青大附院甲状腺外科科普号

【摘要】甲状旁腺功能减退是甲状腺手术最常见的并发症之一。永久性甲状旁腺功能减退会给患者带来巨大的痛苦，严重影响患者的生活质量，成为医疗纠纷的主要因素。甲状旁腺自体移植能有效减少术后永久性甲状旁腺功能减退的发生。但关于移植选择、时机、数目、方法及部位尚存在一些争议，需更进一步深人研究，不断优化自体移植方案，提高移植成功率。【关键词】甲状旁腺；移植，自体甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿瘤。2012年，甲状腺癌发病率在韩国已居女性恶性肿瘤的第1位，在我国居第4。目前，手术是甲状腺癌的首选治疗方式。甲状腺手术主要的并发症之一是甲状旁腺损伤。甲状旁腺损伤导致的术后甲状旁腺功能减退一直是困扰甲状腺外科医师的难题。文献报道，甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为19％。60％和4％～11％[3]。暂时性甲状旁腺功能减退会造成一过性低钙症状，但对患者生活质量不会造成大的影响：而永久性甲状旁腺功能减退则会造成永久性低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为主要表现．严重影响患者的生活质量，病情严重时可伴有喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡，成为医疗纠纷的主要原因。因此．如何有效降低甲状腺术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率是甲状腺外科领域研究的热点及难点。甲状旁腺自体移植是甲状旁腺功能减退患者获得生理性血钙水平的理想途径，在减少永久性甲状旁腺功能减退的发生方面起着重要作用。自1926年Laheyl4]首次报告甲状旁腺自体移植并取得一定疗效后，国内外学者对其开展了广泛的研究与探索。目前甲状旁腺自体移植已广泛应用于临床，但移植与原位保留、甲状旁腺分型对于移植的判断、移植时机、移植数目、移植方法、移植部位、效果评价等方面至今还存在一些争议，尤其部分基层医师对甲状旁腺自体移植的认识尚存不足。现根据文献提出我们的观点．供同道讨论。一、甲状旁腺自体移植与原位保留的选择只要甲状旁腺自体移植的方法正确，其能够存活并发挥生理功能已经是不争的事实。然而目前的主流观点是，只有当甲状旁腺由于机械性损伤、血供受损等原因不能原位保留或被误切时。才建议行甲状旁腺自体移植，而不是常规行甲状旁腺自体移植。一般情况下．原位保留至少1枚具有良好血供的甲状旁腺．术后几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能减退”]。随着时间延长，甲状旁腺自体移植后发挥的功能要远低于其具有良好血供时原位保留所发挥的功能[6-71。因此，对于血供良好的甲状旁腺．首选原位保留。但是大量研究结果也显示，常规行1枚甲状旁腺自体移植几乎可避免术后发生严重的永久性甲状旁腺功能减退[8]。行中央区淋巴结清扫时，移植下位甲状旁腺不仅能减少术后永久性甲状旁腺功能减退的发生，还能降低肿瘤复发风险[9]。结合上述研究结果，针对存在复发相关预后因素的甲状腺癌患者，我们提出了“策略性甲状旁腺自体移植(1+x+1)”原则，即常规自体移植至少1枚经病理学检查证实的下位甲状旁腺。这样既能有效减少术后永久性甲状旁腺功能减退的发生，又能大大提高手术安全性和彻底性[10]。二、甲状旁腺分型对于自体移植和原位保留的判断根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度，我们提出将其分为两型：A型为紧密型，即甲状旁腺与甲状腺的关系密、原位保留相对较难：B型为非紧密型．即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙．原位保留比较容易[3川。此分型不会因医师的个人因素(如手术技巧、手术经验等)而发生变化，能够客观地反映甲状旁腺与甲状腺的解剖关系．从而帮助医师有效判断甲状旁腺是原位保留还是自体移植。近来国内有学者提出甲状旁腺功能分型，其最大特点是依据甲状旁腺血供来源进行分型[12|；但是由于甲状旁腺血供来源复杂，此分型存在以下几个缺点：(1)术中未采用吲哚氰绿进行甲状旁腺血管显像[13]，甲状旁腺血供来源无客观依据，仅靠医师主观判断；(2)甲状旁腺血供的保留与医师个人水平、手术器械等有密切关系；(3)甲状旁腺颜色的改变与缺血和淤血时间有密切关系；(4)各型之间差别较小，易出现相互转换。同时，甲状旁腺血供来源与其位置有密切关系，而位置的判断相对容易、客观。因此，前一分型更能稳定有效地反映甲状旁腺原位保留的难易程度，更利于推广和交流。三、甲状旁腺自体移植时机根据移植时机可分为即时自体移植和延时自体移植。即时自体移植是指术中发现甲状旁腺无法原位保留或发生误切后，将经冰冻病理切片证实并接受相应处理的新鲜的甲状旁腺移植于身体的特定部位，使其发挥功效的过程。目前临床上甲状腺手术中大多选择该式。即时自体移植还包含一个重要概念，即术中甲状旁腺体外临时保存时间。研究结果显示，新鲜甲状旁腺离体后，在室温0．9％氯化钠溶液中保存0．5 h后可见染色质固缩、少量线粒体肿胀，保存1．0 h后可见核溶解、染色质凝集、线粒体肿胀、空泡样变性；而在4 oC DMEM培养液中保存0．5 h后甲状旁腺细胞超微结构未见明显变化，保存1．0 h后可见细胞核变大变圆、线粒体肿胀、空泡样变性[14|。因此，我们建议即时自体移植时最好采用4 oC DMEM等细胞培养液作为甲状旁腺体外临时保存溶液，若没有上述条件．也可采用4℃0．9％氯化钠溶液，但保存时间最好不超过0．5 h。当冰冻病理学结果证实为甲状旁腺后，越早进行自体移植，成活率越高(可90％)。延时自体移植是指针对具有术后永久性甲状旁腺功能减退不良预后因素的患者，在首次甲状腺手术时将不能原位保留或误切的甲状旁腺进行冷冻保存，如果术后出现永久性甲状旁腺功能减退，再进行自体移植的过程。该方式由Wells等[15]首次报告，经过近30多年的不断实践及完善，积累了一定的经验，目前多应用于继发性甲状旁腺功能亢进的术后治疗[16]。该方式成功的关键是冷冻保存技术，但是冷冻保存也会导致部分甲状旁腺组织失活：且随冷冻时间延长．组织活性逐渐降低。17 J。研究结果显示．延时自体移植术后移植物的成活率一般不超过70％[1引。因此，在冷冻保存甲状旁腺的情况下，一旦确诊为永久性甲状旁腺功能减退，应尽快移植以减少组织失活。四、甲状旁腺自体移植数目关于甲状旁腺自体移植的最佳数目尚无结论。Zedenius等[191于1999年首次提出，甲状腺全切除术时常规移植至少1枚甲状旁腺可以有效减少术后永久性甲状旁腺功能减退的发生。此后，大量研究也得出了相似结论[8，2引。同时．有部分学者还比较了移植数目对术后甲状旁腺功能减退的影响。Karakas等[21]研究发现，甲状腺全切除术中移植0、1、2枚甲状旁腺，术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为7．8％、0、33．3％。Ebrahimi等[22]比较了移植≤1枚和≥2枚甲状旁腺的两组患者．发现术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率均为1％。Palazzo等[23]也比较了移植0、1、2、3枚甲状旁腺的1 196例患者，永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为0．98％、0．77％、0．97％、0，差异无统计学意义。但日本学者认为，随着甲状旁腺移植数目的增加，永久性甲状旁腺功能减退的发生率是相应增加的。甲状腺手术中若将发现的所有甲状旁腺进行移植，术后出现永久性甲状旁腺功能减退的概率高达21．4％．且5年后血清甲状旁腺激素水平仅为术前的一半[7]。我们认为，甲状腺手术中常规移植1枚甲状旁腺对于降低术后永久性甲状旁腺功能减退的发生是一种安全有效的措施。至于移植几枚甲状旁腺最佳，还有待更多的大样本长期研究。五、甲状旁腺自体移植方法甲状旁腺自体移植方法包括颗粒包埋法和匀浆注射法。颗粒包埋法，即将甲状旁腺切成厚度<1 mm的薄片或颗粒状，分散放入病灶对侧肌肉(如胸锁乳突肌或带状肌)分离出的“13袋”中．采用不可吸收线关闭“口袋”，便于再次手术时辨认。该方法操作简单方便，被大多数医师采用。但使用该方法时应注意：(1)自体移植的前提条件是术中冰冻病理学检查证实；(2)组织需切成厚度<1 mm的薄片或颗粒状．以防止移植组织中心缺血坏死．同时使血管内皮生长因子表达上调．有利于新生血管形成从而发挥移植组织作用；(3)切开的肌肉要彻底止血，避免发生血肿；(4)当移植组织量较多时，建议多个“口袋”移植，减少单个“口袋”移植失败的风险；(5)如果肿瘤局部侵犯严重，复发风险较大，建议将甲状旁腺组织于远离手术区域移植。匀浆注射法即将甲状旁腺组织剪碎至近似匀浆．与1 ml左右0．9％氯化钠溶液在注射器内混匀后注射于肌肉内。使用该方法时，要注意注射深度，边注射边后退，以免移植物过于集中影响其成活。该法特别适用于全腔镜下甲状腺手术时使用。两种方法比较，匀浆注射法能够相对提高移植物的成活率[24]．原因可能是组织块更细小，与肌肉接触面积更大．不易发生中心缺血坏死及肌肉血肿，更有利于血管形成。无论何种方法，移植成功关键都是充分剪碎甲状旁腺组织。六、甲状旁腺自体移植部位一个理想的自体移植部位应该满足以下条件：(1)局部氧分压高；(2)周围血管化程度高；(3)操作简便。胸锁乳突肌是即时自体移植最常选择的移植部位，其最大的优点是操作简便，无需增加手术切口和延长手术时间。甲状旁腺的移植部位还包括其他肌肉，如带状肌、斜方肌、股肌、胫前肌等，还有腹腔、甲状腺、胸腺、肝脏等。为便于术后监测移植物功能(移植侧与非移植侧静脉血甲状旁腺激素)，前臂肱桡肌也常作为即时自体移植和延时自体移植部位。除此之外，前臂及腹壁皮下组织也偶作为甲状旁腺移植部位。由于正常甲状旁腺常被脂肪组织覆盖或包裹，部分研究者认为皮下移植更接近于正常生理环境，移植效果不劣于肌肉移植[25]。七、甲状旁腺自体移植效果评价甲状旁腺自体移植后移植物功能存在三种状态：完全有功能、部分有功能及无功能[17]。组织切片检查是证实移植物存活的可靠方法，电镜超微结构检查可以研究存活移植组织的细胞分泌功能，也可以通过临床症状及甲状旁腺激素、血钙水平进行判断。移植物产生功能的具体时间一般很难确定。E1一Sharaky等[26]通过测量术后甲状旁腺激素、血钙水平，并结合电镜观察结果。发现移植的甲状旁腺在术后第1周缺血退变，第2周开始增殖，第4周时基本恢复正常的分泌功能。国内学者研究也发现，术后3 d双侧肘部头静脉甲状旁腺激素水平差值减小，第1周时略有上升，第4周时移植侧血清甲状旁腺激素水平明显高于对侧[27|：基本与之前研究得出的规律相符。因此，我们认为．甲状旁腺自体移植物大多数在术后第4周时恢复正常分泌功能。若此时甲状旁腺激素水平仍未明显升高，移植物部分或完全失去功能的可能性较大。综上所述，甲状腺手术中除了甲状旁腺原位保留，自体移植在降低术后永久性甲状旁腺功能减退的发生方面也起到了重要作用。因此，除了强调术中原位保留甲状旁腺外，自体移植也是保存甲状旁腺功能的一种有效方式。今后应进一步对甲状旁腺自体移植数目、移植部位、分子机制等进行长期深入研究，不断优化自体移植方案，提高移植成功率，减少远期移植物功能下降。使甲状腺手术患者终生获益。

【提要】有关桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌之间关系的争论由来已久，有学者认为，两者之间存在正相关，面另一些学者则报道两者无关关系。本文就此领域的研究结果进行总结，并从分子机制层面讨论桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌之关联的本质。【关键词】桥本甲状腺炎；甲状腺乳头状癌桥本甲状腺炎是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，而甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)则为最常见的甲状腺恶性肿瘤。早在其他组织中的研究早已证实．慢性炎症会导致肿瘤的形成[1]，故HT与PTC两者间是否存在联系自然引起学者的广泛关注。但有关此话题的研究一直存在争议，目前，尚不清楚是否HT患者更倾向于发生PTC，还是HT是宿主肿瘤反应的表现之一．抑或两者共存仅是单纯的偶发事件。随着临床报道的增多，HT与PTC间是究竟因果联系还是偶然伴发，显得愈加扑朔迷离。一、桥本甲状腺炎的特征HT，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocytic thyroiditis，CLT)，是导致甲状腺功能减退的最常见病因。该病最早由日本外科医生兼病理学家akaru Hashimoto描述[2]，其病理学特征为甲状腺内弥漫性淋巴细胞浸润，纤维化以及实质萎缩．常伴有甲状腺功能异常和甲状腺肿大。90％的HT患者抗甲状腺过氧化物酶抗体(antithyroid peroxidase antibodv．TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(antithyroglobulinantibody，TgAb)滴度增高。超声检查显示甲状腺回声减低、不均匀，血管丰富，可伴有低回声微结节，边缘清晰_3 J。诊断HT主要依靠严格的组织学标准，但临床评估加抗体检测也可以作为诊断HT的依据。目前，在世界范围内，HT的发病率约为0．3‰～1．5％。，女性发病率约为男性的5～20倍。二、甲状腺乳头样癌的特征在多数恶性肿瘤发病率逐年下降的情况下，甲状腺癌在人群中的发病率呈显著上升的趋势E4]。PTc约占甲状腺癌的70％～80％。根据监测、流行病学和终点结果(Surveillance，Epidemiology，and End Results。SEER)的研究数据，美国2002年甲状腺癌的发病率约为8．7／100 000，PTC的发病率为7．7／100 0001引。病理学上，PTC可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，核清晰伴嗜酸性细胞浆，常可见钙盐沉积。预后较好，术后生存期在10～20年以上。三、现象——HT与PTC伴发的流行病学研究HT和PTC之间的联系最早由Dailey在1955年提出。早期的研究多是对手术标本的回顾性分析．近十年来，研究者多采用细针穿刺细胞学(fine—needleaspiration cytology，FNAC)检查，探讨HT与PTC间的关系。有研究结果证实tit患者发生PTC的风险增加，而部分报道则未发现HT患者PTC的发病率增高，认为两者间没有联系。2013年．Jankovic等ET]系统评价了既往关于HT与PTC间关系的研究，根据标本来源将研究分为两大类，一类是对有结节的HT患者行FNAC检查的标本，评估HT和PTC的并存情况，另一类是分析甲状腺手术病理切片中HT和PTC的并存情况，发现在这两类研究中。结果明显不同。1．HT患者中PTC的患病情况：Jankovic的系统评价筛选了8项关于FNAC标本(共18 023例)的研究[7]。在这些研究中，HT患者PTC的患病率介于0％～2．95％间，平均1．20％。而在8项针对甲状腺手术切除标本(共9 431例)的研究中，PTC在HT人群中的患病率为9．46％～36．60％，平均27．56％，其中Siriweera等的研究样本量最大(5 357例)，但得出的PTC患病率却最低．若将该研究当作离群值剔除，则甲状腺手术切除标本组1-IT患者PTC的平均患病率则为30．15％。2．HT人群患PTC的相对危险度(relative risk，RR)：在Jankovie等E71的系统评价中，共有11项研究提供了足够的数据可用来计算HT人群发生PTC的相对危险度，其中3项是对FNAC标本的研究，另8项是对甲状腺手术标本的研究。这3项针对甲状腺良性结节FNAC标本的研究(共12 881例)设有相似的甲状腺功能正常对照组，HT人群患PTC的相对危险度为0．393～1，平均0．69，提示I-IT患者并不倾向于发生PTC。与之相反，8项对甲状腺手术切除标本的研究(共9 738例)显示，HT人群患PTC的相对危险度为1．15～4．16，平均1．59：但这些研究的对照组并不像在FNAC标本中的研究那样统一．因其行甲状腺切除术的手术指征略有不同，有的研究甚至未明确交代手术指征。Jankovic等又对这11项研究进行汇总分析，结果显示，HT人群患PTC的相对危险度为1．36。ankovic等的分析显示，在基于FNAC标本的研究中，HT患者发生PTC的风险未见增加；而在基于甲状腺手术标本的研究中，HT患者发生PTC的风险显著高于非HT患者。此差异可能与获得标本的方法不同，研究人群的种族、地理位置、性别差异等因素相关。在甲状腺手术标本的研究中，仅少数研究给出了HT患者进行甲状腺切除术的适应症：对甲状腺抑制治疗不敏感，出现压迫症状，过度紧张忧虑，FNAC细胞学结果不明确，或者病史及体格检查(放射性照射史，神经麻痹，疼痛，颈部淋巴结肿大)提示需要进一步处理。但大部分HT患者并不需要手术治疗，故那些需要甲状腺手术治疗的HT患者与一般HT患者相比，本身就已是恶性肿瘤的高危人群。因此，在解释结果时，选择偏倚及相关混杂因素需予以考虑。基于对FNAC标本和甲状腺手术标本得出的研究结果不同，引发我们思考，对HT患者单纯用FNAC监测是否足够?当前，FNAC诊断HT患者是否伴发PTC是已被公认的方法，其敏感性大于90％[8]。但HT相关的滤泡细胞改变可被误认为甲状腺肿瘤而导致假阳性诊断：另一方面，肿瘤细胞可能会因为活检的细胞数不够而被漏诊，引起假阴性诊断。虽然在FNAC检查时会存在PTC漏诊，但这些漏诊病例的临床意义如对患者生存率和死亡率的影响尚不清楚。来源于尸解的结果显示，偶发PTC的比例为3％～36％L9 J，提示这些惰性PTC对患者存活率的影响甚小。综上，尽管FNAC有其缺点，但他仍是在采用甲状腺手术等更具侵入性的方法之前，排除临床PTC的较佳初步诊断方法。3．PTC患者并发HT的风险：在关注HT患者发生PTC风险的同时。亦有不少研究报道PTC患者中HT的患病情况。韩国Yoon等[10l研究报道，在195例因PTC而行甲状腺全切的患者中，CLT的患病率为28．7％；与单纯PTC患者比较，PTC并存CLT的患者以年轻女性多见，肿瘤体积较小，包膜侵犯较少。Singh等对1985至1996年登记的所有PTC患者的回顾性病例对照研究显示，HT的患病率为15％，PTC患者发生HT的风险较其他类型的甲状腺癌高1．9倍。2012年，Lee等[121对PTC与HT间关系进行的me把分析结果显示，10 648例PTC患者中，有2 471(23．2％)名伴有I-IT，与其他甲状腺良恶性病变相比，PTC患者伴发HT的比例最高；与单纯PTC患者比较，PTC伴发HT者的特征为多见于女性，往往是多个病灶，不伴甲状腺外侵袭，不伴淋巴结转移，术后肿瘤复发率低。四、本质——联系HT与PTC的机制1．炎症反应假说和TSH假说：关于HT与PTC间的联系，学者提出了多种假说。讨论最多的为炎症反应假说，该假说认为，HT中激活的炎症反应为肿瘤形成提供了一个良好的环境。首先，炎症反应中形成的活性氧自由基可引起DNA损伤，后者导致DNA突变最终促进PTC形成；其次，慢性炎症反应中，趋化因子、细胞因子、生长因子等可引起基质细胞损伤从而导致基质反应性改变，随后引起上皮细胞恶性转化，肿瘤生成。但另一方面，HT中淋巴细胞浸润亦可能是一种免疫性应答，可以阻滞肿瘤进一步生长发展，使PTC患者较其他甲状腺癌患者有更好的预后，在尸解研究中较高的PTC患病率从另一个角度反应了宿主体内对肿瘤生长的有效免疫抑制。Tamimi等[1列从组织学的角度，评估了在三种类型(滤泡性腺瘤、滤泡性腺癌、PTC)的甲状腺手术切除标本中，甲状腺炎的存在情况及严重程度，发现PTC患者的甲状腺淋巴细胞浸润更明显(三者分别是14％、20％、58％)；PTC并发HT多见于年轻女性、肿瘤侵袭性低(肿瘤体积小)、包膜侵润和淋巴转移少，预后相对好；且这些患者复发率低，存活率更高。在Eisenberg等[14 J随访74个月的研究中，甲状腺癌并发HT的患者无一例发生肿瘤复发及转移。对HT和PTC间因果关系的另一个解释是TSH升高假说。HT患者体内升高的TSH会刺激滤泡上皮细胞增殖，进而促进PTC形成。McLeod等[15 o分析了43 032名受试者，其中5 786例甲状腺癌患者，他们发现TSH升高者发生甲状腺癌的风险增加(根据TSH水平不同，比值比在1．87～2．83间)。Fiore等o 6]研究认为．伴结节的I-IT患者较单纯结节患者的PTC发病率更高，这与前者体内TSH水平升高相关；L．Y。抑制治疗可以降低TSH水平．并降低临床PTC的发生率。2．联系HT与PTC的分子机制：除了炎症反应假说和TSH假说之外．研究者还发现，在PTC与HT间存在一些共同的分子通路改变，如P13K／Akt、CD98、ET／PTC基因重排、p63以及hOGGl等。但到目前为止，尚没有一种基因被明确证实为联系两者因果关系的纽带。Larson等[17]发现，与肿瘤形成相关的P13K通路分子(尤其是pAkt)在PTC、HT(浸润淋巴细胞中)以及PTC合并HT的肿瘤细胞中均有表达，而在正常甲状腺组织无表达：且在PTC合并FIT的肿瘤中，P13K／Akt通路分子的表达较单纯PTC为高。CD98是细胞表面氨基酸转运体，与肿瘤形成和锚定依赖性生长相关。Anderson等[18]发现，与在正常甲状腺细胞和其他甲状腺疾病(滤泡样腺瘤、滤泡样腺癌、Graves病和多结节性甲状腺肿)中相反，CD98在HT和PTC中表达下降，支持后两种疾病间存在联系，且CD98低表达可能是这类患者预后较好的原因之一。一项对同时患PTC和HT的两个家族的调查显示。原癌基因ret的重排(RET／PTCl，RET／PTC3)可能是伴有淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺肿瘤形成的早期事件[19]。RET／PTC重排基因由ret基因的酪氨酸激酶区域和其他基因的5 7。区域融合形成，进而激活ret原癌基因。意大利一份对343例VPC患者的调查显示，RET／PTCl重排突变多见于伴有自身免疫疾病的PTC患者，而BRAF(V600E)突变则多见于单纯PTC患者。P63基因编码的产物是p53的竞争性抑制剂，可阻止p53下游促凋亡和抑制增殖的靶基因的激活。P63可能是联系PTC和HT的另一项病理生理机制。研究报道，78．8％的tit标本以及81．8％的PTC标本表达p63，而在Graves病、滤泡腺瘤、滤泡腺癌以及甲状腺髓样癌中却罕见p63表达；在PTC和HT并存的标本中，p63阳性率达到88．2％。基因hOGGl(编码8一羟基鸟嘌呤DNA糖基化酶)杂合性的缺失被认为与头颈部鳞状癌相关。该基因编码的蛋白是氧化应激损伤时重要的DNA修复酶。一项对45份甲状腺手术标本的研究发现，该基因突变见于PTC(94％)和HT(73％)，而在良性甲状腺肿中罕见(8％)；此外，18份PTC标本中有10份并存HT(58％)，进一步支持了PTC与HT两者间存在联系。研究者认为，长期HT患者甲状腺滤泡上皮累积了基因突变，可能为PTC的癌前病变表现[22]。综上，已有研究对HT和PTC两者间是否存在因果联系观点不一．迄今为止结论相反的研究结果依旧层出不穷，这可能与研究中样本取材方法不同有关。多数研究倾向于认为HT患者伴发PTC的风险增加，且并存HT可使PTC患者预后改善。然而，既往研究多为回顾性研究．很少能获得详细的临床资料。为此，尚需大样本长期随访的前瞻性研究来进一步阐述两者间的关系。因为目前尚没有建立有效的评判标准来确定liT患者发生PTC的风险，故对HT患者建议加强随访．尤其是那些有结节变异者。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎（Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ摧ｓ ｔｈｙｒｏｉｄｉｔｉｓ，ＨＴ），是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病，为临床上常见的甲状腺炎症，近年来其发病率迅速增加。ＨＴ 合并甲状腺癌（ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｎｃｉｎｏｍａ， ＴＣ）的发病率也呈上升趋势，国外报道２ 者共存率为０畅５％ ～２２畅５％ ，国内报道２ 者共存率为２５％以上 。目前对ＨＴ 合并ＴＣ 尚缺乏可靠的临床定性诊断标准，而ＨＴ 合并ＴＣ 多为亚临床期，不易察觉，致临床医师不能正确把握ＨＴ 患者的手术指征，引起部分患者术后出现甲状腺功能减退，影响ＨＴ 术后生存质量，或对有手术指征的给予保守治疗错过了最佳治疗时期。本文就ＨＴ 合并ＴＣ 的流行病学、发病机制、诊断方法及治疗等几个方面对ＨＴ 合并ＴＣ 的研究现状作一综述。1 HT 合并TC 的流行病学ＨＴ 合并ＴＣ 首先是由Ｄａｉｌｅｙ 等［４］ 在２０ 世纪５０ 年代初提出的。甲状腺乳头状癌（ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｎｃｅｒ，ＰＴＣ）是ＴＣ 中最常见的亚型，Ｂｒａｄｌｙ 等［５］ 报道ＨＴ 合并ＴＣ 中以ＨＴ并发ＰＴＣ 的发病率最高。有统计表明ＨＴ 合并ＰＴＣ 的发病率是单纯ＰＴＣ 患者的３ 倍，且ＨＴ 合并ＰＴＣ 肿瘤转移至Ⅵ区淋巴结的几率是后者的４ 倍 。Ｊｅｏｎｇ 等 研究报道ＨＴ 合并ＰＴＣ 好发于女性，肿瘤的平均大小及平均发病年龄均＜单纯ＰＴＣ，其存活率远远高于后者。Ｋｉｍ 等 的研究显示，ＨＴ合并ＴＣ 中，平均肿瘤大小要明显＜单纯ＴＣ，且复发率低，ＨＴ与ＴＣ ２ 者在肿瘤大小及肿瘤复发率方面存在明显的相关性，且差异性明显。而Ｍａｔｅｓａ 等 通过大宗临床病例资料研究显示，ＨＴ 与ＰＴＣ 之间差异无统计学意义，说明２ 者之间没有必然联系。Ｃａｍｐｏｓ 等 研究认为ＨＴ 合并ＰＴＣ 与单纯ＰＴＣ 肿瘤大小无显著差异；Ｋｉｍ 等 试验分析认为ＨＴ 合并ＰＴＣ 与单纯ＰＴＣ 转移至中央区淋巴结的几率无统计学意义，ＨＴ 仅仅是一个独立因素。这些均与前面叙述的观点相悖，ＨＴ 与ＴＣ 之间是否存在相关联系有待进一步的研究。2 HT 合并TC 发病机制HT 是TC 的一种癌前病变研究发现ＨＴ 患者的甲状腺组织中存在一些与ＰＴＣ 相关的原癌基因突变。研究报道称ＲＥＴ／ＰＴＣ 癌基因不仅出现在ＨＴ 患者中，在ＰＴＣ 患者中同样表达，且表达水平相似，说明ＨＴ 与ＰＴＣ 具有明显的相关性 。因此，检测ＲＥＴ／ＰＴＣ水平有助于早期判断ＨＴ 是否癌变和ＴＣ 的早期诊断。Ｊａｎｋｏｖｉｃ等 研究表明ＰＩ３Ｋ／Ａｋｔ 信号通路被过度激活可能与ＨＴ 合并ＰＴＣ 有关。因此，抑制该通路的激活可能预防ＴＣ的发生。Ｐ６３ 蛋白有促进肿瘤生长的作用，在正常甲状腺、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺功能亢进症中均呈阴性表达，而在ＨＴ 和ＰＴＣ 组织中呈阳性表达，进一步说明ＨＴ可能为ＴＣ 的癌前病变，２ 者都有内分泌功能紊乱及免疫功能缺陷共同发病基础。目前研究资料均显示ＨＴ 是ＴＣ的癌前病变，尚无研究表明ＴＣ 是ＨＴ 的癌前病变。HT 与甲状腺癌有共同的病因ＨＴ 与ＴＣ 有共同病因，如免疫因素、内分泌因素和放射性因素等。ＨＴ 为自身免疫性疾病，患者血中甲状腺球蛋白抗体（ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ｂｏｄｙ，ＴＧＡｂ）及甲状腺微粒体抗体（ｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｓｏｍａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ，ＴＭＡｂ）阳性率高达９０％，而在ＰＴＣ 中，ＴＧＡｂ、ＴＭＡｂ 均可呈阳性，提示ＰＴＣ 与ＨＴ 有着密切的关系。Ｌｉｏｔｔｉ 等研究认为自身炎症反应可能会促进ＰＴＣ 的形成。Ｆｉｏｒｅ 等 研究表明ＨＴ 合并ＰＴＣ 血清中，ＴＳＨ 水平明显高于单纯ＰＴＣ，因此，早期对ＨＴ 血清ＴＳＨ 水平较高的患者行内分泌治疗可能会抑制其向ＰＴＣ 发展。TC 引起甲状腺实质淋巴细胞浸润某些类型ＴＣ 可引起其周围甲状腺组织中淋巴细胞及浆细胞反应性增生，这种观点认为ＴＣ 患者经免疫反应后导致ＨＴ，而多数学者的观点倾向于前２ 种机制的共同作用 。3 HT 合并TC 的诊断ＨＴ 合并ＴＣ 诊断困难，其原因有：①目前对ＨＴ 与ＨＴ 合并ＴＣ 尚缺乏可靠的临床定性诊断标准和方法；②并发ＴＣ 多为亚临床期，不易察觉；③临床医师对ＨＴ 并发ＴＣ 缺乏足够的认识；④ 重经验轻实际，重影像学检查轻检验，重手术轻术前检查分析。因此在接诊患者时应警惕ＴＣ，应高度重视ＨＴ 合并ＴＣ 的可能。对于甲状腺内有孤立性结节的中年女性患者，应高度重视ＨＴ 合并ＴＣ 的可能，应常规行彩超、ＣＴ及同位素扫描检查，进行综合分析，尤其是要动态观察以上各项检查结果及治疗效果。定期行甲状腺彩超检查，动态观察结节变化，对于年龄较大、病程相对较长及短期内出现结节的ＨＴ 更要警惕合并ＴＣ 的可能。超声检查超声检查诊断ＨＴ 特异性为９０％ 。ＨＴ 典型的超声表现是甲状腺弥漫性增大或局灶性肿大，其内见不均匀分布的低回声，峡部增厚较明显，随着病程的进展，可见散在的条索状强回声，呈分隔状或网格状 。部分ＨＴ 甲状腺内部血流信号呈不同程度的增加，甚至有“火海征”。ＴＣ 的超声表现：①内见钙化性结节；②结节内呈低回声，甚至无回声，不均质；③纵横径比＞１，无包膜；④内部血管丰富。ＨＴ 合并ＴＣ 的超声特点无特异性。ＨＴ 的典型病变为局限性淋巴细胞浸润，彩超表现为实性低回声病变，无完整包膜，病变边缘无声晕，有时可见钙化斑，这些特点与ＴＣ 难以区别 。但甲状腺结节内部出现钙化，尤其是微小钙化可提示恶性结节。Ｌｕ 等 对２１２２ 例结节性甲状腺肿进行研究，此类患者术前１ 个月行超声检查及术后病理分析，结果显示：２１２２ 例标本中，２５９ 例甲状腺恶性结节中发现４９畅６％甲状腺内部有钙化，其中术前超声检查发现微小钙化占３３畅７％，１８６３ 例甲状腺良性结节中１５畅７％有钙化，其中术前超声发现微小钙化占６畅４％。因此微小钙化与ＴＣ 具有明显的相关性，目前普遍认为微小钙化在诊断ＴＣ 的指标中特异度最高，但敏感度较低。故对中年女性ＨＴ，术前超声发现微小钙化应高度怀疑ＨＴ 合并ＴＣ，但是，由于其敏感性较低，对于术前未发现微小钙化的应结合结节性状、边界、血流情况等进行综合判断。细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）ＦＮＡＣ 以安全、简便、准确的特点，逐渐成为评估甲状腺结节首选的检查手段 。Ｂｕｋｈａｒｉ 等［ 对７６ 例甲状腺结节术前行ＦＮＡＣ 及术后病理，观察ＦＮＡＣ 诊断甲状腺结节中的敏感性、特异性及准确性，结果显示：不能明确诊断占３３ 例（４３畅４２％），良性结节３０ 例（３９畅４７％），可疑癌４ 例（５畅２６％），ＴＣ ９ 例（１１畅８４％），通过比较ＦＮＡＣ 结果及术后病理，ＦＮＡＣ 敏感性为９０％，特异性８７畅５％，准确性８７％，阳性预测值９３％，阴性预测值７９畅５％。Ｓｅｌｌｌａｍｉ 等研究结果显示：ＦＮＡＣ 诊断ＴＣ 敏感性、特异性较高。如高度怀疑ＨＴ 合并ＴＣ，应在Ｂ 超引导下行ＦＮＡＣ 。由于受多方面限制，ＦＮＡＣ 有一定的局限性，尚不能普遍应用于临床，只有在少数发达城市方可行ＦＮＡＣ 检查，这给诊断ＨＴ 合并ＴＣ 带来一定的困难。病理ＨＴ 的特征性病变是大量的淋巴细胞浸润和甲状腺上皮细胞（ｔｈｙｒｉｏｄ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｃｅｌｌｓ，ＴＥＣ）噬酸性变。ＴＥＣ 增生的一种方式是转变为嗜酸性细胞，其胞质嗜酸，核增大而浓染。另一种ＴＥＣ 增生呈活跃状态，细胞核具有异型性，核透明呈毛玻璃状，并见核重叠现象，并且可见嗜酸性细胞化生区。陈新等 用免疫组织化学方法检测１２０ 例ＨＴ 组织中嗜酸性化生细胞ＣＯＸ-２ 和Ｂｅｌ-２ 的表达，分析嗜酸性化生细胞与ＨＴ 癌变风险的关系。结果显示ＣＯＸ-２ 和Ｂｃｌ-２ 表达主要在嗜酸性化生细胞，而癌变的ＨＴ 在嗜酸性化生细胞的数量及ＣＯＸ-２ 和Ｂｃｌ-２ 的表达，均明显高于未癌变的ＨＴ。提示嗜酸性化生细胞在ＨＴ 癌变中具有重要作用。因此，可通过测定嗜酸性化生细胞的ＣＯＸ-２ 和Ｂｃｌ-２ 作为判断ＨＴ 癌变风险的一种指标。ＰＴＣ 是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其病理诊断主要依据是真乳头的形成，乳头呈树枝状，并可见砂粒体。ＨＴ 合并ＰＴＣ 时，ＨＴ 病变区域与癌组织见上皮细胞增生、不典型增生及乳头状癌共存。Ｌｅｅ 等［２９］ 研究均证实此观点。ＨＴ 合并ＰＴＣ 时，可见ＨＴ 与癌巢混合性存在，ＨＴ 病变区域与明显的癌巢区域之间有上皮细胞过度增生、不典型增生、乳头状癌的移行区。癌细胞可散在分布于ＨＴ 病变中，有的似ｗａｒｔｈｉｎ瘤样结构，甲状腺上皮细胞和癌细胞均与淋巴细胞密切接触并存在坏死崩解样结构，有的癌巢之间残留ＨＴ 病变结构，而单纯ＰＴＣ 的患者中是没有的。4 治疗ＨＴ 发展缓慢，可维持多年不变，如不给予治疗除少数自行缓解外，５９％患者最终发展为甲状腺功能减退，一般应以保守治疗为主，而伴明显肿块则需手术治疗。目前多数学者认为，对ＨＴ 应严格掌握手术指征并合理选择手术方式，即遵循个体化治疗方案 。①甲状腺核素扫描示冷结节；②甲状腺肿大伴疼痛；颈部淋巴结肿大并粘连；④喉返神经受累致发声嘶哑；⑤治疗过程中仍有对称和不对称的甲状腺增大；⑥甲状腺素治疗后结节不缩小。如术中快速冰冻切片确诊为ＨＴ 合并ＴＣ，则据肿瘤大小、病灶类型、分化程度、浸润和转移及患者的身体状况决定具体手术方案。ＨＴ 合并ＴＣ 的手术方式选择，首先经术前ＦＮＡＣ 或术中冰冻明确诊断、结合患者的年龄大小、肿块分布范围、淋巴结有无转移来确定。①单侧癌肿块直径＜１ ｃｍ 行患侧全切＋峡部切除术；②单侧癌肿块直径＞１ ｃｍ 行患侧全切＋峡部切除＋对侧次全切除术；③双侧ＴＣ 术中应评估肿瘤情况：如癌组织双侧全甲状腺侵犯，应行全切术，否则可保留肿瘤侵犯范围相对较小一侧甲状腺后被膜，减少术后低钙抽搐的发生率；④对于颈部淋巴结肿大的患者，如经术前ＦＮＡＣ 或术中冰冻病理明确转移后，行同期颈部淋巴结清扫术。如淋巴结性质不明，应结合患者的年龄、身体状况及术前彩超示肿大淋巴结的大小、形状、分布等因素决定是否同期行淋巴结清扫术。值得注意的是，术前ＦＮＡＣ 和术中冰冻病理检查均有一定的漏诊率，如２ 者均不能明确诊断时，可适当扩大手术切除范围，可减少再手术率。5 结语ＨＴ 合并ＴＣ 的发病机制仍存在争议。目前ＨＴ 合并ＴＣ的报道多为回顾性研究，其结果受多种因素制约，且ＨＴ 合并ＴＣ 的发病率呈上升趋势的原因目前尚无定论，原因之一可能是ＨＴ 患者较一般人群行彩超检查几率高有关。临床上已确诊的ＨＴ，且甲状腺内有孤立性结节的中年女性患者，应高度重视ＨＴ 合并ＴＣ 的可能。临床医师应严格把握手术指征，并选择适当的手术方式。因此，对ＨＴ 合并ＴＣ，尤其是合并ＰＴＣ 的的关系需要进一步研究。

【摘要】甲状腺乳头状癌(PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，预后良好。但颈部淋巴结转移却很常见，其中最常见的转移区域是颈部中央区(即VI区)。目前对于临床可疑或确定有颈淋巴结转移者，需行治疗性中央区颈淋巴结清扫术，国内外观点基本一致，然而对于cN0 PTC患者是否应该常规行预防性中央区颈淋巴结清扫术仍存较大争议。本文就PTC行预防性中央区颈淋巴结清扫术研究进展做一综述。【关键词】甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结；颈淋巴结清扫术；综述；预后甲状腺乳头状癌(Papillary thyroid cancer，PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，有报道称其10年生存率大于90％。虽然预后很好，但颈部淋巴结转移却很常见，最常见的转移区域是颈部中央区(即VI区)。近年来PTC的检出率不断上升，但PTC的治疗方式还没有统一标准，特别是对颈淋巴结的处理，目前对于临床可疑或确定有中央区、颈侧区淋巴结转移者，需行治疗性中央区颈淋巴结清扫术(Central lymphnode dissection，CLND)，国内外观点基本一致，然而对于临床颈淋巴结阴性(cN0)PTC患者是否应该常规行预防性CLND仍存较大争议。1预防性CLND的相关概念及清扫范围1．1预防性CLND相关概念根据1998年重新修订的改良的Robbins分区法，颈部淋巴结分区，I—V区为颈侧区，VI区为中央区。中央区淋巴结是指位于左右颈动脉鞘之间、舌骨以下、胸骨切迹以上区域的淋巴结，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围、喉返神经旁淋巴结及咽后淋巴结。CLND是指清除气管前、气管旁及喉返神经区内的所有淋巴脂肪组织。治疗性CLND是指对术前、术中可疑或确定有颈淋巴结转移者施行CLND。预防性CLND是指对术前检查、术中探查未发现颈部淋巴结转移者实施CLND。1．2预防性CLND清扫范围双侧PTC应行双侧CLND已无异议，而对于单侧PTC，气管前淋巴结和癌灶同侧气管旁、喉返神经区淋巴结清扫通常是必要的，考虑到cNO PTC对侧气管旁淋巴结转移率可能不高，一般认为无需清扫[2]。《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南>>2012版建议分化型甲状腺癌在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧CLND(推荐级别：B)。2预防性CLND的安全性2．1 CLND手术要点喉返神经损伤是CLND常见并发症，特别是右侧(比左侧走行更表浅而倾斜)，越来越多学者认为手术时探查显露神经并对保证其保护不仅有利于避免这一严重并发症的发生，还有利于保证CLND的彻底性。在CLND过程中，上甲状旁腺可以原位保留，而下甲状旁腺的原位保留却很困难，因此术中需仔细辨别，防止误伤或误切，若发现，应将其切成薄片或颗粒，移植于胸锁乳突肌或带状肌，以防永久性甲状旁腺功能低下的发生。2．2 预防性CLND的主要并发症发生情况预防性CLND的反对者认为甲状腺全切／腺叶切联合CLND比单行甲状腺全切／腺叶切有更高的并发症发病率H1。而支持者却认为虽然CLND可能增加甲状旁腺功能低下和误伤喉返神经的风险，但并发症发病率与外科医师技术和经验相关，选择有经验的外科医师可以安全地施行CLND，而且原发灶切除和CLND一次完成，手术创伤小，也不影响美观。Barc．zynski等…研究发现：CLND并没有提高永久性甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的发病率。3预防性CLND的临床意义3．1 PTC患者淋巴结转移的意义淋巴结转移一般认为与疾病复发及预后密切相关。常用的美国癌症联合委员会(American JointCommittee on Cancer，AJCC)分期系统就把淋巴结转移作为评估患者预后的一项重要因素，在≥45岁的PTC患者中，淋巴结转移对其分期有显著影响。Jeon等Mj研究认为：淋巴结转移率(阳性淋巴结个数／总切除淋巴结个数)大于40％是复发的独立风险因子，因此可将其作为复发风险评估指标。但也有学者认为PTC相关淋巴结转移对复发和生存状况几乎没有影响，这一观点在不少预后评分系统中体现，如MACIS(Metastasis，Completeness of Resection，Inva—sion，Sizes)和欧洲癌症研究与治疗组织(EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)，因为这些评分系统并不把淋巴结转移作为预后因素。3．2 预防性CLND支持者与反对者之间的争论支持者认为颈部中央区淋巴结的微小转移在术前或术中都不能确切地辨别出，然而中央区淋巴结的亚临床转移却很常见。超声检查被认为是甲状腺成像和诊断的一种灵敏的影像学方法，但其对中央区淋巴结转移的诊断灵敏度却很低(仅为23％)博J。而对cN0期的PTC，中央区淋巴结阳性率就达到45％-50％M。Mulla等研究表明：施行了预防性CLND后，将近50％的PTC发现有中央区淋巴结转移，在影像诊断不可靠时，CLND应该应用于所有PTC患者。而反对者认为大部分亚临床中央区淋巴结转移都是微转移，它们是否会发展为有临床意义的复发还不明确。支持者认为由于首次手术不充分引起复发而再次手术(尤其是中央淋巴结)，可能需要更高的技术要求并且可能增加并发症发病率，甲状旁腺功能低下和误伤神经的风险都可能高于初次手术，施行预防性CLND后，若颈侧区出现复发，也无需再清扫中央区。Tufano等研究表明中央区复发后再次手术与永久甲状旁腺功能低下(2．5％)及喉返神经麻痹(3．7％)的高发病率密切相关。而反对者认为，在有经验外科医师手里，再次手术可以安全地施行。Shen等纠研究发现初次手术行CLND的暂时性低钙血症发病率比再次手术行CLND的高，而其他并发症发生率及复发率相当。支持者认为预防性CLND可以清扫亚临床转移性病灶，从而对PTC患者的无瘤生存率和整体生存率可能有益处…。然而反对者却认为，预防性CLND对局部复发影响很小，而且缺乏确切的关于生存受益的数据，对cNO患者实施CLND可能是种过度治疗。事实上由于PTC患者生存期长，证明预防性CLND的生存益处并不容易。2012年美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)认为，由于施行与不施行预防性CLND之间差异很小，需要非常大的样本含量及巨额的花费来证明预防性CLND的生存益处，因此开展前瞻眭随机对照试验几乎是不可行的。有专家认为多中心的回顾性分析就足够了。目前仍需要更长久的多中心回顾性研究来阐明预防性CLND对cN0期PTC患者的潜在益处，以提供更强有力的循证医学证据。3．3 预防性CLND对后续治疗可能有好处trFC转移模式通常认为是原发灶一Ⅵ区淋巴结一颈侧区淋巴结一远处转移，VI区淋巴结被认为具有前哨淋巴结意义，虽然跳跃性转移并不少见，研究表明，VI区淋巴结转移与颈侧区转移密切相关，因此行预防性CLND可能有利于颈侧区淋巴结转移风险评估。ATA建议根据Ⅵ区转移淋巴结的数量和比例、PTC原发灶的位置、大小、病理类型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部VI区淋巴结转移患者行择区性颈清术。而且预防性CLND能够提供准确的术后分期及复发危险度分层，有助于：(1)预后判断；(2)指导个体化的术后治疗方案；(3)指导个体化的随访方案；(4)交流患者医疗信息。Barczynski等…研究表明：预防性CLND有利于PTC分期，及随后的个体化辅助放疗，提高了患者10年疾病相关存活率和局部疾病控制率。4预防性CLND研究进展4．1 PTC治疗需更加注重循证医学2006年ATA指南建议Ⅲ1：常规CLND应用于所有PTC患者。时隔3年ATA又修订了其指南：对于晚期的肿瘤(T3或T4)患者，可行预防CLND，而对T1和眨期且组织病理为非侵袭性类型的患者可不行预防性CLND【16]。ATA为何突然变得如此谨慎?对于修订版指南，Puxeddu和Filetti认为：与先前版本相比，2009年版增加了38条包含证据强度分级的措施。而且不仅数量增加，研究证据的质量也提高了。总之，新的指南又将我们向基于证据的临床实践这个目标推进了一大步。这些基于证据的客观治疗建议无疑有利于减小主观决策带来的误差。4．2个性化综合治疗是PTC治疗总体趋势目前对于预防性CLND的适应证还没有统一标准。英国甲状腺协会(British Thyroid Association，BTA)019]建议：应该用于存在高风险(如男性、大于45岁、肿瘤直径大于4 cm、肿瘤侵犯包膜及以外)的cNO期PTC患者。美国国家综合癌症网络(NationalComprebensive Cancer Network，NCCN)20 14版Ⅲ1建议：考虑用于放射治疗史，直径>4 cm，分化差类型，双侧，甲状腺腺外浸润或远处转移患者。尽管ATA、BTA、NCCN等各指南标准不一，但对高风险患者行常规CLND是无异议的，而对于低风险患者仍应慎重。近年来，国内外不少研究者通过回顾性研究探索cN0PTC患者中央区淋巴结转移危险因素，如包膜浸润、肿瘤大小、年龄等，在缺乏可靠检测中央区淋巴结微转移办法的情况下，通过综合考虑这些危险因素决定是否行预防性CLND，制定个体化方案，无疑使cN0PTC患者中央区淋巴结处理变得更加合理。4．3 中央区淋巴结转移检测的研究近年来在PTC中检测出BRAF基因突变，且逐渐成为研究热点，可能为中央区淋巴结转移的检测提供新的策略。Alzahrani和Xing旧u研究认为BRAFV600E突变和PTC的高危因素如甲状腺包膜外浸润等相关，可将其作为预防性CLND的适应证。Howell等旧引研究表明BRAFV600E突变是中央区淋巴结转移的独立风险因素。虽然该分子标记物的价值仍需要在临床试验中得到验证，分子生物学技术的应用无疑为筛选最有可能获益于预防性CLND的PTC患者亚群带来新的希望。5总结预防性CLND是一种方便可行的手术，有利于清除病灶，目前不少学者将其作为cN0 PTC患者的标准术式，但由于存在手术相关并发症及缺乏确切的关于生存受益的数据，对cN0 PTC患者施行CLND仍应权衡其利弊。但目前对高风险cN0 PTC患者行常规CLND是无异议的，而对低风险患者仍应慎重考虑。随着研究的进展，大量研究证据不断完善，根据这些证据制订更加客观的关于预防性CLND的指南，有利于减小主观决策带来的误差。目前越来越多学者赞成综合考虑cNO PTC患者中央区淋巴结复发风险因素来决定是否行CLND，笔者认为，根据肿瘤及患者自身情况，制定个体化综合治疗方案，将有利于cN0PTC患者中央区淋巴结的处理更合理地施行。而分子标记物的研究为筛选最有可能获益于预防性CLND的PTC患者亚群带来新的希望。

1.甲状腺有什么作用？对于人体健康有什么意义？甲状腺是一个位于气管前、蝴蝶形的小器官，它在调控人体的许多功能方面发挥着关键作用。甲状腺制造、储存并释放甲状腺激素入血，调节身体的生长发育、新陈代谢。这些激素对维持身体的所有组织、器官正常运转非常重要。它们能使身体更有效地利用储存的能量，保持体温，保证肌肉正常工作。同样，当甲状腺患病时，人体相应的机能就会受到影响。如甲亢患者会出现食欲亢进，体重明显减轻的症状；甲减患者出现记忆力下降、智力减退、反应迟钝等症状；更为严重的甲状腺癌，则会对人的生命造成威胁。为什么现代人好发甲状腺相关疾病？甲状腺是一种内分泌器官，自身分泌激素并受人体激素的调控。随着现代人生活节奏的加快和各方面压力的剧增，人体内分泌容易发生失调，相应激素的水平也会因之发生变化，从而对腺体带来不利刺激，导致甲状腺疾病的高发风险。此外，甲状腺疾病的发展与人所处的环境有密切关系，如电离辐射等因素也会增加甲状腺疾病的发生。现代社会中，吸烟饮酒、生活不规律、肥胖、缺乏运动、饮食不健康等因素均可能是造成甲状腺癌发病率升高的原因。为什么甲状腺结节、甲状腺癌越来越多？甲状腺结节、甲状腺癌的发病机制尚未彻底研究清楚，造成甲状腺癌发病率升高的原因可能是多方面的，在专业领域也存在着争议。甲状腺癌主要病理类型包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、低分化癌、未分化癌，发病率增高主要是乳头状癌，其中甲状腺乳头状微癌（≤1cm）患者比例显著增加。有作者认为是由于医学检测和诊断技术改进与应用(如超声检测和超声引导下细针穿刺术)所致，越来越多的早期甲状腺癌患者得到诊断，但也有部分研究表明晚期的甲状腺癌与早期的甲状腺癌发生率同样也在增高，甚至死亡人数亦有所增加，仅仅以检测技术提高并不能完全解释甲状腺癌发病率的升高。因此，对其发病率的增高，目前尚无定论。4.确诊甲状腺癌要做哪些检查？甲状腺超声是发现甲状腺癌的有效手段。其中甲状腺超声可以发现触诊无法触及的微小肿块。对于髓样癌，CEA和降钙素的检查有巨大价值。另外，CT、MRI等检查手段，能够协助判断甲状腺癌转移、侵犯的范围帮助。在术前还会根据具体情况选择相应检查完善诊断。但最终确诊甲状腺癌，仍然离不开“金标准”——病理诊断。病理诊断通过细针穿刺等手段获取肿块组织，经过系列处理制成病理切片；在高倍显微镜下，病理医生可以看清楚癌细胞的形态，进而明确甲状腺癌的类型和分期，获取病理学标本后还可以进行常规、免疫组化或基因检测帮助诊断。为后续临床医生对症施治提供科学帮助。5.怎样保护好甲状腺？有什么饮食和生活上的注意事项?我们建议的是当人们存在明确的家族史时，定期的甲状腺体检，检查包括超声和甲状腺功能检查，尤其针对甲状腺髓样癌家族史，需要常规体检降钙素和癌胚抗原；针对电离辐射，平时需要做到减少不必要的放射学检查，尤其对于儿童和青少年，当必须完善相关影像学检查时，可以采用其他的检查比如超声，核磁共振等等替代X线、CT检查，此外，万一遇到核电站泄漏、核武器爆炸等特殊情况，应当在指导下尽快撤离污染区并做好后续处理；保持健康的生活方式，通过合适的饮食运动控制体重，杜绝不良的生活习惯，保持舒畅平和的心情。除此之外，目前并未发现有任何食物、药物可以预防甲状腺癌的发生。6.甲状腺癌会遗传么？恶性肿瘤是一种基因病，其发生与发展是人体先天遗传因素和环境影响等多重因素影响的结果。如天生遗传了癌症易感基因，就会更容易导致癌症的发生，不过这类情况在所有癌症中占比不到10%，而且携带癌症易感基因并不意味着必然发生癌症，这与易感基因携带者所处的环境、生活习惯等方面息息相关。甲状腺癌的发生也不例外，具有癌症家族史的人群，除了可能存在的易感基因外，还往往有相似的生活习惯和生活环境。其甲状腺癌的发病风险要较其他人群更高。所以我们说甲状腺癌“遗传”，并非是指甲状腺癌患者的后代必然会生癌症，而是说甲状腺癌的发生，在很大程度上是易感基因、不良的生活习惯和环境共同作用的结果，而导致甲状腺癌的发生风险升高。甲状腺癌手术成功五年后复发率高么？甲状腺癌的复发风险的评估通常与其危险分组相关。依据甲状腺癌患者的病理类型、年龄、肿块大小、切缘情况、有无侵犯及淋巴结转移等类型可以将其分为高危型、中危型和低危型；高危型患者，其术后复发的风险就高；低危型甲状腺癌复发风险就低。8.甲状腺癌手术后出现转移的淋巴结怎么办？恶性肿瘤都可能在术后出现复发和转移，甲状腺癌术后出现转移的淋巴结可能的原因有多种，包括初治状况、肿瘤恶性程度等等。对于明确术后复发转移的患者，可以选择在科学评估后决定是否再次手术，清除复发病灶和淋巴结，以降低肿瘤进展的风险。9.吃加碘盐会引起甲状腺癌或甲状腺疾病吗？食盐中加碘其实是为了防治碘缺乏病。碘缺乏病是世界上分布最广泛、影响人群最多的疾病之一，妇女在怀孕期间缺碘，会导致流产、早产、死产或胎儿先天畸形等；儿童缺乏碘则会影响智力的发育。从1996年开始，我国大陆地区开始实行强制性全民碘盐以防治碘缺乏病。近年的检测结果显示我国人群碘营养处于总体适宜水平，2014年全国碘缺乏病检测结果显示我国没有碘缺乏或者碘过量的省份。然而，不少人却对吃加碘盐产生了怀疑心理，认为吃加碘盐会引起甲状腺癌或甲状腺疾病的发生。在这里我们需要强调，目前没有任何证据能够证明加碘盐和甲状腺结节、甲状腺癌等甲状腺疾病发病增加有直接关系。国外有一项研究甚至发现食用加碘盐的地区甲状腺癌的发病率逐渐下降；世界卫生组织也认为碘摄入充足地区的居民甲状腺癌发病率低于碘缺乏地区。所以我们说食用加碘盐导致甲状腺癌高发的说法是缺乏科学依据的。10.甲状腺癌需要化疗吗？甲状腺癌的治疗原则与其病理类型相关，一般而言以手术为主的多学科综合治疗可以起到较好疗效。是否需要全身治疗，需要根据甲状腺癌的病理类型和病情的发展情况等因素来确定。如分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌对于传统化疗药物不敏感，这两类甲状腺癌细胞的分化程度和多药耐药基因高表达导致化疗无效，所以化疗并不作为其常规的术后辅助治疗。有部分靶向药物已证实一定临床效果，但也仅适用于严格选择的病人。甲状腺未分化癌，这种甲状腺癌中恶性程度最高的分型，预后极差。复旦大学附属肿瘤医院开展的同期放化疗对部分未分化癌有一定积极结果，但尚待后续循证医学支持。需要注意的是，化疗对病人的心、肝、肺、肾脏等功能有一定要求，病人化疗前应进行确切的病情诊断和身体机能的评估。11.患甲状腺癌女性可以怀孕吗？尚未怀孕的甲状腺癌患者而言，如果符合手术指证，建议先进行以手术为主的综合治疗，待病情控制后再考虑生育，以免对自身病情和胎儿造成不利影响；对于仅需随访的甲状腺癌患者而言，如果病情长期无进展，体内各项指标都处于正常水平，可以咨询专科医生，在经过严格的科学评估之后，也可以选择怀孕。目前尚无任何证据证明甲状腺癌患者治疗后怀孕生育，会对小孩造成不良的影响。从患者角度考虑，我们建议育龄甲状腺癌患者最好在治疗一年后进行全面检查，确保病情无复发、身体内各项指标正常，且身体状况良好再考虑怀孕；接受碘131同位素放射治疗的甲状腺癌患者则要适当延长孕前随访期，经头颈外科及妇产科医生评估之后再选择是否怀孕。需要注意的是，甲状腺癌术后怀孕期间不可以停药，备孕及怀孕3、6、9月均要查甲状腺功能，并在临床医生的建议下按需调整药量，以免影响胎儿健康。12.“过度诊断”是否可能导致甲状腺癌发病率高？甲状腺癌的误诊与诊断的规范程度相关。而所谓的“过度诊断”是指除了常规必要的诊断手段外，又进行了不必要的其他检查。对于甲状腺癌诊断而言，主要在业界对于部分早期低危甲状腺癌存在争议，但对目前发现的早期甲状腺乳头状癌，尚不能100%明确了解其侵袭转移情况，更不能预测其今后的发展方向，无法预知其是否会出现侵袭或转移，而侵袭与转移是恶性肿瘤致残致死的重要原因，因此从这一角度看，谈不上过度诊断，甚至可以认为是在目前诊疗水平下尚属于诊断不足。此外我国尚为发展中国家，部分地区医疗水平不高，“早期发现、早期诊断、早期治疗”依然是我们面对“肿瘤三级预防”中非常重要的一环。13.甲状腺癌术后如何饮食？甲状腺癌术后饮食原则以“低脂、低碘、温良”为主。甲状腺癌手术中结扎甲状腺下动脉时有误伤胸导管而导致乳糜漏的风险，可能对患者生命造成潜在威胁；而低脂饮食是防止乳糜液产生的有效措施，可有效降低甲状腺癌术后可能的乳糜漏造成的健康危害。一般建议甲状腺癌术后两周保持低脂饮食：包括新鲜的茄子、胡萝卜、菠菜、豌豆等蔬菜；新鲜的水果和果汁；以及大米、面包、玉米粉等谷物。甲状腺癌术后多残留部分甲状腺，或者体内不能排除有潜伏的甲状腺癌细胞。长期高碘可能刺激正常甲状腺滤泡或者甲状腺癌细胞增生。因此，甲状腺癌术后对于紫菜、虾皮、海带、干海鱼等含碘量略高的食物不要多吃。但对于新鲜的海鱼、海蟹这类与陆地动物肉类含碘量差不多的食物不必刻意忌口。术后局部的炎性反应引起的水肿会让患者有不适感。过热饮食，会加重进食的疼痛感，让患者畏惧进食，不能够及时补充营养。因此甲状腺癌术后进食应以温良为主，不可过烫或过于刺激。14.对甲状腺癌高危人群的建议我们常说的甲状腺癌高危人群是指有特定基因突变、有既往头颈部辐射史、长期高TSH、已经有甲状腺结节有进展等等的患者。对于这些高危人群，我们推荐定期的甲状腺B超检查，对于判断甲状腺的形态，有无结节肿块恶性征象、淋巴结是否肿大等有重要意义。部分特定基因突变的髓样癌高危患者甚至需要预防性手术。如果已经发现肿块且怀疑恶性，则建议进一步进行细胞学穿刺检查，获得病理组织，以判断肿块的良恶性，并给出后续的诊治指导。15.28岁、甲状腺癌、没有扩散，手术后存活率高吗？甲状腺癌术后存活率除了与病灶是否扩散有关系外，还与病理分型、手术的规范程度等多种因素相关。如未分化型的甲状腺癌其术后复发转移风险相对要高，而分化型的甲状腺癌早期发现并干预，可以获得良好预后；首次手术的规范程度也与甲状腺癌的预后息息相关，非规范治疗都会导致较高的复发转移风险，影响患者的长期生存。16.甲状腺癌早期有没有明显症状？绝大部分甲状腺癌患者往往甲状腺功能正常，只有病灶是高功能腺瘤或者并发甲亢或者甲减疾病时才会伴随出现甲亢或加减等症状。甲状腺肿瘤最常见的早期症状包括颈部无痛性肿块、声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等等。当病灶为髓样癌时还可能出现手脚抽搐及面部潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征表现。许多分化型甲状腺癌患者在体检发现病灶之前，可能往往身体没有任何异样。17.甲状腺癌微小癌复发率是多少？1998年，世界卫生组织定义偶然发现的肿瘤直径最大不超过1cm的甲状腺癌为甲状腺微小癌。一般来说，甲状腺微小癌患者10年疾病相关生存率为99%，这就告诉我们患者接受甲状腺癌手术治疗后预后一般良好，可长期存活。甲状腺微小癌患者绝大多数为I期乳头状癌，预后良好，但需要注意，肿瘤大小不是判别恶性程度的唯一标准，部分微小癌在早期就会出现局部侵犯、淋巴结转移或远处转移，在致死的各种原因中，肺转移较为常见。甲状腺微小癌根据文献报道，复发率一般在1.7%~6.2%。18.晚期甲状腺癌病人的体征是什么？晚期甲状腺癌由于其解剖位置及癌的生物学行为等原因，容易侵犯喉、颈端气管、喉返神经、食管、上纵隔等组织结构和器官，极易引发声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍、出血等症状，对患者的生活质量和生命安全造成严重影响。经过手术后的晚期甲状腺癌病人，术后需长期服用甲状腺素，患者需按时服药，定期复查，及时到医院就诊。19.甲状腺癌引起淋巴肿大是什么情况？引起淋巴结肿大的原因有很多种，如细菌病毒感染、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肿瘤转移等因素都有可能导致淋巴结肿大。通常炎症性的淋巴结肿大多为疼痛、边界清晰、大小不超过2厘米，而由恶性肿瘤引起的淋巴结肿大多为边界不清晰、无压痛感、尺寸较大。但这些症状都只限于表面的判断，如要确诊淋巴结肿大到底是否为肿瘤所导致，还是需要结合淋巴结肿大的其他伴生症状和最终的病理穿刺来确定。20.甲状腺结节会不会发展成为癌症我们强调“三个90%”的原则，即90%以上的甲状腺结节为良性；90%以上的良性甲状腺结节无需手术；90%以上的甲状腺癌预后良好。甲状腺结节按性质可以分为良性、恶性和炎症性三大类型。其中良性结节癌变的可能性非常小，这部分人群也往往建议保守治疗，保持随访即可；对于肿块压迫气管、食管，或者有继发性甲亢，肿块进入胸骨，影响外在形象等情况时可以采用手术治疗。对于少部分病理诊断为恶性的甲状腺结节，则需要及时进行手术治疗，以免病情进一步恶化。而炎性结节，是一种由于自身免疫疾病的炎症，也称作淋巴细胞性甲状腺炎，多数会伴随终身，根据具体甲状腺功能情况在医生的指导下用药。21.甲状腺癌患者可以做什么运动?甲状腺癌患者治疗后的运动，需要坚持适量适度的原则，可以进行适度的舞蹈和跑步、乒乓球等运动。特别是对于颈淋巴结清扫术后的患者，术后应循序渐进进行功能锻炼，并随时注意矫正患侧肩部功能障碍。

各位亲爱的吃货星人：你们好呀~我们是你们最爱的食物~不知不觉中，天气已经一天比一天冷起来了，又到了一年中你们可以以“贴膘御寒”为名光明正大地吃吃吃的日子，你们是不是很开心呀？然而，有一批吃货朋友们却陷入了郁闷和烦恼之中，因为他们得了甲状腺毛病，听说既要“忌生冷油腻辛辣发物刺激性食物”，又不能吃“豆制品海鲜牛羊鸡十字花科蔬菜”，这简直让他们绝望——这不等于什么都不能吃了吗？！于是，他们只能每天幽怨地看着我们：“都怪你们！吃了会对我身体不好！”对此，我们食物却感到异常委屈：简直是冤枉！你们只是通过道听途说得来的各种“说法”，很多甚至没得到过医生的证实，就判定我们有罪，把我们一棍子打死，这也太草率了吧！结果不仅我们被嫌弃，你们也天天想吃啥都不敢吃，你们还对得起“吃货”这个称号吗？所以，我们今天就派出了各个食物代表，来破除谣言，还我们食物一个清白~~你们可听好啦~食物的自白时间1海鲜（高碘食物代表）大家好，我是海鲜，今天我是代表我们所有“含碘量高”的食物来的，除了我们海产品，还包括一些调料、腌制加工食品、蛋类等等。大家都知道，碘和甲状腺的关系十分密切，所以很多患有甲状腺疾病的朋友们都谈“碘”色变，对我们避之唯恐不及。然而，你们不知道的是，不仅高碘会导致甲状腺疾病，低碘同样也会让甲状腺出现问题。而我们当中，不同食物的含碘量其实也不太一样，因此，不同病人应该根据自己的具体情况来对我们进行选择。首先，让我来介绍一下我们各自含碘量的情况（含碘量从高到低排列）。（参考资料：《中国食物成分表》）海藻海藻类包括海带、紫菜、裙带菜、发菜等等，这是我们家族中含碘量最高的食物，例如，每100 g干海带中含碘量高达36240 μg，稳居高碘食物排行榜之首。碘盐、鸡精目前，中国加碘盐的平均含碘量为每100 g约2000-3000μg左右。你们不知道的是，鸡精中的含碘量也很高，每100 g约含碘766μg。海贝、虾皮接下来是我们的海贝类家族，每100 g贻贝（也叫青口贝，晒干后为淡菜）含碘约346μg。还有虾皮，这个以含钙量高被大家熟知的成员，其实含碘量也相当高，每100 g约含碘264.5μg。相比起来，海虾仁、虾米的含碘量则稍微低一些，为82.5μg/百克。腌制食品大家平常可以买到的加工食品或腌制食品，包括火腿、咸鱼、熏肉、腊肠、豆腐干或罐头食品等，一般都加入了大量的加碘盐，因此含碘量都不低，例如每100 g虾酱中约含碘166.6μg；每100 g广式小香肠中含碘量约为91.6μg；豆腐干的含碘量亦有46.2μg/百克。蛋类大家没想到吧，你们爱的蛋类中也含有不少碘哦（主要集中在蛋黄），其中含碘量相对最高的是鹌鹑蛋（37.6μg/百克），其次为鸡蛋（27.2μg/百克），鸭蛋则含碘量则相对低一些，约为5-6μg/百克。其他：除了上述介绍的以外，我们还有一些其他成员，包括坚果类（核桃、松子仁、开心果、杏仁等，含碘量为8-35μg/百克不等，加工程度越高含碘量越高）、肉类（鸡肉、牛肉、羊肉等平均含碘量约为10μg/百克左右）、豆类 及豆制品（含碘量约为7-10μg/百克不等）等等。介绍到这里，也许你们有人要问了：诶？是不是漏掉了海鱼呀？你们高碘海鲜里面怎么没提到海鱼？咳咳，在这里，我们要为海鱼同志伸冤，其实海鱼在我们整个家族中是含碘量相对最低的！例如，100g小黄鱼中含碘量为5.8ug，100g带鱼仅含碘5.5ug，还有马哈鱼、鲅鱼这些海鱼的含碘量与淡水鱼类相差无几，甚至比蛋肉类含碘量都要低~该怎么吃？那么，亲爱的你们到底该怎么吃呢？首先你们要知道，根据你们各自的情况，你们应该遵循忌碘饮食、低碘饮食还是适碘饮食。忌 碘 饮 食适宜人群： 甲亢患者（不论有无结节） 需要行碘131治疗者因为碘广泛存在于各种食物当中，因此要严格做到“无碘饮食”基本上是不可能的，所以，我们所说的“忌碘饮食”只是尽可能地减少碘的摄入，而这需要你们做到的是：1、严格吃无碘盐（避免在外就餐）2、不吃腌制、加工食品（查看配料表，添加了盐的都不吃~自己用无碘盐制作的可以吃）3、不吃海藻类、海贝类、海虾海蟹（淡水产品代替，上述提到的几种含碘量低的海鱼和淡水鱼类可以吃~）4、蛋类只吃蛋白（蛋黄不吃）5、坚果只吃未加工过的6、不吃含有碘成分的保健品（包括各种复合维生素等，吃之前记得看清楚成分表~）低 碘 饮 食适宜人群： 桥本氏甲状腺炎 甲状腺癌术后不需行碘131治疗者低碘饮食就不用像忌碘饮食那么严格啦，当然啦，海藻类的还是尽量少吃，而对于上述其他食物，则可以自行选择适量食用。简单来说，如果你吃的是无碘盐，那就可以适量进食一些海贝、虾皮、加工食品、蛋黄等食物；而如果你吃的是加碘盐，那高碘食物就只好忍痛放弃咯~适 碘 饮 食适宜人群： 单纯甲状腺结节（甲状腺功能正常者） 甲状腺良性肿瘤术后 正常人群根据世界卫生组织推荐，人群碘摄入量标准（需保证的摄入量）如下： 0-5岁： 90ug/天 6-12岁： 120ug/天 >12岁及健康成人：150ug/天 孕妇及哺乳期妇女： 250ug/天其实再简单不过，一句话，正常吃饭即可~（孕妇及哺乳期妇女要适当补充高碘食品哦~）2西兰花（十字花科蔬菜代表）有传言称，患甲状腺毛病的人不能吃十字花科蔬菜！然而，你知道我们的家族有多庞大吗？我们十字花科蔬菜除了我，还有花椰菜、大白菜、小白菜、圆白菜、青菜、油菜、芥菜、荠菜、卷心菜、芥兰、各种甘蓝、西洋菜、雪里红、大头菜、芜菁、诸葛菜、芝麻菜、各种萝卜等等……甚至包括了调味料中的辣根、芥末（芥菜的种子）！你们看，这是不是几乎包括了绝大部分的常见蔬菜？如果我们真的是甲状腺疾病患者的禁忌的话，那你们就无菜可吃了~实际上，确实有研究表明，我们十字花科蔬菜中含有的硫苷类在人体内水解成硫氰酸盐后，可竞争性抑制甲状腺对碘的吸收，从而使甲状腺激素生成障碍，引起甲状腺肿大，甚至甲减。然而，这种作用仅发生在以下几种情况下：1、体内硫氰酸盐水平较高（>4.8-6.4 mg/L）通常只有每天吃掉超过500-1000 g的十字花科蔬菜或大量吸烟者才会达到该水平。2、同时大量进食富含类黄酮的水果一些类黄酮也会加强硫氰酸抑制甲状腺的作用，平时我们常吃的一些水果，如橘橙类、柚子、葡萄等，其中含有的类黄酮在肠道被细菌分解后，可加强硫氰酸盐抑制甲状腺摄碘的作用 。3、本身体内已经缺碘者长期忌碘或低碘饮食、生活在缺碘地区的人群，本身体内已经缺碘，再进食十字花科蔬菜，有可能会加重缺碘程度，引起或加重甲状腺肿大及甲减。此外，准备行碘131治疗的患者，进食我们十字花科蔬菜可能会影响碘131治疗的效果，因此也应尽量减少对我们的摄入。而其他吃货们，你们可以放心大胆地继续爱我们啦！我们不但不会对你们产生危害，反而还会对你们的健康大大有益哦~当然了，如果你是我们的狂热爱好者，我们还有一个小贴士要告诉你：最好将我们做熟了再吃~这样可以减少我们的硫氰酸盐含量哟。3辣椒（辛辣食物代表）Hello，我是小辣椒，今天，我为所有辣的、刺激性的食物（包括各种辣椒、胡椒、花椒、葱姜蒜以及咖啡、浓茶等）代言~不知道为什么，在大家的传统观念里面，只要得了病，不管是啥，统统需要“忌辛辣刺激”，否则就会导致病情加重……这样一来，很多无辣不欢的你们，或者“不喝咖啡会困死星人”就惨了，只能被迫过上“吃啥都没味道”、“干啥都没精神”的无味生活，这对视美食如生命的吃货来说是多大的痛苦呀~而我们也对此倍感委屈：哼，这个锅我们不背！事实上，我们从来不会导致你们的病情加重，只是对于少部分病人，有可能会加重你们的不舒服症状而已。比如甲亢患者，本身基础代谢高，容易兴奋、怕热多汗、经常拉肚子、易失眠等，吃太多辛辣、刺激性的食物可能会让这些症状更加明显。又比如甲状腺术后的患者，本身短期内就会有嗓子不舒服的感觉，这个时候再吃辣，会让喉咙痛更加厉害。像上述这些病人，为了自己的舒服考虑，确实应该跟我们保持一定的距离。但其他小伙伴们，你们可以大大地松一口气，继续和我们愉快地玩耍啦！4豆浆（豆制品代表）Hi 吃货们~我是你们很多人每天早饭都离不开的豆浆，我今天代表我们所有豆制品说几句~有人听说，我们体内的大豆异黄酮会对甲状腺功能造成不良影响，因此赶紧要跟我们划清界限然而今天我们要告诉大家的是：■只有甲减患者需要适当减少对我们（豆制品）的摄入，对其他人群，只要不是大量、过量地进食，完全不需要担心我们会引起你们甲状腺的毛病~但有一点需要大家注意的是：正在服用优甲乐的朋友们，千万不要把优甲乐跟我们一起吃哦~（详情可在本公众号回复“优甲乐”，查看优甲乐给你们的信）5冰淇淋（生冷食物代表）Hello吃货们~我是你们爱的冰淇淋~今天我代表所有生的、凉的食物来告诉你们：“忌生冷”并不是每个甲状腺病人都需要遵守的法则哦！对于肠胃功能不好的病人，我们可能会引起你们的不适，所以最好尽量少吃，但你只要相信自己肠胃没问题，我们同样欢迎你们的继续宠爱~6炸鸡（高脂食物代表）大家好~我是炸鸡~好吧，我代表我们所有脂肪含量高的食物承认，我们确实会对你们的健康产生一定程度的不良影响，但这跟你有没有甲状腺毛病没关系。只有一点，因甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术的病人们术后短期内根据手术情况可能需进行较严格的低脂或忌脂饮食，以防术后并发淋巴漏。7牛羊肉（“发物”代表）吃货朋友们好~我们是传说中的“发物”，其实这个说法一点儿也不靠谱，如果你真的去深究的话，就会发现我们覆盖的范围太广啦，尤其包括了牛、羊、鸡等大部分肉类……“忌食发物”这个说法对肉食动物来说简直是噩耗！那今天，我们就给大家带来一个好消息，所有甲状腺疾病的朋友都不需要对“发物”忌口，尤其甲状腺术后的朋友，需要保证充足的蛋白质供应来促进切口愈合，因此，大家不用担心，该吃就得吃！8花旗参（补品代表）咳咳，我是花旗参，是你们很多人很热衷的补品之一，我们其他成员还包括各种参类、虫草、燕窝、灵芝、海参等等。很多病人，尤其是术后病人特别喜欢我们。但在这里我们要告诫大家：我们虽好，但不要过量哦！尤其是我们当中很多成员是属于中药材的一种，可能具有一定毒性，又或者可能会对你们肝脏、肾脏造成较大的负担，所以，你们在进食我们之前，一定要咨询好自己的医生哦！好啦，亲爱的朋友们，说了这么多，你们现在都明白该怎么吃了吗？作为你们最爱的我们，希望你们在保持自己健康的前提下，还能开开心心地享受各种美食，让我们一起相亲相爱下去吧！最后，愿大家都健康快乐每一天！: )

甲状腺结节不可一切了之西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科教授 施秉银 甲状腺结节在临床十分常见，随着现代影像检查技术的普遍应用，发现率明显提高。甲状腺结节的临床发病率一般为5%左右，如果进行高分辨率超声及CT等检查，则30%~50%的人都会有甲状腺结节。面对如此高发病率的甲状腺结节，临床处理不能太“过”。 不经穿刺活检别动刀 尽管发病率和检出率很高，但约95%甲状腺结节是良性的，故关键是把性质搞清楚。判断甲状腺结节的方法并不复杂，也不昂贵。首先可进行B超检查，B超是判断甲状腺结节数量、大小的最好方法，也可对结节的良恶性作出初步判断，为下一步治疗提供指导。CT、磁共振等并非判断甲状腺结节的初始检查方法，仅在少数情况下使用。 对甲状腺结节性质最可靠的诊断方法是细针穿刺活检和细胞病理检查。该项检查可以提供病变部位的病理信息，是目前公认的甲状腺结节术前诊断的“金标准”，对甲状腺结节性质判定的特异性和敏感性都在90%以上。穿刺诊断结果有恶性、可疑恶性、不确定、良性。临床处理应以上述结果作为指导。 甲状腺核素扫描是甲状腺结节诊断过程中另一个有用的指标，在过去应用较多，现在较前减少。以前认为扫描冷结节对恶性诊断的价值很重要。经大量研究发现，冷结节仅20%为恶性，80%为良性。但如果扫描是热结节，基本可以肯定为良性。所以目前核素扫描优先用于怀疑“高功能结节”的判断。 手术最好切干净 甲状腺癌是所有恶性肿瘤中恶性度最低的，除了一些恶性度很高的未分化癌外，现代治疗方法可以将大部分分化性甲状腺癌治愈。关键是要早期诊断并规范治疗，治疗后还应定期随访。 同大部分恶性肿瘤一样，甲状腺恶性肿瘤也是首选手术治疗。除微小分化性甲状腺癌外，肿瘤体积较大、多中心、有局部和远隔转移者均宜采用甲状腺全切。这不仅有利于彻底切除肿瘤，更主要的是为了日后的放射性碘治疗和随访。全切后再进行放射性碘治疗可获得较好效果。如果不全切甲状腺，放射性碘治疗时放射性碘大部分会进入到遗留的正常甲状腺组织，而不会到肿瘤细胞和组织中去。此外，理论上全切后身体内不会再产生甲状腺球蛋白，所以在随访中，如果甲状腺球蛋白升高了就意味着肿瘤复发，该项检查对判断甲状腺肿瘤是否复发敏感性很高。当然甲状腺全切有一定的风险，可能会引起甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤等，因此只有有条件的医院和有经验的医师才能开展此手术。 无法手术切除的转移性甲状腺癌或手术后的残余病灶均可采用放射性碘治疗。甲状腺癌对普通的放疗（外照射）和化疗基本无效，除非上面提到的方法无效才可试用。故甲状腺癌一般不宜采用外照射放疗和化疗。但甲状腺淋巴瘤对放疗、化疗很敏感，故甲状腺淋巴瘤不需要手术，进行放疗和化疗即可。 过度治疗不可取 现在甲状腺结节过度治疗的情况异常严重，很多人一旦发现甲状腺结节，不经任何评估就进行手术治疗。甲状腺结节的检出率非常高，故所有检出者都进行手术将会带来巨大的过度医疗和医疗资源的浪费，也使大部分病人承受不必要的手术创伤和痛苦。当然，如果已经确定为恶性结节，或者高度怀疑者应积极手术。良性病变中结节很大有压迫症状，或有美观方面的考虑者可以手术。大部分良性病变，尤其B超发现的微小结节，不需要手术治疗，定期随访是最好的处理方式。患者定期到医院进行检查，根据变化情况决定进一步的处理方法。有甲低或促甲状腺激素（TSH）偏高者可以服用甲状腺激素进行治疗。随访中如果结节增大，可再次穿刺检查；如果无变化或缩小，可继续观察；如果增长较快或临床怀疑恶性也可手术。 感谢中华医学会内分泌学分会对本月主题的大力支持

目前主流观点认为甲状腺癌是一种恶性肿瘤，我们需要警惕并重视它。在过去的30余年里，无论是中国，还是欧美国家，甲状腺癌的发病率翻了不止一番，数据显示发病率可达到每年每10万人中12.9例。甲状腺癌患病率因地理地域不同而有所差异，在世界范围内，芬兰患病率最高，其微小甲状腺乳头状癌的患病率高达36%，而沿海地区居民患病率高于内地居民的患病率。如果患者不幸患上甲状腺癌，患者及其家属需要重视甲状腺癌治疗方案的合理选择。根据患者年龄、性别、病理类型、病变范围、转移情况等因素的不同（尤其是病理类型最为关键），恰当的甲状腺癌治疗方案可能有所不同。甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌）、髓样癌和未分化型甲状腺癌；还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤、甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。甲状腺癌病理类型不同，其生物学行为（局部侵犯、复发、颈部和或远处转移的能力等）不一样，患者的生存时间、生存质量就不一样。即使病理类型一致，患者预后也不完全一致。部分甲状腺癌可能侵犯甲状腺周围组织（颈部肌肉、气管、食管、喉、颈部大血管等），也可能出现颈部淋巴结转移（颈部中央区淋巴结及侧颈部淋巴结）和或全身远处转移。上述因素将导致甲状腺癌局部复发、局部转移或远处转移的几率相对增加，从而增加了治疗的难度，甚至多次反复治疗或姑息治疗，最终影响病友的生存时间、生存质量。已有资料表明甲状腺乳头状癌的生物学行为相对良好，患者的预后最好，然而，少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌，未分化癌的预后最差，病人治愈的希望渺茫，髓样癌患者的预后也相对较差。从上述知识中，我们更能明白甲状腺癌将会影响病友的生存时间（生命），需要患者充分重视它。然而，患者不能过分担心甲状腺癌。目前调查显示：甲状腺癌仅占总癌症死亡率的0.5%，过去30余年来甲状腺癌发病率明显增加，但其死亡率基本稳定（每年每10万人中0.5例）。可能的原因：甲状腺癌90%以上都是分化型甲状腺癌，其治疗预后较好。因此，绝大多数甲状腺癌的恶性程度均较低，生长缓慢，甚至病人可带瘤生存数年而无任何症状。分化型甲状腺癌患者的10年总体生存率可达90%，低危组患者的20年生存率也可达90%，高危组患者的20年生存率相对较低。即使有身体其他部位的转移，分化型甲状腺癌经过规范化治疗，其远期生存率也相对较高。即使不幸罹患甲状腺癌，患者也需要保持平常心态，积极与专科医生沟通，选择规范化、个体化的治疗方案。手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法，术后可能进行碘131治疗，具体手术方式需要根据患者年龄、性别、病理类型、病变范围、转移情况及手术者技术能力等方面来决定。初次治疗方案的选择对治愈疾病有较大决定作用。另外，如甲状腺癌治疗后复发，病人切忌悲观，正确及时的二次治疗，仍有很好的疗效。

1.术后出血术后出血有两种情况。其一为甲状腺切面及切口出血。此种出血进行缓慢，颈部逐渐肿胀，有时皮肤青紫，可能出现轻度的呼吸困难。应拆除缝线，进行减压、引流。其二，为动脉出血。多由于甲状腺上动脉的结扎线脱落引起。常在术后1-2天内因咳嗽及用力时发生。此种出血急剧，颈部迅速肿胀，很快引起呼吸困难甚至窒息。应立即开放切口，找到出血点，予以止血。2.呼吸困难及窒息 除上述的出血压迫引起呼吸困难外，因喉头水肿、气管软化塌陷或双侧喉返神经损伤麻痹等，也可以引起呼吸困难或窒息。3.喉返神经损伤 一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑及发音困难，是因为该侧声带麻痹所致。如为挫伤，麻痹的声带能在数月后自然恢复；如为结扎或切断伤，则声带呈永久性麻痹。但麻痹的声带逐渐强直在中间位置，其功能可由健侧声带代偿，声音嘶哑逐渐恢复。如双侧喉返神经均受损伤，则由于两侧声带皆强直在中间位置，不能开放，引起窒息，需做气管切开并长期使用气管套管。4.喉上神经损伤喉上神经外支损伤，由于影响了声带的张力，可出现音调降低及发音粗糙。如内支损伤，可使会厌黏膜失去感觉，出现误咽，引起喝水呛咳。上述症状可由于健侧的代偿作用而逐渐减轻。5.甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤可引起手指抽搐，多在术后2-3天出现，系因甲状旁腺被切除或供血不足所致。其症状在开始时为四肢和口唇发紧麻木、手足刺痛，严重者出现四肢及躯干抽搐，每日数次，每次数分钟。因供血不足引起者，可逐渐恢复；全部切掉的则终生应用钙剂。6.甲状腺危象是甲状腺机能亢进术后的一个严重并发症。一般多在术后24-48小时发生。其临床表现为持续高热、脉搏增快、血压升高，同时可能伴有恶心、呕吐、腹泻、情绪激动、烦躁不安等症状，甚至呈昏睡状态。术前准备不充分，手术适应症选择不当；术中操作粗暴，出血过多；术后出血、感染及缺氧是其诱因。7.创腔内血肿形成及感染如术后3-4天仍发热不退，自觉颈部肿胀、疼痛，检查时见切口周围皮肤发红、有压痛，即应想到血肿及感染的可能。早期可采用局部热敷，促进血肿吸收。血肿较大时，可反复穿刺抽吸。如已形成脓肿，需拆除缝线行引流，同时予以抗生素。8.淋巴漏或乳糜漏。表现为自引流管内流出乳白色液体，有时量较多。原因是甲状腺癌术中清扫淋巴结时未结扎淋巴管或结扎线脱落；或者损伤左侧胸导管或右侧淋巴导管未发现，或修补不彻底。轻者通过禁食可自愈，重者需行二次手术。9.甲状腺功能低下是因为切除过多的腺体所致。表现为乏力、精神淡漠、皮肤干燥、动作迟缓、下肢粘液性水肿等。以上并发症是完全能够避免的。甲状腺手术是一个非常精细的手术；术中操作需要仔细、轻柔，不能粗暴、粗糙；每一个动作、每一个步骤，都要做到心中有数、胸有成竹；尤其要全程解剖、显露、保护喉返神经，防止误伤；对于甲状旁腺要仔细辨认，做到原位保留；有时误切下来或者无法原位保留时，要及时发现并自体移植。临床上有的医生术后老出并发症，如喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、术中大出血、术后出血重新二次手术，都与个人素质、手术技巧有关！现在甲状腺外科就是向专业化、精细化发展的典范，所以就诊时要慎重选择医院和医生！

在临床中，经常遇到甲状腺癌术后复发需要行再次手术的患者。有的是短期复发，术后几个月就发现颈部有肿大淋巴结；有的是术后几年残留甲状腺又长出了恶性结节，或者颈部出现了转移的肿大淋巴结。这一方面增加了患者的心理负担和精神压力，另一方面又要使患者承受机体的创伤和痛苦，同时又要增加经济上的负担！通过临床观察、总结、分析发现，甲状腺癌术后复发的原因有以下几个方面：1.第一次手术方式不规范、不彻底。甲状腺癌的手术有很多的医生都在做，如普外科、耳鼻喉科、肝胆外科、乳腺外科的大夫都能做，但是真正做到术式正确、规范、彻底的不多。许多患者术后复发与很多不够专业的医生有关。有的应该行甲状腺全切除术，而只做了单侧叶+峡部+对侧大部分或次全切除，留下了一部分，那就留下了隐患，那么就容易复发；有的患者应该行颈部VI区、VII区淋巴结清扫术，但是没有清扫，这就留下了祸根，术后极易出现淋巴结的复发；有的是侧颈部淋巴结清扫不彻底或者根本没清扫，那么复发是必然的。以上几种手术方式的错误是临床上出现复发的主要原因。所以第一次手术的规范、正确、彻底，至关重要！2.术后未行或无法行碘131治疗。甲状腺癌的治疗需要综合治疗，术后碘131治疗也是其中之一。有的患者术后需要行此治疗，才能彻底杀灭癌细胞，达到根治的目的。但是有的手术医生只知手术，不知术后碘131治疗的适应症，未告知病人，导致病人失去了行此治疗的时机，等到发现颈部转移的淋巴结时，也就为期过晚。或者是未行甲状腺全切除术，还有残留甲状腺组织，却让病人去行碘131治疗，这是无效的；即便行此治疗，也是没用的。3.术后管理不到位。甲状腺癌患者术后应该终生服用左甲状腺素片（常用优甲乐），同时应该使促甲状腺激素（TSH）控制到达标范围，以抑制、降低复发；但是临床中发现，有的是患者不能坚持服药，导致复发，有的是医生不能正确指导患者服药到达标，致使复发。所以患者应定期检查甲状腺功能及有关指标，定期行甲状腺彩超检查，以做到早期发现复发征象，早期处理。4.术后饮食未控制。甲状腺癌术后患者应低碘饮食，如果不注意控制，也会导致癌复发。饮食上要吃不加碘的盐，不吃海带、紫菜、裙带菜等含碘高的海菜，尽量不吃海里的鱼虾、扇贝、螃蟹、蛤喇等，可以吃淡水鱼虾等，只有这样才能减少癌复发的机会。总之，甲状腺癌术后复发是多方面的，但是与第一次手术方式有绝对的关系！所以选择专科医生并且是熟练、高明的医生才是最明智的！