哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科科普号

套细胞淋巴瘤（MCL）是NHL的一种亚型，相对少见，占NHL的3%~10%。MCL患者以老年居多，中位发病年龄为65岁，男性多于女性，男∶女约2~3：1。迄今为止未发现与MCL发病明确相关的危险因素，伯氏包柔螺旋体（borrelia）可能是MCL发病的危险因素之一，但其确切机制尚未明确。此外有研究发现某些MCL发病存在家族聚集的现象，提示MCL的发病可能存在遗传学因素。总之，MCL的发病机制较为复杂，其主要的致病机制包括细胞周期失控、DNA损伤修复途径异常以及核因子κB（NF-κB）通路的异常激活。多数患者确诊时已为晚期（Ⅲ期~Ⅳ期）。MCL在疾病初期可表现为缓慢无痛性、进行性淋巴结肿大，疾病进展期表现为全身淋巴结肿大。近90%的MCL有结外侵犯：肝脏、脾、骨髓、胃肠道及中枢神经系统浸润，自发性脾破裂是其少见的并发症；25%~50%的病例可见外周血淋巴细胞增多；较少见的结外病变部位还包括皮肤、肺、乳腺、软组织、唾液腺及眼眶；50%的病例可有贫血、乳酸脱氢酶（LDH）升高和β2-微球蛋白升高；25%~50%的患者有B症状。MCL因其具备独特的形态学、免疫学及细胞遗传学特征而受到关注。MCL预后较差，中位总生存时间（OS）仅4~5年。近年来得益于免疫化疗、干细胞移植以及挽救治疗的进展，使MCL的疗效有了显著提高。现就MCL的最新研究进展，特别是老年患者的治疗进展作一综述。一、病理生理MCL起源于淋巴结淋巴组织滤泡层未受抗原刺激的周围性B淋巴细胞。经典MCL细胞缺乏类似于中心母细胞的肿瘤性转化细胞、副免疫母细胞和增殖活跃的生发中心。肿瘤细胞表达细胞膜IgM或IgD，有免疫球蛋白轻链限制性表达（λ轻链限制多见），表达CD5、FMC-7、CD43、SIgM（＋），SIgD（＋），CD19（＋）、CD20（＋）、CD22（＋）、CD79a（＋）、CD74（＋）、Bcl-2，95%以上的MCL有t（11；14）（q13；q32）染色体易位，导致细胞周期D1（CCND1）蛋白过度表达，少数MCL中CCND1为阴性，但常有CyclinD2/3的过度表达，然而单纯t（11；14）移位伴CyclinD1过表达并不能发展为淋巴瘤，还需要与其他继发的细胞遗传学异常一起作用。继发的细胞遗传学改变包括染色体3q＋、7p＋、8q＋、12q＋、18q＋等增加和1p－、6q－、8p－、9p－、9q、11q、13q、17p等缺失，这些染色体异常可导致相关基因的突变，或异常表达，或信号转导通路改变。MCL不表达CD10、Bcl-6、CD23，多数MCL表达SOX11。SOX11转录因子在CyclinD1过度表达的经典型MCL和无CyclinD1过度表达的MCL中均增加，阴性者则临床进程为惰性，生存期较长。除上述经典型外，MCL还有母细胞型、小细胞型、单核细胞样型和多形性母细胞型等其他类型。二、MCL治疗普遍认为MCL兼具惰性和侵袭性NHL两者最差的特征，因其常规化疗不能根治，且生长方式更具侵袭性。目前MCL仍无标准的治疗方案，近年来随着新药的不断出现，MCL患者的生存得到显著改善。1、新诊断MCL的一般治疗原则1.1 局限期MCL的治疗约6%~8%的MCL确诊时为局限期（Ⅰ~Ⅱ期）。Leitch等统计了26例局限期MCL患者的临床特征及预后，发现在化疗基础上给予受累野放疗可显著提高局限期MCL的疗效。特别值得一提的是，在17例接受放疗的患者中，35.3%在治疗5年后依然无疾病进展。近期的另一项回顾性研究，总结了26例局限期MCL患者的疗效，得出了相同的结论。总反应率（ORR）及局部控制率均达95%，中位无进展生存期（PFS）和OS分别为3.2年和6.4年，系统复发在Ⅱ期患者中更为普遍。综上，对于局限期MCL患者，在化疗基础上（包括免疫治疗）联合受累野放疗是合适的选择。1.2 年轻、骨髓移植候选者的治疗对于年轻患者，目前认为大剂量化疗联合自体外周血干细胞移植（ASCT）可显著提高患者的缓解率，并得到满意的生存质量。研究显示，在化疗中加入利妥昔单抗可显著提高MCL的疗效，延长患者的生存。MCL治疗的另一个重要进展是最近的几项研究证实含大剂量阿糖胞苷的化疗方案可显著提高疗效。一项SWOG0213研究结果显示，R-hyper-CVAD/MTX-Ara-C方案的完全缓解/未证实的完全缓解（CR/CRu）约55%，3年PFS和OS分别为66%和81%，中位随访4.8年的中位PFS和OS分别为4.8年和6.5年，这一方案虽然有更高的CR和更长的生存期，但化疗造成的血液系统不良事件发生率显著增加，尤其在年龄>65岁的老年患者中表现更为明显，因此不宜作为老年MCL的标准治疗方案。此外，MCL治疗领域的最大进展在于发现ASCT可显著延长MCL的疗效。一项Ⅱ期研究表明，与标准蒽环类方案比较，ASCT前采用阿糖胞苷和利妥昔单抗方案诱导化疗者的5年无复发生存率（EFS）和OS分别达64%和75%，ASCT前采用高剂量阿糖胞苷化疗将CR率从69%上升到96%，延长了MCL患者长期无病生存率。综上，对于适宜行ASCT的年轻MCL患者，含大剂量阿糖胞苷的化疗方案联合利妥昔单抗治疗是目前的标准一线方案。2、老年MCL患者的治疗选择2.1 老年患者的一线治疗通常临床上将年龄>65岁的患者定义为老年患者，老年淋巴瘤患者的预后较差，与治疗时给药剂量不足、药物代谢在体内发生改变、老年人常合并其他疾病和脏器功能异常等因素有关。如前所述，MCL的中位发病年龄为65岁，因此充分考虑老年人群的自身特点，设计个体化的治疗方案，改善老年MCL的预后是亟待解决的问题。对于Ⅰ/Ⅱ期低危老年MCL患者，考虑到治疗相关并发症，可仅予以观察。单中心研究显示延迟治疗并不影响低危患者的OS，尤其对肿瘤负荷低、Ki67低表达、无症状的老年患者。对于需要治疗的患者，R-CHOP方案仍是目前的标准方案，ORR可达85%左右，CR为30%~40%，中位复发时间为2~3年。氟达拉滨（fludarabine）是一种抗代谢性细胞毒化疗药物，最近欧洲MCL工作组的一项随机对照研究探讨了含氟达拉滨的化疗方案在MCL一线治疗中的疗效。560例超过60岁（中位年龄70岁）的老年MCL患者随机接受8个周期R-CHOP方案或6个周期R-FC方案化疗，有效者随机接受α干扰素或利妥昔单抗维持治疗直至疾病进展。研究结果显示新的诱导治疗未改善预后，ORR方面R-CHOP组为86%，R-FC组为78%；CR率分别为34%和40%，亦无统计学差异；总生存方面R-CHOP组优于R-FC组（4年OS：62%vs40%）。在不良反应方面R-FC组更明显，尤其是血液学毒性和感染发生率显著高于R-CHOP组。在维持治疗方面，利妥昔单抗显示出更大优势，4年无进展生存时间利妥昔单抗维持治疗组为58%，显著高于α干扰素治疗组（28%），RCHOP诱导治疗后续利妥昔单抗维持治疗的4年OS达85%。此外，一些研究还探讨了更强烈的化疗方案在老年MCL一线治疗中的价值。一项Ⅱ期前瞻性研究中，97例老年MCL患者接受R-HyperCVAD/MTX-Ara-C方案化疗而无后续大剂量化疗（HDT）及ASCT治疗。随访10年的结果显示中位TTF为4.6年，中位OS未达到。虽然疗效显著，但不良反应特别是黏膜炎及血液学毒性亦非常显著，化疗相关死亡率达8%。因此，由于显著的毒性反应，不推荐R-HyperCVAD/MTX-Ara-C用于老年MCL患者。苯达莫司汀（bendamustine）是一种新的氮芥类烷化剂。一项Ⅲ期研究中，对比了BR与R-CHOP一线治疗老年惰性及MCL的疗效。中位随访45个月的结果显示BR组的PFS显著延长（69.5个月vs31.2个月，P<0.0001）。BRIGHT研究的结果也显示BR在疗效上不劣于R-CVP和R-CHOP方案，且BR组患者化疗后的一般状态评分更高。基于上述研究的数据，8周期R-CHOP方案后续利妥昔单抗维持治疗仍是目前老年MCL患者标准治疗。BR方案也是老年MCL的理想治疗选择，尤其对于那些无法耐受阿霉素导致心脏毒性的患者。2.2 虚弱老年患者的一线治疗蒽环类药物是R-CHOP方案中许多不良反应的主要原因，如恶心、呕吐及中性粒细胞减少，蒽环类药物还有增加心脏毒性的风险。因此，对于较虚弱的老年患者，用R-CVP替代R-CHOP方案也是可行的。此外，对于较虚弱的老年患者，利妥昔单抗联合苯丁酸氮芥口服也是一种可接受的治疗选择，多数患者能够耐受该方案治疗。与滤泡淋巴瘤相比，利妥昔单抗单药治疗MCL的效果有限，总有效率约27%，无事件生存时间仅为6个月。2.3 复发/进展期老年MCL的治疗一线方案虽然显著提高了MCL的疗效，但几乎所有患者最终都会出现疾病复发或进展。对于复发/进展期MCL，目前尚无标准治疗方案，常用的治疗方案如Table 1所示。如前所述，BR方案是治疗MCL的有效方案，并可用于复发的病例，在该方案中加入米托蒽醌也是一种选择，三者联合的ORR为89%，其中CR率达35%，提示苯达莫司汀联合化疗可作为复发/难治MCL的治疗选择。虽然在一线治疗中，R-FC与R-CHOP比较未显示出生存优势，甚至增加了毒性，然而氟达拉滨仍然是治疗MCL的有效药物，关键是如何选择合适的治疗人群。此外，有研究表明在R-FC基础上加入米托蒽醌（R-FCM）后ORR可达58%~79%，提示R-FCM对MCL有效。但是，考虑到蒽环类药物的心脏累积毒性，R-FCM方案可能不适合用于既往接受过RCHOP方案治疗的患者。多数老年患者在一线治疗中未接受大剂量阿糖胞苷化疗，近期一项Ⅱ期试验研究了R-BAC在老年患者中的疗效。研究发现R-BAC方案虽然有效，但骨髓抑制反应较重。克拉屈滨（Cladribine）为嘌呤核苷酸类似物，在治疗恶性惰性淋巴瘤方面显示出较好的疗效。Robak等采用RC/RCC方案（利妥昔单抗、克拉屈滨、环磷酰胺）治疗B细胞淋巴瘤，其中9例MCL患者的ORR达67%，CR为11%。在另一项小型临床研究中，克拉屈滨单药治疗复发MCL（n=25），ORR和中位PFS分别为46%和5个月，并且不良反应相对较低。硼替佐米（bortezomib）为蛋白酶体抑制剂，通过选择性与蛋白酶体活性位点的苏丝氨酸结合，可逆性抑制蛋白酶体26S亚单位的活性，显著减少NF-κB的抑制因子I-κB的降解，进而抑制细胞增殖相关基因的表达，最终导致细胞凋亡。硼替佐米单药治疗MCL的有效率为47%，该药的主要副作用是神经毒性，包括感觉神经病变及神经性疼痛。目前该药在美国已被批准用于治疗复发/进展期MCL，此外有研究正在探讨硼替佐米联合阿糖胞苷的疗效，而降低剂量的联合治疗似乎也可适用于老年患者。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）为丝苏氨酸激酶，在PI3K-Akt-mTOR通路中位于Akt下游，在调控蛋白合成、血管新生和细胞周期等细胞基本生命活动过程中发挥重要作用。替西罗莫司（temsirolimus）为mTOR抑制剂，能引起细胞周期阻滞、抑制肿瘤细胞生长；在复发/难治性MCL中，单药替西罗莫司的有效率约38%，CR率为3%，平均有效时间6个月。替西罗莫司主要不良反应包括血小板减少、腹泻和乏力等，该药在欧洲已被批准用于治疗复发MCL。3、MCL治疗的最新进展雷利度胺（Lenalidomide）和沙利度胺（Thalidomide）是一种免疫调节药物，它们能干扰肿瘤血管生成及其微环境，增强自然杀伤细胞（NK）对肿瘤的杀伤能力，是治疗多发性骨髓瘤的药物，在MCL治疗中也取得了可喜的成果。应用雷利度胺联合剂妥昔单抗治疗38例MCL患者，ORR为92%，CR为64%，3年OS为97%，这些指标都明显优于传统治疗方案，提示沙利度胺联合利妥昔单抗对MCL有明显治疗效果。此外，沙利度胺是一种副作用较小的口服制剂，沙利度胺联合利妥昔单抗治疗16例难治复发的MCL患者，ORR为81%，CR率为31%，3年DFS为20.4个月，3年OS为75%，提示其在维持治疗中非常有价值。目前，有研究正在探讨该类药物维持治疗中的价值，结果值得期待。Bruton’s酪氨酸激酶（BTK）是细胞生理活动中的一个重要蛋白，参与介导B细胞的迁移、趋化及粘附等生物学活性。依鲁替尼（Ibrutinib）是小分子BTK抑制剂，能够与BTK活性中心的半胱氨酸残基共价结合，从而抑制其活性。临床前研究证明，依鲁替尼能够抑制恶性B细胞的增殖和生存。一项多中心Ⅱ期临床试验评价了依鲁替尼治疗复发/难治性MCL的疗效，111例可评价病例，中位随访15.5个月，总ORR为68%，CR为21%，中位应答时间17.5个月，中位PFS为13.9个月，主要不良反应包括血液学毒性、肺炎、腹泻和疲乏等。目前，依鲁替尼已被FDA批准用于治疗MCL。PI3K/AKT/mTOR信号传导途径是细胞内非常重要的信号转导途径，在细胞生长、存活、增殖、凋亡、血管生成、自噬过程中发挥重要作用，针对该途径的新型靶向药物是近年来肿瘤治疗领域的研究点。GC1101（idelalisib）、wortmannin、LY294002等为PI3K抑制剂，edelfosine、perifosinr及PX2316为AKT抑制剂，Pimasertib为MEK的抑制剂，这些药物在MCL治疗中的价值正在探讨中。三、预后MCL具有独特的病理学和临床表现，兼具惰性和侵袭性NHL两者最差的特征。惰性MCL典型临床表现通常是白细胞增多和脾肿大，无淋巴结肿大。除罕见的惰性MCL外，大多数患者需要治疗以减少症状、防止疾病进展。有淋巴母细胞样变的MCL患者，疾病进展迅速，且对化疗不敏感，预后较差。国际预后指数（IPI）（Table 2）评分对MCL预后的预测价值有限。德国/欧洲学者在2008年提出的套细胞淋巴瘤国际预后评分（MIPI）有更大的临床意义，该评分有4个独立预测因子：年龄、体能状态、乳酸脱氢酶和白细胞计数。据此将MCL分为三组（Table 3）：低危组，0~3分，占44%，5年OS为60%；中危组，4~5分，占35%，中位OS为51个月；高危组，6~11分，占21%，中位OS为29个月。此外，Ki-67作为重要的生物标记，与预后亦密切相关。四、小结MCL是一种相对少见的NHL类型，半数以上患者为65岁以上的老年人，不能耐受大剂量化疗及ASCT，预后相对较差。虽然近年来多种新药的引入显著提高了MCL患者的疗效，患者的生存和预后都获得一定改善，但是MCL最终仍会出现疾病进展，如何进一步理解MCL的异质性、寻找确切的靶点、进行新药的开发，是未来研究的重点。

原发乳腺淋巴瘤是一种比较少见的结外淋巴瘤，占乳腺恶性淋巴瘤的0.5%,占非霍奇金淋巴瘤的1%,占结外淋巴瘤的不到3%。超过98%的患者为女性,而罕见男性PBL的报道。PBL的定义最早由Wiseman 和 Liao提出：①病灶应与乳房组织密切相邻；②除了同侧腋下淋巴结无其他乳腺以外的受累区域；③初次诊断为淋巴瘤；④具有足够诊断的组织病理学标本。原发乳腺淋巴瘤临床特点PBL中位发病年龄为62-64岁，东亚国家的发病年龄较西方国家平均低5-10年，其中弥漫大B细胞淋巴瘤为最常见PBL。在临床上，PBL很难与其他乳腺恶性肿瘤区分，因为这两者均以无痛性乳房肿物为首发症状，但PBL肿物平均直径偏大。右乳发病较左乳多，尤其是右侧乳腺的上象限。PBL仅有4%的患者具有全身症状，如皮肤表现、乳头凹陷、泌乳等，一般患者具有全身症状可能提示有疾病的扩散。原发乳腺淋巴瘤诊断及分期患者往往因发现乳腺肿物就诊，其X线特征与乳腺癌有所不同，乳腺肿物较大、边缘较乳腺癌清晰且很少有钙化，锯齿状消失，周围组织结构扭曲。超声及MRI影像诊断不具有特异性，因此主要依靠乳腺肿块切取或穿刺活检以明确诊断。PBL分期诊断与结内弥漫大B细胞淋巴瘤相似，应当包括：乳腺MRI、胸部CT、PET-CT以及骨髓穿刺活检。大部分PBL患者累及单侧乳腺伴或不伴同侧淋巴结，属于早期阶段，为IE或IIE期，若同时累及双侧乳腺则按IV期处理。此外PBL患者还应当接受神经系统检查，包括头部CT及脑脊液检查，从而筛查CNS复发。原发乳腺淋巴瘤治疗手术治疗手术只需要满足病理确诊的标本即可，乳房切除术会增加风险及延误治疗时间。在一项研究中，仅给予患者手术治疗，IE期及IIE期患者的5年OS分别为40.5%和20.5%。因此应当避免除了活体组织检查之外的手术干预治疗。若最初将PB-DLBCL误诊为乳腺恶性肿瘤而进行了手术切除的患者，应当在伤口愈合后尽快行化学免疫治疗及放射治疗。化疗化疗是一种主要的治疗方式。早些的数据表明，接受化疗的患者在局部及远处的疾病控制上较好。一项正在韩国进行的多中心研究正在尝试评估将21天为一周期的R-CHOP方案加上鞘内注射甲氨喋呤作为PB-DLBCL的参考性治疗方案。R-CHOP被广泛应用于结内DLBCL，也已经成为了PB-DLBCL的常规治疗方案。IELSG-15研究强调了使用蒽环类化疗药物的重要性，其中接受R-CHOP 放疗的患者5年PFS及OS分别为40%和50%。一系列的数据表明R-CHOP方案化疗 放疗的患者5年PFS及OS由50%增长至70%。并且数据表明减少化疗的周期会影响化疗的疗效。在更近的一次研究中，62%的患者接受了美罗华的治疗，Yhim等人发现接受大于4个周期的患者有较好的5年PFS和OS。Aviles尝试用增加烷化剂的剂量来提高CHOP方案的疗效，在14天为一周期的R-CEOP的二期试验中（环磷酰胺1500 mg/m2，表柔比星100 mg/m2，长春新碱1.4 mg/m2，利妥昔单抗375 mg/m2，泼尼松100 mg/m2）所有PB-DLBCL患者都接受放疗，患者都为年轻人（平均年龄45岁），大部分为IE期患者且全身状态良好，但与CHOP方案相比并没有提高疗效，仅仅在赵曙等人的研究中使用了美罗华的病人在5年PFS上略有提高。放疗放疗的主要作用是为了巩固系统化疗而达到疗效，尤其是同侧乳腺（最常见的首次复发部位）的放疗可以减少复发的风险。有限的回顾性分析表明，对于乳腺上有疾病进展的患者控制住其病情，意味着在生存期上的获益。最大的支持巩固性放疗的回顾性试验IELSG-15表明:与单化疗或单放疗相比，含蒽环类药物的化疗联合放疗可以提高OS。Aviles等人报道了六周期CHOP方案化疗联合同侧乳腺及淋巴结的放疗与单化疗或单放疗相比会提高预后。因此，化学免疫治疗及巩固性放疗被视为PB-DLBCL的标准治疗方案。对于PB-DLBCL的巩固性放疗的理想剂量是有争议的。放疗目前常用剂量为30-45Gy。 较早的文献表明：应当对同侧的乳腺及局部淋巴结 /-对侧乳腺进行最小剂量的放射治疗，但后两者的获益并不明确。CNS鞘内预防性化疗对于是否常规进行CNS鞘内预防性化疗，现在仍存在争议。一些研究表明PBL的CNS复发率较结内NHL常见，发生率为10%左右，但Feugier和Villa报道表明PBL在CNS复发率仅为4-5%，DLBCL也只有3-5%的CNS复发率。若患者出现CNS复发，患者预后极差，所以预防性鞘内化疗应当成首选治疗，但考虑到复发率较低，这样大部分患者将会接受过度治疗。并且美国一回顾性分析表明，12例PBL患者，其中6例复发于脑实质，4例复发于脑膜，2例同时复发于脑实质与脑膜，且所有患者的复发均出现于诊断为PBL后的2.8年内，这12例患者均接受了鞘内预防化疗，但其中12%的患者并没有减少CNS的复发率，因此，CNS鞘内预防性化疗的关键在于选择合适的人群。一些研究表明CNS复发的风险因素包括：双侧乳腺受累、肿物大于5 cm、IPI评分高、LDH升高、PS评分差，因此，对于无危险因素的ⅠE或ⅡE期PBL患者不需要常规接受CNS鞘内预防性化疗。推荐治疗IPI评分0-1分及无高危因素的患者应当接受4-6周期含蒽环类药物的化疗 利妥昔单抗靶向治疗。有高危因素（IPI评分2-4分、双侧乳腺受累或肿物大于5cm）应当接受利妥昔单抗 含蒽环类药物的化疗，所有患者都应当接受单侧乳腺的巩固性ISRT来预防CNS复发。双侧乳腺受累的病人属于高危组，对于较敏感药物（如R-HyperCVAD/R-MA,），评价其在年轻且无其他并存疾病的患者身上的疗效是有有意义的。原发乳腺淋巴瘤病理类型最常见的病理类型为DLBCL(占PBL的56%～84%)，边缘区淋巴瘤(占PBL的9%～28%)，滤泡性淋巴瘤 (占PBL的10%～19%%)，BL(占PBL的＜6%)。罕见的病理类型包括间变性大细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,小淋巴细胞淋巴瘤,淋巴浆细胞淋巴瘤,MCL和HL。在这里我们会介绍一些较为重要的罕见病理类型。弥漫大B细胞型淋巴瘤（DLBCL）DLBCL为最常见的病理类型，约占PBL的56%～84%。关于DLBCL的大型临床试验的基线数据表明，25%～37%的患者有全身症状。这项试验总共906名患者,其中只有45名(5%)有B症状表现，绝大多数DLBCL患者早期只表现为明显的乳房肿块。此外，国际结外淋巴瘤研究小组对PB-DLBCL进行了一项大型研究结果表明，42%的患者最初复发于乳腺。DLBCL分为生发中心型（GCB）及非生发中心型（non-GCB）。多项研究表明non-GCB型在PB-DLBCL中占较高比例，但与GCB型在总生存率及无进展生存生存率上无显著差异。此外，活化的B细胞型占PB-DLBCL的62%～77%。边缘区淋巴瘤（MZL）PB-MZL倾向发生于年老的女性, 平均年龄为68岁，并没有研究证实其与慢性感染有关。PB-MZL为惰性淋巴瘤，最大的回顾性研究中其5年PFS和OS分别为56%和92%。因为缺乏前瞻性研究,因此没有标准的治疗方案。有研究表明应当避免广泛的手术切除，而放疗可以较好的控制疾病进展。IELSG研究没有包括接受美罗华治疗的患者，同时,由于接受化疗的患者数量太少,没有关于美罗华治疗效果的结论。局限期的患者应该接受放疗, 有远处复发的患者应当接受化学免疫治疗。虽然没有专门针对PB-MZL患者的前瞻性研究，但美罗华联合苯达莫司汀（BR）、环磷酰胺、长春新碱和强的松（R-CVP）或苯丁酸氮芥，对于治疗MZL都是合理的选择。滤泡性淋巴瘤(FL)与PB-MZL相似，PB-FL也很罕见。IELSG研究中包括了36名 PB-FL患者，他们的中位年龄为62岁, 5年PFS 和OS较PB-MZL略差，分别为49% 和64%。如PB-MZL一样，PB-FL不推荐乳房切除治疗，而接受了放疗的患者其放射区域的病情可以较好地控制，大部分患者都复发于较远区域。因此,局部放疗应当被视为一线治疗。对于有多处远处病灶复发的患者，我们应当给予适合结内FL的化疗药物，比如：BR、R-CVP或者R-CHOP。若复发的区域可以安全的包含于一个放疗野内，可以考虑给予患者再次的放射治疗。套细胞淋巴瘤(MCL)MCL经常累及结外区域，但累及乳腺是较罕见的。大部分病人可以发现其内脏及骨髓有所累及。此外，局限期MCL患者有限的数据表明他们与进展期疾病的患者预后是相似的，因为放疗会提高PFS。对于PB-MCL及全身性MCL的治疗是一致的，应给予化学免疫治疗，若乳腺病灶为疾病的主要病灶，在自体干细胞移植后考虑给予乳腺的放射治疗。伯基特淋巴瘤（BL）原发乳腺的BL是一类罕见、易发生于年轻女性，侵袭性较大且预后较差的疾病，它通常与哺乳及怀孕有关。这表明此病的发病机理很可能与性激素有关。最近一次研究观察了28例患者，平均年龄为28岁，大部分累及双侧乳腺，发生于哺乳或怀孕期间，并且他们的预后较差，这些哺乳及怀孕的病人生存率分别为14.3%和30.8%。尽管没有前瞻性试验可以证实，但推荐给予BL患者预防CNS复发的化学治疗，比如环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、甲氨喋呤、异环磷酰胺及阿糖孢苷。与乳房植入物相关的间变性大细胞淋巴瘤(BIA-ALCL)此病90%以上为B细胞淋巴瘤，也有少数为T细胞淋巴瘤。近期一个关于BIA-ALCL的综述表明，美容用途的硅胶假体隆胸会引起这种罕见的疾病，最近一项研究认为此病起因为大量的硅凝胶渗漏及其引起的慢性异物的刺激作用。Miranda等人最近报道了关于BIA-ALCL一项较大型的病例，包括了60名女性（42例积液型，18例肿块型），其中位年龄为52岁。从隆胸到诊断为BIA-ALCL的中位时间为9年且93%有局部疾病浸润（83%为Ⅰ期，10%为Ⅱ期）。93%的病人实行了包膜体囊切除术 ，71%患者实行了化疗，55%患者进行了放疗。结果是可观的，积液型3年OS为100%，肿块型3年OS为82%。没有其他的预后影响因素被证实过。值得重视的是，有16名没有接受化疗的患者在最后的随访中还生存着，疾病完全缓解，其中有一例为局部进展但接受放疗后疾病被控制了。从有限的数据可以看出，积液型BIA-ALCL病人应当进行局部治疗，包括包膜体囊切除术和放疗。相反，肿块型病人可能从化疗联合放疗的治疗中获益。从前瞻性数据中，我们建议4-6周期的CHOP方案化疗联合对乳腺进行放射治疗。

雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者,无论年龄、淋巴结状况、HER-2状况或是否应用了辅助化疗，都应当考虑辅助内分泌治疗。只有那些淋巴结阴性、直径≤12.5px,或直径在0.6～25px但具有较好预后因素的患者例外,因为这些患者预后很好,从内分泌中的获益非常有限。HER-2过表达是内分泌治疗相对抵抗的标志。他莫昔芬是作用最肯定的内分泌治疗药物，可用于治疗绝经前和绝经后的乳腺癌患者。辅助他莫昔芬治疗可以使年复发率降低39%，年死亡率下降31%。他莫昔芬应当续贯化疗后进行。国际多中心随机对照研究，ATAC证明5年阿纳曲唑比5年三苯氧胺疗效更好，BIG 1-98证明5年来曲唑比5年三苯氧胺疗效更好，MA-17证明5年三苯氧胺后再用5年来曲唑的疗效进一步提高。而IES-031研究证明在2-3年三苯氧胺治疗后，序贯使用依西美坦比继续使用三苯氧胺能显著提高疗效，改善患者预后。绝经后辅助内分泌治疗的不同阶段开始使用新一代的芳香化酶抑制剂，都能取得较好疗效，这些研究都对5年三苯氧胺的治疗地位提出挑战。1.绝经前乳腺癌的内分泌治疗对于绝经前的乳腺癌患者，首选抗雌激素类药物他莫昔芬口服2-3年后，根据患者FSH和雌二醇水平决定进一步的治疗策略。激素水平达绝经后患者选择首选口服第三代芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、伊西美坦）至5年；或选择继续服用他莫昔芬至5年后，序贯第三代芳香化酶抑制剂5年。激素水平属绝经期前患者选择继续口服他莫昔芬至5年，如FSH和雌二醇水平达绝经期水平患者，再序贯第三代芳香化酶抑制剂5年；如激素水平仍属绝经前患者，不推荐进一步的内分泌治疗。对于低复发风险、年轻、并且有生育要求的绝经期前乳腺癌患者可采用药物性卵巢去势（戈舍瑞林）联合第三代芳香化酶抑制剂口服5年的治疗方案。对于高复发风险的绝经期前乳腺癌患者建议卵巢切除去势后应用第三代芳香化酶抑制剂口服5年的治疗方案。2. 绝经后乳腺癌的内分泌治疗判断是否绝经是选择乳腺癌内分泌治疗药物的基石。绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成雌激素持续性减少，关于绝经明确定义为：双侧卵巢切除术后；年龄≥60岁；年龄＜60岁，停经≥12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内；年龄＜60岁，正在服用他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内。正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经；正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；因为尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，这需要进行卵巢切除或连续多次检测FSH和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。多个临床试验的结果证实，对绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者应用第三代芳香化酶抑制剂，无论作为初始辅助治疗、序贯治疗、或后续强化治疗，与单独应用他莫昔芬相比，可以降低复发风险，包括同侧复发、对侧乳腺癌和远处转移风险。单独应用他莫昔芬5年仅限于不接受芳香化酶抑制剂或对芳香化酶抑制剂有禁忌者。对于绝经后乳腺癌患者，辅助内分泌治疗首选第三代芳香化酶抑制剂口服5年。也可以选用口服他莫昔芬2-3年后序贯第三代芳香化酶抑制剂至5年，或口服他莫昔芬5年，序贯第三代芳香化酶抑制剂5年的治疗方案。对患者存在芳香化酶抑制剂禁忌症或不能接受芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂，可口服他莫昔芬5年。3.疾病进展时内分泌治疗许多绝经前及绝经后的激素反应性乳腺癌患者当疾病进展时可从序贯内分泌治疗中获益。绝经前妇女治疗包括LHRH激动剂、外科或放射性卵巢切除、孕酮类药物、雄激素（氟甲睾酮）和大量雌激素（乙炔基雌二醇）。绝经后患者内分泌治疗包括：选择性非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑和来曲唑）、甾体芳香化酶抑制剂（依西美坦）、氟维司群、孕酮类药物、雄激素和大量雌激素。

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，也是目前我国的第一大癌，中国人得的最多的癌就是肺癌。肺癌不仅发病率高居恶性肿瘤榜首，死亡率也位列第一，已经超越肝癌成为癌症中的“超级杀手”，入侵性地威胁着人们的健康。我国肺癌的发病情况如何？据2008年世界卫生组织统计，癌症已经成为人类第一位的直接死亡原因。其中，肺癌高居所有癌症的发病率之首，约为21.96/10万。我国的情况尤为严重。卫生部提供的数据结果显示，与30年前相比，我国肺癌的发病率每年增长26.9%，死亡率明显上升了465%，已经代替肝癌成为我国恶性肿瘤死亡的首位原因，并且发病率和死亡率仍在继续迅速上升。若不及时采取有效控制措施，预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。美国哈佛大学公共卫生学院甚至分析称，在未来30年，我国因肺癌致死的人数将高达1800万，这意味着每分钟会有1人死于肺癌不仅如此，近些年来，肺癌还呈现出年轻化、女性化的趋势。以前，我们将肺癌的高危人群年龄锁定在65～70岁以上，认为它是一种“老年人病”。但是现在，有数据显示，我国肺癌的发病和死亡年龄从40岁开始迅速上升，70岁达到高峰，其中45～65岁患者占75%，且发病年龄平均每5年降低一岁。从临床观察来看，现在四五十岁的肺癌患者比过去明显增多，过去40岁以下的肺癌患者很少见，现在却屡见不鲜，而且不抽烟的女性肺癌患者也越来越多。导致肺癌发病率、死亡率逐年上升和年轻化趋势的原因，主要与人们生活环境和生活方式的改变有关，其中吸烟人群扩大、二手烟危害严重最为突出，还有大气环境污染加重、厨房污染和房屋装修材料污染等危险因素，长期心理压力过大、缺乏锻炼等不良生活方式也与之有一定关系。生活中有哪些高危致癌因素？吸烟是已被公认的引起肺癌的首位致癌因素。当前我国吸烟人数已超过3亿，而二手烟暴露人数多达7.4亿，每年有100 多万人死于肺癌等与吸烟相关的疾病，其中80%的男性肺癌和19.3%的女性肺癌归因于吸烟。有数据表明，吸烟人群的肺癌发病率比不吸烟者高10多倍，非吸烟者吸入二手烟（被动吸烟）也会增加患肺癌的风险。那么，烟草是如何侵害我们的肺部的？烟草在燃烧过程中会产生4000余种新的化学物质，其中含有多种致癌物，如以多环芳烃和亚硝胺为主的多种致癌物和酚类促癌物。不仅如此，烟草还会渐渐破坏掉肺的自然防御系统。在气道两旁，有很多被称为纤毛的微小毛发，这些毛发可以起到阻挡毒素、细菌和病毒来保护肺部的作用。而烟草烟雾会麻痹纤毛，使他们不能正常“工作”，从而导致致癌物质积聚在肺部，引发肺癌。一般来说，吸烟量越大、吸入肺部越深，患肺癌的危险性越大。吸烟20年以上的，20岁以下开始吸烟的，每天吸烟20支以上的，只要满足一条，就是易患肺癌的高风险人群。导致肺癌的第二位因素，是室内空气污染，包括装修、家具污染以及烹饪油烟污染。其中，室内的氡气污染被称为肺癌的“第二杀手”。氡气被国际癌症研究机构列入室内最危险的致癌物，其主要来源是建筑材料和室内装饰材料，一些矿渣砖、炉渣砖等建筑材料通常都含有不同程度的镭，一些花岗岩、瓷砖、洁具等室内装饰材料含有较高的铀，镭和铀衰变后会产生氡气。此外，一些肺部慢性疾病患者，如慢性支气管炎、肺结核、肺炎等，他们患肺癌的风险也高于健康人群。还有经常接触煤烟或油烟的人，如煤气、沥青、炼焦工人，患肺癌的风险也比一般人群更高。而城市中日益严重的大气污染也是诱发肺癌的重要因素，现在已经受到越来越大的关注。健康人群怎样预防肺癌？虽然肺癌的死亡率、发生率双双居高，但其实正如我国著名控烟与肺癌外科专家支修益教授所说，肺癌是最可预防的癌症之一。要想远离肺癌，首先要远离烟草，不吸烟，也避免吸二手烟。尽早戒烟，可以大大降低患肺癌的风险。数据显示，30岁以前戒烟能将患肺癌的风险降低90%，戒烟5年之内的人，死于肺癌的几率会降至每天吸1包烟的人的一半；戒烟超过10年后，死于肺癌的几率降至非吸烟者的水平。其次，使用环保的装修材料，避免室内空气污染；在家要常通风，出门要戴口罩。第三，要尽量减少接触厨房油烟。专家调查发现，厨房油烟已成了威胁我们生命健康的隐形杀手。做饭时产生的高温油烟，会产生有毒烟雾，导致室内环境恶化，有毒烟雾长期刺激眼和咽喉，会损伤呼吸系统细胞组织，如果不加以保护，长期积累有可能导致肺癌。所以，炒菜时一定要打开抽油烟机，保持厨房良好通风，减少油炸、煎炒食品的烹饪，尽量低油温烹调。此外，科学合理饮食、多吃新鲜蔬果，坚持适当运动，保持良好情绪、积极乐观的生活态度，保证有规律的生活，避免过度劳累，都能帮助我们把肺癌拒之门外。而肺部慢性疾病患者也要及时诊治，避免小病拖成大病。如何尽早发现肺癌？有数据显示，如果癌症能够及时在早期发现，治愈率可达65%。但遗憾的是，我国肺癌患者5年生存率仍不足15%，超过一半的肺癌患者确诊时已属于中晚期，失去了根治的最佳时机。如果能在肿瘤早期阶段进行手术切除，肺癌的预后将显著改善。肺癌的早期发现特别困难，因为它在早期基本没有什么特别的症状，即使肺叶中已经有1～2厘米的肿瘤，也没有明显的症状。有些患者在发病的过程中会有长期咳嗽、痰中带血、低热、胸痛、胸闷、发热、消瘦等症状，但往往容易被忽略。有些患者则表现为关节疼痛，类似关节炎，特别是腕关节和踝关节疼痛，如果按关节炎治疗效果不见好转的情况下，应考虑肿瘤。还有些患者的手指会变粗，医学上称之为杵状指，也应考虑有肿瘤风险。要想尽早发现肺癌，最有效的办法就是体检。肺癌的筛查手段主要包括：X线胸片+痰细胞学；低剂量螺旋CT；血、痰生物标记物；呼出气体监测等诊断技术。其中，低剂量螺旋CT检查已成为肺癌筛查和早期诊断最常用的临床工具，与胸片相比，它可以提高检出率，降低肺癌患者的死亡率。美国癌症学会2013年更新的肺癌筛查指南，建议对年龄55～74岁、吸烟史大于30包年(包年=每天吸烟的包数×连续吸烟的年数)、当前吸烟或过去15年内已戒烟的人群进行肺癌筛查。因此我们建议，健康人群应该在50岁时做一次低剂量螺旋CT，及时排查肺癌；重度吸烟等高危人群，应每年做一次CT；如果出现长期不能治愈的咳嗽、痰中带血等肺癌早期症状，应尽快做CT检查，比便早发现、早治疗。肺癌患者怎么才能活得长、活得好？按显微镜下癌细胞的外观区分，肺癌可以分成两大类：一类是小细胞肺癌，产生于肺的内分泌细胞；另一类是非小细胞肺癌，即除小细胞肺癌之外的所有其他类型的肺癌。其中，小细胞肺癌更具侵略性，在早期可迅速扩散到身体的其他部位，并且与吸烟密切相关，在非吸烟者中很少见。非小细胞肺癌生长得更慢，也更为常见，约占肺癌的90%。已经确诊的肺癌患者也不必过于恐慌和紧张，肺癌已经是一种常见病，应该抱着像治疗糖尿病、高血压等慢性病一样的心态，去治疗、控制肺癌。只要及时规范地治疗，肺癌患者一样可以活得更长、活得好。手术、放疗、化疗，再加上新兴的靶向治疗，构成了目前世界上主流的治疗癌症的四驾马车，其工作原理大致都是利用癌细胞两个基本的特点，一是大部分癌症在扩散之前都是局部疾病，二是肿瘤细胞的生长速度极快，对癌细胞进行剥离、射杀或者抑制。一般来说，要根据患者癌症的严重程度进行分级治疗。早期肺癌患者，主张尽快手术，一旦发现肿块，确诊为肺癌，千万不能拖。中期肺癌患者，主张进行放疗、化疗同时做的综合治疗，可治愈部分患者。当肺癌已经到达晚期，无法治愈时，治疗仍然能帮助患者延长生命和提高生存质量。放疗和化疗能帮助患者缩小肿瘤、控制症状，如骨疼痛、气道阻塞等。需要指出的是关于肿瘤标志物的问题。患者在治疗的过程中，以及随访阶段的定期复查中都要接受影像学检查及肿瘤标志物的检查。并不是所用的患者都存在肿瘤标志物的异常。在治疗前，如果存在肿瘤标志物的升高，治疗后下降或回复正常，可以辅助性的作为检测肿瘤的指标。肿瘤标志物的持续升高，要警惕肿瘤的复发或进展。但肿瘤标志物的升高与临床上发现影像学可见的肿瘤复发有的时候会有较长的时间。而且，肿瘤进展或复发的方式常常会有较大的不同。例如有的时候患者表现孤立的转移灶，此时，通过局部处理可以得到很好的控制。因此，在我的临床实践中，当患者出现单纯肿瘤标志物的升高时，多不推荐进行针对肿瘤的治疗。肺癌患者还要保持积极乐观的心态，增强治愈疾病的信心，加强与医生的沟通，这些都有助于提高治疗效果。

概述原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-4]。2012年中国肿瘤登记年报显示：肺癌发病率和死亡率居全国众癌之首，且其发病隐匿，确诊时约50%为晚期（IV期），骨转移是主要的血行转移部位之一[5]。随着治疗方法和技术的进步，晚期肺癌患者的中位生存时间逐渐延长至1年左右[6]。患者生存获益的同时，发生骨转移及骨相关事件（Skeletal Related Events, SRE）的风险亦随之增高[7-10]。骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短。引起的SRE，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的生活质量。在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗骨转移骨相关事件尤为重要在原发病的系统治疗基础之上，针对骨转移采取多学科综合治疗（mulitiple department treatment, MDT）模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，减少或延缓骨转移并发症及骨相关事件的发生，将有助于提高患者的生活质量。与以往恶性肿瘤骨转移诊疗共识不同，本共识特别增加了肺癌骨转移的心理治疗，强调肿瘤患者的身-心并重的整体治疗，符合生物-心理-社会医学模式，使患者最大程度获益。2 发病率肺癌骨转移发生率为30%-40%，研究显示甚至有50%的肺癌患者死后尸解发现有骨转移。肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅6个-10个月[11]，经过治疗后1年生存率也仅为40%-50%。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%[7, 12-14]。46的肺癌骨转移患者并发骨相关事件SRE[15]。肺癌骨转移患者一旦发生SRE，将显著缩短患者生存期，有研究显示生存时间可缩短一半[11]。若合并严重骨相关事件，如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等并发症，患者的生存将进一步缩短 [11,12]。3 病理与发病机制恶性肿瘤骨转移按病变特征可分为以下三种类型：溶骨型、成骨型和混合型[12,16]。成骨型骨转移常见于前列腺癌、膀胱癌，约占骨转移的10%。溶骨型骨转移占70%，常见于肺癌和乳腺癌[12,13,16]。骨转移致SRE是影响骨转移患者生活质量和生存的直接因素。SRE发生危险性与恶性肿瘤类型相关。溶骨型病变为主的骨转移患者发生SRE危险性高。肺癌骨转移主要是破骨细胞导致的骨吸收，大多表现为溶骨型病变[17]。肺癌细胞转移到骨后释放出可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。应用抑制破骨细胞活性的药物，如双膦酸盐等可显著降低恶性骨转移瘤病灶内的破骨活动，降低由此引起的高钙血症和高尿钙症[18]。4 临床表现仅50%肺癌骨转移患者出现临床症状[12]。肺癌骨转移常伴有严重骨痛及骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等）[19,20]，不仅明显影响患者睡眠、情绪、日常生活能力，而且威胁患者的生存。骨痛为骨转移最主要的临床症状。随着肿瘤增大至骨髓腔内压力>6.67 kPa出现骨痛，且随病情进展逐渐加重。肿瘤分泌的前列腺素、IL-2、TNF等疼痛介质及肿瘤侵犯骨膜、神经、软组织均可导致剧烈疼痛（疼痛程度评估见附件1）。病理性骨折常为肺癌骨转移癌的首发症状。约1/3患者以骨转移癌为首发症状而无原发癌表现[21]。在此前，患者可全无自觉症状，甚至带瘤生存数月至数年。高钙血症是肺癌骨转移的致死原因之一。肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热肺癌患者相关心理痛苦主要表现为焦虑、抑郁、失望及孤独等。因此，患者心理需求是大量的，如安全感、爱与被爱、理解、自尊等。如果这些需求得不到确认和较好的满足，就不可能获得疼痛及其他症状全身心的缓解。5 诊断5.1 高危因素原发肺癌病史的患者出现以下列任何情况均可视为骨转移的高危人群，需进行骨转移相关检查：①骨痛/骨折；②脊髓或神经受压症状；③碱性磷酸酶升高；④高钙血症[22]。5.2 诊断方法对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐病人进行以下检查：5.2.1 放射性核素骨扫描（ECT）ECT是骨转移的首选筛查方法[23,24]，能够早期发现发生在骨骼中的成骨、溶骨或混合破坏性骨破坏的转移性病灶。具有灵敏度高、全身一次成像不易漏诊的优点，但由于不仅骨转移瘤可以在放射性核素骨扫描检查中表现出阳性结果，其他的骨病变也可以在放射性核素骨扫描检查中表现出阳性结果，因此该检查存在特异度较低的缺点[25]。PET- CT不仅可以提供全身骨骼受累情况，还可以断层显像显示骨破坏的情况，其缺点是价格昂贵[26]。5.2.2 X线X线是最常规的骨骼检查方法，可以显示骨骼局部的全貌，是骨科必须的检查方法。早期病变普通X线检查难以发现，敏感性低（仅44%-50%左右）[7,27]，常比ECT显示骨转移灶晚3个-6个月，骨破坏未累积皮质时，易被高密度皮质掩盖而漏诊。但其特异性高、操作简单、能基本显示骨质密度变化且费用低廉，可对其他影像检查发现的骨质异常进行进一步确认。故仍是诊断骨转移的主要诊断工具[22]。5.2.3 CT/增强CT转移瘤的主要特点是破坏掉骨骼的正常结构，然后由肿瘤组织替代、占据被破坏的骨结构。CT可以显示骨骼的细微结构，是目前最高空间分辨率的影像，为ECT阳性患者的确诊性检查，以明确是否有骨破坏、并了解破坏程度；增强CT可以显示占据被破坏骨结构中的组织是否具有较正常组织更丰富的血供，而这正是肿瘤组织的特征。较X线、常规CT可获得更多骨微细变化及周围软组织病变信息。5.2.4 MRI检查诊断骨转移的敏感性和特异性均高，能通过横断、冠状、矢状位多角度观察，能详细了解解剖结构而广泛应用于临床。恶性肿瘤通过血液循环转移至骨，首先先侵犯骨髓（高信号），与骨皮质破坏区形成良好对比，对早期病理改变有较高敏感性，但应与化疗后骨髓局灶性反应性改变相鉴别。应当注意的是许多髓腔MRI信号改变并不是由于肿瘤侵及造成。MRI显示骨髓和软组织解剖清晰，伴脊柱神经压迫症状时首选MRI。但其价格较贵、扫描范围局限，需恰当选择。当判断骨转移时ECT结合X线仍不能确定时，可行MRI检查提供间接证据。5.2.5 骨活组织检查病理学是诊断肺癌骨转移的金标准。其原则和指征：如肺癌诊断明确，且全身多发骨破坏（椎体、骨盆、长骨），活检为非必须操作；肺癌诊断明确，但仅出现孤立的骨破坏灶，应积极穿刺活检，明确诊断。骨转移病灶的活检遵循肌肉骨骼系统肿瘤的活检原则，穿刺针抽取肿瘤组织，偶有切开活检，活检切口需与将来手术切口一致，有利于切除活检的污染伤口或穿刺针道。骨骼在取活检开窗时，尽可能取圆形窗，以减少病理骨折发生的危险。活检后填充骨水泥，减少出血。术后压迫止血，忌放置引流管，以免造成肿瘤局部播散。为证明取材部位正确性，肢体活检应在影像增强仪下进行；躯干、脊柱椎体、腰骶部病变应在CT引导进行。骨活检过程中需注意避免造成病理性骨折。5.2.6 骨代谢的生物化学标记（Bone Biomarkers）可反映骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度。是近期发现的具有潜在的用于诊断及监控疾病进展的新技术，但因目前尚无前瞻性研究，除碱性磷酸酶（ALP）外，暂不建议临床常规使用。①反映溶骨代谢水平的标记： I型胶原羧基末端肽（ICTP）、I型胶原N末端肽（NTX）、I型胶原α1羧基末端肽（CTX）、骨唾液蛋白（BSP）等；②反映成骨代谢水平的标记：骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、碱性磷酸酶（ALP）、I型溶胶原N末端肽（PINP）等[28,29]。5.3 诊断标准肺癌骨转移的诊断应满足以下两个条件之一：（1）临床或病理诊断肺癌，骨病变活检符合肺癌转移；（2）肺癌病理诊断明确，具有典型的骨转移影像学表现。5.4 诊断流程a. 骨转移的临床表现: 骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等; b. 中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤; c.由于该检查费用昂贵,因此不推荐作为常规检查。6 治疗治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或处理病理性骨折、解除神经压迫等骨相关事件。肺癌出现骨转移时即为全身性疾病，应采取以全身治疗为主的综合治疗方式，包括：肺癌（原发病）的系统治疗（化疗及分子靶向治疗）、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。治疗原则：以全身治疗为主，其中化疗、分子靶向治疗可作为肺癌的抗肿瘤治疗方式，具体原则可参照原发性肺癌诊疗规范（2011版）。合理的局部治疗可以更好的控制骨转移相关症状，其中手术是治疗孤立骨转移灶的积极手段，而放射治疗也是有效的局部治疗手段。双膦酸盐可以预防和延缓SRE的发生。对症止痛治疗可明显改善患者的生活质量。应根据患者的机体状况、肿瘤病理学类型、病变累及范围（临床分期）和发展趋势，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理的制定个体化综合治疗方案。6.1 化疗及分子靶向治疗6.1.1 化疗肺癌骨转移患者治疗前一般情况评估见附件2（PS评分）。化疗适应症：PS评分≤2分（附件3，ZPS评分，5分法），重要器官功能可耐受化疗。对于小细胞肺癌（smallcell lung cancer, SCLC）的化疗PS评分可放宽至3分含铂双药联合化疗是晚期肺癌患者的标准一线方案，在缓解率和生存期方面均显著优于单药方案。研究表明，对肺癌原发灶有效的化疗药物（联合铂类的第三代双药方案，如长春瑞滨联合铂类-NP方案、吉西他滨联合铂类-GP方案、紫杉醇联合铂类-TP方案、多西他赛联合铂类-DP方案），对骨转移灶并非一定有效，故骨转移灶的局部治疗仍是不可或缺的治疗方式；三药方案能够提高化疗的有效率，但毒性有所增加，且不能改善患者总生存；非铂方案可作为不能耐受铂类毒性患者的一线方案。全身化疗可改善患者一般情况，提高生活质量。对于骨转移，一般需同时联合双膦酸盐药物，具体参考见《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》中复发和转移一章及《原发性肺癌诊疗规范（2011版）》[22,30]，鼓励患者参加临床试验。6.1.2 分子靶向治疗肺癌的分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的驱动基因，从分子水平上阻断肿瘤信号传导通路，从而抑制肿瘤细胞生长，诱导凋亡，甚至使其完全消退的全新的生物治疗模式。根据药物的作用靶点，肺癌常用的分子靶向治疗药物包括：一) 以EGFR突变为靶点表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（Epidermal Growth Factor Receptor TyrosineKinase, EGFR-TKI），如厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，在具有EGFR基因敏感突变的非小细胞肺癌患者中的疗效已经得到肯定。对携带EGFR基因敏感突变的非小细胞肺癌骨转移患者，EGFR-TKI可作为一线治疗方案。(二) 以EML4-ALK融合基因为靶点中国非选择性非小细胞肺癌人群EML4-ALK（棘皮动物微管相关蛋白样4-间变性淋巴瘤激酶，Echinoderm Microtubule -Associated-Protein-Like 4-Anaplastic Lymphoma Kinase）融合基因发生率约为4%。克唑替尼是ALK（间变性淋巴瘤激酶，anaplastic lymphoma kinase）、MET和ROS-1（C-ROS原癌基因1酪氨酸激酶，C-Ros Oncogene 1 receptor tyrosinekinase）酪氨酸激酶的抑制剂，对有EML4-ALK融合基因的晚期非小细胞肺癌患者的疾病控制率可达60%-70%，已经成为继EGFR-TKI后又一种具有明确分子靶点和疗效预测标志的靶向药物。(三) 以VEGF为靶点的治疗贝伐单抗是人源化抗血管内皮生长因子受体（Vascular Endothelial Growth FactorReceptor, VEGFR）的单克隆抗体，可以与VEGF结合，使之不能与受体结合，抑制肿瘤新生血管形成。在非鳞型非小细胞肺癌贝伐单抗与化疗联合应用能够提高非鳞型非小细胞肺癌的疗效并延长患者生存。贝伐单抗联合含铂双药化疗药物是目前晚期非鳞型非小细胞肺癌的标准一线治疗方案之一。6.2 放射治疗放射治疗是肺癌骨转移有效的治疗方法之一，能够减轻/消除症状、改善生活质量、延长生存，还能预防病理性骨折和脊髓压迫的发生及缓解脊髓压迫症状。放射治疗包括外照射和放射性核素治疗两类。6.2.1 体外放射治疗体外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法，对经化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生病理性骨折和脊髓压迫症的患者（对于已有明显脊髓压迫可先请神经外科确定有无手术指征），局部放疗可迅速有效地缓解骨破坏和软组织病变导致的疼痛。对于长骨骨折病人，放疗可有效控制疼痛，并有可能促进骨折愈合。双膦酸盐阻止肿瘤细胞由G2期和M期向S期转换，使细胞停滞于放疗敏感的细胞周期时段延长，故可常规联用双膦酸盐以增强骨转移灶对放疗的敏感性[31,32]。(一) 治疗前评估患者全身症状及其他部位肿瘤情况评价：①患者全身状况及其他部位肿瘤情况评价：1）PS评分<2，全身病变稳定：较高剂量较长时间；2）ps评分2-3，其他部位进展：较低剂量较短时间；②骨转移部位：1）承重骨即使无症状亦可预防照射；2）非承重骨其他治疗手段缓解疼痛症状无效、影响功能。< p="">(二) 体外放射治疗适应症：①有疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能；②选择性的用于负重部位骨转移的姑息性放疗（如脊柱或股骨转移）[12,33]。骨痛需要放疗的SRE定义：①非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS≥4分），经中度止痛药无效而接受放疗属于SRE；②承重骨骨转移，伴疼痛（VAS≥4分）接受放疗属于SRE；③承重骨骨转移无疼痛，但有明显骨质破坏而接受放疗则属于伴随治疗。(三) 体外放射治疗常用剂量及分割方法（选择下列方法之一）：①300 cGy/次，共10次；②400 cGy/次，共6次；③400 cGy/次，共5次；④800 cGy/次，单次照射（顽固性疼痛、已发生或即将发生的病理性骨折的患者，推荐剂量为8Gy/次-10 Gy/次）。(四) 单次放射及多次放射的适应症：单次放射适用于：①用于非中线骨转移；②行动不便急需解决骨痛的患者。多次放射适用于：①因其他治疗止痛无效因疼痛需要放疗的骨转移患者；②有骨折风险患者。对大多数无椎体骨或重要结构骨转移的初治骨转移瘤患者，可推荐单次大剂量放疗[33]。但再放疗和病理性骨折的发生率高于分次放疗。推荐单次放疗用于活动及搬运困难的晚期肺癌骨转移患者[34]。(五) 疗效评价：①疼痛改善程度：完全缓解，指疼痛明显减轻或基本消失，恢复正常活动，基本可以不用止痛药；部分缓解，指疼痛减轻，止痛药使用明显减少。因骨转移所导致的功能障碍部分缓解；无效，疼痛略减轻或无明显缓解，止痛药物剂量不能减少。②影像学检查。6.2.2 放射性核素治疗放射性核素治疗是肺癌骨转移的一种有效的治疗手段。放射性核素治疗应严格掌握适应症，不能优先选择。主要是由于部分患者放射性核素治疗后会出现明显的骨髓抑制且恢复较慢，影响化疗等后续全身治疗。因此，放射性核素治疗前应影像学确认，多学科共同评估，为患者选择合适的治疗及恰当的治疗时机。(一) 分类目前骨转移癌放射性核素治疗的常用药物包括：89Sr和153Sm。89Sr：是骨转移内科放射治疗中最常用的核素药物，半衰期50.6天，组织中最大射程6.67 mm，发射纯β射线，化学性质类似于钙，聚集在成骨活跃的部位。153Sm：半衰期46.3小时，组织中射程3.4 mm，发射β及γ射线。(二) 适应症及禁忌症适应症：①骨转移肿瘤患者伴有明显骨痛；②经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者且全身骨ECT显像病灶处有放射性浓聚；③原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者，或伴转移者；④WBC>3.5×109/L，PLT>80×109/L。禁忌症：①骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；②严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；③近期（6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。(三) 注意事项：①与最后一次化疗或放疗时间间隔一个月为宜；②因骨髓抑制风险较高，恢复较慢（约12周），治疗前行血常规及肝肾功能等常规检查；③治疗前需取得CT或MRI、全身骨显像或行局部活检组织学证实骨转移。(四) 常用剂量及方法89Sr的常用剂量为1.48 MBq（40μCi）/kg体重，或（111-148）MBq（3 mCi-4 mCi）/次，3个-6个月后可重复应用；153Sm的常用剂量为（18.5-22）MBq/kg体重（总量不超过40 mCi），2个-3个月后可重复应用。给药方法：一次静脉注射。(五) 疗效评价对肺癌骨转移尤其是多发性转移灶有明显疗效，可使部分骨转移灶缩小或消失。通过破坏肿瘤组织缓解骨痛，但镇痛效果起始时间不定，多在用药后1-2周开始起效。

靶向治疗应该是易瑞沙或特罗凯，总称TKI。这类药物在临床上的使用包括个方以下三面。1、一线使用，需要检测EGFR的突变情况，有突变的患者可以首先使用TKI。2、二线及多线使用，现阶段没有要求一定要检测EGFR突变情况。3、维持治疗，数据显示优势人群的疗效较好。根据您提供的材料，患者现阶段可以使用靶向治疗。

肺癌的诊断首先需要的就是病理结果。有些人因为身体不舒服去拍片子，或者偶然体检发现肺里面有阴影。然而，就单纯从影像学来看，无法明确判断该阴影或肿物是否是肺癌。它有可能是结核，也有可能是炎症，还有可能是风湿免疫方面的疾病。为了明确这个阴影的良恶性，最根本的就是病理诊断结果。在临床实践中将良性疾病当恶性肿瘤治疗是不能接受的。获取病理的方式有很多，如通过手术切除获得病理标本，或通过支气管镜检查或CT引导下的穿刺取病理，还有可能是淋巴结切除活检，或痰液检查等。通常推荐先行非创伤性的检查，其次是创伤小的检查。最终，病理检查会生成一个病理报告，上面会有一系列的病理诊断结果。最起码的内容应该包括肿瘤是腺癌还是鳞癌，还是小细胞肺癌等。患者就诊时，一定要携带曾经的病理报告。对于当地诊断不太明确或存在疑虑的病例，最好能从当地医院病理科借出切片，来我院重新病理会诊。另外，就诊时，如果仅仅希望获得一个治疗方案，仍回当地治疗的患者，可不一定携带病理切片。但是，如果希望今后在医科院肿瘤医院治疗的患者，最好将切片借出来，携带切片就诊。

肺癌的诊断包括三部分。第一是影像学的诊断，最常见的是胸部CT扫描；有的患者检查了胸片发现肺部阴影，进而进行了胸部CT的检查。影像学的检查主要作用是两个，一个是发现原发病灶，第二个作用是分期。分期检查是为了治疗进一步的治疗，如果病灶局限，可以行局部的治疗手段包括手术及放射治疗；如果病灶广泛，治疗以全身为主。是不是仅有影像学就可以诊断肺癌了呢？不是的，因此肺癌诊断的第二部分是最重要的，即细胞学或病理的诊断。细胞学及病理诊断包括查痰、支气管镜细胞及病理、肺穿刺活检、纵膈镜、以及必要时的开胸活检。肺癌的治疗主要是基于组织学类型，包括已经广泛应用于临床的EGFR突变检测等。第三部分是脏器功能的评估

每年美国有200,000人罹患肺癌。尽管吸烟是肺癌发生的主要因素，但任何人都有可能得肺癌。肺癌是可治疗的疾病，无论肿瘤的大小、位置或是否已经转移。肺癌主要分两种类型：一是非小细胞肺癌，起源于上皮细胞（位于气道内层，可分泌粘液，起到润滑和保护肺组织的作用），是主要的类型；另一类是小细胞肺癌，起源于肺的神经或激素分泌细胞。所谓的“小细胞”是就显微镜下细胞的大小及形态而言的。对于医生来说非常重要的一项任务是鉴别小细胞与非小细胞肺癌，因为两种类型的癌治疗方法不同。当细胞开始发生改变并无控制的生长时肺癌已经发生，并逐渐形成肿块，我们称之为“肿瘤”（或病变或结节）。肿瘤可以是良性的（非癌性的）或者恶性的（癌性的）。癌性肿瘤是大量癌细胞的汇集，这些细胞可以扩散至身体的其他部位。肺肿瘤可以发生在肺的任何部位。肺恶性肿瘤一旦开始生长，有可能产生脱落细胞。这些癌细胞可以进入血液或肺组织周围的淋巴液中进行转运。淋巴运行的管道称为淋巴管，淋巴管流入淋巴结。淋巴结是一微小的、蚕豆样的器官，起抗感染的作用。淋巴结遍布肺、胸中央（纵膈）及身体的其他部位。肺部淋巴的自然流向是由肺流入纵膈，这就解释了为什么肺癌经常转移到纵膈。当癌细胞离开原发部位进入淋巴结或经血流到达身体更远的部位，称之为转移。肺原发肿瘤的部位、大小及是否有淋巴结或远处部位的转移决定肺癌的分期。肺癌的类型（非小细胞肺癌、小细胞肺癌）及分期决定采用哪种治疗手段。数据肺癌是第二位最常见的癌，并且是男女癌症死亡的首要原因。肺癌占所有诊断为癌症病例的15%，占癌症死亡的28%。自1994年以来男性肺癌的死亡率以每年2%的速率持续下降，女性肺癌的死亡率在经历几十年增长后，自2003年至今一直维持稳定。黑人男性肺癌的发病率最高而生存率最低，具体原因不明。然而我们不能仅根据这些数据就为肺癌判死刑。这些数据并不能应用于具体的每一个患者。没有任何一位医生能够说出一个肺癌患者到底能活多久。有时候可治愈的肺癌患者生存时间甚至比不可治愈的患者还要短。我们需要记住的非常重要的一点是：任何期别的肺癌都是可治疗的，并且目前的治疗手段已经被证实可以改善患者生存质量并延长生存期。此外，尽管这些数据是基于美国每年数以千计的肺癌患者的资料所作出的统计，但是每一个个体的风险是不同的。因为这些生存数据经常是间隔多年才计算一次，可能不能反映肺癌诊断治疗方面的进步。危险因素危险因素是指任何可以增加个体患癌机会的因素。尽管危险因素可以影响癌症的发展，但大多数并不会直接导致肺癌。有时一些有多个危险因素的患者从未患癌，而那些不存在可知危险因素的人却得了肺癌。然而，了解自身的危险因素并与你的医生进行沟通，有助于选择更适合的生活方式和医疗保健项目。以下几个因素可以增加个体患癌的风险：吸烟。大多数肺癌发生在吸烟或既往吸烟的人群中。吸烟损伤肺细胞，引发细胞异常生长。长期及重度吸烟者患肺癌的风险比其他吸烟人群更高。如果经常暴露于他人吸烟的环境中，无论是纸烟、雪茄或是烟斗，即使自己不吸烟，也会增加患肺癌的危险。石棉。石棉是一种头发丝样纤细的的晶体物，存在于多种岩石中，经常用作建筑物的防火材料。如果吸入石棉纤维，这些纤维会刺激损伤肺组织。许多研究显示吸烟同时有石棉暴露是相当危险的。如果一个人工作环境中有石棉存在（如建筑业、石棉矿开采、绝缘材料加工、汽车刹车维修），并且吸烟，那么他患肺癌的风险将很高。使用保护呼吸的工具能够降低风险。氡。氡是一种无色的侵入性气体，许多土壤及岩石可释放这种气体。氡暴露可以增加多种癌的患病风险，包括肺癌。许多五金器具商店都出售可以检测室内氡水平的工具，而且地下室可以通过安装通风设备降低氡含量。预防。预防肺癌最重要的途径是避免吸烟。从不吸烟的人患肺癌的风险最低。吸烟者可以通过戒烟降低患肺癌的风险，但风险仍比从不吸烟的人高。服用维生素或采用其他的治疗手段对预防肺癌都不起作用。例如，曾有研究检测β-胡萝卜素预防肺癌的作用，结果显示其并不能降低肺癌风险。实际上，在那些继续吸烟的人群中，β-胡萝卜素甚至增加患肺癌的风险。筛查。目前尚无公认的检测方法对人群进行肺癌筛查。医生们还需要更多的证据证实对肺癌高危患者进行筛查能够降低总体人群的肺癌死亡率。目前研究者们正在研究一项称之为低剂量螺旋CT扫描的技术能否达到这一目标。CT扫描通过X线机建造人体内部的三维图像，计算机将这些图像整合从而形成更加精细的能够显示人体内的异常结构或肿瘤的人体横断面图像。症状肺癌患者可能会有以下症状，不过有时候也可能没有任何症状，或者，这些症状是因为其它疾病引起的而不是癌症。如果你有以下症状，请与您的医生进行沟通。·乏力·咳嗽·气短·胸痛，如果肿瘤侵犯胸壁结构或肺膜·食欲下降·咳痰·咳血对于没有症状的肺癌患者，可能会因为其他疾病就诊，如心脏疾病，而行胸部X线片或CT检查而发现肺癌。大多数患者诊断时肿瘤已形成一定体积或累及邻近结构。肺肿瘤也会产生液体，聚集在肺内、肺组织周围或推压肺组织，将空气从肺内挤出从而引起肺萎缩不张。不张的肺组织阻塞气道或占据正常空气进出的空间而阻碍肺内氧气与二氧化碳的交换。肺癌可以转移至身体的任何部位，最常见的转移部位是淋巴结、肺、骨、脑、肝脏、肾上腺（肾脏的邻近结构）。转移灶（不仅一个部位）可以引起呼吸困难加重、骨痛、腹部或背部疼痛、头痛、衰弱、癫痫或语言障碍。肺癌还可以释放激素从而引起体内电解质失衡，如低钠、高钙，不过这种情况较少见。乏力、不适、食欲下降这些症状与转移灶关系不密切。身体任何部位的癌症均可引起患者身体不适。食欲下降可以引起体重下降。乏力与衰弱可以进一步加重呼吸困难。诊断医师需要通过许多检查才能明确诊断肺癌并判断是否已经发生转移。一些检查手段还能判断哪种治疗最有效。对于大多数癌，病理活检是唯一确诊癌症的方法。如果无法取活检或还需要更多相关信息，医生会建议进行一些其他协助诊断的检查。影像学检查可以用来发现肿瘤是否已经转移，但不能最终确诊肺癌，只有取得病理才能明确诊断。在选择诊断性检查时医生会考虑以下因素：·可疑癌性病灶的位置·病灶大小·年龄与身体条件·怀疑癌的类型·症状的严重程度·之前做过的检查除了内科查体，明确诊断还需要以下几项检查：活检。活检切片检查是唯一可以确诊肺癌的手段。活检是指取少量组织在显微镜下检测。病理学医师（他们的专业是对一些实验室检查结果进行分析解释，鉴别评价细胞、组织、或器官来进行诊断）对这些切片进行分析，如果发现癌细胞，再根据显微镜下癌细胞的形态，进一步鉴别是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌。痰细胞学。如果怀疑肺癌，医生会让病人留取痰标本检查。病理医生能够发现混合在粘液中的癌细胞。支气管镜。医生将一根纤细柔软的前端装有小灯的管子放入患者的口或鼻中，然后经过主气管进入肺的呼吸通道。外科医生或肺病学医生（他们的专业是诊断并治疗肺部疾病）可以进行该操作。通过这根管子医生可以看到肺内情况。置于管内的小工具可以取得液体或组织标本，以供病理医生检查。在进行支气管镜检查时需要对患者进行适度麻醉。细针穿刺/中心活检。介入影像科医生将患者皮肤局部麻醉后，经皮肤进入肺内穿刺获取肿瘤组织。这种穿刺可以用细针（可以少量组织）或粗针（称为中心穿刺，可以取较大的样本）。医生经针穿刺获取少量组织来检测。通常影像科医生需要使用胸CT扫描或特殊的X-线机—荧光镜来引导针穿刺的部位。骨髓活检。临床上较少进行这项操作。对于一些小细胞肺癌的患者，医生可能会取一些骨髓组织（主要从髂骨处取）来判断是否有骨受累。病人局部麻醉后，医生用一种特制的针进行局部穿刺获取组织。胸腔穿刺术。局部麻醉后，将针穿透胸壁进入肺与胸壁之间的间隙，称为胸膜腔，液体可积聚于此。通过胸腔穿刺获取的胸腔积液可以用来查癌细胞。开胸探查术。这项操作需在手术室内完成，病人行全身麻醉。外科医生从胸部做切口进入，直接检查肺，切取肿瘤组织。多数情况下，医生行开胸术完整切除肺肿瘤。胸腔镜。在胸壁做一小切口，从切口处置入一特殊的仪器和一个小型摄像机来协助医生完成胸腔内探查。病人也需要行全身麻醉，但由于是小切口，所以病人的恢复时间较短。这一操作也叫做“VATS”（视频协助下的胸腔镜手术）。纵膈镜。医生在胸骨上部做一小切口，从胸部中央（胸骨下）取淋巴结组织。这一操作也需要全身麻醉，在手术室内完成。影像学检查。除了活检或手术外，影像学检查对于病人的诊断也是非常重要的。然而，没有一项检查是完美的，也没有任何一项影像学扫描能确诊肺癌。只有活检可以做到这一点。胸部X线检查和扫描结果必须与病人的病史、体格检查、血液学检查及活检结果相结合对患者的病情做全面描述，明确肺癌的原发位置以及是否已经转移，转移的部位。CT扫描。从CT图像可以看到肺癌的部位、大小，以及是否已经转移、转移部位。核磁（MRI）扫描。核磁图像上也可以看到肺癌的部位、大小，以及是否已经转移、转移部位。核磁是利用磁场而不是X线产生身体影像。通过静脉注入对比剂（一种特殊的染料）可以提供更详细的影像信息。核磁对于可移动的结构显示不够精确清晰，如肺，会随着每一次呼吸而上下活动。因此，MRI很少用于肺部疾病的诊断。也可以通过静脉注入放射性分子，又叫示踪剂，然后进行全身扫描，可以显示肿瘤的位置：正电子发射断层（PET）扫描。PET扫描可以构建体内器官组织的影像。体内注入少量放射性物质，这些物质可以被体内能量代谢最高的器官和组织吸收。癌组织代谢活跃，因而可以吸收较多的放射性物质。扫描仪可以检测到放射性元素，从而形成人体影像。骨扫描。骨扫描是利用示踪剂观察骨组织的情况。也是通过静脉注入示踪剂。示踪剂在骨的某些区域浓聚，可以被一个特殊的摄像机检测到，正常骨组织影像成灰色，而有损伤的区域成黑色，如有癌侵润的部位。骨扫描及PET扫描诊断经常需要结合CT、MRI、常规X线片和体格检查的信息。发现癌的原发部位。肺癌是原发于肺的癌。许多其他类型的癌原发身体其他部位而转移至肺部。例如，乳腺癌转移至肺部，但仍然称为乳腺癌。因此对于医生来说非常重要的一点是明确癌是原发于肺部还是其他部位。为了找到肺癌的原发部位，医生需要综合考虑患者的症状、病史、体格检查、X-线片及扫描影像和患者存在的危险因素。病理学者可以对活检标本进行检测来鉴别癌的起源，医生则通过让患者进行一些其他的检查来排除某些类型的癌。如果通过种种检查，综合考虑后，医生仍然无法确定肿瘤的原发部位，那么这种癌就称为“原发部位不明的转移癌”。首发于胸腔的原发部位不明的癌的治疗多数与转移性肺癌的治疗方法相同。分期分期是描述癌的一种方式，例如肿瘤的位置、是否发生转移、对身体其他的器官的功能有无影响。医生需要根据诊断性检查的结果来明确分期，因此只有检查完善后才能进行分期。明确分期有助于医生决定哪种治疗对患者最好，并能判断预后。不同类型的肿瘤都有不同的分期描述方法。一般来说，分期越早预后越佳。但是没有任何医生能够仅根据肿瘤分期而预测一个病人能活多久，因为每个人所患肺癌都是不同的，对治疗的反应也是有差别的。肺癌分期系统小细胞肺癌及非小细胞肺癌的分期用阿拉伯数字0-4来描述（罗马数字的I-IV期）。判断分期的一个方法是看肿瘤是否可以被完整切除。完整切除肺癌，需要切除肿瘤及部分周围正常的肺组织。0期：称为原位癌，意思是肿瘤局限在原发局部位置，未侵及周围组织，也无肺外转移。I期：肿瘤比较小，且无淋巴结转移，手术可以完全切除。根据肿瘤的大小，又分为IA期和IB期，肿瘤较小的为IA期，较大的为IB期。II期：也可以分为IIA期和IIB期两个亚型。IIA期包括两种情况：一是肿瘤稍大但无邻近淋巴结转移，二是较小的肿瘤，有周围淋巴结转移。IIB期的是指较大的肿瘤且有淋巴结转移，或大肿瘤，有或无肺周围结构受累，但无淋巴结转移。III期：分为IIIA和IIIB期。许多IIIA期和几乎所有IIIB期的肿瘤很难或是根本无法手术切除。例如，肿瘤累及纵膈淋巴结，或肿瘤侵犯肺内邻近结构。还有一种情况，由于各种因素，肿瘤无法一次完整切除，只能分多次取出，这种情况很难彻底清除肿瘤。IV期：包括：癌细胞转移至对侧肺的多个部位，或肺周围或心脏周围积液，或经血流转移至身体其他部位。癌细胞一旦进入血流，可以转移至身体的任何部位，但更多见的转移部位是脑、骨、肝和肾上腺。总的来说，III、IV期的肺癌手术无法根治。其他肿瘤无法切除的情况包括：肿瘤转移至锁骨上淋巴结，或肿瘤累及胸腔内重要器官，如心脏、大血管或主气管。复发：肿瘤复发是指治疗后肿瘤又出现或再次长大。预后肺癌的分期影响预后。尽管所有期别的肺癌均可治疗，但仅某些期别可以治愈。无论能否治愈，病人自身的某些特点对于预后都是非常重要的。PS评分是医生用来评价患者体能状况的指标。如果患者能够进行日常活动和工作而无需外界帮助，这样的患者可以较安全的接受化疗、放疗或手术治疗。如果患者已经发生骨或肝转移、体重下降明显、仍在吸烟或既往有其他疾病，如心脏病或肺气肿，治疗的疗效可能不佳。大家需要注意的一点是年龄不能用来预测病人能否从治疗中获益。美国肺癌患者的平均年龄为71岁。绝对不能仅根据病人的年龄来决定哪种治疗最好，尤其是对于哪些身体状况很好，而且没有其他疾病的老年患者。治疗肺癌的治疗取决于肿瘤的大小、位置，是否转移以及患者的整体健康状况。大多数情况下，需要一个医生团队与患者一起共同决定最佳的治疗方案。这一部分将概括介绍目前肺癌的标准治疗（即目前可行的最佳治疗）。在做治疗选择时，医师也鼓励患者参加临床试验。临床试验是指试用一种新的治疗方案，观察其是否安全、有效，是否优于标准治疗。医生将与你共同回顾探讨所有可选择的治疗。更多关于临床试验的内容将在后面予以介绍。肺癌主要有四大基本治疗手段：手术、放疗、化疗及靶向治疗。下面详细介绍每一种治疗方法，之后介绍不同期别及类型的治疗原则。手术。肿瘤外科医生的专长是用手术切除肿瘤。胸外科医生经过专业培训可以进行肺癌手术。手术的目的是完整切除肺肿瘤及胸腔内邻近的淋巴结。切除的肿瘤周边必须带有部分正常组织（称为切缘）。阴性切缘是指病理医生检查切除的肿瘤组织，在肿瘤周围的正常组织中未发现癌细胞。双肺共有5个叶，左边有2叶，右边有3叶。肺叶切除是非小细胞肺癌最有效的手术切除方式，即使肿瘤非常小。无论何种原因，如果无法行肺叶切除，外科医生将楔形切除肿瘤组织，周围也要带有正常组织切缘。如果肿瘤与胸腔中部靠的太近，手术可能需要行全肺切除。术后恢复的时间取决于切除肺组织的大小及病人术前的健康状况。辅助治疗。辅助治疗是为了降低术后患者的复发风险而采取的治疗措施。辅助治疗包括放疗和化疗（未来可能还会包括靶向治疗）。目的是尽可能的消灭体内可能残存的癌细胞。辅助治疗只可能降低复发风险，而不能阻止复发。除了分期，还有其他一些复杂的工具可以协助明确预后，帮助您和您的医生判断治疗方案中辅助治疗是否获益。Website网站就是这样一个工具，医生可以进入该网站对那些对于制定治疗方案有重要意义的因素进行解释。放疗。放射治疗是应用高能量X线或其他能量粒子来杀死肿瘤细胞。如果您需要行放射治疗，您需要去见放疗医生，他们的专长是采用放疗的方法治疗肿瘤。与手术一样，广泛转移的患者不适合行放射治疗。放射治疗只能杀死处于放射线束路径上的肿瘤细胞，但也能杀死处于该路径上的正常组织细胞，因此，如果射野累及身体区域过大，不能应用放疗。接受放射治疗的肺癌患者常感到疲乏和食欲下降。如果是行颈部或胸中部放疗，病人还会咽喉疼痛，吞咽困难。放疗的局部区域会发生皮肤损伤，就像日晒伤一样。多数不良反应在放疗结束后一段时间就会消失。如果放疗造成肺损伤或肺部感染，病人可能会在放疗结束后的数月或数年产生咳嗽、发热和气短等症状。放疗的患者中15%会发生该情况，称之为放射性肺炎。如果是轻度的放射性肺炎，不需要治疗可以自行恢复。如果肺炎程度较重，可能需要类固醇激素治疗，例如氢化泼尼松。放射治疗还可以引起原发肿瘤周围肺组织形成永久性瘢痕。一般的，这些瘢痕不会引起症状。但如果瘢痕广泛，会引起长时间的咳嗽和气短。因此，放射医生会根据胸CT影像非常仔细的设定治疗范围，力图使正常组织接受放射线的范围减少到最低。化疗。化疗是应用药物杀死肿瘤细胞。系统性化疗通过血流定位至全身的癌细胞。化疗是肿瘤内科医生来执行的，内科医生擅长应用药物来杀死肿瘤细胞。病人可以在门诊治疗，也可以住院治疗。大多数治疗肺癌的药物都是静脉给药。化疗通常有固定的周期数和固定的治疗时间。化疗的副作用取决于个体差异和治疗剂量。副作用包括：疲乏、感染风险、恶心呕吐，食欲下降和腹泻。恶心呕吐经常可以避免。化疗结束后副作用也随之消失。化疗也会损伤身体正常细胞，包括血细胞、皮肤细胞及神经细胞。这会引起血细胞计数下降，增加感染风险；脱发，口腔溃疡疼痛；手足麻木感。内科医生会开一些药物来减轻副作用。静脉注入激素可以预防血白细胞及红细胞下降的过低。新的化疗方案副作用减少，而疗效与老的治疗方案无差异。研究证明化疗对于所有期别的患者均能够改善生活质量，延长生存期。靶向治疗。是指针对那些促进癌症发生发展的缺陷基因和蛋白的治疗方法。在某些肺癌细胞中，这些异常蛋白通常大量存在。贝伐单抗（Avastin）是一个与化疗联合应用治疗肺癌的药物。贝伐单抗类的药物阻断新生血管的生成，而新生血管对于肿瘤的生长与转移是必需的。使用贝伐单抗发生严重出血的风险是2%。西妥昔单抗(Erbitux)是与贝伐单抗类似的一个药物，它可以阻断表皮生长因子受体（EGFR），EGFR促进癌细胞生长增殖。西妥昔单抗与化疗联合治疗肺癌，尤其是当应用贝伐单抗不安全时，可以考虑用该药。西妥昔单抗的副作用有皮疹和过敏反应。厄洛替尼（特罗凯）被美国食品药品监督局批准用于局部晚期和转移性的非小细胞肺癌。它也能阻断EGFR。该药物是片剂，可以口服。副作用包括痤疮样皮疹和腹泻。吉非替尼（易瑞沙）是作用类似于厄洛替尼的一个药物。一些研究证明EGFR突变状态可以预测患者能否从这些药物中获益。联合治疗。大部分肺癌患者需要与多个医学专家交流，接受不止一种治疗。例如，化疗可以在手术前或手术后，也可在放疗前、与放疗同步或放疗后。患者应该知道不同学科医生之间会进行很好的沟通，制定出最佳的治疗方案。如果病人认为外科、放疗科和内科医生之间没有对治疗目的和治疗方案进行有效的沟通，那么他应该在治疗前与医生进行讨论或咨询更多的意见。非小细胞肺癌的分期治疗原则I和II期。I和II期非小细胞肺癌一般都需要手术治疗。许多患者手术即可治愈。在手术前或手术后，外科医生会建议患者先咨询内科医生。肿瘤比较大或者有证据表明已经发生淋巴结转移的患者可以从新辅助化疗（手术前化疗，又叫做诱导化疗）中获益，或者接受辅助化疗以降低肿瘤复发的风险。对于不能手术的肺癌患者建议行放射治疗。III期。大多数III期非小细胞肺癌单纯手术或放疗不能达到治愈的目的。病人即使手术或放疗很成功，其发生原发部位或远处复发的概率仍较高。因此，医生一般不建议患者直接手术，而是先行化疗，之后再手术。化疗后，病人一般仍然需要行手术治疗，特别是那些化疗有效，肿瘤有缩小的患者。但也有部分病人不行手术而是接受化放疗联合治疗，以期达到治愈。化疗可以在放疗前也可与放疗同步进行。化放疗联合治疗可以提高放疗的有效率，降低肿瘤复发的几率。同步放化疗有效率高于先化疗后放疗的治疗方法，但同时带来更多副反应。病人化疗和放疗结束后可能仍然需要手术治疗。然而对于放射治疗非常有效的患者是否还需要手术，或是化疗后肿瘤完全消失的患者是否还需要放疗，医生之间还存在争论。IV期。该期病人一般不进行手术或放射治疗。极少数情况下，如果患者仅有脑转移或肾上腺转移，医生会建议行转移灶切除。单一部位的转移灶也可行放射治疗，如脑转移。但是IV期患者发生其他部位转移的概率是非常高的。大部分IV期非小细胞肺癌患者仅行化疗。化疗的目的是缩小肿瘤，减轻由肿瘤引起的不适，防止进一步转移和延长患者生存期。化疗极少能使转移性肺癌消失。然而，医生却知道癌会再回来的。因此，无论化疗多么有效， 一般认为IV期肺癌是不可治愈的。这些患者都需要进行密切随访和终身治疗来控制病情。化疗可以改善IV期患者的生存质量并延长生存期。小细胞肺癌的治疗与非小细胞肺癌一样，小细胞肺癌的治疗与分期相关。小细胞肺癌转移非常迅速，因此所有病人主要的治疗为化疗。小细胞肺癌最常用的化疗方案是足叶乙甙和顺铂或卡铂。局限期小细胞肺癌的最佳治疗方案是化疗同步一日两次的放射治疗。最好能在化疗的第一个或第二个月加上放射治疗。广泛期小细胞肺癌仅行化疗，需要持续三到六个月。小细胞肺癌一般不适合行手术治疗，除非患者的分期非常早，如肺癌是仅局限于肺内的一个小结节。术后的患者还需要进行化疗，联合或不联合放射治疗。化疗后肿瘤缩小的患者，接受脑放射治疗可以降低脑转移的发生率。这种头部预防性的放射治疗成为预防性脑放疗（PCI），研究证明可以延长患者生存期。如晚期非小细胞肺癌，所有期别的小细胞肺癌即使最初得到了控制，也都面临肿瘤复发的风险。所有的小细胞肺癌患者都需要医生进行密切随访，定期行X线片、影像扫描和体格检查。戒烟即使被诊断为肺癌，这时候戒烟仍然能够获益。戒烟的患者更容易耐受化疗，感觉会好一些，生存期会长，发生第二原发癌的几率也会降低。然而戒烟是相当不易的，特别是面对被诊为肺癌的打击和肿瘤治疗的痛苦。吸烟的患者需要从家人、朋友，戒烟项目以及保健专家那寻求帮助。所有协助戒烟的行为不会干扰癌症治疗。控制肺癌引起的症状对于肺癌脑转移的患者，化疗不如放疗或手术治疗有效。因此，肺癌脑转移的患者需要行放疗或/和手术治疗。大多数脑转移的患者需要全脑放疗。全脑放疗的副反应有脱发、乏力和头皮红斑。对于较小的脑转移瘤，可以采用一种称为立体定向放射外科的治疗方法，这种方法可以将放射线聚焦在肿瘤局部，将副反应最小化。放射治疗或手术也可以治疗转移灶引起的疼痛或其他症状。·放射治疗可以使出血的或阻塞气道的肿瘤缩小。·在做支气管镜的过程中，可以将阻塞的气道打开，从而改善呼吸。·手术中可以利用激光将肿瘤烧掉，或是在气管内植入支架，从而将气道打开。·累及重要骨组织的骨转移灶可以手术治疗，利用金属植入物来加强支撑。骨转移灶也可以放疗。药物治疗也可以缓解肺癌患者的症状。·药物可以治疗癌症疼痛。大多数医院和癌症中心都有专门从事疼痛控制和制定疼痛缓解治疗方案的专家，即使是非常严重的癌性疼痛也有相应的治疗措施。许多治疗疼痛的药物，尤其是吗啡，也可以缓解癌症引起的气短。·还有药物可以抑制咳嗽，疏通阻塞的气道或是减少支气管分泌。·小型的便携式氧气灌可以弥补肺摄取氧能力的不足。·双磷酸盐可以增强骨质，减少骨痛，并能预防进一步的骨转移。·刺激食欲的药物和补充营养的制剂可以改善食欲，减少体重下降。临床试验资源医生和科学家们一直在寻找更好的方法来治疗肺癌。临床试验就是用来检验一种新的治疗方法是否安全、有效，甚至优于标准治疗的一条途径。临床试验可以评价一种新药、现存治疗方法的新组合、一种新的放疗或手术方式或是一种新的治疗方法或预防措施。参加临床试验的患者是第一批使用这种新的治疗方法的人，之后这种治疗才可能广泛应用。然而研究者却不能保证这种新的治疗是安全、有效或是优于标准治疗的。患者决定参加临床试验有许多原因。对于有些病人，临床试验是目前可行的最佳治疗方案，因为标准的治疗也并不理想，患者愿意冒临床试验不确定性的风险，期望能获得更好的治疗结果。其他的一些患者志愿参加临床试验，是因为他们知道发现新的药物或其他治疗方法是取得进步的唯一方法。即使他们不能直接从临床试验中获益，他们的参与也可能会使未来的肺癌患者受益。有时，人们会顾虑，参加临床研究有可能会接受安慰剂或者说”糖丸”治疗，其实就是根本没有治疗。事实上，临床研究中安慰剂对照是非常少的。如果研究中使用安慰剂，研究者会充分告知参加者。参加临床试验之前，患者要经过一个知情同意的步骤。知情同意过程中，医生会把患者可选择的治疗详细列出，这样患者就能了解新的治疗方案与标准治疗有何不同。医生也必须向患者解释新方法的所有治疗风险，可能与标准治疗相同也可能不同。最后，医生需要详细告知患者试验对参与者的要求，包括医生随访的次数，接受检查的次数和治疗的时间表。不良反应癌症本身和治疗均可引起各种各样的副反应。近年来，医生们在减轻疼痛、恶心呕吐和其他癌症治疗的不良反应方面做出了很大的进步。今天的许多治疗方法强度减低了，但疗效与过去的治疗方法不相上下。医生还有许多对抗这些副反应的方法。确诊癌症后，恐惧治疗的副反应是非常普遍的现象，患者需要知道的是预防和控制不良反应的发生是您的治疗团队所关注的非常重要的一点。治疗前，患者与医生谈话了解所接受的治疗方案的可能的副反应。这些副反应的发生取决于许多因素，包括癌的类型、位置，治疗方案（包括治疗的时间长短和剂量）和个人的整体健康状态。问一下您的医生哪些副反应最常发生（那些不常发生），什么时候发生，副反应发生时医生将怎样处理。在治疗过程中或治疗结束后，一定要与医生充分交流您发生的不良反应。除了这些身体方面的不适外，癌症和治疗也会对患者的心理产生影响。与癌共同生活由于肺癌与吸烟有关，患者会认为他们无法从周围的人中得到更多帮助，因为他们觉得周围的人会认为是他们的行为引发了肺癌。事实上大部分吸烟者并未患肺癌，而所有的肺癌患者并非都吸烟。任何人都可能患肺癌。其实，大多数得肺癌的人早就戒烟多年或根本不吸烟。对于很多病人来说，被诊断为肺癌会令他们非常压抑，很难承受这个事实。一些患者可能会发展为焦虑，甚至很少一部分人会患抑郁症。患者和家属们不要害怕与医生、护士或社工去表达他们的感受。治疗团队的成员会一直给予帮助的，他们当中许多成员都有一些特殊的技巧和经验，能够帮助患者和家属更加平和的面对生活。除了精神上的支持和教育外，医生还会为这些患者开一些抗焦虑甚至抗抑郁的药物。医生也会建议患者咨询心理学家、社会工作者或者精神病医生。此外，患者和家属应该意识到社区内也有很多资源可以帮助他们更好的面对癌症，与癌症一起生活。一些病人感到与医生、护士、家人朋友讨论一下他们的疾病和整个治疗的经历可以使他们感觉很舒心。这些病人也可以参加支持小组或咨询小组以增加他们对肺癌的认识，并去帮助那些同样患肺癌的病友们。诊断肺癌是非常严肃的一件事。患者都希望医生能为他们制定有效的治疗方案。肺癌诊断和治疗方面的进步使越来越多的人获得了治愈的机会，这对患者来说是一个很大的慰藉。治疗结束后在美国每年都有数以千记的肺癌患者被治愈。在治疗结束后，医生会为患者列一个随访和复查的计划，以便监测患者的恢复情况和肿瘤是否复发。这个计划包括定期体格检查和/或医学检查。此外ASCO网站上还提供了小细胞和非小细胞肺癌的治疗概要和癌症幸存者照护计划有助于明了患者的治疗，并制定治疗结束后的随访计划。在这个阶段，患者出现任何无明显原因的新问题并持续两周以上，都需要与医生或护士交流，引起他们的关注。肺癌患者治疗中甚至治疗结束后可能仍然会有一些症状。治疗后最常见的症状是疼痛、疲乏、气短。抑郁和焦虑感也可能持续存在，恐惧肿瘤复发也是较常见的。患者经常会觉得治疗结束后他们所获得的支持少了，医生、护士以及一些其他社会团体能给予他们的帮助也会变少。医生会帮助患者制定一个计划来解决治疗后仍持续存在的问题。仅仅通过戒烟就可以帮助患者恢复。有许多工具和方法可用。将你可以从家人、朋友，护士和医生那能得到的支持统统列出来，让他们来帮助你戒烟，因为靠自己是很难完成的。肺癌患者发生第二原发癌的风险也很高。医生会建议患者定期进行影像扫描，以便尽可能早的发现新病变。为了使肺癌患者身体恢复后继续保持一个健康状态，医师会鼓励患者遵循一些健康的生活原则，如保持健康的体重，不吸烟，饮食平衡，进行推荐的癌症筛查检查。由于很多肺癌幸存者既往都吸过烟，他们发生心脏病、中风、肺气肿和慢性支气管炎的风险很高。某些治疗方案可能会进一步提高患这些病的风险。即使是不吸烟的肺癌患者在治疗后回归至健康的生活方式对于患者的整体健康状况也是非常重要的。患者应该与医生进行沟通，共同制定一个满足其需要的最佳的计划。适度的身体锻炼有助于患者重新恢复体能。对于恢复中的患者，甚至那些需要吸氧的病人，医生也鼓励他们每天步行15-30分钟，有助于改善心肺功能。医生会根据患者的需要、身体素质、健康状态，来制定一个最适合的锻炼计划。目前的临床研究有关肺癌的研究一直都在进行。以下的治疗进展正在临床试验中进行验证，可能现在还未批准应用于临床。您可以随时与医生探讨有关诊断和治疗方面的观点。个体化治疗。患者自身的一些特点和肿瘤的特性可以预测某一种特定的化疗或靶向治疗是否会有效。为了获得这方面的信息，医生会要求患者对诊断时留取的肿瘤组织进行更多的检测。对于大部分需要接受化疗的患者，活检留取的组织不足以进行这些额外的检测。因此医生会要求这些患者再进行另外一次活检，可以协助选择治疗方案，而且，如果作为临床实验的一部分，也有助于研究者发现治疗肺癌的更好的方法。更好的手术和放疗技术。医生们正在寻找一些方法来提高手术和放疗的有效性同时降低这些治疗的副反应。治疗方式的进步提高了医生综合运用化疗、放疗和手术三种手段治疗所有期别肺癌的能力。筛查技术的进步。早期肺癌的治疗成功率较高，因此能否在肿瘤引起症状前发现病变，成为大家比较感兴趣的问题。目前还没有比较明确的肺癌筛查的方法。影像技术目前取得一些进展，如低剂量螺旋CT扫面目前正在研究中，可能会成为筛查早期肺癌的一个比较好的方法。在未来，有可能仅需要对血或痰标本进行分子检测，就能发现CT扫描上无异常的肺癌病人。戒烟。即使是有最好的方法发现早期肺癌，并采用最好的治疗，肺癌患者维持生存的最佳的方法仍然是戒烟。对于大多数人来说，肺癌是高度可预防的疾病。即使是肺癌患者，停止吸烟也会使患者活的更长，副反应也会更低，还能降低第二原发肺癌的发生几率。无论任何时候戒烟都是非常苦难的，尤其是在肿瘤治疗期间。保健医生会使用一些尼古丁替代品或其他方法来帮助患者相对容易的进行戒烟。向医生咨询的问题患者需要与医生进行一些日常沟通以便了解自身的治疗方案。可以考虑问以下问题：对于所有肺癌患者：·我得的是什么类型的癌？·我的肺癌是哪个期别？这个期别意味着什么？·我是否需要咨询另外的医生，如胸外科医生，放射肿瘤医生，肿瘤内科医生和/或肺病学家？每个医生对我的治疗都起什么作用？·能否给我解释一下病理报告结果（或实验室检测结果）？·我应该选择怎样的治疗？·我能参加那些临床实验？·您建议我接受何种治疗？为什么？·我的治疗目标是什么？·这种治疗方式可能的近期或远期副反应有哪些？·除了要治疗癌症，该如何治疗我的症状？·这种治疗对我的日常生活有什么影响？我还能否工作、锻炼和进行我的一些日常活动？·如果我对我的治疗费用担心，我应该找谁帮助我？·我和我的家人能够获得有哪些支持服务？将要接受手术的患者：·我要接受那种手术方式？是否会切除淋巴结？·手术要持续多长时间？·我需要在医院住多久？·能否描述一下术后我会恢复到什么状况？将要接受化疗和靶向治疗的患者：·我用的药叫什么名字，应该怎么用？·每一种药的副作用有那些？我需要注意那些不良反应？·我该如何减轻这些副反应？·我需要多长时间接受一次治疗，每次治疗持续多长时间？·我能自己一个人去接受治疗吗?还是需要有人照看我？·如果病人在家治疗，医生会给他哪些建议？将要接受放疗的患者：·我的治疗计划是怎样的？需要采用何种扫描方式？·我的那些部位需要放疗？·多长时间进行一次放疗？·每次治疗多长时间？·放射野内会包括多少正常肺组织？·放疗的同时能否同时化疗？如果可以的话，会比序贯的化放疗增加那些副反应？·我能自己一个人去接受治疗吗?还是需要有人照看我？考虑参加临床实验的患者：·我可以选择那些标准治疗？·在临床试验过程中，我还能接受那些治疗？·参加临床试验与标准治疗相比有那些不同？（不同的风险、需要做哪些额外的检查或需要牵涉更多时间，治疗时间表?）·临床试验的目的是什么？这是I期、II期还是III期试验？分期是什么意思？·我将在哪接受这项临床试验？对于已经完成治疗的患者：·我的肺癌发生复发的几率是多少？·我应该采取那些措施来减少复发的机会？·我需要进行那些随访检查，多长时间一次？·每次随访我都需要做哪些检查？对于吸烟的患者：·您如何帮我戒烟？

《2014 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》第二版解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科卢淮武王丽娟林仲秋（通讯作者：林仲秋lin-zhongqiu@163.com）近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2014 NCCN卵巢癌临床实践指南（第二版）》。现对新版指南进行简要解读。一、2014年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新（一）手术治疗原则更新1.大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行；2.儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；3.交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；4.复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。（二）化疗原则和方案更新1.对化疗方案进行重新排序和归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”和“静脉化疗方案”；2.腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴；3小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。3.新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案；4.儿童/年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；5.静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则（一）总原则1．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案；2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；3.手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围；4．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤1．进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；2．对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）；3．切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；4．需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；5．切除大网膜；6．行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；7．盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤1.肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径<1cm，最好切除所有肉眼可见病灶；< p="">2.取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜；3.切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；4.盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即IIIB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；5.为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。6.部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。（四）特殊情况1.保留生育功能手术：希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢。但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。2.粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢并不常见。发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。3.低度恶性潜能肿瘤（LMP）：淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。4.二次减灭术适应症：初次化疗结束后复发间隔时间大于12个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水。鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。5.辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：l腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管l胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管l放置输尿管支架/肾造瘘术l胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌）（一）化疗总原则1．必须鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗都参与临床试验。2．在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系统治疗的目标。3．开始化疗前，必须确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。4．应密切观察和随访化疗患者，必须及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间必须监测患者的血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。5．化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。6．部分NCCN协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案（3类证据）。不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。美国临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外的情况下使用体外药敏试验。（二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则1．如果患者需要化疗，必须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方式（包括不同剂量和给药方案）。2．选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。3．选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。4．患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。5．在指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。（三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则1．必须告知患者以下内容：①临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。②接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。2．如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。3．如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。4．医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。5．医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。6．医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。（四）老年人（>65岁）和/或有合并症者的化疗老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。铂类单药方案可能比较适合这类患者。已经有计算公式预测其化疗毒性。（五）化疗方案1.腹腔化疗（IP）/静脉化疗（IV）方案第1天：紫杉醇135mg/m2持续静脉滴注＞3小时或＞24小时第2天：顺铂75-100mg/m2腹腔化疗(紫杉醇后)第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化疗每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）2.静脉化疗方案（1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3小时 卡铂AUC 5-7静脉滴注＞1小时 每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）（2）剂量密集紫杉醇80mg/m2静脉滴注＞1小时第1，8，15天各一次 卡铂AUC 6静脉滴注＞1小时 每三周一疗程，共同6疗程（1类）（3）多西他赛60-75mg/m2静脉滴注＞1小时 卡铂：AUC 5-6静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类）（4）ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3小时 卡铂AUC 5-7静脉滴注＞1小时贝伐单抗7.5mg/kg静脉滴注＞30-90分钟每三周一疗程，共同5-6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程。或紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3小时 卡铂AUC 5-7静脉滴注＞1小时 每三周一疗程，共同6疗程第2疗程第1天开始使用贝伐单抗15mg/kg静脉滴注＞30-90分钟，每三周一疗程总共用22疗程四、药物反应的处理化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。指南详细介绍了化疗药物反应的处理，包括概述、输液反应和过敏反应三部分，限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。五、分期新版指南采用FIGO 1988卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准（详见相关教材、专著或文献）。实际上，FIGO已于2013年底公布了新的卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准，我们撰写的相关解读已发表在相关杂志上。六、各类型卵巢癌的的处理原则（一）上皮性卵巢癌 1.未经诊断的盆腔包块：发现盆腔可疑包块和/或腹水，腹胀，和/或没有其他明显恶性相关症状的患者，在行腹部/盆腔体格检查后行超声和/或腹部/盆腔CT、必要的实验室检查和肿瘤标记物测定，包括CA-125，HE4，AFP，β-HCG和计算公式（卵巢癌ROMA指数）。胸部影像学检查是必要的。对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。对于晚期的巨块型患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。 2.初始治疗：包括规范的手术分期、细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，I期和/或低危肿瘤（早期，低级别浸润癌、低度恶性潜能肿瘤）可以行患侧附件切除（保留子宫）。为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师用微创手术。可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。 3.肿瘤细胞减灭术：对于II期~IV期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1cm。尽量切除上腹部转移灶。这类病人可以使用微创手术评估减灭手术的可行性以及能否达到满意的减灭。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。4.新辅助化疗：新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术的做法目前仍有争议。对于肿瘤较大的、无法手术的III~IV期患者可考虑进行新辅助治疗（1级证据），但须由妇科肿瘤专科医生确定。化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。欧洲的III期随机试验在IIIC期/IV期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术的效果。两组患者的总生存期相当（29个月比30个月），但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。但美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。因此NCCN专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前，还需要更多的研究数据。在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。 5.手术分期不全面的患者：若患者已接受不完整的分期手术（指子宫、附件、大网膜未切除、分期记录不完整、有可能被切除的残留病灶），应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案。疑为IA或IB期的G1患者，可完成全面分期手术；疑为IA或IB期的G2患者，可选择：①没有可疑病灶者，若选择观察不化疗者须完成手术分期，选择化疗6疗程者可不进行手术分期。②有可疑病灶者须完成分期手术。IA或IB期G3患者，或IC期（G1～G3）患者，疑有残留病灶者须完成手术分期，无残留病灶者可化疗6疗程或完成手术分期。所有II-IV期患者，如果残留病灶可以切除，推荐行减瘤术。怀疑有无法切除的残留病灶，可选择直接化疗6～8疗程，也可先行3～6疗程化疗，然后再行全面分期手术，术后再化疗。另外，透明细胞癌均按G3处理。 6.化疗：大多数上皮癌患者均需接受术后化疗。全面分期手术后的IA或IB期/G1的患者，术后可仅观察随访，因为这些患者单纯手术治疗后的生存率可达90%以上。IA或IB期/G2的患者术后可选择观察随访或化疗。IA或IB期/G3和IC期的患者术后须化疗。所有化疗方案均可考虑应用于上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌和输卵管癌的治疗。I期患者推荐静脉化疗。对于接受满意细胞减灭手术、残留肿瘤最大径≤1 cm的III期患者，推荐给予腹腔化疗（1级证据）。II期患者也可以接受腹腔化疗。不适合腹腔化疗的患者（例如，体力状态评分较差的患者），首选化疗方案为：紫杉醇联合卡铂静脉化疗（1级证据）。多西他赛联合卡铂静脉化疗（1级证据）或紫杉醇联合顺铂（1级证据）也可作为备选的方案。对于化疗后易发生神经系统副反应的患者（如糖尿病患者），可考虑选择多西他赛联合卡铂方案进行化疗。晚期病例（II~IV期）推荐给予6~8个周期化疗。早期病例推荐给予3~6个周期化疗，有些医生则认为浆液性癌患者化疗6个疗程能改善生存率。7.抗血管形成类药物：GOG 0218和ICON7随机对照试验显示化疗加贝伐单抗可提高中位PFS。但是两组总生存率和生活质量无明显差异。多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单抗加入卡铂/紫杉醇的一线化疗方案中，或者将它作为维持治疗。NCCN专家组鼓励医患者参与临床试验，以对抗血管形成药物的效果进行更进一步的评价。 8．化疗周期数及药物：没有证据支持初次化疗的患者需要接受6~8个疗程以上的联合化疗。患者也可先接受3~6个周期的化疗，之后完成手术，术后再继续化疗。 9.药物反应：所有的化疗药物都有引起药物反应的可能，反应可能发生在药物输注过程中或输注完成后。常引起不良反应的化疗药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体多柔比星、奥沙利铂以及紫杉醇。大多数药物反应是轻度输液反应（皮肤反应、心血管反应、呼吸或喉头紧迫感），但也可能发生更严重的过敏反应（如危及生命的过敏性休克）。患者发生的输液反应常见于使用紫杉醇时，但使用脂质体多柔比星时也可出现轻度反应。过敏反应常见于使用铂类药物时（卡铂、顺铂或奥沙利铂）。指南提供处理轻度、重度和致命性过敏反应的诊疗建议。 10.放射治疗：对于肿瘤体积较小的III期卵巢癌患者，全腹腔放疗（WART）已经不再作为初始治疗或巩固治疗的治疗选择。 11.初治结束后的处理：患者在初始治疗（6个周期化疗）后应接受再次临床评估。如果无疾病进展（临床完全缓解），可观察随访。初治治疗期间部分缓解或出现进展者应接受二线治疗。 12.随访推荐：肿瘤复发可以通过临床症状（如盆腔痛、体重减轻）、生化指标（CA-125水平）升高、和/或影像学检查发现。保留生育功能的患者需用超声检测病情变化，在完成生育后考虑行根治性手术（2B类证据）。如果初治治疗前CA-125升高，每次随访都监测CA-125以及其他肿瘤标记物。 13.单纯CA-125水平升高的处理：对于临床完全缓解而随访中发现CA-125水平上升但没有肿瘤复发的症状体征，盆腔检查和胸/腹/盆腔CT检查均未发现异常者，是否立即处理仍有争议。原来从未接受过化疗的患者，应作为新诊断病例处理，进行必要的影像学检查和细胞减灭术，然后根据前文中推荐的方案进行处理。对于原来已接受过化疗的生化复发患者，立即开始治疗并不能使患者获益，建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间（观察）直到出现临床症状。他莫昔芬、其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式（2B类证据）。 14.肿瘤复发：经过连续两种化疗方案，没有持续性临床获益的患者（难治性），或肿瘤在6个月内复发的患者（铂类耐药）预后很差。建议患者参加进行临床试验以确定哪些药物对她们有效。再次治疗时不推荐使用含铂类或紫杉醇的化疗方案。对于铂类耐药的患者或达部分缓解的II~IV期患者，复发时可选的治疗方式包括复发治疗、临床试验或观察（观察为2B级证据）。初始化疗后6个月或更长时间复发的患者属于“铂类敏感型复发”。首次复发的铂类敏感型患者，首选含铂类药物的联合方案进行化疗（1类证据）。 15.可以接受的复发治疗方案：NCCN专家组认为目前没有任何一种单药方案可以被推荐用于复发性卵巢癌的化疗。铂类敏感的复发病例仍推荐使用以铂类为基础的联合化疗（1类证据）。化疗方案包括：卡铂/紫杉醇（1类证据）、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨（已证明可延长无进展生存期）、卡铂/多柔比星脂质体（也已证明可延长无进展生存期）、或顺铂/吉西他滨。对于铂类耐药的病例，首选非铂类单药（多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、多柔比星脂质体、紫杉醇周疗、托扑替康）。其他可能有效的药物包括六甲密胺、卡培他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、纳米紫杉醇（即白蛋白结合型紫杉醇）、培美曲塞和长春瑞滨。纳米紫杉醇的总缓解率为64%。六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为14%和12%，尽管贝伐单抗可能引起动脉栓塞和肠穿孔，但其对于铂类敏感和铂类耐药患者均有效（有效率21%）。卡培他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效。此外，对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他药物（包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌治疗也是一种选择。每2~4疗程化疗后（取决于所用的药物）均应行临床评估，以判断患者是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者，再次治疗时获益的可能性很小。应该根据患者的个体情况选择支持治疗、继续治疗还是参与临床试验。（二）少见病理组织学类型的卵巢肿瘤（LCOH）1.概述：少见的卵巢恶性肿瘤的病理类型包括：恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（MMMT）、性索-间质肿瘤和低度恶性潜能肿瘤（LMP）。这些肿瘤大约占所有卵巢恶性肿瘤的5%，它们的生物学行为和治疗方式与上皮性卵巢癌不同，症状出现较早，且多局限于一侧卵巢，往往术后才能确诊。部分患者适合接受保留生育功能的手术。2.推荐的辅助检查：如有临床指征，可检测肿瘤标记物包括CA-125、抑制素、AFP）和β-HCG）。年龄<35岁的盆腔包块患者必须检测afp水平评估有无生殖细胞肿瘤。< p="">如果患者要求保留生育功能，术中需对肿物行冰冻切片评估，如果冰冻切片提示卵巢肿物属恶性生殖细胞肿瘤、交界性卵巢肿瘤、或临床I期上皮性卵巢癌或间质肿瘤，可行保留生育功能的手术。对于无生育要求的患者、临床II-IV期上皮性卵巢癌或间质肿瘤患者或癌肉瘤患者，应按照上皮性卵巢癌诊疗指南进行全面手术分期。3.恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤），好发于年轻女性，诊断时多为I期。如果考虑使用博来霉素，恶性生殖细胞肿瘤患者接受的辅助检查中应包括肺功能检测。盆腔包括患者年龄小于35岁需要测定AFP。恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好。接受规范化治疗后，5年生存率>85%。（1）初始治疗如果患者无生育要求，初治手术时应参照上皮癌方法行全面分期手术。有生育要求者任何期别的恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能。术后可使用B超进行随访监测。患者完成生育后可考虑接受根治性手术（2B级证据）。根据欧洲学者及儿科相关研究结果，I期的无性细胞瘤、I期G1未成熟畸胎瘤患者术后可仅随访，部分IA期患者可以考虑化疗或者随访。II-IV期患者建议术后化疗。有以下高危因素：①卵黄囊瘤；②II~IV期无性细胞瘤；③I期G2~3或II~IV期未成熟畸胎瘤等术后需接受3～4疗程BEP方案（博来霉素+依托泊苷+铂类药物）化疗（3周期为2B级证据）。对于部分IB~III期无性细胞瘤患者，减少化疗反应的毒性作用极为必要，可用3疗程依托泊苷+卡铂方案进行化疗[卡铂400 mg/m2（AUC=5-6），第1天；依托泊苷120 mg/m2，第1~3天；4周疗，共3疗程]。即使中性粒细胞减少，也不建议减少剂量或延迟化疗。化疗后取得临床完全缓解的患者，治疗结束2年内应每2~4个月随访一次，并监测AFP和β-HCG水平（如果治疗前有升高）。对于肿瘤标记物异常升高且有明确肿瘤复发的患者，治疗选择（2B类）包括：①大剂量化疗；②考虑追加化疗。强烈建议这些患者转诊至其他三级医疗机构接受有治愈可能的治疗。（2）有残余病灶或肿瘤复发对影像学检查发现有残留肿瘤、但AFP和β-HCG水平正常的患者，可考虑行手术切除肿瘤，也可以选择观察。后续治疗主要取决于术中的发现：残留肿瘤、良性畸胎瘤或坏死组织。对一线化疗后AFP和/或β-HCG水平持续升高的患者，推荐采用TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）方案或干细胞移植支持下的大剂量化疗。强烈建议这些患者转诊至其他三级医疗机构接受有治愈可能的治疗。切除残留肿物后，如果病理检查证实病灶性质为恶性，也可选择观察（2B级证据），但对于这一方法，不少学者对其持有不同意见，相关研究也正在进行当中。其他推荐的治疗方式包括继续化疗（2B级证据）。对已接受多种化疗方案后仍有肿瘤残留或复发、已没有治愈性手段可用的患者，可采用复发治疗方案，包括TIP、VAC（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）、VeIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）、VIP（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂）、顺铂+依托泊苷、多西他赛+卡铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+吉西他滨、紫杉醇+异环磷酰胺、多西他赛、紫杉醇、大剂量化疗、RT或支持治疗。对没有治愈性手段可用的复发或有残留肿瘤的患者不推荐采用联合化疗。这些复发化疗方案并不通用于所有少见的肿瘤类型；因此应当建议患者转诊到三级医疗中心接受治疗。4.恶性性索间质瘤卵巢恶性间质肿瘤很少见，包括：颗粒细胞瘤（最常见），颗粒卵泡膜细胞瘤和支持-间质细胞瘤。诊断时多处于早期，预后较好。希望保留生育功能、局限于一侧卵巢的性索-间质肿瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手术。其他所有患者建议行全面分期手术，但可不切除淋巴结。保留生育功能患者术后可使用B超进行随访监测。完成生育后考虑接受根治性手术（2B级证据）。I期低危患者，术后可仅观察。I期高危患者（肿瘤破裂、IC期、分化差、肿瘤直径超过10~15 cm），可选择（2B级证据）：观察、放疗或铂类为基础的化疗。若治疗前抑制素水平升高，应对抑制素水平进行监测随访（2B级证据）。II~IV期患者可选择（均为2B级证据）：对局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础的化疗（首选BEP方案或紫杉醇+卡铂方案）。颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发（如30年后发生复发），建议延长这些患者的随访时间。II~IV期患者治疗结束后发生临床复发，可选择参加临床试验或按照复发方案进行治疗。贝伐单抗和亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤。也可考虑再次行肿瘤细胞减灭术。5.癌肉瘤 MMMT是少见的卵巢肿瘤，预后很差。目前许多病理医生认为该病是危险性极高的低分化上皮性卵巢癌的某种变异。全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗。化疗方案及复发时的治疗方案与上皮性卵巢癌相同。6.低度恶性潜能卵巢肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）（1）诊断：交界性上皮性卵巢肿瘤[也称为低度恶性潜能（LMP）的上皮性卵巢癌]或交界性卵巢肿瘤是一种原发性上皮性卵巢病变，细胞学特征提示为恶性，但无明显浸润性病变，疾病进展缓慢，预后好，5年生存率超过80%。患者较年轻且诊断时多为I期。临床可表现为肉眼可见的腹膜扩散，但镜下检查无肿瘤直接浸润的证据。腹膜表面有浸润性种植提示预后相对较差，对这些患者可以考虑采用与上皮性卵巢癌相同的治疗方式（2B类证据）。无浸润性种植者，术后化疗是否有益尚不明确，因此，这些患者术后随访观察即可。（2）治疗：治疗取决于组织学和临床特征、患者年龄以及诊断时肿瘤的期别。应由妇科肿瘤医师对患者进行评估。有生育要求的患者可在全面分期手术时仅行单侧附件切除术（保留子宫和健侧卵巢）。无生育要求者，行全面分期手术或标准卵巢癌细胞减灭术。但是，尽管会提高患者的分期，目前尚无证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术会提高患者的生存率。接受过不完全分期手术者，后续治疗需结合患者的生育要求。对于无生育要求且无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植）的患者，可行全面分期手术或观察；对于既往手术发现浸润性种植者，可行全面分期手术，也可进行观察（2B级证据）或参照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）。如果患者有生育要求，且既往手术未发现浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），可观察或行保留生育功能的分期手术；如果既往手术已发现浸润性种植，可选择：①行保留生育功能的全面分期手术（2B级证据）。②观察（2B级证据）。③按照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）。 （3）随访：全面分期手术后应根据有无浸润性种植决定后续治疗方式。有浸润性种植者，全面分期术后可选择观察随访，也可以考虑按照上皮性卵巢癌治疗指南进行治疗（支持术后化疗的证据等级为2B级）。对于无浸润性种植的患者，则可只进行随访、监测。保留生育能力的患者可行超声检测。生育完成后应考虑完成全面分期手术（2B级证据）。（4）复发：出现临床复发时，情况允许时推荐行手术评估和细胞减灭术。浸润性种植的患者，照上皮性卵巢癌的方法予以治疗（2B级证据）；无浸润性种植的患者则可随访。没有证据表明化疗（腹腔或静脉）能使交界性卵巢肿瘤获益。新版指南的最主要更新是提出了对于儿童和青春期卵巢癌患者的手术治疗方式应该与成人有所不同，如对于早期生殖细胞肿瘤手术时可不切除淋巴结。又提出了IA期的卵黄囊瘤术后可以化疗也可以不化疗，仅随访观察。但指南没有提出哪些IA期患者可不化疗。鉴于绝大多数卵黄囊瘤术前AFP水平均会升高，有人提出术前AFP >10,000 ng/ml是提示卵黄囊瘤预后不良的独立因素，故可否以此为界限，AFP >10,000 ng/ml的IA期卵黄囊瘤术后需化疗，小于该值者术后可观察。是值得进一步探讨的课题。