佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

随着全民新冠疫苗接种工作的有序推进，我国新冠疫苗接种超5.6亿剂次，现把有关疫苗接种的问题整理并回答如下：

甲状腺全切或次全切术后是原发性甲状腺功能减退症中仅次于自身免疫性甲状腺炎的重要病因，术后服用甲状腺激素剂量过量或不足均存在潜在的副作用。目前指南推荐甲减的替代治疗剂量取决于患者的病情、年龄和体重（按体重计算剂量为每日每公斤体重 1.6～1.8 μg）。值得注意的是，这一替代剂量推算方法是基于自身免疫性甲状腺功能减退症患者的数据而制定的，可能并不适用于甲状腺切除术后所致原发性甲减患者。此外，随着生活方式改变，目前肥胖人口增加，之前推荐的替代剂量可能并不符合当今人口的肥胖趋势。既往多项研究表明，如果使用与非肥胖人群相同的剂量计算方法，可能导致肥胖患者患上甲状腺功能毒症，因此需要给肥胖患者设定更精准的剂量估算方法。本研究首次将甲状腺术后甲减患者的 BMI 考虑在内，发现 BMI 较高的患者确实需要绝对剂量较高的 L-T4 才能达到甲功正常，但基于体重的相对剂量明显降低，因此不能对肥胖和超重患者给予单纯以体重为基础的 L-T4 剂量计算方案。遗憾的是，本研究为回顾性，无法证实剂量和服药时间是否符合要求。

1. 甲状腺彩超非常重要，是医生选择手术方式的重要参考依据，术前需要有专业的甲状腺超声科医生进行彩超检查。检查结果需要找专科医生进行判读，从而决定是否需要手术，以及具体的手术方式。2. 手术需要避开月经期！如果有高血压、糖尿病，术前需要控制好血压和血糖；如果有冠心病、心律失常等心脏方面的问题，需要心内科协助处理，并与麻醉科一起进行手术风险评估；如果有感冒咳嗽等情况，也需要等症状控制后择期手术。3. 喉返神经损伤，在甲状腺良性肿瘤的手术中，直接切断喉返神经的几率极低，大多数时候可能是肿物与神经有一定程度的黏连或者因为肿物较大，导致喉返神经走形有异常，术中暴露、分离、牵拉神经导致神经水肿，术后会出现一段时间的声音嘶哑，这种情况通常声嘶的程度较轻，持续时间也不长，一般2周到2月左右声音会逐渐恢复正常。对于甲状腺恶性肿瘤，如果喉返神经已被肿瘤包绕或侵犯，分离较困难，术中为了根治性切除肿瘤，可能需要切除被肿瘤累及的一段神经，即使术中进行喉返神经重建，术后声音嘶哑的程度也较重，恢复时间也比较长，通常需要3~6月声音才会逐渐好转，甚至有部分患者声音无法恢复至手术前的正常状态。4. 甲状旁腺损伤，甲状旁腺是人体最小的器官，甲状旁腺的功能保留对每个外科医生都是一项巨大的挑战。正常人每侧甲状腺背面各有上下两个甲状旁腺，左右一起共有4个甲状旁腺。理论上，只要手术当中能保留一个具有正常功能的甲状旁腺，则基本可满足身体的基本需求。甲状腺术中保护甲状旁腺的挑战就在于甲状旁腺本身体积很小、解剖存在较大的变异、且与颈部脂肪筋膜组织不易区分，给术中保留带来困难。通常有经验的外科医生会在手术中尽量将甲状旁腺进行原位保留，不能原位保留的，会将其仔细辨认后重新移植到颈前肌肉内发挥功能。甲状腺全切术后，由于甲状旁腺血运和功能受到影响，部分患者术后可能会出现低钙血症、手脚麻木、抽筋，需要口服或静脉补钙，通常术后1月以后，甲状旁腺的血运恢复或移植的甲状旁腺存活，甲状旁腺功能会逐渐恢复正常。5. 术后出血，甲状腺手术通常出血较少，但一旦发生术后出血，是很危险的，这是因为甲状腺区位于颈前正中、喉气管周围，术后出血可能会压迫喉和气管，导致呼吸道梗阻，严重者甚至有生命危险。如果患者出现颈部肿胀、皮肤淤青、呼吸不畅等情况，需及时呼叫医生护士前来查看。6. 术后伤口感染，甲状腺手术属于清洁切口手术，伤口感染并不多见，术后无需常规静脉或口服消炎药，如出现伤口红肿疼痛、引流液浑浊等情况，需考虑伤口感染可能，医生会及时查看伤口，跟进处理。7. 术后服药问题，甲状腺良性肿瘤，如果只行一侧腺叶切除术后，术后通常无需服药；如果行一侧腺叶全切除及对侧腺叶部分切除，则术后1月需复查甲状腺功能，根据抽血结果决定是否需要服药；甲状腺恶性肿瘤，手术后需要行TSH抑制治疗，需要长期或终身服用优甲乐，医生会详细告知复诊计划，请严格按照医生要求进行复诊。8. 部分甲状腺癌患者手术后需要进行碘131治疗，主要针对复发转移风险较高、存在侧颈淋巴结转移、肺或骨等器官有远处转移的患者。

导语甲状腺癌（Thyroid carcinoma），简称“甲癌”。近年来，甲状腺癌的发病率呈迅猛上升的趋势：2016年国际权威杂志CA: A Cancer Journal for Clinicians 公布的全球癌症统计数据表明，甲状腺癌是目前发病率上升率最快的恶性肿瘤。根据全球185个国家预测统计数据，2018年全球新发甲状腺癌患者数量高达56.2万；而中国高于全球平均水平，据2019年统计数据，2015年中国新发甲状腺癌患者数量为20.1万，城市女性甲状腺癌发病率已是新发恶性肿瘤第二位。可以说，甲状腺癌已正式跨入常见恶性肿瘤的行列。由于受知识水平和专业条件的限制，人们对甲状腺癌的认识还存在一些误区，同时也有一些热点问题亟待澄清，本文将从专业角度对甲状腺癌进行分析和解读，希望能对您了解该疾病有一些帮助。1甲状腺是什么？甲状腺人体最大、最重要的内分泌腺体。它位于颈部正中，由左右两个腺叶和中间狭窄的峡部构成，像一只展翅飞翔的蝴蝶，它是人体生长发育、能量代谢的重要器官。正常情况下，我们在颈部是不易摸到甲状腺轮廓的，当看到或摸到脖子肿大或包块时，需要警惕甲状腺疾病的可能。这个时候建议您到专科医院就诊行颈部彩超检查，通过简便无创的检测即可初步明确疾病性质。关于甲状腺结节和甲状腺癌的几个误区：①“大脖子病”不是甲状腺癌：大脖子病是甲状腺的良性增大，医学上称为结节性甲状腺肿。但少数病人，结节突然增大，这可能是恶性的信号，需要及时就医；②彩超发现的甲状腺结节：人群中，彩超对甲状腺结节的检出率达到27%~78%，这就意味着接近1/3到超过一半以上的健康人群彩超检查时会发现甲状腺结节，其中多数都是良性的结节性甲状腺肿，仅少数（5%~15%）可能是甲状腺癌。2甲状腺癌的病因是什么？与其他恶性肿瘤一样，甲状腺癌的发病因素很难确定，放射线、碘过量或不足、遗传因素、营养过剩、不良情绪、激素水平等都有可能是甲状腺癌的诱因。放射线导致的甲状腺癌通常发生于长时间、大量暴露于放射线外照射以后，而且需要注意的是，甲状腺癌的危险性随接受辐射的年龄增加而减低，即幼儿较成人的危险性高。被照射的小儿年龄越小、发生甲状腺癌的危险性越高。此外，女性甲状腺癌的发病率较男性更高。目前还没有确切的证据表明碘过量会导致甲状腺癌的发生，碘缺乏同样会导致很多甲状腺疾病。因此，我们建议均衡饮食，无需可以补碘或不补碘。鉴于目前大多数甲状腺癌患者都处于富碘的地区，因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食，无需常规实用无碘盐。3甲状腺癌高发是过度诊断造成的吗？不是。最近几年甲状腺癌的发病率无论在我国或是韩国、欧美国家均有不同程度的上升，成为了发生率增加最快的实体肿瘤。研究发现，不仅是直径1cm以下的微小甲状腺乳头状癌发病率上升，而且直径4cm以上的肉眼可见的甲状腺癌的发病率也同步上升。因此，对于甲状腺癌发病率上升，超声检查的早期发现和诊断只是原因之一。近期一项涉及6万人的大规模研究发表在国际权威期刊JAMA杂志，文章回顾了1974年至2003年之间美国甲状腺癌发病率的情况。研究显示：美国甲状腺癌的发病率以每年3%的速度递增，尤其是甲状腺乳头状癌。与此同时，就晚期甲状腺乳头状癌来说，不仅是发病率上升，死亡率也有同步增加。4甲状腺癌的治疗方法有那些？目前对于甲状腺癌的治疗，世界范围内已达成共识：甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，应以手术治疗为主，及时、规范、彻底的手术对于预后非常重要。有些患者认为自己得了甲状腺癌，一定要彻底切除，把整个甲状腺切掉才保险；也有患者认为甲状腺是重要的内分泌器官，要求医生尽量保留一些正常的腺体。实际工作中，甲状腺癌手术的切除范围要根据患者的具体情况，采取个体化、合理化、规范化的手术方式，既避免治疗不到位，又避免过度治疗。除了甲状腺原发病灶的处理以外，手术需同时注重颈部淋巴结的处理，否则， 可能会为以后肿瘤复发留下隐患。有文献研究表明，甲状腺癌出现中央区淋巴结转移的几率高达50%以上。因此，对于甲状腺癌来说，在对原发灶行腺叶切除的同时，应重视颈部淋巴结的处理。手术后根据病理切片结果综合评定肿瘤风险，选择合适的TSH抑制治疗水平和碘治疗。5甲状腺癌的治疗效果如何？虽然目前甲状腺癌发病率很高，但由于检测方法简单易行，检测敏感性较高，多数甲状腺癌发现时处于早期，预后良好，是头颈部乃至全身癌症中治疗效果最好的癌症之一。经过规范的外科治疗和术后辅助治疗以后，绝大多数甲状腺癌均可以达到满意的临床疗效。

对于许多胆脂瘤中耳炎的患者来说，能不能选择耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术。患者一方面觉得耳内镜微创手术没有体表切口，术后无需定期复查清理。但又怕耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术清除不干净病变组织，对于这种情况，耳鼻喉郑立岗医生一般的建议是选择一个技术比较成熟的医生，是这种手术成功的关键。耳内镜胆脂瘤微创手术技术要求是比传统的显微镜胆脂瘤手术高的，医生的技术不成熟，确实会造成病变的残留和手术并发症的增加。但是技术成熟的医生往往会很好的解决这方面的问题。下面这位患者就是最近找耳鼻喉郑立岗医生做了耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术。患者宁，男，32岁，广东佛山三水人。患者于3年前无明显诱因出现左耳流脓，间断性，脓液为无色透明、无血丝、量不多、伴有臭味，伴左耳听力下降，逐渐减退，伴左耳闷塞感，无明显耳痛、耳鸣，无伴眩晕、恶心、呕吐等症状，予以药物治疗后症状可改善，但每遇感冒、耳道进水后易再次流脓。近1月来左耳未再流脓，今门诊以"左侧胆脂瘤型中耳炎"收住入院，拟进一步手术治疗。患者左侧鼓膜松弛部穿孔，紧张部内陷。这次做的是全麻耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术，插管全麻后就开始了手术，在耳内镜下不用做任何的体表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣。可见上鼓室少量胆脂瘤，后鼓室较多胆脂瘤，术中予以彻底清理胆脂瘤组织。听骨中砧骨长突断裂，术中去除残留的砧骨及锤骨，镫骨完整，活动可，取1.75mm部分人工镫骨重建听骨链。鼓室内填入明胶海绵粒，铺入真皮基质内置修复鼓膜，真皮基质重建上鼓室外侧壁，回复外耳道皮瓣。整个手术用时约90分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于胆脂瘤中耳炎的患者来说，耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术确实是非常好的选择，但是要达到理想的手术效果，清除干净病变组织，主刀医生的技术是非常关键的因素。如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

对于许多双侧中耳炎鼓膜穿孔的患者来说，一般患者会问，我做完一侧手术另一侧还需要做吗？对于这个问题，医学上一般是建议两侧都要手术的。但现实当中是，如果做完一侧效果好，患者受益了，患者会主动的要求做另一侧的手术。如果第一侧做了，手术效果不好，患者一般就不想做另一侧手术了。所以，这种情况一般还是交给患者自主选择，如果一侧做了效果好，继续做另一侧的手术。如果做了效果不好，您就需要另外找一个水平好的耳外科医生再做另一侧的手术。下面，这个患者就是2个多月前找耳鼻喉郑立岗医生做了一侧的耳内镜中耳炎微创手术，术后效果很好，这次主动来住院做了另一侧的手术。患者梁，女，23岁，广东肇庆封开人。患者于20年前无明显诱因出现右耳流脓，间断性，脓液为黄色、无血丝、量不多、伴有臭味，伴右耳听力下降，逐渐减退，无明显耳痛、耳鸣，无伴眩晕、恶心、呕吐等症状。予以药物治疗后症状可改善，但每遇感冒、耳道进水后易再次流脓。近2月来右耳未再流脓，今门诊以"右侧慢性化脓性中耳炎"收住入院，拟进一步手术治疗。2020-10-13因“左侧慢性化脓性中耳炎”于我科就诊行耳内镜下左鼓室成形1型+鼓室探查术+耳屏取软骨术，术后左耳未再流脓，左耳听力较前好转。患者右侧鼓膜大穿孔，手术的难度中等，这次做的是全麻耳内镜中耳炎微创手术。插管全麻后就开始了手术，在耳内镜下不用做任何的体表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，翻起皮瓣后可以看到鼓室中无肉芽及胆脂瘤组织，听骨链是完整的，活动可。取合适大小的耳屏软骨修剪后修补鼓膜，鼓膜修补好后检查了两遍确认没问题后就结束了手术。整个的手术用时约40分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适和手术并发症。对于双侧慢性化脓性中耳炎的患者来说，耳鼻喉郑立岗医生的建议是：如果一侧做了效果好，继续做另一侧的手术。如果做了效果不好，您就需要另外找一个水平好的耳外科医生再做另一侧的手术。如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

对于许多慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的患者来说，大部分是自幼就有的。当时由于家里经济差，医疗条件不好，没有及时的手术。现在条件好了，但患者又怕都几十年了，做手术有用吗？对于这种情况，耳鼻喉郑立岗医生可以负责任的告诉大家，几十年的中耳炎鼓膜穿孔，做手术同样是有用的，可以彻底解决发炎的问题，大部分患者通过手术听力也会提高。下面，这位患者就是最近找耳鼻喉郑立岗医生做了中耳炎鼓膜穿孔微创手术，患者病史20多年。患者王，女，39岁，广东佛山禅城人。患者于20余年前无明显诱因出现右耳流脓，间断性，脓液为黄色、无血丝、量不多、无明显臭味，伴右耳听力下降，逐渐减退，偶觉少许耳痛，偶有少许嗯嗯样耳鸣，无伴眩晕、恶心、呕吐等症状。予以药物治疗后症状可改善，但每遇耳道进水后易再次流脓。近1月来右耳未再流脓，今门诊以"右侧慢性化脓性中耳炎"收住入院，拟进一步手术治疗。患者右侧鼓膜穿孔，残余鼓膜钙化。这次做的是全麻耳内镜中耳炎微创手术，插管全麻后就开始了手术。在耳内镜下不用做 任何的体表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，翻起皮瓣后可以看到锤骨柄前方钙化组织，对听力的活动造成影响。术中取出钙化组织后听骨链活动恢复。取合适大小的耳屏软骨修剪后修补鼓膜，鼓膜修补好后检查了两遍确认没问题后就结束了手术。整个手术用时约40分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于几十年的慢性化脓性中耳炎患者来说，手术的效果也是不受影响的。通过手术可以解决发炎和听力的问题。如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。