杨平珍医生的科普号

2015年1月19日，南方医科大学附属珠江医院心脏起搏与电生理中心主任杨平珍在Carto3三维标测系统和西门子SC2000超声机的基础上运用目前国际最新的SoundStar心腔内三维超声导管成功的完成了1例阵发性房颤的射频消融手术，这是CartoSound三维超声技术在华南地区的首次应用！心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，我国的人群患病率约为0.8％，且患病率随年龄增长而增加，80岁以上人群患病率高达7.5％。受人口老龄化、慢性心脏病及其它因素影响，全球范围内房颤的发病率剧增，而我国更是房颤卒中的重灾区。目前有效的治疗手段就是经导管消融治疗房颤。然而，传统模式下，房颤消融需要借助三维电解剖标测与左房及肺静脉CT成像和造影图像的融合，患者不可避免地会受到X射线和造影剂所带来的伤害。SoundStar心腔内三维超声导管可以有效的显示左心房及肺静脉的解剖结构，大大地减少X射线和造影剂所带来的伤害。此外，心腔内超声可以协助房间隔穿刺、精确定位lasso导管在肺静脉口的位置、滴定能量的传递、监测消融并发症，能够显著提高手术成功率及安全性。目前，心腔内三维超声技术在美国、欧盟和日本等国家的大型医学中心已被广泛应用于包括房颤在内的各类复杂心律失常的介入治疗。我们有理由相信，随着心腔内三维超声技术在国内的普及，必将为我国房颤及其他复杂心律失常及复杂心脏解剖心血管病的介入治疗提供新的强有力的支持。

患者，男性，9年前因“III度房室传导阻滞”植入双腔起搏器。2年前因起搏器电池耗竭，行起搏器更换术，术中检测发现原起搏器电极参数异常，包埋原起搏器电极。于右侧胸部重新植入永久双腔起搏器。1年前开始左侧原包埋起搏器电极处皮肤反复出现红肿、流脓，给予清创处理仍反复流脓液（见图1）。为进一步诊治2014年6月5日转入我院。完善相关检查后决定行起搏器电极拔除术，无手术禁忌症，完成术前相关准备，于2014年6月10日行起搏器电极拔除术。手术过程：局麻下切开感染皮肤，清创后，充分暴露残留电极头端。应用锁定钢丝锁定电极，送入扩张鞘分离锁骨下粘连，因阻力大无法推进，改用机械扩张鞘后顺利分离锁骨下粘连。牵引锁定钢丝顺利拔除右房、右心室被动固定电极(见图2）。手术过程顺利。术后给予感染分泌物敏感性抗生素治疗。复查心脏超声、胸片未见异常，无并发症。

南方医科大学珠江医院心脏起搏与心电生理中心 杨平珍 宋旭东 张秀丽患者，男，16岁，阵发性心悸6年。2012年就诊于广西当地医院;先后三次行射频消融术;诊断为右心耳房早、房速。术后给予胺碘酮、普罗帕酮治疗。但房早、房速仍持续存在，为无休止房速。2013年1月来我院就诊。心内电生理检查：CARTO3三维技术标测为起源于右心耳的多源房性早搏、房性心动过速。射频消融导管于右心耳基底部标测到房速起源靶点，放电10秒，房速、房早消失，加强放电。术后随访2个月无复发。右心耳房速消融成功。 图一 、房早、房速发作体表心电图 图二、CARTO3三维技术标测、消融靶点图

——三维系统引导下的射频消融手术使房颤治疗安全、简单、可视什么是房颤？ 房颤，是一种心脏电信号系统完全紊乱的一种疾病。正常人心脏有规律整齐地跳动，这种整齐的节律是由心脏的电路系统通过电信号来调节和传递的，称之为心脏传导系统。心脏是生命的动力源泉，就像一个做工精细的水泵，自生命伊始把血液持续不断的运转起来，维持生命的运行。心脏工作准确得像一块电子表，在人体运动的时候增加心率，在休息的时候减少心率。由于心脏信号的起源或传导系统异常所致的心脏节律或心率改变就会发生心律失常。而房颤，则完全失去了规律，节奏完全紊乱，心脏工作效率随之下降。房颤是老年人最常见的心律失常，在普通人群中房颤发生率约1%，中国人约有1000万房颤患者。年龄每增加10岁，房颤发病率增加1.4倍，在老年人中房颤发生率升至10%以上。房颤很早就被人认识，4000年前《黄帝内经》就描述了房颤：“参伍不调”，指脉象节律不齐，三五不匀，参差不一，错杂不调。当发生房颤，心脏节律变得紊乱，患者会有心脏不舒服的感觉：有些人感觉心跳加快，胸口好像被顶住，喘不上气来；有些人能感到心脏剧烈撞击胸口，发出“咚咚…”的声音；还有些人摸摸自己脉搏，也能感觉到脉搏跳的不整齐。这时，您就要想到可能是房颤所致。房颤绝非“良性”疾病，有人认为房颤不过是心脏节律紊乱，习惯了就好了，实则不然：发生房颤时，心脏失去了整齐的工作节奏，导致心脏工作效率急剧下降三成，造成心功能下降，甚至发生急性左心衰竭，危及生命；长期慢性房颤也会导致心脏逐渐扩大，心功能不断恶化，使得预期寿命减少。而房颤最麻烦的问题还是脑血管事件发生率极高，几乎1/3的房颤病人最终罹患脑中风。研究表明，房颤是发生中风的独立危险因素，15％以上的脑中风由房颤引起，非瓣膜病慢性房颤病人中脑栓塞发病率是正常人的5倍，而在瓣膜病慢性房颤病人中脑栓塞发病率达到正常人的17倍。老年人群中，房颤合并脑中风的患者达到25％。因此房颤患者必须终身服用抗凝药物。房颤该如何检查与治疗？ 许多人曾有过心悸、胸闷等不适，如何判断这些症状是否因房颤或其他心律失常引起呢？去医院做个普通心电图或者24小时动态心电图就可大致诊断了，心电图是诊断心律失常最重要的一项无创检查技术，能记录您当前的心电活动，在您出现心脏不适时能及时发现问题所在，从而判断是否为心律失常，是哪种心律失常。而动态心电图是一种小型便携式记录器，可连续记录24小时的心脏跳动，不影响您日常工作与活动。心律失常的治疗，主要针对不同类型的心律失常，做不同的治疗，有药物治疗，心脏电复律治疗，射频消融治疗，起搏器治疗等。房颤如何治疗？ 70岁的赵阿姨患有房颤一年半了，刚开始只是阵发性发作，每次发作持续几个小时就自行缓解了，只是吃些中成药，没有考虑手术的问题。但是最近半年她发现房颤变得持续了，药物似乎也没有用。于是到珠江医院心脏电生理中心找到杨平珍主任，做心脏超声检查发现，心脏已经开始变大了。杨主任解释说，“房颤可以导致房颤”，也就是说房颤本身就会对心脏造成影响，使心脏变大，从而使房颤更加容易维持，阵发性房颤最终可以变成持续性房颤。虽然房颤是心脏疾病，但是射频消融手术是一种微创手术，不开刀，只是像打针一样通过穿刺腿上的静脉送入2毫米粗细的消融导管，像电刀一样对心脏的电路进行改良，不植入任何材料，手术安全、可靠。于是赵阿姨接受了建议进行了手术，果然手术很顺利，术后恢复正常节律，赵阿姨当时感觉心脏像是卸下了重担一样变得轻松，术后当天就可以下地，术后第二天就出院了。房颤射频消融手术是如何进行的？近年来，科学家认识到肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的快速电流在此处易于出现颤动样传导，另一方面此处易于形成折返及快速激动，从而使房颤波的维持直至1999年，计算机辅助心脏三维图像重建技术的应用，使得房颤的射频消融手术在临床逐渐得到应用，从此迎来了房颤微创手术治疗的时代。这项技术起源于美国军事卫星科技，借鉴GPS定位的原理，通过磁场及电场定位，使心脏结构通过消融导管实现三维解剖重建，从而使心脏电路异常的情况显露无疑，通过对异常紊乱的线路进行消融、隔离、阻断，达到类似外科“迷宫术”的

杨平珍 刘磊 张秀丽病例摘要：患者，男性，23岁，缘于2012年6月无明显诱因出现晕厥，无大小便失禁，口吐白沫、四肢抽搐等，心电监护示室性纤颤，给予电击除颤后恢复。随后植入ICD，术后恢复良好。今年2月份多次发作心室纤颤，ICD放电转复。为进一步诊断来我院，入院行心电图检查发现Brugada波，动态心电图检查可见ST段典型Brugada综合征样改变(穹窿型、马鞍型)。心脏彩超：LVD: 38.7、 RAS25.5、RVD14.7 、EF:60%;心内结构未见异常。心脏CT:心脏起搏器植入术后改变，心脏结构未见明确异常。结合患者病史及检查资料，患者诊断基本明确：Brugada综合征。为减少或消除心室纤颤发作，取得患者同意，决定行射频消融手术。射射频消融术：穿刺左、右股静脉，插入SR0、array球囊和safire med双弯大头导管至右心室流出道并建模，标测RVOT低电压区，50-55W/50℃温控放电，体表心电图V1、V2导联Brugada波形消失;穿刺右股动脉，将消融导管送入左室，消融左前、左后P电位区域。术后及随访 ：术后心电图可见Brugada波形消失，V1、V2导联ST段可见上斜型抬高0.2-0.4mv，动态心电图未见ST段动态改变。随访近2个月未见心室纤颤发作，心电图检查：V1、V2导联ST段恢复正常。患者术后半年再发室颤、室速。我们给予穿刺心包，心外膜再次消融RVOT低电压区。术后随访至今无ICD放电，ICD程控未见室速、室颤发作。

杨平珍 刘磊 张秀丽患儿反复心动过速9月余，外院诊断“室性心动过速”，行射频消融术后，口服胺碘酮、倍他乐克等抗心率失常药物，室性心动过速仍反复发作。于2个月前患儿心动过速再发，急送医院，途中突发意识丧失，心跳呼吸停止。入院后进行心肺复苏、气管插管及电除颤等处理，23分钟后抢救成功，呼吸机辅助呼吸，带入PICU，其中多次出现“室性心动过速、室颤”多次电复律，气管切开辅助呼吸。患儿病情稳定后。为求进一步诊治来我院，拟行射频消融术。入院心电图检查示：持续多形性室性心动过速。静脉全麻于今日行射频消融术，患者左右髂静脉闭塞，穿刺右股动脉，插入5F动脉鞘 SNP黄把消融导管，经标测分别在左后分支和左前分支支配区域，以温控模式50-70℃/20-35w放电，心动过速终止，加强放电至320s，心室扫描，不能诱发心动过速。射频消融成功，术中患儿无不良反应。安返病房。患儿射频消融术成功后，视力慢慢恢复，现在已经会开口喊“妈妈、爸爸”了。我们一边感慨杨主任技术的高超，同时感叹小孩子生命力的顽强。

杨平珍 刘磊 张秀丽患者，男，65岁 ， 2011年行CRTD植入术，2013年3月CRTD埋置外皮肤破溃致囊袋反复感染，局部红肿、流脓，经清创、起搏器消毒后有好转 ，2013年9月再次出现皮肤破溃致CRTD起搏器外露，清创、抗菌治疗无效后，会诊决定进行起搏器拔除术。入院诊断：1.病态窦房结综合症 III度AVB CRTD 植入术后 起搏器囊袋感染伴破溃 2. 冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉搭桥术后 PCI术后 心功能2级 3. 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 4. 脑梗塞 ，入院l心脏超声：LVd 54.6mm LA30mm RV14.4mm EF 30% 左心室扩大，左室节段性收缩异常 。手术过程： 患者为起搏器依赖，首先经右侧股静脉植入临时起搏电极进行保护性 起搏；术中先清创囊袋及电极导线周围坏死组织及脓性分泌物 ,取出起搏器。 左室电极内放置直钢丝至电极头端，徒手直接顺利从靶静脉处拔除，但电极头端拔至上腔静脉处时受阻明显，怀疑上腔静脉处有组织粘连，无法通过上腔静脉拔出。 心房电极内放置直钢丝至电极头端，徒手直接拔除了心房电极。右室螺旋除颤电极内放置直钢丝至电极头端，尾端顺利从心肌旋出，至上腔静脉时因除颤线圈与周围组织粘连而受阻。要借助辅助装置拔除，首先右室螺旋除颤电极尾端插入相匹配的 锁定钢丝，送至电极导线头端，释放锁定钢丝， 电极和锁定钢丝牢牢连接，以防止钢丝与电极 脱离；接着选择与电极相匹配的扩张鞘，保证 锁定钢丝保持一定的张力。顺着锁定钢丝和电 极向电极头端的方向推进，剥离上腔除颤线圈 与周围组织粘连顺利拔除右心室螺旋除颤电极。 最后再次尝试拔除左室电极，左室电极仍然受阻明显，无法通过锁骨下静脉拔出。 遂利用抓捕器从下腔静脉拔出。