赵清爽医生的科普号

颅内生殖细胞肿瘤的诊断和综合治疗赵清爽1. 颅内生殖细胞瘤肿瘤概述以及相关概念颅内生殖细胞肿瘤（Germ Cell Tumor, GCT）是相对少见的颅内肿瘤，而亚洲人群相对较多。北美人群年发病率约0.6/1,000,000，欧洲约1/1,000,000，日本约2.7/1,000,000。肿瘤常常好发于中线部位，并且儿童、青少年较多见。GCT的定义和分类存在一定争议，相关概念繁多。一般来讲，GCT按照组织学可分为两个大类：生殖细胞瘤（germinoma）以及非生殖细胞瘤性生殖细胞瘤肿瘤（non-germinomatous germ cell tumor,NG-GCT）。生殖细胞瘤是一种对放射治疗非常敏感的肿瘤，虽然其病理学上呈恶性，但总体治疗效果非常良好，可以通过放疗达到治愈。而NG-GCT则包括：畸胎瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜癌、胚癌。由于畸胎瘤临床表现和病理特征较为特殊，恶性程度低，经常被单独讨论。而除了畸胎瘤之外的其他NG-GCT，恶性程度高，容易复发和转移，常常又被称为恶性GCT。此外，GCT可以由多种不同成分的肿瘤混合而成，称为混合型生殖细胞瘤肿瘤，可包括畸胎瘤、生殖细胞瘤成分或者其他NG-GCT成分。GCT的诊断策略也较为复杂。有些学者主张通过血清和脑脊液标志物诊断，而避免活检。但另一些学者仍主张切除肿瘤通过病理进行诊断。GCT肿瘤标志物主要为AFP和beta-hCG，AFP在卵黄囊瘤中升高，而hCG在绒毛膜癌中升高。血清或者脑脊液中肿瘤标志物显著增高提示特定的恶性成分，因此也被称为分泌性GCT。在既往的研究中，标志物升高的程度与肿瘤类型和成分有关。没有血清学改变的肿瘤，需要进行活检明确病理。不过，也有一些学者认为，即使肿瘤标志物阴性的病理，如果临床、影像学表现典型，可进行诊断性放疗或化疗。无疑，神经外科、放疗科、儿童肿瘤化疗科等多学科团队合作，对提高治疗效果有很大帮助。放疗的适应征是所有的生殖细胞瘤和NG-GCT，不能进行放疗的婴幼儿只能通过化疗延长生存期，到能够放疗的年龄再进行放疗。化疗在生殖细胞瘤和NG-GCT中均可使用，一方面可以提高治愈率，另一方面是为了降低放疗剂量，并延长放疗的后效应。畸胎瘤的治疗主要是手术，没有恶变不需要放化疗，且通常预后良好。 2. 生殖细胞肿瘤的诊断 2.1 诊断标准 生殖细胞肿瘤有hCG和AFP两种肿瘤标志物，可在血液或脑脊液中检出。脑脊液检查的敏感性和特异性更高。脑脊液内肿瘤标志物阳性的病例，且有典型的影像学表现，则可诊断为颅内生殖细胞肿瘤。 如果hCG大于正常上限，却低于50 IU/L，则直接诊断为纯生殖细胞瘤。而hCG大于50 IU/L,AFP大于正常上限，则直接诊断为NG-GCT。 如果血清学为阴性，那么生殖细胞瘤诊断依赖于病理。可以采取内镜活检、立体定向活检或者开颅切除肿瘤的方式获取病理标本。 需要指出，GCT中存在大量混合型GCT的病例，病理检查中可能因为取材问题不能反映肿瘤的整体构成情况。所以，即使病理学报告为生殖细胞瘤，如果肿瘤标志物满足NG-GCT的诊断，依然应该诊断为NG-GCT。 2.2 危险分层 GCT传统上的危险分类为： 纯生殖细胞瘤和成熟畸胎瘤预后极好，而分泌性的生殖细胞瘤及未成熟/恶性畸胎瘤，预后中等。NG-GCT和含有NG-GCT成分的混合型生殖细胞瘤，预后则较差。 近年来，随着生殖细胞肿瘤的治疗效果进步，良好组和中间组的治疗及预后差别不大。因此，一些学者将生殖细胞肿瘤分为两组，即生殖细胞瘤和畸胎瘤的低危组，及NG-GCT的高危组两个治疗组。 另外一些学者则认为，NG-GCT中肿瘤标志物大于2000的病例，可能与预后不佳相关，将这类肿瘤标志物高的病例，归于高危组，而肿瘤标志物低于2000的NG-CT划分为中等危险组。 3. 生殖细胞肿瘤的治疗 3.1 总体治疗原则 颅内生殖细胞瘤虽然是恶性肿瘤，但对放化疗非常敏感，可以通过综合治疗达到治愈。然而，GCT各个类型的预后不一致，其治疗目标也存在一定差异。 生殖细胞瘤的的5年无进展生存率已经达到90%以上，因此，生殖细胞肿瘤的治疗总体目标应该是尽量维持较长的生存期，并将副反应降至最低。 而含有恶性NG-GCT成分的GCT，总体治疗目标仍然是控制肿瘤生长、延长生存期，避免肿瘤复发。 畸胎瘤的治疗较为特殊，成熟或者未成熟畸胎瘤，对放化疗不敏感，因此以手术切除为主。如果合并有生殖细胞瘤或者恶性NG-GCT成分，则应按照生殖细胞瘤或NG-GCT治疗。 3.2 脑积水的处理 GCT好发于鞍上区和松果体区，造成脑积水的可能性较大。如果脑积水严重，应该首先处理脑积水，不论病理是什么类型。脑积水的治疗包括：内镜下三脑室底造瘘（ETV）、脑室腹腔分流（VPS）、脑室外引流（EVD）。ETV应当是首选，既能够活检病变，又能够造瘘缓解脑积水。不过，低龄儿童ETV有可能无效，脑积水的处理仍然应该根据病情来决定。VPS能够有效缓解脑积水，并且相对安全可靠。VPS术后的GCT患者，存在肿瘤沿分流管播散的可能，但实际发生率不高。EVD一般作为临时缓解脑积水的手段，应根据情况选择。 3.3 活检手术的意义 AFP或者HCG低于正常上限，需要进行活检或者手术切除，无论影像学表现如何。而AFP和/或HCG高于正常上限，并且有典型的影像表现，那么活检或者手术不是必需的。GCT可以依靠肿瘤标志物诊断并对肿瘤进行分类，并选择相应的治疗措施。 3.4 畸胎瘤的治疗 畸胎瘤与其他GCT不同，对放化疗不敏感。手术全切除肿瘤在畸胎瘤的治疗中为首选，不论成熟畸胎瘤还是未成熟畸胎瘤。此外，混合型生殖细胞瘤中的生殖细胞瘤或者恶性成分，均可以通过放化疗治疗，但畸胎瘤成分对放化疗不敏感。因此，混合型GCT在放化疗后，会出现畸胎瘤成分不消失、甚至逐步增大的情况，这被称为畸胎瘤生长综合征（Growing Teratoma Syndrome）。一般需要二次手术（second-look surgery）进行切除。 3.5 纯生殖细胞瘤的治疗 纯生殖细胞瘤的总体预后较好，目前的主流意见是在保证生存率的情况下，尽量降低副反应。但此前有研究表明，局部照射的病例脑室内复发率较高，因此建议至少要包括脑室内照射。而无转移的病例，是否要进行全脑全脊髓照射存在一定争议，目前国外很多学者主张减少全脑全脊髓照射的使用。先化疗后放疗的策略目前广泛接受，化疗后放疗量可以减量。化疗方案较多，但一般以铂类药物+依托泊苷为基础。 世界小儿神经外科学会（ISPN）推荐的欧洲肿瘤协作组的SIOP 96方案：卡铂+依托泊苷、依托泊苷+异环磷酰胺交替使用，共进行四个周期的化疗，化疗后进行放疗，剂量为 24GyCSI，肿瘤局部加量16Gy。如果是明确无脑室系统转移，化疗后可行局部照射40Gy，无需全脑全脊髓照射。 3.6 NG-GCT的治疗 NG-GCT恶性程度高，复发可能性大，因此需要接受放疗和化疗，以提高治愈可能性。既往的NG-GCT遵循先放疗后补充化疗，现在则提倡“新辅助化疗”，即放疗前进行化疗，提高放疗敏感性。化疗方案依然是以铂类为基础，最常见的方案是ICE方案（异环磷酰胺、顺铂、依托泊苷）、BCE方案（博来霉素、顺铂、依托泊苷）以及CE/IE方案（即顺铂、依托泊苷/异环磷酰胺、依托泊苷交替使用）。 放疗方案一般采取全脑全脊髓系统照射+局部照射。全脑全脊髓剂量通常为36Gy，肿瘤局部增加18Gy的剂量。这种放疗强度明显高于纯生殖细胞瘤，目的在于减少肿瘤的复发。 此外，NGGCT在放化疗后，会出现残留病灶的情况。这种病灶对放化疗不敏感，往往是复发的来源。手术切除残余病灶可以提高生存率，而手术最好在放化疗完成前进行。一般来讲，化疗四周期考虑切除残留病灶，切除残留病灶后进行放疗以达到根治。3.7 复发性GCT的治疗 复发性生殖细胞瘤和NG-GCT没有统一的治疗方案，治疗应该根据病情和前期治疗情况决定。如果初始治疗为标准治疗性方案，那么可以根据情况进行补救性手术和放疗，以及干细胞移植支持的高剂量化疗。如果初始治疗不充分，可以增加放疗、化疗量到足量，如果有明显的残留病灶，可进行手术切除。4. 随访及预后 生殖细胞肿瘤预后总体良好，生殖细胞瘤的5年无进展生存率可达到90%以上，而NG-GCT预后相对差一些，5年无进展生存率约为70%。畸胎瘤如果全切除，则可以达到治愈。因此，生殖细胞肿瘤应当积极治疗。 附录：本院GCT诊断标准NG-GCT，符合下列标准之一：1. 病理证实含有NG-GCT成分2. 血清/脑脊液AFP>7，或者hCG>50，无论病理是什么生殖细胞瘤，符合下列标准之一：1. 病理证实为生殖细胞瘤，或者生殖细胞瘤+成熟畸胎瘤，且hCG<50，AFP<7 2. 双病灶, 7<hCG<100、AFP<7，直接诊断生殖细胞瘤3. 7<hCG<50，AFP<7，直接诊断生殖细胞瘤，无需病理。 GCT治疗流程典型病例1女，发现乳房发育半年，反复呕吐2个月余入院。MRI提示鞍区及松果体区占位。查血清hCG 543ng/L。血清及脑脊液AFP正常。予ICE方案（异环磷酰胺、顺铂、依托泊苷）化疗3周期后复查，肿瘤完全消失，进一步行放射治疗。图A：化疗前MRI提示鞍区及松果体区占位。图B：化疗3周期后复查MRI，原病灶完全消失。典型病例2：男，4个月。因精神萎靡伴呕吐1周入院。AFP及HCG正常。图A、B、C：术前CT及MRI提示小脑囊实性病变，CT可见钙化和脂肪，MRI不均匀强化图D：术后病理提示为成熟畸胎瘤图E、F：术后1年复查，肿瘤无复发

一、儿童脑积水的诊断 脑积水的精确的定义一直存在争议。通常来说，脑脊液代谢紊乱导致脑室内扩张、通常伴有颅内压增高。儿童脑积水一般伴有头围增大或者前囟门张力增高等相关症状。儿童的头围是一个重要监测指标，一般头围大于两个标准差，应考虑脑积水的可能。一般来说EVANS指数（室间孔层面的额角间径除以双顶径），是一个比较好的量化指标。EVANS指数大于0.3需要考虑脑室扩张可能，大于0.4则为显著扩张，而大于0.45通常是比较严重的脑积水。此外，儿童脑积水需要与脑容量不足鉴别。各种原因导致的脑发育不良、脑萎缩，均可出现脑室相对扩大，因此不能单纯通过脑室扩张诊断脑积水，而需要根据病史、临床表现、动态的影像资料进行综合判断。二、儿童脑积水的类型脑积水常常被分为梗阻性和交通性。但儿童脑积水的机制较为复杂，根据梗阻/交通这种分类法，并不能准确判断脑积水并提供治疗依据。另外一种分类方法是将儿童脑积水分为发育性脑积水和获得性脑积水。发育性脑积水，又称为先天性脑积水，是发育过程中出现的结构或功能的异常，从而形成脑积水。获得性脑积水，又称为继发性脑积水，是外伤、出血、感染或者肿瘤等其他因素造成的脑积水。此外，儿童脑积水还可以分为综合征性和非综合征性，综合征性脑积水是一个系统性疾病的一个临床表现。日本Oi教授曾提出一个脑积水系统分型。该分型包括了梗阻平面、病因、颅内压情况、是否进行分流术、是否进行造瘘术等多个方面内容，能够对儿童脑积水有一个系统性的归类。但该分型过于繁复，临床应用较少。三、常见的发育性脑积水1. 遗传性脑积水：先天性脑积水是指各种先天因素导致的脑积水。先天性不等于遗传性，大部分先天性脑积水并没有明确的遗传倾向。目前最明确的遗传性脑积水，是L1CAM基因缺陷，是X连锁隐性遗传的单基因疾病。国外的报道中，L1CAM突变在全部男性脑积水患儿中可以达到5-10%左右，但国内报道较少，这可能与国内重视程度不够、检测较少有关。L1CAM突变又称L1综合征，其典型临床表现是CRASH综合征，包括：胼胝体发育不良、智力发育落后、拇指内收、脑积水。女性一般为携带者，而男性发病。比较特殊的表现是拇指处于内收，外展困难。我们近年来诊断了2例CRASH综合征，其中一例发表在中华神经外科杂志（图1）。L1CAM不同的突变位点严重程度不一样，某些L1CAM缺陷表现不典型，可能存在漏诊。婴幼儿期发病的脑积水，尤其合并有其他畸形，应该重视相关遗传学检测，排除遗传性疾病。这不仅对诊断、治疗疾病有帮助，对遗传咨询、优生优育也有很大意义。 CRASH综合征 患儿，男，G5P3，人工流产1（孕28周诊断“脑积水”），自然流产1（孕8周）；11岁大姐，4岁二姐均体健。患儿母亲妹妹孕有一“脑积水”胎儿，后人工流产。患儿39周+5因头颅巨大剖腹产 。A、B：头围增大、头皮静脉扩张。C、D：双手拇指处于内收位。E、F：幕上脑室扩张，皮质发育不良。G、H：分流术后5年，脑皮层有发育，但胼胝体发育不良，脑室仍扩张。2.先天性导水管狭窄先天性导水管狭窄是婴幼儿常见的脑积水因素，主要是宫内各种因素导致导水管发育出现问题，进而出现导水管狭窄。2岁以上的导水管狭窄，一般首选内镜下第三脑室底造瘘治疗。但2岁以下的导水管狭窄，其治疗策略存在争议。主要因为婴幼儿第三脑室底造瘘的有效率低，且手术风险更大、并发症率高。以色列Canstanni教授主持的国际多中心婴儿脑积水研究（IIHS），于2005年启动、2013年招募完毕。该研究采取前瞻性研究，婴儿中内镜下第三脑室底造瘘1年失败率为34%，而脑室腹腔分流为17%。与既往多数报道一致。因此，我们目前对2岁以下导水管狭窄患儿，治疗手段主要仍采取脑室腹腔分流为主。未来可能根据患儿情况选择性使用第三脑室底造瘘术3.Dandy-Walker畸形相关脑积水 Dandy-Walker畸形，主要表现为小脑蚓部缺失和第四脑室囊性扩大，一般伴有天幕上移和脑室积水。这类畸形是发育过程中出现小脑蚓部发育不良和第四脑室出口堵塞所致。一般使用分流手术治疗。很多病例会存在导水管不通畅的情况，因此需要同时进行囊肿-腹腔分流和脑室-腹腔分流，因此可使用Y型管将脑室端和囊肿端一起与腹腔端相连。我们曾使用Y型分流管治疗这类疾病，术后恢复良好。4.神经管关闭不全相关脑积水国外的报道中约10-20%的脑脊膜膨出患儿可合并脑积水。但我们遇到的这类病例相对较少。因为我国产检工作中，严重的脑脊膜膨出在大排畸中已经大量检出并引产。近年来我们遇到的脑脊膜膨出，多为不伴有脑膨出的脑膜膨出，或者脂肪脊髓脊膜膨出，这些均很少合并脑积水。5.先天性囊肿相关的积水儿童先天性囊肿是发育过程中形成的囊肿，最常见的是蛛网膜囊肿，其他还有室管膜囊肿、脉络膜囊肿、透明隔囊肿、肠源性囊肿等。各类囊肿均可以阻塞脑脊液循环通路，造成脑积水，最常见是鞍上池囊肿、松果体区囊肿。先天性囊肿相关脑积水，首选神经内镜下囊肿造瘘术治疗。不适合内镜手术或者无条件内镜囊肿的囊肿，也可以采取开颅囊肿造瘘术。大部分囊肿相关脑积水均可以通过造瘘治疗，因此不应该将分流手术作为首选治疗措施。 四、常见的获得性脑积水与发育性脑积水相对应，继发于出血、创伤、感染、肿瘤的脑积水，则可称为获得性脑积水或者继发性脑积水。我们的日常实践中，儿童的继发性脑积水更为常见。1.出血后脑积水儿童各类出血后均可形成脑积水，有时候很小的出血量就会出现脑积水。儿童自发性出血的原因很多，最常见是婴幼儿期的围产期脑室内出血和迟发性维生素K1缺乏。胎儿在宫内或者生产过程中都可能出现脑出血，孕周越小、出血量越大的患儿，最终继发脑积水的可能性就越大。但这也不是绝对的。我们曾经遇到过宫内即发现脑室出血的患儿，出生后进行了脑室外引流，最终却没有形成脑积水。早产儿合并脑室出血和脑积水很常见，这在国外发达国家是最常见的脑积水原因之一。随着我国妇幼保健水平提升，目前高龄孕产妇越来越多，许多有基础疾病的孕妇也会通过各种技术手段进行生育，这造成了早产儿比例增高。我们近年来发现早产儿出血后脑积水的病例越来越多。维生素K1缺乏经常发生于出生20天至3个月的婴儿中，主要原因是国内的哺乳期孕妇饮食不均衡所致。3个月内的婴儿维生素K1完全依赖外界摄入。而现在提倡母乳喂养，孕妇如果自己绿色蔬菜摄入不足，可造成乳汁中维生素K缺乏，进而出现婴儿维生素K1摄入不足、凝血功能障碍、颅内出血。这类患儿若合并脑室内出血，也容易形成脑积水。关于婴幼儿出血后脑积水的治疗方案存在一定争议。一般认为出血后脑积水通常为交通性，只能进行分流。但有些学者认为内镜下第三脑室造瘘术对这类患儿也有一定成功率。还有一些人主张同时进行脉络丛电灼。 2.外伤相关脑积水 与成人类似，所有外伤出血也可以造成脑积水，尤其是蛛网膜下腔出血的患儿，即使出血量很少也会出现脑积水。因此需要定期随访。此外，婴幼儿可出现特殊的生长性骨折，若不及时处理，也可继发脑积水。3.感染后脑积水儿童血脑屏障不完善，所有感染均容易穿透血脑屏障进入脑内，脑膜炎发病率较高。细菌性脑膜炎和结核性脑膜炎均可以合并脑积水，主要原因是感染后高蛋白的积液沉积于蛛网膜下腔，造成脑脊液吸收困难。这类患儿在急性期需要进行外引流，待感染控制后进行分流手术。有一些感染相关的脑积水患儿，经持续引流后脑积水可自行缓解。我们曾遇到一例巨大后颅窝结核瘤患儿，切除病灶后脑脊液高蛋白，经抗结核治疗及持续脑室外引流治疗，最终脑积水缓解，未进行分流。结核瘤合并脑积水患儿，男，2岁。A、B：后颅窝巨大病灶，环形强化，幕上积水C：肺部CT见肺门陈旧性病灶。D、E、F：切除病灶并行储液囊埋置术。病理证实为结核性肉芽肿。术后持续外引流，脑脊液蛋白降至正常后脑积水最终缓解4. 肿瘤性脑积水儿童中线区肿瘤较多，鞍区、松果体区、后颅窝等部位的肿瘤很容易堵塞脑脊液通路造成脑积水。此外，脉络丛乳头状瘤可使得脑脊液分泌增多，造成特殊的“分泌性脑积水”。这几类脑积水通常在切除肿瘤后，可以解除脑积水。对于脑积水应对症处理，根据情况使用外引流、分流或者内镜下第三脑室底造瘘。对于急性颅高压的肿瘤患儿，我们习惯于使用储液囊引流脑脊液。一方面可以迅速、可靠的解除脑积水，并获得大量脑脊液进行细胞学检测，另一方面可以在术后引流脑脊液，减少腰穿次数。比较特殊的是一些沿硬脑膜播散的肿瘤。原发病灶不典型或者很小，但可形成广泛的蛛网膜下腔播散。这类患儿预后通常很差，仅能行分流手术姑息治疗。此外，对于一些不明原因的脑积水，要注意排查肿瘤的可能性。我们曾遇到1例脑积水患儿，CT及MRI平扫未见明显异常，脑脊液细胞及性状均正常，故进行了脑室腹腔分流手术。术后不久患儿出现了肿瘤病灶，MRI增强上可见蛛网膜下腔广泛转移病灶，最终活检证实为幕上原始外胚层肿瘤。 此外，一些缓慢生长的肿瘤（如松果体区畸胎瘤），可造成长期颅内高压、脑室扩张，脑室顺应性下降。切除肿瘤后脑组织不能恢复正常，容易出现脑室塌陷继发硬膜下积液及出血。因此，这类脑积水患儿应避免过度引流或分流。5. 总结儿童脑积水病因和表现与成人差距较大，需要根据根据病史和儿童发育情况，综合考虑并选择合适的治疗手段。

摘要目的：ACNS1123（ClinicalTrials.gov注册号：NCT01602666）是一项COG主导的临床II期试验，研究的第一组（Stratum 1）目的是评估在局灶性非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NG-GCT）的儿童和青少年中，减少放疗（RT）剂量和照射野的疗效。主要目的是评估减量放疗对无进展生存率（PFS）的影响，目的是保护神经认知功能。患者和方法: 患者接受卡铂和依托泊苷交替异环磷酰胺和依托泊苷的六个周期化疗，方案同先前研究（ACNS0122；ClinicalTrials.gov注册号：NCT00047320）。与ACNS0122中使用的36 Gy颅脊髓照射（CSI）加54 Gy肿瘤床增强相比，在进行或不进行二次手术后获得完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者可以使用减量放疗，定义为30.6 Gy全脑室照射（WVF）和54 Gy肿瘤床强化照射。结果：本组共纳入107例符合条件的患者。中位年龄为10.98岁（范围为3.68至21.63岁），75%为男性。107例患者中有66例（61.7%）获得CR或PR，并开始减量放疗。与ACNS0122中的92%和94.1%相比，3年PFS、总生存率和标准误差分别为87.8%±4.04%和92.4%±3.3%。有10例复发，促使研究提早结束；然而，在回顾性中心回顾后，66名符合减量放疗条件的患者中，只有8名（12.1%）的疾病随后进展；6名患者单独出现远处脊柱复发，2名患者同时出现局部和远处复发。血清和脑脊液AFP和beta-HCG水平与PFS无关。结论：局灶性NGGCT患者在化疗中获得CR或PR，并接受低RT治疗，其PFS与接受全剂量全脑全脊髓照射的ACNS0122患者接近；然而，治疗失败的模式差异很大，减量放疗的病例组中都存在脊髓转移。研究设计诊断为NG-GCT的患者，进行化疗治疗，交替使用CE/IE方案。第2、4、6周期后评估。实现CR或者PR，或者二次探查术后CR/PR患者，进行30.6Gy全脑室照射，局部增量至54Gy。二次探查术后依然进展或稳定的病例则出组。患者的一般情况肿瘤标志物情况Beta-HCG最高9999.9（应该是达到了检测上限），血清AFP最高3128.5，脑脊液4214。 病例组的生存情况蓝色是全部病例的生存曲线。红色是符合减量放疗的病例组生存曲线。复发病例：共10例出现复发，2例是脑脊髓同时复发，其余8例均为脊髓复发，所有病例均存脊髓复发。作为对比，ACNS0122研究中，102例中16例复发（复发率15.7%），10例为局部复发，1例为局部和远处同时复发，3例为远处复发，2例为单纯肿瘤指标上升、未见病灶。两者复发模式截然不同，提示未进行全脊髓放疗会增加脊髓复发率。个人理解在纯生殖细胞瘤中，新辅助化疗+减量放疗的治疗效果已经得到确认。但NGGCT恶性程度更高，更容易复发和转移。本研究是尝试对局灶性的NG-GCT进行减量放疗的临床二期研究。虽然PFS和OS与ACNS0122研究中无明显差异，但是本研究中所有复发病例均存在脊髓复发。这提示脊髓放射剂量不足会造成脊髓复发率增加。这也导致本研究提前终止。因此，全脑全脊髓放疗依然是NGGCT治疗的基石。NGGCT是一个高度恶性的肿瘤，无论手术还是化疗，只能减少肿瘤负荷。散落的肿瘤细胞或者肿瘤碎片，可能沿着脑脊液系统播散。即使影像或者细胞学未证实转移，依然需要全脑全脊髓照射，以杀死这些可能散落的细胞，减少远期复发率。

新辅助化疗±二次探查手术治疗NG-GCT的效果 COG II期临床研究目的这项II期试验评估了新辅助化疗加或不加二次手术对新诊断的恶性非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NG-GCT）患儿的疗效和生存结果。病人和方法诱导化疗包括6个周期的卡铂/依托泊苷交替异环磷酰胺/依托泊苷。诱导化疗后出现反应不完全的患者进行二次探查手术。化疗后未达到完全缓解/部分缓解的患者，无论是否进行二次手术，均在放疗前接受自体外周血干细胞移植支持下的大剂量化疗（噻替哌和依托泊苷）。结果该研究包括2004年1月至2008年7月接受治疗的102名患者，中位年龄为12岁，其中76%为男性；松果体区占53.9%，鞍上占23.5%。69%的患者通过新辅助化疗达到完全缓解或部分缓解。5年时，无事件生存率为84%±4%，总生存率为93%±3%。在平均5.1年的随访中，16例患者复发或进展，其中7例复发后死亡。没有死亡归因于治疗相关的毒性。复发发生在原发病部位10例，远处复发3例，或两者同时发生1例。在两名患者中，仅通过标记物升高检测到进展。血清甲胎蛋白升高是一个预后不佳的变量。组织学亚型和β-人绒毛膜促性腺激素升高与不良预后无显著相关性。结论新辅助化疗加或不加第二次手术能获得较高的应答率，有助于提高新诊断的恶性非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NG-GCT）患儿的生存率。这个方案应该作为进一步研究的基础。 主要内容摘录基本背景本研究是美国儿童肿瘤协作组（COG）主导的临床研究ACNS 0122，研究名称：评估新辅助化疗加或不加二次手术在NG-GCT放疗前消除所有可测量病灶的能力的临床II期研究(Phase II Study to Assess the Ability of Neoadjuvant Chemotherapy With or Without Second Look Surgery to Eliminate All Measurable Disease Prior to Radiotherapy for NGGCT) 第一作者和通讯作者均为芝加哥儿童医院（Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago）的血液肿瘤科教授Stewart Goldman。Stewart Goldman 研究设计 诊断为NG-GCT的患者，进行6个周期的化疗（交替使用卡铂+依托泊苷，异环磷酰胺+依托泊苷）。达到完全缓解（CR）则进行放疗。化疗后肿瘤进展，则退出研究。有反应但未能达到CR，则考虑二次探查手术。术后CR或者PR伴标志物正常，则进行放疗。术后SD或者PR伴标志物异常，则干细胞支持下大剂量化疗。 放疗方案为36Gy全脑全脊髓，肿瘤局部增量至54Gy。而脊髓转移灶则增量至45Gy。研究组病例基本情况：总共104例病例，90例进入化疗。病例的一般情况男性为主（76%），肿瘤主要位于松果体区（53.9%）和鞍区（23.5%）。根据QARC中心复核，化疗后实现CR的病例达到51%，PR为36%，疾病进展（PD）的为8%。肿瘤标志物情况：血β-HCG大于50为37%，脑脊液为46%。血AFP大于10为53%，脑脊液为44%。脑脊液β-HCG常常高于血β-HCG，但脑脊液AFP一般低于血AFP。 预后情况102例的总体预后情况：5年OS为93%，EFS为84%。总体预后良好。主要的失败都是发生于初始阶段AFP升高是预后不良的主要因素。AFP大于10, EFS明显降低。β-hCG的影响则较小。β-hCG无论是以10还是以1000分组，两组间均无显著差异。对于局限病灶的NGGCT，5年OS达到98%，而5年EFS也为93%。因此局灶性的NGGCT是否需要全脑全脊髓照射，是否可以进行放疗减量，是一个值得探讨的问题。这个问题将在ACNS 1123临床试验中进一步研究。个人感受1.本研究为COG主导的NG-GCT新辅助化疗±二次探查手术的临床研究。旨在放疗前将肿瘤负荷降低到最低。研究最终证实CE/IE方案±二次探查手术能够较为有效的实现这一目标。而这个治疗路径下的NG-GCT患者，其OS和EFS分别超过了90%和80%，明显高于欧洲、日本等同类研究。因此，这种新辅助化疗配合二次探查手术的治疗方案，应该作为今天NG-GCT的首选治疗方式。2.NG-GCT是一个非常特殊的肿瘤。首先，NG-GCT是恶性肿瘤，在没有放化疗控制之下，非常容易复发和转移。其次，NGGCT对放疗和化疗均非常敏感，只要进行了放化疗，都可以使肿瘤迅速缩小。同时，NG-GCT又可以是混合性肿瘤，混有良性和恶性成分，很多病例中，单纯放化疗不能彻底清除病灶。手术、放疗、化疗，三种治疗手段都对NG-GCT有效，这三种方案的顺序就非常重要。本研究中的新辅助化疗±二次探查的策略，其内在逻辑是：1）大多数NG-GCT通过影像结合生化指标就能诊断，无需病理证实。因此活检是没必要的。2）NG-GCT中的恶性成分对化疗极其敏感，因此可以化疗进行减瘤。未行化疗行手术存在很大风险，单纯的活检手术可以刺激肿瘤生长。而切除手术术中，肿瘤碎片脱落可以造成转移，术后恢复时间久，在放化疗之前肿瘤即可迅速生长。3）NG-GCT可以是一个良恶性的混合肿瘤，其中的良性或者偏良性的成分对放化疗无效，因此需要二次手术切除。不切除这些病灶，良性病灶依然可以进展、甚至恶变。4）NGGCT是一个恶性肿瘤，容易播散转移，其细胞碎片需要使用放疗彻底杀灭，以降低远期复发率。放疗前使用化疗、手术将肿瘤负荷降至最低，可以有效提高放疗对肿瘤的控制率。

文章摘要背景：儿童低级别胶质瘤（PLGG）的10年生存率很高。然而，PLGG成年幸存者的结局尚不清楚。我们通过监测流行病学和最终结果（SEER）数据库确定了1973年至2008年间确诊为PLGG的患者，以评估PLGG成年幸存者的预后。方法：数据库中确认了4040名WHO I级或II级PLGG患者，并检索了结果数据。进行两项分析以评估肿瘤的存活率和死亡风险。进行竞争风险分析，得出疾病死亡的累积发生率曲线。进行Cox比例风险回归分析，并对非疾病死亡进行校正。还生成了总体生存率（OS）的Kaplan-Meier曲线。结果：20年生存率为87%±0.8%，20年胶质瘤死亡的累积发生率为12%±0.8%。过渡到成年期（年龄大于22岁）后的死亡发生率略低，20年累积疾病死亡发生率为7%±1.8%。在单因素分析中，诊断年份、诊断年龄、组织学、WHO分级、原发部位、放疗和手术切除程度是影响预后的因素，而在OS的多因素分析中，放疗是最大的死亡风险（HR为3.9）。结论：PLGGs有良好的长期生存率，成年幸存者出现PLGG相关死亡的可能性较低。因此，儿童肿瘤的治疗策略应以儿童和青少年期疾病控制为目标，重点是尽量减少治疗造成的长期毒性。文章主要结果总体生存情况A图：所有病例的总体生存曲线——长期生存率大约为90%。B图：随访超过15年病例的总体生存曲线。D图：从22岁生日以后开始的生存曲线。E图：从22岁生日以后开始的累积死亡风险。这两个图片展示了长期存活的LGG患者满22岁后生存情况。可以看到，仍有相当数量的患者出现死亡。从诊断时的累积死亡曲线A 年龄小于2岁死亡率显著更高。B 早期病例（1970-1989）预后更差C 毛细胞星形细胞瘤预后更好。D小脑肿瘤预后极好E WHO 1级预后更好 F 不同切除程度，差别不显著。根据放疗和切除程度进行了细分接受放疗的病例，无论是否全切除预后都更差。而未接受放疗的病例，无论切除程度，远期预后都更好。预后危险因素的多因素分析危险因素分为归因于疾病的死亡，以及疾病不相关的死亡。肿瘤的病理类型、肿瘤的位置，主要影响肿瘤相关死亡。而放疗、年龄、未能全切，对肿瘤相关死亡和非肿瘤相关的死亡，均有显著意义。尤其放疗最为显著。个人感受 本研究是基于SEER数据库的回顾性分析，为我们提供了PLGG的远期预后——尤其是成年后的预后情况。与多数研究一致，儿童低级别胶质瘤总体预后良好。年龄、切除程度、病理类型、肿瘤部位是影响预后的重要因素。但需要注意，放疗对远期预后影响非常显著。放疗患者预后不佳的主要原因，其一是需要放疗的患者，一般情况下都是切除困难、恶性程度高的病例。其二是化疗推广之前，放疗应用较多。化疗时代之后，放疗仅用于难治性的肿瘤。早期治疗水平不及后期、病例存在选择均会拉低放疗患者预后。但这两个方面主要解释了肿瘤相关死亡。疾病不相关的死亡，可能更多还是由于放疗的副作用，包括垂体功能低下、颈内动脉闭塞等，均可能增加非肿瘤相关死亡的发生率。年龄已经广泛证实。一方面年龄较小，对手术、放疗等耐受性较低，且容易合并间脑综合征、脑积水等问题，造成预后不佳。另一方面，儿童低级别胶质瘤、尤其是毛细胞星形细胞瘤，在儿童区更容易生长、青春期后逐渐趋于稳定，因此年龄越大疾病风险越低。切除程度也是被许多研究证实的一个重要因素。全切除后，一般不需要后续治疗，疾病复发率低、。而且，能够全切的肿瘤，多见于小脑半球、大脑半球等部位，不像丘脑、脑干、视路这些部位对功能损害较大。未能全切除一方面是肿瘤本身原因，包括部位深、肿瘤大或者存在转移，这主要造成肿瘤相关死亡。另一方面未全切需要行放化疗，并可出现脑积水、间脑综合征等并发症，这就会增加非肿瘤相关死亡率。 总体来说，儿童低级别胶质瘤是预后良好的肿瘤，大量病人可以长期存活。其治疗不应仅仅着眼于控制肿瘤，而应兼顾减少远期并发症、改善生存状况。

本研究是SIOP主导的一项多中心RCT，研究比较了CV方案（卡铂+长春新碱，本文中简写为VC方案）与CVE方案（卡铂+长春新碱+依托泊苷）应用于低级别胶质瘤的效果区别。结果显示增加依托泊苷并不改善预后。本文是该研究的最终报告，发表于2017年欧洲癌症杂志。这虽然是一个阴性结果，但这个大规模多中心临床研究，为儿童LGG治疗提供了很多有用的信息。摘要背景：20世纪80年代首次采用化疗治疗新诊断的低级别胶质瘤（LGG）。本随机临床试验旨在比较了两种肿瘤切除术后为期12个月的化疗方案（VC方案和VCE方案）治疗儿童低级别胶质瘤的效果。方法：在欧洲儿童LGG综合治疗策略中，国际儿童肿瘤协会低级别胶质瘤学会（SIOP-LGG）委员会发起了一项涉及118个机构和11个国家的随机临床试验，旨在研究VC方案基础上添加依托泊苷，与标准VC方案的比较。患者在影像学诊断、切除或活检后，若伴有进展性疾病/症状，则被招募入组。新诊断病人497例（男231例，女266例）；中位年龄4.26岁（四分位间距（IQR）2.02-7.06）），随机接受长春新碱+卡铂（VC）或VC基础上增加依托泊苷（VCE）治疗，并按年龄和肿瘤部位分层。结果：两组在生存率和临床反应率方面无差异。24周时VC和VCE的临床反应率和无进展率分别为46%和41%，93%和91%；5年无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）分别为46%±3.5%和45%±3.5%及89%±2.1%和89%±2.1%。年龄和间脑综合征是不良OS和EFS的临床危险因素。两组患者在第24周早期进展的5年生存率分别为46%±13.8%和49%±16.5%。解释：在VC方案中添加依托泊苷并不能改善PFS或OS。24周时的很高的无进展率证明VC依然是LGG标准一线治疗方案。有间脑综合征和早期进展的婴儿需要新的治疗方法进行测试。未来的试验应使用神经/视觉功能和毒性结果，并设计为区分“治疗持续时间”和“停止治疗年龄”对疾病结果的影响。主要结果病例入组标准和试验设计情况，遵照SIOP指南诊疗流程进行：病例入组情况：497例入组，最终247 vs 243进行了分析。本实验的SIOP的CV方案与既往的方案有所不同。该方案也分为诱导期和维持期。标准CV方案为1-10周静脉注射长春新碱（1.5mg/m2，最大2毫克），第1、4、7、10周注射单剂量的卡铂（550mg/m2）。然后每4周联合使用CV两种药，共3个周期。24周时评估。CVE方案诱导期在标准CV的基础上，第1、4、7、10周的第1-3天加入了依托泊苷（100mg/m2）注射。两组均接受每周期6周的维持期治疗，共进行10个周期。维持期方案为：长春新碱1.5 mg/m2（D1、8、15）和卡铂550 mg/m2（D1）。本方案相当于诱导期24周+维持期60周=84周，即18个月时间，比普通SIOP CV方案和COG的CV方案时间长。最主要的结果：VC vs VCE生存曲线（OS和PFS）均无显著差异，几乎是完全重叠的。相关危险因素分析中，年龄和是否出现间脑综合征，依然是影响预后最重要的因素。诱导期后出现肿瘤进展（PD），提示OS不佳。低龄儿童、伴有间脑综合征的患儿，使用VCE进行诱导，可能能够获益。个人感受SIOP这个大规模的临床研究，在诱导期增加了依托泊苷，且延长了维持期时间，但是整体效果与CV方案相当。虽然是一个阴性结果，但是仍有很多临床参考价值。LGG对化疗的反应性，可能更多还是取决于肿瘤和患者本身。比如低龄儿童、合并间脑综合征的患儿，预后均较差。此外，近年来发现分子病理与预后关系密切。NF-1患者、BRAF融合基因患者预后较好，而FGFR1改变、BRAF v600e突变的患者预后差。COG和SIOP的几项大宗临床研究均证实，添加其他化疗药物，作用都比较有限。不论是增加TMZ，还是依托泊苷，其治疗效果很难超过标准CV方案。未来的趋势还是应用靶向药物，尤其是MAPK信号通路的相关药物。目前已经有相关临床试验进行，其最终结果尚需要时间。

摘要背景：这项研究是为了测试CV+TMZ化疗方案的耐受性和毒性。这种方案每周交替使用卡铂、长春新碱、替莫唑胺治疗进行性和/或症状性低级别胶质瘤的儿童。方法：符合条件的儿童接受为期10周的诱导方案，然后进行6个为期10周的维持性化疗周期：用短期和长期终点评价耐受性。短期耐受性通过在24周内完成诱导和1个维持周期的能力进行评估，卡铂或替莫唑胺均不减少0.25%。长期的耐受性通过在60周内给予诱导和4个维持周期的能力进行评估，卡铂或替莫唑胺均不减少0.25%。疗效通过初始化疗反应和5年无事件生存率进行评估。病理结果集中进行复核。结果：66名患者被纳入研究。给药方案可行，毒性可接受。唯一显著的毒性是血液学。短期和长期的耐受性终点都得到了满足。短期耐受性成功率87%（95%CI:77%～96%），远期耐受性成功率79%（95%CI:68%～90%）。5年无事件生存率为46%（95%CI:33%–58%），5年生存率为87%（95%CI:75%–93%）。结论。每周卡铂和长春新碱联合替莫唑胺治疗进行性/症状性低级别胶质瘤是可行的，毒性可接受。这种组合似乎能有效地延缓进展。主要结果摘录 本文是探讨CV+TMZ方案（卡铂+长春新碱+替莫唑胺）的耐受性。CV方案是儿童低级别胶质瘤的经典方案，可以有效延缓肿瘤进展。COG标准CV方案分诱导期和维持期。诱导期10周，维持期6周一个周期，用4周停2周。本研究中加入了TMZ，诱导期也为10周，前六周是一样的，但后面4周仅用1次TMZ，剂量200mg/m2，共5天。维护期则以10周一个周期，前6周与CV方案一样，后面4周则在第一周应用TMZ共5天。具体方案如下图：主要副作用是中性粒细胞减少。3级及以上的粒细胞减少，在诱导期达48.4%，维持期则为32%。本研究的OS和EFS，与CV方案相当，5年OS为87%，5年EFS为46%。个人感受本文是COG发表的临床研究，旨在引入联合CV方案和TMZ治疗儿童低级别胶质瘤。其治疗方案，该方案实际是CV方案和TMZ的5/28方案的嵌合体。最终效果与CV方案相当。由于TMZ是口服，因此本方案可以减少静脉用药。尤其是卡铂比较容易过敏，减少了卡铂的累积剂量，有一定意义。但儿童口服药物其实比较麻烦，化疗期间容易呕吐，儿童对服用药物存在排斥。所以TPCV方案效果虽然略优于CV方案，因其口服药物多，没有得到广泛推广。本方案算是一个折中，但效果显示与CV方案差别不大。CV方案依然是儿童LGG治疗的一线化疗方案。但是，较低的EFS率和较多次数的静脉用药，使得化疗还有很大进步空间，需要继续探讨新的方案。

脑性瘫痪按运动障碍类型及瘫痪部位可以分为以下几个类型：痉挛型以锥体束受损为主，根据位置可进一步分为痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、痉挛型单瘫和痉挛型三肢瘫。不随意运动型以锥体外系受损为主，可进一步分为手足徐动型和肌张力障碍型；共济失调型以小脑受损为主；混合型为2种或2种以上类型临床表现同时存在，多以一种类型的表现为主。

这篇文章发表于2016年的Cancer杂志，主要展示了多伦多所在的安大略省儿童脑肿瘤的长期预后情况。分析了长期存活的儿童胶质瘤患者死亡的主要危险因素。摘要背景：儿童低级别胶质瘤（PLGG）存活到成年后预后情况是未知的。方法：基于人群的随访信息，本研究收集了1985年至2012年加拿大安大略省确诊的所有PLGG患者（n=1202），分析了影响生存率的因素。使用安大略省的一组患者和来自SEER数据库一个独立的参考队列，分析PLGG儿童期放射治疗对成年后总生存率（OS）的影响。结果：中位随访12.73年（0.02-33年），仅93例死亡（7.7%）。20年生存率为90.1%±1.1%。患有神经纤维瘤病1型的儿童在成年期有良好的存活率，而没有肿瘤相关死亡。不良危险因素包括病理类型为多形性黄色星形细胞瘤（P<0.001）、肿瘤位于丘脑（P<0.001）。对于存活超过5年的未全切肿瘤患者，放疗使晚期死亡总体风险增加约3倍（危险比[HR]，3.3；95%置信区间1.6-6.6；P＜0.001），而肿瘤相关死亡风险增加约4倍（HR，4.4；95%可信区间1.3-14.6；P＜0.013）。在多变量分析中，放疗是与晚期全因死亡相关的最显著因素（HR，3.0；95%置信区间1.3-7.0；p＜0.012）和肿瘤相关死亡（HR，4.4；95%置信区间1.3-14.6；P＜0.014）。在SEER独立的参考队列，放疗与晚期死亡之间也有相似的关联（P<0.001）。与早期死亡相比，晚期死亡与原PLGG进展无关，而是与肿瘤转换和非肿瘤的原因有关。结论：PLGG的病程与良好的长期生存率相关，但接收放疗的患者，会增加远期死亡率。在权衡这些患者的治疗方案时，应考虑这些观察结果。主要结果加拿大安大略省总共1202例患者，诊断时年龄均为18岁以下，跨度为1985到2012。观测到存活病例为1109例，死亡93例。总体生存曲线，20年OS大约90%，这与大多数研究比较一致。诊断时年龄越小于3岁预后较差。3岁以上的几个年龄段差距不大。肿瘤位于丘脑预后不佳，78例出现了17例死亡。而病理为多形性黄色星形细胞瘤，仅10例就出现了4例死亡。生存曲线有显著差别。多伦多病童医院治疗的病例有详细随访信息。其中55例死亡病例，29例死亡于5年内，26例死亡于诊断5年后。 5年的死亡病例中，没有因肿瘤进展而死亡的。但是，肿瘤转换为恶性，在5年内、5年后的死因中都比较常见，占到了全部死亡的近一半。第二肿瘤则有3例发生。而5年以上死亡的病例中，约1/3死亡于非肿瘤的原因，主要是意外。多因素cox回归分析里面，是否进行放疗是预后不佳的独立危险因素。SEER数据库也有类似的结果，放疗患者预后显著低于未放疗的患者。 个人感受多伦多病童医院是世界顶尖的儿童专科医院，尤其在儿童脑肿瘤有丰富的经验和很多有重大的研究成果。这篇文章发表于2016年的Cancer杂志，主要展示了多伦多所在的安大略省儿童脑肿瘤的长期预后情况。儿童低级别胶质瘤可以长期存活，10年总体生存期在80-90%以上。但是存活到成年的情况，却很少有研究。总体而已，诊断5年后死亡的病例比较少，非肿瘤的原因占到了差不多1/3。本研究证实了丘脑肿瘤、病理为PXA预后不佳。这也与大多数研究相符。现在看来，丘脑肿瘤中有较多弥漫性中线胶质瘤，或者其他类型。远期死亡的主要原因，还是肿瘤恶性变。儿童低级别胶质瘤中，毛细胞星形细胞瘤和节细胞胶质瘤等不容易恶性变，但是某些类型比较容易出现恶变，也是导致预后不佳的主要原因。现在的分子病理已经能把弥漫性中线胶质瘤区别处理，但是否存在其他类型，还有待于进一步研究。本文证实了进行过放疗的患儿在远期预后不佳。但这只是个相关性，而不能确认因果性。第二肿瘤是比较明确与放疗关系密切，可能是放疗导致。肿瘤的恶性是否更放疗有关尚不清楚，可能是恶性转变倾向的肿瘤（比如丘脑、脑干等部位），更多的做了放疗。另外，放疗在2000年之前做得较多，2000年后更多使用化疗控制肿瘤生长，早期的病例可能预后更差一些。但无论什么原因，儿童低级别胶质瘤的放疗，还是应该谨慎进行。

传统上脑性瘫痪的定义为：出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。福州93医院神经外科赵清爽随着对脑性瘫痪认识的进步，中华医学会儿科分会神经学组于2014年对脑性瘫痪的定义做了相应的修正：脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群。这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。这个最新定义脑损伤时间不再限定为出生后1个月以内，范围扩大到整个婴幼儿。脑性瘫痪的诊断应满足4项必备条件，包括：(1)中枢性运动障碍持续存在；(2)运动和姿势发育异常；(3)反射发育异常；(4)肌张力及肌力异常。2项参考条件用于寻找病因及佐证，不是必须，包括：(1)引起脑性瘫痪的病因学依据；(2)头颅影像学佐证，如磁共振、CT、彩超等。通俗来说，“脑性瘫痪”是指“脑的原因所导致的瘫痪”，其核心特征是“瘫痪”，即运动障碍。这种运动障碍由“脑”所导致，因此称为脑性瘫痪。由于脑性瘫痪可导致儿童运动功能发育异常，因此容易继发肌肉、骨骼改变。脑性瘫痪的根本原因是婴幼儿期的脑损伤，导致控制运动的脑组织受损。最常见的原因是围产期缺氧缺血脑损伤。婴幼儿期的脑损伤可以导致运动障碍（瘫）、智力障碍（傻）、癫痫（癫）。脑损伤严重时，脑瘫可以与智力障碍、癫痫可以同时出现，但也可以不合并智力障碍和癫痫。所以，脑瘫患儿智力可以为正常水平。