上海市普陀区利群医院普外科科普号

94岁阿婆，胆囊结石、胆总管结石多年，同时伴有血吸虫性肝硬化，结石反复发作。因担心风险，每次保守治疗能缓解。但是这一次阿婆发病比较严重，胆管阻塞，总胆红素增加到178umol/L 。在我们医护充分沟通基础上，我们今天下午给阿婆做了手术。手术非常成功，取出胆管里结石，其中的罪魁祸首就是最下面结石嵌顿堵住胆管，导致黄疸指数明显增高。我们取出结石后，放置了鼻胆管引流。目前阿婆病情平稳，希望阿婆恢复顺利，相期于茶！

今天急诊开了一台急性坏疽性胆囊炎。炎症特别厉害，胆囊坏疽。手术顺利，紧贴右肝管分离，事后看到右肝管不寒而粟。万一胆管损伤对医患都不好，但是急诊手术风险也的确比较大。所以患者尽量不要拖，有疾病尽早接受医生建议尽早治疗

结肠癌术后化疗患者的饮食应遵照“营养全面，少量多餐”的原则进行。选择食物尽量以“高热量、高纤维素、低脂肪”的清淡饮食为主。结肠癌化学治疗可能造成骨髓再生不良，尤其以白细胞下降最为明显。为预防血象下降，病人在化疗过程中应补充高蛋白饮食如：牛奶、大豆、瘦肉、海参、鱼，还有蘑菇、香菇、黑木耳、新鲜蔬菜、水果的补充，尤其是含有果胶类纤维素，如含钾高的香蕉等，癌症病人体内含钾量通畅低于正常人。结肠癌的化学治疗可引起口腔黏膜炎，表现为粘膜充血、水肿、溃疡、疼痛等。此时要注意保持口腔清洁，进食后要刷牙，补充高营养流质或半流质饮食。如莲子羹、牛奶、豆浆、鲫鱼汤、小米粥、大米粥、玉米粥、鸡蛋羹、豆腐脑等。忌进食过热、过酸、过冷等刺激性食物。保持每天排便的良好习惯，便秘者每日清晨起床可服用一些温盐水，有利于清理肠道、促进肠道蠕动，从而避免粪便中的致癌物在结肠内停留。这样既避免了致癌物与肠粘膜接触时间过长，又可以有效缓解便秘。注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜。膳食纤维丰富的蔬菜可刺激胃肠道蠕动，增加排便次数，从而由粪便中带走有毒物质及致癌物。便秘则多使用红薯、玉米、香蕉、新鲜蔬菜、蜂蜜、萝卜等。结肠癌化疗后的饮食应摄入含粗纤维较多食物，如土豆、红薯、香蕉、嫩叶青菜等等，但注意饮食加工要细致，避免食物过分粗糙。另外要注重味道的选择，如甜、酸可刺激食欲，减轻患者恶心、食欲不振等症状。忌食辣椒、咖啡等刺激性食物，忌烟、酒。化学治疗损伤胃肠粘膜，可引起恶心、呕吐、上腹痛、食欲不振等症状。此时可进食开胃食物，如山楂、扁豆、山药、白萝卜、香菇等，同时要少食多餐，避免饱食感。要细嚼慢咽，饭后1小时内不要平卧，可以散步，化疗前1小时不要进食、水，进食时如有恶心呕吐可口服鲜姜汁3-5ml。希望结肠癌的患者们能够把好饮食这一关，不要因饮食不当加重病情、影响治疗。多听医生的建议，结肠癌并不可怕，科学的治疗与预防才能收到最好的效果。

2002年至今15年期间，我曾为7例红斑狼疮合并胆囊结石的病人进行了腹腔镜胆囊切除术。与大家分享一些体会 7例患者均为女性，年龄33-48岁，患红斑狼疮及口服糖皮质激素时间3-23年。由于长期患红斑狼疮，出现关节畸形，肾功能不全，心肌炎，长期服用激素，皮肤萎缩变薄，骨质疏松。 7人均因反复右上腹疼痛伴发热，以胆囊炎胆石症收治入院。入院后，经过仔细的术前评估后，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。有以下体会：病人皮肤变薄，结蹄组织非常脆：开放式进入腹腔，皮肤缝合固定穿刺器。 术后切口间断缝合。腹腔粘连的分离：粘连很疏松，所以以锐性为主，钝性分离很快，但创面大，易出血。胆囊三角区：胆囊管壁和胆囊壁非常薄，动作要非常轻柔，否则很容易拉破。腹腔放置引流管术后使用抗生素3-7天，术后第三天继续服用激素，伤口二周后拆线7人手术及恢复都非常顺利，没有出现伤口感染，延迟愈合的问题。

随着生活水平的不断提高，现在人的寿命不断增长，所以90多岁、100岁的患者临床上不少见。也正因为生活条件好，肝胆疾病相对高发。比喻说胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石等。下面我就来说说高龄患者胆总管结石的治疗问题。 胆总管是输送肝脏分泌的胆汁至肠道的管道。这个管道至关重要。一旦有胆总管结石，就容易引起胆管内胆汁不能下排至肠道。大家知道流水不腐，胆汁也是一样，如果胆管梗阻了，就容易发生感染，引起胆管炎，甚至胆管内化脓。典型的化脓性胆管炎表现是：右上腹痛、高热、皮肤发黄，严重的出现休克和精神症状。急性胆管炎是外科常见急症。尤其是发生在高龄患者身上时，治疗时机稍纵即逝，处理不好容易危及患者生命。 大家知道胆管结石梗阻引起胆管炎，首要的治疗方法结石解除梗阻。解除梗阻有常见为手术治疗，打开胆总管，放置T管引流。但是手术创伤大，而且T管一般放置2月左右，患者不能洗澡，甚是痛苦。T管早期脱落会引起严重的并发症。尤其是高龄患者，管理T管较难。还有一种解除梗阻的方法就是ERCP，效果确切。但是目前多数医院ERCP仅仅使用镇静、镇痛药后操作，高龄患者心肺功能较差，不能耐受。而且许多医院不能像急诊手术一样随时开展。针对这些，我们开展了24小时全麻ERCP治疗高龄急性化脓性胆管炎，其优势逐渐显现：1、ERCP治疗胆管炎效果确切，结石不多一并可以取出胆管结石。2、插管全麻维持呼吸、循环，高龄患者不担心心肺功能差。3、24小时工作制，随时准备。解决急诊高龄患者棘手的问题。 过去一年，我们治疗过多例高龄化脓性胆管炎的患者，最高年龄96岁。效果确切，恢复快。患者迅速康复出院。

2016年6月19日，我为一名61岁的急性胆囊结石女病人行腹腔镜胆囊切除术。一进入腹腔，我们就吃了一惊，腹腔里出现了广泛的肿瘤转移灶（如图） 术中判断胆囊癌伴腹腔广泛转移。切除一病灶，冰冻病理证实为癌肿转移，遂停止手术。告知家属病情，建议回家静养，放弃进一步治疗。 但家属没办法接受这个现实，到一家三甲医院诊治，被收治入院。7月初，开腹行胆囊癌根治术。术后2个月，即9月中旬，病人去世。 我理解家属的心情和做法，不理解手术医生，难道他没有看术中照片，没有看病理报告吗？为什么还给病人手术，难道他这么迷信自己的手术刀吗？ 胆囊癌是一种让外科医生痛苦的疾病，手术风险大，手术效果极差，很多病例手术可能会适得其反。 这台胆囊癌根治术就是一台不应该做的手术。

今天又切除了一个瓷性胆囊瓷性胆囊是胆囊组织因钙化而形成质硬、脆的特殊形状胆囊。 瓷性胆囊是一种较少见的疾病,是结石长期摩擦胆囊壁引起的病变。一般有两种情况:一种是胆囊内充满结石，胆囊没有胆汁，胆囊萎缩，像图片显示那样，图片可以看到一个个结石凹和结石，胆囊壁多处瓷化。另外一种情况是胆囊的一个部位被结石嵌顿，形成结石凹，形成瓷化胆囊壁，而胆囊的其余部位尚正常，这个部位常见胆囊颈部，胆囊底也可以出现。 瓷化部位的胆囊壁易伴发胆囊癌！ 对于瓷性胆囊，不能手软，切除是比较积极的方法。

胆囊急性发作，病人右上腹疼痛，恶心呕吐，甚至发热，非常痛苦。到医院急诊就诊的时候，很多医院按照医疗常规首先在急诊室进行药物治疗，输液，消炎，解痉，禁食，甚至插胃管，医学上有一个专用名词“保守治疗”。 保守治疗时间不确定，短的三天，长的可能二周，根据病人病情和急诊医生的判断。保守治疗结束后三个月，待炎症消退，病人再入院进行手术。 急性胆囊炎为什么不首先要手术，而选择保守治疗呢？ 主要原因是急性胆囊炎发作时，胆囊充血水肿，胆囊壁增厚，组织变脆。在炎症发作三天之内，传统开腹手术可以做手术，超过三天，手术难度和风险变大，就不主张手术，如果炎症还是控制不住，可以考虑行胆囊造瘘术。所以在腹腔镜手术技术出现之前，诊疗常规是首先保守治疗，待炎症完全消退后（需要三个月以上时间）再手术，这样相对安全。 但随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术已经将手术风险大大降低了，很多医院和医生开展了急诊状况下的腹腔镜胆囊切除术，而且安全性和成功率都很高，本人为2600多名急性胆囊炎成功进行腹腔镜手术。但医疗常规没有改变。 本人开展腹腔镜胆囊手术24年，我的观点是对于急性胆囊炎首选急诊腹腔镜胆囊切除术。理由如下: 1.急性胆囊炎腹腔镜手术非常安全。 2.节约医疗费用。急性胆囊炎保守治疗需要花费很多钱，以后手术又要花费，而急诊手术只花费一次的住院费。我有个病人，在外院保守治疗半个月，花了近4万元，而到我院手术只住院2天，花费1万。 3.保守治疗的痛苦不比腹腔镜手术轻。胆囊炎急性发作很多在夜里，一家人在急诊室，病人痛苦，家属也痛苦。每天输液，打针，卧床，影响正常生活。 4.胆囊癌很多病例的临床表现与急性胆囊炎相似，保守治疗可能延误。本人有多例急性胆囊炎术前没有诊断出胆囊癌，手术后病理报告发现胆囊癌。 当然对于不同情况的急性胆囊炎不能都采取积极的手术治疗，比如年轻人，很多年轻人可以保守治疗，尽量为其保留胆囊。而中老年人我主张应该积极手术，因为我认为手术的风险比保守治疗的风险小。 一个外科老医生的主张本文系黄海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊切除术后是否会引起大肠癌，在临床上有很多争议，有完全相反的观点。 有实验研究证实，胆酸增高可促进化学致癌物质的作用。由于有临床证据证明肠癌病人的粪便中有继发性的胆酸增高，因此提示胆囊切除术可能是大肠癌的促发因素。 一些支持此论的证据显示:在胆囊切除术后的10余年间，老年女性结直肠癌的患病风险尤其是右侧大肠的患病风险在增加。 然而很多报告并没有得到胆囊切除术和继发性结直肠癌之间关系的确切证据。 Johansen等1996年评估了丹麦医院诊断的40000名胆石症患者，分析认为胆石症和结直肠癌之间的关系介于有意义和无意义之间。 Jorgenson和Rafaelsen相信不是胆囊切除术而是胆石症本身在肠癌的发生中起作用。 因此，还不能得出胆囊切除术会引起大肠癌的结论。

一个胆囊息肉病人的诊治经过刘老师，女性，48岁，三年前体检发现多发性胆囊息肉，最大7mm。 医生建议随访B超，告知她如果息肉直径超过10mm有可能恶变，发展成胆囊癌，而胆囊癌恶性程度非常高，大多数活不过一年。 刘老师从此就有了心理负担，担心息肉长大，每三个月就去做次B超，今年6月息肉长到了9mm，她实在不能忍受煎熬，到我门诊就诊，要求手术治疗。 我仔细研究了B超报告，告诉她，她的息肉有可能不是真息肉，是早期的结石，又叫胆固醇结晶，或者叫胆囊息肉样变，无需手术，定期随访就可以了。 刘老师将信将疑，我给她耐心地解释，但没有完全打消她的疑虑。我只好建议她多去几家医院做B超，以明确息肉的性质。刘老师去了三家大医院做了检查，结果都是胆囊息肉，一家测量直径为10mm。所以刘老师坚决要求手术。 我看着她焦虑的脸和斑白的头发，知道这个小小的息肉的确折磨她很久了，她已经不堪重负。胆囊切除手术非常容易，但毕竟切除了一个功能良好的胆囊，我于心不忍。 我提出一个择中方案，就是术中将息肉取出，如果发现是真息肉，就行胆囊切除；如果是胆固醇结晶，就保留胆囊。刘老师如释重负，欣然接受了我的建议。 10月我为刘老师进行了经脐单孔腹腔镜手术，术中取出的息肉果然是胆固醇结晶，而不是胆囊息肉。刘老师的心病被彻底解决了。 术后第二天，她来到我办公室，问了我一个问题，为什么那么多医院的B超都说是息肉，而我怎么坚持说是胆固醇结晶呢？ 回答这个问题有点难。 B超诊断是根据超声波回声来判断组织性质的，在相同回声，或相似回声的情况下，诊断有可能出问题，做不到100%的准确。因此对于胆囊息肉和胆囊结石难以区别的情况，B超报告会写“胆囊息肉样变”，就是说像息肉样的组织。 而外科医生就不同了，他们手术时，将切除的胆囊打开，能看到实物，是不是息肉，一目了然，就知道B超报告是不是对的，准确与否。外科医生手术做的多了，就知道了什么情况下息肉要手术，什么情况下不需要手术。如果B超医生去外科回访的话，也会慢慢积累一定的经验，知道真息肉与假息肉的区别。所以在胆囊息肉的诊断上，B超医生和外科医生的临床经验非常重要。 检查胆囊息肉，除了B超，还能不能做CT和核磁共振检查？回答是不如B超准确。 我根据多年的临床经验，对胆囊息肉进行了总结（1996年发表在中国实用外科杂志），供同行参考: 1.90%以上的胆囊息肉是胆固醇结晶，即早期结石。 2.多发性的胆囊息肉，假息肉的几率更高。 3.我没有遇到过一例2个真息肉的病例，就是说多发性息肉几乎就是早期结石。 4.有真息肉合并假息肉，真息肉合并胆囊结石的情况。 具有如下条件的真息肉需要进行手术: 1.单发的息肉 2.直径超过10mm 3.息肉蒂宽 4.息肉长在胆囊底部 5.患者年龄超过50岁 根据以上的分析，不难判断出48岁刘老师的多发性息肉，很可能是假息肉，无需进行手术。 但有可能恶变的巨大压力，让她无法承受。那她的压力哪里来的？显而易见，是我们医生施加的，是我们的经验和技术带给了病人痛苦，对此我们应该反思，应该不断积累经验，建立影像科和临床科医生沟通的渠道，相互借鉴，共同提高。 作为一名外科医生，在我年轻，经验不足的时期，切除了一些胆固醇结晶的胆囊，当我打开胆囊，看见的不是真息肉，而是像小米粒大小的小结石时，我内心非常自责，觉得对不起病人，因为我做了不应该做的手术，切除了一个本应该保留的器官。现在我对手术指证的把握上越来越严了。 我希望年轻医生，分享一下我的体会，对胆囊息肉不要过于积极手术，绝不能吓唬病人。而胆囊息肉病人更不要紧张，您的胆囊内90%可能只是胆固醇结晶，而不是真正的息肉。