河南科大二附院消化内科科普号

引用资料内容，仅供学习交流20230109洛阳

GERD分为RE（反流性食管炎、糜烂性食管炎）和NERD（内镜阴性的胃食管反流病、非糜烂性食管炎）。1.病因及发病机制1.1抗反流屏障损伤：①LES（食管下括约肌）压力低下——无解剖学结构异常——食物、药物、某些激素；②LES周围结构作用减弱：食管裂孔疝，互为因果；③TLESR（一过性食管下括约肌松弛）——无解剖学异常；1.2食管廓清能力减低：病理性蠕动，结构异常继发；1.3食管黏膜屏障功能破坏：吸烟、饮酒、抑郁导致食管前、食管、食管后屏障功能减弱，导致胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶进一步加重损伤；1.4反流物对食管黏膜攻击作用：非结合胆盐、胰酶；1.5胃、十二指肠运动异常：胃肠的动力、张力异常，解剖学异常（贲门）；1.6食管感觉异常：感觉过敏（NEED更为明显）；1.7其他因素：婴儿、妊娠、肥胖，硬皮病、糖尿病、腹水、高胃酸分泌状态，焦虑、抑郁、强迫症（内源性心身因素、免疫和内分泌异常）；1.8幽门螺杆菌感染：无关；1.9NERD机制：①生理性反流伴食管敏感性增强；②病理性反流伴抵抗力增强；③非酸反流：糖尿病自主神经功能紊乱、心理疾病；1.10Barrett食管：①食管反流；②食管炎症、糜烂；③柱状上皮增生；④累及食管下段。2.病理2.1GERD：上皮增生、上皮损害、黏膜固有膜扩张充血，可见血管湖或出血、上皮内嗜酸性粒细胞、上皮内淋巴细胞、中性粒细胞浸润；黏膜糜烂、溃疡；2.2NERD：细胞间隙增宽（DIS）；2.3Barrett食管：完全胃化生、不完全胃化生、不完全型肠化生（癌前病变）。3.临床表现3.1反流症状为主：反酸反食反胃嗳气；3.2反流物刺激食管引起的症状：胃灼热、胸痛、吞咽困难3.3食管外症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎、龋齿、鼻窦炎、中耳炎3.4噫球症3.5并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。20230209偃师未完待续

男，30岁，近3月反复发作急性胆囊炎、胰腺炎、谷丙转氨酶5到6倍、谷草转氨酶2到3倍、碱性磷酸酶正常、谷氨酰转肽酶略高于正常不到两倍，影像学及生化学提起胆囊炎何病胰腺炎，胆囊及胆总管泥沙状结石，ANCA、M2阳性，IGA略增高。起病时剧烈腹痛，呈痉挛性（本身亦是医师），吗啡不能缓解，缓解后不在腹痛。何病？奧迪氏括约肌功能障碍？胆胰管汇合异常？如何进一步诊断及鉴别诊断？完善胃及十二指肠镜检查、复查MRCP？20221223于洛阳胃镜检查除外了消化性溃疡、十二指肠乳头局部结构异常引起的奧迪氏括约肌功能障碍，反向提示存在胃十二指肠运动异常。考虑奧迪氏括约肌功能障碍，待MRCP结果回示除外胆胰管汇合异常。20221224洛阳起病第5天，复查生化正常，肝脏MRI及MRCP提示胆囊内少量泥沙样结石，余未见明显异常。20230101

借用一句中医经典，用中医的思维解析、重新架构西医知识，系统化。中医:五脏六腑皆令人咳，非独肺也。类比:五脏六腑皆令人呕吐，非独胃肠也。1.先分全身性疾病、局部疾病。2.全身疾病:糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗、尿毒症、肾上腺皮质功能渐退、甲亢危象、甲减危象等。3.局部疾病分为:中枢性及消化系统。4.中枢性分为:中枢神经系统（出血、大面积脑梗、脑炎等）及周围性（五官科疾病——前庭神经炎、梅尼埃综合征/病、耳石症、位置性眩晕、青光眼等）。5.消化系统分为:其他系统累及消化系统和消化系统本身。6.其他系统累及消化系统:下叶肺炎及各类肺炎累及胸膜咳嗽呕吐、老年人右室下壁的心梗、泌尿系结石等。7.消化系统本身疾病:胃肠、肝胆胰脾的炎症、破裂、梗阻、穿孔、自身免疫、动力异常、肿瘤后期、神经精神原因等。须注意球麻痹，真性为脑梗后遗症，假性为咽反射敏感性降低，依赖病史区别。球麻痹和消化系统的恶心呕吐不太一样，吞咽固体半固体问题不大，进食液体流体食物，发生呛咳、而后恶心呕吐。消化系统往往是流食流体食物尚可，固体半固体食物会咽下不利。原因是因为液体流体是最难分量的，到达咽喉部，咽喉部敏感性降低，吞咽不协调，发生呛咳、恶心呕吐。20221219于偃师

1.现代医学:感染后是病毒的直接侵袭作用，加上正常的免疫参与。还是机体启动了异常的自身免疫，是过强的还是反应不足的自身免疫呢？这一点很重要，却没有人说的清。听闻顶尖的西医专家已开始推荐小剂量的激素应用，着实不敢恭维，机制尚不清楚。又开始推辉瑞的新药，开始大论连花清瘟的肝损伤，连花清瘟有连花清瘟的问题，一会儿说；首先要弄明白肝损伤和连花清瘟有没有因果关系，肝损伤的常见药为抗生素、非甾体抗炎药、抗结核药、靶向药物及中草药。目前在这种形势下，多重用药（至少有前两种加连花清瘟）、超适应症、超疗程及不规范用药，普遍存在，给人的感觉是非甾体抗炎药可能性更大，至少和连花清瘟就算一起导致肝损伤，非甾体抗炎药他的比重占到95％的比重，因为在连花的组分中没有明确的致肝损伤的药物，至少没有物质基础。2.传统医学:最初是按照温病的思路备药（问了几个同事的症状），现在结合自己的感受及状况看，不全对。最早思路是连花清瘟+蒲地蓝+参苓白术，现在看过于寒凉，辛散不足（受清热解毒的影响），且加重症状，烧亦不退。昨天我媳妇哥（学药的）给我整的葱姜红枣汤，喝完倍感舒服，就能睡了，前天晚上整的我12点都睡不下。马上想起这就是《肘后备急方》的葱姜汤。至于比例，我认为葱2姜1，或者一比一，仿三补七消。中成药不会照顾到所有的病情，所以宋朝常加药引，我想葱姜汤就是连花的药引，可以弥补连花的不足，蒲地蓝不再需要。对传染病的防治三条：隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群；其他的都是闲扯。要有自己的判断和思维，不盲从。20221216于洛龙

临床常见问题，废话不多说1.查幽门螺杆菌，有则根除；2.进入下一步，看有无合并中度异型增生（依据当地病理科及内镜水平决定是否治疗）、重度异型增生及早癌（内镜下治疗）——而后依据手术病理决定是否追加手术；3.第三步，伴随症状：不思饮食——胃复春+消化酶；食后痞满——摩罗丹+促动力药；烧心嘈杂——荆花胃康+PPI，合并十二指肠炎，必要时调整为H2RA+白三烯阻滞剂。新冠第3天于洛龙

疫情原因，调回本部至急诊科支援，出诊急诊内科及外科。抢救室不归我看，年轻医师第一次打电话给我，因为反复换衣服太麻烦，我就让她问诊了一下，让她查体，43岁，诉中上腹痛3天，与进食无关，无恶心呕吐，呈持续性，渐加重，否认手术史，考虑慢性胃炎，可能合并胆汁反流居多，没有查体，简单给她说了三种药，病人不走，非得让我过去看。查体，右下腹及脐周压痛，反跳痛可疑，右侧肾区叩痛可疑，阑尾炎可能，不除外泌尿系结石，查右下腹及泌尿系彩超，提示阑尾肿大，让抢救室大夫收治至普外科进一步诊治。腹痛查体十二分重要，在详细的病史询问下，有目的的针对性的查体，不断验证及否定假设，最终得出正确的诊断。20221210洛阳本部

去年大概十一左右，因为孩子不上学，去了孩子老师家里，就这短短的一面，发现了孩子老师母亲（简称H）的肿瘤。到她家里，听了H说了几句话，她沙哑的音调引起了我的警觉，我就多问了几句，问平常身体怎样，有没有感觉声音变了，近期有没有感冒，有没有发热？H有点惊讶，说你怎么知道我感冒了。然后我就问有多长时间？H说有一个多月了，没有发热，没有咽痛，就是感觉咽喉部不适，家人说她声音变了，去诊所打消炎针也没有好转，也无明显不适。这些表现，有医学背景的我，立刻本能的引起的我的注意。我意识后，新发的声嘶、无痛、不发热，没有明显感染症像、应用抗生素效果不佳，病程超过两周，看来不是一个感染性疾病。我立刻触诊了甲状腺，不大，无触痛；用她家的筷子看了咽鄂扁桃体，不大不红；我就反复嘱托她要去查个喉镜，不行了查颈部的CT，当然也交代如果都无问题，查胸部CT及胃镜。后来，一个多月后，我家人在小区碰见了她，得知在我医院查个喉镜及病理，提示喉癌；然后去郑大附属洛阳中心医院做了手术。写这个目的是，身为医学专业人士，一定要对保持对疾病的警惕性，即是非本专业的领域，诊断疾病的基本原理和套路大体是相通的。这个就类比了结肠肿瘤的诊断思路，突然大便习惯及性状改变，不剧烈的腹痛，腹部包块，要警惕结直肠肿瘤，需要完善大便潜血试验，肿瘤标志物，腹部CT平扫及增强，电子结肠镜检查，以做到诊断早治疗。20221207下乡于偃师人民医院

病因及病机（综合两位教授观点）:1.感觉异常；2.胃热及酸反流；3.肝胆热（胆汁入血或反流）；4.脾胃气虚；临床上，多以一种病因为主，兼夹多种病机。治疗前需先辨清主次，有针对性用药及选择方剂。治疗:1.调节神经药物（中医药选用:黛力新，氟伏沙明，解郁丸，舒肝解郁胶囊，柴胡剂），多选用一到两种，联合应用，以达到快速缓解症状，提高疗效，增加依从性；2.PPI/H2RA（艾斯奥美拉唑，雷贝拉唑，艾普拉唑）、连翘、煅瓦楞子等；3.铝碳酸镁咀嚼片、利胆片、竹茹等；4.消化酶及调节动力药（多酶片，复方消化酶胶囊，米曲菌胰酶片，得每通）、保和丸、香砂六君丸，枳术丸等；5.治疗原发病，仿李中梓三阶段治疗肿瘤，以攻为主，攻补兼施，以补为主。以后不断实践及时修改。20221206下乡于偃师人民医院

1.先分感染与非感染；2.感染是优先要诊断及鉴别诊断的疾病；3.感染分特殊的感染与非特殊的感染。4.特殊的感染是指传染病防治中有位置的疾病，及一部分临床常见的机会性感染。如现在的新冠，结核，艾滋，EB病毒，巨细胞病毒，布病，卡氏病等。5.非特殊的感染是指各系统常见的细菌、真菌、病毒、支原体及衣原体。注意不遗漏感染性心内膜炎，心肌炎。6.非感染分肿瘤与非肿瘤性疾病。7.肿瘤性疾病分为①优先排除淋巴瘤、血液病等肿瘤性疾病及类似血液肿瘤的急危重症噬血综合征②各系统肿瘤。8.非肿瘤性疾病分为①风湿免疫性疾病，优先除外SLE，成人Still病（成人亚败血症），血管炎性疾病，白塞病，风湿热，亚甲炎等②非特异性炎症性疾病，炎性肠病，PSC等。9.还有两类疾病要警惕，一是自主神经功能紊乱（多见于感染后体温调节中枢调节异常），二是药物热。以后不断修改。20221206下乡于偃师人民医院