摘要目的探讨关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定自体4股腘绳肌肌腱(4SHG)重建膝关节前交叉韧带(ACL)的手术方法及临床疗效。方法①对2009年6月至2014年06月期间宁夏人民医院在关节镜下行前交叉韧带重建的所有病历,进行筛选,选取符合要求的25例病例。②全部患者均为在关节镜下行ACL重建,固定方式选择股骨侧应用Rigidfix系统,胫骨侧应用Intrafix系统进行固定;移植物选择自体4股腘绳肌肌腱。③术后随访观察及门诊复诊检查期限3-58个月,询问患者的主诉症状,并对患者进行查体,包括膝关节的活动度、前抽屉试验、Lachman试验检查,参照Lysholm膝关节评分(见附表1)、国际膝关节文献委员会(IKDC)(见附表2)膝关节评分标准评价疗效。结果术后经3~58个月的随访观察及门诊复查结果,最终所有病例术后效果良好,无严重的术后并发症发生。25例患者膝关节活动度恢复正常,2例患者屈伸受限,3例患者膝关节有疼痛症状,3例患者在作膝关节屈伸活动时膝关节前部有咯吱的响声;前抽屉试验随访时均阴性,Lachman试验25例阴性,2例弱阳性;Lysholm评分从术前(34.16±4.99)分提高到术后的(90.66±4.38)分,IKDC评分从术前(29.87±6.23)分提高到术后的(81.16±3.25)分;采用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(IKDC)评分进行术前与术后3月(a)、6月(b)、12月(c)、24月(d)评分两两进行比较,采用两两配对t检验,t值(Lysholm评分)分别为﹣3.16(P=0.025<0.05)、﹣14.38(P<0.01)、﹣28.65(P<0.01)、﹣29.28(P<0.01),差异具有统计学意义;t值(IKDC评分)分别为﹣15.85(P<0.01)、﹣21.20(P<0.01)、﹣47.32(P<0.01)、﹣52.26(P<0.01),差异具有统计学意义。结论关节镜下应用Rigidfix与Intrafix固定系统固定自体4股腘绳肌肌腱重建ACL的临床效果满意,具有手术可操作性强,创伤小,固定牢靠,术后恢复快等优点。关键词关节镜;前交叉韧带;自体4股腘绳肌肌腱;Rigidfix横穿钉;Intrafix可吸收挤压钉前言随着现代医学的进步与发展,尤其是关节镜技术应用的日趋成熟,骨科医师对膝关节前交叉韧带(ACL)损伤的机制有了更深入的认识,且诊疗技术不断提高。ACL是维持膝关节前向稳定的重要组织结构,有制导膝关节的生理运动和限制非生理运动的双重功能。ACL损伤后几乎不能自行愈合,如不行手术重建,直接导致一个不稳定的膝关节,引起膝关节功能减弱,膝关节继发性损伤(包括半月板及关节软骨损伤)和膝关节的过早退变,临床表现为膝关节疼痛,打软腿,行走无力,奔跑及弹跳等运动明显受限,影响运动水平的发挥及日常生活质量。解决这一病痛的根本方法在于ACL的重建。关节镜下进行前交叉韧带(ACL)重建具有明显优势,其定位准确、创伤小,且可同时处理关节腔内的其他伴发损伤,术后膝关节功能恢复快等优点,目前被视为ACL损伤治疗的标准方法。在前交叉韧带重建中,移植物的选择经历了相当长的发展历程,目前看来,四股腘绳肌腱以其取材方便、腱骨愈合佳、无排异反应等优点赢得青睐,但关键的环节是选择何种固定方式固定移植物,这对手术成功与否及术后重建效果相当重要。对于移植物的不同固定方法争论很多,并无定论。目前ACL重建的固定方法包括:1.远离关节面的间接固定法;2.骨隧道内靠近关节面的类直接固定法;3.直接固定法,即自关节内采用不同材料的界面螺钉。每种固定方法均有其优势,但也有其相对之不足之处,对于采用何种方法固定移植的肌腱,现在国际上仍然没有一个统一的标准。曾经的腱结固定法,栓桩式固定法因固定不牢靠,易松动已渐退出舞台。而在间接固定法中,具有代表性的Endobutton固定系统,因其具有不损伤移植物,不受骨密度影响、简单易行等优点被研究者所青睐,但Endobutton固定系统仍存在众多不足。SIEBOLDR等人[1]研究表明,Endobutton固定系统固定移植肌腱易产生“蹦极”效应和“雨刷”效应,引起骨隧道扩大,导致移植物的松弛,关节液易漏入扩大的骨隧道进一步加剧骨隧道的扩大,滑液浸泡移植肌腱,也使腱-骨愈合延迟。近年来,直接及类直接固定技术取得了长足的发展。其优势是固定更靠近骨隧道内口,从而减少移植物纵向和矢状位移,减少肌键蠕变,防止隧道的扩大。这一固定技术在实践中得到了应证,也得到了学者与骨科医师的青睐。Linsalata[2]等通过动物模型研究发现移植物固定点的位置距离ACL解剖起止点越远,骨隧道扩大率越高,越接近ACL解剖起止点的固定越具有稳定性。而Rigidfix、Intrafix固定系统的发明无疑解决了难题。大量临床资料证实:股骨端应用Rigidfix的固定较界面螺钉的固定方式更靠近关节线。Rigidfix横钉固定通过对移植物的悬吊和挤压固定,保持了移植物与骨隧道全面接触,提供了可靠的固定强度,可以有效的减少移植物与骨道间纵向运动和横向位移,从而避免了“蹦极”效应和“雨刷”效应;胫骨端应用Intrafix系统具有固定强度大,固定牢靠;螺钉外侧的保护钉鞘避免了螺纹对肌腱的切割,增加了与肌腱之间的摩擦力,使其固定更加牢固,同时可使4股肌腱与骨隧道均匀、紧密接触,接触面积大,大大提高了腱-骨愈合率,故应用Rigidfix、Intrafix系统行前交叉韧带重建能够显著改善症状,提高膝关节功能,获得满意的疗效[3-5]。近年来关节镜下应用四股腘绳肌腱重建ACL技术中Rigidfix与Intrafix固定系统的应用为临床医师提供了新的选择。本课题采用关节镜直视下诊断前交叉韧带有无断裂,以此作为筛选符合本课题研究条件的标准,是目前国内外诊断此疾病的金标准。另外,应用Lysholm膝关节、IKDC膝关节稳定性评分作为评价膝关节稳定性指标,也是目前国际上通用的膝关节功能的评价标准,其涉及面广,评价指标精细,能够准确反映出患膝功能情况。在国内外众多文献中已成为评价膝关节功能的“金标准”。本研究筛选自宁夏人民医院自2009年6月至2014年4月间行前交叉韧带重建的96例患者中,选择符合条件的25例病历,均为关节镜直视下手术,固定方式选择Rigidfix与Intrafix系统,移植物选择自体4股腘绳肌肌腱重建ACL术,术后随访观察患者膝关节Lysholm评分、IKDC评分显著提高,膝关节功能恢复良好,患者全部回到工作岗位。再次验证了“应用Rigidfix与Intrafix系统重建前交叉韧带”的有效性和可靠性。研究对象与方法1资料与方法1.1器材关节镜系统(史塞克公司),C型臂X光机(日本岛津公司),前交叉韧带重建器械(史塞克公司),RIGIDfix定位系统(强生公司),修腱台(史塞克公司)等。1.2一般资料25例患者中男性17例,女性8例,男女比例1.5:1。年龄17~53岁,平均37.8岁;运动损伤11例,车祸9例,摔伤7例,均为单侧损伤,其中左膝17例,右膝21例。其中22例为急性期损伤,3例为陈旧性损伤;合并后外侧结构(PMC)损伤8例。21例患者合并不同程度的半月板损伤。术前前抽屉试验(ADT)及Lachman试验检查25例均为阳性。伤后至手术的时间5天~4个月,平均23d。所有病例术前经查体及影像学检查诊断为ACL断裂并均于手术中于关节镜下确诊。1.3纳入标准(1)所选病例均为首次接受ACL重建术,移植物选取自体腘绳肌肌腱,编织成4股;固定方式选择股骨侧应用Rigidfix系统、胫骨侧应用Intrafix系统进行固定,在关节镜下行ACL重建;(2)对侧膝关节正常;(3)术前X线片及CT检查证实无关节内骨折、严重关节退变及骨质疏松症;(4)关节镜证实为ACL完全断裂或已松弛,功能丧失50%以上;(5)手术均由同一组手术医师完成。1.4围手术期处理围手术期的准备包括:(1)陈旧性损伤患者经理学检查及X线片、核磁共振检查证实ACL损伤并排除相关内科疾病,确认无手术禁忌症后,对患者进行综合评估,若有股四头肌萎缩,膝关节屈伸活动受限等继发症状,可先期进行膝关节功能锻炼,必要时让康复医师协助膝关节功能锻炼及配合理疗,以确保术前膝关节功能良好;(2)急性期膝关节损伤患者行患肢伸直位石膏外固定制动,以减轻急性期炎症反应,一般固定1~2周,可行手术治疗。期间让患者行患肢股四头肌等长收缩、足背伸趾屈及抬腿练习。1.5手术方法手术由同一高年资手术医师完成。手术按以下步骤进行:1.5.1准备阶段:准备关节镜器械(图1),麻醉满意后常规进行前抽屉实验及Lachman实验检查,与患肢大腿上三分之一位置置驱血带,这样可避免术中关节腔出血而影响手术视野、延长手术时间。(注意:静脉曲张患者及心功能不全的患者禁忌使用驱血带)。使用20ml注射空针于关节腔内注入生理盐水40~60ml,以扩大关节腔,增加手术操作空间。1.5.2膝关节腔探查及并发损伤处理(图2,3):于膝前内、外侧入口置入关节镜及手术器械,常规顺序探查膝关节前、后交叉韧带,内、外侧半月板,关节软骨面,髌骨,膝关节囊一并探查。如有半月板损伤,则行半月板成形或缝合,膝关节囊损伤时一并修复,以避免术中漏液造成感染及其他并发症。若有关节面软骨损伤脱落,可作微骨折处理。1.5.3髁间窝的准备:关节镜直视下用揽钳清理髁间窝外侧外侧面的脂肪垫及纤维组织,可明确髁间窝大小,髁间窝狭窄时可行髁间窝成形,但须谨慎,若髁间窝不太狭窄,可不行髁间窝成形,不当的髁间窝成形导致髁间窝内异常组织增生,进一步增加髁间窝变窄,发生移植物撞击的几率增加。1.5.4移植物的采集及准备:选择在胫骨结节内侧25px处,于鹅足腱交界处做一纵行75px长的切口,逐层切开,用骨膜刀游离组织即可见到半腱肌肌腱和股薄肌肌腱的止点,依次游离半腱肌肌腱和股薄肌肌腱,注意切断肌腱附带的腱膜,以防取肌腱时侧方腱膜牵引使肌腱变向切断肌腱,用取腱器取自体半腱肌腱和股薄肌肌腱,肌腱长度一般为22mm~24mm,利用ArthrexACL重建平台修整移植物,将修好的肌腱用2#爱惜邦不可吸收线编织成四股(图3),测量长度和直径,编制为四股肌腱其直径不小于7mm;预张15磅×15min(图4)。1.5.5骨道的定位与制作:常规将膝关节屈曲90°,胫骨侧用ACL定位器(50°~55°)于前内入路置入,胫骨隧道内口选择位于ACL止点中心点偏后(ACL胫骨椭圆形止点的后1/3交界处)(图5),先用克氏针从胫骨定位点打入股骨侧定位点,常规C臂机下透视(图6),位置满意后根据移植物直径选取合适的空心钻头建立胫骨隧道。测量胫骨隧道外口到股骨隧道内口的距离,根据韧带长度以确定股骨侧钻取隧道的深度,通过胫骨隧道使用股骨定位器打入导针,股骨定位点为髁间窝外壁后缘过顶点前6~7mm处(右膝11点钟,左膝1点钟),这一定位点目前被公认为最佳股骨隧道定位点[1]。1.5.6移植物的植入与固定:本组病例均采用股骨侧单隧道、胫骨侧单隧道完成关节镜下ACL的重建,股骨侧应用Rigidfix系统(图7)、胫骨侧应用Intrafix(图8)系统进行固定。在建立“胫—股”隧道后,将瞄准器髓内部分经胫骨隧道插入股骨隧道内30mm~40mm,将瞄准器髓外的部分置于膝关节外侧,旋转调整瞄准器的方向,使交叉钉固定的方向通过股骨内、外髁的轴线。通过瞄准器使用钻头打入2根套筒,建立交叉钉骨隧道,取出瞄准器,将关节镜从胫骨隧道插入股骨隧道,用克氏针分别插入2根套筒,观察交叉钉骨隧道是否与股骨隧道居中交叉通过(图9),若没有居中交叉通过,则需再次建立交叉通道。使用带孔导针将移植物引入“胫—股”隧道(图10),关节镜监视下确保移植物股骨端缝合部分完全进入股骨隧道内,且胫骨隧道外侧留出移植物,将2枚Rigidfix交叉钉经侧方套筒分别打入(图11),完成股骨端移植物的横杆固定,牵拉移植物,以确认股骨端移植物固定牢靠。胫骨端采用Intrafix挤压螺钉固定,牵引胫骨端移植物缝合线,反复屈伸膝关节20次,整理胫骨隧道外口的四束肌腱,防止在隧道内交错,理顺四束肌腱后,分清2对牵引线在距离胫骨隧道外口适当处打结,安装Intrafix张力器(25N),在屈膝20°~30°后抽屉位,将十字扩孔器沿胫骨隧道方向击入扩孔,深度为30mm,同样张力下顶入Intrafix系统可扩张不吸收内套,旋入Intrafix挤压螺钉,深度为30mm(图12)。1.5.7术后处理:关节镜下对重建的ACL进行观察,有用钩针探视重建的ACL的紧张度,同时活动膝关节,观察是否存在有撞击现象。彻底冲洗膝关节腔,常规放置负压引流管,缝合伤口,患肢加压包扎,患肢伸直位石膏外固定。间断冰敷12小时。术后24小时拔出引流管后即可行股四头肌等长收缩、足背伸、趾屈及抬腿练习。1.6合并伤处理本组38例患者中,伴有合并伤者均选择同期手术治疗:27例半月板不同程度损伤的患者,11例半月板边缘继发性损伤者行边缘修整术;5例撕裂较严重,损伤已延伸至半月板边缘,行次全切除;8例半月板松弛,且大部游离,行部分切除;3例半月板外侧10%~20%纵行撕裂,且内侧部分完整者行修复缝合术;2例患者关节镜下发现有盘状半月板,即行半月板修整术,7例患者有半月板翻转卡于关节腔内,术中行半月板复位术;11例患者合并侧副韧带损伤、内侧结构、后外侧结构损伤,8例损伤较轻的患者未作处理,3例侧副韧带(MCL)损伤3度以上者行加强缝合修补术。1.7术后处理及康复所有患者术后即行患肢伸直位石膏外固定制动,这样既可减轻术后创伤反应,也可避免部分患者术后关节伸不直的情况,术后第二天即可换药,拔除引流器,让患肢开始行股四头肌等长收缩肌力训练,患侧足背伸、趾屈锻炼及抬腿练习。术后1周去除外固定石膏,患肢佩戴卡盘调节支具,调节为屈30°位,伸0°位,开始在能耐受疼痛的情况下佩戴支具扶拐行走,进行无痛的膝关节主动屈伸活动。术后3周内调节卡盘支具,使膝关节屈曲角度不超过90°,3周(图15)后患者可以扶拐逐渐增加负重行走,逐渐增加膝关节屈伸活动和肌力锻炼。术后6周(图16)时膝关节屈伸活动度可达到屈130°,伸0°,弃拐逐渐完全负重行走,同时加强肌肉的应激性、协调性的训练。休息时可去掉支具,行走锻炼及夜间睡眠时佩戴支具。3个月后去除支具,患者可恢复办公室工作;术后6个月根据患者实际恢复情况可进行骑行自行车及慢跑练习,术后9~12个月恢复正常体育运动。1.8随访与评估本研究对选择的病例进行术前、术后3月、6月、12月、24月的一般情况随访及门诊复诊记录(包括摄像资料),记录内容包括术后有无并发症(包括伤口愈合情况、有无感染、关节肿胀、关节腔积液及深静脉栓塞(DVT)等)、膝关节活动度及患肢肌力等。关节稳定度检查包括前抽屉试验、Lachman实验。采用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(IKDC)评分进行术前与术后3月(a)、6月(b)、12月(c)、24月(d)评分两两进行比较。同时记录患者对术后恢复满意度及返回工作岗位情况。对以上记录资料进行综合分析评估手术效果。2统计方法收集资料即Lysholm评分及IKDC评分结果均以SPSS12.0统计学软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差()表示,多组比较采用单因素方差分析,组间比较采用t检验,计数资料采用X2检验,相关性分析采用Pearson相关系数检验及多元线性回归分析,P取双侧,以P<0.05认为有统计学意义。< span="">结果随访的所有病例术后膝关节不稳症状消失,伤口一期愈合,无感染及深静脉栓塞等严重并发症。5例患者术后关节肿胀,关节腔内有积液,均给予关节腔穿刺抽液,3例积液完全吸收,2例再次产生积液,并关节疼痛,给予关节腔注射“2%利多卡因2ml+曲安奈德混悬液”,积液完全吸收,疼痛消失;1例术后3个月仍关节僵硬,屈90°,伸10°,规律膝关节功能锻炼,无明显效果,再次入院后行关节镜下探查发现关节腔内大量滑膜增生、粘连,形成粘连带,部分卡于关节腔内,术中行增生滑膜抛削切除,关节囊松解,并手法行膝关节屈曲功能锻炼,膝关节屈曲即可达到130°,术后经规律练习,膝关节屈曲完全恢复正常;1例患者术后膝关节僵硬,屈70°,伸30°,出院锻炼3个月后,膝关节仍僵硬,再次入院后采取关节后侧入路,关节囊切开松解手术方法,术中膝关节曲度为120°,术后再次僵硬,功能锻炼无效,第三次给予麻醉下手法屈曲松解后伸直位石膏外固定2周,2周后拆除石膏,膝关节可完全伸直,屈曲90°,再次行股神经麻醉阻滞后在病房内手法屈曲松解,效果明显,2周后膝关节活动度基本再次,屈120°,伸0°,无膝关节肿胀、疼痛等症状发生;2例随访半年后有膝关节疼痛,与寒冷刺激相关,膝关节功能良好,未作特殊处理。所有患者均返回工作岗位,随访时查体前抽屉试验全部阴性;Lachman试验36例阴性,2例弱阳性(见表1)。术后3个月Lysholm评分及IKDC评分较术前提高,术后6个月复查显著提高。评分数据经t检验,差异有显著性意义(P<0.05)(见表2)。< span="">表1检查评价指标关节稳定性前抽屉试验Larchman试验阳性(例数)阴性(例数)阳性(例数)阴性(例数)术前380380术后3个月0380(弱阳性2例)36术后6个月038038术后12个月038038术后24个月038038注:术前、术后膝关节稳定性检查获得满意效果表2术前与随访时患膝Lysholm评分、IKDC评分两两比较(n=38)方法术前术后abcdLysholm34.16±4.9943.29±3.2065.19±4.59﹡84.82±4.29﹡91.06±4.38﹡t-3.16-14.38-28.65-29.28P0.0250.0000.0000.000IKDC29.87±6.2359.28±5.2669.36±4.33﹡79.11±4.39﹡81.16±3.25﹡t-15.85-21.20-47.32-52.36P0.0000.0000.0000.000注:﹡P<0.05,与术前相应评分比较< span="">讨论基于关节镜技术的发展,在ACL重建手术中,移植肌腱牢固可靠的固定是手术的薄弱环节,并且对手术效果具有决定性的影响[7]。本组病历关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定自体四股腘绳肌腱行前交叉韧带重建,术前、术中、术后进行精心准备,移植物选取适当,固定方式优良,手术效果满意。4.1围手术期的准备:本组病例在围手术期即进行干预,这对手术的顺利进行、术后的康复及恢复的快慢相当重要,有2位患者术后出现膝关节僵硬,功能恢复差,与患者膝关节损伤机制及术前未进行充分膝关节功能锻炼有关联。分析原因2位患者均为车祸伤,患膝均有复合损伤,术前因疼痛未规律行膝关节功能锻炼,术后锻炼更为困难,这可能是患者术后恢复差的原因。本组患者急性期膝关节损伤均行患肢伸直位石膏外固定制动,一般固定1~2周,可行手术,术后同样行患肢伸直位石膏外固定制动,这样即可减轻急性期膝关节炎症反应,减少术后感染机会。另外,观察表明,不做患膝伸直位固定的患者,术后膝关节往往完全伸直困难,有5°~3°的屈曲,给予膝关节压迫伸直锻炼,效果也不明显。陈旧性膝关节损伤患者,多有股四头肌萎缩,术前进行充分的患膝功能锻炼,以让膝关节周围肌肉增加力量,这为术后膝关节更加稳定打下基础。4.2手术中的注意要点:本组研究病例中3例患者进行后外侧结构加强修补缝合术,选择修复的目的在于后外侧结构损伤会造成膝关节轴向不稳,患者小腿向外旋,若单纯进行前交叉韧带重建而不进行后外侧结构修复,小腿在运动过程中会外向旋转,造成重建韧带反复向外侧牵拉,最终会使重建韧带失效。在建立股骨主隧道与2个横向交叉钉骨隧道时,要反复确定2个交叉钉隧道是否与股骨隧道居中交叉通过,本组病例中有3例在拔出交叉钉后用关节镜进入股骨髓内,用克氏针进入交叉钉隧道观察时出现一个交叉钉隧道与股骨隧道偏离的情况,遂再次调整瞄准器,以确保位置正确后再次建立交叉隧道并确认两隧道居中垂直交叉。分析术中两隧道不居中通过的原因,出现问题的患者都为青年患者,骨质较硬,击打交叉钉时出现钉头滑动,偏离原先定位的位置。若不仔细进行确认,会使Intrafix横穿钉击入隧道时不能从移植物中心通过,或完全不能通过移植物,造成固定失败或术后膝关节运动时断钉,移植物脱出骨隧道,造成不能挽回的损伤。4.3移植物的选择:ACL重建术中,移植物的选择相当重要,其必须具备足够的抗拉强度,能够克服循环负荷下移植物的位移,且有利于肌键与骨道愈合。在北美等地,移植物采用骨-膑腱(中1/3)-骨(BPTB)相当流行,因其有具有足够的强度,容易固定,腱骨愈合时间短、固定牢靠,作为重建的移植物,曾经成为国际上前交叉韧带重建的金标准[8]。虽然大量的研究报道表明BPTB与腘绳肌腱在重建交叉韧带后在临床效果上并无太大差异[9-11],但研究发现使用BPTB重建前交叉韧带的患者术后会出现众多的并发症,如易引起髌骨关节炎、髌骨骨折、髌下脂肪垫纤维化、髌腱挛缩、跪行髌前疼痛,影响青少年髌骨发育[12-13]。因此,BPTB在前交叉韧带重建术中的应用受到了一定限制。自1989年Billottid首次完成关节镜下应用单股半腱肌肌腱重建前交叉韧带至今,在前交叉韧带重建术中,利用腘绳肌腱作为移植材料的技术已取得了长足的发展[14]。目前,关节镜下应用自体腘绳肌腱重建ACL的手术方式,已经成为广大学者的共识。本组研究中,病例选择4股自体腘绳肌腱具有较多优点:(1)取材方便,患者容易接受;(2)其抗拉强度为正常ACL的2.5~3倍,完全达到ACl替代物的力学要求;(3)术后并发症少,明显减少髌股关节弹响,几乎没有跪地膝关节疼痛,创伤性关节炎发生相当低,对髌骨发育几乎无影响;(4)自体移植物无排异反应,植入骨道固定后腱骨愈合快。因此术后随访时IKDC主观评分相对较高。另外,我们选择编织肌键移植物的直径大于7mm,目的是保证Intrafix横穿钉紧密挤压固定的效果;肌键编织缝合线间距保持在25px,不要太密集,因为编织线为不可吸收线,编织太密不利于腱骨接触和愈合。4.4残端的保留与否:目前是否保留残留的ACl,仍然存在较多争议。研究发现,术中保留前交叉韧带剩余部分,这对重建的移植物获得早期血运,并且建立及神经组织的长入具有促进作用,而且韧带残端保留了其中的神经组织和机械感受器,利于术后本体感觉恢复[15-17]。目前在ACL重建中,保留交叉韧带剩余束已被大多数骨科医师所认同。本研究的所有病例在术中尽量保留前交叉韧带残端,在重建结束时使残端覆盖于重建的移植物上,这也是本组病例最终IKDC评分及Lysholm评分二种膝关节功能评分均获得显著提高、关节功能恢复满意的重要原因之一。4.5移植物固定方式的选择:前交叉韧带重建中移植物固定方式的选则一直是相当棘手的问题,国内外的学者及骨科医师通过大量的动物模型及临床应用研究,在于其它固定方式相比较,Rigidfix、Intrafix系统固定优良,临床效果令人满意。Kousa等[18]应用特制装置固定动物模型,采用6种内固定方式固定移植物,进行力学、理学及影像学分析,研究发现Intrafix系统从4股肌腱中心进行扩张挤压的隧道内固定方式牢固度最佳。BlagojeviZ[19]等在临床中应用Rigidfix系统重建前交叉韧带,术后经过对患者长期的随访观察,所有患者术后效果良好,认为这一技术值得推广。王先泉等[20]在关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定腘绳肌腱重建前交叉韧带术,术后对患者患膝活动度、临床症状、体格检查、MRI检查以及Lysholm评分术前术后分别进行随访比较,提示临床疗效明显,症状显著改善。张少战[21]等人通过大量的动物模型及临床手术研究,认为Rigidfix系统、Intrafix系统具有减少“雨刷效应”、实现360度全方位移植物与骨的结合固定强度大,固定牢固可靠,促进腱-骨愈合、避免切割肌腱等优点。本研究采用Rigidfix、Intrafix系统固定自体四股腘绳肌腱,在术中通过测量及术后的MRI检查发现,Rigidfix、Intrafix固定方式靠近关节面,更接近正常前交叉韧带的解剖止点。随访时分别从患者的主观感觉、恢复运动状况、医生查体评价等方面评估患膝的功能,采用膝关节稳定性检查包括前抽屉试验、Lachman试验,膝关节稳定性评分包括Lysholm评分、IKDC膝关节功能评分进行评定。研究结果发现术后3个月患膝活动度增加,临床症状改善,Lysholm、IKDC膝关节功能评分较术前提高,术后6个月以上指标明显提高(P<0.05)。充分证明了Rigidfix、Intrafix固定方式的可靠性,是值得推广的技术。4.6术后的康复关节镜手术后常用的是运动疗法,配以适当的物理和心理疗法[22]。目的是为了更好、更快地恢复患者的膝关节功能,尽早恢复工作及参加体育运动,提高生活质量。本组患者术后均制定康复治疗计划,采用手术医师指导与康复科医师康复理疗相结合的术后延续性治疗措施。我们认为,ACL重建术后即行患肢伸直位石膏外固定1周,有利于减少创伤反应,同时避免部分患者术后膝关节无法完全伸直及伸直困难的情况,在耐受疼痛的情况下及时行股四头肌及腘绳肌等长收缩、患侧足背伸、趾屈锻炼可避免患肢肌肉进一步萎缩,增强膝周肌力,增加了膝关节稳定度,预防并减少患肢深静脉血栓形成的风险。1周后改换屈度调节支具,进行个体化渐进性的肌力和关节负荷训练,明显促进了关节功能的恢复,增强了手术疗效。结论在前交叉韧带重建手术中联合使用Rigidfix和Intrafix系统固定移植腱是近几年才开展起来的新的肌腱固定技术。本研究38例患者在ACL重建中均采用Rigidfix、Intrafix系统行自体腘绳肌腱移植物固定,随访观察取得了满意的临床效果,均回到工作岗位中,且大大提高了生活质量。这一成果的取得是多方面因素的结果,但Rigidfix系统和Intrafix系统是手术成功的关键,其具有手术操作简单、创伤小、移植物固定可靠、术后恢复快等优点。
—谈慢性运动系统损伤的治疗一、慢性运动系统损伤包括:腰肌劳损(图1a),狭窄性腱鞘炎(弹响指,扳机指,弹响拇-图1b,桡骨茎突腱鞘炎-图1c),腱鞘囊肿(图1d),肩周炎(冻结肩-图1e),网球肘(肱
治疗原则及用药强直性脊柱的治疗由于病因不明了,尚缺乏要治的方法,亦无阻止本病进展的有效疗法。治疗的目的的在于控制炎症,减轻或缓解症状,维持正常姿势和最佳功能位置。要达到上述目的,关键在于早期诊断早期
今天我们聊一聊颈保健操。一、为啥要做颈部保健操伏案工作状态会使颈部部分肌肉长期处于紧张的状态,不仅易于出现颈肩部酸痛不适的情况,也使这些维持颈椎正常姿势的肌肉无力去承担其功能,将压力转加给颈椎间盘及椎
腰背肌锻炼的目的是增加肌肉力量,稳定脊柱,减轻“驼背”和缓解疼痛,这对于腰椎术后病人的恢复是十分重要的,应在医务人员的指导下进行。一般很容易学会,但必须有恒心和毅力。 简单易学,应用广泛的有“五点支
1、 早起一杯温开水早起喝一杯温水或红糖姜茶,能够有效补充夜间身体流失的水分,还能降低血粘稠、清理肠胃垃圾。2、 一定吃早饭一定要吃早饭,建议以保健粥(小米,薏米粥等)为主,为补充蛋白质建议每天早餐吃一个无公害鸡蛋。不吃早餐容易引起尿酸上升,引发痛风,也容易得胆结石。餐后平躺5分钟,可降低胃下垂的发生几率。3、20-30分钟户外有氧运动每日保持做20-30分钟有氧(户外)运动,可提高心肺的耐力、增强身体素质,工作时不易疲劳。4、多喝水保持一天饮水量在2000ml以上。因为茶的利尿效果较好,建议有条件的多喝一些淡茶,有利于尿酸的排出。饮水量较大或出汗很多容易造成体内的盐分损失,身体会感觉无力,这时最好补充一些淡盐水。禁止以饮料为主的饮水方式,饮料中多果糖,果糖代谢生成尿酸,容易引起痛风发作。5、注意调节饮食饮食的调节对痛风患者来说十分重要,注意少食高嘌呤食物,建议一日三餐以青菜为主,多吃碱性、利尿的食物。为减少饭后胃部不适,建议每餐只吃八分饱,餐后平躺5分钟,可防止胃下垂。5、食用适量的雌性红萝卜和冬瓜汤雌性红萝卜:东北雌性红萝卜为碱性食品,富含钾和多种活性酶。钾是参与人体酸碱平衡调节的重要物质;酶可以有效促进嘌呤代谢。此外,雌性红萝卜还含有丰富的天然雌性激素。雌性激素能促进尿酸排泄,并有抑制关节炎发作的作用。所以,痛风病人多吃萝卜有利康复。冬瓜汤:冬瓜含有多种维生素和人体必需的微量元素,可调节人体的代谢平衡,具有很好的利尿作用;常喝冬瓜汤,能够促进痛风患者的尿酸排泄,对肾脏也有好处。6、 15分钟午睡疲劳容易导致痛风复发,当我们工作了一个上午后,身体就会进入疲劳阶段,一个简单的午睡能够有效地恢复体力,从而避免身体过度疲劳,所以一个午睡对痛风患者来说是十分必要。7、晚上及时入睡熬夜使得人体成酸性环境,不利于尿酸排泄,相反会诱发痛风性关节炎,所以晚上22:30之前入睡是痛风患者每天必做的功课。8、 注意保暖阴雨天、空调房应注意保暖,防止肢体受潮、受冷,潮湿房间及时抽湿。9、要保持一个良好的心态。
骨折是临床比较常见的的骨科疾病,骨折的愈合是一个“瘀去,新生,骨合”的过程,骨折的愈合过程一般分为炎症反应期、修复期和缩型期三个阶段。骨折的分期只是将整个愈合过程的组织学特征做了几种的反映,但在疾病的
筋膜炎多见于成年人和老年人,以下腰背部为好发部位,多发于竖脊肌,也称为脊旁肌筋膜综合征。发病前多有受伤、劳累、风寒湿或动作不协调史。临床表现:以下腰背疼痛为主,常为隐痛、酸痛或胀痛,急性者发病迅速,痛重者伴肌痉挛,活动受限,咳嗽时可伴随局部胀痛,疼痛可只限于局部,也可向臀部及大腿后部放射,但不过膝,痛的范围与激痛点的敏感度有关,敏感度越高,痛剧且范围广。痛可持续数周或数月自愈或转为慢性,慢性者起病隐渐,疼痛时轻时重,或晨起痛重,活动后痛轻,但劳累后重,久坐久立或改换体位时疼痛加重。体检时,急性或疼痛严重者,病人可处于强迫体位,腰背僵直,行动拘谨,甚至不敢活动,可找到局限性的痛敏点和触出痉挛肌肉,慢性期能摸出较硬的筋膜结或条索状筋膜束,患者自觉有麻木等异常感觉,但检查时无感觉障碍,健反射正常,化验检查和x线检查均无特殊变化。治疗方法:1、注意腰背部防潮、防寒;定时做腰背部体操锻炼,如广播操、太极拳等;患者应学习做自我按摩活动,以舒筋活血,调整局部代谢;2、床铺应经常日晒,防止潮湿;<br>3、口服一些抗风湿及消炎止痛类中西药物;4、严重者可行神经阻滞治疗。老年腰腿痛患者与枕头市场上销售的枕头种类繁多,形状各异,枕头内质软硬不同。但对于老年腰腿痛患者来说,应该选用荞麦皮、蒲绒、木棉、绿豆壳等较硬一些的东西作为枕头的填充物。可使枕头硬度适宜,高度以头颈部压下后与自己的拳头高度相等或略低为宜,形状为中间低、两端高的元宝形最佳。因为,枕头是维持人体卧位时,脊柱特别是颈椎和腰椎正常位置的重要工具,也就是维持人体本身的自然曲线。假若枕头过高,可在引起颈椎前屈的同时,还使腰背部肌肉处于高张力状态,从而使腰椎的生理前凸变直或消失,使腰背部软组织出现劳损,椎间关节内压力增高,还会导致髓核后凸,或凸出加重。若枕头过低或不用枕头,则颈椎前凸屈度过大,脊柱无法保持正常状态,使脊柱椎体增加不合理的负担。看来高枕并非无忧,所以,枕头使用选择不当,也可产生或加重腰背疼痛。四季变化与老年腰腿痛春季:春季为多风的季节,中医认为,"风为百病之长,且善行而数变",意为风邪是外感致痛因素,且致病有游走窜行的特点,疼痛不仅仅局限于腰腿部,还同时伴有全身的关节疼痛、活动受限的症状。夏季:夏季暑热时,气候潮湿,气压偏低,湿邪重浊且黏滞,湿邪致病后多见身重、四肢无力、关节酸痛等症状,又称为"湿痹"。我们平时所说的神经痛或软组织劳损,实际上是神经、肌肉、健鞘、韧带等的无菌性炎症,肿胀,刺激神经末梢所致。一到阴雨天气,身体内的某些体液因素发生改变,导致这种炎性肿胀和渗出加重,因而疼痛加剧,所以老年人容易在阴雨天发生腰背酸痛。秋季:秋风来临,寒气越来越近,不注意及时增添衣被,导致肢体屈伸不利,气血阻滞不通,不通则痛,使肌肉组织经脉气血凝闭阻滞,导致局部营养及循环障碍,尤其是晚秋,环境对腰腿痛患者更为不利,常常导致腰痛的急性发作。冬季:冬天的气候寒冷,可以使血管收缩。微循环的改变,使肌肉、韧带、筋膜组织缺血,腰肾部肌肉处于紧张状态,肌肉功能因局部血管收缩,处于激惹状态,稍有不慎就会加重腰背疼痛。所以,掌握四季变化情况,注意保暖,避免受风寒及潮湿,平时注意锻炼身体,既可预防腰肌劳损,又可缓解老年人的腰背疼痛。臀中肌综合征与腰腿痛臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜炎,臀中肌位于髂骨翼外侧,其前2/3肌束呈三角形,后1/3肌束为羽翼状,在下端集中成短健止于大转子外面及其后上角,为主要的髋关节外展肌,并参与外旋及伸髋关节。站立时可稳定骨盆,从而稳定躯干,特别在步行中单是着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动如弯腰、直立、行走、下蹲等,臀中肌都起很重要的作用,因而易产生劳损,尤其是突然改变体位时,更易损伤。临床表现为腰臀部酸痛,深夜、晨起、活动时皆痛,劳累、阴凉时加重,有一半的患者感到大腿扩散痛,少数可感小腿不适,有的患者感到肢体麻、冷和蚁走感,症状为慢性发作。体检时,可发现臀中肌有压痛点,可有痛性筋束,压痛点可为一个或多个,可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点时可出现局部及扩散区痛,直腿抬高时患侧可出现臀部及大腿痛,直腿抬高加强试验阳性。本症诊断依据:1、病人主诉腰腿痛的部位在臀部。2、在臀中肌可找到激痛点。3无神经根受刺激征。治疗方法:首选在压痛点注射0.5%的利多卡因5一10m1,加强的松龙10-1.5mg作局部病灶注射,5-7天一次,3-5次为一疗程,多数可愈。对5次以上仍不愈者,特别是有痛性筋膜束者,亦可切除或作局限性臀中肌剥离松解。按摩、理疗也有一定效果。臂上皮神经炎与腰腿病臀上皮神经炎是因为损伤而造成严重的腰臀部疼痛,亦可以称为臀上皮神经损伤,臀部可触摸到条索状物,认为系臀上皮神经离位所致,故此也称为“筋出槽”。临床表现:患侧腰臀部疼痛,呈刺痛,如撕裂样,大腿后侧膝以上部位可有放射痛,急性期疼痛较剧烈,弯腰受限,起坐困难,由坐位改站位时需攀扶他人或物体,病人常诉疼痛部位较深,区域模糊,没有明显的分布界限,检查时可在髂嵴中点直下3-4cm处触及"条索样"硬物,压痛明显,有麻胀感,直腿抬高试验阳性,但不出现神经根性症状。病理:臀上皮神经为第1-3腰神经后支之外侧支,在股骨大转子与第3腰椎连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜,分布于臀部皮肤,一般不易摸到,当背部肌肉长期紧张,走行于髂嵴上方的部分神经或纤维束,容易受到磨损,产生水肿充血,神经变粗大,周围软组织发生无菌性炎症,充血肿胀,因而造成疼痛。治疗方法:一般采取保守疗法,急性期可采用痛点注射或局部手法治疗,以0.5%利多卡因4-5ml、强的松龙5-10mg局部注射,每周1一2次,3一4次为一疗程,治疗期间嘱患者勿做腰部剧烈旋转活动。第3腰推横突综合征与腰背痛第3腰椎横突综合征是常见的腰背痛疾病之一。第3腰椎横突居全腰椎中心,是调节平衡的枢纽,腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处,各横突间有横突间肌肉及横突间韧带。横突是腰方肌和横突棘肌的起止点,腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此,对腰背部运动和稳定起着重要作用。第3腰椎的横突位于腰椎的中心,横突最长,因此受力也最大,较其他横突更容易产生劳损。第3腰椎横突上附着的肌肉筋膜容易产生牵拉伤,引起局部组织的炎性渗出、充血、肿胀,继而发生滑膜、纤维组织、纤维软骨的增生。临床表现:患者常常感到腰痛或腰臀部的弥漫性疼痛,并向大腿后侧放射到膝关节以上,腰部活动时如弯腰、旋转腰部时疼痛加剧,咳嗽、打喷嚏等增加腹压时无影响,检查第3腰椎横突有明显的压痛,可触及条索状硬结。早期患者腰臀部稍丰满,晚期则可有轻度肌萎缩,X线检查:可见第3腰椎横突肥大。治疗方法:采取推拿,可缓解疼痛,解除痉挛,理疗亦可舒筋活血,解除痉挛而止痛。也可在横突尖及周围组织注射消炎镇痛药液,每周1次,连续2一3次,一般采用非手术疗法多能缓解和治愈,仅有少数较顽固性痛者需手术剥离,或切除横突。
要想明白什么是肘管综合征,我们得先明白什么是“肘管”?“肘管”顾名思义就是肘部的一根管子,管内有根神经通过,叫尺神经,也就是我们长说的“麻筋儿”。因为位置比较表浅,所以我们可以轻易碰到。记得小时候我们常玩的一个游戏,就是互相弹对方的麻筋儿,感到从肘部一直到小指过电的感觉,乐此不疲。肘管综合征就是尺神经在肘管内因为慢性损伤而产生的病症。(小时候被我弹过的小伙伴你们现在还好吗?有没有得这个病呢?儿时的年少无知,想想还挺后怕…)尺神经被束缚在肘管内,由于空间有限,就像我们穿鞋子,鞋带太紧或者鞋子不合适都会导致脚很难受。尺神经具有营养肌肉、控制感觉及运动的功能。如果受损就会出现手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉麻木或者刺痛,随后会出现小指对掌无力及手指活动不灵。最终会出现小鱼际肌肉萎缩,环、小指呈爪状畸形,给患者带来极大痛苦。引起此病的原因大概有以下几种:1.肘外翻:肘外翻就是胳膊肘往外翻,正常的肘关节都有10-15°的外翻角,如果肘部骨折畸形愈合或者儿童骨骺损伤导致骨折发育不良就有可能使这个角度增大,从而行程肘关节外翻畸形。与此同时,肘管内的张力会加大,内部的尺神经自然也会受到挤压,从而逐渐出现一系列神经症状。2.尺神经半脱位:有些人由于肘管先天性发育不良,导致尺神经在屈肘时很容易滑出,就相当于我们穿了一不跟脚的鞋子,一走路就脱鞋,反复摩擦碰撞必定会导致脚部受损。3.异物压迫:比如肱骨骨折有可能会有骨折块或者肘关节外伤导致异位增生的骨刺压迫尺神经。正所谓“兵来将挡,水来土掩”,不管怎样,“肘管综合征”其实就是有东西压到了尺神经,所以解决的唯一途径就是解除压迫!而且越早越好!不过,解压的方法一般都需手术,所以,如果感觉自己有类似症状(手指麻木、疼痛)或有潜在危险因素(肘外翻),还是尽快去正规医院或直接在线咨询刘医生,免得贻误最佳治疗时机。(点击下方链接,立即与刘大夫在线沟通)http://liuyulei1987.haodf.com/本文系刘宇雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
膝关节疼痛的患者在骨科门诊非常常见,无论是膝关节损伤、早期的骨关节炎、髌骨软化症还是轻度的半月板损伤,医生都会建议患者适时的加强锻炼。怎么样锻炼才能达到治疗的效果呢?让我们一步步的了解清楚。一、到底应