1周某,男,44岁。初诊日期:2012-04-11主诉:性功能下降2个月。现病史:自诉近1年来性功能下降,以前维持数分钟时射精,现数分钟即萎软,但不射精,但可重复性交。性交频率每周3次左右。余无特殊不适。脉细稍弦,舌卜黄苔。诊断:性功能下降证型:肾阴亏虚治法:补肾起萎方药:知柏地黄汤加减。知母10 黄柏10 熟地黄20 山茱萸10 淮山10 茯苓10 泽泻10 丹皮10 远志10 枣仁15 丹参10 路路通15 川山甲5 补骨脂10 金银花20 10剂。复诊时诉说症状明显改善,原方复近10剂。按语:该案方选知柏地黄汤加减治疗肾阴虚型性功能下降不足为奇,妙在加入路路通、穿山甲,作为引径之药,引诸药直达病所,同时本身具有祛淤疏血起萎之效。2许某,男,32岁。精子质量下降初诊日期:2012-02-23主诉:外院查精子数量减少。现病史:诉性功能下降,早泄,无晨勃,勃起不坚,多汗,大便次数多。外院查EPSR(正常)。内分泌;CH 4.12 FSH 3.78.复查精液常规: a=5,22,b=2.32脉沉细,舌淡红 诊断:精少证型:肾虚阳痿治法:补益肾气。方药:赞育丹加减熟地15 白术15克当归 枸杞各12克杜仲,仙茅,巴戟肉,山茱萸 淫羊藿, 肉苁蓉,韭子各10克蛇床子,附子(制) 肉桂各5克 20剂。2个月后来院诉性功能基本恢复,复查精液常规,各项指标均正常。按语:赞育丹出自《景岳全书》,为临床治疗精子质量下降的有效方剂。主治补肾益气,男子阳痿精衰,虚寒不育。临床上弱精患者大多伴有精浊,精浊是导致弱精的常见原因之一。患者气血阴阳亏虚,兼有湿热瘀血为患,以虚症为主,邪患居次。此虚实夹杂之症,治疗上面临两难,一者肾精至贵,宜充盈不宜克伐;二者,精室乃清宁之府,最忌邪扰。3.刘某,男,24岁。遗精初诊日期:2012-01-12主诉:遗精频繁每周三次,约一年余。现病史:遗精频繁每周三次,约有一年余。伴腹股沟痛,腰痛。寐差,大便调。舌尖稍红,苔薄黄,脉弦。诊断:遗精证型:脾肾亏虚治法:健脾补肾,涩精止遗方药:自拟经验方黄芪15g,党参10g,茯苓10g,白术10g,丹参10g,乌药10g,车前草15g,山药10g,桑寄生15g,金樱子15g,芡实15g,煅牡蛎15g,陈皮10g,10剂。2012-01-28(二诊)服药后遗精减轻,但近日感冒,连续三天遗精。寐欠安。心脾两虚,治疗上予以益气健脾,养心固精,方用秘元煎合水陆二仙汤加减。处方:黄芪20g,党参10g,白术10g,陈皮10g,远志10g,酸枣仁20g,五味子5g,金樱子15g,当归10g,白芍10g,黄连3g,肉桂3g,麦冬10g,补骨脂10g,10剂。服药后遗精已止。按语:遗精多与脾肾相关,若伴有失眠等情志病变,当责之于心。治疗上心脾肾共调,从而达到气旺摄精,宁心固精,涩精止遗的目的。
腋窝淋巴结肿大的原因繁多,而对于一些癌性腋窝淋巴转移来说,乳腺恶性肿瘤也是导致腋窝淋巴结转移的最常见病因,更有极少数乳腺癌患者临床表现仅为腋窝淋巴结转移,而同侧乳房并未检查到原发病灶,这叫隐匿性乳腺癌。因此,对有腋窝淋巴结癌性转移而无明显原发癌灶的女性患者,应引起高度注意,警惕隐匿性乳腺癌可能。完善相关影像学检查:钼靶、超声检查、MRI;并在超声引导下腋窝淋巴结穿刺活检、MRI 引导下穿刺活检证实右侧乳腺的强化结节为良性病变。之后对该病人的右侧腋窝淋巴结及同侧乳腺的强化结节进行手术切除,病理结果与穿刺结果一致。明确诊断:隐匿性乳腺癌伴同侧腋窝淋巴结转移。鉴别诊断:淋巴瘤、肺癌等其他转移性淋巴结;感染所致淋巴结肿大;肉状瘤病或其他结缔组织病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎累及淋巴结等。病例要点:隐匿性乳腺癌(Occult breast cancer)是一种因发病率低而极易误诊漏诊的特殊类型乳腺恶性肿瘤,仅占乳腺癌的0.3%~1.0%,病例往往以腋窝淋巴结转移灶为主要临床表现,影像学上很难发现原发癌灶。因术前诊断极为困难,通常在手术病理检查后才能提示诊断,甚至其中约30%病例在乳腺标本上也未能找到原发癌灶。故对于可疑为隐匿性乳腺癌,首要的是检测和评估乳腺癌原发病灶。影像学特点:钼靶和超声是最常用的评估方法,超声上发现可疑淋巴结,一般表现为圆形,皮质增厚大于3mm,淋巴门结构消失。对于发现可疑腋窝淋巴结转移者,进行超声引导下穿刺活检,同时对同侧乳腺癌原发病灶进行仔细寻找和评估。当钼靶与超声检查均未发现乳腺原发癌灶时,常需进行MRI检查。MRI敏感性较高,可以检出约67%~75%的钼靶和超声上阴性的乳腺病灶,但其特异性较低。MRI引导下对可疑原发灶进行穿刺活检对确定隐匿性乳腺癌原发灶非常关键。诊断与治疗:一般分为两部分,腋窝转移淋巴结的治疗和同侧乳腺的处理。一般对腋窝转移淋巴结进行手术切除并辅以放化疗,但对于同侧乳腺的最佳处理方案目前尚存在争议,主要有三种方法,包括随访观察、全乳腺放疗和手术切除。预后:对于隐匿性乳腺癌的预后尚存在较多争议。一般认为,与隐匿性乳腺癌预后相关的最重要的因素是淋巴结的分期状态。此外,一些研究认为,转移淋巴结激素受体的表达等其他因素与预后也存在一定关系。隐匿性乳腺癌的整体预后与TNM分期Ⅱ期的乳腺癌相似,5年生存率约为59%~100%,10年生存率约为88%。
肾脏、输尿管碎石术后留置输尿管双J管一段时间拔出后,为什么过一段时间复查,肾脏积水并没有消失或者积水更严重呢?可能由于输尿管长期的梗阻(如结石),输尿管肌层在初期代偿性增生,若梗阻没有得到及时解除,到后期,输尿管逐渐纤维化,功能散失,蠕动减弱,不能排除尿液。即使拔出了双J管,输尿管功能的损害也可能导致肾积水。故泌尿系梗阻需要及时解除。由于泌尿系统的梗阻导致肾盂与肾盏扩张,其中潴留尿液,统称为肾积水。因为肾内尿液积聚,压力升高,使肾盂与肾盏扩大和肾实质萎缩。如潴留的尿液发生感染,则称为感染性肾积水;当肾组织因感染而坏死失去功能,肾盂充满脓液,称为肾积脓或脓肾。造成肾积水的最主要的病因是肾盂输尿管交界处梗阻。1病因肾积水的原因分先天性与后天性两种,以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。1.先天性的梗阻病因(1)节段性的无功能由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱,影响了此段输尿管的正常蠕动,造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处,则形成先天性巨输尿管,后果为肾、输尿管扩张与积水。(2)内在性输尿管狭窄大多发生在肾盂输尿管交界处,狭窄段通常为1~2mm,也可长达1~75px,产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过度的胶原纤维,久之肌肉细胞被损害,形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。(3)输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构此可为先天性也可能为后天获得,常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段,儿童与婴儿几乎占2/3。(4)异位血管压迫位于肾盂输尿管交界处的前方,其他有蹄铁形肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。(5)输尿管高位开口可以是先天性的,也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张,导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移,在术中不能发现狭窄。(6)先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。2.后天获得性梗阻(1)炎症后或缺血性的瘢痕导致局部固定。(2)膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲,加之输尿管周围纤维化后,最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。(3)肾盂与输尿管的肿瘤、息肉等新生物,可为原发也可能为转移性。(4)异位肾脏。(5)结石和外伤及外伤后的瘢痕狭窄。3.外来病因造成的梗阻主要包括动脉、静脉的病灶;女性生殖系统病变;盆腔的肿瘤、炎症;胃肠道病变;腹膜后病变(包括腹膜后纤维化、脓肿、出血、肿瘤等)。4.下尿路的各种疾病造成的梗阻如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、尿道狭窄、肿瘤、结石甚至于包茎等,也都会造成上尿路排空困难而形成肾积水。2临床表现患者往往长时期无症状,直至出现腹部肿块和腰部胀感时才被注意。肿块多在无意中发现,一般有囊性感。疼痛一般较轻,甚至完全无痛。但在间歇性肾积水病例(由于异位血管压迫或肾下垂引起)可出现肾绞痛,疼痛剧烈,沿肋缘、输尿管走行放射。多伴有恶心、呕吐、腹胀、尿少。一般在短时间或数小时内缓解,随之排出大量尿液。检查时可触到增大的肾。如为巨大肾积水,其张力可不很大。肾积水并发感染,则有脓尿和全身中毒症状,如寒颤、发热、头痛以及胃肠功能紊乱。有的患者以尿路感染为最初症状,凡对尿路感染治疗效果不好的患者,一定要注意梗阻因素的存在。梗阻严重时,炎性渗出物不能经尿排出,尿内无白细胞,但此种情况下局部疼痛和压痛都更明显。胀大的肾积水较易受到外伤的影响,轻微损伤即可能引起破裂和出血。尿液流入腹膜后间隙或腹膜腔即引起严重反应,包括疼痛、压痛和全身症状。3检查1.B型超声波检查B超检查方法简单,无损伤,有助于诊断明确。还可以显示积水肾剩余肾脏组织的形态,也对了解尿路情况(肾盂、肾盏及梗阻近端输尿管)有帮助。对胎儿尿路梗阻的有诊断价值。2.利尿性肾图利尿性肾图是近年来肾积水诊断手段中被十分重视的一项检查。对明确早期病变(有无肾积水),判定肾积水是否需要手术治疗及肾功能损害状态均有帮助。特别是单肾积水比较轻,或双肾积水一侧严重,一侧较轻,较轻肾积水是否需手术治疗则更有价值。利尿性肾图并可作手术(肾盂成形术)后功能恢复的监测手段。3.肾盂流动压力测定也是近年临床上认为有价值的检查方法之一,其意义与利尿性肾图相似。4.尿路造影及其他检查对积水肾功能状况估计是极为重要的。对于手术是否需要进行,手术方式以及术后肾脏功能恢复的机会等,均有极重要的意义。5.影像学检查积水肾剩余肾实质厚度超过37.5px者,肾有保留价值。4诊断根据临床表现与梗阻部位、时间、发生快慢、有无继发感染及原发病变的性质及检查可作出诊断。
前列腺增生(BPH)旧称前列腺肥大,是中老年男性常见疾病之一,一般在40岁后开始发生增生的病理改变,50岁后出现相关症状。随全球人口老年化发病日渐增多。前列腺增生的发病率随年龄递增,但有增生病变时不一定有临床症状。前列腺增生是种让人烦恼的疾病,在生活中患有了这种疾病后,不仅影响影响男性的身体健康,并且对男性的正常工作及生活,也是会造成很大影响的,所以大家在生活中对此病的发生,一定要引起重视。 前列腺增生临床症状是有迹可循的,如出现小便次数反常增多,尤其夜尿次数增多、尿等待、排尿无力、尿流变细、排尿后仍有滴洒、尿急、会阴部有压迫感等。在医院诊断为前列腺增生症后,除了接受正规治疗外,如通过药物和手术治疗外,前列腺增生症患者日常的生活起居和饮食习惯对于病情的恢复也是至关重要的,避免危险因素不仅能够减少患者的痛苦,还有利于病情的缓解。因此,日常生活对于康复至关重要。1.应以清淡、易消化者为佳,多吃蔬菜瓜果,不能吃信辛辣刺激的食物,少喝咖啡,也要戒烟戒酒。不然的话是很容易导致痔疮、便秘症状加剧,克制前列腺,加剧排尿困难。慎用壮阳之食品与药品,性生活不宜过频,勿久坐,以减少前列腺充血的机会。2.男性常会有憋尿的不良习惯,而这个习惯是非常不好的,很容易导致男性的膀胱过分丰裕,使膀胱逼尿肌张力削弱,排尿产生困难,容易引发急性尿潴留,所以,必定要做到有尿就排。睡前1—2小时尽量不要饮水,减轻夜间膀胱压力。3.注意保暖、早睡早起,保持规律的生活作息,勿熬夜,加强身体锻炼,老年人可打太极,慢跑等运动,注意不要过于劳累。多运动减少局部血液淤滞。4.平时在家里可坐浴:用温热水坐盆浴,水温以能耐受的热度为宜,每日1~2次,每次10~20分钟。坐浴时要放松肛门括约肌,并配合用手指在水中按压会阴部和肛门周围,也可用温热水流冲击肛围。按摩手指按摩会阴部,可间歇用力深压,以局部感到酸麻胀微痛为度。按摩每日1~2次,在午休和晚睡前进行。提肛:经常进行肛门括约肌和提肛肌的收缩练习,可改善盆腔及会阴部的血液循环,减少局部淤血。每日1~3次,每次10分钟。5生活疾病预防:天气变化寒冷往往会使疾病加重,根据气节变化防寒保暖,预防感冒和上呼吸道感染等,预防其他疾病加重前列腺增生病情。