李卫彬医生的科普号

以下治疗内容摘录自国家结核病规划管理指南和世界卫生组织耐药结核病规划管理指南：（一）初治活动性肺结核化疗方案（2HRZE/4HR）强化期：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月，用药120次。全疗程用药共计180次。【注：① 如新涂阳肺结核患者治疗至2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性，则方案为3HRZE/4HR。在治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。② 如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。③ 所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。④ 儿童慎用乙胺丁醇。⑤ 对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。】（二）复治涂阳肺结核化疗方案（2HRZES/6HRE）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共6个月，用药180次。全疗程用药共计240次。【注：① 因故不能使用链霉素患者，延长1个月的强化期，即3HRZE/6HRE；② 如复治涂阳肺结核患者治疗至第2个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰；第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；③在有条件的地区，复治失败的患者可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。】（三）结核性胸膜炎推荐化疗方案（2HRZE/10HRE）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共10个月，用药300次。全疗程用药共计360次。【注：初治轻症患者可适当缩短疗程，但不短于9个月。】（四）耐多药肺结核治疗方案6 Z Km（Am,Cm）Lfx（Mfx） Cs（PAS,E） Pto /18 Z Lfx（Mfx）Cs（PAS,E）Pto注：（1）Km 需替代时，使用Am 或Cm。（2）若Lfx 耐药，可使用Mfx 替代。（3）如果可以获得Cs，则首先选用Cs；如果不能获得Cs，可选用PAS 或E 替代。如果使用PAS 出现不良反应，用E 替代。（4）如果前四组药物不能组成有效方案，可以选用第五组药物组成有效方案。（五）广泛耐药肺结核标准化治疗方案12 Z Cm Mfx PAS Cs（Pto）ClrAmx/Clv/ 18 Z Mfx PAS Cs（Pto）ClrAmx/Clv注：第（四）和第（五）的药物分类及缩写符号 第一组：一线口服抗结核药物 吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 卡那霉素（Km） 第二组：注射用抗结核药物 阿米卡星（Am）卷曲霉素（Cm） 第三组：氟喹诺酮类 氧氟沙星（Ofx） 左氧氟沙星（Lfx） 莫西沙星（Mfx） 第四组：口服抑菌二线抗结核药物 丙硫异烟胺（Pto） 对氨基水杨酸钠（PAS） 第五组：疗效不确切抗结核药物 阿莫西林/ 克拉维酸（Amx/Clv） 克拉霉素（Clr） 利奈唑胺（Lzd）

一、什么是耐药肺结核？ 从肺结核患者的痰液中，如果能够分离出结核菌，而且通过试验发现这种结核菌在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长，则患者将被确诊为耐药肺结核。也就是说，这名患者在治疗肺结核时，有一种或多种的抗结核药物已经不能起到杀灭结核菌的作用，需要更换不常用的二线药物进行治疗。 耐药包括以下四种类型： 1.单耐药：仅对一种抗结核药物耐药。 2. 多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药，除外同时对异烟肼和利福平耐药。 由于异烟肼和利福平是在一线抗结核药物中最重要的两种杀灭结核菌的药物，因此如果耐药试验的结果发现，这两种药物还没有同时出现耐药，则耐药的程度相对较轻，仍然可以考虑使用一线药物治疗。 3.耐多药：至少对异烟肼和利福平同时耐药。这种情况就必须更换为二线的抗结核药物进行治疗。 4.广泛耐药：除对异烟肼和利福平耐药之外，同时对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一种耐药。二、耐药肺结核是怎么发生的？ 耐药肺结核的发生往往是由多种因素造成的。 1. 医生开出的药物不规范。在单一使用某一种药物进行抗结核治疗时，结核菌很容易对这种药物产生耐药，使治疗效果明显下降。因此抗结核治疗时，要遵从联合用药的原则，一开始的治疗要至少4种药物联合应用，并且应该使用足够的治疗剂量；而一旦发生单药的耐药，在更换药物时，也应该考虑，不能仅仅替换一种药物，以避免造成新替换药物的耐药。但部分医院的医生对这种情况不十分熟悉，往往用药时出现偏差，导致耐药的发生及逐步加剧。 2. 患者治疗不规范。肺结核的治疗过程中，患者的不适症状往往在1个月内会得到明显的改善，咳嗽、咯痰等症状消失，往往患者误认为疾病已经痊愈，而自行停药，这种情况很容易导致已经被抑制的结核菌重新大量繁殖并产生耐药性；另外，由于抗结核药物在治疗中必须采用联合治疗的方式，多种药物一起服用，且药量较大，容易导致患者出现副作用，如较严重的胃肠不适、恶心，甚至呕吐等，或可能出现肝肾功能的异常，这些都可能使得患者不愿意遵从医嘱长期服药，也可能吃吃停停，这也可能导致耐药性结核菌的产生。 3. 感染的为原发耐药菌。随着目前耐药结核病患者的逐年增多，耐药结核菌的传播也可能导致一部分患者由于受传染时，吸入体内的结核菌本身就已经对某一种或某几种抗结核药物耐药，而导致治疗效果不佳，这种情况被称为原发耐药。

接触肺结核病人并不一定都会得肺结核病。这主要取决于以下几个因素：第一、要看你接触的这个肺结核病人的痰中是不是带有结核菌，一般认为痰涂片或痰培养阳性者为带菌者，接触痰中带菌者，比较容易被传染上结核病。其他一部分患者是不带有结核菌的（称为“菌阴肺结核”），他们几乎没有传染性。第二、既使患者的痰中带有结核菌，也要看你接触时吸入的结核菌的量有多大；病人距离你较近，或者患者正在咳嗽、打喷嚏时，如果你在他身边，你会吸入更多量的结核菌，这时你会容易被传染上结核病，因此应当避免这种情况的发生。肺结核病人在咳嗽或打喷嚏时，应该尽可能转过头去，并用手或纸巾捂住口鼻，以避免传染别人。第三、既使你已经吸入了较大量的结核菌，也还要看你自身抵抗力的高低；如果你的抵抗力足够好，就可以抑制结核菌在体内的繁殖，并杀死它们，而如果抵抗力不高，则结核菌会在体内大量繁殖生长，对肺部造成破坏，形成肺结核。因此，一些抵抗力较低的人，如老年人、儿童、服用免疫抑制剂的病人、抵抗力低下的艾滋病病人、接受化疗的肿瘤病人等都更容易患上肺结核。因此，尽量不要和肺结核病人近距离接触，尤其是有传染性的病人；对居住生活、学习、工作的房间经常开窗通风，降低空气中结核菌的浓度；注意营养、锻炼身体，提高自身抵抗力，这些都有助于避免被传染上结核病。

肺结核的诊断目前主要依靠两种手段，一种是痰结核菌的检查，另一种是胸部拍X光片或胸部CT片。 一、当结核菌侵入人体肺部后，往往会随着入侵结核菌的大量繁殖而造成肺部的病变，此时，繁殖的结核菌以及破坏后坏死的肺组织，会随着痰液被咳出来。对这些痰液进行涂片，并经过染色，有可能发现痰液中存在的结核菌，如能查到结核菌就可以诊断为肺结核（被称为菌阳肺结核）。 二、但是也有相当一部分的病人（国内报道为45-65%左右），虽然也有肺部的病变，但由于痰液留取方法不正确、细菌量过少等各种原因，查不到结核菌，这部分病人可以通过拍摄胸部X光片或胸部CT片，发现肺部被结核菌破坏的影像，从而诊断为肺结核（被称为菌阴肺结核）。 三、另外，通过对病人进行支气管镜检查，取刷检物化验找结核菌，或者取病变组织进行病理学检查，也可诊断结核病，但这种方法多用于采用以上两种方法均无法诊断的病人。 四、结核菌素试验（PPD)检查，如果强阳性则对结核病的诊断有一定的帮助。 不论进行什么样的化验、检查，都不能忽略对自已病史的详细描述，即对接诊的医生要详细讲述自己有无咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力等结核病症状，症状的性质、程度，这对医生做出初步的判断，开出有目的化验、检查项目十分重要，不但可以减轻病人的负担，也有利用于医生及时作出正确的诊断。

大部分结核性胸膜炎病人在患病初期和治疗的后期，都会产生一定程度的胸部疼痛不适，特别是在咳嗽、深呼吸时产生，这种胸痛病人一般是可以忍受的，比肺癌等恶性病变产生疼痛的程度明显要轻些。那么胸膜炎病人为何会产生疼痛呢？首先应从解剖角度进行分析。胸膜分为两层，紧贴在肺表面一层为脏层胸膜，紧贴在胸壁内表面的一层为壁层胸膜，两层胸膜形成的一个密闭的潜在的腔隙，称为胸膜腔，腔内仅有少量液体，可减少呼吸时的摩擦，就如两块玻璃中间滴入一滴水时，两层玻璃可以很方便的移动错位，但要将两块玻璃垂直拉开，却是十分的不容易。这样，吸气运动时，胸壁靠呼吸肌的运动向外移动，胸廓变大，此时肺也跟着被拉大了，肺内形成负压，新鲜空气就通过气管进入了肺内。胸腔内的负压，还有利于静脉血与淋巴液的回流。脏层胸膜的支配神经为内脏神经，一般不会产生胸疼的症状，壁层胸膜由肋间神经支配，才会形成可以感觉到的胸痛症状。胸痛为胸膜炎最常见的症状。胸痛常突然出现，可为不明确的不适或严重的刺痛，在患者深呼吸或咳嗽时出现，亦可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。通常出现在正对着炎症部位的胸壁。亦可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。 患病早期，胸膜因出现炎症，表面有蛋白等渗出物，使胸膜表面粗糙，病人在呼吸和咳嗽时两层胸膜因相互滑动产生摩擦，出现疼痛；如果胸水增多，并发生大量积聚，可致两层胸膜相互分离，则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受限，发生呼吸困难。随着用药和胸腔穿刺抽液等治疗，胸水逐渐减少，两层胸膜再次粘在一起，可再次出现胸痛症状。然后，随着炎症的彻底吸收好转，胸痛症状才会最终消失。部分病人由于治疗不及时，或者治疗不当，可于胸水吸收后，在胸膜腔内留下大量原来渗出的粘性蛋白，并将两层胸膜粘连在一起，医学上称为“胸膜粘连”，留下所谓的后遗症，严重者因胸膜肥厚收缩，导致胸廓缩小变形，对以后的生活造成不同程度的影响。

Mitchison 教授1998年总结归纳的四个耐药产生的机制总结如下：机制【1】：初始杀菌作用（见下面图1）在应用HRZE治疗的前几天，由于异烟肼的早期杀菌作用强于利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等，对异烟肼敏感的菌株则快速被大量杀死；而对异烟肼出现耐药的菌株，则由利福平缓慢的杀灭，这样，在用药的前几天则会出两类细菌在数量上的变化消涨，用药超过4天后，这种早期杀菌作用，则会越来越不明显。但是，如果一个病人不规律用药，吃几天，停几天，则这种效应则不断放大，最终导致选择出了异烟肼耐药菌株，这也可能是对异烟肼最容易出现耐药的推测，毕竟异烟肼早期杀菌作用排行老大。机制【2】：单用药杀灭特殊菌群（见下面图2）不同抗结核药作用的主要菌群不同，如异烟肼主要作用于快速生长菌群，而利福平则主要作用于间歇生长菌群的敏殖期，吡嗪酰胺作用细胞内酸性环境中的结核菌群；由于利福平主要作用于特殊菌群，对此菌群来说，利福平也就同等于单一用药；结果可以筛选出来利福平耐药菌株，但因此菌群为小圏圏内的细菌，因此，也多见于复发病人；这也是对复发病人产生耐药的主要推测。因此，即便应用FDC的病人仍会出现耐药，也就不足为奇了。机制【3】：亚抑菌浓度耐药（见下面图3）由于病人在治疗过程常因出现胃肠道不良反应等而减少服药的剂量，这样在药量不足的情况下，病人体内则会出现亚抑菌浓度状态；在病人体内出现亚抑菌浓度时，敏感菌株即便出现生长，生长速度也会受到药物影响减慢；而对A药耐药的细菌则生长速度不受影响，而大量繁殖，最终筛选了耐药菌株。机制【4】：药物迟滞作用药物迟滞作用是Mitchison 教授1970年研究生毕业论文发表的内容；他的实验方法是，将结核菌进行液体培养，然后在培养基内加入某种抗结核药物，结核菌停止生长；随后，通过过滤掉抗结核药物，并将结核菌反复洗涤，即将细菌身上的药物也洗掉；Mitchison教授发现，接触过不同药物后，细菌重新开始再生长的时间明显不同；除氨硫脲外，其他药物均有如此现象。这也成了当今间歇用药的理论依据。接触异烟肼后重新生长的时间为6-9天；利福平则为2-3天，明显短于异烟肼。基于此现象，Mitchison教授推测，在治疗过程中如果出果停药，对异烟肼（A）敏感的细菌，可能一周后才开始生长；而对异烟肼耐药的菌株，因仅受利福平影响，则在2-3天后则可以重新再生长；如此反复几次，自然也会筛选出异烟肼耐药菌株。以上是Mitchison 教授归纳出来的四种耐药机制，虽然是推测，不一定准确，但却也有一定的道理，其他国际专家也多认同。从以上四种机制不难总结出来，耐药产生的原因，归根结底还是多由于不规律服、服药剂量不足、单一用药的原因产生的。图1：图2：图3：图4：

从肺结核患者的痰液中，如果能够分离出结核菌，而且通过试验发现这种结核菌在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长，则患者将被确诊为耐药肺结核。如果至少对异烟肼和利福平同时耐药，就称为耐多药肺结核（也称MDR-TB),除耐多药肺结（MDR-TB)外，同时耐其他两种或两种以上药物，称为多耐药肺结核。MDR-TB是较为严重的耐药性肺结核，这种情况就必须更换为二线的抗结核药物进行治疗。耐多药肺结核和非耐多药肺结核比较有很大的不同：（1）治疗的难度及时间不同：非耐药肺结核一般经6-8个月规律的抗结核治疗，85%以上的患者可以获得痊愈；而耐多药结核病目前则至少需要18-24个月的抗结核治疗，重者甚至形成36个月的治疗，且治愈率仅仅有50%左右。（2）治疗的药物不同：非耐多药肺结核一般使用一线抗结核药物治疗（即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，简写为HRZE），其治疗的副作用相对较少，患者容易耐受；而耐药肺结核则必须启用二线抗结核药物治疗，其治疗的副作用往往较多、较大，患者不容易耐受（目前耐多药方案中至少包括卡那霉素、丁胺卡那霉素或卷曲霉素三者之一，以及喹诺酮类药的中左氧氟沙星或莫西沙星等之一）。（3）治疗的花费不同：非耐多药肺结核患者整个疗程的治疗费用一般为500元，而耐药肺结核整个疗程的治疗费用一般是非耐药结核的几十倍，甚至将达到数万元；如果耐药患者出现其它的合并症，治疗费用将会更高。（4）对社会的影响不同：非耐药肺结核患者一般在治疗后1个月左右，其痰内不再排结核菌，传染性消失；而耐药肺结核由于治疗比较困难，其传染期更长，容易传染更多的健康人。而且受到耐药肺结核患者传染的人，一旦发病就是耐药肺结核患者，其治疗较非耐药患者困难很多。因此，目前最好的办法，是彻底治愈初治新发的肺结核病人，避免产生耐药。

近年来结核病的诊断技术越来越多，但细菌学诊断仍然为金标准；如果痰液中或其他组织或分泌物中找到结核分枝杆菌的话，那么一般情况下，就诊断就十拿九稳；但是如果找不到结核分枝杆菌，就不能诊断结核病了吗？这也是困惑临床医生的一件事。肺结核的诊断，除了查找痰液中结核分枝杆菌外，其他一系列辅助检查对诊断肺结核是必不可少的，如胸片、PPD检查、血沉等，尤其是诊断涂阴肺结核。但这些检查却没有一项能如痰液中找到结核菌一样能准确诊断肺结核。PPD (purified protein derivative) 即结核菌纯蛋白衍生物，该项检查是临床上应用多年的诊断结核病的辅助检查之一，对临床医生诊断涂阴肺结核或肺外结核病帮助很大。但是由于PPD 和卡介苗（BCG)以及环境中存在其它分枝杆菌存在着较严重 交叉反应，导致该项检查特异性较低（约为60%），而明显地降低了诊断的准确性。特别是对老年人、免疫性疾病、HIV感染、重症结核病等免疫功能低下者，灵敏度更低。是否有同样原理而更精确的免疫学检查方法？ 近年来，应用于临床的 T-SPOT 检测，给人们带来了新的希望。我们利用分子生物学技术，对H37Rv 菌株同BCG 的全基因组进行完全比对，我们发现二者的基因并不完全一致，如上图所示，绿色荧光所示部分为BCG所特有，黄色荧光部分为二者基因重叠部分，而红色荧光显示部分，正是H37Rv 菌株所特有，而BCG缺失的部分。那么，如果利用此部分显示为红色的基因片段，制造出抗原，用于临床结核病的诊断，其特异性不是更高吗，最起码可排除了接种BCG 干扰，这也正是中国全民接种卡介苗的产生的影响。T-SPOT (Oxford immunotec UK）正是利用上述原理发明的新的检测方法；它是利用特异性抗体引起人体内免疫细胞释放gamma-干扰素，再间接判断人体是否感染了结核或有活动性结核病变。ELISPOT 分析技术是10余年来发展起来的新的检测某种抗原特异反应的细胞技术，是目前最敏感的检测抗原特异的T 细胞的方法，可以检测出十万分之一外周血单核细胞（PBMC）中对某种特异性抗原起反应的T细胞，而且24小时内可以报告结果。注意，本人对该方法的应用，更建议用用排除结核病的诊断上，因为即便为阳性，由于自然感染等因素，也不能明确诊断结核病。但如果结果为阴性，倒对排除结核病有非常大的意义。

今天根据Mitchison归纳的四个机制，来讨论下结核杆菌是如何一步步走耐药的成功之路。大家知道，结核菌在自然生长的过程中，个别细菌会因为为某个基因突变，而出现表型改变，也就表现在耐不同抗结核药物。那么细菌在生长过程中，细菌因出现基因突变而产生耐不同药物的机率有那大呢？据研究（David HL Appl Microbiol 1970;20:810-4 ）得知：【1】异烟肼（ Isoniazid , INH） 3.5×10-6【2】链霉素（Streptomycin, SM） 3.8×10-6 【3】利福平（Rifampin, RFP ） 3.1×10-8 【4】乙胺丁醇（Ethambutol，EMB） 0.5×10-4 以上结果说明，350万条结核菌中，就会因基因突变出现1条结核菌对异烟肼产生耐药，同样道理，5000条结核菌中就会有1条结核菌因突变而对乙胺丁醇产生耐药；而利福平出现耐药的机率相对要小些。体内结核菌数量最多的地方，一般为肺内的空洞病变内，1964年Canetti G 研究发现，一般空洞内的结核菌量都在108 条以上；这么大的细菌量，足以存在数条耐利福平的细菌，数百条耐异烟肼和链霉素的结核菌和近千条耐乙胺丁醇的细菌。虽然存在这么多耐药菌，病人此时并一定会表现为耐药。因为，在未受到抗结核药物干扰的环境中，由于营养成份有限等因素，细菌之间会因为生存而产生竞争性抑制，使耐药菌不能够大量繁殖生长，根本成为不了优势菌群。再说，细菌出现变异后，其本身状况一般也会减低，就如断了尾巴的壁虎，功能会多少有点缺失吧；因变异而出现的“超级细菌”并不常见。如下图，自然状况下的结核菌群：(每个圆圈代表一个细菌；H--异烟肼，S--链霉素，R--利福平，E--乙胺丁醇 ）现在看一下，如果给病人以某一种抗结核药治疗，会出现什么情况？假如应用INH（简写为H) 吧，用药后病人体内对 INH 药物敏感的结核菌很快就会被大量杀死，而对INH 耐药的结核菌却会因为营养物质出现相对丰富，受到其它细菌竞争抑制作用减弱，而逐渐大量繁殖。达到一定的积累后，敏感结核菌逐渐减少，耐菌株不断增加而逐渐转变成了优势菌群，此时病人就会表现为INH 治疗无效而成为耐INH 的病人。如下图，应用INH 后菌群的演变情况：也就是说，用药后，敏感菌株不断死亡减少，而耐药结核菌的数量却在不断增加，最终出现了两个菌群的反转，耐药菌株终于成为了优势菌群。那么，单一用药后，需要多长时间病人会由敏感而转为耐药呢？1948年英国医学医研究委员会对单用链霉素（SM) 产生耐药的时间作为进一步研究（因当时只有链霉素才被广泛应用于临床），结果使人吃惊。在单用链霉素抗结核治疗后，平均不到60天的时间，从病人体内分离出来的结核菌就成了SM 耐药菌。有没有可能出现一个基因位点突变，会同时引起两种或两种以上的药物出现耐药的现象呢，就我检索到文献和听到的国内外专家介绍看，目前还未发现某一个基因突变导致多种药物出现耐药。一般认为，先是选择出某种药物耐药后，再在此基础上筛选出另一种药物耐药；如：先因katG 位点基因突变，产生对异烟肼（INH） 耐药，然后在此基础上又因 rpoB基因突变，产生对利福平（RFP） 耐药；也就是说，多耐药结核菌的产生是多个不同基因位点连续突变的累加结果。可见，随着耐药基因突变的不断累积，由单耐药，逐步演变成了耐多药，最后演变为广泛耐药。结核菌的耐药谱得到了不断扩增。

1971年，全世界著名结核病学家Mitchison，研究发现，除氨硫脲外，包括异烟肼、利福平、链霉素等在内的多种药物，在豚鼠实验过程中，均有迟滞作用（bacteriopausal effects)，也就是当今间歇用药的理论依据。但是，Mithison在其研究生讨论文中的最后讨论部分却指出：豚鼠实验得出，利福平间歇用药的效果与每日用药的效果是一样的；但是在间歇用药过程中，细菌再生长时，较容易产生耐药，尤其是细菌量较大时；由于豚鼠实验时间太短，我还不能确定，只是猜测。因此，我们应该继续应用每日服药方案，而不采用间歇服药治疗。这就是Mitchison的研究生论文结论。但就是这样的结论，世界卫生组织（WHO）确把间歇用药的结论推广到了全世界，尤其是发展中国家和欠发达地区；10余年过去了，今天回过头来再看看，耐药高负担国家只所以出现高负担，是否与采用间歇方案治疗有关（因为我国的面视下督导病人服药--DOT政策 实在落实的不怎么到位呀！！！），病人不能按时吃药，漏服，随意停药成了家常便饭。值得进一步研究与评价！在此，我劝告每一位每一次诊断为结核病的患者，如果确定要服药治疗，一定要坚持按时服药，最好能每日服药一次，即便要间日服药，千万不能漏服，避免导致成为耐药结核病，酿成严重后果。