上海交通大学附属胸科医院肿瘤外科科普号

2020年中国癌症新发病例数前十的癌症是：肺癌82万，结直肠癌56万，胃癌48万，乳腺癌42万，肝癌41万，食管癌32万，甲状腺癌22万，胰腺癌12万，前列腺癌12万，宫颈癌11万，这十种癌症占新发癌症数的78%。2020年中国癌症死亡人数前十的癌症是：肺癌71万，肝癌39万，胃癌37万，食管癌30万，结直肠癌29万，胰腺癌12万，乳腺癌12万，神经系统癌症7万，白血病6万，宫颈癌6万，这十种癌症占癌症死亡总数的83%。不管是发病率还是死亡率，肺癌高居榜首1、肺结节可按数量（孤立性、多发性）、直径（微小结节、小结节、肺结节）、密度（pGGN、mGGN）进行分类；2、薄层、低剂量CT扫描是检测和诊断肺结节的首选方法，强调关注结节外部结构和内部特征（三位重建），功能显像（PETCT等）为区分良恶性提供更多依据；3、连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术是肺结节的基本处理策略，直径≤8mm的肺结节筛查肺癌高危因素，以随访为主；8~30mm的肺结节评估恶性肿瘤概率，因地制宜，随访+手术；据相关文献报道：3.1＜4mm肺结节，2038个病例，恶性肿瘤发生率约＜0.1%,可以随访；3.24-7mm肺结节，1034个病例，恶性肿瘤发生率约为1%，随访+手术（咨询专业医生）；3.38-20mm肺结节，268个病例，恶性肿瘤发生率约为15%，建议手术；3.4＞20mm肺结节，恶性肿瘤发生率约＞75%，建议手术。当然，大小并不是手术的唯一指标，还需要结合其他指标。4、亚实性肺结节（mGGN）和实性结节（solidnodule）的恶性概率高，应该密切随访，早期治疗。

补钙要喝骨头汤，感冒要喝老母鸡汤，长刀口要喝黑鱼汤……「煲汤养生」是不少人「补营养」的首选。然而，肉汤的鲜味往往会让人产生错觉，误以为肉的精华都浸入到汤里了，因而也理所当然的认为汤的营养比肉好，吃肉不如喝汤。汤的营养到底如何呢？不妨来比较一下最常见的瓦罐鸡汤：鸡汤主要成分是水，其他主要成分还包括脂肪、蛋白质和钠。除了含有少量微量元素，比如钙、铁、维生素B2、鲜味氨基酸少量溶入水中，维生素A、烟酸、锌等营养素含量均为0。上期我们讲到，蛋白质是伤口修复的主要营养元素之一。以蛋白质为例，鸡汤和鸡肉差了16倍！吃二两鸡肉（100克）就能满足一天中近1/3的蛋白质需求。但如果改成喝汤，要一口气喝1600毫升（3瓶矿泉水）。营养还没喝够，人都快要撑死了！煲汤时间越长越营养？照理说，煲汤时间越长，受热就越充分，能溶出更多的营养。但是，这个「更多」却比大家想象中少了太多太多。比如，排骨莲藕汤熬2小时，蛋白质含量是0.5克/100克，再熬2个小时，蛋白质涨到了0.67克/100克。但猪小排里的蛋白质含量有16.7克/100克。简单算一下就知道，两者蛋白质的含量相差约25倍（16.7/0.67）。也就是说，吃2两猪排肉得到的蛋白质，相当于喝5斤排骨汤！有研究发现，煲汤时间的长短对汤中亚硝酸盐的含量有影响。超过4小时，汤中的亚硝酸盐含量会随着煲制时间的延长逐渐增加，煲制超过6小时的汤就存在安全隐患。此外，如果要在汤里放人参等滋补药材，煲汤的最佳时间是40分钟。因为人参类食材里含有人参皂苷，煮得过久就会分解而失去药效价值。喝汤要吃「料」事实上，汤中能溶解的营养物质是极少的。猪骨、鸡肉等肉类食品长时间炖煮的浓汤，能释放出肌肽、嘌呤碱和氨基酸等物质，这些总称为“含氮浸出物”。老火汤的鲜味，是因为经水煮后肉类中的一些含氮浸出物（谷氨酸、呈味核苷酸等）溶于汤内，让汤水富含风味物质，从而获得美味的口感。但食物中的营养成分主要还是留在了肉渣里和其他煲汤的食材中。比如，大部分蛋白质仍呈凝固状态留在肉里，而非溶于水中。煲汤2小时以上，蛋白质含量也仅为肉中的5%左右，还有95%的营养成分留在“肉渣”中。经过长时间烧煮的汤，其“渣”口感虽不是很好，但其中的肽类、氨基酸更利于被人体消化吸收。所以说煲汤时，「只喝汤不吃肉」等于是捡了芝麻而丢了西瓜。因此，请牢记：喝汤要吃「料」，美味和营养兼得。汤里的鸡肉、鱼肉、猪肉可千万别浪费！喝汤的注意事项1.痛风、高尿酸和老年患者喝汤要警惕，不应刻意追求煲汤补身。嘌呤具有溶于水的性质。煲汤过程中，肉里的嘌呤会溶解到汤里，且会不断增加。嘌呤等含氮浸出物都要经过肝脏的加工，变成尿酸经肾脏排出体外，过多的嘌呤会加重肝、肾的负担。2.高血压患者应尽量喝淡一点的汤，味道越淡越好。汤里除了嘌呤含量高以外，钠盐的含量也不低。咸汤喝多了，不仅不会补身体，血压反而会上升。3.肥胖患者应撇去「浮油」再喝汤。「浮油」都是纯脂肪。看起来越是浓白的汤汁，说明脂肪越多。因为脂肪随着汤料的熬制，分散的细微脂肪液滴被蛋白质包裹，是脂肪乳化了，在散射的光线下呈现出白色。4.胃肠弱或胃容量小的患者，建议要少喝汤或不喝汤。此类患者如果饭前喝过多的汤，会影响正餐的摄入量，长期容易造成营养不良，影响健康状况。5.莫要趁热喝汤，小心把食管烫伤！

肺癌外科治疗最常见的就是手术治疗，手术分为传统的开胸手术和微创手术两种。外科医生致力于将微创手术变成手术治疗的金标准，然而，对于肿瘤巨大或者淋巴结融合成团的患者，开胸手术还有其不可或缺的价值。 微创手术包括电视辅助胸腔镜手术和机器人辅助手术两种。电视辅助胸腔镜手术是由主刀手持手术器械，助手扶镜子，通过小切口进入胸腔内部进行操作。目前，对于早期或者早中期肺癌患者，电视辅助胸腔镜手术使用较多。与需要大切口的传统开放手术相比，只需要几个小切口即可完成，手术创伤小，恢复时间短，切口愈合后也较美观，患者接受度高。 那什么是机器人辅助的微创手术呢？机器人辅助手术原理与电视辅助胸腔镜类似，只是手术器械和镜子不再是手持，而是主刀医生通过操纵台远程实时操控机械臂，其具有视野清晰和操作精细两个特点， 因此手术创伤也更小、更加精准和安全。机器人辅助手术可被应用于心胸外科、普外科、泌尿外科、妇科等相关科室。 让我们一起看一下达芬奇家族发展历程 INTUITIVE SURGICAL, INC. 于1995年12月创立，其总部设立在美国加州 da Vinci standard 第一代 2000进入美国市场，未进入国内市场 da Vinci S 第二代 2004年进入美国市场，06年进入国内市场 da Vinci Si 第三代 2009年进入美国市场，11年进入国内市场 da Vinci Xi 第四代 2014年进入美国市场，19年进入国内市场 经过二十多年经验的整合和技术的研发，第四代达芬奇机器人Xi以全新的面貌呈现，主要由三个部件构成：影像台车、患者手术车及医生操控台。 第四代达芬奇机器人，它通过4只悬吊式的可多角度灵活自由活动的机械手臂，3D立体视频影像系统和人机交互控制台的相互配合，分别用来充当主刀医生的眼、手及脑。在进行手术时，主刀医生坐在符合人体工程学的操控台边，通过操控台上的两个手柄来实时控制机器人的四只机械臂。由于手术机器人配有高清3D视野，被放大10-15倍的三维立体高清视频画面增强了手术的精确性。通过机器人操控，滤除手持器械的颤抖，稳定自然的进行手术。 优势总结： 一、对于医生 01 无与伦比的操作舒适性 在手术的过程中，主刀医生坐在符合人体工程学的达芬奇操控台边，通过操控台上的两个手柄来控制机器人的四只手臂。 02 精准控制器械和视野，提高手术流畅度 主刀医生通过在达芬奇手术系统控制台上的操作，被实时传递到患者体内的器械臂上。手术机器人配有10-15倍放大的高清3D视野，且手术视野完全由主刀医生操控，对助手的配合要求低，从而提升手术的流畅度。（胸腔镜手术需要助手操控视野来配合主刀） 03 降低手术难度，扩宽微创手术适应症 随着机器人手术的经验积累，其手术指征不断拓宽，可通过机器人完成单/双袖肺叶切除术等复杂手术，相信不久的将来会有越来越多的患者受益于机器人辅助手术。 04 清扫淋巴结更加彻底 淋巴结清扫在肺癌手术治疗中具有重要的地位，对于准确分期及指导后续治疗至关重要。机器人手术系统由于拥有灵活的机械臂以及放大的3D视野，加上颤抖的操作，让主刀医生在一些清扫部位困难的淋巴结时更加自信。 二、对于患者 01 手术伤口的疼痛较轻 机器人辅助手术配套器械有5mm和8mm两种可选，相比电视辅助胸腔镜器械较细，且每个器械进入胸腔时均经过戳卡（可减少器械对肋间神经的反复碰撞、挤压），对肋间神经的损伤较小，术后疼痛较轻。 02 术中出血更少、术后并发症发生率更低、住院时间更短 由于机器人辅助手术让医生拥有了更多可操控的手臂，所以能够更加精准、安全的进行复杂困难的手术，从而让手术的切口小、创伤小、出血少，患者恢复时间也就大大的缩短，更加有利于患者快速康复。 达芬奇机器人辅助手术的出现和发展，对于降低手术难度，有益于患者的康复，这一点是肯定的。但由于机器人的售价高达3千万元人民币，加上昂贵的维修费（150万/年）和损耗费（1.2万/次），也无形中增加了患者手术的费用。目前上海市机器人收费标准为 3 万元（全自费）。 截止2020年2月底，已培训可独立开展机器人辅助手术的主刀医生达1176位，总手术量已逾14万次，其中胸外科主刀医生155位，胸外科手术量已达1万7千余次。

临床上肺部小结节较多见，其病因也比较多，很大一部分为慢性炎症，但是也有4%左右的患者是早期肺癌。此时并没有特殊无创检查方法可以确诊，通常医生会根据胸部CT做出经验性的判断。随后，患者要么接受胸部CT的动态随访，要么直接手术。但是随访可能会贻误病情，而手术会给患者带来创伤风险。一般来说，肺部小结节如单纯依靠胸部CT诊断肺癌的假阳性率高于25%。简单来说，胸部CT判断肺癌的误诊概率可达1/4以上，当然，这也与胸外科医师的临床经验有关。肺癌如此凶猛，对于每一位患者，早发现、早治疗至关重要。如果能早期发现肺癌，其治愈率并不低。目前一期肺癌5年生存率大约可达到80%以上，二期肺癌5年生存率可达40%至50%。如何提高肺癌患者的生存期一直是临床诊疗过程中最重要的问题。但是，提高患者生存期最重要的前提是准确地评估病情，只有医生充分了解病情才有可能对症下药，从而为患者制定最正确的治疗方案。早期患者如果诊断明确，及时手术，可以获得更长的5年生存率，晚期患者更是需要临床医生更全面更精准地评估病情。但是目前评估病情最佳手段是胸部CT，它的缺点在于只能评估肿瘤大小，无法评估肿瘤的活性状态。目前临床上能够评估肿瘤活性状态的只有一般肿标志物（如NSE、CEA、CYFRA211等），最然已被广泛应用于临床，但是一般肿瘤标志物多为肿瘤组织的分泌物，半衰期长，且间接地反映肿瘤发生发展的状态，因此很难实现精准实时监测肿瘤进展的临床需求。另外，一般肿瘤标志物（NSE、CEA、CYFRA211等）对肿瘤早期阶段（Ⅰ期、Ⅱ期）的阳性检出率很低，难以早期发现肿瘤，导致贻误病情。所以我们需要更好的手段联合胸部CT来帮助医生评估肿瘤的功能活性（肿瘤负荷）。胸部CT+CTC检测评估病情循环肿瘤细胞（CirculatingTumorCell,CTC）是指因自发或诊疗操作从实体瘤病灶（原发灶、转移灶）脱落，进入外周血循环的肿瘤细胞。血液中CTC是有活性的肿瘤细胞，且其水平与肿瘤活性密切相关。如果肿瘤活性高（如生长迅速、肿瘤体积大或肿瘤晚期等），CTC释放入血的数量便会增多；反之肿瘤活性低（如肿瘤早期、经有效药物治疗后的肿瘤等），CTC释放入血的数量便会明显减少。因此，CTC可反映肿瘤的严重程度，以及通过CTC的动态变化监测肿瘤的功能活性状态。有研究显示，早期患者血液中即存在一定数量的CTC, CTC的出现甚至早于影像学。通常而言，肿瘤大小超过2mm左右时便可诱导新生血管生成，从而为CTC进入血液提供基础。在肿瘤发生发展早期，通过内渗作用，CTC既即可被释放入血液。因此，只要方法足够灵敏，就能在早期肺癌时监测到血液中的CTC。但是即便血液中检测到CTC也并不代表肿瘤已经发生转移。只有一部分能力强的CTC侵入第二器官，形成微转移灶，并且逃避免疫系统识别，CTC才会发展成为肿瘤远端转移。所以早期患者检测到CTC，并不代表转移，但CTC数量多少可提示肿瘤的活性状态。目前，随着技术的进步，通过较为先进的检测技术，肺癌患者的循环肿瘤细胞已经可以被有效地检测出来。并且，通过大型临床研究，CTC检测肺癌的敏感性和特异性分别达到了80%和 88%。基于此数据，已有CTC检测技术（靶向PCR法）被国家批准应用于临床检测。该技术的原理是肺癌CTC表面会过量表达某些特异性受体，如叶酸受体（FR），靶向PCR利用配体类似物交联核苷酸片段作为检测探针，通过细胞表面特异性受体与其配体类似物的结合来实现探针与CTC细胞的结合，从而将CTC数目转化为探针的数目，通过对探针上的DNA片段进行PCR量检测，进而计算CTC的数量。通过受体配体结合（1个CTC表面存在上万个特异性受体）及PCR的两次信号放大，1个CTC信号放大了约10^12倍。因此靶向PCR检测技术，具有超高的灵敏度的特点。目前的研究显示，胸部CT判断疑似肺癌的患者，同时再检测CTC，如果CTC数量升高则患者罹患肺癌的概率高达95%左右，此时，肺部小结节患者的下一步治疗选择便相当明确，就是直接接受手术！因此，CTC可有效辅助诊断肺癌，降低胸部CT假阳性率，减少肺癌漏诊。CTC联合胸部CT可以大大提高早期肺癌（肺部小结节）诊断的特异性，即将早期肺癌（肺部小结节）的判别准确度提高至92%以上。CTC检测最佳适应患者出现肺部小结节或者团块影，想知道良恶性？正在接受化疗/靶向抗肿瘤治疗，想知道效果如何?早中期肺癌手术切除后，术后随访2年内“CTC检测作为一种全新的肿瘤检测手段，能为难以确诊的病例提供直接而有效的临床依据。”

肺癌是全球发病率和死亡率最高的癌症。2018年全国最新癌症报告的数据显示：无论男性还是女性，60岁以上的老年人是肺癌的高发人群，其中不乏80岁以上的高龄老人。肺癌是一种名副其实的“老年病”，若不积极治疗，其自然病程的5年生存率低于10%。 年龄并非手术的禁忌? 手术治疗是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌的治疗高度依赖于精准的临床分期，I期和Ⅱ期老年肺癌病人首选的治疗是手术治疗，部分Ⅲa期亦可手术治疗。老年肺癌患者绝不能因为单纯年龄因素而轻言放弃。 随着科学技术的日新月异，胸腔镜微创技术、无插管麻醉技术和机器人技术等已经成熟和普及，并逐步形成了快速康复外科体系。即便是80岁以上的高龄肺癌患者，只要经心肺功能等多项指标的评估达标，就可以通过微创外科技术达到根治肺癌的目的。 尽管老年肺癌患者往往伴有更多的慢性疾病，但只要充分重视其术前准备、选择合适的术式、加强围术期管理和术后监测，手术风险仍然可控。对于掌握这些新技术并且拥有丰富经验的专科医院和专科医生，“老有所医”，应作为老年肺癌患者治疗的首选。 多学科治疗点燃希望? 肺癌的临床表现大相径庭，病灶大小、形态、数量、生长部位、病理类型、分子分型都不同，这些都是影响选择诊治方法的关键因素。 临床上，有的肺结节虽然小于8毫米，因内部结构异样需要行手术治疗；有的肺结节超过10毫米，仍建议3或6个月随访复查CT；有的患者术前需要放化疗控制病灶；有的患者术后可以选择靶向或免疫治疗；对于某些确实无法耐受微创手术的老年患者，还可以选择立体定向放射治疗（SABR）或支气管镜介入治疗等。这些新的技术和治疗手段展现出越来越好的疗效，副作用也逐渐减少。 根据老年患者的具体特征，通过外科、内科、影像科、病理科、放疗科等多学科配合，选用最有效和最合适的治疗方法。 老年人防治肺癌的应知应会? 吸烟和被动吸烟：吸烟是国际公认的导致肺癌最重要的因素之一。被动吸烟同样是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。戒烟可减少或消除吸烟所致的健康危害，任何人在任何年龄戒烟都不晚，且戒烟越早，戒烟时间越长，获益越大。戒烟不仅要有强大的意志力，去戒烟门诊寻求医生帮助也很重要。 室内外空气污染：燃煤或烹调可产生苯、甲醛等多种致癌物，以及空气中的雾霾（PM2.5）均是导致肺癌的危险因素。保持室内空气流通，雾霾天戴口罩是有效的预防措施。 定期体检：早期肺癌没有明显的症状，尤其是早期周围型肺癌通常不表现出任何症状。影像学检查是目前无创检出和评价肿瘤的最佳方法。其中的低剂量螺旋CT是国际公认的发现体积较小的、较早期肺癌的有效筛查方法。对于老年人群，长期抽烟、有慢性肺部疾病的患者，建议每年接受CT检查。“体检查出肺结节一定就是肺癌”的说法是错误的，首次发现的肺部小结节的老年朋友们千万不要过度恐慌，急于治疗，应向专科医生咨询科学的建议。 小贴士 预计2025年我国老年人口数量将增至3亿人，其中75岁以上老年人的增长更为迅速。随着医学科学的发展和临床诊治理念的进步，老年肿瘤患者的治疗目标由“杀灭肿瘤”转变为“带瘤生存”，保证生活质量前提下的长期生存是患者和医生的共同目标。选择专科医院、专业医生，让肺癌转变成像糖尿病那样可控可治的慢性病，不再是梦想。

尽管胸腔镜肺部手术相比于传统开放手术，具有创伤小、疼痛轻、出血少、恢复快等优点，但仍有不少患者在术后一段时间内甚至出院后相当长的时间内感到不适，这需要一定的时间去恢复、适应，有时还需要借助药物或其他办法缓解。帮助患者正确认识这些症状，有助于应对这些问题，也有助于减少患者的焦虑情绪，加快术后康复。术后疼痛是最常见的症状之一，这主要由于组织损伤所致，严重程度因人而异。由于术后住院期间留置胸腔引流管，故术后三天的疼痛最为明显。其疼痛的特点是卧床休息时减轻，咳嗽时加剧，这使得患者不愿早期下床活动和咳嗽排痰，增加了患者肺部并发症发生率，影响术后康复进程，延长出院时间。微创手术创伤小，最大限度地减少了肋间神经的损伤，术后三天内的急性疼痛要比开放手术程度轻。麻醉性镇痛药通常在术后24小时内停用，若部分患者仍感疼痛较为剧烈，可服用非甾体类止痛药物。拔除胸腔引流管后，大部分患者的疼痛逐渐减轻至消失，但有一部分患者的疼痛会转为慢性，即术后3月、6月仍会感到疼痛伴有感觉异常，如麻木感。术后慢性疼痛存在的原因十分复杂，除了神经病理性因素外，还有一大部分人患者的疼痛是心因性，这可能与患者的心理状态、术前生理状态、疼痛敏感性有关。首先需要明确的是胸部手术本身不会造成恶心呕吐及头晕等不适。由于术中使用全身麻醉的影响，术后出现恶心、呕吐、头晕等不适较为常见。这是由于麻醉药物在术后一段时间内还未完全代谢掉。肥胖患者、女性、有晕车史的患者全麻后出现恶心、呕吐等症状几率较其他人高。此外，若是术后应用麻醉性止痛药物，也会造成恶心呕吐。因此随着术后麻醉药物的代谢，或停用麻醉性止痛药，恶心呕吐等不适会逐渐缓解，不必过于紧张。如果患者出现较为严重的恶心、呕吐，可应用止吐药物缓解。胸部手术后发热很常见，由于手术应激、组织损伤修复、坏死组织吸收、痰液排出受阻、胸腔引流管不畅、拔管后胸腔残余的少量胸液等均会伴随体温升高，不必过于紧张。一般体温不超过38℃可不予处理，38.5℃以下，以物理降温为主。非感染性发热一般2～3日自行退去，若出现反复发热或持续高热，则应考虑感染可能。术后鼓励患者早日咳嗽、早日下床活动，可以有效减少并发症的风险，也有助于患者的康复。但部分患者在出院后的一段时间内有咳嗽症状。其主要特点是干咳为主，伴有少量白黏痰。若患者术后有咳嗽症状，不必紧张。其原因主要有三：由于麻醉插管对咽喉部、气管黏膜的损伤导致的炎症反应，引起咳嗽；由于拔管后残留在胸腔内的少量胸液，刺激胸膜引起咳嗽；胸部手术对组织造成不可避免的损伤引起的慢性炎症，及必须使用到的缝线和吻合钉等异物的刺激，引起咳嗽以上因素引起的咳嗽随着患者的恢复及适应会逐渐减轻至消失若患者出院后刺激性咳嗽非常频繁、强烈，难以入睡，或剧烈咳嗽后伴有胸闷气急，应及时就近复查胸部CT或B超，以确定是否存在胸腔积液、积气的情况，需及时处理。若咳嗽迁延不愈，超过8周，转为慢性咳嗽，影响休息，干扰患者正常生活，有时会被误认为持续的炎症刺激或因剧烈咳嗽致毛细血管破裂出血继而咯血、痰血，而被误认为肿瘤复发，需要格外注意。拔除胸腔引流管后应尽量避免剧烈咳嗽，可服用止咳药物控制。止咳药物应选用镇咳为主，兼顾化痰，如复方甲氧那明，甘草合剂等。糖尿病患者切忌使用糖浆类止咳药。

“医生，我从不吸烟，怎么还是得了肺癌呢？”众所周知，吸烟是导致肺癌的病因之一。肺癌作为第一大癌种，与数量庞大的烟民群体密不可分。在这里，我们建议戒烟。然而临床上越来越多的肺癌患者从不吸烟，那么到底是什么原因导致的肺癌呢？先看结论：在遗传因素（基因）、二手烟、空气污染、厨房油烟等多因素共同作用下，不吸烟肺癌患者发病率居高不下。我们来看一下肺癌的大致分类肺癌在组织病理学上可分为非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌、大细胞癌、其他）和小细胞肺癌。腺癌：肺癌最常见的类型，浸润性生长，易转移，女性多见鳞癌：管腔内生长，生长缓慢，发生转移较晚，多见于重度吸烟的老年男性大细胞癌：未分化，发生转移晚，可手术切除小细胞肺癌：恶性程度最高，常在确诊时已广泛转移，进展快，预后差，多与吸烟有关因此，不吸烟肺癌患者，尤其是不吸烟女性肺癌患者，主要以肺腺癌为主基因突变是肺腺癌发生的重要内因。这在女性肺癌患者中尤为明显。与吸烟者肺癌相比，女性肺腺癌大部分存在基因突变，例如EGFR突变和ALK突变（吸烟者肺癌种类多样，鳞癌、小细胞肺癌等，基因突变少见或突变杂乱）。再者，激素上的差异可能进一步导致女性肺腺癌较高发病率。但目前对于雌激素与肺癌之间的关系，还需要进行大规模的流行病学调查及研究。最近的研究也表明，肺癌风险与肺癌家族史密切相关，且风险随着患肺癌亲属人数的增加而增加。总之，肺癌的发病机制十分复杂，但是可以肯定的是，即便从不吸烟，在上述内因的推动下，并不意味着不会罹患肺癌。除此之外，还有很多外因也拉近了不吸烟与肺癌的距离。室外空气污染相信大家对“雾霾”、“PM2.5”一定不陌生，毫无疑问，室外的空气污染是严重的健康隐患，但目前“PM2.5一定会引发肺癌”这样的结论证据还不足。通常吸烟引起的肺癌，要20年以上的重度吸烟，因此，空气污染也应该需要很长的时间，最近几年的空气污染，可能导致未来肺癌的增加，但不吸烟肺癌患者发病率在上个世纪七八十年代就已明显上升，而当时并没有存在严重的雾霾问题。室内空气污染二手烟二手烟是明确的致癌物，且往往二手烟中的有害物质无异于甚至远多于一手烟。烟雾中的有害物质可能通过增加致癌基因突变的发生，从而增加肺癌发生风险。当今二手烟问题非常严重，无论是居家环境还是公众场所，不少女性及小孩饱受二手烟困扰。若是一方配偶在家常年吸烟，其罹患肺癌的风险大大升高。拒绝二手烟，对烟雾说不。室内燃料的不完全燃烧煤炭、柴火长期在通风环境差的室内使用，其不完全燃烧释放的有毒物质，也会大大增加肺癌发病风险。我们建议：不要在室内烧烤、尽量避免使用煤炭等固体燃料（气态燃料代替）。厨房油烟以油起锅的做菜方式会产生大量的油烟，若是油烟机效率不佳，加之厨房通风差，便会吸入大量的油烟。是否厨房油烟是不吸烟女性肺癌的病因之一，目前还没充足的科学依据。但可以明确的是，这些有害油烟除了具有刺激性，引起眼、鼻、咽喉不适外，还具有较高的致癌性。因此我们建议：使用抽油烟机，减少油炸，多采用健康的烹调方式。传统的肺癌高危人群定义（如老年、长期吸烟）正在发生改变，非吸烟人群肺癌（尤其是女性）的高发病率及年轻化趋势迫切需要对现有的筛查策略作出调整。

早期肺癌治疗现状尽管癌症的“早期”往往意味着手术能根治，但仍有1/3-1/2的患者会在术后5年内复发转移，这在很大程度上与肿瘤本身的恶性生物学行为有关，因此对于这类病人综合治疗十分有必要。为了解决这一问题，临床上主要存在两种治疗方案，即辅助治疗与新辅助治疗。辅助治疗是指在手术后进行放化疗，消除转移灶；而新辅助治疗方案，则是把放化疗的时间移到手术前。在理论上，新辅助治疗可能给患者带来获益主要在于两点：一是在手术前缩小肿瘤，降低手术难度，甚至给原本无法手术的患者创造手术的机会；二是提前清除掉可能已经存在但影像学检查未能发现的微小转移灶，从而降低肿瘤复发风险。免疫治疗可用于早期肺癌吗？随着免疫治疗时代的来临，免疫治疗已不局限在晚期不可手术的肺癌患者中。越来越多的临床数据显示，早期非小细胞肺癌患者肿瘤组织中，也已存在表达PD-L1分子的肿瘤细胞。另外，晚期患者可能存在严重而复杂的免疫抑制，对免疫治疗药物响应不佳。而早期肺癌患者往往身体状态尚佳，免疫细胞功能较好，易被免疫治疗药物激活。总之，再有条件的情况下，免疫治疗药物尽早用更好。PD-1/PDL1免疫治疗用于早期非小细胞肺癌患者，可激活自身免疫细胞对肿瘤组织及潜在的微转移灶进行有效杀伤，随后根治性切除术，最大限度的减少肿瘤复发与转移的可能性，延长总生存期。免疫新辅助治疗的安全性在安全性方面，由于以化疗为主的新辅助由于其毒副作用较高，并不能给患者带来很好的获益。而免疫新辅助治疗并未出现因免疫治疗的副反应而导致的手术延期，这是值得肯定的。展望大量研究显示，使用免疫药物的时候，不同的药物种类、药物剂量，给药频率、给药途径，都可能产生截然不同的疗效。因此，尽管免疫新辅助在早期肺癌治疗中很有前景，但由于我们对免疫新辅助的研究才刚刚开始，还有很长的路要走，让我们共同期待免疫新辅助的好消息。相信，免疫+手术会帮助早期非小细胞肺癌患者实现真正治愈。

PD1/PDL1免疫治疗是具有划时代意义的癌症免疫治疗方式。免疫治疗可以单独使用，然而，大约只有20-30%的患者在接受单一免疫治疗药物后会获得持久的疗效。因此，大多数情况是作为其他疗法（手术、化疗、放疗、靶向治疗等）的辅助治疗。 肺癌的分期是制定治疗方案的重要依据。以非小细胞肺癌为例（占肺癌的85%），其大致分期如下： 非小细胞肺癌确诊时不同分期占比 Ⅰ期、Ⅱ期肺癌，占16%左右，为早中期肺癌，手术根治效果较好。 Ⅲ期，主要为局部晚期肺癌，约占22%，同步放化疗后，可使用免疫治疗巩固疗效，或多学科评估降期可能性，如能做到完全切除，可考虑手术治疗。 Ⅳ期，即晚期肺癌，占比高达57%左右，失去了手术根治的机会。 免疫治疗何时用？ 由上可知，尽管早期肺癌的检出率越来越高，但大多数肺癌患者确诊时已是晚期，失去了手术根治的时机。同时，尽管部分早期肺癌或局部晚期肺癌患者通过手术完全切除，若经病理评估，存在较高的复发风险，在这种情况下，就需要药物进行治疗了。 最早的肺癌药物治疗是化疗，其强大的毒性虽可有效杀伤肿瘤细胞，但不可避免的损伤正常组织、细胞，造成严重的副作用致有些患者无法耐受，限制其在高龄或体质较差的肺癌患者中使用。不仅如此，有些肿瘤细胞会在几个疗程化疗后产生耐药。 随后基于基因检测的靶向治疗，通过不同的驱动基因使用相应的靶向药物，可对肺癌细胞精确杀伤。 经过数十年的发展，靶向治疗已成为驱动基因阳性的肺癌患者的标准一线治疗方案。 我国肺癌患者存在驱动基因突变占比高达50%以上，这意味着有超过一半的患者可以接受靶向治疗。常见的基因突变包括EGFR，ALK和ROS1等。 选择何种靶向药物，不仅要依据驱动基因，还要结合具体病情进展情况和药物安全性。但是，机体正常细胞可能也存在靶标，因此，靶向治疗也存在误杀机体正常细胞的可能性，同样，靶向药物随着治疗时间的延长也终将会耐药。 而对于基因检测阴性的非小细胞肺癌患者（鳞癌或非鳞癌），首选 PD1 免疫治疗联合/不联合化疗，与既往标准治疗相比，可显著延长生存期。 此外，驱动基因阳性患者靶向治疗失败后，免疫治疗也许将会带来希望。 Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌的标准治疗是同步放化疗，现有研究显示，放化疗后使用 PD-L1 免疫治疗进行巩固，可显著延长生存期。 另外，对于广泛期小细胞肺癌患者，免疫治疗也展现出生存优势。 如何预测免疫治疗的疗效 由于免疫治疗的原理在于阻断肿瘤细胞表面的 PDL1 或者免疫细胞表面的 PD1 ，因此很容易想到：是否 PD1/PDL1 表达越多，PD1/PDL1 免疫治疗效果就越好？ 的确，从目前国内外的研究试验中我们发现 PD1/PDL1 高表达的患者，响应免疫治疗的概率更高。但需注意的是，这里仅仅提到的是概率，并不意味着PD1/PDL1低表达的患者免疫治疗效果一定差，而高表达的患者效果一定好。因此，PD1/PDL1 的表达只是作为一个疗效预测指标，也有 PD1/PDL1 阴性的患者从免疫治疗中获益。 除了 PD1/PDL1 表达，肿瘤基因突变负荷检测（ TMB 检测）也在一定程度上可以预测免疫治疗的效果。 所谓 TMB ，就是指用基因检测的方法，通过组织病理切片或外周血测定肿瘤细胞相对于正常细胞发生突变的程度。TMB 越高，就越容易被免疫细胞识别进而杀伤。因此，理论上TMB高的患者接受免疫治疗响应概率也高。 免疫治疗是一个新领域，尽管有上述检测手段，但预测效果往往不佳，如何准确预测患者是否响应依旧存在挑战。 免疫治疗有副作用吗 由于免疫系统过度激活，PD1免疫治疗也会带来副反应，大约有2/3的肺癌患者在接受PD1免疫疗法后会出现不同程度的副作用，包括皮疹（发生频率最高，17%）、内分泌毒性（甲状腺功能异常）、肺炎、肠炎、肝炎等，我们称之为免疫相关不良反应。 需要指出的是，免疫治疗较化疗和靶向治疗不良反应发生率低，且多数免疫相关不良反应轻微、可逆。 出现免疫相关不良反应的患者不要过度担心，因为这也预示着更好的疗效反应。免疫治疗所产生的副作用个体差异较大，因此，早期识别并正确对待至关重要。

1. 只有吸烟的人才会得肺癌 真相：肺癌的发病因素跟吸烟、 环境污染、氡气、职业、遗传、肺结核、肺气肿等原有疾病病变等因素都有关，其中与吸烟的关系最为密切。但是近年来，肺癌的发生有年轻化、不吸烟化、女性化的趋势，越来越多的不吸烟年轻女性也得了肺癌。 2. 肺癌做了手术后需要化疗 真相：手术是治疗早期肺癌的重要手段，做了手术的病人还要根据的具体情况比如病理类型、分期、有无复发高危因素等来决定是否需要后续的治疗，即使需要做后续治疗，那么除了化疗的方法外，还有免疫治疗、靶向治疗、放疗、中医药治疗等治疗手段选择，并不是说做了手术就一定要化疗。 3. 吃保健品就可以治疗肺癌 真相：任何保健品治疗肺癌都是骗局。 4. 肺癌做了手术就不用管了 真相：手术是肺癌治疗的一个重要手段，可以根治早期肺癌， 但仍然需要术后病理情况决定要不要后续治疗,如放化疗等综合治疗手段；此外还需要定期复查，要做好术后的康复和术后的定期随访来评估肿瘤是否有复发等情况。 5. 肺癌可以传染 真相：癌症是不传染的，虽然癌细胞在病人体内能够到处扩散或转移，但它不会像细菌和病毒那样，从一个人传染给另一个人。 6. 发现小结节就是肺癌，要马上手术 真相：随着影像学的发展，低剂量螺旋CT的普查力度的增强，更多的肺部小结节和磨玻璃结节被发现，但是肺部小结节大部分都不是肺癌，这需要严密的随访和有经验的医生来判断。对于小结节的处理，目前有相应的专家共识可供参考。