程若川医生的科普号

（转文）超声评估包括哪些内容 是不是所有的甲状腺结节都需要做细针穿刺活检呢？答案当然是否定的。甲状腺结节是否需要进行FNA很大程度上取决于超声检查的结果。超声评估的内容包括：腺体大小、回声是否均匀，结节的大小、位置、超声特征，颈部中央区和侧方是否存在可疑淋巴结。超声报告的内容应包括：结节的大小（3个径线）、位置、内部结构、回声、边缘、钙化类型、形态（是否纵横比大于1）以及血流情况。根据结节的特殊超声特征，推断结节的恶性风险；结合结节大小，帮助临床医师做出是否行FNA的建议（见图1）。 图1：超声图像与 FNA 推荐强度关系 关于结节活检的相关建议 虽然超声引导下的FNA 安全、可靠、准确，但是对于直径＜5mm的结节，在2016 AACE/ACE/AME指南《甲状腺结节的诊断和管理》指出应该选择超声监测随访而不是活检。在2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》中则提出最大径大于1 cm的超声高度及中度怀疑恶性的结节或最大径大于1.5 cm的超声低度怀疑恶性的结节建议进行FNA；最大径大于2 cm的超声极低度怀疑恶性的结节可以进行FNA也可以仅行超声观察；不符合上述标准的结节和单纯的囊性结节不做FNA；1 cm以下的超声可疑结节，无甲状腺外侵犯或超声可疑淋巴结可行密切的超声随访。 不同于普通穿刺活检的FNA 甲状腺细针穿刺活检与普通的穿刺活检不同的是，FNA一般使用置于20mL注射器上的25G或27G针头进行操作。FNA可分为触诊引导下FNA和超声引导下FNA，二者相比较后者的未诊断率较低。操作通常是患者采取仰卧位躺在标准检查台上时进行，患者肩下置有垫枕以增加颈部伸展度，方便进行触诊引导或超声引导。穿刺前进行或不进行利多卡因局部麻醉均可。对于无法配合操作的儿童和成人，可以实施清醒镇静。大多数FNA均为择期检查，在检查前最好提前5-7日停用抑制血小板功能的药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、氯吡格雷），以降低出血风险。但是，如果患者停用这些药物后并发症风险较高，则不应停药。抗凝药物（ 如华法林）也最好在FNA前4-5日停用。但是，对于可轻易压迫至气管而实现止血的结节，即使不停止抗凝，也可通过使用27G穿刺针并尽可能减少穿刺次数来进行安全抽吸。一些临床医生认为，当患者的国际标准化比值（ international normalized ratio，INR）小于2.0时，操作更加安全。 FNA会引起针道种植吗？ FNA是一项简易而安全的操作，而且总体准确度超过95%。良性诊断的假阴性率为＜3％，近年来FNA的开展大大降低了接受非必要性甲状腺切除术患者的比例。最常见的并发症是局部疼痛和血肿。严重不良事件则很少出现，例如：急性暂时性甲状腺肿胀、感染、刺穿气管、针道种植（ 即肿瘤植入），以及伴有声带麻痹的喉返神经损伤。下面主要谈谈医患都非常关心的穿刺引起的肿瘤种植转移问题。FNA引起的种植转移非常少见，即使极少量肿瘤细胞被转移至周围组织或血循环中后很快会被自身免疫系统或其他机制在出现临床转移征象前所消除。与腹部肿瘤相比甲状腺肿瘤因细针穿刺活检所导致的转移发生率大大低于前者。这与以下几个因素有关：1.使用更细的针；2.甲状腺肿瘤分化程度较高；3.辅助的131I治疗；4.T4抑制治疗。 种植转移可能会出现在免疫缺陷的患者或未治疗的甲状腺癌患者身上。触诊引导下的FNA引起的皮肤或肌肉的种植转移可见于甲状腺乳头状癌、滤泡癌、未分化癌，而未见报道在甲状腺髓样癌、甲状腺淋巴瘤及甲状腺其他原发或转移癌变中。而这些发生种植转移的报道中均使用的是23G或更粗的穿刺针。我们不应该因担心转移而放弃进行甲状腺细针穿刺活检，因为他的发生率是极低的（0.14％），而且即使出现也可以通过外科手术切除。 如何分析FNA报告结果 在甲状腺细针穿刺活检后病理报告往往使用下述甲状腺细胞学特征报告系统。1.非诊断性:a. 无足够证据作出诊断 b. 囊肿：不足以做出诊断但符合良性囊性病变；2. 良性病变；3. 交界性病变：a. 不典型病变或没有明确意义的滤泡性病变（ 或是在类似的细胞学分级系统中有相似的亚分类）b. 滤泡性肿瘤或可疑为滤泡性肿瘤样变（或在类似的细胞学分级系统中有相似的亚分类）；4. 可疑恶性病变；5. 恶性病变。 对于FNA 不能诊断的甲状腺结节，有以下几种原因。1.甲状腺结节的FNA标本不能诊断，可能是因为标本中的滤泡上皮细胞数量过少，甚至缺乏，更可能是活检技术问题，包括标本的保存、制片及染色的不恰当。一半以上的病例可以在重复FNA检查时得到满意的结果。2. FNA时的抽吸物都是胶冻状成分，或是取自超声表现为完全囊性的结节成分而不能诊断，此时应该注明是胶冻状囊肿，并需要临床和超声的监测随访。对于甲状腺的实性结节，如果 FNA的细胞学检查结果为不能诊断，可以选择超声引导下的空芯针穿刺（core-nee- dle biopsy，CNB）进行组织学评估；如果临床表现和US的发现明显不是恶性结节时可以选择密切监测；怀疑为恶性的病例应该手术切除。

每个甲状腺癌患者术后均要面对上述问题。因为在你的关于癌症的背景知识里，手术、化疗、放疗等是必需的治疗；所以，当面对术后拿到的病理检验报告是甲状腺癌时也自然想到随后的辅助治疗：化疗、放疗等是怎么做的？ 首先，我得再给患者讲讲甲状腺癌的病理类型与构成。目前95%以上是高分化型甲癌，即乳头状癌与滤泡状癌或其混合型，其中90%以上都是乳头状癌；这种类型的预后相对其它恶性肿瘤可以用十分好来形容。其次才是髓样癌与更为少见的未分化癌，后二类癌仅占5%不到，但其预后相对差，尤其是未分化癌的预后最差，好在其发生率极低（＜1%），所以对人类的危害很小。 严格地讲，经过医学界多年研究，除极少见的甲状腺淋巴瘤对化疗有敏感性外，均未发现任何类型的甲癌对化疗或传统外放疗是敏感的；或者说，至今尚未找到对甲癌有特殊效果的化疗药物。所以，甲状腺专家一定会对你说：化疗对甲癌不做常规推荐！甲癌是人类很少的几个术后不需要化疗的恶性肿瘤之一；少数分化差的晚期甲癌可能会试着做一下化疗，也是所谓“没有办法的办法”吧。 对于占绝大多数的高分化甲癌患者，术后的主要治疗是内分泌治疗和有选择性的同位素碘131内放射治疗。关于内分泌治疗（所谓TSH替代与抑制治疗）是手术后的基本治疗，也就是老百姓常说的“终生服药”，听似有点吓人！但如果你明白了甲状腺素的功能以及与所谓的“糖皮质激素”不是一回事，就会主动接受了。 所谓有选择性地接受碘131内放疗是针对高分化癌术后部分复发与预后危险度高的病人而进行的辅助治疗；并非所有的术后患者都必须做。应该说按目前最新与最权威的专业指南推荐，仅有不约1/3的术后病人需要做碘131治疗；而如何选择是要甲状腺或核医学专科医生、甚至是专家才能较好地把握其指针。所以，如果你只听信了网络（报刊、百度、微信等等新媒体），非专科医生（包括部分专业水平不够的专科医生），甚至是病友的推荐就去做碘131治疗肯定是不合适的选择！做与不做或如何做，一定要问真正的专科医生。 所以，甲状腺癌目前最有效的治疗仍然是首选手术治疗，找有声望（在甲状腺外科界）的外科医生做手术是你最重要的选择！然后终生坚持好内分泌治疗；有正确选择性的接受碘131治疗是绝大多数甲癌病人的合理方案。并且都能获得极佳的生存率（几乎与自然寿命一致）与良好的生活状态。 最后给大家讲讲什么是甲状腺专科医生与专家。其实这是一个十分敏感的话题！首先，不是每个穿白大褂的大夫都是甲状腺医生大家容易理解；事实上一些大医院的普通外科、甚至甲状腺外科或核医学科中也不全是甲状腺专科医生。所以，术后看对医生也是关键的选择。我这里说的甲状腺专科医生是特指一个省市的三甲医院的甲状腺专科或核医学科专门从事甲状腺疾病与肿瘤诊治的资深大夫；他们不仅仅在社会或在同行有好评，尤其在甲状腺专业界以及学术界有好评的专科大夫才称得上：甲状腺专科医生或专家。

随近来单位体检人数与规模的扩展，越来越多的甲状腺结节被检出。除了进一步到我们甲状腺中心进行专科复查与危险度分层诊断外，更多的门诊病人是在我中心终生复查与甲状腺功能维护的。其中最担心与纠结的病人就是甲状腺癌术后群体，这是我们每天门诊接诊最多的一组。尤其许多是术前毫无表现而被体检发现后来手术的病人占了绝大多数；其中绝大多数都是乳头状甲状腺癌及少部分滤泡性甲状腺癌患者。这些患者被突然体检的结果及手术搞得十分紧张与无奈；并一直处于对“谈癌色变”的惊恐和对术后复发与治疗选择的纠结之中。尽管手术医生已经告之这类恶性肿瘤具有十分特殊的生物学行为，相对其它恶性肿瘤其自然进程十分缓慢，尤其是被体检发现的多数直径在1cm左右的分化型甲状腺癌（乳头状癌占到95％以上）经手术根治后的效果十分肯定！有大数据研究显示其术后30年的死亡率小于1％，即与人类的天然意外死亡率相差无几。故要担心术后死于该病之恐惧是纯粹的“过度焦虑”！由于社会上各种“传媒”与网络对其不当宣传扩大了“恐癌症”的作用，会导致个别心理“脆弱”的病人走向崩溃与绝望之可能，故望广大患者一定要认真与静心地了解此类肿瘤的可治愈性是十分肯定的；当医生告诉您这种良好的预后是真实的，而并非是所谓的与您的家人一起在“友善”地骗您或安慰您。明白这一点对您术后心理与生理恢复都十分重要。 尽管我们说这类肿瘤术后不会导致死亡率增加，但它具有恶性肿瘤的普遍特征，也会复发甚至转移到区域淋巴结或远处的器官；大数据长期观察研究显示其“根治”术后的复发率是随时间而缓慢升高的。总的来讲其术后十年的总复发率在30％左右。所以对“术后复发”的担忧也是让病人惊恐与纠结的巨大“心理问题！好在正如上面我们讲的，即使您“复发”了，它也不会影响您的自然寿命；因为从它“复发”到致您于死地的时间比您的自然寿命还要长！而且，有这种可能性的概率小于1％。所以对于复发致死的忧虑与纠结也是多余的！ 可是我们对于您的复发还是十分关注与重视的；这也是我们为什么要为您终生定期复查的主要原因。虽然复发致死率极小，但其中一些部位的复发与转移对生存与生活质量的影响评估是十分重要与专业的问题。这也是专科医生学问之所在；即如何减少术后复发或在复查中及早发现哪些患者的复发是危险性较高并需要进一步处治的。首先要讲预防术后复发为零的想法是天真的！因为至今医学还没有找到防治复发的根本办法，如果哪位“专家”对您说他的手术后不会复发，那他一定是“砖家”！其次，术后复发率的高低确实与肿瘤本身的生物学个性，手术根治技术的水平与规范性，术后综合治疗制定的科学与合理性以及术后追踪与随访的及时有效性相关。 我想在此重点给患者们讲解大家最关心的影响术后复发的外科因素，即术者的技术水平与手术规范性是影响小乳头状甲状腺癌术后复发的最重要因素。近十年来，甲状腺外科的理论研究与技术进步是随患者的快速增长而迅速成熟与发展的。但早些年能及时了解、掌握其学科发展动态与临床研究进展并能原创或发展于中国环境中的专业医生与学者则为数有限！所以绝大多数病人都会在各级不同医院的普通外科（甚至非普通外科）或是肿瘤医院的头颈外科诊治；其手术观念与水平的差异是很大的，由于对手术技术把握不到位，新技术与设备器件应用的观念跟不上，对手术并发症的防范意识与技术不到位等因素都严重影响了肿瘤根治的彻底性。所以当时的复发率是较高的。为此我们昆明医科大学第一附属医院普通外科在1997年在我省首先开设了第一个甲状腺外科门诊，后于2005年又成立了甲状腺外科与胃肠外科在一起逐步将我省的甲状腺外科技术理念与水平与国内先进单位接轨并关注国际动态发展。2009年我们成为了省卫生厅授予的省级甲状腺临床研究中心；当时这是我省在国内专业机构建设走在前列的代表之一。2012年我科从普通外科中分支出来成立了我院甲状腺疾病诊治中心，联合了超声影像学科、核医学科、病理科以及内分泌科等才形成了真正与国际接轨的先进的甲状腺肿瘤诊治平台；也使我省这一领域的诊治技术得以迅速提高并逐步培养了真正的一批专业医师。数据显示我中心的甲状腺癌人数累计是本省最大的，复发率也逐年下降。这就是专病专治所带来的巨大社会效益！ 尽管如此，仍然有更多的患者是在我省广大基层医院的传统外科中进行治疗，这是我们中心要不断努力去推广先进技术与理论进步的原因。同时我们也看到了基层医生们也在不断学习交流与进步，为降低甲状腺肿瘤术后复发而努力。这都是大家的共同愿望与目的所在。 所以，今天患者术后担忧的复发问题在专业医生看来虽然从“战略”上是藐视它的，但从“技术”上要彻底消灭它一直都是全球同行十分关注并重视的研究与发展方向。在下一讲，我将继续为大家讨论如何看待“复发”与正确对待“复发”的问题。 本文系程若川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效”，导致病情控制不佳。 由于甲状腺疾病的患病率越来越高，医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？甚至有时候，尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足，其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降。 大家都知道，对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现，有些病人已经吃了很多优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说，跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢？ 关于服药方面总结的一点心得，供大家学习和指正 1、辩真伪辨别优甲乐的真伪，告知患者要在正规医院购买，不要因小失大。 2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗，病情控制的很好，但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后，才发现他并未将药物放入冰箱冷藏，而是放在卧室内，由于高温导致药物失效变质。 因此，我们要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。 3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物，因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小时后）服用。 有人会问：为什么常规不推荐睡前服药呢？因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐得睡觉了？ 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。 4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现，有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的，最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆，告知其豆浆对药物的影响后，他再也不早上喝了，甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。 5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。 6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。

目前，全国正经历一场堪比17年前SARS更疯狂的瘟疫来袭！源头虽在武汉，但传播之神速、防控之困难、战疫之艰辛、耗费之巨大、伤亡之难料、何时能安全等等均是未知数！作为平时十分繁忙的甲状腺外科此时突然安静了下来，不是病人没有了，而是不论医生或患者都十分盲然、甚至有些恐慌！因为一切变得太快、出乎意料。今天，习大大挂帅、中央政府已全面出手领导抗疫，全国各族人民总动员，各方信息交流正常、透明。我想咱们甲状腺疾病或肿瘤患者也都看在眼中、明在心里。做为中国人，都得全力配合这场战疫，舍小家为大家、舍小病为大病！甲状腺疾病或肿瘤、包括绝大部份甲癌均是预后良好的可治性疾病，均非急症。推迟几个月或几年处理结果都好。我们科全体医护已经集体待命待岗随时准备转岗战疫！我省的疫情大家都随时可查，虽然都是输入型第一代病人，但如果我们不坚持自觉隔离与自我防护，不配合全局就马上全面如常开诊、做手术，极有可能把病毒传播开来，后患无穷！所以，我强烈建议广大市民或患友此时要统一思想和行动。在国家没有宣布疫情可控，在我们没有正常手术安排之前，不要随便往医院走动！目前，在我们的各专家、专科门诊还在有限地预约常规时间看诊。但希望大家更多利用上网查问，与自己熟悉医护人员的交流来尽量避免面对面接触看诊。我们科的各种网络服务平台也尽量在想办法与大家提供有限的咨询服务来管理好术后大量的病人群或门诊病友。希望我们医患一起携手共度难关、配合中央政府、省市或各级政府、共同抗疫，并取得成功！让我们能更早日恢复正常工作与生活状态、早日灾后重见！利用2020年立春之日向大家特此公告与祝福健康平安！ 昆明医科大学第一附属医院甲状腺中心 程若川 敬礼

1.放射性损伤(19%)： 用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌。甲状腺的发生与放射线的作用有关。特别令人注意的是，在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌，这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛，放射线是一种附加刺激，易促发其肿瘤的形成。成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。 2.碘缺乏(25%)： 碘和TSH摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2‰较柏林等非流行高出20倍。相反，高碘饮食也易诱发甲状腺癌，冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发现率较其他国家高。这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关。实验证明，长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。 3.其他甲状腺病变(20%)： 临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例，甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型，仅2～5%为乳头状瘤;如甲状腺癌由腺瘤转变而成，则绝大多数应为滤泡型，而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌，推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的。 4.遗传因素(10%)： 约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。 家族因素与甲状腺癌 甲状腺癌较少作为独立的家族性综合征，但可作为家族性综合征或遗传性疾病的一部分，少数家族有患多灶性分化良好的甲状腺癌的倾向，甲状腺癌与家族性结肠息肉病(如Gardner综合征)，包括结肠腺瘤性息肉合并软组织，以纤维瘤病最为多，合并纤维肉瘤，是常染色体显性遗传病，由位于染色体5q21～q22的APC基因突变所致，后者是参与细胞增殖调控的信号蛋白，在TSH刺激下，少数人可发生癌变，甲状腺癌。

各位病友：近期来优甲乐（左甲状腺腺素钠片）在中国地区的供应呈现出货源紧张的情况，主要原因是由于进口药检时间较长，导致了供应渠道上的问题。优甲乐目前是全世界用量最大的左甲状腺素钠片，超过全球30%的销量，该产品的生产和销售对全球甲状腺患者至关重要，因此目前产商在力争保证各地三级医院供货，并将继续调动各方力量，沟通海关使药品检测放行程序更为顺畅，以满足所有患者需求。目前各省市、地州级医院药房均保证供应，据产商预计大约2016年春节后逐步放开与恢复投放各级药店出售。故请大家不必担心，更不要抢购或多开存留。因为药品都有失效期，一般2年左右，故一定要按需存用。

甲状腺肿是指可以望见或触及的甲状腺，可为普遍性（弥漫性或结节性）或局灶性肿大。甲状腺肿是一个常见的临床现象，但患病率和类型在不同的人群中差异很大。 对此恰当的临床处理包括和病人一起讨论甲状腺类型的诊断、计划采取何种治疗和跟踪随访。深入探讨甲状腺肿形成的发病机制和环境因素对相关疾病的预防保健计划显得非常重要。 常见 类型的甲状腺肿 随着地域不同，5%～10% 以上的学龄儿童患地方性甲状腺肿。此病通常和严重碘缺乏有关，其发生的生理机制为碘对甲状腺的抑制（碘的自身调节）减少和 TSH 对甲状腺的刺激增加（由于缺乏底物碘，甲状腺激素分泌减低，对 TSH 反馈调节减弱）。 此类型的甲状腺肿因碘缺乏适应不良引起，在最初是为了适应碘缺乏而代偿性肿大。但这一过程到后来失控，使得某些个体形成了异质性甲状腺肿。这种失控的发病机制尚未不明确，研究称可能与富碘区散发多结节性甲状腺肿的发病相同。 除了地方性甲状腺肿之外，临床上还可见到许多非地方性甲状腺肿。非地方性甲状腺肿类型多样，发病机制可能相互重叠，多种类型的甲状腺肿也可能出现在同一个病人身上，因此在诊断时需要谨慎对待。 甲状腺孤立病灶最常见的原因就是肿瘤性甲状腺肿，此类型的典型表现是一良性单克隆过程，恶性少见。孤立的良性甲状腺肿瘤有自主合成和分泌甲状腺激素的功能，并且大多数有体质性突变。 自身免疫性甲状腺病也可导致甲状腺肿。大多数 Graves 病患者为弥漫性甲状腺肿，推测是由于 TSH 受体的自身抗体刺激 TSH 受体而使甲状腺细胞增殖。研究还发现，甲状腺功能亢进的 Graves 病患者甲状腺的体积越大，对药物的反应越差。 而自身免疫性甲状腺功能低下病人中约 15% 存在甲状腺肿。此类患者的甲状腺滤泡细胞或多或少受 TSH 刺激，它们对刺激的反应与 Graves 病相似。因此自身免疫性甲状腺功能低下的功能缺陷是因为甲状腺功能细胞数量减少而非单个细胞的功能缺陷。 第三类甲状腺肿即多发性结节性甲状腺肿。多发生于女性、老年人和有遗传背景的人群。这一种类型的甲状腺肿发病机制较为复杂，发生发展过程较难理解。 下周的推送将分享多发性结节性甲状腺肿的多种类型及临床治疗手段，期待您的关注！