淄博市中心医院科普号

临床上，常常有患者问：椎间盘镜手术（MED）和椎间孔镜手术(PELD)有什么区别？其实这是一个比较专业的问题，甚至很多非脊柱专业的外科医生也不一定能搞的很清楚，因此很难用简单的几句话就能说明白。但随着微创理念的深入人心，患者确实有了解这两种手术的迫切要求。思索良久，决定从患者的实际疑问出发，尝试将这一难懂的命题以通俗的方式解释给大家。 一、 椎间盘镜技术（MED）和椎间孔技术(PELD)的兴起与发展 椎间盘镜手术（ＭＥＤ）是上世纪９０年代发明的一种新技术，它是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机地结合, 是传统腰椎间盘手术的微创化和内镜化。其特点是在内窥镜辅助下通过一个直径1.5～450px的工作通道完成全部手术操作，依靠透镜的成像、放大以获得清晰的图像，从而能将深部微小病变清晰地显示于监视器上，配合专用的手术器械,切口小,剥离组织范围小,出血少,正常组织破坏较小,能直视硬膜囊和神经根的受压情况, 并在直视下操作, 神经根减压精准、彻底, 能在获得满意而可靠疗效的同时减少神经血管损伤等并发症的发生，适用于大多数类型的腰椎间盘突出症（具体什么类型的突出适合做椎间盘镜手术，得咨询你的主管医生了：））。 椎间孔镜技术（PELD）其实也是在上世纪90年代，由美国Anthony Yeung教授首创（杨氏技术）的，但当时的这一技术由于自身的一些限制并未得到广泛的推广。随后德国的Thomas Hoog Land 教授在杨氏技术基础上发展出了Thessys技术，并得到脊柱领域学者的广泛认同，也是目前最为常用的椎间孔镜技术。该技术除了跟椎间盘技术一样能将深部微小病变清晰地显示于监视器上，从而进行精准的手术操作外，还有最大的一个特点就是创伤更小（切口只有MED的一半），因此更加微创，目前已经成为脊柱微创领域的标志性技术。那么椎间盘镜技术（MED）与椎间孔镜技术（PELD）又有哪些不同呢？ 二、 椎间盘镜技术（MED）与椎间孔镜技术(PELD)的区别 首先，这两种技术都是脊柱微创的标志性技术，都是通过内镜的辅助将深部微小病变清晰地显示于监视器上，从而进行精准的手术操作，都能达到良好的治疗效果。但两者又有所区别，具体表现在以下几点： 1. 切口大小不一样 虽然都是微创小切口，但椎间盘镜技术的切口约为37.5px而椎间孔镜的切口一般只有其一半约17.5px。与椎间盘镜技术相比，椎间孔镜技术更加微创； 2.麻醉方式不一样 椎间盘镜技术采用全麻（有些单位采用腰麻），手术过程患者完全无痛苦，感觉“睡了一觉”手术就做完了。而椎间孔镜技术则采用局麻的方式，在手术的过程中患者全程有感觉，有时会感觉有些不舒服，偶然还会感觉比较痛（尤其是在放置通道前磨关节突的时候）。因此，就手术过程的体验来讲，椎间盘镜手术过程中患者无痛苦，体验似乎更好一些； 3.手术入路不一样 椎间盘镜手术是从后路进行手术，与传统的开放手术的入路相似，因此椎间盘镜技术对于医生来说可能更容易掌握；而椎间孔镜手术则从侧后方进行手术，与传统的开放手术的入路完全不同，因此对于医生来说，该种手术方式的技术难度更高一些。当然随着技术的进展，目前也发展出了从后路手术的“经椎板间入路”的椎间孔镜技术。 4.适应症和治疗效果 手术的适应症讲起来有些太专业了，很难一下子讲明白。但大家可以简单的理解：年轻人、新鲜的病变相对来说更适合做微创手术，至于究竟是椎间盘镜手术还是椎间孔镜手术则应视具体情况而定。比如极外侧型的腰椎间盘突出更适合做椎间孔镜手术，而腋下型的椎间盘突出则椎间盘镜技术更容易治疗。 最近，椎间盘镜技术中发展出一种可行融合手术的VISTA系统。利用该技术，一些以往需要开大刀、“打钢钉”、“融合”的手术也可以在椎间盘镜下进行。从而避免了“开大刀”，达到了微创治疗的目的，代表了目前脊柱微创领域的最高水平。 在治疗效果方面，椎间盘镜技术与椎间孔镜技术均可以达到较为理想的治疗效果，两者相比差别不大。 5.术后恢复时间 椎间孔镜（PELD）术后理论上几个小时就可以下地活动，但在临床实际中，也常常要求患者第二天再下地活动。椎间盘镜（MED）手术由于是全麻，所以术后需要卧床观察一段时间，以确保麻醉的彻底清醒，不过一般几个小时就足够了，常规第二天就下地活动了。因此，两种手术方式术后恢复都非常快，均远远好于传统的开放手术。如果一定要比较哪个恢复的最快，那么椎间孔镜手术由于切口更小且是局麻其恢复速度会更快一些。 5.复发率 这也是一个大家比较关心的问题，其实这两种技术与传统的开放手术（单纯摘除术）一样，都存在一定的复发概率，复发率约为4%-8%。但具体到某个患者哪个会复发，哪个会复发，这个真的不好说。总的原则跟年龄、个人体质，具体的病情等都有关系。 6.费用 椎间孔镜手术由于需要使用特殊的“刀头”（射频电极），因此椎间孔镜手术的花费比椎间盘镜要高（具体数额不同地区有差异，要咨询主管医生了）。 总之，椎间盘镜技术（MED）和椎间孔镜技术（PELD）是脊柱微创领域的两大标志性技术，各有特点、各有千秋。在具体的治疗中，医生会根据患者的具体情况选择最适合的手术方式。

腰椎间盘突出症必须要手术治疗吗？ 什么样的腰椎间盘突出症需要手术治疗 腰椎间盘突出症：有两条绝对手术指证：1，马尾综合症【即臀部后方皮肤麻木，感觉减退，或大小便功能障碍（便秘，或失禁）】；2，单根神经根麻痹（即足的拇指背伸，屈曲障碍，肌力减弱，或肌肉萎缩）；这两点是绝对手术指证。 其他相对手术指证：1，剧烈疼痛严重影响生活，保守治疗无效；2，巨大间盘突出；3，保守治疗3月无效，疼痛严重影响生活。 对于腰突的绝对手术适应症，我没什么可说的，就是一旦出现这种情况的，必须手术治疗，这两条也是目前学术界的共识。 至于什么时候需要做手术呢？手术的时机是什么呢？我的观点是，一旦确诊马尾综合证，需要马上手术治疗，这个也很好理解。打个比方，突出的髓核压迫马尾神经，就像是地震，房屋塌了，把人砸在底下，你说是需要马上把人救出来好呢？还是拖很长时间，才救人好呢？答案是肯定的，就是需要马上救人，也就是需要马上摘除髓核解除马尾神经的压迫，否则，如果晚了，神经的症状不容易恢复，很可能遗留后遗症。 关于第二条相对适应症，很多患者朋友就迷惑了。我是不是一定非得需要经过严格的保守治疗，3个月或者半年呢？ 我对“相对适应症”的观点是：主要看症状和自己的需求！ 对于手术的相对适应症，保守治疗3个月到半年，这是很早以前制定的一个标准。那个时候，还没有现在的微创技术，比如说椎间孔镜技术。而开放手术造成的损伤比较大，所以说决定是否要行手术非常慎重，而现在随着微创技术如椎间孔镜手术的成熟，可以做到日间手术，当天出院或者是第二天出院，花费也不高。所以说，腰突患者要问一下自己的内心，能否忍受这样的痛苦这么长时间？现在工作或者学习竞争这么激烈，有没有人给自己机会保守治疗这么长时间？如果严格保守治疗3个月，效果还不好，这时候再做手术，所付出的时间和忍受的痛苦自己内心能够接受觉得值，自己认可就可以了。 当然，大部分的腰椎间盘突出症保守治疗，还是可以的。这部分因为不是手术的适应症，所以不在讨论范围之内。

现在各地体检中心越来越多，人们体检的观念越来越强。尤其许多单位开展了低剂量螺旋CT筛查，结果发现了许多小结节。 对于直径小于5mm的结节，只要定期复查，半年到一年做一次CT，对照观察有没有变化。 对于超过5mm的结节，就要重视了，去大些的医院，找胸外专科医生就诊，评估肺结节的性质，或者随诊，或者进一步诊治。 高危人群尤其要重视。高危人群指吸烟人群；有环境或高危职业暴露史；慢阻肺、肺纤维化或有肺结核史者；既往罹患恶性肿瘤或直系亲人有患肺癌者。 肺结节分为磨玻璃结节、混杂密度结节、实性结节；专业医生能够根据结节的影像特征和结节的动态变化，筛选出恶性可能性大的肺结节，及时胸腔镜手术切除，打断肿瘤的进程，治愈疾病。

胆囊结石、息肉大于1厘米者往往需要胆囊切除，是常见的较小手术。手术办法很多，如何选择？且听我慢慢道来。一、传统的开腹或小切口手术：1、上腹部手术史，粘连严重。2、严重心肺等重要脏器疾病，不适合腹腔镜气腹。二、常规腹腔镜手术：除了上述情况，几乎都适合此选择。肚脐1厘米、剑突下1厘米、右侧肋弓锁骨中线交界0.5厘米，三个小切口。愈合后几乎看不出疤痕。三、单孔腹腔镜：肚脐一个大孔，约3-4厘米。由于切口在肚脐，愈合后疤痕不明显。由于单孔内植入器械操作，需要大夫一定的功力。单孔也需要特殊器械，费用较腹腔镜多出6000左右。四、经自然腔道的手术（NOSESS手术）：如经胃、阴道等，体表无疤痕。对术者要求高。除了特殊职业，如模特，一般人无此必要。五、机器人手术：切口与腹腔镜差不多。费用高出不少，近10万，而腹腔镜大约2万。我有100亿，也不做机器人手术，没有必要啊。高射炮打蚊子啊！！我本人被做过胆囊切除，普普通通的腹腔镜手术。

腹股沟疝俗称疝气。究竟哪种手术方式比较好？腹腔镜大夫说微创好，开刀大夫说开刀好。究竟哪个办法适合你？我会开刀，也会微创，不妨听我唠叨一下，看看各自的优缺点，便于你的选择。开刀的优点：1、麻醉小，可以局部麻醉、硬膜外麻醉或腰麻（后两种不干医的叫半麻，挺形象啊）。2、手术小，属于最低级别的一级（共一至四级，越来越难）手术（低年住院医师就可以主刀做）。3、出血少。一般不出血或出几滴血。4、手术时间短，从切开到缝合皮肤结束，我是30分钟左右。第二天出院。5、几乎不会出现大出血、肠梗阻等并发症。6、费用低。腹腔镜费用、全麻费用相对较高。开刀的缺点：腹股沟要留下一个5-6厘米手术疤痕。当然，我采用皮纹切口，有时也可以达到无疤痕的效果。有位朋友老人找我看病，说数年前我给老人做过疝手术，我愣是没看到切口，可以实地考察、如假包换。腹腔镜的优点：切口小，肚脐10mm孔一个，3-4mm孔两个。腹腔镜的缺点：1、全麻，大麻醉，费用高。2、手术级别高，属于三级手术（我院定三级，高年主治有资格）。3、手术时间长（水平高的可以媲美开刀时间）。4、因涉及腹腔内肠管、神经、血管等，有大出血、肠梗阻等风险（开刀几乎无此风险）。5、费用高，多了全麻、腹腔镜费用，我院多出6-7千左右。如何选择？以下情况选腹腔镜：1、美容要求高，如我院西邻茂业的小姑娘，年轻貌美，名花无主。我就给她做了微创，将来找个好婆家。2、特殊职业。有小伙励志招飞，选择微创，有切口估计不行。3、其他情况......除了上述情况，就选择开刀。比如我给我的麻醉师、手术室Y护士长的父亲、某院长的父亲，都是我做了开刀手术。重要脏器如心肺疾病等，不能耐受全麻的，也选择开刀。总之，开刀是小手术，更安全，花费更小。微创是较大手术，有一定风险，需要较高水平大夫做。记住千万不要找江湖医生，用所谓的非手术疗法。就是往疝环打粘连的药物，有的打破了肠子，成了肠瘘。再做手术时，也增加了手术难度。我的回答，您满意吗？满意别忘了点赞呵......微信号：ZBLXR1964

眩晕是多发病，好多患者到医院都不知道应该到哪个科室就诊或者住院。眩晕相关疾病最多见疾病有 耳石症 前庭功能障碍 等耳源性疾病，其次是中枢性 颈性眩晕。所以建议大家首先到耳鼻喉科就诊，我科专门设有眩晕门诊，希望能帮到大家！

不宁腿综合征（RLS）是临床常见的神经系统运动感觉性疾病，可发生于任何年龄阶段，且随着年龄的增长、患病率逐年增加，女性患病率高于男性。由于不宁腿综合征的诊断主要依靠临床症状，缺乏特异性，加之短期内不会造成明显损害，因此目前对该病的诊断率较低，治疗方法不甚规范。本文将介绍该疾病的诊治要点，以期提高大家对该病的认识。 临床症状 不宁腿综合征临床主要表现为夜间睡眠中或安静状态下双下肢出现极度不适感（如撕裂感、蠕动感、烧灼感、搔痒感甚至疼痛），尤以小腿显著，偶累及大腿和上肢，通常呈对称性，从而使患者不停地活动下肢或下床行走，一旦恢复休息状态时再次出现上述不适感。其临床症状具有特征性昼夜变化规律，腿部不适感多出现在傍晚或夜间，发作高峰为午夜与凌晨之间，白天症状相对轻微。 80%患者伴周期性腿动（PLM），即睡眠中或清醒时出现肢体不自主运动，表现为单侧或双侧下肢反复出现的周期性刻板样不自主运动，形式多样，典型症状为拇趾节律性背伸和踝部背屈，偶可见髋关节和膝关节屈曲，类似Babinski征。 不宁腿综合征严重干扰睡眠，导致入睡困难、夜间觉醒次数增加，进而出现疲劳、记忆力减退、情绪低落、血压波动，影响生活质量。 病因分类 不宁腿综合征根据病因可以分为原发性和继发性两种类型。 原发性不宁腿综合征通常有家族史，现有研究支持该病呈常染色体显性遗传，主要可疑致病基因定位于染色体12q、14q和9q。我国以散发性不宁腿综合征患者多见。 继发性不宁腿综合征与某些生理或病理状态有关，多种危险因素均可能增加不宁腿综合征的风险，其中，妊娠是目前研究最多的危险因素，激素表达变化是妊娠期女性不宁腿综合征的主要原因。 铁缺乏与不宁腿综合征患病率升高显著相关，常出现血清铁蛋白水平降低，研究显示，血清铁蛋白＜45或50 μg/L时，不宁腿综合征患病率显著增加。肾功能障碍是继发性不宁腿综合征的另一常见危险因素，常伴铁缺乏、血红蛋白降低和钙磷代谢紊乱，研究显示，肾移植术后不宁腿综合征症状可能缓解甚至消失。 诊断标准 不宁腿综合征的诊断主要依靠详细的临床病史，目前尚无特异性实验室指标，常用辅助检查方法包括多导睡眠图（PSG）监测和暗示性制动试验（SIT）。 2014年国际不宁腿综合征研究组制定不宁腿综合征诊断标准，同年美国睡眠医学会公布睡眠障碍国际分类第3版，二者关于不宁腿综合征的诊断标准基本一致，须同时符合以下3项标准： (1) 有想活动腿的强烈欲望，常伴腿部不适感或腿部不适感所致，同时满足以下条件： ① 症状在休息或不活动时出现或加重，如卧位或坐位； ② 活动后症状部分或完全缓解，如行走或伸展腿部； ③症状仅出现在傍晚或夜间，或者即使出现在白天，症状较夜间轻微。 (2) 上述症状排除药物或行为习惯所致，如腿部痉挛、姿势不恰当、肌肉疼痛、静脉曲张、腿部水肿、关节炎或习惯性腿部抖动等。 (3) 上述症状导致忧虑、抑郁、睡眠障碍，以及生理、心理、社会交往、职业、受教育、行为及其他重要领域功能障碍。该诊断标准还对不宁腿综合征的诊断予以补充说明：不适感可出现于上肢或身体其他部位；病程早期具有腿部不适感经药物治疗减轻和夜间症状加重等特点，至疾病晚期上述特点不明显。 治疗 1 治疗目标 不宁腿综合征是可治性疾病，但并不能根治。对于有明确病因的继发性不宁腿综合征患者应尽可能消除病因。治疗目标是减轻或消除不宁腿综合征症状，包括减少夜间腿动次数、减轻腿动幅度、缩短夜间清醒时间、改善日间功能、提高睡眠质量和生活质量。 治疗方法的选择取决于多种因素，如疾病严重程度、年龄、共病情况和患者偏好。治疗方法包括非药物治疗和药物治疗，药物治疗效果较好，针对不同临床情况的不宁腿综合征患者，药物的选择不尽一致。 2 非药物治疗 对于症状较轻的患者，非药物治疗可以缓解症状；对于症状较重的患者，也可以考虑非药物治疗，以减少药物需求。非药物治疗包括腿部按摩、热水浴、腿部使用加热垫或冰袋、良好睡眠习惯和夜间使用振动垫等。 3 药物治疗 (1) 治疗前评价 治疗前首先明确是否存在铁缺乏，应测定血清铁蛋白。若血清铁蛋白＜75μg/L，建议补充铁剂，治疗3～4个月后复查血清铁蛋白，此后每3～6个月复查1次，直至血清铁蛋白＞75μg/L且铁饱和度＞20%。 应注意观察铁剂治疗效果，如果治疗效果较好，认为不宁腿综合征与铁缺乏有关，应积极寻找铁缺乏原因、纠正铁缺乏；如果治疗效果欠佳，可能与铁缺乏无关，但仍应保持血清铁蛋白于正常值范围，再予进一步治疗。在未测定血清铁蛋白前，不建议仅凭经验补充铁剂，可能出现不良反应。 其次应避免加重不宁腿综合征症状的因素，包括睡眠剥夺（SD）、不良睡眠习惯和使用某些药物或物品，其中，抗抑郁药、神经阻滞剂、多巴胺能受体阻断剂类止吐药（如甲氧氯普胺）或镇静催眠类抗组胺药可以诱发或加重不宁腿综合征；咖啡因、尼古丁和酒精可以加重不宁腿综合征症状。 (2) 药物选择 根据临床症状严重程度，将不宁腿综合征分为间歇性症状、持续性症状，病情加重和（或）恶化。目前主要应用多巴胺能药、α-2-δ钙通道配体、苯二氮?类药和阿片类药物。 ① 间歇性症状 对于轻度或部分间歇性症状患者，可以首先考虑非药物治疗。对于无需每日治疗的间歇性症状患者，建议优先间断性应用多巴胺能受体激动剂，也可以间断性应用左旋多巴，大部分患者可以较好耐受左旋多巴短期治疗（＜6个月）。 苯二氮?类药可用于症状较轻的患者，特别青年患者，氯硝西泮最为常用。此类药物通常用于仅需间断性治疗的患者，或作为难治性不宁腿综合征的辅助药物。研究显示，氯硝西泮0.50～2.00mg/d即对不宁腿综合征有效。 ② 持续性症状 对于非药物治疗和补充铁剂后仍频繁发作的中至重度患者，建议选择一线治疗药物，包括多巴胺能受体激动剂和、α-2-δ钙通道配体。 长期应用多巴胺能药的不宁腿综合征患者应注意病情加重和（或）恶化，予可有效控制症状的最小剂量且通常仅于傍晚服药。同时应定期（每6～12个月）复查并监测不良反应和并发症。多巴胺能受体激动剂的并发症风险较低，持续服药的不良反应少于左旋多巴。 目前，非麦角类多巴胺能受体激动剂普拉克索、罗匹尼罗和罗替戈汀已经成为经美国食品与药品管理局（FDA）批准的治疗不宁腿综合征的首选药物。普拉克索和罗匹尼罗通常于服药后90～120分钟起效，故应在不宁腿综合征症状开始前2小时服药，不良反应轻微，仅为短暂性恶心、头晕和疲劳，通常于10～14天内缓解。罕见不良反应包括鼻塞、便秘、失眠和腿部水肿，均可于停药后消失。 存在特定共病（如疼痛、焦虑、失眠、冲动控制障碍或多巴胺能受体激动剂相关成瘾）的患者，可以考虑仅α-2-δ钙通道配体进行初始治疗。α-2-δ钙通道配体包括加巴喷丁和普瑞巴林，用于每日发作的不宁腿综合征患者。美国食品与药品管理局已批准加巴喷丁恩那卡比用于这一适应证。α-2-δ钙通道配体常见不良反应包括疲劳、嗜睡、头晕、头痛、行走不稳。 ③ 病情加重和（或）恶化 治疗过程中出现以下情况应考虑病情加重和（或）恶化的可能： 予适当多巴胺能药后症状仍持续加重； 增加药物剂量后症状仍持续加重； 下午和（或）傍晚出现症状的时间提前； 症状扩展至先前未受累部位； 日间休息状态下，潜伏期缩短。 病情加重和（或）恶化是长期应用多巴胺能药的主要并发症。因此，为避免病情加重和（或）恶化，多巴胺能药剂量应该尽可能小，不宜超过不宁腿综合征的推荐剂量（远小于帕金森病剂量）。如果患者发作频率较少，可考虑间断性治疗。一旦出现病情加重和（或）恶化应至睡眠专科就诊。 根据2012和2016年不宁腿综合征治疗指南，为避免病情加重和（或）恶化，α-2-δ钙通道配体（主要包括加巴喷丁和普瑞巴林）可以考虑作为不宁腿综合征的首选药物，这是由于此类药物治疗不宁腿综合征有效且病情加重和（或）恶化风险较低。 小结 不宁腿综合征患者常以失眠为主诉就诊，具有特征性临床症状，是可治性疾病。及时、正确治疗可以很大程度缓解患者生理和心理症状。提高对不宁腿综合征的认识以及规范治疗原则是临床医师的工作和任务。

2016年8月，NEJM的一项研究证实了胸腺切除术在重症肌无力管理中的地位。此后来自挪威的学者于NEJM上跟进了综述，对重症肌无力的临床变异型及治疗要点进行了介绍。本文将对疾病治疗部分进行整理。 药物治疗 1 药物对症疗法 重症肌无力的所有亚型对乙酰胆碱酯酶抑制剂均有反应。其中，溴吡斯的明是重症肌无力所有亚型症状治疗的首选药物。新斯的明和安贝氯铵也是乙酰胆碱酯酶抑制剂，但在大多数患者中效价低于溴吡斯的明。 溴吡斯的明的剂量通常是基于对肌肉力量的影响以及剂量依赖性副作用的情况而决定的。副作用最常累及的部位是胃肠道，典型的症状包括腹泻、腹痛或痉挛、腹胀、恶心、唾液分泌增加，以及尿频尿急和出汗增多。多数患者可以自行调整药物剂量，并且每天的剂量都有可能变化。溴吡斯的明的效果可在几年内维持不变。 与其他亚组相比，肌肉特异性激酶抗体阳性重症肌无力通常对药物对症疗法反应较差。青少年重症肌无力患者通常对溴吡斯的明具有良好的反应。对于病情较轻和接近完全缓解的患者，推荐药物对症疗法，不推荐使用其他药物治疗。 2 免疫抑制治疗 绝大多数重症肌无力患者需要接受免疫抑制治疗，以满足全身或接近全身功能的维持需求，达到高质量生活的治疗目标。对于单独使用对症和支持治疗但没有获得满意疗效的患者，均应给予免疫抑制治疗。 专家共识和来自有限对照试验的数据支持使用泼尼松或泼尼松龙联合硫唑嘌呤作为一线治疗。泼尼松和泼尼松龙被视为同样有效。临床上为了减少糖皮质激素的副作用常常隔日给药，这种给药方式不会导致症状波动，但副作用减轻的证据较弱。剂量通常逐渐增加（最大剂量为隔日60～80 mg），以避免初始用药的症状恶化。当患者的症状已经可以得到稳定的控制，以及为了进一步改善症状加入了其他治疗方案，激素应当缓慢减量至最低有效水平，通常为隔日10～40 mg。 眼肌型重症肌无力的治疗目标是防止疾病的全身化。回顾性和观察性研究显著表明，泼尼松龙单一疗法可以降低这种风险。因此许多专家推荐，对于具有持续症状和危险因素（如乙酰胆碱受体抗体阳性，胸腺增大或神经生理学检查结果显示眼肌以外部位受累）的眼肌型重症肌无力患者，应给予低剂量糖皮质激素治疗。 对于多数患者，在泼尼松龙中加入硫唑嘌呤，可以提供比泼尼松龙单一治疗更好的功能结果，副作用也更少。如果糖皮质激素应用存在禁忌，或者患者拒绝，可以单独给予硫唑嘌呤，推荐剂量为2～3mg/kg。 如果可行，患者在治疗前应接受硫嘌呤甲基转移酶活性检测，低活性会增加硫唑嘌呤副作用的风险。普通人群中只有0.3%不存在酶活性，而低酶活性的群体达10%。无硫嘌呤甲基转移酶活性的患者不推荐使用硫唑嘌呤，在低活性的患者中应谨慎使用，并且只能以低剂量使用。硫唑嘌呤对症状的影响通常需要几个月的时间，在此期间患者还需要接受其他免疫抑制药物治疗。所有患者长期用药安全性均良好，包括年轻患者。 在两项短期前瞻性研究中，霉酚酸酯的额外益处尚未得到证实，研究具有方法学的局限性；不过，大多数指南推荐使用霉酚酸酯治疗轻中度重症肌无力。甲氨蝶呤、环孢菌素和他克莫司是可用做替代的二线免疫抑制药物，这些药物的作用可能与硫唑嘌呤类似。 利妥昔单抗是一种潜在有效的治疗方法。小型病例系列证据表明，在对泼尼松龙和硫唑嘌呤反应不佳的重症肌无力患者中，使用利妥昔单抗后有2/3患者出现了显著改善。肌肉特异性激酶抗体相关的重症肌无力对利妥昔单抗反应尤其显著。 不过，最近颁布的重症肌无力管理指南尚未就利妥昔单抗的作用问题达成共识。目前尚未确定推荐的诱导剂量。如果患者的症状在数月后复发，应进行重复治疗。需要注意，利妥昔单抗还有引发自身免疫性疾病和JC病毒相关性进行性多灶性白质脑病的风险。 3 药物治疗小结 胸腺切除术 对于重症肌无力伴发胸腺瘤的患者，应进行胸腺切除术以去除肿瘤。目前已有研究报道了该亚组患者接受手术治疗后的获益，同时对于没有胸腺瘤的早期重症肌无力患者，研究同样报道了胸腺切除术的益处。许多研究比较了接受胸腺切除术与没有接受胸腺切除术的患者预后，几乎所有的研究都显示胸腺切除术组具有更好的结果。 在重症肌无力患者中，胸腺对于诱导乙酰胆碱受体抗体的产生具有关键作用。手术需要去除所有胸腺组织，包括埋在纵膈脂肪中的组织。视频和机器人协助的方法可以使手术创伤最小化，是多数患者的优选，并且只要所有组织被移除，即可提供与传统开胸手术相同的获益。 指南和共识声明建议，对于早发型重症肌无力患者，应当早期进行胸腺切除术，此类患者常有胸腺增生。儿童患者同样需要考虑。大多数晚发型疾病患者胸腺是萎缩的，但在晚发型的亚组患者中，年轻患者可发生胸腺增生。对于症状发生于50至65岁的乙酰胆碱受体抗体阳性全身型重症肌无力的患者，同样应考虑胸腺切除术，特别是当生物标志物与早发型疾病相似时。 目前的证据尚不支持肌肉特异性激酶抗体阳性和LRP4抗体阳性患者接受胸腺切除术。此外，对于眼肌型重症肌无力患者，由于没有足够的证据表明手术可以预防全身化或缓解症状，所以也不推荐。不过也有人认为，对于具有乙酰胆碱受体抗体，以及神经生理学检查显示具有全身性进展风险的眼肌型重症肌无力患者，当药物治疗失败时，应考虑进行胸腺切除术。 对于所有肌肉抗体测试均为阴性的患者，通常不推荐使用胸腺切除术。然而，可能有一些患者具有常规检测未检出的乙酰胆碱受体抗体。因此，对于肌肉抗体检测结果为阴性，且具有与早发型患者相似的生物标志物的全身型患者，如果疾病不能对免疫抑制药物做出反应，则可以考虑胸腺切除术。 重症肌无力危象 对于肌肉无力症状恶化，需要插管或无创通气治疗的患者，应接受速效免疫抑制剂治疗和重症监护。对于症状恶化迅速，可能出现肌无力危象的患者，同样需要类似的干预措施。决定将患者收入重症监护室的门槛应当设定得低一些，全身无力加重、呼吸及心脏功能障碍、严重感染和其他共患病都是需要考虑在内的相关因素；由于肌无力的恶化可能非常迅速且意想不到，因此诸如肺活量和血气分析等措施的价值是有限的。 静脉注射免疫球蛋白和血浆置换在治疗重症肌无力方面同样有效，二者的取舍取决于患者个人因素、医疗机构的经验和可用性等。通常认为静脉注射免疫球蛋白使用更方便，副作用也较少。 一名患者可能对某种治疗方案有反应，但另一种方案便反应不佳。治疗的效果可能限于几个月内，因此应与长期免疫抑制治疗相结合。在一些患者中，治疗反应可能出现延迟。只要患者需要诱导症状缓解，便应当维持强有效的免疫抑制治疗和重症监护措施。需要呼吸支持的肌无力危象在重症肌无力患者中是罕见的，在肌无力危象期间患者的死亡率也较低。 支持治疗与管理 应针对重症肌无力个体患者的情况，为其推荐体力活动和适度的中低强度系统训练。应避免体重超重。辅助装置可对眼部症状有一定帮助。 如果可能的话，在重症肌无力患者中应避免使用肌肉松弛剂、青霉胺和一些抗生素（氟喹诺酮类、大环内酯类和氨基糖苷类）。他汀类药物可以诱发和加重重症肌无力，但如果需要他汀类药物治疗，重症肌无力不应被视为禁忌证，重症肌无力患者的他汀类药物治疗适应证与未患有重症肌无力患者的适应证相同。如果需要引入一种新药物，对肢体无力的症状保持警觉是很重要的，这种方法要优于完全禁止新药的使用。 由于膈肌和肋间肌肉无力引起的呼吸功能不全是重症肌无力患者的主要威胁，因此在患者接受手术时（包括胸腺切除术），应特别注意呼吸功能。对共患病进行治疗也是重症肌无力管理的重要组成部分。这对于具有多种共患病的老年患者来说可能尤其是一项挑战。 对于妊娠患者，口服溴吡斯的明和泼尼松/泼尼松龙是安全的。目前的信息表明，硫唑嘌呤和环孢菌素治疗也是安全的。霉酚酸酯和甲氨蝶呤由于具有致畸风险而禁止使用。建议妇女在完成利妥昔单抗治疗后1年内避免妊娠。静脉注射免疫球蛋白和血浆置换可用于妊娠期间症状恶化的治疗。应当鼓励患者哺乳。需要注意，由于抗乙酰胆碱受体、肌肉特异性激酶、LRP4抗体IgG可经过胎盘转移，有15%的新生儿会出现瞬时新生儿肌无力。

慢性萎缩性胃炎离胃癌多远慢性萎缩性胃炎是一种常见的消化系统疾病。因其与胃癌的发生存在一定的关联性，不少患者将其视为“洪水猛兽”。事实上，萎缩性胃炎并没有人们想象中那么可怕，只要能正规治疗、按时随访，发生癌变的概率很小。 萎缩性胃炎也称慢性萎缩性胃炎，是指胃粘膜表面反复受到损害后导致的粘膜固有腺体萎缩、甚至消失。由于腺体萎缩或消失，胃粘膜有不同程度的变薄，并常伴有肠上皮化生、炎性反应及不典型增生。萎缩性胃炎是消化系统常见疾病之一，约占慢性胃炎10%~20%，多见于中老年人，发病率随年龄增长而上升。 除去年龄因素外，萎缩性胃炎的发病还与幽门螺杆菌感染、吸烟、酗酒、急性胃炎迁延等因素有关。上述各种因素的作用引起胃粘膜慢性炎症，使胃粘膜表面反复受到损害，如同水土流失一样，久而久之导致胃分泌腺体萎缩，胃粘膜颜色改变、变薄、血管显露，胃酸分泌减少，消化功能减弱，胃蠕动功能失调等，形成慢性萎缩性胃炎。 萎缩性胃炎听起来是一种比较严重的疾病，但它并没有特异性的症状相对应，部分患者甚至没有明显主诉。因此萎缩性胃炎是一种隐匿性较强的疾病。有症状的患者常以隐痛和消化不良为主，如上腹部饱胀、不适或疼痛，嗳气、反酸、恶心、食欲不振等其它消化不良症状，餐后较明显。 也正因如此，萎缩性胃炎的诊断靠胃镜，而不能单纯以症状来判断。很多情况下，患者的症状与胃镜检查所见和病理结果并不吻合。也就是说，无明显症状的患者可能患有较严重的萎缩性胃炎；相反，有显著不适症状者未必会有胃黏膜萎缩。 萎缩性胃炎≠胃癌前兆 慢性萎缩性胃炎将来是否会发展为癌前病变或癌变，应根据病变的萎缩程度，具体情况具体分析，不能一概而论，萎缩性胃炎若伴肠上皮化生或异型增生者则为癌前病变。 目前医界学的共识是：慢性萎缩性胃炎虽可癌变，但癌变率很低（多数研究发现癌变率不超过3%），所以不能笼统地说慢性萎缩性胃炎就是胃癌前兆和序幕，两者不能划等号。 近年来，国内外学者对慢性萎缩胃炎、幽门螺杆菌、胃癌的关系作了大量研究，发现胃癌高发地区的人群中，萎缩性胃炎发病率高，但也与幽门螺杆菌发生率高有关，究竟是幽门螺杆菌还是萎缩性胃炎易导致胃癌呢？其实二者常共存、共同导致胃粘膜的异型增生，治疗幽门螺杆菌本身也是治疗萎缩性胃炎的一方面。 定期复查至关重要 虽说慢性萎缩性胃炎癌变率很低，但并非两者毫无关系。从萎缩性胃炎发展至胃癌要经历这样一个过程：萎缩性胃炎-肠上皮化生-不典型增生-原位癌，这是个可长可短的过程。 为了尽量减少发生癌变的可能，需要规范治疗和复查，因此积极防治是十分必要的。 对慢性萎缩性胃炎伴不完全性结肠型肠上皮化生者要重视，更要定期随防。为了监视病变的动态变化，要定期复查胃镜。一般性慢性萎缩性胃炎（无显著肠上皮化生和不典型增生者），3年复查1次；不完全性结肠型肠上皮化生伴轻度不典型增生者1年1次；伴中度不典型增生者3个月1次；伴重度不典型增生者应看作是癌变，可考虑将局部病变组织切除。 总之，萎缩性胃炎不是洪水猛兽，预防和治疗都有一定规律可循，相信科学、积极面对，一方面可避免紧张焦虑，一方面也可防止后悔莫及。