怀化市第一人民医院口腔科科普号

童年时期的长牙和换牙都是值得纪念的事情，总会受到来自家长“又长大了”的谆谆鼓励，但不知道大家是否有过关于“个别牙齿”的“特殊记忆”呢，给幼小的自己留下了难以磨灭的“童年阴影”。相信年轻的家长们都有共识，自己踩过的“坑”决不能再留给孩子，若不想让下一代的后浪们遭受牙病的痛苦，良好的口腔知识一定要从小抓起~~从长出第一颗牙抓起~~从出生之日抓起~~甚至从在妈妈肚子里抓起~~ 首先认识牙齿

颞下颌关节紊乱病（temporo mandibular disorders，TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，是指精神因素、社会心理因素、咬合功能异常、外伤、微小创伤、免疫、睡眠障碍、全身及局部疾患等多因素导致的颞下颌关节及周围咀嚼肌群出现功能、结构与器质性的改变。它不是指单一疾病，而是指具有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其主要临床表现为颞下颌关节区及（或）咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等，少部分患者同时伴有头痛、耳部症状，甚至肩颈痛。流行病学统计显示发病率高达70%左右，发病年龄跨度大，好发于20~40岁年龄段，女性患病率明显高于男性。除此以外，职业、生活习惯、气候、种族、饮食习惯等方面导致患病人群有不同程度差异。 颞下颌关节紊乱病的最新分类 国际牙科研究学会（International Associationfor Dental Research，IADR）经多次研讨和修订，于2014年制定了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。该分类包括两部分，轴Ⅰ为临床诊断；轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价。 此分类及诊断标准将颞下颌关节紊乱病的轴Ⅰ临床诊断分为两大类，第一类为疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）、关节痛和TMD头痛。第二类为关节内疾病，包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁（简称关节盘绞锁）、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位不伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位。 第二部分轴Ⅱ采用新的评价量表代替1992年TMD研究用分类及诊断标准（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分类中较为复杂的症状自评量表90，通过筛查和自我综合评价工具更简单、可靠、有效，评价对患者和医师易接受和解释的与疼痛有关的心理社会功能。新的筛选工具包括慢性疼痛等级量表、疼痛部位图、健康问卷、口腔行为检查、下颌功能障碍以及评价焦虑情绪与行为等。 颞下颌关节紊乱病的诊断 ——疼痛类疾病 DC/TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷（病史）和临床检查的临床诊断工具，各项分类诊断的特异度较高，表明当患者病史和临床检查符合DC/TMD分类及诊断标准时，作出的诊断相对比较可靠。 然而DC/TMD分类及诊断标准仅依靠病史和临床检查作出初步判断，DC/TMD部分分类的诊断敏感度较低，要准确全面诊断或最终诊断，有时必须结合影像学或其他辅助检查确认。以下分类主要从轴Ⅰ临床诊断进行阐述。 肌痛（ICD-9729.1） 病史过去30天内疼痛发生在下颌、颞部、耳内、耳前、下颌运动或行使功能时引起疼痛，或功能障碍。临床检查时局限性肌痛常表现为仅扪诊部位痛，如颞肌、咬肌，下颌运动时肌痛；肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如颞肌、咬肌的范围内；牵涉性肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，还牵涉到颞肌、咬肌范围以外。 临床常表现为开口受限，但被动张口时开口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。 关节痛（ICD-9524.62） 病史是在过去30天内患者出现下颌、颞部、耳内或耳前区域疼痛。常常由于下颌运动或行使功能时引起疼痛或功能障碍。 结合临床检查，患者可明确指出疼痛的部位，颞下颌关节外侧及周围扪诊有压痛。大张口或被动张口时，下颌侧方或前伸运动时关节疼痛。 与TMD有关的头痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0） 这类患者的疼痛常发生在颞部，临床检查时颞肌扪诊可导致头痛，同时在开口、被动张口、下颌侧方或前伸等下颌运动时可引起头痛。 颞下颌关节紊乱病的诊断 ——关节内疾病 可复性关节盘移位（ICD-9524.63） 关节盘前移位是关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置之前，使下颌运动时受到障碍，当髁突越过前移位的关节盘后带时出现关节弹响。结合病史，患者在30天内表现有关节弹响，主要在下颌运动和行使功能时出现。 临床检查时，患者开闭口运动时出现咔嗒、砰啪、咔嚓的弹响声，或扪及弹响，也可出现在侧方以及前伸运动时，临床上需重复三次以上检查。在开口运动过程中，常出现开口型偏斜和开口度略大于正常，但多数情况下，关节及周围咀嚼肌无压痛。关节盘移位需用磁共振明确诊断。 可复性关节盘移位伴绞锁（ICD-9524.63） 病史为与可复性关节盘前移位一样在30天内有关节弹响，同时可出现张口时卡住，患者必须做一个特殊的动作，即将下颌偏向对侧使关节盘回位，从而开口恢复正常。患者描述有关节弹响，同时有偶发张口时卡住的症状，即关节绞索，在张口卡住时常发生关节疼痛。 这种间歇性的绞索症状可发生在一天内任何时间，但常发生在晨起、长时间紧咬牙以及咀嚼后。 临床检查患者重复三次开闭口运动或侧方运动以及前伸运动时出现关节弹响声，也可能无弹响，但被动张口时可出现弹响。 辅助的MRI检查结果可能是可复性盘移位，也可能是不可复性盘移位表现。 不可复性关节盘移位伴开口受限（ICD-9524.63） 患者在30天内以张口受限为主要症状，大多数有关节弹响即可复性关节盘前移位病史，后出现张口受限，不可复性关节盘前移位可伴有明显的疼痛症状。临床检查时，患者开口度小于40mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节区有压痛。磁共振作为辅助诊断，可见开口位时关节盘仍位于髁突之前。由于不可复性盘前移位伴张口受限易于关节粘连、咀嚼肌挛缩及冠状突过长混淆，需注意鉴别。 不可复性关节盘移位不伴开口受限（ICD-9524.63） 大多数患者有关节弹响的病史，后出现张口受限并逐渐恢复张口度，关节区有疼痛症状，部分患者疼痛症状不明显。 临床检查时，患者描述有不可复性盘前移位伴开口受限病史（开口度小于40mm），由于双板区松弛以及关节韧带被拉长，关节盘变形，开口度可逐渐增大（大于40mm），关节区有压痛，下颌运动时可扪及摩擦音。 影像学检查中MRI检查可见开口位时关节盘仍位于髁突之前，CBCT显示关节间隙改变和骨质改变。 关节半脱位（ICD-9830.0） 关节半脱位又称为关节囊松弛，是指开口运动中髁突与关节盘复合体过度滑动，超过关节结节前方，超出正常的活动范围，但闭口时可自动回复到关节窝内。 患者在30天内大张口时出现闭口困难，有时需要手法复位，开口时有钝响，部分患者大张口时有疼痛的症状。 退行性关节病（ICD-9715.18） 退行性关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。包括骨关节病或骨关节炎，大多数病例伴有关节疼痛为骨关节炎，没有关节疼痛为骨关节病。骨关节炎和骨关节病的病史一般有30天，下颌运动或行使功能时出现弹响，患者主诉在下颌运动时有杂音，大张口以及被动张口时，下颌侧方或前伸运动时，可扪及关节杂音或摩擦音。骨关节炎发生时，患者常有疼痛，主要发生在下颌、颞部、耳内和耳前关节区，同时伴有开口受限和开口型偏斜。临床检查时关节外侧及周围有压痛，咀嚼肌区压痛，有自发性疼痛，可出现面部不对称。 退行性关节病需用CT/CBCT明确诊断，关节X线片可见关节间隙狭窄，髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变，如髁突骨皮质破坏、关节出现软骨下囊性变、髁突前斜面唇状增生，广泛的骨质硬化和（或）骨赘形成，髁突与关节窝磨平等。 颞下颌关节紊乱病的 治疗原则 治疗目的 TMD的治疗根据有无创伤分为保守治疗、微创治疗及手术治疗。再依据临床分类和临床表现的严重程度制定具体的治疗方案，原则上首选创伤最小但效果最佳的方案，首先选择理疗、药物、咬合板等无创治疗和封闭、关节腔药物注射、关节内镜等微创治疗，当保守治疗无效后才选择手术等有创治疗。TMD的诊疗应该从躯体轴Ⅰ和心理轴Ⅱ“双轴”出发，对TMD患者进行全面评估，在重视患者躯体症状的同时关注其存在的精神心理障碍，通过“双轴诊断”进行“双轴治疗”的个性化疗法，并且对于情绪和心理问题给予健康教育、心理辅导等精神治疗。TMD的治疗是一个复杂的综合治疗过程，遵循原则尽可能的缓解患者疼痛、恢复关节运动等功能，以提高患者的生活质量为目的。 各类型疾病治疗方法 疼痛性疾病的治疗以保守治疗为主。在疼痛的早期或急性阶段，嘱患者进食软食，下颌休息或减少活动，对其进行热敷、理疗、针对性服用抗炎药与镇痛药物。后期或慢性期要进行张口训练，并辅以封闭治疗、针灸、咬合板治疗等。保守治疗无效咀嚼肌疼痛导致的肌挛缩或硬化以及关节疼痛导致的关节退行性变需手术治疗。 可复性关节盘前移位以保守治疗为主，选择咬合板治疗，可复性关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内注射的微创治疗。可复性关节盘移位伴绞锁，若出现关节绞锁，可手法复位，再行咬合板治疗。 不可复性关节盘移位伴开口受限的治疗早期可用手法复位，复位后再行咬合板治疗。出现关节内粘连可行关节腔冲洗、关节腔内药物注射以及关节内镜剥离与关节盘复位术，保守治疗无效可行关节切开术、关节盘复位术等外科手术治疗。 不可复性关节盘移位不伴开口受限的患者应先给予抗生素、止痛药以及关节腔内药物注射治疗，以及关节腔冲洗的微创治疗。保守治疗无效可行外科手术治疗，如关节内镜治疗、关节切开术、关节盘复位术等。 关节半脱位的治疗以保守治疗为主，限制大张口或进行升颌肌群的训练，也可进行注射治疗包括关节囊注射50%葡萄糖或透明质酸等。保守治疗无效可进行关节内镜直视下注射硬化剂，关节结节切除术，关节结节增高术以及关节囊及韧带加固等手术治疗。 退行性关节病治疗主要以保守治疗为主。药物治疗、理疗以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。骨关节病伴或不伴关节盘穿孔先行常规关节内药物注射治疗和咬合板的保守治疗，若无效可行手术治疗，包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。

1.“定时炸弹?”，不是不“爆”，时候未到。 智齿（第三磨牙），多生牙，埋伏牙等，无法萌出的牙齿，会形成牙源性颌骨囊肿或肿瘤性病变。待面型不对称，牙齿松动，一检查。完了?成了“毛毛虫?”。手术！手术！手术！ 建议：定期口腔检查，拍摄口腔曲面体层片或CBCT，有类似牙齿，尽早拔除，不留后患。 2.躺着也中枪(?;︵;`)。牙齿不松，就是面型不对称。

黏液囊肿是由于某种原因导致小唾液腺或大唾液腺的引流受阻，黏液潴留所形成的疾病，因此口腔软组织发生率较高。小唾液腺中，以下唇（口唇腺）和舌腹前部（舌前腺）多发，咬伤和牙齿刺激被认为是原因之一。而关于大唾液腺，好发于口底的舌下腺来源的潴留囊肿被称为舌下腺囊肿（蛤蟆肿），可以分为局限于舌下区的舌下型，在下颌舌骨肌下方下颌区的颌下型，还有跨越两个区域的混合型诊断黏液囊肿的好发部位和临床表现有典型性，因此相对容易诊断。下唇的黏液囊肿，由于黏液潴留会呈现半球状的膨隆，可以触及波动感。另外，多数此类囊肿会透出淡淡的青紫色。但如果是反复咬伤会造成黏膜的瘢痕化，导致息肉状改变，这时需要与纤维肿相鉴别。舌下腺囊肿会在口底部出现特征性的膨隆，容易诊断，但颌下型有时也需要与类表皮样囊肿和唾液腺肿瘤相鉴别。治疗方法对于下唇的黏液囊肿，要将囊肿连同病因小唾液腺一并摘除。如果患儿哭泣导致切除困难，也可以选用液氮治疗法（图1）。对于舌下腺囊肿，可以切开囊肿表面创造出唾液的排出通道，达到开窗疗法的效果。如果是反复发作，需要将舌下腺连同囊肿一并摘除。

导管阻塞，不通则痛唾液腺广泛分布于口腔内和颌面部，可分为两大类：一类为大唾液腺，包括下颌下腺、腮腺和舌下腺，是分泌唾液的"主力军"；另一类为小唾液腺，位于唇部、颊部、腭部等区域，也能分泌少量唾液。下颌下腺和腮腺有走行较长的导管，其分泌的唾液从导管排出，进入口腔，一般在进食时会分泌并排出大量唾液，其他时候分泌量相对较少。当唾液腺导管阻塞时，唾液就会淤积在内，导致局部肿胀、疼痛，甚至引发感染。导致阻塞的原因主要为：①唾液腺导管内结石是最常见原因；②进食时不慎损伤、手术创伤和放射性损伤等造成的癜痕，可导致导管口癜痕性狭窄；③部分过敏性疾病患者的唾液腺分泌黏液增多，形成黏液栓子，阻塞导管。结石"捣乱"，三大危害唾液腺结石的发病率约为1%，结石直径一般为3~6毫米，少数可超过2厘米。其中，下颌下腺结石最常见，其导管阻塞原因中80％以上为结石，这与其解剖位置有关。下颌下腺位于下颌下，其导管向上走行，排出唾液更"费力"，且口腔内唾液或异物易逆行进入导管，因而唾液易淤滞，无机物等易沉积，形成结石的风险增加。唾液腺结石可造成以下危害：●阻塞唾液腺导管内形成结石后，在进食尤其是食用刺激性食物时，唾液腺分泌大量唾液，来不及从导管排出，会有局部肿胀感，一般在10分钟内缓解；若阻塞严重，可伴疼痛，且长时间难以消退。●感染有些患者虽然导管阻塞不明显，但会继发感染，导致局部肿胀、疼痛，甚至发热等全身症状，常被当作一般的下颌下腺炎、腮腺炎等疾病治疗。感染得到控制后，症状缓解，患者就不再当回事，因而唾液腺结石易漏诊、误诊。由于未消除病因，"下颌下腺炎""腮腺炎"会反复发作。●硬化结石反复刺激唾液腺，引起慢性炎症，久而久之，造成唾液腺硬化（又称纤维化），分泌功能下降，局部可形成肿块、硬块，有时会被误认为是唾液腺肿瘤而切除。层层检查，发现结石查找唾液腺结石，通常先使用简单、无创的检查；如果无法明确诊断，再选择有一定创伤的检查。●双合诊体检通常是首选的检查方式，可通过双合诊探查下颌下腺及其导管。医生一手托住患者下颌下部位并向内、向上顶，另一手在患者口腔内导管行经部位扪触，双手配合探查结石。●B超腮腺和下颌下腺部位较表浅，可通过B超检查发现结石。但因口腔解剖结构复杂，有些部位的结石较难发现。●X线通常拍X线咬合片，能发现部分下颌下腺导管内结石。由于检查时需要将牙片置入口腔内，如果进行深部检查，会造成患者恶心、呕吐等反应，所以通常只能进行导管前段结石的检查。●CT与X线相比，CT检查分辨率更高，且不受检查部位深浅影响。●磁共振如果发现结石部位、排列位置（多发结石）与常见的导管结石不同，应通过磁共振检查进一步明确诊断。有些病变易被误诊为导管结石，如口底部"静脉石"。●内镜如果结石小于2毫米，或位置特殊，或密度低（阴性结石），上述影像学检查难以发现，可通过唾液腺内镜查找病因。其优势在于可发现深部结石、阴性结石和微小结石，诊断和治疗可同时完成。微创取石，铲草除根目前没有药物可以溶解唾液腺结石，只能通过手术方法取石。研究发现，唾液除湿润口腔、促进食物消化外，还有免疫、抗菌等作用。所以，保留唾液腺的取石手术已成为首选。患者可在医生指导下，根据结石部位、大小等因素，选择合适的治疗方案。●切开取石导管前段结石和后段较大结石，可选择手术切开取石。腺体内导管结石无法从口内取出，若症状反复，可选择腺体切除术，但创伤相对较大，会留下癜痕。口内取石可将伤口"隐藏"在口腔内，满足部分患者的美观性需求。●内镜下取石唾液腺内镜下取石术特别适合导管后段小结石，还可同时灌洗和疏通导管，去除导管内黏液栓子、异物等非结石阻塞物。●腔内治疗部分单纯导管狭窄患者，可通过内镜下球囊扩张、置入支架等导管腔内治疗方式，使导管恢复通畅。以往认为，唾液腺硬化者的唾液腺功能已受损，且人体唾液腺较多，通常会切除病变唾液腺。但近年临床发现，通过微创取石治疗后，硬化的唾液腺可逐渐"变软"，不仅症状消失，还能恢复部分功能，正常分泌唾液。三多一少，预防结石近年来，唾液腺结石、导管阻塞的发病率升高，与生活方式改变不无关系。预防唾液腺结石，可采取以下措施：●多喝水很多人忙于工作、学习，喝水少，唾液变得黏稠，易发生导管阻塞。平时应尽量多喝水，使唾液保持清稀，不易淤滞。●多运动主要指口腔运动，包括咀嚼（如嚼口香糖）、说话等，可刺激唾液分泌，促进其排出。另外，经常按摩下颌、耳周、面部等，练习"吞津法"，也有一定帮助。●多酸味在没有忌口的情况下，可适当食用酸味食物（如柠檬、话梅等），刺激唾液分泌。●少精细现代人饮食过于精细，尤其是儿童，咀嚼减少，除影响颌骨发育外，对腺体发育也有影响，使其分泌、排出唾液的功能下降，容易产生腺体感染和结石。可适当食用坚果、粗加工食品，增加咀嚼力度，促进唾液腺发育。

防疫政策放开后，很多人陆续新冠病毒抗体阳性，出现不同程度发热、肌肉酸痛、乏力、喉咙剧痛等，导致活动少，厌食，口腔卫生不到位等情况。近期不少阳性患者除了嗅觉、味觉不同程度减退，还出现了口腔白色假膜、牙齿痛、牙龈肿痛甚至口腔溃疡。这些症状和新冠没有直接的联系，新冠阳性后大家精神高度紧张，甚至有些人焦虑，加上全身酸痛影响休息，饮食差，这种种迹象很容易出现口腔溃疡。还有很多饮食以流质为主，甚至部分阳性患者卧床几天，牙也不刷，这些会出现牙齿、牙龈得不到充分的按摩促进黏膜血液循环。所以感觉牙龈肿痛，部分牙龈炎症表现。至于牙痛，很多人蛀牙智齿等本身牙体牙髓问题导致的。所以遇到这些问题该如何应对：1.居家休息时，饮食合理搭配，胃口好时可以饮食正常。流质饮食时定时叩齿。2.多吃水果蔬菜，补充维生素。3.口腔卫生不容小觑，刷牙，浓盐水或者康复新液漱口。4.多喝水，除了针对新冠多喝水，喝水本身对口腔起到洗刷作用，保持口腔清洁卫生。5.由于口腔操作产生大量气溶胶，所以口腔门诊大部分停诊或者不进行操作，那么牙体牙髓导致的牙痛就只能口服消炎药，止痛对症治疗了。6.舌苔厚白，口腔白色假膜，这点也不需要特别处理，更不用紧张，在机体恢复正常秩序后，舌苔厚白及白色假膜会消退。

为什么有的乳牙早就掉了，后继恒牙却一直没长出来？为什么其他乳牙都换成恒牙了，偏偏有一颗乳牙就是不换呢？为什么换了牙之后，恒牙总数不对呢？怀化市第一人民医院专家提醒您，如果您的孩子在换牙过程中也有这样的问题，就要警惕颌骨内隐藏“埋伏牙”“多生牙”“牙瘤”的可能。数牙开花，各显神通埋伏牙是指牙齿萌出期已过而仍在颌骨组织中未能萌出的牙齿，上颌尖牙患病率最高，其次中切牙、前磨牙也很常见。下颌以尖牙、前磨牙多见。多生牙也叫额外牙，是正常牙列范围内多余的牙齿，多发生在上颌前牙区。牙瘤是很多牙胚样组织结构形成的瘤体。埋伏牙、多生牙、牙瘤可对相邻的牙齿产生压迫，导致被压迫的邻牙发生牙根吸收，导致邻牙松动甚至脱落；可能演变为含牙囊肿，牙源性其他颌骨病变；阻碍正常牙齿萌出通路，造成正常牙齿无法萌出、错位萌出，牙列拥挤、不齐，门牙牙缝隙大。有的埋伏牙可通过正畸牵引治疗，也有的只能选择拔除，具体需要根据埋伏牙牙胚的发育情况、位置、生长方向、对邻近牙齿的影响、患者口腔中其他牙齿的排列及咬合等情况，由专业的口腔正畸医生进行综合的考虑，从而制定详细的矫治方案。对于复杂牙、邻近上颌窦、鼻腔、神经管的牙拔除或儿童不配合，则需要住院治疗。颌骨蛟龙，与众不同暑期即将接近尾声，怀化市第一人民医院口腔颌面外科暑期收治此类患儿近百例，医师通过口腔CBCT进行精准定位，做到创口小、去骨少，术后恢复快，住院时间短。如果您的孩子正处于换牙期，请记得做一次全面而专业的牙齿检查，有助于孩子顺利地完成乳牙恒牙的替换。本末倒置，不期而遇（口腔颌面外科）

槟榔是如何让人上瘾的？槟榔里含有的槟榔碱和槟榔次碱等多种生物碱，可以刺激人体产生更多的肾上腺皮质激素，每吃一次槟榔，大概能得到20秒左右的兴奋快感。这种快感掩盖了槟榔本身的苦涩和倒牙，让人总想咀嚼它。槟榔具有成瘾性，槟榔的危害性有许多食用者还浑然不觉，而有些食用者却在辩解，认为槟榔少吃有益，还可以提神醒脑，其实当他觉得提神醒脑的时候，就已经上瘾了。为什么嚼槟榔容易诱发口腔癌？槟榔中的粗纤维容易摩擦口腔黏膜，造成黏膜反复创伤，形成局部慢性损伤，进而导致癌变。另一方面，槟榔中含有多种化合物，包括生物碱，能直接杀死细胞，同时导致炎症，造成口腔损伤。长期咀嚼槟榔会造成口腔粘膜反复损伤。长此以往，很容易造成一种癌前病变：口腔黏膜下纤维性病变。其中约20％会最终转化成口腔癌。