陕西中医药大学附属医院骨伤科科普号

Lumbar Disc Disorders and Low-Back Pain: Socioeconomic Factors and Consequences腰椎间盘突出症和下腰痛：社会经济因素和后果Jeffrey N. Katz腰痛是重要的社会经济危险因素。美国每年花费在治疗腰痛的费用在1000亿美元左右。其中三分之二的费用间接支出的，包括损失工资和生产力下降。每年，不超过5％的病人只有偶发的腰痛却占用了总费用的75％。由于间接费用依赖于工作状态的变化，花费在妇女和学生身上的总费用如同老人和残疾人一样难以计算。社会经济因素与健康是密不可分的。在本文中需要了解两个相关的社会经济学概念的定义－社会经济地位和健康的社会经济后果。社会经济状况指的是资源所归属的个人获得他或她想要的和需要的，并且这些资源被社会所感知。社会经济地位对于那些有机能紊乱的病人可能是机能紊乱发展和出现残疾的一个重要的危险因素。健康的社会经济后果是指机能紊乱对个人和社会资源的消极作用。本文讨论的是社会经济地位和社会经济紊乱的衡量，以及这些概念与椎间盘疾病之间的相关性。当前的社会经济地位的概念植根于19世纪的英格兰。在这个历史和文化背景中，社会阶层包括上，中，劳动阶级和下层阶级。上层阶级由拥有大量土地的绅士阶级组成，他们继承土地和财富而且不参加劳动（例如，简奥斯汀的《傲慢与偏见》中的达西先生）。中产阶级按他们的想法工作。这个阶级的成员多数是商人、大律师等。劳动阶级依靠他们的双手工作，可分为技术工人和非技术工人。下层阶级包括非常穷困的人，他们偶尔才有工作，而且即使有，也是最卑贱的工作。因为妇女一般都没有工作，妇女在成长期的社会地位是由她父亲确定的，如果她结婚了，她的地位取决于她的丈夫。Measurement of Socioeconomic Status and Consequences社会经济地位和后果的衡量个人的社会经济地位是一个潜在的概念，是一个不容易衡量的单一参数。。研究人员通常单独或联合使用个人收入、职业和教育程度这三个指标来衡量社会经济地位。最近，调查人员还评估了社区一级的社会经济地位指标【1】。来自美国人口普查的数据容易衡量，这些数据包括收入在贫困线以下的人、教育程度低于高中的人、得到雇用的人等等几十个，这些人在社区中（例如，普查道）分别所占的比例。健康疾患的社会经济后果包括直接和间接的支出【2】。直接的费用支出是用于处理健康疾患所消耗的资源，包括住院费用、门诊人次、药物、辅助装置、诊断试验、替代疗法、以及其他类似费用。间接的费用支出是指用于处理随疾患而来的残疾所消耗的资源，包括因失去工作的工资损失费用、因残疾导致的生产力下降、额外照顾的花费、运输和其他应对残疾所必要的支出。关于社会经济状况和后果的定义提高了方法学上的挑战。我们可以呼吁以基本心理测量标准的可靠性和有效性来评估这些定义。可靠性是指可重复性。收入和职业是不可靠的，因为在人生各阶段它们频繁的发生改变【3】，而教育程度则更为稳定（个人可以随着时间的推移增加他们的教育水平，但不能降低。）。有效性指衡量捕捉它是什么意图措施的程度。对于妇女、学生、老人或残疾人而言，职业是个人资源中非常差的因素。类似于简奥斯汀的十九世纪英国那个阶级社会的对性别和年龄的偏见依然存在。对于那些本来没什么钱，但是通过例如遗产等形式获得大量收入的老人、儿童和学生，它们的收入就不能作为精确的衡量标准。社会经济后果同样是难以衡量的问题。例如，工资的损失被工人补偿金所弥补。然而，许多工人都没有涉及到工人赔偿保险。有些工人虽然仍然在工作并领取工资，但由于健康疾患，他们的劳动生产率低下，原则上讲，评估这些生产率下降的程度是有好处的。然而，与健康相关的生产下降领域的测量目前还处于起步阶段，仅仅在这10年间才出现【4、5】。Socioeconomic Factors and Disc Disorders社会经济因素和椎间盘疾患Socioeconomic Risk Factors for Disc Disorders and Disability椎间盘疾患和残障的社会经济因素从放射学角度，腰椎间盘疾患的危险因素包括年龄、性别、遗传因素（包括遗传和特异基因）及吸烟史。此外，职业暴露是椎间盘疾患另一个危险因素，尽管职业暴露所导致的椎间盘退变有一定的偏差【7、11】。因此，社会经济因素不是椎间盘放射学退变进展的主要危险因素。与此相反，社会经济因素通常是背部疼痛和残疾的重要危险因素【12～15】（低估这些因素对退变性椎间盘疾病的影响是不可能的）。工作满意度低、劳动负荷重、工作紧张、教育程度低、工人赔偿保险都和下腰痛和/或残障相关。吸烟、肥胖、年龄心理上的参数，如措施的疑病症、焦虑、抑郁和瓦德尔现象都被纳入社会经济因素的考虑范畴。Socioeconomic Consequences of Low-Back Pain and Disability下腰痛和残障的社会经济结果Direct Costs直接花费腰痛是非常常见的，对大多数人而言，腰痛会在他们人生的某个阶段受到影响。在初级医疗机构，只有感冒求诊的人数超过背痛。因此腰痛的直接花费很高也就不足为奇了。各类用于治疗下腰痛的直接费用见表1。表格中的资料是不完整的，不包括例如药品和诊断费用。但即使是这份不完整的表格，总计也有200亿美元用于治疗下腰痛的直接费用。有几个治疗下腰痛的直接花费需要进一步讨论。这些花费不仅很高，而且病人的种族、民族和费用提供者都有很大的差异。例如Carey等【16】指出，类似病症经不同的初级保健医生、脊椎治疗师和骨科医生治疗，花费差异很大。Carey 和Garrett【17】后来报道说，当对供应者和其他病人的特征进行调整后，用于检查黑人病人的各项检查的使用明显低于白人病人。Cherkin【18】发现发达国家施行腰椎手术的比率有多大5倍的差异，而美国的手术率最高。另一个直接费用的重要方面是成本效益，即全社会每年用于不同的医疗干预所付出的费用【2】。成本效益比率表示生活质量调整寿命年（ QALY ）（由于椎间盘病是不是致命的，为生存所付出的支出无法计算。 ）。合并慢性疼痛和功能障碍的病人生活质量逐渐降低。椎间盘疾病的生活质量调整寿命年对合并慢性腰痛病人一年中相对于健康状态的一年中所损伤的价值进行量化。生活质量调整寿命年的计算并不复杂，但超过本文的范畴。社会每个生活质量调整寿命年要为诸如椎间盘切除术（对比保守治疗）【19】、退行性脊柱滑脱合并椎管狭窄的非器械融合（对比器械融合）【20】、颈椎前路椎间盘融合的器械使用（对比不用器械的融合）【21】花费33,000到85,000美元（见表2）。以上花费的数额没有超过社会为其他疾病诸如药物治疗高血压、血液透析治疗终末期肾脏疾病以及冠状动脉搭桥术所花费的费用。然而，每个生活质量调整寿命年治疗退行性脊柱滑脱合并椎管狭窄而使用的融合器械花费300万美还是太高了，对这些设备使用的价值应该进行反思。Indirect Costs非直接花费间接成本的主要组成部分包括缺工导致的工资损失、由于残障导致的生产力下降、用于照料的花费、交通运输等。5％的美国工人每年至少因下腰痛缺工1天。此外，每年因工人骨骼肌肉功能紊乱而付出的赔偿金超过200亿美元。这些疾病主要是下腰痛。除工人赔偿金系统以外的工资损失据估计骨骼肌肉功能紊乱导致的生成损失为500亿美元。这些损失也主要归因于下腰痛。间接费用归因于一小部分有慢性下腰痛的症状的工人。从许多来源的数据表明， 80 ％以上的工人出现偶发下腰痛症状后于1个月内返回工作岗位【23、24】。90 ％以上3个月内返回。但有不到5％的人从此没有返回工作岗位。如果一个工人离开工作岗位超过6个月，那么他重返原工作岗位的几率只有50％。如果超过1年，那么他重返原工作岗位的几率降低到25％。从这些数据看，没有必要在伤后1～2周内对受伤工人进行积极治疗。然而，有令人信服的证据证明应在亚急性期进行干预，即在症状出现2到4周至6个月之间，这样可以增加那些离开工作的工人返回岗位的可能性。Total Costs总费用椎间盘疾病的总费用仍难以确定，因为大型数据库所提供的数据无法将椎间盘疾病同其他下腰痛病症区分开来。但仍有几个调查机构评估下腰痛的总费用。1991年，Frymoyer and Cats-Baril【26】提出美国每年下腰痛的总费用是500亿～1000亿美元。其中2/3是间接花费，一般是由于误工所致。更新到2005年，总费用增加到1000亿～2000亿美元。这是一个令人震撼的数据。Conclusions结论社会经济地位与重要的健康后果相关;反而言之，健康具有重要的社会经济后果。这些复杂的关系对于椎间盘疾患就尤其明显。虽然遗传和人口特征是放射学腰椎间盘退变的主要危险因素，社会经济因素也是重要的危险因素。腰痛有巨大的经济后果，其总费用每年超过1000亿美元左右。其中三分之二的费用是间接的，由于工资损失和生产力下降。少于5％的下腰痛患者每年的治疗费用占去了总费用的75％。几项方法学的挑战使得这一研究领域变得更加复杂。对于一些群体，如妇女、儿童、残疾人而言，社会经济地位是难以衡量（有效性也值得怀疑），因为这些人群的职业收入差异很大。因为非直接花费很大程度上决定于工作状态的改变，对于大量妇女、学生、老人和残疾人而言，这很难精确评估。

发布者：人民网－《人民日报海外版》 发布时间：2007-12-22 阅读：1252次 腰腿痛是常见的一种临床症状。引起腰腿痛的原因比较复杂，可以是全身因素的影响，也可以是局部因素的影响。单从局部因素来说，有疾病因素如椎间盘突出、腰椎结核等；也有损伤因素，如急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等；还有就是过度劳累所致的劳累性腰痛。 在中老年人群中，慢性腰肌劳损最为常见，但需要与其他因素所致腰痛进行鉴别，以防止误诊。比较而言，椎间盘突出、腰椎结核及急性腰扭伤等，或腰痛具有特征性，或呈急性过程，或有明显的全身症状，鉴别起来并非十分困难。而劳累腰痛与慢性腰肌劳损具有较为相似的临床表现，都为广泛性腰痛、均有活动后加重的特点。因而需要认真进行鉴别，以便制定科学合理的防治方案。 发病情况 劳累性腰痛是指平时缺少运动锻炼的人，在一个比较集中的时间内进行大量活动后，所产生的一种广泛性腰部酸痛，体检可有压痛感。这是由于患者平时腰部活动较少，腰部肌肉适应性差，一旦活动过多便会引起代谢产物,如乳酸的生成过多，大量集聚于腰部，刺激组织产生酸痛不适。 慢性腰肌劳损大多有急性腰扭伤病史，可因治疗不当或调理不当而使病情反反复复，而导致腰肌劳损的发生。也可因长期从事弯腰劳动或坐姿不当，引起腰肌长久处于紧张状态，最终导致腰肌劳损的发生。 临床特点 劳累性腰痛的临床特点是平日并无腰痛病史，但若在一个集中的时间内进行了较多或较重的体力活动，如劳动强度过大，运动过量时，腰部突感到疼痛不适，在睡一晚后疼痛加重，甚至在夜间痛醒，而且白天活动也有加重趋势。体检可见腰部两侧有轻度肿胀，触诊时有较为广泛性的压痛点，捶击时可使疼痛加重。 慢性腰肌劳损的临床特点是起病隐匿，进展缓慢，其腰痛在劳累时加重，休息时缓解，再次活动量增大时腰痛又会重现。体检腰部无肿胀。虽然患者感到腰痛范围广，但无明确压痛点，而捶击腰部非但不加重疼痛，反而可使腰部感到舒服。 防治要点 劳累性腰痛并非是真正的疾病与损伤，一般无需用药，明确诊断后可先洗一个热水澡，再经过充分休息，大多数能在1-2日内得以缓解。个别腰痛显著，洗澡及休息不能缓解或影响休息时，可服1-2片布洛芬或止痛片缓解疼痛。防范措施：一是参加经常性的运动锻炼，注意加强腰部肌肉的力量，如做仰卧起坐、俯卧撑等；二是防止运动过量及高强度劳动，在日常生活及旅游途中做到劳逸结合，以避免劳累性腰痛的发生。 慢性腰肌劳损需要认真治疗，腰痛期间不但要适当休息，还需要采取综合治疗措施缓解疼痛，改善病情，防止腰部肌肉向纤维化改变。具体措施包括休息，保持腰部制动，服用止痛药如布洛芬或消炎痛，疼痛重者需去医院。有局部痛点者可用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松，普鲁卡因做痛点注射，5-7天1次，3-4次为一疗程。腰痛广泛而无明显痛点者可行按摩、理疗或针灸。疼痛缓解后一要注意保持良好的坐姿与站姿，即抬头平视、收腹、挺胸、维持脊柱正常的生理弧度，避免颈椎和腰椎过分前凸；二要加强体育锻炼，增强腰部力量；三要避免过度弯腰及长时间坐着不动。以免病情反复造成腰部持续性疼痛及活动受限，那样，控制起来就比较困难了。

射频热凝术治疗椎间盘突出症疗效满意，但有的突出椎间盘较大，用单极射频治疗时往往疗效不满意。为此，我们设计了双极射频热凝术治疗椎间盘突出术式，进一步提高了疗效，且安全可靠，在网上搜索目前未见有相同的术式。

第一个就是目前的治疗缓解的方法主要还是以缓解症状和改善功能为目的，缺乏早期的针对骨关节炎的有效靶点，即难以对病因进行有针对性的治疗。第二个就是非甾体类抗炎药目前是作为我们一线治疗的口服镇痛的药物，但是这类药长期口服存在着一些不良反应。同时我们现在临床用的一些改善病情的药物的疗效还是存在争议。国内外不同的指南对骨关节炎治疗推荐强度实际上也是有很大的差别。第三个是骨关节炎是一个全球性的疾病。在我们国家发病率非常高，在欧美发病率也不低，甚至还要高于我们国家，但是在欧美他们可能介入得早一些。骨关节炎病国内外的治疗指南非常多，但是目前是缺乏一些高质量的临床诊治方案。我们这里说的是诊治方案，不是说单一的一个治疗药物，或者一个单一的治疗技术或方法。尤其是在骨关节炎的早期，我们缺乏一个高质量循证证据支持的实施方案。第四就是骨关节炎的健康教育和的运动指导发挥作用不够，很多疾病管理方面的举措未落地。第五个就是该疾病临床复发率比较高，患者自身对疾病的认识不足，造成对该疾病的相关管理的措施不得力。同时很大一部分病人由于该疾病的长期存在，患者在疼痛以及关节活动障碍的同时，还饱受着精神上的折磨，一些心理问题没有得到有效的关注。第六个就是我们国家有两套医疗体系，对于慢性骨关节炎中医药的治疗方法也比较多，它疗效也比较确切。但目前来讲循证证据还是不够，尤其是我们中医药的一些综合治疗的方法。第七个就是我们中成药方面的一些问题。骨关节炎是一个慢性进展性疾病，中成药实际上是目前我们综合医院以及中医院治疗疾病的一个主要的治疗选择。但是由于很多原因，医生在临床使用中成药的过程中还存在对适应症不能有效把握的情况。另外就是合并用药的情况比较多，此外对于用药的时机和疗程还存在一些问题。

我们很多骨科同道都非常清楚，骨关节炎不仅是在大医院的关节外科能碰到，在中小医院也能见到很多不同临床表现的骨关节炎患者。骨关节炎是一个慢性退行性的关节疾病，主要是病变影响软骨下骨骨骼以及关节周围的滑膜，另外还会影响到关节周围肌肉的力量。所以这个疾病非常的复杂，目前关于病因的研究也不是特别彻底。但是研究发现了一些与它相关的危险因素，高龄、女性、超重或肥胖，还有一部分患者是存在着膝关节的损伤，或者是肌肉的无力。疾病的好发部位就是膝关节、髋关节以及手部的关节。尤其是手部的关节，现在实际上的发病率也越来越高。整体来讲，骨关节炎是个慢性退行性疾病，所以它特点之一是发病率特别高。我们国家现在随着老龄化社会的到来，不同程度的关节病病人非常多。第二，骨关节炎目前临床治疗的方法很多，有些患者的症状可以通过治疗，很快得到缓解，但是该疾病的复发率非常高。三是患者对骨关节炎的认知度比较低。很多患者在早期对疾病缺乏有效的认识，所以没有进行有效的疾病管理，而造成后续的症状持续性的加重。所以我们认为大家对骨关节炎缺乏规范的认识。四是因为骨关节炎的慢性进展，晚期往往会造成关节的严重致残、关节的畸形，同时造成患者严重的关节功能障碍，所以它还具有非常大的危害。另外，疾病目前的中末期的治疗主要还是以外科手术为主。尤其是关节置换手术，不但存在潜在的风险，同时它会造成大量的医疗支出。所以对于骨关节炎疾病，我们强调还是要规范的诊治。但是目前来讲，骨关节炎的治疗还是存在很多问题。