颈动脉,是血液由心脏通向脑和头其他部位的主要血管,是连接心脏和大脑的“桥梁”,如果出现狭窄,心脏就无法畅通给大脑供血,从而引发脑缺血。有数据显示,六成以上的脑梗塞都是由颈动脉狭窄造成的。那么,变窄的颈动脉如何打通?应该选择何种治疗方式?颈动脉狭窄多是由于粥样斑块沉积在颈动脉引起的,中风的原因主要是斑块或血栓脱落形成栓子,造成颅内动脉栓塞,从而引起相应的脑组织发生缺血性脑梗死。因此治疗的目的就是去除能引起栓子脱落的病变或者防止栓子脱落。凡是怀疑颈动脉狭窄的患者要重视血管造影检查,该检查可以精确地判断斑块程度和稳定性。一旦斑块不稳定,不论狭窄程度如何,都应该及时干预治疗,否则斑块一旦脱落,很容易引起脑卒中。一旦确诊颈动脉狭窄,就必须处理,改善狭窄的状况,颈动脉狭窄的治疗包括手术治疗和药物治疗2个方面。手术治疗主要包括传统的颈动脉内膜切除术(carotid endarteretomy, CEA)和近年来广泛开展的颈动脉狭窄血管成形和支架植入术(carotid artery angioplasty and stent placement, CAS)。因为颈动脉手术是一个技术难度大、风险高的操作,为获得好的手术效果,降低围手术期并发症的发生率,必须严格确定和遵守手术的适应证。选择哪种治疗方式也是近年来争论的焦点,但总体也是有原则的。1. 早期轻度狭窄的病人,症状不明显,没有系统治疗的病人,建议药物治疗。2. 颈动脉内膜剥脱术(CEA);有严格的手术适应症:① 6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作,② 颈动脉狭窄度≧70%;③ 6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作,④ 症状或体征持续超过24h且颈动脉度≧70%。 相对适应症;① 无症状性颈动脉狭窄度≧70%;② 有症状性狭窄度处于50~69%,③ 无症状性颈动脉狭窄度<70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。CEA手术时机选择:目前我们仍推荐在急性脑梗死在发病6周后手术较为安全,但是对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时可选择于2周内手术[8];如为双侧病变,两侧手术间隔至少2周,狭窄严重和(或)有症状侧优先手术;如患者颈动脉完全闭塞,应其已无栓子继续脱落,手术并不能降低脑卒中的发生率,因此不推荐手术治疗。 3.颈内动脉狭窄支架植入术(CAS)有症状且颈动脉狭窄度>50%,要求术者单位上一年度术后30天内各种原因中风和死亡的发生率≤6%;,致残性中风或死亡的发生率应≤2%;无症状性颈动脉狭窄度>60%,要求术者单位上一年度术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%;致残性中风或死亡的发生率应≤1%。对于颈动脉狭窄患者是选用CEA还是CAS,不仅应该根据术者的熟练程度(熟练者能降低围手术期的并发症发生率),同时应该考虑患者的具体情况。对于有适应证患者,外科手术治疗能显著降低脑卒中的发生率。但外科手术长期效果的保证,不能离开内科的药物治疗。主要的药物是口服抗血小板聚集药物和他汀类药物。 常用的抗血小板聚集药物主要是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林价廉且确实有效,氯吡格雷效果更佳,但价格较为昂贵。有条件者可长期口服,无条件者可和阿司匹林重叠3月后停药,改为单用阿司匹林。 他汀类药物在颈动脉狭窄术后治疗的意义不仅仅在于降低血脂,更能起到稳定斑块,防止再狭窄的作用。因此有条件应常规口服。 颈动脉狭窄的外科治疗历经半个世纪,临床证实确实有效。随着国人发病率的提高,国内颈动脉狭窄手术的开展逐年增加。为获得好的治疗效果,临床医生必须熟悉颈动脉狭窄的病理生理,严格遵守手术的适应证。通过不断的临床实践,提高我国颈动脉狭窄的治疗水平。
老百姓很少听说过蛛网膜下腔出血,很也陌生,但对脑出血,脑溢血等疾病很熟悉,因此亲属一有蛛网膜下腔出血,都是第一次接触,第一次听说,实质上蛛网膜下腔出血就是脑出血,是脑出血的一种特殊类型,我们首先要知道什么是脑蛛网膜?蛛网膜是薄而透明,无血管和神经,它包绕整个脑组织,但不深入脑沟内,该膜与脑表的软脑膜间为潜在的间隙,容易分离,间隙里含有脑脊液,该间隙通过枕骨大孔与脊髓蛛网膜下间隙相通。蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅部的血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔而言,血液与蛛网膜下腔的脑脊液混合形成蛛网膜下腔出血,严重的还可以形成血肿,病人的首发症状,都是突然发病,头部剧烈疼痛,伴恶心呕吐,颈部僵硬疼痛,严重的有躁动不安,意识障碍,昏迷,甚至危及生命。为什么能发生蛛网膜下腔出血呢?引起蛛网膜下腔出血的原因很多,但目前最多的是先天性颅内动脉瘤和脑血管畸形,其次,就是高血压,动脉粥样硬化,颅内肿瘤,血液疾病,颅内感染引起的动脉炎等,还有很少一部分目前没有查出原因的蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最主要的原因,能达到90%以上。那么,什么是颅内动脉瘤?又是怎样产生的?举个例子,我们日常生活中骑的自行车,自行车内胎,随着时间,胎的老化,内胎某个地方越来越薄,时间长了,就形成小的隆起,再频繁使用中破裂,我们叫漏气,如果我们不去补胎,就可能会爆胎,为什么会有小的隆起,一定是自行车出厂时,胎的加工过程中某个地方就薄,为以后留下隐患。颅内也一样,颅内的某个动脉,随着年龄的增长,动脉的某个部位越来越薄,随着血压高,外界的诱因,逐渐形成小的隆起,渐渐的形成动脉瘤,随着时间的推移动脉瘤可以破裂出血,这血就出在蛛网膜下腔,引起一系列临床症状,如果不再处理,可以再出血危机生命。那么怎么诊断?临床上突发头剧烈疼痛,一般CT都可以明确蛛网膜下腔出血,但要知道出血原因,要进一步查CTA的颅内血管影像,或者DSA脑血管的造影。诊断比较容易。怎么治疗颅内动脉瘤呢?目前有二种治疗动脉瘤的方法,一种是神经介入,就是不开颅,用导管进入颅内的动脉,直接进入动脉瘤腔进行动脉瘤填塞,使动脉瘤不再破裂出血,但对颅内已经有血肿的病人不适合用介入方法,还有一种就是开颅动脉瘤直接夹闭手术,这种比较适合颅内有血肿的病人,年轻身体比较好的病人,高龄不能耐受开颅一般不选择。关于开颅与介入,要对具体病人分析,要听神经外科医生的选择。总之,蛛网膜下腔出血不可怕,一定要第一时间去当地比较大的医院,神经外科比较完善的医院就诊。
中国临床神经外科杂志2014年3月第19卷第3期Chin J Clin Neurosurg,March 2014,Vol. 19,No.3【摘要】目的总结弹簧圈栓塞治疗前交通动脉动脉瘤的经验和体会。方法回顾性分析78例单纯应用电解可脱性弹簧圈栓塞治疗前交通动脉动脉瘤患者的临床资料。结果78例患者中,弹簧圈致密填塞56例,大部分填塞16例,瘤颈残留4例,术中动脉瘤破裂2例(死亡1例)。术后随访3个月,动脉瘤复发2例,行二次血管内治疗。结论弹簧圈栓塞治疗前交通动脉动脉瘤是一种疗效确切的治疗方法。【关键词】前交通动脉动脉瘤;血管内治疗;弹簧圈 随着医学影像学与神经介入材料的不断发展,血管内治疗颅内动脉瘤以创伤小、恢复快、并发症少等特点得到越来越多神经外科医师的肯定。前交通动脉动脉瘤是颅内常见动脉瘤之一,其解剖结构复杂,血管变异多,采用显微手术和血管内治疗的难度均较大[1~3]。本文回顾性分析我科血管内治疗前交通动脉动脉瘤78例的临床资料,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料2012年3月1日至2012年12月31日血管内治疗前交通动脉动脉瘤患者78例,其中男43例,女35例;年龄39~75岁,平均(56±2.40)岁。1.2 临床表现主要为蛛网膜下腔出血、颅内压增高及神经受压的症状,患者有头痛、恶心呕吐、颈项强直等症状。术前Hunt-Hess分级,Ⅰ级24例,Ⅱ级36例,Ⅲ级18例。1.3 治疗方法前交通动脉动脉瘤的血管内治疗均在全麻下进行,术中全身肝素化(2 500~3 000 U),采用Seldinger穿刺法,经股动脉送入6F导引导管至左右颈内动脉。选择最佳角度在路径图的指导和微导丝的引导下,将微导管送入动脉瘤腔内。经微导管送入电解可脱性弹簧圈,并于瘤腔内成篮,造影复查证实弹簧圈成篮满意,电解解脱弹簧圈。弹簧圈的直径大小、长度及形态的选择,依据栓塞前所测的动脉瘤瘤体及瘤颈的大小而定。术中未放置支架及球囊等辅助材料。动脉瘤栓塞是否致密根据术中造影情况判断。1.4 术后处理术后肝素自然中和,4 h后拔除股动脉鞘,穿刺部位加压包扎24 h。围手术期静脉给予尼莫地平,术中血管痉挛的患者术后给予扩容、升血压、稀释血液等“3H”疗法。术后次日视患者症状轻重行腰椎穿刺术。术后3~5 d复查头CT,术后5~7 d出院。2 结果78例患者中弹簧圈致密填塞56例,大部分填塞16例,瘤颈残留4例,术中动脉瘤破裂2例(死亡1例)。手术后3月随访,动脉瘤复发2例,行二次血管内治疗。3 讨论前交通动脉发出许多穿支供应下丘脑、视交叉等重要结构。动脉瘤破裂的急性期脑组织肿胀、粘连,开颅术中因牵拉脑组织可出现出血、术后脑梗死等。而血管内治疗前交通动脉动脉瘤不受这些因素的影响,且随着神经介入技术的不断成熟和介入材料的迅猛发展,血管内治疗前交通动脉动脉瘤的技术越来越成熟[4,5]。3.1 手术时机颅内动脉瘤破裂出血的死亡率和致残率均较高。大宗病例统计表明,在第一次破裂出血后3 d内约73%的颅内动脉瘤患者发生再次出血,而再次出血的死亡率较首次出血显著增加。所以确诊为颅内动脉瘤的患者,最好能在3 d内进行治疗[6]。我院入院诊断自发性蛛网膜下腔出血,按照Hunt-Hess分级为Ⅰ、Ⅱ级的患者,急诊在全麻下行血管内治疗;对于Ⅲ级及以上的患者,先保守治疗,直至降至Ⅱ级、Ⅰ级或病情稳定后再行血管内治疗。3.2 栓塞要点颅内动脉瘤在血管内治疗过程中,其关键点主要基于术前评估动脉瘤的基础数据(位置、大小、形态、体颈比等)、首枚弹簧圈的选择及动脉瘤的栓塞程度。本组病例术中动脉瘤破裂2 例,其中1例的基础数据来源于术前CT血管造影,术中弹簧圈选择过大、首枚弹簧圈“成篮”不佳诱发动脉瘤破裂;而53例术前应用3D-DSA检查者则均未出现动脉瘤破裂现象。我们认为,3D-DSA与头颅CT血管造影对动脉瘤基础数据的测量存在出入,前者所提供的数据更准确。另外,致密填塞的动脉瘤复发率较非致密填塞动脉瘤低[7]。但本组1例在填充第三枚弹簧圈时出现动脉瘤破裂。我们认为,一味追求致密填塞可能诱发动脉瘤破裂,应在完成致密填塞前变换角度造影或再行3D-DSA检查,评估动脉瘤栓塞程度,以选择合适的弹簧圈完成致密填塞。总之,在动脉瘤栓塞过程中应结合影像、适时造影和术者经验综合分析,三者缺一不可。3.3 并发症的处理①术中动脉瘤破裂:动脉瘤破裂出血常发生在弹簧圈填塞过程中[8]。术者应操作轻柔,适时造影,警惕动脉瘤破裂出血,切忌盲目填塞。②脑血管痉挛:患者出现脑血管痉挛时应暂停操作,给予尼莫地平处理,持续不缓解的血管痉挛应终止手术或改开颅夹闭术。本组1例患者术中出现颈内动脉严重痉挛,经抗血管痉挛后不见缓解而终止手术。另1例患者在微导管进入动脉瘤腔时,出现载瘤动脉近端痉挛,造影发现动脉瘤及其远端血管均不显影。此时选择合适的弹簧圈快速填塞,再在导管内推注尼莫地平,缓慢撤回微导管,再次造影,载瘤动脉远端显影良好,术后亦未出现脑梗死等并发症。3.4 经验总结①3D-DSA对术前评估动脉瘤、微导管的选位、动脉瘤填塞的致密性起着重要作用。②手术全程都应注意弹簧圈的成篮情况,适时造影,避免弹簧圈突入载瘤动脉,引起载瘤动脉远端闭塞。③术中造影如出现近端血管痉挛、狭窄,可缓慢回撤管,并注入尼莫地平或罂粟碱,待血管痉挛缓解后再行血管内治疗。④在输送微导管、微导丝的过程中,在血管弯度较大的区域,注意导管导丝张力的释放。⑤动脉瘤若为分叶状或存在子动脉瘤,必须先行3D-DSA,选择合适大小的弹簧圈,栓塞尽可能兼顾各个分叶[9]。⑥未致密填塞或瘤颈填塞不满意的动脉瘤易复发,应密切定期随访[10]。⑦首枚弹簧圈成篮后,第2、3枚选择小弹簧圈栓塞虽然安全,但易造成局部填塞、栓塞不全等问题,很难达到致密填塞效果。我们通过该组病例的治疗及术后随访,发现血管内治疗前交通动脉动脉瘤疗效满意。术前准确评估动脉瘤的影像资料、正确处理术中并发症对提高治疗效果有重要作用3D-DSA是血管内治疗术前评估动脉瘤的重要检查手段。
颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出,是造成网膜下腔出血的首位病因,在脑血管意外中,位居第三,本病好发40-60岁,近年青年发病也逐渐增多。病因不是十分清楚,与动脉的先天发育有关,动脉壁先天性平滑肌层缺乏有关。 发病特点:大多突然发病,突发头痛,剧烈,颈部僵硬,伴有恶心呕吐,严重可有意思障碍,发病前多有诱因,如生气上火,工作压力大,便秘,血压升高等因素均可以诱发动脉瘤破裂。 近来随着影像学的发展,科技的进步,体检的普及,意外发现颅内未破裂动脉瘤越来越多了, 诊断:目前CT明确有蛛网膜下腔出血,进一步查血管, CTA,DSA可以明确动脉瘤的大小部位以及动脉瘤的形态。 治疗:1,开颅动脉瘤夹闭术, 2.动脉瘤介入栓塞术。
患颅内动脉瘤的每个家属都会面临这个问题,是传统的开颅手术还是介入治疗?在这一领域也是许多学者争议的焦点,由于影像计算机及材料的发展,介入治疗发展日新月异。那一种治疗效果好,多数学者认为还是要根据具体病情而定,相当一部分动脉瘤即适合开颅手术,也适合介入栓塞,但从形态上分析,大脑中动脉动脉瘤的栓塞更困难,更适合开颅手术,后循环动脉瘤及海绵窦段和颈内动脉段动脉瘤,栓塞处理起来更容易些。2009年版的美国SAH治疗指南要求:治疗方式的选择要根据患者、动脉瘤和医院三方面的综合因素分析决定,因此国外神经外科医生的共识:并非所有的动脉瘤都合适栓塞,手术夹闭也不能解决所有动脉瘤。目前介入治疗动脉瘤发展很快,技术也很成熟,家属十分能接受不开颅治疗动脉瘤的现实。介入已经能解决大部分动脉瘤的患者,优点:安全、创伤小、恢复快等优点。缺点:技术要求很高、费用贵、一般动脉瘤费用约5万元,多个、复杂的动脉瘤约费用10万元。岁数偏大、体质比较弱、严重的器质性疾病、不能承受开颅手术的患者多选择介入治疗。路径比较复杂的动脉瘤,血管变异,造影送导管困难的动脉瘤,还是选择开颅比较适合,目前介入技术的成熟,使颅内动脉瘤治疗变的更快捷,更安全。
空蝶鞍综合症是指蛛网膜下腔伸展至蝶鞍内,使垂体缩小,压扁,蝶鞍扩大,可引起一定的临床症状,可为原发性,也可继发于垂体瘤手术后或放疗。正常鞍膈孔仅容纳垂体柄通过。如鞍膈孔较大,垂体柄周围留有空腔,由于垂体包膜与颅内蛛网膜具有一定的连续性,在脑脊液的搏动压力下,脑脊液可循此蛛网膜通道进入鞍内,使鞍内充满脑脊液,形成所谓蛛网膜囊肿。蛛网膜囊肿大多位于垂体之前方,将垂体压向后方而被压扁,最后紧贴于鞍背,使蝶鞍在解剖上成为空腔,并促使蝶鞍扩大。在颅内压增高情况下,如脑积水、脑瘤、良性颅高压、肥胖、慢性心衰时,则更有利于脑脊液挤入鞍内,促使空蝶鞍的形成。垂体体积缩小时亦易促使空蝶鞍的形成,诸如:①经产妇多次垂体体积伸缩后;②垂体瘤自发性坏死变性后;③席汉综合症引起血管源性垂体萎缩;④垂体原发性萎缩如儿童垂体功能不足时;⑤甲状腺功能减退导致垂体增生经甲状腺素治疗后体积缩小等。临床上以中年女性多见,可有头痛、视力障碍、视野缺损等表现。视野障碍主要累及鼻侧或双鼻侧,不规则多变。部分病人可有内分泌症状如闭经泌乳或单纯泌乳,垂体前叶功能减退等。原发性空蝶鞍一般不需治疗,如并发脑脊液鼻漏应经蝶手术治疗,有明显垂体前叶功能减退者,可作激素替代治疗。继发性空蝶鞍多见于垂体瘤手术后。空蝶鞍需与垂体瘤残余、垂体瘤复发、部分空蝶鞍合并垂体瘤相鉴别。
动脉瘤是一种临床上较为常见的脑血管疾病,那么所有的动脉瘤都需要进行治疗吗?其实,80%的动脉瘤患者是不需要治疗的,看看你是否符合。
在临床工作中,动脉瘤术后的患者术后饮食有哪些注意事项,吃什么食物更加有助于患者术后的恢复?脑动脉瘤术后,牢记3吃3不吃。
动脉瘤一旦发生破裂,便会危及生命。这几类人,可能更容易患动脉瘤。
脑动脉瘤不是肿瘤,不必谈瘤色变!不存在良性恶性,一起来认识脑动脉瘤。