过建国医生的科普号

众所周知，近些年来随着社会生活节奏的加快，越来越多电子产品的使用，颈椎病发病率有逐年上升和年轻化的趋势。临床统计表明，年龄大于40岁者40%以上出现颈、腰椎有活动受限情况。40岁以下的中青年人占颈椎病人群的48.1％。在我国，一些特殊人群颈椎病患病率更高。大学教职工为 10．8%，老年人群为 25．0%，机关人员为 27．3%，白领人群为33．9%，公务员为54．8%。除了年龄增大、颈椎退行性变外，工作姿势不当、生活习惯不良、体育锻炼不妥都是颈椎病发生的常见原因。颈椎长时间处于屈曲体位或某些特定体位，不仅使颈椎间盘内的压力增高，而且也使颈部肌肉长期处于非协调受力状态，颈部肌肉和韧带受牵拉致慢性劳损，椎体前缘相互磨损、增生，再加上扭转、侧屈过度，导致进一步损伤，特别容易发生颈椎病。颈椎病的原因1．不良的睡眠体位 2．不当的工作和/或生活姿势 3.不适当的体育锻炼 颈椎病的分型 1.颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。特征是颈部僵硬、不舒服、疼痛，以及活动不灵活，这也是最常见的一种类型。 2.神经根型：病人的手掌或手臂麻木、疼痛、握力减弱，有时连拿杯都觉得没有力，病情严重时，整夜疼痛难于入睡。 3.椎动脉型：病人的征状是偏头痛、头晕，或胸闷、胸痛。每次眩晕发作都和颈项转动有关。4.交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。5.脊髓型：早期为单侧或双侧下肢麻木，以后发展为肌力虚弱，行走困难，大小便功能障碍，或各种类型瘫痪。多数颈椎病的症状为混合型，即兼有以上两种或多种类型的症状。颈椎病的预防1.保持正确的坐姿办公室工作人员首先在坐姿上应保持自然的端坐位，臀部和背部要充分接触椅面，双肩后展，两肩连线与桌缘平行，脊柱正直，两足着地。将桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，使目光平视电脑屏幕，双肩放松。避免头颈部过度前屈或过度后仰,以减轻长时间端坐引起的颈部疲劳。 2. 选择适合的枕头 枕头过高过低，太柔软的枕垫都会损伤颈椎。应选择宽度达肩部，中间低，两端高的元宝形的保健枕头，因其对颈椎有很好的支撑作用，可以让颈椎得到很好的休息；对于颈椎腰椎不好的人来说，棕绷床是上选，过分柔软或太硬的床都不适合。3. 颈椎操 对于久坐办公室人员，建议抽空做颈椎操。 端坐，全身不动，单头部运动，分别做低头、抬头、左侧、右转侧、前伸、后仰；顺、逆时针环绕动作。每次坚持5-10分钟，动作要轻缓、柔和。4. 注意防寒保暖尽量避免空调、寒风长时间直接吹到颈椎或身体其他部位5. 按摩或推拿（要慎重） 没有明显的神经压迫时，可以做一些放松肌肉的按摩或推拿。对于不同情况，其手法是不同的，没有器质性病变的病人可到正规医院做简单、局部的肌肉松弛式的按摩或推拿。但对于颈椎骨质增生、骨质疏松、颈间盘病变的，尤其颈椎结构已经出现损害的，不主张做手法推拿，特别是旋转“侧搬”脖子，可能会造成颈椎间盘脱出压迫神经，甚至颈椎附件的骨折。6. 推荐的运动：游泳游泳是一种不负重状态下的锻炼，可放松和锻炼全身肌肉。 颈椎病的治疗有非手术治疗和手术治疗之分，大部分颈椎病经过非手术治疗可以得到明显的改善。疼痛科门诊可以做冲击波治疗，利用气压弹道射出高速子弹碰撞产生中低能级冲击波，对患区多次冲击，一周做一次，一个疗程4-5次，达到激活人体自我修复功能。

发表于中华胸心血管外科杂志 下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans ASO）是高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖症及嗜吸烟等危险因素带来的一种全身性的疾病，常累及腹主动脉远端以及髂内外动脉、股、腘动脉，因所累及的动脉后期常出现管腔狭窄或闭塞而导致下肢不同平面的慢性缺血改变，若不及时治疗，最终导致缺血肢体的坏疽、坏死而自行脱落或需要截肢（趾）治疗。因临床上常以间隙性跛行伴有不同程度的下肢疼痛为首发症状，患者常首诊于疼痛科。本文采用CT引导下腰交感神经调制治疗ASO取得了良好的镇痛和促进侧枝循环建立效果，现报告如下。1 临床资料与方法1.1 对象：经医院伦理委员会批准并取得患者知情同意后，将2010年1月至2012年2月间来接受CT引导下腰交感阻滞治疗的16例下肢动脉硬化闭塞症患者作为观察对象：男/女（11/5），年龄63~91岁，平均72.6±7.6岁，间隙性跛行2 ~6个月，其中5例出现静息痛，2例有肢端坏疽。合并高血压病者11例，9例有高脂血症，6例有糖尿病，5例体重指数（BMI）在于32，4例嗜吸烟，20支/天。7例接受血管外科保守治疗，疼痛无明显减轻。所有患者术前CTA或MRA提示下肢动脉狭窄或闭塞。1.2 方法：术前查血常规、凝血酶原时间正常后，向患者及家属详细交待“CT引导下腰交感神经调制”技术的操作特点和预期效果，告知可能的并发症，取得医院伦理委员会书面批准和患者及家属签署的知情同意书后，嘱患者俯卧于CT台上，腹下垫薄枕。监测记录患者的心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、指脉血氧饱和度（SPO2）和双脚掌温（T）（见图1），用CT沿腰2/3椎间隙垂直扫描并选出最佳穿刺层面，设计穿刺路径后测量出进针深度及角度（见图2）后局麻下进针，至针尖抵达腰3椎体前外侧，腰大肌前方，回抽无血后每侧注入含造影剂碘海醇的局麻药3ml（2%利多卡因2.7ml加30%碘海醇 0.3ml），再次CT扫描，观察所注药液分布在腰2、3椎体前侧方、腰大肌前方（见图3），双足温度上升2℃以上，则每侧注入含碘海醇的无水酒精5ml，再次CT扫描并对无水酒精的流布进行三维重建。术后分别于第二天、第一周、第1、3、6个月对患者进行疗效观察及并发症随访，并于术后1月内再次行CTA或MRA检查，以与术前相应检查结果作对照。2 结果16例患者25侧腰交感神经调制经皮穿刺在CT定位引导下顺利穿刺至靶点。注入局麻药后CT扫描可见药液在腰2/3椎体前侧方、腰大肌前方分布，注药5min后患者双足温度明显上升(见图4、图5)，脚掌温平均上升2.46±1.24℃，足趾血氧饱和度亦明显上升，心率、血压无明显变化。试验注药前后患者各项指标变化见表1。注入5ml无水酒精后药液分布更为广泛，三维重建可见扩散到腰2/3椎体前侧方及腰大肌前方(见图6)。术后患者自觉腰背部以下及双下肢由凉、冷变温暖，疼痛明显减轻或消失。第二天、第一周、第1、3、6个月对患者进行随访，术后患者的疼痛视觉模拟评分(VAS：0分为完全不痛，10分为可设想的最剧烈疼痛)均有显著下降,有6例于术后第3个月再次出现间隙性跛行伴疼痛，但无新发静息痛，原2例足趾坏疽者未能复活，终行截趾处理。术后一周内复查CTA与前片对比，原闭塞动脉虽未再通，但阻塞处近心端的动脉侧枝较术前CTA所见明显增多增粗(见图7~9)。本操作平均用时40min，术中CT扫描4-5次，X线暴露80~100msv。表1 试验注药前后患者的HR、SBP、DBP、SPO2、VAS、T变化（±s）时间 HR(次/分) SBP(mmHg) DBP(mmHg) SPO2(%) VAS(分) T(℃)T0 84.6±5.7 128.63±8.43 75.77±5.44 90.44±1.62 5.36±0.5 30.22±1.36T1 84.6±5.7 125.89±8.98 69.22±6.44 97.66±0.66 2.12±0.2 32.68±0.96T2 84.6±5.7 119.88±7.66 66.81±5.99 99.20±0.36 2.02±0.3 33.03±0.66注：T0（试验用药前），T1（试验用药后5min），T2（试验用药后15min）。与注药前相比，主要后5min、15min患者血氧饱和度（SP02）、VAS疼痛评分及双足温度（T）差异均有统计学意义（P＜0.01） 3讨论随着人民生活水平的提高和我国人口老龄化形势的日趋严峻，国人ASO的发病率逐年增高，普通人群下肢ASO发病率为3%～10%，75岁以上人群发病率高达15%～20%。虽然对于血管旁路移植术和血管腔内成形术可成功治疗下肢动脉长段闭塞性病变。但二者医疗费用昂贵，且腔内治疗虽属于微创治疗，但该技术本身对血管内膜的完整性也会造成破坏，容易造成术中动脉夹层、斑块脱落，术后急性动脉血栓形成等并发症。放置支架也会造成如支架覆盖侧支循环开口、支架移位、支架内血栓形成及支架内动脉内膜增生再狭窄甚至动脉破裂等较高的并发症发生率[1]，加之费用不菲，在发展中国家或贫困地区进行普及性推广并不容易。开放手术或腔镜下腰交感神经手术切除治疗ASO已有成功的报道[2,3]，但手术创伤大，费用高。晚近已有被经皮穿刺化学性腰交感神经切除替代的趋势[4,5]，尽管目前报道的经皮穿刺技术已由以往的在C臂X线引导下进行更新为在CT引导下进行，但各家报道的疗效不一[6,7]，且对其疗效评判多靠临床症状的改善与否来进行，缺乏相应的客观指标。本治疗组近年对已对“CT引导下经皮穿刺胸交感神经链调制技术”进行了深入探讨[8]，并在治疗手汗症[9]和雷诺症[10]上积累了一定的临床经验，因而开展了“CT引导下经皮穿刺腰交感神经调制技术”，目前该技术日趋成熟，操作相对便捷，耗时仅40min左右，CT扫描次数不多，因而治疗期间并无需担心过多的射线暴露。而且，我们将患者治疗前后的CTA图像这一客观指标作为疗效评价指标之一，从治疗后患者下肢动脉侧枝增多增粗及患者疼痛评分明显下降看，CT引导下腰交感神经调制可作为治疗ASO的有效性方法之一，至少本技术可起到促进闭塞动脉近心端有效侧支循环的建立与扩展，相当于促进自身血管旁路形成，从而起到有效镇痛与延缓患肢缺血坏疽的发生。当然，因本技术并没有使已经闭塞的下肢动脉再通，不能作为治疗ASO的终极手段，血管旁路移植术和血管腔内成形术仍应是治疗ASO的首选。治疗前与治疗后一周内CTA对照

近日，几个“老寒腿”患者特意赶来浙一医院疼痛科送锦旗，表达他们的谢意，说是浙一疼痛科保住了他们的腿，这是怎么回事呢？这几位患者都是下肢动脉闭塞性脉管炎、糖尿病、雷诺氏病病人，也就是老百姓口中的“老寒腿”病人，双腿怕冷发麻、疼痛剧烈，甚至有几个病人脚趾开始发黑，患者多次求医，但治疗效果不明显，其中有一位患者被告知需要截肢。抱着试试看的心态，患者来浙一医院疼痛科就诊，做了个微创的治疗：腰交感神经调制术，疼痛明显减轻，足趾发黑也渐渐改善，不用截肢了，由衷的开心！“老寒腿”包括下肢动脉闭塞性脉管炎、糖尿病、雷诺氏病等，是高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖症及嗜吸烟等危险因素带来的一种全身性的疾病，常累及腹主动脉远端以及髂内外动脉、股、腘动脉，因所累及的动脉后期常出现管腔狭窄或闭塞而导致下肢不同平面的慢性缺血改变，若不及时治疗，最终导致缺血肢体的坏疽、坏死而自行脱落或需要截肢（趾）治疗。早期表现主要为患肢发凉怕冷、麻木和针刺感，并逐渐出现行走困难，行走百米左右就麻木胀痛，间歇跛行；病情进一步发展可出现行走和休息均有疼痛发作，尤其以夜间静息痛为甚，而晚期伴随肢端溃疡甚至坏疽感染的发生，导致患者疼痛难忍，彻夜难眠。浙一疼痛科开展CT引导下腰交感神经调制治疗老寒腿，目前已做了50多例病人，患者经治疗后病症都得到较大的改善。腰交感神经对下肢血管有支配作用，其中腰2神经节具有重要作用。通过药物注射阻断腰2神经节，使交感神经兴奋性降低，不仅增加腰部动静脉的血流量，缓解神经根缺血导致的疼痛和麻木，并且扩张其支配的下肢血管，使腿部整体的血液循环得到改善。必要时可进一步通过物理或化学方法毁损腰交感神经达到持久疗效，本技术可起到促进闭塞动脉近心端有效侧支循环的建立与扩展，相当于促进自身血管旁路形成，从而起到有效镇痛与延缓患肢缺血坏疽的发生，是一种微创、安全、快速而精准的治疗方法。治疗体位（束在双脚上为温度监测探头，双脚掌温度术前左、右分别为29.7℃,31.0℃）腰交感阻滞后5min双脚掌的温度左、右分别为33.7℃,31.2℃

手汗症一般指汗疱症，是一种植物神经功能紊乱性疾病，目前多认为是支配手部汗腺的交感神经兴奋异常升高，导致不受外界温度影响的手部汗腺的异常分泌亢进。本病多发生于春末夏初，夏季加重冬天可自愈。多见于青少年。常与足多汗并存，每年定期反复发作。好发于手掌、指端、手指侧面，少见于手背、足底，常对称发生。不影响身体健康，但影响社交、学习、工作，容易让患者产生自卑心理，患者往往有强烈的就诊愿望。胸腔镜交感神经链切断术已成为外科治疗手汗症的“金标准”，非常有效。但切断交感链后容易发生代偿性多汗，而且双手干燥会带来不适，有时需涂润滑油，是不可逆的手术。极端例子是切断后到台湾行神经移植再通术，当然效果往往不佳，而且患者往往对萎陷肺单肺通气全麻有顾虑。目前微创手术，甚至微微创手术是发展趋势，我院疼痛科采用CT引导下胸交感链调制治疗原发性手汗症，已治疗了近百例患者，治疗后所有患者双手的手汗症均消失，取得与胸腔镜手术相同的效果，且无相关并发症及术后严重性代偿性多汗发生。而且操作简单易行，只需在背部穿刺2根细针即可，术后恢复快，一般2小时后就起床正常活动，第二天就出院。本技术几近无创，且整个操作无需进入胸膜腔，还保持了胸交感链大体结构的完整性。一般疗效能维持数年，数年后复发，也可再次进行调制治疗。况且，手汗症患者并非终身性疾病，多见于青春期青少年，属于情绪性发汗，老年后多可自然缓解。

这天，浙一医院疼痛科来了个特殊的病人——蒋老伯，蒋老伯来自绍兴，今年80多岁了，这5年来一直饱受面部疼痛的折磨，痛苦不堪，洗个脸刷个牙都会诱发出疼痛，甚至到了后来风一吹就痛起来。长期靠吃止痛药维生，越吃越多，越吃越没效果，吃得多了头晕嗜睡，前不久还摔了一跤，住进了当地的医院，医生告诉他，要想治好他的痛，必须要开刀，把脑袋打开来，蒋老伯一听就吓坏了，心想我一大把年纪，心脏又不好，脑袋打开开刀还不把老命给丢了！这天蒋老伯听说来了个浙一的专家来坐诊，原来绍兴医院和浙一是合作医院，浙一专家定期来解决那些疑难病例。蒋老伯赶紧去看了下，浙一专家告诉他，这个病叫“三叉神经痛”，建议他到浙一疼痛科去看，那里有非常有效的微创射频方法。蒋老伯抱着试试看的态度，住进了浙一疼痛科，结果住了3天，疼痛科的医生给他打了个小针，做了个射频小手术，马上不痛，不用吃药，高高兴兴地出院了，困扰他5年的痛苦终于解决了，家人也松了口气。三叉神经痛是三叉神经一支或多支分布区内的阵发性剧烈疼痛，一般多见于下颌支与上颌支分布区。疼痛常突然发作，民间号称“天下第一痛”，发作为电击样、刀割样或火烧、撕裂样剧痛，历时数秒至数分钟后突然停止，间歇期可无任何症状。疼痛常由洗脸、刷牙、咀嚼、讲话等非伤害性刺激诱发，多由三叉神经受压、半月神经节肿瘤或血管畸形压迫所致。对于三叉神经痛的治疗，常用口服药卡马西平或加巴喷丁。但吃到后来越来越没效，副作用越来越大。疼痛科的微创射频治疗创伤小，效果确切，尤其适用于年纪较大，或者有其他疾病无法耐受外科的开颅微血管减压手术的患者。是目前全球公认的治疗三叉神经痛的最佳手段。

粒子植入用于晚期癌痛无法手术患者，为内放射治疗，既能缓解疼痛，又能延缓病情恶化

张先生是单位的职员，今年40多岁了，但这3年多来一直饱受腰腿痛的影响，坐的时间久了就受不了了，必须得躺会，已经影响日常工作，为此张先生苦恼不已！到处打听，别人告诉他这是“坐骨神经痛”，四处求医，有人说哪里看得好就赶去看，一直靠止痛药、按摩理疗治疗，但效果差，症状仍是反反复复发作。而且这3月来疼痛加重，走路困难，并出现了右小腿的麻木感，张先生一下就紧张起来了，网上查了后知道嘉兴市第一医院疼痛科是重点科室、创新学科，在治疗腰腿颈肩痛及神经痛方面独树一帜，于是赶紧到门诊来看病了。疼痛科的医生对张先生做了仔细的问诊及查体后，并给张先生做了个腰椎核磁共振检查，结果显示L4-5椎间盘变性、椎间盘右侧突出。综合考虑后医生建议行腰椎间孔镜下髓核摘除手术，张先生一听手术吓了一跳，说：“医生啊，我是家里顶梁柱，万一手术后瘫掉了咋办啊！”医生告诉他，这是一个微创手术，只要在腰部那里打一个1厘米不到的洞，放一个镜子进去，看到突出的椎间盘摘除就行了，风险相对较小，恢复也快。在和医生有了良好的沟通后，张先生住进了病房，完善术前准备后，医生给他做了这个微创手术。术后张先生就感觉腰腿轻松多了，本来躺着右腿抬高一点后就感觉一根筋“吊”老了，现在腿能抬得很高了，术后住了3天张先生就出院了，医生告诉他回家继续康复锻炼，定期来门诊复诊就行了。 那么椎间孔镜下髓核摘除手术是一个怎么样的手术呢？椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展颈椎、腰椎所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到85%--90%。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜治疗椎间盘突出和关节镜一样占据着微创领域的主导地位。具体就是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小，皮肤切口仅25px不到，出血不到20ml，术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。术后护理较容易，一般1天后患者基本可自理。康复时间快，为3-6周，同时复发率较低。

患者,女，66岁。“双侧踝关节肿痛7年余，腰背痛2年余”2023年3月入院。患者7年前无明显诱因下出现双侧踝关节肿痛，间断性酸胀痛，关节红肿，活动稍受限，活动疼痛加重，休息后稍好转，无气温冷或下肢保暖差时可加重，曾多次多家医院多科室诊治，CRPESR稍有增高，诊断湿疹、血管炎、感染、风湿等疾病，治疗无效，反复发作。2年前无明显诱因腰背阵发性牵拉痛，无下肢放射性疼痛，无间歇性跛行，自行贴止痛膏稍好转。查体：体温正常，神志清。双小腿多发红斑、丘疹，部分融合成片，可触及硬结、压痛。检查：CRPESR高，胸部CT正常，其余检查也基本正常。好的椎间盘，坏消息；坏的椎间盘，好消息。描述了这样一种观点，即骨质破坏伴椎间隙和终板正常，提示肿瘤浸润，而骨质破坏伴椎体终板边界不清，伴或不伴椎间盘高度降低，提示感染，预后较好。查T-SPOT，困扰几年的疾病终于出现转机。确诊：结核性红斑。查文献，结核病是结核分枝杆菌引起的感染性疾病，以肺结核最为常见，肺外结核较少，皮肤结核病尤为少见，约占结核病的１％～２％［１］。我国一直是结核病高负担国家，结核病发病人数居高不下，2020年新发结核病人84.2万［2］，皮肤结核的发病人数也不容忽视。皮肤结核是少见的皮肤病变，临床表现多样，主要表现为疣状结节、斑块斑片、溃疡或过度增生角化形成的丘疹［３－４］。皮肤结核以青年男性多见，发病部位常见于四肢、躯干及面部。本病起病隐匿，病程较长，往往持续一年到数年之久。皮肤结核经规范抗结核方案治疗效果佳，并且按照肺结核治疗方案，４种一线药物（Ｈ、Ｒ、Ｅ、Ｚ）治疗６个月就可确定或排除诊断［８］。总结：对皮肤反复表现为硬结、红色或暗红色斑块的患者，需要高度鉴别是否为皮肤结核，推荐进行血T-SPOT或PPD试验筛查，必要时完善胸部CT来明确是否合并肺结核，达到尽早发现传染源，避免误诊漏诊。此例病例，如果早期发现确诊、治疗，可能也不会有脊柱结核的发生。