黄宗文医生的科普号

重症急性胰腺炎一旦发生，病情发展迅速，演变复杂，并发症发生率、病死率以及医疗费用较高。医生早期识别、积极有效的抢救，阻止病情发展，显得十分重要。下面我给大家分析重症急性胰腺炎抢救成败的关键环节，也许对大家有一定的参考价值。一、失败的原因1、重症急性胰腺炎演变复杂、并发症多、发展迅速，短时间（几小时）内出现多器官功能衰竭，给医生检查及抢救机会少，患者很快死亡，即爆发型重症急性胰腺炎。2、患者中等程度起病，容易被忽视，在治疗过程中病情突然加重，医生和家属都未引起重视，特别是在周未或节假日，待病情进一步恶化才积极抢救。3、手术指征不严格，发病早期急诊手术，或胆源性重症急性胰腺炎被漏诊，胆囊手术过程中才发现重症急性胰腺炎；术后感染、出血以及多器官功能衰竭无法纠正，患者家属无经济能力继续治疗而放弃生命。4、患者腹痛未做检查明确诊断，在小医院输液治疗，待病情加重后，再转入上级医院治疗，失去早期抢救机会。二、成功经验1、思想上高度重视，剧烈腹痛或腹痛原因不清楚，应全面检查，早期明确诊断。2、既往有胆源性重症急性胰腺炎、胆囊结石病史，每次胆囊结石急性发作，都要想到并发急性胰腺炎可能，应做急性胰腺炎相关检查明确诊断。3、重症急性胰腺炎早期与轻症急性胰腺炎难以鉴别，特别是影像学及血生化检查在早期轻度改变，容易被忽视。因此，要动态检查、密切观察症状体征变化，早期诊断早期治疗。4、一旦确诊重症急性胰腺炎，一定要到大医院专科病房住院治疗，千万不要抱侥幸心理，一但失去早期抢救机会，可能终生遗憾，即痛苦、金钱、生命？？请记住，世界上永远无后悔药，生命只有一次，千万要珍惜生命。5、早期治疗的关键：迅速纠正内环境紊乱，即早期液体复苏、电解质紊乱、酸碱平衡失调、高血糖、高血脂等；同时迅速中药通里攻下、清热解毒，以减少内毒素吸收、减轻全身炎症反应，降低腹内高压，从而阻止病情发展。6、其它辅助治疗：必要时抗生素预防感染、生长抑素、质子泵抑制剂、营养支持、血液净化、ICU生命支持等。7、早期动态评估病情变化及治疗效果，每天至少评估4次以上，直到病情稳定为止。评估的目的是及时发现问题，及时调整治疗计划，把疾病扼杀在萌芽阶段。8、原则：早、准、狠、稳。

近来，有些患者及家属常来电询问肠梗阻反复手术、反复发作、非常痛苦，到底选用什么方法治疗比较好？能否根治？实际上，肠梗阻的治疗方案与引起肠梗阻的原因、肠梗阻的程度、肠梗阻的性质（缺血否？）以及当地医院的技术及习惯（学术观点）有关。一般治疗方案包括：外科手术治疗、单纯西医保守治疗、中西医结合保守治疗以及围手术期中西医结合治疗。我院多数采用中西医结合保守治疗以及围手术期中西医结合治疗。在外科、中西医结合科、消化科及影像科治疗团队共同努力下、经过长期临床实践和经验积累，总结出了中西医结合治疗肠梗阻的流程、方案、出院随访及后续治疗、注意事项，供广大患者及家属参考，以达到减轻病人痛苦、减少费用、提高生活质量的目的。中西医结合治疗肠梗阻流程第一步：首先，要明确是否是肠梗阻？是什么原因引起的肠梗阻？第二步：外科会诊明确是否需要手术治疗？若无手术指征、某种原因失去手术机会或患者及家属不愿意手术治疗，可考虑保守治疗。第三步：保守治疗包括单纯西医治疗和中西医结合治疗。单纯西医治疗：补充血容量、电解质、营养支持、止痛、胃肠减压、保留灌肠等对症治疗。中西医结合治疗是在单纯西医治疗的基础上，根据整体观、辨证施治，加用中药、针灸、推拿、理疗等。第四步：保守治疗过程中，动态评估疗效，若出现外科急诊手术指征，转外科急诊手术治疗。第五步：病情缓解出院后，根据情况继续中药调理，巩固疗效，减少复发。中西医结合治疗肠梗阻方案一、单纯西医治疗1、补充血容量及电解质：根据病人恶心呕吐、24小时尿量、血压、平均动脉压、口干、舌象变化等来判断脱水情况，补充血容量及电解质。2、营养支持治疗：肠梗阻反复发作、长期不能正常进食，导致营养不良，给予营养支持治疗，比如：输卡文、或脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素等。3、止痛：肠痉挛疼痛难忍，在明确无外科急诊手术指征情况下，给予止痛治疗，比如：654-2，曲马多等，但必须密切观察用药后腹部症状体征变化。4、胃肠减压：患者腹痛腹胀、恶心呕吐明显，给予胃肠减压，同时，观察胃内容物量和性质。二、中西医结合治疗在单纯西医治疗的基础上，根据中医整体观、辨证施治，加用中药、针灸、推拿、理疗等综合治疗。1、中药处方选用：根据患者在急性期与缓解期不同、急性肠梗阻与慢性反复发作性肠梗阻的全身情况不同、肠痉挛疼痛程度不同、梗阻程度不同、合并基础疾病的情况不同等综合评估，结合中医整体观、辨证施治、因人制宜，制定理、法、方、药。重用活血通络、缓急止痛、润肠通便。2、中药管喂：主要用于急性期，患者腹痛腹胀、恶心呕吐明显，无法口服中药。技巧先抽干净胃液、准确计量、再管喂中药100ml左右，每2小时一次，每日4-6次，根据抽出胃液量，评估是否增加或减少管喂中药次数，从而判断是否管喂中药有效。3、中药灌肠：每次200ml左右，每2-4小时一次，根据大便通畅情况，特别是大便排出量，调整中药灌肠次数。4、可以结合针灸、推拿、理疗（我科是专职医生）。三|、出院随访及后续治疗出院后门诊随访，根据病人情况，多数患者出院后需要继续中药辨证治疗。经过严密的中西医结合综合方案治疗，多数患者肠梗阻发作频率及疼痛程度逐渐减轻，手术治疗概率降低，住院次数减少，大多数患者门诊治疗即可。中西医结合治疗肠梗阻注意事项一|、肠梗阻可由多种原因引起，是一组综合症群。治疗前要判断清楚原因，是否外科手术干预。二、治疗过程中，要动态判断疗效；若疗效不佳，要重新评估诊断是否正确？治疗计划是否得当？基础疾病是否加重？是否产生并发症？特别是要重新判断是否出现肠缺血、肠绞窄？无名原因的肠梗阻，最好先排除是否肠道肿瘤？因肠道肿瘤早期诊断早期治疗疗效较好，若延误诊断，失去早期手术机会，生存率明显降低。三、肠粘连缓解出院后，最好是服用一段时间中药，可以减少肠梗阻反复发作。 上述观点仅供患者及家属参考，若遇到具体情况，要具体分析；必要时，可与我联系或到我门诊拟定治疗方案。

由于急性胰腺炎误诊的原因复杂，误诊的疾病多种多样，误诊的后果严重，我复习了相关文献、结合近30年临床经验以及病人家属经常提及的问题，把临床最容易出现误诊误治的原因归纳起来，供基层医务工作者及患者家属参考。一、误诊误治原因（一）病人及家属的原因 因病人及家属经济困难、对胰腺炎严重性认识不足，不配合诊断治疗，导致误诊误治。1、自认为是急性胃肠炎：比如饮酒、高脂餐或吃火锅后腹痛，误认为急性胃肠炎，自己在药店买药 吃或在附近诊所就医，导致病情加重。2、误认为原有疾病发作：比如经常胆囊结石引起腹痛，自己买止痛药吃，如胆舒胶囊等可以缓解疼痛，误认为这次发作仍然为胆囊结石所致，忽视了胆源性急性胰腺炎存在。3、经济困难：腹痛发生后不愿意做相关检查，比如血、尿淀粉酶、脂肪酶或腹部B超、CT等检查。4、重视不够：明知胰腺炎发作，不到大医院治疗，在小医院治疗病情加重后再转大医院，最后失去抢救时机。其原因之一是图方便，离家近，便于照顾；原因之二是节约钱；原因之三是对胰腺炎预后不了解。（二）医生的原因病人因腹痛已到医院，因医生的技术、思路及责任心导致误诊误治。1、对诱因认识肤浅：对饮食不节或脂餐饮酒后出现上腹疼痛伴恶心呕吐，很少想到查淀粉酶和影像学检查，而误诊为急性胃肠炎或慢性胃炎急性发作，给予解痉止痛治疗后，病情加重，再次就诊时急查血尿淀粉酶、B 超或CT检查，才确诊为急性胰腺炎 。2、 满足于原有疾病的诊断：既往有胆囊结石患者，出现右上腹疼痛，只想到慢性结石性胆囊炎急性发作，而忽视了胆源性急性胰腺，做急诊胆囊手术，术中发现胰腺炎，增加了术后并发症及病死率。有肝炎病史患者出现腹痛、黄疸，而误诊为黄疸性肝炎。左肾结石患者出现左上腹疼痛及腰肋部胀痛，误诊为左肾结石。冠心病患者出现上腹疼痛伴心前区隐痛，心电图提示ST段改变，而误诊为心绞痛，经监护治疗后，出现休克，又误诊为心源性休克。腹痛加剧，出现全腹膜炎后，才查血尿淀粉酶、B 超或 CT 检查，确诊为重症急性胰腺炎。3、 对全腹膜炎缺乏正确分析： 部分重症急性胰腺炎，发展迅速，就诊时已有全腹膜炎，腹腔穿刺液涂片查见脓细胞和白细胞，或血性腹水，未做腹水淀粉酶、脂肪酶及血、尿淀粉酶、脂肪酶以及CT检查检查，而误诊为消化性溃疡穿孔和阑尾炎穿孔、肠绞窄，急诊手术确诊为重症急性胰腺炎 。4、 对特殊类型胰腺炎缺乏经验：如早期妊娠合并胰腺炎恶心呕吐明显，误诊为早孕反应。晚期妊娠合并胰腺炎，腹部症状体征不典型，误诊为宫缩或产科并发症，急诊剖腹产，术中诊断重症急性胰腺炎，部分患者术后经淀粉酶、脂肪酶、B超或CT检查才确诊为重症急性胰腺炎。老年性和小儿性胰腺炎，症状体征多不典型，医生又忽视了淀粉酶、脂肪酶和影像学检查，或淀粉酶和影像学检查结果轻度异常，而误诊为其他疾病，错过了早期诊断、早期治疗的最佳时机。5、 过分依赖辅助检查:：淀粉酶是诊断急性胰腺炎一个最基本、简便的指标，但由于受就诊时间、胰腺坏死程度、高血脂症等因素影响，部分病人血尿淀粉酶升高不明显而误为其他急腹症, 最后动态检测血尿淀粉酶、脂肪酶、 腹部B超或CT, 甚至剖腹探查才确诊为急性胰腺炎。部分急腹症急诊腹部平片提示肠梗阻，急诊剖腹探查发现急性胰腺炎而未查血尿淀粉酶、脂肪酶、 腹部B超或CT。部分急性胰腺炎初期胰腺肿大不明显或肠胀气明显干扰B超检查结果而误诊。 由此可见，对胰腺炎病情演变规律不熟悉以及对检查结果主观臆断是误诊的主要原因之一。（三）医院的原因主要是医院设备差、人员限制、夜间或节假日许多检查没有开展而延误检查，导致误诊误治。二、 误诊的后果（一）延误治疗时机：急性胰腺炎早期诊断早期治疗， 及时阻断病情发展， 临床疗效较好。如果延误时机， 出现多器官功能衰竭， 疗效较差。许多患者因误诊误治导致严重并发症，无法承受昂贵的医疗费用而放弃治疗；也有部分患者花了许多钱，最后病人仍然死亡，人财两空，负责累累，真是惨烈！（二）误诊导致误治：急性胰腺炎早期主张保守治疗，由于误诊为其他急腹症而急诊手术，增加了术后并发症和病死率，从而增加了经济负担。三、 减少误诊的措施（一）提高警惕：凡遇到突然发作的持续性腹痛， 应详细询问病史，问清腹痛的部位、性质、伴随症状、诱因；认真查体, 结合辅助检查, 综合分析阳性体征和阴性体征, 可减少误诊。（二）培养正常的思维方法：对原因不清的腹膜炎疑为胆系疾病、胃肠穿孔、肠梗阻、阑尾炎患者应及时常规检查血尿淀粉酶、脂肪酶；腹部B超因肠胀气显示不清楚时应及时做腹部增强CT检查；做腹水检查时切勿忘记做淀粉酶、脂肪酶检查；对妊娠合并急性胰腺炎要特别警惕，因关系到母子生命安全，而多数产科医生对急性胰腺炎不熟悉，更容易误诊误治。老年性急性胰腺炎常常合并老年性疾病，容易掩盖病情，应引起重视。（三）客观分析辅助检查：由于淀粉酶和B超检查影响因素较多，如果淀粉酶正常或轻度升高，B超胰腺正常或显示不清，不能轻易放弃急性胰腺炎诊断。重症急性胰腺炎早期辅助检查不典型容易误认为轻症急性胰腺炎，而麻痹大意； 必须客观分析，掌握检查时机，才能获得正确的结果；腹部增强CT检查对诊断急性胰腺炎有较高价值，应尽可能做CT检查。参考文献1、 黄宗文,蒋俊明,夏庆等,急性胰腺炎误诊误治分析,华西医学, 1998; 13 (4)):458-4602、 黄宗文,刘芳,薛平等, 急性胰腺炎误诊误治文献分析, 华西医学, 2005；20（3）:433-4353、 黄西平,陈厚柏,急性胰腺炎误诊为心血管急症的临床分析,临床误诊误治,2001,14（2）:118-119.

急性胰腺炎病员在渡过禁食阶段后，必将经历进流质、半流质和普通饮食的过程，在这过程中，若掌握进食时机和种类不当，则很可能导致腹部疼痛复发，病情反跳的可能。因此，再进食流程非常重要。一、再进食的指征 1、病员有饥饿感及进食愿望。2、病员肠鸣音恢复正常，能自主排便。3、在未使用止痛剂时病员无明显的腹部疼痛及压痛，无恶心呕吐。4、血淀粉酶及尿淀粉酶基本恢复正常。但淀粉酶及脂肪酶的正常与否不能作为病员是否进食的独立指标。二、再进食的方法 先进食不含脂肪的淀粉类全流质饮食（如：米汤，藕粉等）开始，少食多餐，待胃肠道适应后，在此基础上适当增加进食种类，逐渐从流质饮食→半流质饮食→软食→普通饮食。逐渐增加蛋白质类，糖类食物的摄入，注意维生素供应充足。进而逐渐摄入脂质食物。食品应以无刺激性、少油腻、易消化为原则。再进食过程中如有恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，应暂停进食并及时告知医护人员。对于某些对进食有特殊要求的病员，例如糖尿病病员，更需严格地在医师指导下恢复进食，同时监测并控制血糖。三、注意事项1、戒酒，禁止酗酒。2、保持健康的饮食习惯，避免暴饮暴食，避免油腻及油炸等高脂饮食。3、假如胰腺的外分泌功能受损，可用胰酶制剂辅助治疗。4、烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹调方法。5、同时兼顾病员本身合并症对饮食的要求，例如痛风病员同时要求低嘌呤饮食、糖尿病病员要求糖尿病饮食等。（资料来自四川大学华西医院中西医结合科：住院告知/健康教育综合手册）

一、典型急性胰腺炎的诊断包括三大要素 即典型的症状体征、典型的血尿淀粉酶及脂肪酶升高、典型的影像学表现。但在临床上，由于病人就诊时间早晚不一，病情轻重有别，体型、年龄、男女耐受不同以及是否伴有基础疾病等影响，在就诊时可能三大要素不典型，导致医师及病人的错误判断，从而导致误诊误治，增加病死率、伤残率和经济负担。 比如说，患者出现腹痛几小时就诊，淀粉酶、脂肪酶轻度升高，腹部B超显示：肠胀气明显，肝胆胰均未见异常，一般来说，有三种情况：1）轻度急性胰腺炎，2)早期重症急性胰腺炎，3）其它急腹症，如胃肠穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。因此，患者及家属一定要保持清醒的头脑，医生一定要密切观察病情的变化，动态检查明确诊断。我有一位朋友，做胆囊结石手术，术前血尿淀粉酶轻度升高，未进一步检查，就胆囊切除，术后发热，腹痛，腹内压增加，最后确诊为重症急性胰腺炎，经历了2年多时间、5次手术治疗，花费40多万，才获得了新生，但遗留腹腔广泛粘连，痛苦万分。这种情况在临床上，还有许多患者因经济困难或病情进一步恶化，而失去了生命。如果医生警惕性高，进一步检查确诊胆源性急性胰腺炎，待急性胰腺炎治疗缓解后，再行胆囊切除，完全可以减轻病人的痛苦和经济负担，挽救病人的生命。还有，重症急性胰腺炎早期，生化指标及影像学改变不典型，很容易误诊为轻症急性胰腺炎，思想上麻痹大意，而导致病情急剧加重，措手不及，最后因多器官功能衰竭而死亡，或因昂贵的医疗费用而放弃生命。 因此，急性胰腺炎的诊断简单而复杂，如果就诊时三大要素均典型，诊断急性胰腺炎没有多大的问题，但如果三大要素不典型时，医生和患者及家属必须保持清醒的头脑，仔细分析原因，动态检查血生化及影像学，特别是增强CT检查，切记不要主观臆断。二、诊断的思路 诊断急性胰腺炎要三问：第一问是不是急性胰腺炎？即是否具备典型的三大要素，特别注意有无不典型的因素存在；第二问是否是重症急性胰腺炎？特别是要注意早期重症急性胰腺炎；第三问是否伴有基础疾病？如各种心脏病、糖尿病、高血压、高脂血症等等，这些疾病会影响医生的技术判断及治疗效果。 总之，不典型急性胰腺炎容易误诊误治，导致病人死亡和增加经济负担；动态检查、早期诊断、早期治疗是急性胰腺炎治疗成功的关键环节之一。

有些急性胰腺炎治愈后，在不同时间内会再次发作，甚至有些患者饮食非常小心，急性胰腺炎还是复发了，患者感到非常疑惑，也非常痛苦，影响了生活质量和工作。鉴于此，我结合临床经验给大家作一些分析，仅供参考。前面我给大家作了急性胰腺炎病因学介绍，或者叫危险因素，可以单一因素引起急性胰腺炎，也可以多种因素混合引起急性胰腺炎，因此，存在危险因素的患者，要注意以下问题：1、有明确胆石症的患者，如果引起了一次急性胰腺炎，在急性胰腺炎治愈后，应尽早处理胆石症，消除可能的危险因素。但在现实生活中，许多患者急性胰腺炎治愈后因怕手术、工作忙或家里无人照顾等理由，迟迟不愿意手术，最后，急性胰腺炎又再次发作。2、高脂血症也是引起急性胰腺炎反复发作的原因之一。因此，高脂血症患者，特别是合并肥胖症的患者，平时要注意锻炼身体，合理饮食，控制体重，降低血脂。如果血脂控制不下来，应该药物治疗，最好是得到专科医师指导。3、饮酒、暴饮暴食也会引起急性胰腺炎反复发作，如果伴有胆石症、高脂血症的患者，更容易引起急性胰腺炎，而且，发生重症急性胰腺炎的可能性更大，中药通里攻下困难，腹内高压明显，多器官功能损害也重，抢救成功率降低。因此，有饮酒嗜好的患者，又有胆石症的话，更应该早期处理胆石症，减少饮酒量，避免暴饮暴食，预防非常重要。4、十二指肠乳头周围病变，如炎症、憩室、息肉或早期肿瘤，因需要胃镜、钡餐等检查才能发现，临床容易漏诊。因此，急性胰腺炎反复发作的患者，如果B超、CT或MRCP多次检查均未找到复发原因的话，应进行胃肠道检查明确诊断。5、胆胰管解剖异常，可以是先天性，也可以是后天性，如胆胰管狭窄、胆胰管合流异常，胰腺分裂畸形等。6、其它原因：某些药物丶各种感染、创伤等。7、值得注意的是特发性急性胰腺炎，即原因尚未确定。我认为未找到原因，不等于没有原因，这给以下几个因素有关：①医生的原因，未认真寻找原因，或没有想到找原因，或已经出现信号，未认真分析进一步检查，就主观断定是特发性；②医院的条件即客观原因，有些医院没有条件做相关病因学检查，或设备陈旧、敏感性差；③疾病的原因，如蛔虫游走性大，窜入胆胰管引起急性胰腺炎时，未及时做B超检查，待第二天再检查时蛔虫已经退出，仅显示胰腺炎改变，再如胆泥、微胆石引起胰腺炎，B超或CT检查有时不容易发现，但进一步做ERCP检查，用纱布过滤引流胆汁可以发现微胆石等；④病人的原因，多数是认识不够，或对医生的建议未理解，或经济困难等，不愿意接受相关检查，出院后反复发作，最后检查才确诊。亲爱的胰腺炎朋友，春节即将来临，预防胰腺炎复发不能忽视，祝您们身体健康、快乐、快乐、天天快乐！