复旦大学附属儿科医院内分泌遗...科普号

正常青春期是具有一定规律的，通过青春期的进度大体上可以推测出剩余身高。但是青春期进程中的体征特点又是没有清晰界限的，还受观察者的经验的影响，其准确度是非常有限的，只能作为一个参考。可以通过去医院进行其他青春期的检查，一起判断青春期的进程。以下是按照青春期一般规律，按性征特点对剩余身高的判断，误差可能会很大，仅供参考。睾丸花生米大小，剩余身高＞=30cm睾丸增大(小葡萄大小)，剩余身高25cm睾丸增大(鹌鹑蛋大小)，剩余身高20cm长出阴毛，剩余身高15cm开始变声，剩余身高10cm乳房凸起，剩余身高25cm长出阴毛，剩余身高15-20cm长出腋毛，剩余身高10cm初潮，剩余身高6cm

由于骨龄的报告精度有限，并且和读片医生的经验、所使用的方法都有关，每次读骨龄片都应仅作为一个参考。可以通过多问几个有经验的医生，或者和其他信息（孩子的性征、其他检查结果）一起，判断青春期的进程。以下是按照青春期一般规律，按骨龄对剩余身高的判断。在基本正常发育的孩子中相对准确，在性早熟或者晚发育的孩子中准确性就比较差，青春期偏离正常越多骨龄预测就越不准（早发育孩子的预测值会偏矮，晚发育孩子的预测值会偏高）。骨龄9岁，还能长高25cm骨龄10岁，还能长高20cm骨龄11岁，还能长高15cm骨龄12岁，还能长高8cm骨龄13岁，还能长高4cm骨龄10岁，还能长高30cm骨龄11岁，还能长高25cm骨龄12岁，还能长高20cm骨龄13岁，还能长高13cm骨龄14岁，还能长高7cm骨龄15岁，还能长高3cm

女孩的青春期一般4年，平均从三年级9.5周岁左右开始，到初一大约13.5周岁结束，期间身高一共长高25厘米。女孩青春期的开始是乳房凸起，如果是夏天衣服穿得少，尤其容易发现。但是因为女孩可供判断青春期程度的体征太少了，所以女孩青春期开始了之后就不太容易知道她发育到哪个程度了，一般需要去医院做一些检查。不过还是有一些选项，可以帮助大家在家里判断女孩青春期的程度，主要有以下:乳房凸起，大约9.5岁长出阴毛，大约10.5岁长出腋毛，大约11-11.5岁初潮，大约12-12.5岁如果发现孩子上述现象出现的早了，那提示有可能是过早发育了，虽然多数情况下是基本正常的，但是早了一年以上的话还是需要值得关注的，可以考虑去医院就医，进一步检查详细的了解一下她青春期的进程。

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儿童生长发育全过程可划分为胎儿期、婴儿期、儿童期和青春发育期四个的关键时期，其中婴儿期是每个人一生中生长最快的阶段，第一年身高可增长25厘米，3岁以后的生长速度下降到每年5-7厘米。进入青春期后（男孩12-13岁，女孩10-11岁），由于性激素的作用，孩子身高出现“蹿个”现象，每年可增高7-10厘米，青春后期（女孩子月经来潮后，男孩排精后），性激素使骨骺逐渐闭合，生长速度骤减直至不再生长。这就是我们每个人生长发育的一般规律。作为父母，您知道目前孩子的身高在同龄人中是什么水平吗？让我们一起查查“身高、体重百分位数指表”！（在第50百分位的数值就是该年龄段同性别儿童的平均身高，而低于百分之50的孩子身高是处于同年龄同性别孩子平均身高以下的，如果低于第10百分位的数值，就要提高警惕了,低于第3百分位就是“矮小症”了。）每个人的终身高都是与遗传、环境、饮食、运动以及心理因素相关的，也不可能都长一样高。作为儿科医生，我们关注的是如何将那些身高确实有问题的孩子们挑出来，帮助家长一起改善孩子的生长问题，从而让他们今后不会越来越矮而产生一些其他问题。所以，如果有任何身高问题，都可以联系我，我们一起找到帮助孩子增高的方法！

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为了不耽误小朋友的学习，许多家长安排在放假期间到医院看看小朋友的个子是否达标，但是哪些是必须要做的检查呢，许多家长并不知道，家长对于身高有哪些疑问呢？3岁以下，量身长：使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的儿童个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD）， 可诊断为矮小症说了这么多，快去量一量小朋友的身高吧，然后对着我们的对着表格看看小朋友的身高是否达标哦！！ 你了解清楚自家小朋友的情况了吗？如果发现小朋友身高偏矮一定要去医院检查哦！早发现早诊断早治疗哦！更好的改善成年终身高！

中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿科杂志》编辑委员会中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)是指由于下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPGA)功能提前启动而导致女孩8岁前，男孩9岁前出现内外生殖器官快速发育及第二性征呈现的一种常见儿科内分泌疾病。发病率约为1/5 000～1/10 000，女孩约为男孩的5～10倍[1]。其对机体的影响主要表现为：由于性发育过早，引起女孩早初潮；由于骨骼成熟较快，骨龄超过实际年龄而骨骺提前愈合，影响患儿的终身高；由于第二性征过早发育及性成熟，可能带来相应的心理问题或社会行为异常。目前国内外普遍应用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogs, GnRHa)治疗CPP。数十年来，世界范围内青春期发育开始的年龄有逐渐提前趋势，CPP的诊断与治疗日益引起人们重视。为规范儿童CPP的诊疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组早在2007年即制定了《中枢性(真性)性早熟诊治指南》[2]。2010年卫生部也组织制定了《性早熟诊疗指南(试行)》[3]。但关于CPP的诊断及GnRHa的临床应用仍存在较多颇具争议的问题，亟待解决。为此，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组再次组织专家进行讨论并达成以下共识，以指导儿科内分泌医师对CPP的诊疗。【CPP的诊断】一、临床诊断根据患儿出现第二性征的时间、症状、体征及实验室检查，首先确定患儿是否为CPP。性早熟按HPGA功能是否提前启动分为中枢性性早熟(GnRH依赖性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依赖性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。CPP的诊断需符合以下标准[2,3]：(1)第二性征提前出现：女孩8岁前，男孩9岁前出现第二性征发育。以女孩出现乳房结节，男孩睾丸容积增大为首发表现。(2)线性生长加速：年生长速率高于正常儿童。(3)骨龄超前：骨龄超过实际年龄1岁或1岁以上。(4)性腺增大：盆腔B超显示女孩子宫、卵巢容积增大，且卵巢内可见多个直径>4 mm的卵泡；男孩睾丸容积≥4 ml。(5)HPGA功能启动，血清促性腺激素及性激素达青春期水平。在临床诊断过程中还应注意以下问题：1．性早熟的年龄界定：性早熟是指女孩在8岁前，男孩在9岁前出现第二性征发育。近年来世界各地的调查显示，乳腺发育的年龄呈现明显提前趋势，但初潮年龄仅略为提前，且具有种族和地域差异[4]。美国Lawson Wilkins儿科内分泌学会建议将性早熟的年龄界定为白种女孩<7岁，非裔女孩<6岁，但存在争议[5]。性发育开始的时间与遗传、环境、肥胖等因素有关。因此，有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行[6]。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。2．性发育的顺序及进程：性发育是一个连续的过程，且具有一定规律。CPP是由于HPGA功能提前启动所致，性发育的顺序与正常儿童基本一致。女孩青春期发育顺序为：乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，腋毛生长，月经来潮。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大(≥4 ml时即标志青春期开始)，继而阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须，出现遗精。性发育的速度存在明显个体差异。一般性发育过程可持续3～4年，女孩每个Tanner分期的进展历时约1年。男孩Tanner分期进展与女孩类似，但从睾丸开始增大至遗精历时比女孩稍长。在性早熟的诊断过程中，对于典型的界定年龄(女孩8岁，男孩9岁)前出现性发育征象的患儿较易诊断，但在重视性发育开始年龄的同时，还应考虑性发育的顺序及进程，性发育顺序或进程异常，可为性早熟的不同表现。对进一步诊断和处理有重要提示意义。性发育顺序异常时需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又称变异型青春期(pubertal variants)，包括单纯性乳房早发育(premature thelarche)、肾上腺功能早现(premature adrenarche)、单纯性阴毛早现(premature pubarche)和单纯性早初潮(premature menarche)。性发育进程异常时，应警惕以下情况[7,8]：(1)慢进展型性早熟(slowly progressive precocious puberty)：部分儿童在界定年龄前(7～8岁)出现性发育征象，但性发育过程及骨龄进展缓慢，线性生长亦保持在相应百分位数。(2)快进展型青春期(rapidly progressive puberty)：部分儿童虽然在界定年龄后才开始出现性发育，但性发育进程迅速，从一个发育分期进展到下一分期的时间较短(<6个月)。生长速率增加、骨骼成熟迅速，短期内出现骨龄明显超过实际年龄，由于骨骺早期愈合而影响最终成人身高。对慢进展型性早熟应坚持随访，必要时每半年复查骨龄，发现异常及时给予干预。对于快进展型青春期则可能需按性早熟方案处理。3．生长加速：在性发育的过程中可出现生长加速，一般女孩9～10岁，男孩11～12岁出现生长加速，但具有个体及种族差异，且与性发育分期相关。在Tanner Ⅱ～Ⅳ期，女孩出现生长加速的比例分别为40%、30%、20%，而男孩出现生长加速的比例则分别为8%、60%、28%。甚至有10%的女孩在乳腺开始发育前出现生长加速，4%的男孩在TannerⅤ期始出现生长加速[9]。若缺乏患儿生长速率的资料，则需监测生长情况3～6个月，以进一步评估是否出现生长加速，以及评估是否为快进展型性发育[7]。4．性腺发育评估：女孩盆腔B超：子宫长度3.4～4.0 cm，卵巢容积1～3 ml(卵巢容积=长×宽×厚×0.5233)，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，提示青春期发育。子宫内膜回声具有较好的特异性，但敏感性稍低(42%～87%)，可作为CPP与正常女孩及单纯乳腺早发育女孩的鉴别诊断的辅助检查之一，但不能作为与其他外周性性早熟的鉴别手段[7,10]。男孩睾丸：睾丸容积≥4 ml(睾丸容积=长×宽×厚×0.71)或睾丸长径>2.5 cm，提示青春期发育[7]。5．正确评估HPGA功能是否启动：(1)黄体生成素(luteinising hormone, LH)基础水平。在CPP的诊断过程中，LH较卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)更具有临床意义。但基础LH水平意义有限，因LH为脉冲式分泌；其水平受检测方法的影响而差异较大；缺乏相应的正常值资料；且约50%左右TannerⅡ期的女孩LH基础值可在青春期前的水平[10]。(2)GnRH激发试验：GnRH激发试验是诊断CPP的金标准，也是鉴别CPP和外周性性早熟的重要依据。但临床上由于各种因素影响，不能单纯依据GnRH激发试验结果进行诊断，在结果评估的过程中应注意以下问题：①激发药物：激发试验应用的药物为GnRH，所用剂量为2.5 μg/(kg·次)，最大剂量100 μg。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍，峰值在60～120 min出现，一般不推荐其在常规诊断中使用。如用GnRHa替代，则应有各实验室自己的药物剂量及试验数据[11]。②检测方法：应用不同的方法检测时，诊断临界值不同。免疫荧光法(IFMA)，LH峰值> 9.6 U/L(男孩)或> 6.9 U/L(女孩)；免疫化学发光法(ICMA)，LH峰值≥5.0 U/L均提示性腺轴启动。因此，不同的检测方法，不宜采用同一临界值进行结果评判[12,13]。有条件的中心和实验室宜建立自己的诊断界值。③正确评估LH峰值/FSH峰值：LH峰值/FSH峰值≥0.6，考虑青春期启动，但应注意同时要满足LH峰值≥5.0 U/L。单纯以LH峰值/FSH峰值>0.6作为诊断指标，易造成误诊。LH峰值/FSH峰值还有助于快进展型与非进展型CPP的鉴别(快进展型CPP患儿的LH峰值/FSH峰值比值较高)[10,14]。④在GnRH激发试验中，FSH的基础值和峰值对性早熟诊断无明显临床意义[10]。⑤另外，在判断结果时，尚需结合患儿性发育状态、性征进展情况、身高和骨龄的变化等进行综合分析。对于部分病程较短的患儿，在乳房开始发育的早期、未出现明显的生长加速、骨龄未出现明显超前时，GnRH激发试验可为假阴性。对此类患儿应密切随访性征发育情况、生长速率、骨龄等，必要时应重复进行GnRH激发试验。(3)性激素水平：性激素水平不宜作为CPP的诊断指标。雌二醇的水平变异较大，低水平的雌二醇也不能排除CPP。但当雌二醇水平>367 pmol/L(100 pg/ml)时，应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤[7]。二、病因诊断根据病因CPP又分为：特发性CPP和继发性CPP(继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟)(表1)。临床诊断明确后，即应进行CPP的病因诊断，根据病情进行头颅MRI检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测，以了解是否中枢神经系统病变或其他疾病所致。表1CPP的分类及病因1．头颅影像学检查排除神经系统异常：CPP以女孩多见，其中80%～90%为特发性CPP。但6岁前出现性发育的CPP女孩中，中枢神经系统异常比例约为20%，且年龄越小，影像学异常的可能性越大。男性性早熟虽然发病率相对较低，但25%～90%的患儿具有器质性原因，约2/3的患儿有神经系统异常，50%左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。因此，对年龄小于6岁的CPP女孩以及所有男性性早熟患儿均应常规行头颅MRI检查[15,16]。6～8岁的CPP女孩是否均需行头颅MRI检查尚有争议，但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则应行头颅MRI检查[7,10]。2．排除其他继发性疾病：在CPP的诊断过程中，还应注意明确性早熟是否继发于下列疾病。(1)先天性肾上腺皮质增生症 本病大多为21羟化酶缺乏，是导致男孩外周性性早熟的最常见原因。表现为阴茎增大、增粗，阴囊色素沉着，睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致。早期身高增长加速，骨龄提前显著。血17羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高。长期未经诊断治疗者可转变为CPP。(2)McCune-Albright综合征 又称多发性骨纤维发育不良，多见于女性，是由于Gs基因缺陷所致[17]。本综合征以性早熟、皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良三联征为特点。多数患儿可仅表现有一种或两种体征，可伴有垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌异常，还可出现卵巢单侧囊肿。但其性发育过程与CPP不同，常先有阴道出血发生；乳头、乳晕着色深；血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下；GnRH激发试验呈外周性性早熟。随病程进展，部分可转化为CPP。(3)家族性男性限性性早熟(familial male-limited precocious puberty) 本病是由于LH受体激活突变所致，呈家族性[18]。患儿2～3岁时出现睾丸增大，睾酮水平明显增高，骨龄明显增速，但LH对GnRH刺激无反应。随病程进展可转变为CPP。(4)原发性甲状腺功能减低症 本病继发CPP可能和HPGA调节紊乱有关。甲低时，下丘脑分泌TRH增加，由于分泌TSH的细胞与分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH的细胞具有同源性，TRH不仅促进垂体分泌TSH增多，同时也促进PRL和LH、FSH分泌。也有学者认为FSH和TSH的糖蛋白受体结构相似，甲低时升高的TSH可产生类FSH样作用[19,20]。患儿临床出现性早熟的表现，如女孩出现乳房增大、泌乳和阴道出血等，但不伴有线性生长加速及骨龄增长加快。严重而长期未经治疗者可转变为CPP。三、鉴别诊断CPP应注意与外周性性早熟及不完全性性早熟相鉴别。女孩CPP特别应注意与单纯乳房早发育相鉴别。单纯乳房早发育为女孩不完全性性早熟，好发于2岁前的女童。除乳房发育外，不伴有其他性发育的征象，无生长加速和骨骼发育提前，不伴有阴道出血。血清雌二醇和FSH基础值常轻度增高。一般认为乳房早发育是一种良性、自限性过程，但有约15%左右的患儿会发展成CPP[21,22]。故对单纯乳房早发育的患儿应注意追踪检查，常规随访性激素水平、生长速率、骨龄进展等。【CPP的治疗】一、病因治疗对继发性CPP，应强调同时进行病因治疗。有中枢神经系统病变的CPP可考虑手术或放疗，如鞍区肿瘤特别是出现神经系统症状的肿瘤多需手术；但对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常，如下丘脑错构瘤或蛛网膜囊肿等，则宜谨慎处理。对继发于其他疾病的CPP应同时针对原发病治疗。二、GnRHa治疗特发性CPP的治疗目的是抑制性发育进程，延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高，避免心理行为问题。目前国内外普遍采用GnRHa治疗CPP，并取得较好临床效果。1．治疗范围：CPP的治疗首先应明确治疗范围，并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗指征[10,23]：(1)CPP(快进展型)：性早熟患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著(超过线性生长加快程度)；(2)预测成人身高受损者：预测成人身高<3百分位数或<遗传靶身高，骨龄身高<身高的2个标准差(–2s)；(3)快进展型青春期：在性早熟界定年龄后开始出现性发育，但性发育进程及骨骼成熟迅速，可影响最终成人身高者；(4)出现与性早熟直接相关的心理行为问题。慢进展型性早熟以及骨龄虽然提前，但生长速率亦高于正常，预测成人身高无明显受损的CPP患儿，则不需立即治疗，应定期复查身高和骨龄变化，随时评估治疗的必要性。在预期成年身高评估时应注意，目前国内外普遍采用Bayley-Pinneau法进行身高预测，但资料显示该方法可能高估了性早熟患儿的预测身高[10]。2．GnRHa的药物种类：GnRHa是将天然GnRH分子中第6个氨基酸，即甘氨酸置换成D-色氨酸、D-丝氨酸、D-组氨酸或D-亮氨酸而成的长效合成激素。目前有曲普瑞林(Triptorelin)、亮丙瑞林(Leuprorelin)、布舍瑞林(Buserelin)、戈舍瑞林(Goserelin)和组氨瑞林(Histrelin)等几种药物，其药效是天然GnRH的15～200倍[23]。制剂有3.75 mg的缓释剂(每4周肌肉注射或皮下注射)、11.25 mg的长效缓释剂(每3个月注射1次)等。国内以3.75 mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制剂最为常用。GnRHa的作用机制是与垂体前叶促性腺细胞的GnRH受体结合，开始可短暂促进LH、FSH一过性释放增多("点火效应")，继而使垂体靶细胞相应受体发生下降调节，抑制垂体-性腺轴，使LH、FSH和性腺激素分泌减少，从而控制性发育进程，延迟骨骼成熟。3．GnRHa治疗方案：关于GnRHa的用药剂量及用药方案，目前国内外缺乏统一标准。国内推荐缓释剂首剂3.75 mg，此后剂量为80～100 μg/(kg·4周)，或采用通常剂量3.75 mg，每4周注射1次。可根据性腺轴功能抑制情况进行适当调整。不同药物制剂选择剂量有所不同[2,3]。文献报道曲普瑞林的给药剂量为60～160 μg/(kg·4周)；亮丙瑞林的治疗剂量为30～180 μg/(kg·4周)，甚至可达350 μg/(kg·4周)[7,10,23]。应用GnRHa治疗CPP患儿强调个体化原则。应采用国家食品药品监督管理总局批准的CPP适应证药物，并根据药物的种类、剂型和注射方式等采用个体化治疗方案。可按照当地药物供应情况和医生的用药经验选用制剂。GnRHa每4周注射1次可充分抑制大部分CPP患儿的HPGA功能。个别控制不良的患儿可能需要缩短用药间期或超过标准剂量[7,10,23]，但宜谨慎，并注意进一步评估诊断及病情。4．治疗监测：GnRHa治疗过程中，应每3个月监测性发育情况、生长速率、身高标准差积分(HtSDS)、激素水平等；每半年监测1次骨龄。治疗过程中可监测任意或激发后的促性腺激素和性激素水平，以评估性腺轴抑制情况，但监测方法目前尚未形成共识[10,11,12]。诊断明确而暂不需特殊治疗的CPP患儿仍应定期监测生长速率、骨龄等变化并进行评估，必要时可考虑GnRHa治疗。治疗有效的指标：生长速率正常或下降；乳腺组织回缩或未继续增大；男孩睾丸容积减小或未继续增大；骨龄进展延缓；HPGA处于受抑制状态[10,12,23]。治疗过程中若出现以下几种情况，则应注意认真评估诊断，排除其他疾病[10]。(1)在GnRHa治疗过程中出现阴道出血。部分CPP患儿第一次GnRHa注射后可出现阴道出血，与GnRHa的"点火效应"有关。治疗后期的阴道出血可能与HPGA功能抑制不良有关，但同时应重新评估诊断是否正确，注意排除肿瘤等疾病[6]；(2)生长速率显著下降(≤2SDS)；(3)骨龄进展迅速。另外，阴毛出现或进展通常代表肾上腺功能初现，并不一定意味治疗失败。GnRHa治疗对HPGA的抑制作用已获得公认，但关于GnRHa治疗改善CPP终身高及身高获益的报道不一[24,25,26,27]。国外研究显示6岁以前开始以GnRHa治疗的性早熟女孩身高获益较多[25]。但也有长期随访至终身高的研究发现，终身高或治疗后身高的获益与年龄无明显相关性[26]。在GnRHa治疗过程中，治疗半年后特别是治疗1年后患儿出现生长速率下降，部分患儿甚至出现明显生长减速。生长减速的具体机制不明，可能是GnRHa干扰和抑制了相关的生长调控层面，包括生长激素-胰岛素样生长因子1(GH/IGF1)轴的改变；过早暴露于雌激素而致生长板局部的改变；GnRHa对生长因子受体(growth factor receptor)通路的影响等[28,29,30]。因尚缺乏大样本长期对照临床研究资料，目前不建议常规联用基因重组人生长激素(rhGH)治疗。对预测成人身高严重受损者可考虑应用rhGH，但需密切监测。5．GnRHa停药时机[10,23]：取决于治疗目的。以改善成年身高为目的者治疗一般宜持续2年以上；骨龄12～13岁(女孩12岁，男孩13岁)。停药可酌情考虑患儿及其家长的愿望，医生需进行谨慎评估。但缺乏相应固定的停药指标，如骨龄、年龄、生长速率、治疗疗程、身高、遗传靶身高等。骨龄并非合适的单一停药指标，骨龄12岁可出现在不同年龄的CPP患儿中，以骨龄评价治疗后身高的获益也并不可靠。GnRHa的治疗方案宜个体化，停药应考虑到身高的满意度、依从性、生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求。6．安全性监测：GnRHa治疗过程中偶尔出现皮疹、潮红、头痛，但通常短暂轻微，不影响治疗。10%～15%的患儿可出现局部反应，过敏反应非常罕见[23]。部分患儿首次应用GnRHa治疗3～7 d后可出现少量阴道出血，与GnRHa的"点火效应"导致短暂雌激素水平增高、滤泡生长、囊泡形成有关[6]。长期治疗安全性良好。(1)生殖系统功能文献报道GnRHa治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后HPGA功能迅速恢复，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宫、卵巢恢复发育。停药后2～61个月(平均12～16个月)可出现月经初潮，且60%～90%的患者出现规律的月经周期，与正常女孩无显著差异，未见有不育的报道[10,31,32,33]。最新大样本横向研究显示，GnRHa治疗的CPP患者成年后生育情况与正常对照组相似，自然受孕情况与正常相近。而未经治疗的CPP患者成年期更易发生生育问题，需要促排卵或应用辅助生殖技术的比例明显高于正常对照组以及经GnRHa治疗的CPP患者[32]。(2)体质量指数(body mass index, BMI)已有资料显示，女孩早发育或性早熟与超重、肥胖相关。部分CPP女孩在诊断及治疗之初，BMI即高于正常平均值，长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势，BMI的SDS或百分位数无明显变化。与正常女孩相比，明显超重的CPP女孩，发生2型糖尿病和心血管疾病的风险增加，但并非GnRHa治疗所致。早发育特别是12岁前出现初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌症的发生风险[6]。(3)多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)关于CPP女孩GnRHa治疗后高雄激素及PCOS的发生，文献报道不一[32,33,34,35]。有研究显示GnRHa治疗可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的发生率[34]。但也有研究认为CPP治疗后高雄激素的表现虽高于对照组，但无统计学意义。婴儿期体重快速增加与初潮年龄早及卵巢高雄激素有关[6]。而最新大样本横向研究显示CPP患者的高雄激素状态与是否经过GnRHa治疗无关，未经治疗的CPP患者成年后更易出现高雄激素引起的症状，如痤疮、多毛，伴有不规则月经等[32]。对性早熟女孩的盆腔B超研究发现，CPP女孩在诊断时，其子宫、卵巢通常增大；在开始治疗3个月后，子宫、卵巢的容积可降至正常范围；停止治疗后，子宫卵巢的容积仍在正常范围，且未发现多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治疗后随访平均12年的研究发现，与健康女性相比，CPP治疗后女孩PCOS的发生率未见增加[35]。在一般人群中，PCOS的发生率为5%～10%，而CPP女孩中PCOS的发生率为0～12%[34,36]。研究认为肾上腺功能早现和儿童期胰岛素抵抗是PCOS潜在的风险因子，当这些风险因子与CPP同时存在时，是否最终会增加PCOS的风险并不确定。也有认为性早熟是部分PCOS患者的首发表现[6,10,23]。(4)骨密度(bone mineral density, BMD)CPP患儿在诊断时其BMD的值常有增加。在GnRHa治疗期间，由于卵巢功能受抑制导致骨矿物质的获得受限，但BMD值没有变化或轻微降低，且治疗停止后，骨矿物质含量很快恢复[7,10,23]。(5)脂代谢有文献显示CPP女孩诊断时即存在空腹胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，而胰岛素敏感性、高密度脂蛋白/总胆固醇水平下降。而且性发育开始的年龄越早，上述脂代谢的异常越明显[37]。治疗过程中，部分患儿脂代谢的异常可能更加明显，但也有文献显示上述改变可能与肥胖本身相关。(6)社会心理影响流行病学研究表明早发育更易引起功能性表现(如胃痛、头痛、关节痛等)、抑郁症状、性接触等心理行为问题。女孩易出现酗酒、超重、性行为等。男孩则更易出现吸毒等冒险或犯罪行为。但性早熟患儿应用GnRHa治疗对社会心理行为的影响并不确定[10,23]。7．非CPP领域的GnRHa应用以下情况不推荐常规应用GnRHa[7,10]。(1)恶性肿瘤化疗的远期影响可致不育。但不建议儿童化疗过程中应用GnRHa保护性腺功能。(2)单独应用GnRHa对正常年龄开始性发育的特发性矮身材和小于胎龄儿改善最终成人身高的作用有限，不建议应用。(3)先天性肾上腺皮质增生症预测身高严重受损时，单独应用GnRHa或联合rhGH治疗的疗效，尚需进一步大样本研究。三、GnRH拮抗剂(GnRH antagonists)GnRH拮抗剂直接作用于垂体的GnRH受体，因不具有"点火效应"，且停药后对性腺轴的抑制作用可很快恢复，应具有较好的前景。目前仍在开发研究中[7]。总之，CPP的诊断宜根据患儿的起病年龄、症状、体征、实验室及影像学检查等按照临床诊断、病因诊断、鉴别诊断的步骤进行，其中病因诊断尤为重要。CPP的治疗首先为病因治疗，同时应明确并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗应严格掌握指征，采用个体化治疗方案，并在治疗过程中密切关注性发育进程、生长情况及安全性监测，确保用药的有效性与安全性。(梁雁 杜敏联 罗小平 执笔)

过早地发育、比同龄人矮小或者早早成为了一个小胖子……越来越多的青少年开始被这些“成长问题”所困扰。最近几年暑假，来复旦大学附属儿科医院内分泌科门诊咨询和治疗的自于国内外的矮小、性早熟和肥胖的患儿每月超过一万人，今年暑假达到每月一万五！显然，这些疾病已经成为了影响孩子身体健康的三把利刃。据研究表明，这三种影响孩子健康成长发育的问题在近年来还有不断增加上升的趋势。家长对孩子的关爱是毋庸置疑的，但不少家长只注意给孩子丰富的食物和物质供给，却对孩子生长发育的规律不太了解，甚至有人认为孩子的生长是“水到渠成”的事情。实际上，孩子生长发育过程中如果出现异常和偏差，如果没有及时发现并治疗，将会留下终身的遗憾。A【肥胖】孩子胖是养得好？——“肥胖是一种病”对于小宝宝胖的态度，中国人一向宽容，甚至觉得是“养得好”的表现。当孩子进入青春期后，降不下来的体重所造成的负担，却被简单停留在“美观与否”的认知层面。儿童肥胖已被定义为慢性病的范畴。“中国肥胖儿童青少年的增长速度就像中国经济的增长速度一样，每年的增长率在8%左右，尤其是在大城市，儿童肥胖的发生率和增长率更高。”如果治疗的效果好，那么孩子目前的肥胖问题可以理解为“治愈”；但如果处理得不好，那么肥胖的管理和治疗将伴随孩子的终生。需要注意的是，肥胖会出现多种并发症，如睡眠呼吸暂停综合征(打鼾)、心肺氧合能力下降、心血管疾病、高血脂、脂肪肝、糖耐量异常、糖尿病、性早熟、甚至引起成年后的不孕不育，而且对孩子的心理也会造成损害。儿童肥胖是以过度进食、体力活动少和行为偏差为特征的，与生活方式密切相关。儿童肥胖分为轻、中、重度，其治疗均围绕着以下四个方面：以运动处方为基础，行为矫正为关键技术，膳食指导以及心理干预等健康教育贯彻始终。孩子吃上了“瘾”，要先纠正偏差行为虽然减肥靠的是管住嘴、迈开腿，但缺乏科学管理方法的情况下，不少肥胖儿童都做不到。他们除了吃得多、动得少之外，还存在着包括运动、饮食、生活行为的偏差。“肥胖的孩子通常都很懒，因此他们的心肺有氧能力下降，比如上几级楼梯就气喘吁吁；而吃饭特别快是许多肥胖孩子的共性，有研究发现，即使同样的进食量，进食快比进食慢更容易肥胖；有的孩子好吃，不吃到嗓子眼则不放筷子。”这些孩子的行为偏差，必须进行行为矫正才行，而不是靠威逼和恐吓，但行为矫正犹如戒毒一样难。行为纠正+科学管理是长期作用的过程儿童肥胖分为单纯性肥胖和病理性肥胖。后者多由某种疾病或药物所导致，如肾病的患儿长期使用皮质激素治疗、垂体的肿瘤、ACTH分泌过多等。在决定为孩子减肥前，应该查清楚肥胖的原因。不少家长往往因为没认识到肥胖是疾病，因此将减肥的希望寄托在一些不规范的“减肥班”上，不但收效甚微，甚至对孩子的健康造成损害。虽然减肥大多数的建议就是少吃、多动。但吃多少才是少？运动多少才是多？而所谓的饥饿疗法、半饥饿、变相饥饿等饮食控制疗法，更是在影响儿童健康的同时，让肥胖孩子对减肥避之不及，挨饿的痛苦甚至让孩子加倍地进食。对于肥胖儿童行为矫正的第一步，是教会孩子慢慢吃。另一方面，流行于成人的运动减肥也未必适合孩子。肥胖控制的效果不能只看重单纯的体重下降，而是减少多余脂肪的堆积，同时还要考虑到孩子生长发育的需要，以及不要因过度疲劳而让孩子产生厌倦、害怕、躲避的心态，这必将不利于接下来的体重控制。尤其是初期建议采取中等强度的运动，可以结合一些趣味性的运动。B【矮小】长高偏方有没有用？——不跟邻家孩子比，具体原因要到医院检查孩子过胖还可以通过后期努力解决，但对于孩子的身高，一旦过了生长发育期，似乎一切都已定型，并难以补救。如何发现自己孩子是否出现了生长发育的问题、要如何补救，是家长最关心的两个问题。临床上经常有家长带着孩子到医院门诊咨询，通常都是问：“跟邻居/同学们比起来，他的个子似乎一直比较矮小，是不是生长发育上有什么问题？”事实上，除了身高与同年龄的孩子相比差距十分大之外，微弱的身高差并不能说明孩子的生长发育出现了问题，必须到医院进行专业的判定。例如要排除遗传因素、营养不良、慢性疾病、甲状腺疾病、肾上腺皮质功能异常、骨骼畸形等对生长发育造成的影响。而影响身高最常见的内分泌原因是生长激素缺乏症或分泌不足，可通过正规的生长激素激发试验检查生长激素分泌是否正常。身材矮小一般是指身高低于同种族、同性别正常同龄儿平均身高两个标准差以下，具体可对照身高标准差的表格。而最简单的判断是在进入青春期前，孩子一般每年身高可以增长5到7厘米。家长可以自制生长发育图，每个月在图上标注孩子的身高、体重，然后将这些点连成线，自己跟自己比较。一旦连线呈偏离趋势，那么则表明孩子的生长发育可能出现了问题，要及时到医院检查。有时候，家长会拿着一些购买来的所谓长高偏方问医生，吃这个有没有用？家长千万不要盲目跟风乱相信所谓的偏方。如果发现孩子身高不理想，应该先到医院咨询和检查，看到底是正常偏矮，还是由于疾病引起的矮小。如果是疾病引起的矮小，如脑垂体发育不良、甲状腺功能不足等，要先查出病因再对因治疗，孩子的身高应该会有明显的追赶性增长。如果是生长激素缺乏或分泌不足的情况，经过改变饮食作息等生活调理是不能改善孩子身高的，需要注射生长激素作治疗。激素治疗要赶在青春期前小莉（化名）到8岁时只有119厘米高，连续几年都不怎么长个。最后到医院检查的结果是缺乏生长激素，需要注射生长激素。但小莉的妈妈一听到激素治疗就打退堂鼓，想等上几年看看孩子是否还能长再说。这种情况在门诊并不少见，不少人有激素恐惧症。在他们的认识中，激素代表着负面的影响等。而拒绝使用任何含有激素的产品或者食物，成为人们自认为保护健康的简单选择。体内激素有很多种类，包括甲状腺素、胰岛素、雌性和雄性激素、孕激素、生长激素等等，它们是维持机体正常工作的关键。可人们通常所理解的激素，一般是指糖皮质激素和性激素。而生长激素的补充治疗，在规范治疗的前提下比较安全，是治疗矮小的唯一药物。但补充生长激素是非常专业的，要经过儿童专科医生的评估。经过正规激素治疗的孩子，大多身高会恢复正常的生长状态。当青春期到来，性激素分泌明显增多。随着性激素分泌的增加骨骺会逐渐闭合，骨骼停止生长，那么身高就定型了，这时即使生长激素补充治疗也起不了作用。因此生长激素治疗要赶在青春期前，尤其是女生比男生发育得更早，家长不要抱着再等等观察下的心态，以免错过治疗时机。而且激素治疗越早治疗的效果会越好，治疗也需要持续时间较长。另外，最佳的注射时间在睡觉前，因此需要家长的配合。当然，激素也不是增高的万能药。生长激素不可以随意补充。人的身高受到多方面因素的影响，如果盲目补充，那么不仅达不到增高的效果，特别是骨骺完全闭合的青少年，甚至会出现肢端肥大症和其他副作用。生长激素在夜间分泌多在孩子发育过程中，影响孩子长个的因素有很多，包括家族遗传、营养供给和内分泌疾病等，不应该仅仅从单方面去考虑。如果遗传身高就是偏矮，那么孩子将来想长成高挑个头，可能性较小。尤其是家长别以为吃得好就可以了。家长应该合理地预期孩子的身高，并作出最初的判断。帮助孩子调节生活方式，尽量延长他们的生长周期。首先，家长一定要让孩子好好睡觉。“长个儿”离不开生长激素，而生长激素是“脉冲性”分泌，夜间分泌多，白天分泌少，而且生长激素分泌最旺盛的时间是从晚上11点至半夜1点。孩子晚上睡好了，生长激素分泌多，个儿也就自然能多长点。但注意的是，同样是睡10小时，从10点开始睡和从12点开始睡的效果也有所不同。其次，家长要监督孩子有适量运动，最好能亲自与孩子一道参加室外活动。阳光能够促进身体内维生素D的合成，帮助钙的吸收，促进长个；活动中的互动，能让孩子感受到亲情的呵护，放松心情，减少应激激素分泌的同时加大生长激素的分泌。还有，家长要给孩子保证均衡的营养。但需要注意的是，如果大鱼大肉，或者进食过于油腻的食物，很容易让孩子体重超标，有可能导致孩子性腺发育提前，缩短生长周期，影响最终身高。C【性早熟】性早熟是吃出来的吗？——性激素有代谢期，避免长期吃同一种食品性的话题，许多家长不愿在孩子面前提及。但性早熟却不可避免地出现在了儿童身上。所谓性早熟，就是孩子过早地(女孩8岁前，男孩9岁前)出现了第二性征，如女孩子出现乳房发育、出现阴毛和腋毛、月经来潮、小阴唇变大；而男孩子表现为睾丸和阴茎增大，声音变粗、喉结出现等。性早熟，会影响孩子长个在家长的认知中，孩子成长的快慢，与营养供给的充足与否有很大关系。与引起家长忧心的矮个子相反，孩子“蹿得快”往往使父母感到骄傲，因为这代表着自己的养育是成功的，孩子是健康且优秀的。但事实是否真的如此？除了个别极端的病例外，家长对于孩子个子长得快往往持乐观的态度，尤其是一些学龄前的孩子长得特别高，父母还很高兴。“其实长个就像马拉松长跑，过早发力冲刺，将可能难以跑完全程而中途退出。”如果孩子比同龄人长得高，而父母又不是高个子，那么有可能是性腺提前发育导致。性激素的提前“造访”不但会促使孩子“蹿个儿”早早地提前了，同样也会让孩子的生长周期缩短——正如前面所说的，促使骨骺闭合，并停止发育。最终的结果是，长得比别人早，但最终身高不高。对此，家长也应该引起重视。不少家长认为性早熟与饮食有关，并且尽量避免孩子吃到可能添加“激素”的肉类或其他食品。但实际上，性早熟的成因有很多，可能是身体的疾病，如下丘脑肿瘤、卵巢肿瘤等导致。也可能是生活周边环境综合影响，当然与摄入的食物或药物也有一定的关系。从门诊的情况看来，女孩子出现性早熟的情况比男孩子多。性激素含量高的食物少吃俗话说“病从口入”，性早熟与食物的关系到底有多大？要看吃的是什么。曾有误服避孕药的儿童前来就诊。其实这种情况在临床上并不少见，家长往往十分担心这对孩子的健康会产生长远的影响。而类似的情况包括食用含激素的家禽类等，这对孩子身体产生的影响需要较长的时间。由于新一代的性激素药物的半衰期较短，只要停止食用，大概经过1个月左右身体就会代谢掉，并恢复正常运作。但需要注意一些补品，如雪蛤、冬虫夏草、人参、蜂皇浆、牛初乳、蛋白粉等里面的促性腺素含量较高，容易诱发性早熟。所以，家长对于孩子身体上的变化，应该密切观察其发育进展，如果出现异常要及时就医检查。值得一提的是，过高的热量会在儿童体内转变为多余的脂肪，引起内分泌紊乱，同样会导致性早熟。所以，家长不要常带孩子去吃洋快餐。