江苏省人民医院神经内科科普号

脑梗后遗症是指在脑梗发病一年后，如果还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑梗后遗症，该时期也叫做脑梗后遗症期，与恢复期相比，恢复速度及程度较慢。脑梗后遗症主要有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。

1、一级预防：指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。包括防治高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症，治疗颈动脉狭窄，戒烟、戒酒、控制体重，适度体育活动和合理膳食。2、二级预防：是针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找卒中时间发生的原因，纠正所有可以干预的危险因素，达到降低卒中复发危险性的目的。对已发生卒中的患者选择必要的影像学检查或其他实验室检查，已明确患者的卒中类型及相关危险因素。可干预的危险因素包括：吸烟、酗酒、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、高同型半胱氨酸血症等。不可干预的危险因素有年龄、性别、种族、遗传因素等。具体包括病因预防、抗血小板聚集药物、卒中后认知障碍的干预、卒中后抑郁的干预等。3、三级预防：指功能康复，避免原发病的复发。

1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞：最常见的原因是动脉粥样硬化，其次是高血压、糖尿病和血脂异常等。2、脑栓塞：心源性脑栓塞主要原因是房颤、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等；非心源性脑栓塞主要原因是动脉粥样硬化病变。3、腔隙性脑梗塞：病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。4、脑分水岭梗死：常见病因有各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。

脑出血后遗症偏瘫主要需要靠康复训练来进行，经过正规的康复训练可以明显减少或减轻瘫痪的后遗症，但是康复不等同于“锻炼”，急于求成，常常事倍功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态，以及足下垂、内翻等问题，即“误用综合征”。治疗目的就是改善症状，使之达到最佳状态，并降低脑出血的复发率。只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗就应尽早进行。最初3个月是神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。脑出血根据病程分为急性期、恢复期和后遗症期，在不同时期可结合病人情况选择合适的康复治疗方案。急性期康复治疗：对于术后2-3天或保守治疗的患者，无论其意识是否清醒，只要生命体征稳定、血压控制满意，复查头颅CT颅内血肿不再扩大，神经体征无继续恶化，可积极进行早期床边康复。康复目的是预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。（1）局部按摩：主要是针对偏瘫一侧肢体，进行推拿、肌肉按摩，对抗肌肉痉挛，每天3-6次，每次30分钟。（2）床边被动关节运动：两侧均要进行，手法轻柔，每日2-3次，各关节诸运动方向均要进行训练，每个方向3-5次。此对预防深静脉血栓形成尤为重要。过度活动偏瘫侧肢体，尤其是上肢，容易导致肩关节半脱位或者脱位。（3）体位治疗：床上正确的体位摆放对抑制痉挛、预防肩关节半脱位，早期诱发分离运动均有帮助。（4）应用肌电反馈技术和电刺激：可利用针灸、中低频电疗法，刺激肢体神经通路的恢复。（5）声乐刺激：给患者佩戴耳机，选择节奏不同的音乐（最好是患者病前喜欢的音乐）进行刺激，促进听觉神经反射的建立，也有一定的促醒作用。（6）定期翻身拍背，给予喉部刺激或鼓励病人咳嗽，促进排痰，控制肺部感染。（7）吞咽功能训练：对于清醒的病人，此时可给予少许温开水进行吞咽训练，由少到多，循序渐进，注意不要急于给予糊状饮食，以免窒息。（8）语言功能训练：对于病情较轻的病人，可在床上自我辅助练习面、舌、唇肌刺激：张口、鼓腮、叩齿、伸舌、舌顶上腭以及发音训练；给予冰块含服及味觉刺激。也可进行翻身练习和坐位训练。恢复期康复治疗：此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动。康复目的是目的：提高患者认知、语言理解、表达能力，抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立的运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。（1）运动障碍的康复治疗：可利用支具鞋（硬底高帮鞋）来矫正不良姿势；通过卧位训练（从被动→助动→主动），爬位训练、跪位和坐位平衡训练，逐步过渡至站位平衡训练和步行训练。（2）直肠、膀胱功能的训练：此时可拔出导尿管，进行定时大小便控制训练。（3）心理治疗：着重调整残疾人的价值观和思想方法，使患者认识到残疾的局限性和自己尚存的功能、能力和内在价值，从而找到自己的努力方向，尽快地投入到康复训练中去，达到生活自理、重返社会的目的；主要治疗方法包括：支持性心理治疗（包括疏导、劝说、解释、训练、调整、环境、培养兴趣等），理智/情绪疗法和人本主义的治疗方法。对一些单纯性偏瘫患者，在康复过程中容易出现负面情绪而对抗训练，心理治疗尤为重要，这也是以后进一步康复训练的基础。（4）言语障碍疗法：对于构音障碍以及吞咽障碍，通过有针对性的采取发声、分辨等练习，提高言语能力。（5）注意力和集中力的康复训练：通过图文卡片、猜测游戏、删除作业、时间感、作业疗法进行训练。（6）思维能力的康复训练：通过搭积木、排列数字、分类、作业治疗等法训练。增加患者对偏瘫的认识，降低因神经心理及运动障碍所致的残疾，使患者主动参与有意义的日常活动，最大限度的独立。（7）行为障碍康复：主要是帮助病人建立条件反射和操作性条件反射。包括强化疗法、系统脱敏法、放松疗法等。（8）高压氧治疗：从理论上讲，高压氧治疗越早越好，但早期病人生命体征不稳定、血压控制不理想、仍存在明显颅高压征，或合并严重的并发症、气管切开伴肺炎，此时进行高压氧治疗易加重病情、事倍功半。故在脑出血后病情趋于稳定，无严重并发症时（约在出血后2-4周）进行高压氧治疗比较合适。（9）普通物理治疗：既是应用大自然的物理能源 (空气、日光、气候、海水、泥沙等) 刺激促进感运觉功能恢复。（10）其它促通技术：应用人工物理能源(电疗、光疗、超声波、磁疗、热冷疗、水疗法等)。（11）传统中医康复治疗：主要起调节、整复、松解、强身的作用。包括推拿、针灸、拔罐、气功、药浴、药熏、 传统运动（五禽戏、八段锦、太极拳等。（12）关于病人营养问题：部分卧床或偏瘫病人，此期容易出现各种并发症，如肺炎、尿路感染或褥疮。应给予高蛋白低脂饮食，适当增加盐份，加强营养以增加病人抵抗力。尽管高盐饮食容易引起高血压，但低钠低钾导致病人乏力，食欲降低，甚至腹泻、便秘等。另外，应给予蔬菜水果汁，以增加维生素和微量元素，平衡人体代谢之需要。后遗症期康复：此期患者认知能力较前改善，记忆力差，可以在很大程度上使用患侧肢体。重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损，康复训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种日常生活能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度地提高病人生活质量。只要方法正确，持之以恒，大多可获得相当的改善。此外，必须注意针对病因及防止复发的治疗。（1）加大认知障碍的康复；（2）专注能力、语言能力训练（3）感知能力、记忆力和空间辨认的训练；（4）维持性训练，利用残余功能防功能退化；（5）增强肢体协调性和精细运动；改善步态，恢复步行能力；（6）适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅），以补偿患肢的功能；（7）健侧代偿问题；（8）重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会；（9）提高和恢复日常生活活动能力。

若脑出血患者出现昏迷，说明出血量较大，需要结合患者具体状况和出血部位来综合判断病情预后。若患者生命体征不稳定，则恢复的可能性较小；若患者昏迷程度没有进一步加深，病情稳定，则有可能逐渐恢复。一般中至大量脑出血，发病后1个月内的死亡率约为30%~35%。

1、健忘一经人提醒就会记起，比如忘了今天星期几，提醒后很快明白；但老年痴呆患者在忘记事情后即使有人反复提醒也记不起来，尤其是记不起刚发生不久的事情，比如刚刚吃过饭就不记得了，还要吃饭；昨天刚见的朋友也忘了，甚至连家人朋友老伴是谁都会忘记。2、健忘老年人对时间、地点、人物关系和周围环境的认知能力丝毫不会减弱，但老年痴呆症患者丧失判别周围环境的能力，分不清上下午，不知季节变化，不知身在何处，有时甚至找不到回家的路。3、健忘并不会失去日常生活的自理能力，甚至可以照顾家人，但老年痴呆症患者却会逐步失去生活的自理能力，比如忘记如何穿衣服，不会刷牙等。4、健忘的老人会为自己的记忆力下降而苦恼，为了不误事，会常记备忘录；但老年痴呆症患者对此毫无烦恼，思维变得越来越迟钝，语言贫乏，缺乏幽默感。5、情绪变化方面，健忘老人有七情六欲，而痴呆老人的情感世界则变得“与世无争”，麻木不仁。6、老年健忘的神经心理学量表显示其近记忆力正常，没有人格、精神障碍。

痴呆早期记忆障碍表现很突出，病人容易忘事，丢三拉四，初期表现为对近事的遗忘，如对几小时前刚吃过菜的已不能回忆。随着病情加重，远事记忆也受影响，如不能回忆过去的经历。有的病人表现为情感障碍，早期有情绪不稳定，感情脆弱易流泪，遇事抑郁愁闷，为小事焦躁不安，害怕恐惧等。一些病人有认知障碍，开始可有注意力不集中、思想分散、说话重复，优柔寡断下不了决心，与以往的精明强干形成鲜明的对比。有些病人有心理障碍，由于记忆力减退，不知道东西放在何处，总怀疑有人偷他的东西。少数病人有行为障碍，一反常态变得过分节俭，到处收集废品，或者出现人格改变，原先性情温和的人逐渐变得斤斤计较、脾气暴躁等。

1、运动疗法：适合老年痴呆患者的运动项目有散步、太极拳、健身跑、骑自行车、登山、低难度球类运动等。2、作业疗法：通过选择一些作业活动，有目的的对患者进行治疗和训练，使其改善日常生活和劳动能力。常用的作业疗法有记忆力训练、沟通能力训练、方向感训练、时间感训练、社交训练等。3、心理治疗：是治疗不可缺少的一部分，重在理解、宽容和爱心。4、音乐疗法：音乐治疗师通过音乐及乐器等与患者交流，让患者听熟悉的歌曲唤起他们的记忆，以求改善患者病情。5、言语语言治疗：可以提高患者的语言理解和表达能力，改善患者的语言交际能力。6、物理疗法：直流电疗法、超短波疗法、水疗法等。7、日常生活活动能力训练。8、饮食疗法。

目前老年痴呆的病因仍不清楚，一般认为与遗传和环境因素有关。就遗传因素来说，老年痴呆患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有较高的患病风险。环境因素包括脑外伤、铝中毒、吸烟、受教育水平低下等。老年痴呆的发病还可能与神经递质水平下降、炎症反应、神经毒性损伤、氧化应激、雌激素水平低下、免疫功能缺陷等因素有关。然而这些学说都不能完全解释老年痴呆的所有临床表现，说明老年痴呆是多种原因引起的。

分为急性期治疗和恢复期治疗。1、急性期治疗：主要要重视超早期（<6小时）和急性期的处理，注意对患者进行整体化综合治疗和个体化治疗相结合。针对不同病情，不同发病时间及不同病因，采取有针对性的措施。主要通过两个途径来实现，即溶解血栓和脑保护治疗。（1）一般治疗：卧床休息，调控血压，控制血糖，治疗肺炎、误吸、消化道出血、水电解质紊乱等。（2）溶栓治疗：目前相关治疗技术已比较成熟，有静脉溶栓治疗、动脉溶栓治疗。（3）介入治疗：包括颅内外血管成形术、血管内支架置入，最新技术还有机械取栓治疗，通过急诊脑卒中绿色通道，能在最短时间内给予患者尽可能完善的治疗。（3）其他还包括抗凝治疗、抗血小板聚集治疗、脑保护治疗、降颅压治疗等。2、恢复期治疗：康复治疗、脑血管病二级预防（积极处理各种可进行干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集药物，降低脑卒中复方的危险性）。