南京市第二医院科普号

图1：患者老年女性，肿瘤患者，无尖锐湿疣病史，口腔肿物3个月，HPV分型检测11型阳性，组织病理示I级上皮内瘤变。图2：局部麻醉后，激光烧灼去除疣组织，为避免牙齿间牙龈残留疣组织，同时激光烧灼去除部分牙齿。图3：口腔无法坚持长期外用抗病毒药物，选择光动力治疗3次，借助口腔科开口器暴露牙龈进行光动力治疗。图4：治疗后未借助任何药物抗病毒，恢复良好，未见复发。

大家好，我是整形博士刘育凤，朋友们都亲切的称呼我刘博。2020年1月由于本人工作调动，由江苏省中医院至南京市第二医院（钟阜路院区），感谢大家一直以来的支持，今后我们团队将会用更加精湛的技术及真诚的服务回馈各位。

小细胞肺癌占肺癌种类的13-20%，占比虽小，但本身具有较强的侵袭性。一般而言，早期患者中极少数能进行手术治疗，其他的则根本无法进行手术治疗。放化疗虽然使患者的生存期得到改善，不过仍有95%的患者有复发的可能，因此总体生存率仍然很低。什么是小细胞肺癌？肺癌分小细胞肺癌（SCLC）及非小细胞肺癌（NSCLC），其中SCLC约占所有肺癌的15%~20%。小细胞肺癌是一种多因素共同作用所致的肿瘤，其发病机制较为复杂，是一种全身性疾病，病情较隐匿。小细胞肺癌是所有肺癌类型中恶性程度最高的，2/3的患者确诊后可能就是晚期，也就是出现了远处器官或淋巴结转移，确诊后 5 年平均生存率只有 2%，生存率极低。小细胞肺癌的临床表现1. 最常见体征/症状为咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难，在就诊时一般为全身性病变，包括骨髓抑制、体重减轻、食欲不振，相比非小细胞肺癌来说，肥大性骨关节病罕见。2. 其他临床表现包括：吞咽困难、声音嘶哑、脑转移所致头疼、精神状态改变、癫痫、共济失调，骨痛，肝转移所致瘙痒、黄疸、边缘叶脑炎、小脑变性、抗Hu相关副肿瘤性脑脊髓炎、皮肌炎/多发性肌炎、抗利尿激素分泌异常综合征、异位ACTH导致Cushing综合征、高钙性甲状旁腺功能亢进。小细胞肺癌的分期小细胞肺癌分为局限期和广泛期。局限期：即病灶局限于胸腔一侧的单个部位。广泛期：即病灶不再局限于单个部位，已经扩散至身体其他区域；约65%-70%的患者在确诊时就已到了广泛期。小细胞肺癌的治疗化疗及放疗是SCLC 的主要治疗手段，但不同分期治疗方式各异。局限期的小细胞肺癌，我们一般采用放化疗同步或放化疗联合的方式进行治疗。在没有淋巴结转移的情况下，有些患者可以采用手术治疗，如果治疗得当，有些患者是可以治愈的。对于广泛期小细胞肺癌的一线治疗，顺铂联合依托泊苷（EP）是小细胞肺癌（SCLC）的一个常规化疗方案。广泛期小细胞肺癌对于化疗比较敏感，但容易复发，转移。靶向治疗目前在小细胞肺癌治疗中属于二线治疗。主要包括PARP抑制剂、DLL3单克隆抗体偶联DNA损伤剂Rova-T、Lurbinectedin(PM1183)、抗血管药物（安罗替尼、阿帕替尼）以及CDK4/6抑制剂等，它们在小细胞肺癌的治疗中崭露头角，取得了一定的疗效。小细胞肺癌免疫疗法是近年来兴起的一类癌症治疗方法，该类疗法旨在利用人体自身的免疫系统来对抗癌症，其中，当属PD-(L)1检查点抑制剂最为热门。从数据上看，免疫治疗的安全性在小细胞肺癌中，与化疗相比，是更好的。欢迎提问有关呼吸系统的问题特别提醒：根据流行病学统计，小细胞肺癌与吸烟有着密切关系，超过80%的小细胞肺癌患者都有吸烟史。如果年龄超过40岁，每年吸烟超过30包或是戒烟低于15年；年龄超过50岁，每年吸烟超过20包等都属于高危人群，需要定期进行低剂量螺旋CT筛查。想了解更多精彩内容，快来关注呼吸科孙思庆医生

这两天接到了两个病人的问诊，都是拍胸部CT，发现肺上有个5mm的磨玻璃影样结节，去医院好了，医生考虑是原位癌，患者一听到癌这个字，立马就紧张了，要求手术，但家属不放心，来征求我的意见。这里有三个概念：肺结节、磨玻璃影和5 mm。我们一个个来分析：什么是肺结节：肺结节是一个影像学的概念，不是一个具体的疾病。肺结节是指肺内直径≤3cm、周围以正常肺组织的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。肺结节的原因很多，有部分是疾病，例如：感染（包括细菌、真菌或寄生虫等等），肺出血、良性的新生物（错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、脂肪瘤等等）、动静脉畸形、肺梗死、肺动脉瘤等等，还有部分不是疾病，就是炎症病变好转后留下的瘢痕、增生的淋巴结等。什么是磨玻璃结节：磨玻璃结节也是一个影像学概念，，也不是一个具体的疾病。指在高分辨率CT上表现为密度轻度增加，呈云雾状密度阴影，但其内支气管及血管纹理仍可显示。GGN可见于肿瘤、感染、局部出血或间质纤维化等。磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。5mm的肺结节：肺部小结节是指≤1cm的结节，又称亚厘米结节，直径＜5 mm地称为微小结节。结节的大小与恶性概率有一定的关系，直径小于5mm的肺结节的恶性概率为0%～1%，直径在11～20mm的肺结节的恶性概率有33%～64%，而直径大于20mm的肺结节的恶性概率达到64%～82% 。直径>5 mm的纯磨玻璃结节属于中危结节。发现了5 mm孤立性的磨玻璃影样结节怎么办？我们来看看目前几大国际上指南推荐的策略：1. 2018版中国专家共识：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。2. 美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌临床实践指南建议3个月、1年、2年、3年共复查4次CT。3. 美国胸科医师协会（ACCP）肺癌诊疗指南与NCCN指南大致相同，但强调3个月内不需要复查CT。4. 亚洲共识指南建议每年复查1次CT，肺结节的评估亚洲共识指南与Fleischner学会肺结节处理策略指南的区别在于亚洲共识要求连续3年复查CT后，如果结节无明显变化，仍需继续年度复查CT，而Fleischner协会则建议3个月-6个月复查CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变或者实性成分维持在<6 mm，需每年复查CT，满5年。所以，对于第一次发现的纯磨玻璃结节，要做的就是定期随访。3-6月复查随访，如果没有变化，1-2年再复查。如果随访过程中结节长大了，或者其中实性的成分增加了，那么就需要考虑进一步治疗了。对于大小在8mm以上的磨玻璃结节、有实性成分的混合磨玻璃结节，根据其形态及与周围血管的关系，就需要高度警惕了。呼吸系统疾病问题，为您在线答疑专业建议CT偶然发现肺部结节，建议咨询专业的医生，结合结节大小、数量、质地等综合进行判断。对于可疑肺癌结节，最好由多学科评估，胸外科医生、影像科医生和肺科医生等，共同来确定癌症诊断的可能性以及最佳的诊断或随访建议。想了解更多精彩内容，快来关注呼吸科孙思庆医生

以前，肺部的影像学检查都是做胸部X线检查，俗称拍胸片，X线检查存在盲区，肺部病灶的漏诊率比较高，这个对肺结节检查基本没有什么作用了，不推荐胸片来检查肺结节。目前主要使用CT来检查肺结节，CT全称就是计算机断层扫描，就是指利用影像学x射线摄像技术，通过计算机控制连续扫描，形成了连续的图像。低剂量CT如果是第一次体检检查，之前没有做过CT，建议选择低剂量CT，它的辐射剂量小，清晰度有限，主要看看有没有肺结节，一般第一次做CT选择这个，是筛查肺癌的有效手段。如果没有发现有肺结节，第二年体检可以继续做低剂量CT。普通CT平扫一般去医院看病，如果医生考虑肺部有病变，会给病人做一个普通CT平扫，也可以发现肺结节，辐射剂量要比低剂量CT高，一般不推荐为体检使用。高分辨CT如果低剂量CT发现有肺结节了，后面随访就要求做高分辨CT了，高分辨CT是层距较小的CT，最小可以到1mm，就是说1mm的肺结节都能发现，所以它与常规CT相比，精度更高，分辨率更强，可以看清肺内细小结构，目前用于肺小结节特别是磨玻璃结节的随访。肺结节分析CT有些医院为了更好地观察肺结节，开展了肺结节分析CT，就是在高分辨CT的基础上，通过三维重建可精确测量结节的体积、与血管的关系、边缘等，可以更好地观察肺结节，进行良恶性的判断，推荐肺结节检查时有条件的话进行这项检查。增强CT增强CT是指把增强剂打入血管。由于血管中具有增强剂的影像表现，通过这样的表现，就可以判断病灶中血管的情况，或者血运的情况，从而判断病变的性质。如果肺结节比较小时，不需要增强CT检查。但如果结节比较大的情况下，普通CT只能看出模糊的一块异常图像，增强CT则能看清异常图像的大小、边界、和周围组织的位置关系，初步判定肿瘤良性或恶性，有没有转移。具体应由经验丰富的呼吸科医师或胸外科医师把握。PET-CTPET-CT，它的中文叫正电子发射计算机断层显像，PET-CT是由两个部分组成，一个是PET，一个是CT部分。PET这一部分可以对病变功能、代谢方面来提供诊断信息，CT可以从解剖结构以及密度信息的改变提供诊断信息。PET-CT多用于晚期肿瘤复发的确诊、定位，或者来源不明的肿瘤的诊断，并且PET-CT价格昂贵，一般不推荐作为肺小结节的常规随访。对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节建议进行功能显像，可以用PET-CT扫描区分良恶性。看了以上这些，你应该对肺结节的CT检查有个初步的了解了吧，具体情况还是建议在医生的指导下进行检查。

肺癌目前来说是发病率和病死率最高的恶性肿瘤，所以对肺癌的研究也特别多。肺癌根据组织病理类型，可以分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌占85%，小细胞肺只约占肺癌的15%，虽然比例不高，但小细胞肺癌（SCLC）侵袭性高，是预后极差的肺癌类型，小细胞肺癌5年生存率仅2%。相比非小细胞肺癌治疗方法比较多来说，小细胞肺癌的治疗，这么多年来没有太多突破，极早期病例可以考虑手术，但许多病人发现时就是晚期肺癌，只能依靠以化疗为主的综合治疗，但小细胞肺癌化疗一线药物只有EP（顺铂联合依托泊苷）方案，二线治疗选择拓扑替康，几十年来几乎没有新的药物获批。小细胞肺癌对初始治疗有效，但绝大部分患者会复发转移，并且无有效的后线治疗方案。同时近30年来，一线治疗除化疗/放疗外几无进展。小细胞肺癌还是不治之症吗？山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村。最近出现的免疫治疗给小细胞肺癌病人带来了新的希望，免疫治疗与传统化疗、靶向治疗作用机制完全不一样。化疗药物的主要作用机制是干扰细胞的核酸代谢和蛋白质代谢，肿瘤细胞很容易对化疗产生耐药，下次治疗就无效了，所以小细胞肺癌病人初次很好效果，但绝大部分患者会复发转移后就无药治疗了。而免疫治疗则依靠T淋巴细胞介导的细胞毒性起作用，对异常的肿瘤细胞进行攻击，具有高效和持续的抗击肿瘤效果。目前的研究发现，阿替利珠单抗联合依托泊苷+卡铂（EC）方案让患者的中位总生存期（mOS）首次超过1年。2017年，美国NCCN指南很快便将阿替利珠单抗联合化疗作为广泛期小细胞肺癌一线治疗的优选推荐，2020年版《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南》中推荐阿替利珠单抗联合EP方案作为广泛期小细胞肺癌可选择的一线治疗方案。在靶向治疗方面，抗血管生成靶向药安罗替尼也被批准用于晚期小细胞肺癌三线治疗。科技的发展给小细胞肺癌病人带来了希望，但再好的治疗也比不上预防。小细胞肺癌与吸烟及二手烟暴露密切相关，根据流行病学统计，超过80%的小细胞肺癌患者有吸烟史。戒烟是最有效的肿瘤预防方法。同时，小细胞肺癌病人由于早期症状不明显，往往等到有咯血、胸闷、呼吸困难症状和持续咳嗽时才去就诊，往往已经到了中晚期了。最有效的肺癌筛查方法就是对高危人群胸部低剂量CT检查。

支气管扩张症的病人可以做手术切除病变部位吗？病房里收了一个支气管扩张症地女病人，有时候有时看看她真的很痛苦，一年四季会不停的咳嗽咳痰，稍微一受凉，还会有大量的黄脓痰和咯血，治疗后只能好转，不能痊愈，于是她和和家属就问：现在肺癌都可以手术切除了，支气管扩张症能不能手术治疗了？这个要具体分析：如果病灶比较集中，符合以下条件的，可以做局部切除：（1）病变相对集中，而综合规范的药物及非药物治疗长达1年仍难以控制症状者。（2）严重或频繁的急性加重，影响生活质量和工作者。（3）复发性难治性咯血，大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者。（4）肿瘤远端阻塞所致的支扩。（5）局限性病灶，受损的肺叶段可能是败血症的一个来源，不切除可能导致肺组织进一步破坏。大家一定要注意，这个是对支气管扩张的病灶比较集中的，如果双肺弥漫性病灶者就只能肺移植治疗了。

经常听到有病人这样说，医生，我不能做支架，做了支架以后就要一辈子吃药。听说冠心病药物伤肝伤肾，还容易出血，能不做支架吗？这些患者身边有亲朋好友患有冠心病做过支架，看到别人每天要吃一把药，也听闻相关药物的一些副作用，产生抵制心理，对患者依从性带来了一定的影响，也能理解。那么，确诊冠心病以后是不是做了支架就要吃药，不做支架就不用吃药了？答案是否定的，有冠心病做不做支架都得长期吃药。因为冠心病发病机制是由于冠状动脉血管壁内皮受损类脂质侵润，形成斑块脂核，斑块表面糜烂破裂后血小板和凝血因子聚集形成血栓。是一个复杂的病理过程。决定了冠心病需要综合治疗，要长期服用抑制血小板聚集的抗血小板药物，如阿司匹林肠溶片、波立维等。调血脂稳定甚至逆转斑块的他汀类药物，如可定、立普妥等。降低心肌耗氧改善心肌缺血的倍他受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔等。扩张狭窄血管的硝酸酯类药物，如欣康、依姆多、尼可地尔等。合并有高血压糖尿病还要服用降压、降糖药物。因为支架是金属异物，可以启动人体凝血系统，所以有0.5%～1%支架内血栓的发生率。目前使用的都是药物支架，表面都有延缓血管内皮化的药物涂层，暴露的胶原结缔组织血小板容易粘附聚集，产生血栓。所以支架植入后要使用两种抗血小板药物一年左右。药物支架仍然有3%～5%支架内再狭窄的概率，所以术后还要综合治疗，防止支架内膜过度增生或者其它部位血管狭窄加重。冠心病类药物确实有些副作用，但是相比支架给患者带来的受益，是微不足道的，而且都是可防可控的。患者长期吃的他汀类药物，发生一过性肝损概率在0.5~2%左右，肝酶升高不超过3倍，可以继续服用。停药后一个月基本可以恢复正常。发生肌痛肌炎概率不超过3%，发生横纹肌溶解症只有十万分之一概率。肌痛肌炎停药后可恢复。长期吃他汀类药物使得辅酶Q10生成减少，补充辅酶Q10理论上可以减少他汀类药物副作用，还可以联合使用抑制小肠胆固醇吸收的依折麦布，既能增强降脂疗效，还能减少他汀类药物剂量而减少副作用。阿司匹林肠溶片发生胃出血不到3%，发生脑出血不到1%，所以是很安全的。所以，我们要及时识别预防药物副作用，不能人为夸大，更不能因噎废食。

患者抵抗力差，肛周及阴道大范围分散的尖锐湿疣，HPV分型11，43，皮损主要是尖锐湿疣和外阴上皮内瘤变。南京市第二医院皮肤科李子海图1：为皮疹范围图2：为光动力外敷三小时后，暗室下蓝光手电筒照射下显示点状或者片状强红色荧光区域，均为可疑HPV所致增生区域。图3：为激光烧灼去除可见疣体和不典型增生后，光动力外敷三小时后，暗室下蓝光电筒照射下，除去阴道前庭区域，其他区域点状淡红色荧光，均为可能残留较多HPV，易复发区域。进行3-6次光动力治疗，并对荧光显色区域大范围持续涂抹咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶三个月。图4：患者3个月后，皮肤恢复良好，无明显复发。