温州医科大学附属第一医院心内科科普号

前两年，年过六旬的张阿姨经常出现呼吸困难、乏力、浮肿这些症状，去了医院才知道自己心力衰竭二尖瓣关闭不全。经过最佳的药物优化治疗后，张阿姨还是反反复复因为气透不过来，晚上躺不下去，多次跑到急诊就诊。在心脏团队的多方面讨论下，为患者进行了微创的经导管二尖瓣钳夹缘对缘修复术，患者重获“心”生，医院跑的少了，也能自己干点小活了。二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病，预计有大约750万患者需要干预治疗。（1）重度二尖瓣反流会导致很大的痛苦，典型症状为呼吸困难、下肢浮肿、睡眠障碍等。因此，就医需求强烈而迫切。二尖瓣反流的治疗不及时将严重危害患者生命健康，随着病情恶化逐步发展为心力衰竭和死亡，>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%。二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（瓣膜本身结构的病变导致）和继发性二尖瓣反流（心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。原发性二尖瓣反流（DMR），又称为PMR，常累及二尖瓣叶、瓣环和腱索，与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关，常见以下几种情况：（1）二尖瓣脱垂：腱索断裂或拉长引起瓣叶连枷运动；（2）退行性变：瓣叶及瓣环钙化或瓣叶增厚；（3）炎症性疾病：感染性心内膜炎二尖瓣赘生物、穿孔；（4）风湿免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）创伤性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的DMR。 常见的有缺血性心肌病、扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣环扩张（心房颤动、限制性心肌病）另有功能性二尖瓣反流（FMR）概念，其相当于SMR，主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。由于DMR和FMR的治疗方法和预后不同，区分二者很重要。❗️轻微或者轻度二尖瓣反流患者无症状，没有不良后果，也无需治疗；❗️中度二尖瓣反流患者通常也无症状，但需要随访；❗️重度二尖瓣反流，由于血液在心脏里来回移动而不泵向身体，导致心脏负担明显增加，会导致左心扩大、左心衰，血液倒流到左心房进而回到肺部，会导致呼吸困难和肺动脉高压。重度二尖瓣反流典型的症状是活动后胸闷气促，有些患者还会有心悸（心慌）症状，少部分患者还有胸痛症状。随着疾病进展，会出现明显心衰症状，包括静息下呼吸困难、下肢浮肿，低血压相关症状（乏力、头晕、四肢发冷）。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰等。📌药物治疗对于原发性二尖瓣反流，药物治疗只能改善患者的症状，不能纠正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延缓需要手术治疗的时机。一般使用利尿剂、扩血管药等。对于合并有高血压、心脏扩大者应使用ACEI/ARB/ARNI类药物。对于继发性二尖瓣反流，可以先进行抗心衰治疗（药物治疗，心脏再同步化治疗纠正传导阻滞，或者冠脉手术纠正心肌缺血），部分患者在经过上述治疗后二尖瓣反流会减少而不需要手术治疗，但过量使用药物需警惕药物导致低血压的风险。📌外科手术治疗对于原发性的二尖瓣反流，外科手术修复或置换是二尖瓣反流的标准也是目前主流的治疗方法。一般来说，如果患者病变适合于修复，则首选修复，其对心功能保护较好，术后又可免于抗凝治疗，但有一定复发的风险；对于病变不适合于修复、预期远期复发率高的患者，可选择外科人工瓣膜置换术，以保证手术长期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。📌介入治疗外科手术虽然疗效确切，但是具有创伤大、风险高、恢复慢、患者痛苦程度高等缺点。因此，有很多二尖瓣反流患者因为高龄、合并多种疾病、体质虚弱无法耐受外科手术而得不到有效治疗。经导管微创介入治疗采用微创方式，能够在心脏不停跳情况下，对二尖瓣进行修复或置换，达到治疗二尖瓣反流的目的。和外科手术一样，二尖瓣介入治疗也包括介入修复和置换。目前全世界有数十种二尖瓣介入治疗的技术在研发中，其中最成熟的是经导管缘对缘修复（TEER）治疗。在全世界已经使用了15万例，并受到了国内外指南的积极推荐。 截至现在，全球应用MitraClip系统超过15万例。TEER已被指南推荐作为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗方式。一个小的植入夹子连接到您的二尖瓣，以帮助它更完全地闭合。这有助于恢复通过心脏的正常血液流动。 平均而言，这种微创手术的手术时长仅需1-3小时。此外，大多数患者在术后1-3天内可以出院，术后患者的死亡风险降低，再入院也少了，生活质量大大改善。   2022年基于最新国外指南，和我国的国情，专家们提出了《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证如下： 适应证：（1）原发性MR患者需同时满足以下几点：①MR量中重度及以上；②有临床症状，或无临床症状但左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手术高危或无法行外科手术，且术前需经心脏团队充分评估；④预期寿命>1年；⑤解剖结构适合行TEER。（2）继发性MR患者需同时满足以下几点：①中重度及以上MR；②经优化药物治疗或心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械辅助治疗仍有心力衰竭症状［纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级］；③超声心动图测得LVEF为20%~50%，LVESD≤70mm；④肺动脉收缩压≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤预期寿命>1年［9，20-22］；⑥解剖结构适合行TEER。禁忌证：（1）不能耐受抗凝或抗血小板药物；（2）存在二尖瓣活动性心内膜炎；（3）合并二尖瓣狭窄；（4）夹合区域存在严重钙化或明显增厚等解剖结构不适合行TEER；（5）存在心腔内血栓。我们团队会通过详细的进行术前评估来制定手术方案。超声心动图是TEER术前影像学评估的重点，包括经胸超声心动图（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。 1.TEER术后的患者，需要服用抗血小板药物。如果合并心房颤动等需要抗凝治疗的疾病，则需要进行抗凝治疗。2.接受经股静脉TEER治疗的患者如无特殊情况，术后仅需手术穿刺伤口所在下肢制动24小时即可下床活动，穿刺处伤口一般5天内可基本愈合，1周内避免浸水。经心尖TEER伤口愈合时间略长，通常术后2-3天之后也可以下床。患者伤口愈合后可以恢复正常体力活动及运动，活动强度以不出现明显胸闷气促为上限。3.瓣膜夹子的主要材料是镍钛合金，不具有磁性，患者可在术后进行核磁共振（强度3.0T及以下）等检查，乘坐飞机等交通工具也没有影响。4.患者饮食情况与手术效果及心功能情况有关。对于心功能仍较差，手术效果不够理想的患者，需要限盐限水（每天小于4g盐、1000ml水）；对于心功能仍较好、手术效果理想者，饮食无特殊禁忌。5.有些患者术后仍合并心衰，需要继续抗心衰药物治疗。有其他合并症如高血压如糖尿病者，应该进行相应药物治疗，控制合并症。6.二尖瓣反流的患者需要在术后24小时，出院前，术后1月，术后3月，术后6月，术后1年，以及以后每半年至1年复查超声心动图，观察瓣膜反流变化情况。7.对于未达到手术干预指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建议每6-12个月行心超检查，监测瓣膜反流变化情况。未行手术干预的重度二尖瓣反流患者，应避免激烈运动。8.重度二尖瓣反流患者若延误治疗时机，出现严重心功能不全或者重度肺动脉高压等，可能丧失手术治疗机会，甚至引起猝死，故建议一旦发现重度二尖瓣反流，应尽早就医。二尖瓣反流是一种常见的心脏病，早期诊断和适当的治疗对改善病情和提高生活质量非常重要。对于严重的二尖瓣反流，经导管二尖瓣缘对缘修复手术是一个有效的治疗手段。对于患者而言，了解疾病状况，选择合适的治疗方案，是维持健康，延长生命的关键。若您有这方面疾病困扰，可以到温附一心脏瓣膜介入中心瓣膜病门诊咨询就诊。2020年11月，我院心血管内科发起并联合心胸外科、超声影像科、CCU、ECMO、麻醉科及护理团队成立心脏瓣膜介入团队，并自主开展了本中心首例经股动脉TAVR。截止今日，心脏瓣膜中心已陆续开展TAVR术100余例，开展了经导管二尖瓣缘对缘修复术式9例，为更多的受瓣膜病困扰的患者带来福音。周浩教授医学博士、温州医科大学附属第一医院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师，美国匹兹堡大学访问学者，日本札幌心血管病中心学习，浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州名医，浙江省医学会介入心血管病分会副主委，浙江省医学会心血管病分会冠脉介入学组副组长，浙江省医师协会心血管分会委员，国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰专委会委员，中国医师协会高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，温州医学会心血管分会委员、介入学组委员。陈长曦主任温州医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师、医学硕士，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。

什么是主动脉瓣狭窄？心脏里有一扇门位于左心室叫主动脉瓣，这扇门将心脏的血液送往全身，一旦这扇门打开有困难（主动脉瓣狭窄），全身各处都将无法得到充足的血液，患者将会出现胸闷、气急等不舒服的表现，严重的话可出现昏倒，许多患者可在无征兆的情况下发生死亡即猝死；另外，由于“门”打开有困难，左心室就拼命的加足马力工作，长年累月，积劳成疾，左心室就会出现衰竭。主动脉瓣重度狭窄患者一旦出现症状，若不及时治疗，2年的死亡率超过50%TAVR技术介绍：在治疗主动脉瓣膜狭窄的手术期间，人工瓣膜被压缩后，医生使用导管将人工瓣膜通过血管运送到病变瓣膜的位置，代替原瓣膜的功能。这就是经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement），俗称TAVR，也称为经导管主动脉瓣置入术（TranscatheterAorticValveImplantation，TAVI），相比传统开胸手术，微创手术是对身体损伤相对较小的治疗方式。这项技术在全球的应用已经非常广泛且成熟。TAVR自2002年诞生以来，已在全世界超过65个国家开展，累计完成35余万例为什么要做TAVR？主动脉瓣狭窄时，心脏的主动脉瓣增厚和钙化，导致瓣膜无法完全开放，富氧的血液无法通过心脏顺利泵出到身体的其他部位。主动脉瓣狭窄会引起胸口痛、晕厥，严重时会发生心衰和猝死，必须积极治疗。有的患者由于身体情况不佳，做外科瓣膜置换术的风险极大，对于此类病人，TAVR为他们提供了新的手术选择。目前TAVR瓣膜的选择有两种：球扩瓣和自膨瓣。球扩瓣是国际上应用广泛的瓣膜，在中国大陆地区，相关的产品已经于2020年正式上市。对于适应症患者，TAVR可以治疗其主动脉瓣狭窄的情况，用崭新的瓣膜替换老化或者损坏的瓣膜。瓣膜一旦通畅，心脏这个水泵的效率就提高了，病人的生活质量也就得到了进一步改善。TAVR和传统开刀SAVR比的优势✅无需心脏停跳和体外循环TAVR手术通过穿刺股动脉置入导丝，利用输送系统将人工瓣膜推送至病变的主动脉瓣膜区域，在心脏正常跳动的情况下完成人工瓣膜的释放，手术无需开胸，避免了体外循环和心脏停跳所带来的风险✅手术创伤小，术后恢复快TAVR手术无需正中开胸，只需对股动脉进行微创穿刺，手术时间短，通常在1-2个小时即可完成，术中出血少，术后恢复快，一般3-5天即可康复出院TAVR手术的操作过程①麻醉医生首先会给患者进行镇静或全身麻醉。②医生们会通过静脉给患者注射一些药物，防止血栓形成，并会监测患者的血压、心功能和心率，观察身体的变化，并按需给予治疗。③手术医生会在股动脉插入一根导管，通过先进的成像技术，引导导管穿过血管，到达心脏，并最终进入主动脉瓣膜区域。除股动脉以外，还有其他入路方式进行TAVR手术：④在新瓣膜通过导管就位后，医生会通过球囊扩张的方式将人工瓣膜释放到病变瓣膜位置。⑤当医生确定瓣膜安全就位时，导管会被取出。⑥手术结束后，患者可能需要在重症监护室过夜监护。一般来说，大约会需要两到五天的住院恢复时间。术后康复1、术后复查手术后大约4－6周，患者需要复诊，医生将测试瓣膜的工作情况以及观察患者的恢复状况。之后每年，患者都需要进行必要的检查，以确保瓣膜正常工作。2、术后用药和治疗关于术后用药和治疗，患者可能需要持续服用一些药物，譬如抗凝药物，来防止血凝块。请遵医嘱进行服药。3、防止感染人工心脏瓣膜可能会感染细菌。大多数引起心脏瓣膜感染的细菌来自于口腔。良好的口腔卫生，包括日常的牙齿清洁，可以帮助防止这些感染。医生会建议患者，在进行某些口腔牙齿手术前，服用相应的药物以防止感染。专家介绍周浩温医大附一院心内科科主任，兼CCU科主任，教授，主任医师，博士生导师，博士后指导老师。擅长：复杂冠心病，结构性心脏病诊治，心脏急重症处理。美国匹兹堡大学访问学者，美国哈佛大学医学院、日本札幌心血管病中心，北京阜外心血管病医院学习。浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州市511人才第二层次，荣获“温州名医”称号。国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰、高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，浙江省医学会介入心血管分会副主委，浙江省医师协会心血管内科医师分会委员，浙江省医学会心血管分会冠脉介入学组副组长，温州医学会心血管分会副主任委员。多次参加美国TCT、亚太TCTAP大会交流挑战性病例。完成国内首例3D打印复杂高危冠脉CTO手术。主持国家、省部级各级课题10项，国家级、省市继教项目3项，第一作者或通讯作者发表30余篇论文，其中SCI 20篇。以第一负责人获浙江省科技进步三等奖，省厅级科技进步奖二等奖，温州市科技进步三等奖。参编6本著作。门诊时间：周一全天，周三上午门诊地点：新院2号楼3楼A21号诊室

提起心脏瓣膜病，很多患者都会有一个疑问“心脏瓣膜病是不是一定需要采取手术治疗呢？”手术作为一种有创的治疗方式，还是有很多的患者及家属为之担心、害怕。再加上“心脏”二字，就使得人们更加抵触，也更加恐惧了。本期科普，我们就来谈谈，心脏瓣膜病一定要选择手术治疗吗？心脏瓣膜病是不是必须手术治疗，因人而异，因病情而异。✅首先，有些患者是轻度的心脏瓣膜疾病，可以通过药物保守治疗再结合定期随访（按照医生的要求定期到医院进行复查）来观察疾病进展，在随访的过程中寻找最佳的手术时机，以达到最佳的术后效果和最小的手术风险。当然，也有一部分患者终生不需要手术治疗。✅其次，一旦检查发现心脏功能出现严重受损，即使身体没有明显的不良反应或者严重的合并症的情况下，也需要立即手术。因为，这个时期属于心脏代偿期。（心脏疾病没有超出心脏的负荷，心脏仍然能够通过剩余的正常的心肌代偿收缩功能。）这个时期尽早手术，手术风险相对而言较小。✅而对于有明显症状的患者更应该采取手术治疗。因为，心脏瓣膜狭窄或关闭不全会影响心脏功能和心脏泵血能力，引起人体劳动耐力减退。当出现了明显症状的时候，则提示这个时期心脏度过了代偿期而进入了失代偿期（心脏功能衰竭），所以应尽早手术，以免失去手术机会。✅还有一些心脏瓣膜病患者对于自己的情况不是很重视，觉得“我只是走多一点儿就觉得累，休息之后又没什么事儿了，不用大惊小怪的。”这种情况更多的会出现在年龄较大的患者身上，很容易耽误治疗的时机。一拖再拖，等到出现已经无法维持正常生活之时，才来到医院寻求医生的帮助，就算还可以手术，但是其中的风险和以前相比一定是不可同日而语的。而且，费用也会有所增加。那么在什么情况下心脏瓣膜病需要手术治疗呢？1.患者的心功能受到比较明显的影响，经常会出现一些症状，比如：心慌、气短、胸闷甚至晕厥、昏迷等；2.心脏相关检查提示，心脏瓣膜功能不良，心脏功能受损，心脏增大，心率不齐等情况；3.对一些经常不明原因间断或持续发烧，心脏超声提示有感染性心内膜炎的情况，存在细菌团块随时或者已经脱落的情况下是要急诊手术的。所以，在出现心脏瓣膜方面的问题时，应该及时到医院让专业的医生来评估和制定治疗方案，来判断是否应该手术、手术的时机。而不是自己觉得问题不大，而导致遗憾。周浩温医大附一院心内科科主任兼CCU科主任，教授，主任医师，博士生导师，博士后指导老师。擅长：复杂冠心病，心脏瓣膜心脏病诊治，心脏急重症处理。美国匹兹堡大学访问学者，美国哈佛大学医学院、日本札幌心血管病中心，北京阜外心血管病医院学习。浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州市511人才第二层次，荣获“温州名医”称号。国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰、高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，浙江省医学会介入心血管分会副主委，浙江省医师协会心血管内科医师分会委员，浙江省医学会心血管分会冠脉介入学组副组长，温州医学会心血管分会副主任委员。多次参加美国TCT、亚太TCTAP大会交流挑战性病例。完成国内首例3D打印复杂高危冠脉CTO手术。主持国家、省部级各级课题10项，国家级、省市继教项目3项，第一作者或通讯作者发表30余篇论文，其中SCI20篇。以第一负责人获浙江省科技进步三等奖，省厅级科技进步奖二等奖，温州市科技进步三等奖。参编6本著作。门诊时间：新院周一全天，周三上午门诊地点：2号楼3楼A21诊室

很多人会把血稠当作高血脂，这无疑是不对的。将血液黏稠、高血脂混为一谈，其实并不是这么回事，血稠是血液黏稠，类似于河道中，河水流通不畅;而就血管来说，血液因为过度黏稠，造成流通不畅。而高血脂，则是因为血脂偏高导致的。 高血脂有这5个症状第一：轻度高血脂通常没有任何不舒服的感觉，但没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。 第二：一般高血脂的症状多表现为：头晕、神疲乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸等，还会与其他疾病的临床症状相混淆，有的患者血脂高但无症状，常常是在体检化验血液时发现高脂血症。另外，高脂血症常常伴随着体重超重与肥胖。 第三：高血脂较重时会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应表现。 第四：长期血脂高，脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，会引起冠心病和周围动脉疾病等，表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中和间歇性跛行(肢体活动后疼痛)。 第五：少数高血脂还可出现角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称老年环，若发生在40岁以下，则多伴有高血脂症，以家族性高胆固醇血症多见，但特异性不强。高脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光折射所致，常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。

肾上腺是位于两侧肾脏上方的小腺体，你可别小瞧了它。肾上腺的外面为皮质，中间为髓质，具有内分泌功能。肾上腺的增生或肿瘤也是引起继发性高血压的重要原因。肾上腺皮质的增生或肿瘤主要引起两种病——库欣综合征和原发性醛固酮增多症。肾上腺髓质疾病引起高血压的是嗜铬细胞瘤。原发性醛固酮增多症主要是肾上腺皮质增生或肿瘤，使肾上腺皮质分泌过多的醛固酮。醛固酮过多使大量水和钠潴留于我们体内，血压升高，并且使钾从尿中的排出增多。表现为轻中度高血压及低血钾引起的肌无力。可有肢端麻木，手足搐搦，口渴，多尿，夜尿增多，心悸气短，心电图呈低血钾表现。对于原发性醛固酮增多症患者来说，治疗目的是防止高血压和低钾血症引起的并发症，减少死亡率，应首先选择手术治疗。这类病人如果明确有腺瘤者应手术切除，增生型可做肾上腺次全切除术，不能手术者可用安体舒通，并可加用钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。库欣综合征主要是由于肾上腺皮质增生，过多分泌一种称为糖皮质激素的物质而引起的。糖皮质激素有储盐作用，可以引起血压升高。病人除有高血压外，常有向心性肥胖，四肢肌肉消瘦，面似满月（称满月脸），腹部和大腿内侧出现紫纹，皮肤痤疮，体毛增多、增粗，女性月经失调和不同程度的男性化等表现。因其他疾病治疗需长期服用强的松、地塞米松等药物治疗的病人也会出现上述一组临床表现。库欣综合征的临床表现具有特征性，一般不难与原发性高血压相鉴别。库欣综合征的合理治疗取决于病因，目的是切除或毁损垂体的基本病变，纠正肾上腺皮质的高分泌状态。在给予肯定的治疗前，可给予一般降压药，如受体阻滞剂、利尿剂。引起继发性高血压的肾上腺髓质疾病为嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织，肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候群。高血压为本症最重要的临床症状，多数为阵发性发作，可因剧烈运动、体位改变、情绪波动、挤压或按摩腹部、灌肠、排尿等诱发。血压突然升高，甚至收缩压可达300毫米汞柱，舒张压可达180毫米汞柱，同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、焦虑、恐惧、视力模糊、心动过速、心律失常、心前区紧迫感，甚至诱发左心衰竭和脑卒中。一般发作历时数秒、数分、数小时或半日～1日。还有相当部分的病例表现为持续性高血压阵发性加剧。诊断明确、定位清楚的嗜铬细胞瘤，应积极手术治疗，可达治愈目的。

心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。一、什么是房颤导管射频消融术导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。二、诞生与发展房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。三、原理研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。四、简要操作过程房颤导管射频消融术前需要完善经食管超声心动图除外心房血栓（详见2014年10月31日的专题“房颤患者为什么要进行超声心动图检查”）。该操作一般选择股静脉入路，穿刺点位于两侧腹股沟（即大腿根部），皮肤表面的伤口仅2~3mm宽，比粗针眼略大。我们知道，身体静脉里的血液最终将流回心脏的右心房，再由心脏送至肺部进行气体交换。因此，静脉系统与右心房相连。消融导管、标测导管等设备经穿刺处送入股静脉后，可以沿静脉一直到达右心房，再穿刺房间隔（左、右心房间的那堵“墙”）至左心房进行环肺静脉消融（图3）。射频过程会产生热量，需要向消融部位缓慢注入低温的生理盐水灌注冷却，和高速切割工艺时洒水降温的道理一样。阵发性房颤一般完成肺静脉消融即可，持续性房颤在消融肺静脉后可能还需要进行3条线性消融（左房顶部线、二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线），连同环肺静脉消融的2个“圈”一起被称为“2圈3线”。每处消融后都要验证电活动的传导是否阻滞，若没有达到阻滞则继续消融直至阻滞。消融后一般还要进行诱发，如果诱发出房颤、心房扑动或房性心动过速等心律失常（患者可能会有短暂的心慌、头晕或憋气等不适），我们会继续消融，直至不能诱发心律失常结束操作。操作中患者始终保持清醒，甚至可以说话（但不要乱动），消融刺激到心脏附近的神经时可能会有疼痛感，疼痛严重时会适当给予镇静药物。术后需要平卧制动8~12小时以利穿刺处止血，然后就可以下地活动了。五、操作时间及难度导管射频消融术操作时间的长短因人而异。我们知道房颤时间久了，会导致心房变大及纤维化，为房颤的持续提供温床，即房颤本身可以促发房颤，是个恶性循环。因此，房颤病程越长、左心房越大的患者，消融难度也越大，操作的时间也会更长，持续性房颤的消融时间长于阵发性房颤。六、术后注意事项及成功率射频消融术后心脏内创伤的愈合需要一段时间，创面愈合前局部容易长血栓，因而这段时间血栓形成的风险较高，不论患者之前的CHA2DS2-VASc评分如何都必须要进行抗凝治疗（同样可以选择华法林或达比加群）。抗凝时间不少于2个月，我的建议是3个月，临床中也是这样做的。操作后消融部位或附近的心肌也会水肿，导致心电活动不稳定。术后3个月内可能会发生各种房性心律失常，但这并不代表消融失败。事实上，不少3个月内的心律失常会在3个月后消失。这一时期的心律失常可以考虑暂时以抗心律失常药物或电复律治疗。3个月后，心肌水肿消退，创面愈合，瘢痕形成，电活动稳定，如果仍有房性心律失常发作，常为肺静脉传导恢复所致，提示此次消融失败。消融时受射频能量刺激，即便未被消融的心肌可能也会出现钝抑，暂时不工作也不传导了，这时验证是达到阻滞的。但术后这些心肌逐渐恢复，又开始工作了，就成了隔离带上的缺口。还用前面的比喻，这就像森林大火制作隔离带时拔了地上的草和树，但有些草根树根被留下了，地上也看不见，过些时候，草又长出来了，形成了连通，只要隔离带有一个缺口火就会烧过去到达隔离带外围肆虐（图4）。房颤射频消融术后的复发简单来说也是这个道理，这时就可以考虑再次消融治疗了，操作时只需找到恢复的地方，把缺口堵住即可。阵发性房颤首次导管射频消融的成功率在70%左右，持续性房颤仅有60%。但由于前面提到的复发机制，第2次射频消融的成功率会显著提高，可达80~90%。若术后还有复发，3个月后可以考虑第3次消融，成功率更高。七、适宜人群和禁忌房颤导管射频消融术最适于有症状的阵发性房颤患者，持续性房颤患者也是适合的，尤其是在抗心律失常药物效果欠佳的情况下。前面曾经提到（详见2014年10月17日的专题“房颤“律”的药物控制”），抗心律失常药物一般副作用较大，效果又不理想，阵发性房颤患者症状明显时也可以将导管射频消融术作为首选。实际临床中不少患者也是如此，消融的效果很好，患者也免去了吃药的副作用和风险。相对越年轻、房颤病程越短且无器质性心脏病的患者消融成功率越高，也更加推荐。不能进行任何抗凝治疗的患者是射频消融的禁忌。此外，经食管超声心动图发现心房内已经有血栓形成的患者要先进行抗凝治疗，直至血栓消失后才能考虑射频消融。八、操作的主要并发症房颤导管射频消融术较严重并发症的有心脏填塞、栓塞、心房食管瘘、肺静脉狭窄等。国外汇总多国数据统计的发生率为4.5%，死亡率为0.15%。我国严重并发症的发生率为3.19%。这还是很低的，与阑尾切除术并发症发生率相当，导管射频消融术是安全有效的。今天在这里对房颤的导管射频消融治疗作简单的介绍，旨在帮助大家认识这种相对还比较新兴的技术。以后关于这种操作的适宜人群、术前术后的注意事项、术后用药及并发症等内容还会分成专题继续介绍，欢迎关注。