中山三院核医学科科普号

作者：徐微娜 副教授单位：中国医科大学附属盛京医院来源：中华医学会核医学分会科普学组临床上经常遇到这样的患者，甲亢多年，药物治疗久治未愈，长期不能停药也不肯接受131碘治疗，究其原因只有一个：害怕甲减，担心甲减后会发胖，会掉头发，不能正常怀孕，还要吃一辈子的药。那么，甲减究竟是怎么回事儿？造成甲减的原因是什么？是什么原因使许多患者谈之色变呢？和甲亢长期药物治疗来比，要做一个怎样的权衡和选择呢？下面我就和大家聊聊“甲减”：什么是甲减？正常情况下人体内的甲状腺组织可以合成甲状腺激素，为人体正常代谢提供保障。“甲减”是甲状腺功能减低的简称，是指甲状腺所合成的甲状腺激素降低，不能够保障人体的正常代谢需要，相应的会引起一系列的症状，如记忆力减退，嗜睡，体重增加等。造成甲减的原因有哪些？甲亢患者131碘治疗是造成甲减的原因之一，其他治疗方式如手术也可以导致甲减的发生，有文献报道甲亢患者无论选择何种治疗方式甚至不治疗随着病情的发展都可能发生甲减，只是时间早晚的问题；另外一些自身免疫性甲状腺疾病也可以导致甲减的发生。毋庸置疑131碘治疗后甲减的发生率较高较早，但是甲减并不可怕，甲减所引起的这些症状可以通过补充外源性的甲状腺激素来纠正，如果补充的药物使血中的甲状腺激素达到正常水平，甲减得到纠正，患者可以和正常人一样工作，生活，不会对身体造成任何影响。目前临床上使用最多的甲状腺激素药物为合成左甲状腺素，其与甲状腺自然分泌的内源性甲状腺素相同，人体是不能够区分内源性或外源性的左甲状腺素的。只不过内源性甲状腺激素是在体内合成，现在体内合成甲状腺激素的机器（甲状腺）出了故障，需要在体外合成之后再引入到体内。相对于甲亢迁延不愈的长期用药来说，甲减用药更加简便安全。每天早晨空腹口服一次，调整好用药量后不需要经常到医院复查。严格意义上讲服用的甲状腺激素就是体内应有的一种生理性物质，所以安全无副作用。而甲亢药物所引起肝脏损伤，白细胞降低和过敏等是非常常见的，即使没有这些反应，用药期间频繁的去医院复查，频繁的调整药量也比甲减用药更为繁琐。有些患者甲亢长时间控制不好还会引起一些并发症，最常见的是甲亢性心脏病，心律失常等，后果就更严重了。终生服药也是患者不愿意接受的事实，但是如果把服用甲状腺激素当成每天一杯牛奶、一盘水果来享用，是不是生活顿时美好了很多呢？既然生病，就要选择一种乐观的心态来对待，选择一种最佳的治疗方式，与其受甲亢的折磨，还不如坦然的接受甲减。甲亢和甲减，我会毫不犹豫的选择甲减！你，还怕131碘治疗吗？

分化型甲状腺腺微小癌(TMC)手术后是否需要碘131治疗（RAI），目前存在一些争议，本幻灯结合2015年ATA甲状腺结节与甲状腺癌指南及2016年NCCN甲状腺癌指南，提出TMC手术后RAI选择的建议，供大家参考。

分化型甲状腺癌（DTC）治疗策略主要包括手术、碘131治疗、甲状腺素抑制治疗等三大措施联合应用。其中，DTC术后必需进行TSH（促甲状腺激素）抑制治疗，补充左甲状腺素具有两方面作用：1）纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，2）更重要目的，即抑制分化型甲状腺癌细胞生长，降低甲癌复发率。 因为，分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面都有TSH的受体表达。因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长，如果能将TSH抑制，肿瘤细胞生长就会受到抑制。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发率增加。高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显著降低，低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~ 0.5mU/L时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。甲状腺癌治疗指南对于DTC手术后初始TSH抑制治疗的具体建议如下：1）风险度高的甲癌患者，建议TSH<0.1mU/L。（推荐强度：强，证据等级：中等）2) 风险度中等的甲癌患者，建议TSH控制在0.1-0.5mU/L。（推荐强度：弱，证据等级：低）3）已接受残留甲状腺去除治疗且血清Tg低于可检测水平的低风险度患者，TSH水平可维持在正常参考范围的下限(0.5-2 mU/L)。类似的推荐亦适用于未接受残留甲状腺去除治疗但血清Tg低于可检测水平的低风险度患者。（推荐强度：弱，证据等级：低）4) 已接受残留甲状腺去除治疗且血清Tg水平较低的低风险度患者，TSH水平可维持在或略低于正常参考范围的下限(0.1-0.5mU/L),并持续监测复发风险。类似的推荐亦适用于未接受残留甲状腺去除治疗但血清Tg测量值高的低风险度患者，并需持续监测。（推荐强度：弱，证据等级：低）5)接受单叶甲状腺切除术的低风险度患者，TSH水平可维持在正常参考范围的中低水平(0.5-2mU/L)，并需持续监测。如果患者TSH水平能够维持在这一水平，也可以不使用甲状腺激素治疗。（推荐强度：弱，证据等级：低）.

甲状腺球蛋白(Thyroglobulin，TG)，是甲状腺滤泡上皮分泌的660kDa糖蛋白，每个TG约有2个甲状腺素(T4)和0.5个三碘甲腺原氨酸(T3)分子，储存在甲状腺滤泡腔中。在生理状态下，甲状腺大小是决定TG水平的主要因素，TG正常值为5~40μg/L。甲状腺癌患者则由癌细胞的分化程度和病灶的多少和大小决定。需要注意的是，血清甲状腺球蛋白抗体(TGAb)对血清Tg测定的干扰与血清TGAb浓度不成正比，干扰的程度与性质和抗体的亲和力、特异性及血清容量有关。Tg在分化型甲状腺癌的诊断、疗效判断、预后及复发的判断中的价值：1. 完全缓解通常定义为在没有解剖结构和功能疾病存在的证据，TSH刺激下Tg＜1ng/ml（TgAb阴性）2.没有Tg 抗体存在的情况下，应用单剂量rhTSH 刺激后血清Tg< .5~1.0ng/ml，则提示该患者有98~99.5%的可能在随访中处于完全的无肿瘤生存状态。3.当非刺激条件下Tg≥2ng/ml和TSH中位数为0.48 mIU/L时，患者存在疾病复发风险。4.术后Tg值(无论是否TSH刺激)是指导临床决策的一个重要预后因素，术后Tg≥10ng/ml时，将需要重新评估和进一步的额外治疗。5.对于甲状腺全切和放射性碘“清甲”治疗的患者，Tg的监测可以采用非刺激状态下Tg倍增时间（＜1年，1～3年，或＞3年）或非刺激下Tg升高率0.3ng /ml/年,来判断患者局部复发或者远处转移的风险是否增高。总之，Tg在分化型甲状腺癌的诊断、疗效判断、预后及复发的判断中具有重要临床价值，但Tg的检测结果受到一定因素干扰，也存在一定局限性，所以不能机械地单一依据Tg对甲状腺癌做最后判断。

一、什么是甲亢？ 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)是一种十分常见的内分泌疾病，病因很多，类型多种，但共同的特点都是分泌甲状腺激素过多，常见类型是格雷夫甲亢，即弥漫性甲状腺肿并甲状腺功能亢进（以下指甲亢，均指格雷夫甲亢）。甲亢病人常见的自觉症状，如心慌、心跳加快、怕热、多汗、脾气急躁、乏力、消瘦、食欲亢进、大便增多等。有的病人还可能发现自己颈部增粗，眼球突出。如果出现上述症状和体征，应及时到医院做有关检查。患了甲亢的病人不必惊慌，这种病是完全可以治疗的。不过它不同于伤风感冒几天之内就会治愈，要有一个过程。目前常用的治疗方法公认有三种：内科抗甲亢药物治疗；手术治疗；放射性碘治疗。其中，内科治疗是指服用抗甲状腺药物治疗，如他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶等，用以抑制甲状腺激素合成，疗效肯定，方法简便。它的缺点是治疗时间长，最少要正规服药一年半以上，而且停药后复发率高，最高可达60%。治疗甲亢药物有多种，主要以硫脲类药物为主，其中最常用者有甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平。硫脲类药物的药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系统，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滞t4转化为t3以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日才开始见效。二、抗甲亢药物的服用剂量及疗程本病的疗程有明显的个体差异。近年来有报道，采用单剂短程治疗(平均仅3～5个月)可取得和长程治疗相似的效果，但本病总的疗程一般认为以1.5～2年为宜，个别可以更长，大致可分为三个阶段：①初治阶段：他巴唑或甲亢平，每日用量30～40mg，病情重者用量可加大，但一般不超过每日60mg。每日药物1次顿服，初治阶段需1～3个月，平均每日可降低基础代谢约1%。服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药、服用含碘食物或含碘药物以及精神或感染等应激因素。最常见的原因是服药不规则。②减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟80～90次，t4或t3接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量一次，每次减少5mg。在减药过程中，应定期随访临床表现、基础心率、体重、周围血白细胞以及t4和tsh，递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定，逐步过渡至维持阶段，一般约需2～3个月。③维持阶段：每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5mg，为期约1～1.5年，对病情不稳定而又不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。三、甲亢服药常见错误和观点1）在整个疗程中，要尽量避免间断服药，很大患者感觉没有不适就自行停药，这种现象在边缘地区老人家多见，停药后甲亢基本都会复发。2）一些患者按初始剂量服药后不按时随访，一次服用初始剂量，超过3个月有些患者出现药物性甲减，出现各种甲减症状等不适，结果就停药了，药物性甲减慢慢恢复，但随着停药时间延长，甲亢也很快会复发的。3）一些患者在服用维持阶段，每天服用维持量，觉得没不适，心理重视度会逐渐下降，一般很难坚持服药，就会提前停药。没按规定疗程服用，甲亢复发率会大增。4）也有些患者在任何阶段，不注意保养，如有感染或精神因素等应激情况，或其他因素，容易导致甲亢反复（即开始甲功恢复正常后，指标又不正常），此时，有些患者自行调整药物，导致药物过量或不足，正确方法是，需要看医生，根据具体情况和化验结果，调整抗甲亢药量，待稳定后才能再进行递减。递减到维持量后需要稳定6个月以上，才能考虑停药。5）饮食不注意，没有禁碘食物，含碘丰富食物以及过度疲劳等不健康生活方式，都可能导致甲亢病情变化和反复，影响药物治疗疗效。四、甲亢药物的常见副反应个别患者可能在服药期间出现一些药物反应，本类药物常见周围血白细胞减少、药疹、肝功异常等药物毒性反应，应给予相应的预防和治疗措施，尤其在用药期间要定期检查血象，一般在治疗开始的第一周，每3天检查一次。医生根据白细胞减少情况来决定是否需要停药或加服升白细胞药。出现上述药物副反应，需要及时停药抗甲亢药物，建议更改其他甲亢治疗方法，大多数甲亢治疗指南推荐选择碘131治疗。总之，服用甲亢药需要耐心，不能中途随便停，否则复发率更高。

中山大学附属第三医院核医学科程木华回复：治疗后需要再评价才知道是否需要进行第二次碘131治疗，一般没有远程转移者一次就可以。患者提问：程教授您好，这是我服用碘后3个月的跟踪报告结果，现在我的药量是4片，即一共200ug，请问我现在的治疗情况可以吗？还需要再一次服用碘131的治疗吗？谢谢中山大学附属第三医院核医学科程木华回复：tsh仍大于0.1，请问吃200ug多长时间？怎样服用中山大学附属第三医院核医学科程木华回复：建议停优甲乐做碘131扫描患者提问：程教授您好，我是12月2号开始服用200ug的优甲乐，服用方法为早上空腹一次性服用，我还想问下如果我停药做检查，什么时候比较好？还要禁碘吗？谢谢中山大学附属第三医院核医学科程木华回复：以前吃多少？一般治疗后3个月以上有可疑之处，要进行碘131扫描评价。扫描之前3周需要停药和禁碘。扫描需要预约患者提问：程教授，您好，我从8月28号服完碘后逐渐加量到两片半（125ug）。10月份增加到3片（150ug）11月份3片半（175ug）12月开始服用200ug。还有请问程教授如果我去您们医院扫描需要提前多长时间预约，十分感谢。中山大学附属第三医院核医学科程木华回复：因扫描需要停药3周以上，需要停药前来预约好，否则停药后不能保证按期做扫描患者提问：程教授您好，我想咨询一下您，现在我的检测结果是不是有药源性甲亢了？我是否需要调整优甲乐的剂量，（现在吃的是200ug的量），还有之前做了一次碘扫描，没发现异常。谢谢中山大学附属第三医院核医学科程木华回复：刺激状态TG>1ng/mL, 目前扫描后服用优甲乐多长时间。优甲乐的作用是一是替代生理需要，二是抑制甲状腺肿瘤生长，要求使TSH控制在0.1以下，并且稳定后可适当放宽。目前您的TSH仍不能达标（0.34>0.1)，需要继续调整优甲乐用量。患者提问：程教授您好，刺激状态TG>1ng/mL是好还是不好呀？我目前是扫描后吃了一个月的优甲乐，如果TSH控制在0.1左右，而游离T3T4又过高怎么办？谢谢中山大学附属第三医院核医学科程木华回复：游离T3T4又稍高没关系，以治病为目的，待TSH达标后再调整。

“一次检查，查遍全身，排查最早期的细小肿瘤”，类似这样对PET-CT的宣传时常可见。在国内，PET-CT是很多高端体检机构的金字招牌，近年海外体检市场日趋火热，以日本为代表，PET-CT更是一个高大上

随着公众对辐射的关注和认识，近期公众及专家们把关注指向医疗辐射，也存在一定争论，由于辐射安全标准较多，容易搞混淆，同时也存在一些错误的认识，把医疗检查与工业核威胁相提比论，甚至耸人听闻。首先，大家一起复习一些辐射相关概念。辐射是指能量以电磁波或次原子粒子的形式向外传送，一般可依其能量的高低及电离物质的能力分类为电离辐射或非电离辐射。电离辐射是一切能引起物质电离的辐射总称，电离辐射是指波长短、频率高、能量高的射线,可以从原子或分子里面电离出至少一个电子。电离能力，决定于射线所带的能量。电离辐射具有足够的能量可以将原子或分子电离化，非电离辐射则否。所以大家谈论的辐射，一般指电离辐射。电离辐射主要由三种射线（α、β及γ射线）所致辐射。由于细胞由原子组成，具有足够高能量的辐射可以把原子电离，电离作用有一定概率诱导细胞基本突变，甚至导致癌症产生。电离辐射致癌的几率取决于辐射剂量率及接受辐射生物组织或细胞的辐射敏感性。评价辐射剂量的单位是希沃特（也有翻译为西弗特）记作Sv，定义为每公斤人体组织吸收1焦耳(j)射线能量为1Sv, 1Sv等于1000毫Sv(mSv), 1mSv等于1000微Sv(μSv或 micro Sv,后者不能缩写为mSv)。每人每年接受的天然辐射大概1-2mSv, 50mSv以下为低水平辐射，达到250mSv辐射剂量为亚临床剂量（无症状性过量辐射，即可能造成少量生物细胞损伤，人体可修复或代偿，不至于产生临床症状），超过500mSv辐射照射，则可能造成5%受照人员出现辐射损伤症状，超过1000mSv辐射照射，则可能造成25%受照人员出现辐射损伤症状。其实，辐射无处不在，自然中存在很多辐射源，例如天然辐射包括宇宙射线、来自地球本身的射线、房屋装修材料内的放射性核素、空气中的放射性氡的衰变产物、以及包含在食物及饮料中的各种天然存在的放射性核素。例如住在混硬土建筑内生活一年的辐射剂量约70μSv,乘坐纽约到洛杉矶的航班接受的辐射剂量有40μSv左右，中国人年平均接受的自然辐射剂量约2.3mSv。人工辐射包括医用辐射（x线影像诊断，介入治疗，核医学诊疗，放射治疗等）、来自大气核武器试验的放射性落下灰、由核工业排出的放射性废物、工业用射线等领域。宇宙射线、周围材料辐射、空气中辐射等是环境的天然辐射，这些辐射无法完全躲避，是长期的辐射，由于人类长期适应，是安全的。而核工业污染及医疗辐射是短暂的，可以控制的。由于核工业辐射量很大，造成污染面积大，危害范围较广，所以大家都谈核色变。而医疗辐射为低剂量辐射，是一过性辐射，对有适应症患者检查，患者受益远大于可能的辐射危害。国家环保等相关部门也针对各种辐射制定相关标准，规定公众受照射的个人辐射剂量（指环境辐射剂量）限值为1mSv/a(毫希／年)。当公众环境照射剂量不超过年有效剂量1mSv, 特殊情况下，在这前提下允许某单一年份内最大有效剂量为5mSv;眼晶体年剂量为15mSv;皮肤年剂量当量不超50mSV。但该剂量限制仅适用于公众实践中所引起的照射，而不适用于医疗照射的限制，因为该限制是针对环境辐射安全的限制，环境辐射是全身的、持续性、被动性照射，而医疗照射是一种局部的、短暂性、需求性照射。而医疗照射或医疗职业辐射是可控性辐射，从事一般放射性工作人员辐射剂量限制是5mSv/a（小于此剂量非常安全，只需要记录监测剂量结果）。国家规定受职业照射的个人剂量限值为20 mSv/a，出现下列情况建议暂停接触放射性的工作岗位（因存在辐射安全风险）：连续5年内年均有效剂量超20mSv,或任何一年中的有效剂量超50mSv；或者眼晶体年剂量超150mSv,四肢或皮肤的剂量超500mSv。其次，我们一起复习辐射对人体组织器官危害的知识。辐射剂量超过一定范围则可能造成人体组织细胞损伤甚至死亡，一般把辐射对人体产生的辐射效应分为确定性效应和随机性效应。确定性效应是指辐射效应的发生存在剂量阈值，效应的严重程度与剂量有关的一类辐射效应。随机性效应是指辐射效应的发生不存剂量阈值，辐射效应严重程度与剂量无关的一类辐射效应。确定性效应的发生基础是器官或组织的细胞死亡。包括除了癌症、遗传和突变以外的所有躯体效应和胚胎效应及不育症等。每人每年接受的天然辐射大概1～2mSv, 50mSv以下为低水平辐射，不会产生确定性辐射效应。低于确定性效应的剂量阈值（100mSv），则不会发生直接辐射损伤，是安全的，由于生物组织细胞对辐射损伤有一定耐受能力，即使接受辐射剂量相同，不一定都会产生辐射损伤，产生的辐射生物效应程度与吸收剂量、辐射种类、射线能量、人们暴露于核辐射的时间以及核物质的半衰期等有关，少量的放射性辐射不会危及健康。但如果辐射剂量超过100 mSv，则有可能对人体造成损害，接受辐射剂量在100到250 mSv时，受照者一般也不会有异常感觉，即使能造成少量生物细胞损伤，人体可修复或代偿，不至于产生临床症状，但血液检测可能发现血液中白细胞数减少。超过500mSv辐射照射，则可能造成5%受照人员出现辐射损伤症状。当辐射剂量达1000到2000 mSv时，才导致轻微的放射疾病症状，如疲劳、呕吐、食欲减退等症状，骨髓照射1000mSv可造成骨髓抑制，白细胞降低，皮肤照射3000mSv出现一过性红斑和暂时性脱毛。只有短时间内大剂量电离辐射，才会引起放射性损伤（称急性放射病）。较长时间超过允许剂量的辐射损伤，称慢性放射病，此病常见于接受过量射线的工作人员、公众及核武器爆炸的罹难者，主要引发造血功能障碍、内脏出血、组织坏死、感染及恶性变等。医疗检查中辐射剂量很低，例如，做1次胸部DR(拍胸片)，受捡者接受的辐射剂量仅0.01mSv,头颅CT平扫为2-2.8mSv,胸部CT平扫为5.7-8.0mSv,腹部及盆腔CT平扫为10.0-14.4mSv（不同仪器及扫描条件不同，辐射剂量略有差别）；常规核医学全身显像的辐射剂量仅4.2-5.9mSv, 新一代PET/CT全身检查的辐射剂量最低可降到7.5mSv左右。这些辐射剂量远远低于100mSv的确定性辐射剂量，是非常安全的医疗检查。辐射随机性效应不存在剂量阈值，发生的严重程度与辐射剂量无关，但发生概率与照射时间成正比，照射时间越长则发生辐射效应概率会增加，短期照射的辐射随机性效应低。医疗检查的辐射都是短暂的低剂量辐射，发生随机生物效应的概率也很低。但考虑到孕妇中的胎儿及小孩对辐射敏感性相对要高，没有特别需求，一般不建议进行具有辐射的检查。有医疗检查适应症患者，检查结果有利于疾病的诊断和治疗方案的制定，进行具有一定辐射的检查，患者受益远大于这种低剂量辐射的低危害性。有些检查可能早期发现危害生命的疾病，给予患者获得挽救生命的机会，使患者获得较大的受益。总之，辐射无处不在，接受的医疗检查辐射剂量非常低，远远低于辐射确定性效应的剂量限制，是非常安全的。只要具有检查适应症，合理选择检查，有利于对疾病的诊断，使临床医师及时制定正确的治疗方案，给患者带来受益，患者接受少量的辐射检查是值得的。中山大学附属第三医院核医学科 程木华