原文标题:How toenhance the stability of locking plate fixation of proximal humerus fractures?An overview of current biomechanical and clinical data原文作者:Benedikt Schliemann , Dirk Wahnert,Christina Theisen, Mirco Herbort, Clemens Ko sters, Michael J. Raschke, AndreWeimann原文出处:Injury,Int. J. Care Injured 46 (2015) 1207–1214对于肱骨近端骨折,标准治疗方式为锁定钢板固定,不过近年来大量研究指出,使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折后的并发症发生率可高达49%。造成这么高并发症发生率最主要的两点原因分别是肱骨近端骨密度(BMD)低以及固定时缺乏内侧的有效支撑,从而造成固定不稳。近年来的一系列临床研究及生物学研究均旨在如何避免这些问题。其中,在增加肱骨近端骨折锁定钢板固定稳定性上,大多数学者较为认同以下三项原则,它们分别是:在螺钉尖端低骨密度区域添加骨水泥以强化螺钉固定;使用内侧支撑螺钉(距螺钉);若内侧柱粉碎则使用自体或同种异体骨移植。近期来自德国的Benedikt在Injuy上发布了一篇指南型综述,文章回顾了近年来的肱骨近端锁定钢板固定的临床研究及生物力学研究,旨在为这类复杂骨折的处理提供一种相对标准化的治疗策略。方法选择以下任一关键词:“稳定性”、“内侧支撑”、“增强”、“骨水泥”、“骨移植”、“自体骨移植”及“同种异体骨移植”,与“肱骨近端骨折”结合作为检索词在Medline(美国医学索引)上进行检索,只纳入与之相关的英文文献。纳入的文献经筛选后主要可分为三组:(1)内侧支撑螺钉;(2)骨水泥强化固定;(3)骨移植强化固定。另外,这三组可进一步细分为临床研究及生物力学研究相关的亚组。该文献内容主要从一下三方面进行阐述:(1)描述应用内侧支撑螺钉、骨水泥强化以及骨移植的基本原则;(2)阐明三种方法应用于肱骨近端骨折的合理性,然后详述所纳入文献对于这方面研究的结果及其相应临床意义。结果一、内侧支撑螺钉Gardner教授等建议使用一些定量的标准来定义肱骨近端骨折是否具有稳定的内侧支撑,骨折满足以下条件我们认为其具备内侧支撑:(1)内侧柱完好无损、解剖复位且非粉碎性骨折(2)稳定型骨折,骨折线处骨干端插入肱骨头(3)交锁螺钉直接打入肱骨头近端内下象限软骨下骨5mm。正是由于内侧粉碎性骨折常见于复杂型的肱骨近端骨折,因而锁定钢板固定时内侧支撑螺钉的作用就尤为重要了(图1)。虽然螺钉只是打入肱骨头内下方,但其可有效对抗内翻畸形作用力,因而降低了继发的复位失败及随后的内翻塌陷的风险。图1. 肱骨近端骨折锁定钢板固定时,内侧支撑螺钉(黑色箭头)维持肱骨内侧柱稳定性。(1)生物力学研究锁定钢板固定时内侧支撑螺钉加强固定的相关生物力学研究较少,截至目前,作者只检索到两篇研究锁定钢板固定加用内侧支撑螺钉的相关文献。也就是最近,Katthagen教授等在不稳定的两部分骨折模型上评估了内侧支撑螺钉的固定力量,打入两颗定向锁定矩螺钉,分别在旋转、轴向负荷、内收及外展负荷下进行刚度检测试验,结果显示在未联合应用内侧支撑螺钉进行固定时,不论哪一方向置钉其生物力学差异均不具有统计学意义,只有在同种异体皮质骨或松质骨移植后,固定的刚度、轴向及内收固定失效负荷才呈现显著增加,但在外展负荷扭转及刚度并未呈现这一效应。恰恰相反,在Bai教授等的研究中,不稳定的两部分骨折模型采用额外距螺钉固定时,抗剪切力及轴向负荷力均显著增加,在内侧皮质完整的骨折中,加用的距螺钉并未起到加强固定的作用,同样,不管内侧皮质是否完整,加用的距螺钉也未起到相应的抗畸形力作用。(2)临床研究与生物力学那两篇文献矛盾结果不同的是,所有符合纳入条件的临床研究均显示肱骨近端骨折采取锁定钢板固定加用内侧支撑螺钉效果良好。第一篇此类研究由Gardner教授等率先发表,其研究共纳入35例患者(平均年龄62岁)中,其中18例患者加用内侧支撑螺钉。结果显示,与未联合使用内侧支撑螺钉患者相比,加用内侧支撑螺钉患者的复位失败率显著降低(p < 0.001)。另外在取得解剖复位稳定方面,作者认为使用内侧支撑螺钉是获得骨折内固定稳定复位的关键因素。Zhang教授等人在另一项前瞻性随机研究中得出的结论与Gardner教授等的相一致,其研究共纳入72例(平均年龄63.2岁)使用锁定钢板固定时加用内侧支撑螺钉或锁定头螺钉处理肱骨近端骨折的患者,平均随访30.8个月以后,评估这些患者的临床及影响学改变。结果显示使用内侧支撑螺钉患者的Constant评分显著高于未使用患者(p= 0.01),且未使用内侧支撑螺钉患者的内固定失败率也要高于使用内侧支撑螺钉患者(23.1% vs. 3.4%, p = 0.036)。除此之外,作者也观察到,在三至四部分骨折块的患者中,复位失败率更高。因而,作者得出结论认为使用内侧支撑螺钉可加强肱骨近端骨折锁定钢板的机械稳定性,这一点在复杂性肱骨近端骨折患者中尤为重要,在内侧支撑螺钉的辅助下,内固定维持复位的时间更长。近期也有一些相关的临床研究,Jung教授等发现锁定钢板固定时加用内侧支撑可取得良好效果,其作者对比了36例(平均年龄62.5岁)具备内侧支撑患者与27例(平均年龄61.7岁)不具备内侧支撑患者的相关数据,结果发现具备内侧支撑患者的肩关节Neer评分为85.7 ±7.8,而不具备内侧支撑患者的Neer评分为78.0 ±14.2(p = 0.008)。肱骨近端骨折不具备内侧支撑者的并发症发生率也明显更高(37% vs. 11.1%, p = 0.014)。二、骨水泥强化固定骨水泥加强固定已经成功运用于肱骨近端骨折的处理上。磷酸钙和硫酸钙骨水泥均可用在肱骨近端骨折时填充于骨折间隙,尤其是干骺端骨折间隙的处理上。头螺钉采用骨水泥强化固定可在打钉前先打入骨水泥或者使用空心钉皆可,这两类方法都已在临床上取得良好效果(图2)。图2. 空心钉加用骨水泥强化固定(A),术后影像(B)。(1)生物力学研究2002年Kwon教授等率先对磷酸钙用于肱骨近端骨折进行相关生物力学的研究,其研究为对尸体一侧肱骨分别对三叶草钢板、角刃钢板与克氏针,另一侧加用磷酸钙骨水泥,对比两侧的固定效果。结果显示,使用磷酸钙骨水泥加强固定的骨折块间活动显著下降,同时骨水泥加强固定后的扭矩极限和扭转刚度也显著提高。表一为关于肱骨近端骨折锁定钢板联合骨水泥加强固定的生物力学研究,虽然这些研究的骨折模型、检测方式及负荷方向都不大相同,但其结果出奇一致:锁定钢板联合骨水泥加强固定用于肱骨近端骨折可取得良好的生物力学效果。表一. 肱骨近端骨折锁定钢板联合骨水泥加强固定的生物力学研究但使用骨水泥的一大隐患就是在其固化过程中会出现温度上升。温度的提高势必对骨及软骨造成损伤进而导致内植物的松动。Blazejak教授等在37摄氏度(模仿人体温度)水浴中对尸体肱骨近端骨折标本使用骨水泥加强固定的产热效能进行评估,其实验为每个螺钉加用0.5毫升PMMA进行加强固定,测量螺钉尖软骨下骨及关节表面温度。结果显示软骨下骨温度43.5 °C,关节表面温度38.6°C,未达到文献报道的导致骨细胞坏死或凋亡的温度临界值。此外,在Goetzen教授等的一项体外研究也指出2.8毫米空心钉骨水泥强化固定后取出空心钉是没有任何问题的,取出不需要更高的扭矩或其他特制的仪器。(2)临床研究Robinson教授及Page教授率先对25例肱骨近端骨折采用支撑钢板螺钉内固定联合磷酸钙强化固定的治疗结果进行了随访,结果显示在术后一年到两年的随访过程中,使用强化固定后所有病例复位良好,骨折愈合,效果满意。目前只有两项临床研究评估骨水泥强化锁定钢板固定肱骨近端骨折的效果:Egol教授等在处理肱骨近端骨折伴有干骺端缺损时的处理方式分别为缺损搁置不处理(39%)、松质骨植骨加强(32%)以及硫酸钙骨水泥加强固定(29%)。结果显示应用磷酸钙加强固定可减少骨折端的骨吸收。与使用松质骨植骨及搁置不处理相比,磷酸钙可有效减少螺钉对于骨质的破坏(p = 0.009),另外,应用磷酸钙骨水泥加强固定的并发症也明显较少。Somasundaram教授等使用硫酸钙骨水泥来填充干骺端骨缺损,强化锁定钢板螺钉的固定。2,结果显示1例患者(22例肱骨近端骨折)的骨折均愈合良好,且未见并发症及硫酸钙相关不良反应的发生。到目前为止,没有对应锁定钢板联合空心和穿孔螺钉配合骨水泥加强固定的临床研究报道,另外,对于比较单独使用锁定钢板与螺钉加强固定的随机对照试验尚待进行。三、植骨Walch教授等最先使用髓内植骨治疗肱骨外科颈骨不连,对于肱骨内侧皮质不连续的骨折,髓内植骨可提供稳定的内侧支撑因而防止肱骨头内侧塌陷。(1)生物力学研究Mathison教授等首先对锁定钢板联合髓内植骨与单独使用锁定钢板的生物力学改变进行研究,用6具尸体标本进行这两种固定方式的比较,平均骨龄85.8岁。肱骨外科颈10mm楔形截骨模拟来内侧柱的粉碎性骨折.结果显示通过髓内带血管腓骨移植可将内固定失效负荷提高1.72倍(标准差0.54;p = 0.02),结构刚度提高3.84倍(标准差1.92)。Bae教授等的研究取得相似的结果,他们在7对尸体标本上对锁定钢板联合髓内植骨与单独使用锁定钢板的生物力学进行比较研究。结果显示锁定钢板联合髓内植骨强化固定的骨折位移显著减少,同时最大内固定失效负荷及固定刚度远远高于单独使用锁定钢板固定。肱骨内翻塌陷和钢板的折曲是单纯锁定钢板固定后常见的内固定失效形式,而骨移植加强固定失效主要由于肱骨头切出或移植的腓骨块骨折。Chow教授等在8对尸体肱骨上也进行了同样的研究,其结果显示所有8根使用锁定钢板联合髓内植骨强化固定后的肱骨均未出现肱骨内翻塌陷畸形,而在8根单纯锁定钢板固定的肱骨中,有6根因内翻塌陷导致固定失败(p< 0.05)。在最近的一项研究中,Katthagen教授等将制作不稳定肱骨两段骨折模型,将股骨头皮质骨及松质骨植入内侧骨折间隙加强锁定钢板的固定,同时联合使用内侧支撑螺钉,这么做的结果就是显著提高单纯使用锁定钢板固定的轴向刚度、内收刚度及内固定失效负荷(p < 0.017)。不过在股骨头骨块移植恢复肱骨内侧骨质缺损时,需要皮质骨支撑远近端以保证稳定压合,相比之下,髓内植骨也可以安全有效地插入完成粉碎的内侧柱。尽管以上研究的检测方式各异,但通过髓内带血管腓骨移植或内侧打压植骨后的固定刚度及固定失效负荷均远远高于单纯的锁定钢板固定。(2)临床研究Gardner教授等最先对7例肱骨近端骨折患者采用锁定钢板联合髓内带血管腓骨移植进行报道,他们对7名患者随访直至骨折愈合或未观察到复位丢失。其结果显示移植骨块在术后3个月到4个月就能与肱骨完全融合。但是,这7名患者中有3例在术后早期进行了翻修(一名患者因术后创面持续渗液,两名患者因关节屈曲小于110度进行关节镜松解术)。最终作者认为髓内植骨不但提供了肱骨内侧支撑,同时也可作为一个复位工具在术中使用。自Gardner教授研究之后,又有一系列四级研究发表,表二为目前锁定钢板联合自体骨或异体骨强化固定的相关临床研究。表二. 锁定钢板联合自体骨或异体骨强化固定的相关临床研究Zhu教授等的研究是唯一一项病例对照研究,实验组为18例肱骨近端四部分骨折患者,治疗方式为锁定钢板联合自体髂嵴骨移植加强固定,对照组为22例同类型骨折患者,治疗方式为单纯锁定钢板固定。平均随访25.4个月后,实验组在各个方向上的活动范围均明显高于对照组(p < 0.001),同时实验组的VAS疼痛评分也低于对照组患者,SF-36生活质量表调查表得分实验组也明显高于对照组。此外,Hinds教授等指出锁定钢板联合骨内腓骨支撑植骨加强固定在老年患者与非老年患者间的差异并不具有统计学意义。讨论文献检索结果表明内侧支撑螺钉、骨水泥加强固定及移植骨的应用是目前最常用的三种加强锁定钢板固定稳定性的方式。当前的一些限制是有些研究相关的证据等级较低,同时这三种方式的前瞻性随机临床试验较少,但就目前各文献所得出的结论而言,在复杂肱骨近端骨折的处理上,这三种方式可帮助其取得良好的复位质量和可靠的临床效果。肱骨近端骨折最常用的治疗方式便是锁定钢板,但其高并发症率,特别是在患有骨质疏松症的老年人中这一点尤为突出。虽然并不是每种并发症都需要进行翻修,但高达三分之一的患者术后需要翻修就让人难以接受了,这就使得研究一种新的方式来预防内固定失效迫在眉睫。Krappinger教授等发现年龄、局部的骨密度、解剖复位及内侧骨皮质的支撑恢复均可对内固定的牢靠性产生影响,因而目前的研究均从控制和改变这几个因素入手。几乎所有的文献都认为内侧支撑螺钉对于维持复位的牢靠作用显著。首先,内侧支撑螺钉降低复位失败的发生量;其次,联合应用内侧支撑螺钉术后功能恢复良好。从生物力学的角度讲,内侧支撑螺钉在肱骨两部分骨折的结构刚度及内固定失效负荷仍然是有争议的,不过与肱骨复杂性骨折相比,肱骨两部分骨折的稳定性本身就较高,因而内侧支撑钢板在这类骨折中的效力就随之降低。但还有一个并不乐观的情况就是内侧支撑螺钉在更加复杂的肱骨近端骨折中应用的生物力学研究数量也不是很多。虽然目前这些生物力学研究的检测方式并不相同,但不论哪一类型骨折,应用骨水泥加强固定均可提高固定的刚度、内固定失效负荷以及减少骨折块间的微动。骨水泥强化固定的病例报道指出骨水泥的应用安全性较高并不增加破坏软骨或骨质的风险,同时骨水泥强化固定后的并发症发生率也较低。但需要注意的是,目前并没有足够的临床证据指出骨替代品可作为常规治疗方式,同时需要骨水泥加强固定的螺钉种类也没有明确的规范,一些学者推荐当螺钉打向肱骨前侧骨密度较低部位时需联合应用骨水泥加强固定,其他情况下只将骨水泥打至肱骨头中间部位即可。所以接下来的研究任务应是着重寻找股骨头中间的哪些具体部位可增加内固定的稳定性。需要将手术切口开大以便于将移植骨插入肱骨近端,但骨移植越来越成为一种安全有效的加强锁定钢板固定稳定性的方式。应用骨移植强化固定的常见并发症(如血肿和感染)发生率并未见升高。目前一些研究的随访时间虽然较短,但文献中也未观察到复位失效情况的出现。生物力学研究结果也与临床研究结果一致,所以在锁定钢板基础上采用移植骨加强固定可提高固定的刚度及内固定失效负荷,同时可避免骨折块的移位。总结综上所述,内侧支撑螺钉、骨水泥加强固定及骨移植加强固定可提高使用锁定钢板处理肱骨近端骨折固定时的稳定性。虽然没有强有力的证据支持,但即便是在复杂型肱骨骨折中,这三种方式的应用均朝向取得及维持复位牢靠的方向发展。内侧支撑钢板并不需要扩大入路且未见不良事件发生,因而所有肱骨近端骨折患者都可常规应用以增强肱骨内侧柱的支撑作用。骨水泥及骨移植加强固定方面有着非常喜人的潜能,但就目前而言彻底在临床上实行还是不现实的,我们需要的是更多大样本及高质量的临床研究来证实其具体的作用。
四肢骨折的治疗原则是复位,固定和功能锻炼。目的是恢复肢体良好的运动及承重功能。1.复位复位是为了尽量恢复骨折部位的正常解剖,方法有闭合手法复位和开放手术复位。手法复位的创伤较小,但很难达到解剖对位,不过在符合功能对位的前提下,通过治疗期间合理的功能锻炼和骨折愈合后骨骼的再塑功能,肢体仍然能恢复较好的功能。切开复位虽然创伤较大,但复位效果确实,而且给予坚强的内固定之后,患者能及早进行功能锻炼,有助于患肢获得最大程度的功能恢复。2.固定固定是为了给骨折部位提供稳定的愈合环境,并维持复位的结果。固定的方法主要有外固定和内固定,外固定常用的有小夹板固定,石膏固定,外固定架固定。如果没有其它特殊的治疗,上了外固定之后,患者往往可以回家休养,这时一定要注意观察患肢的末梢血运及感觉运动情况,如果手指或足趾持续胀痛,发麻,颜色紫绀,或末梢关节活动障碍,则一定要迅速到医院作相应的检查,以及早发现可能出现的骨筋膜室综合症和神经损伤,并作相应的处理。内固定常用的有钢板,螺钉,钢丝,髓内针,动力髁,动力髋等,对于有缺损的骨折,往往还需给予自体骨或异体骨移植,这样有助于骨折的愈合。3.功能锻炼功能锻炼是为了避免长期的固定尤其是外固定导致的关节粘连,肌肉挛缩等一系列并发症,使肢体功能获得良好的恢复。现代骨折治疗学非常强调功能锻炼,它不但能避免固定的上述副作用,而且还能促进骨折急性期的肿胀消退,促进骨折的愈合。另外骨折愈合需要较长的时间,因而患者及其家属能否正确的理解和应用四肢骨折功能锻炼的方法,对患者是否能获得最好的肢体功能恢复有非常重要的意义。
随着科学研究的深入,越来越多的证据表明:膳食营养因素在骨质疏松症预防治疗中的作用至关重要。许多营养素例如钙、维生素D等均在骨质疏松症的防治中扮演重要角色,为广大患者所熟知,但仍有某些营养素尚存争议,蛋白质便是其中之一。作为三大产热营养素之一,蛋白质对于机体的重要生理作用毋庸置疑。然而长久以来,在骨质疏松症的防治中,针对蛋白质作用的研究结论并不一致:一方面,蛋白质是构成骨骼的基础原料,长期缺乏不利于骨健康;而另一方面,有研究显示高蛋白摄入增加机体高尿钙反应并降低肠道对钙的吸收,对于骨质疏松症有负面作用。在这之中,后者成为很多老年骨质疏松症患者的疑虑焦点,有些患者甚至走上另外一个极端,严格控制日常膳食中富含蛋白质食物的摄入量。此种做法是否科学?在骨质疏松症面前,蛋白质是否具有如此大的“杀伤力”?蛋白质究竟应该成为老年骨质疏松症患者的“爱”还是“害”呢?蛋白质摄入与骨骼健康蛋白质对骨骼健康作用的研究可追溯至19世纪20年代,既往研究对其作用的描述呈现双重性。①蛋白质是构成骨骼有机基质的基础原料,部分氨基酸和肽化合物有利于钙质的吸收。长期缺乏蛋白质可导致血浆蛋白水平降低,造成骨基质蛋白质合成不足及新骨形成落后,不利于骨健康。②高蛋白摄入对骨骼健康不利,其机制为:高蛋白质摄入可引起高尿钙反应;高蛋白质摄入能降低肠道钙吸收;酸负荷假说,富含硫氨基酸的动物性蛋白质中所含的甲硫氨酸、半胱氨酸等在肝脏氧化后生成硫酸,影响血液酸碱度(使pH值偏酸),可动员骨钙入血作为缓冲,同时使尿钙丢失增多。近期很多研究针对蛋白质对骨骼健康的不利影响提供了反面证据。部分学者认为饮食中蛋白质的增加可以提高肠道对钙离子的吸收,从而抑制甲状旁腺素(PTH)的分泌,达到抑制骨吸收的作用。也有研究认为高蛋白饮食时,尿中钙排泄的增多是由于肠道对钙的吸收增多,血钙升高,尿钙随之增多,但并不能导致骨骼钙的负平衡。2014年7月,欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床经济学会(ESCEO)发布了《关于膳食蛋白质和维生素D维持绝经后妇女肌肉骨骼健康的共识声明》,声明中明确指出:截至目前,没有证据证实增加蛋白质摄入会增加膳食酸负荷进而促进骨矿物质丢失及骨质疏松。相反,更多研究支持蛋白质对骨骼健康的有益效应,其可能机制包括以下两方面。①可提高肌肉质量和力量,而肌肉质量、体积以及肌力对骨骼具有重要保护作用。某些氨基酸(例如亮氨酸)是肌肉组织合成代谢的激活物,可通过调节机体蛋白质翻译,在细胞生长过程中整合营养素利用率、生长因子和细胞能量状态的信号,增加蛋白质合成而调节肌肉生长。②可增加胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平。有研究报道高蛋白饮食可增加机体IGF-1的循环水平。IGF-1是包括成骨细胞在内多种细胞的促有丝分裂剂。IGF-1能减少骨胶原退化,增加骨质沉积,促进成骨细胞分化、成熟,刺激骨矿化,促进骨生长。蛋白质摄入量与骨质疏松症许多横断面研究试图寻找骨密度(BMD)与蛋白质摄入量间的关系。达林(Darling)从Medline(1966年1月-2007年9月)及荷兰医学文摘数据库(1974年-2008年)中,入选年龄、性别、维生素D和钙水平相当的受试者,发现每日蛋白质摄入量高者其骨密度亦较高。迪瓦恩(Devine)等通过横断面和纵向对1077名平均年龄75岁女性进行调查,发现每日饮食中3个不同级别蛋白质摄入(<66g、66~87g、>87g)与BMD正相关。桑原(Kuwabara)荟萃分析近年来蛋白质对骨的作用,认为蛋白质摄入与BMD、骨矿物质含量(BMC)正相关。预防骨折的发生是骨质疏松症治疗和预防最重要的内容。美国全民健康与营养调查研究(NHANES1999-2002)共纳入2006名绝经后女性,研究发现膳食摄入低蛋白高钙女性(蛋白质<46g>1200mg/d)比摄入适量蛋白低钙女性(蛋白质46~70g/d,钙<400mg>70g/d、钙>1200mg/d女性发生骨折的风险明显降低(OR0.69),因此调查者认为适量钙与适量蛋白质一起摄入是降低骨折风险的关键。老年骨质疏松症患者的蛋白质适宜摄入量通过前面的文献回顾我们不难发现,越来越多的人群研究结果肯定了蛋白质摄入对骨质疏松症患者,特别是老年骨质疏松症患者的有益作用,那么每日摄入多少蛋白质较为合适呢? 前文提到的2014年ESCEO发布的《关于膳食蛋白质和维生素D维持绝经后妇女肌肉骨骼健康的共识声明》指出:每日蛋白质的摄入应达每公斤理想体重1.0~1.2g,且应保证蛋白质在三餐中的均衡摄入,即每餐20~25g优质蛋白(例如来源于奶制品)。2015年由中国营养学会老年营养分会等制定的《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》中亦提出:食物蛋白质能促进肌肉蛋白质的合成,老年人蛋白质的推荐摄入量应维持在每公斤理想体重1.0~1.5g,优质蛋白质比例达50%,并均衡分配到一日三餐中。上述指南中对蛋白质摄入推荐的两个焦点应该引起我们的重视。其一,应增加老年人蛋白质摄入量。老年人实际蛋白质摄入量随年龄增加而降低,在以动物性食物为主的西方国家人群研究显示,1/3的老年人蛋白质摄入量低于每公斤理想体重0.8g。我国2002年全国营养调查资料表明,60岁和70岁组老年男性每天蛋白质摄入量分别为68.3g和60.4g,女性为58.1g和50.5g;蛋白质供能比为10.3%~11.8%。可见老年人蛋白质摄入量离营养目标还有较大差距,不存在蛋白质摄入过量的风险。其二,在保证蛋白质摄入量的同时,还应注意其在一日三餐中的均衡分布。NHANES2003-2004显示,老年人蛋白质摄入不均衡现象十分普遍,早餐蛋白质摄入量较低。而蛋白质在一日三餐中的均衡分布对骨骼肌肌肉蛋白质合成及骨量维持均具有十分重要的作用。综上所述,蛋白质摄入在预防治疗老年骨质疏松症中起到重要作用。为方便应用,附食谱举例2则。例1:老年男性,身高170cm,体重70kg,体质指数(BMI)24.2kg/m2(表1);例2:老年女性,身高160cm,体重58kg,BMI22.6kg/m2(表2)。
最新的一项研究(钙摄入与骨折结果研究)显示老年女性饮用红茶(相较绿茶或其他茶),无论其是否添加牛奶,都呈现出更低的骨折率,该研究的平均随访时间为5年。在澳大利亚的这项试验中,超过1000名平均年龄为75岁的老年女性参与其中,每日至少饮用3杯以上红茶的人群比其他人群患严重的骨质疏松并的概率要低34%,髋部骨折的概率更是要低42%。在2015年美国骨与矿物质研究协会年会上,RichardLPrince博士介绍说:之前的研究中就已经论证了茶叶中含对骨骼结构有益的黄酮类化合物。现如今的这项研究更进一步的阐述了红茶与降低老年女性骨折风险有关。有趣的是这项研究设计之初并不是为了研究饮茶与骨折的关系。黄酮类化合物与骨折之间的具体机制还尚不清楚,有待进一步研究。Prince博士指出:在研究饮茶与骨折的这项研究中,遇到的一大难题就是改变人们饮茶习惯。如果一个老年女性害怕自己骨折或髋关节骨折,那她应该多喝红茶。研究人员总结:未来的研究侧重点可能会在比较药物与长期饮用茶叶对骨折的影响。与此同时,本研究提示处于骨折高风险的老年女性可以每天饮用多杯红茶以作骨折预防。饮茶和骨折风险的不一致性Prince博士说:我们和其他研究者对茶摄入量和骨密度之间进行横断面分析,发现饮茶和骨折之间是非线性的,这可能与不同人群的饮茶习惯不同有关。研究人员分析了参与试验的1188名受试者的饮食,估算受试者的类黄酮摄入量。结果显示受试者的类黄酮摄入量75%都来源于茶叶。把这些妇女根据饮用茶叶的频率分为三类:0-1杯/周者有204名;1-3杯/天者357名;每天饮用超过三杯者有627名。在平均长达10年的随访中,共有288名妇女(24.2%),因骨质疏松性骨折住院治疗。每天每增加饮用一杯茶,严重的骨质疏松性骨折风险可以下降9%(P=0.027),但在调整骨矿物质密度后两者关系不再那么显著。受试者中约有近五分之一(17.8%)的人出现过大的骨质疏松性骨折,约十分之一(10.9%)的人群出现过髋部骨折。受试妇女中类黄酮摄入量最多者与最少者相比,发现其发生骨质疏松性骨折(15%对20%)或髋关节骨折(8%对12%)的风险显著降低。而每天饮用1-3杯的人群与一周一杯茶人群之间的差异性并不明显。研究者表示:如果你已经开始喝茶,请保持。
骨科科的病人都要给医生提供影像学资料,如果能够尽快提高合格的影像学资料,有助于医生尽快提供检查和治疗的建议。那么如何提供合适的影像学资料? 点评三个患者的照片,供大家参考。 第一个患者 合格的片子,125KB。北京301医院骨科张西峰 照相方法:放在白天的窗户玻璃上,适合家庭拍照的方法。可以看出做检查的单位,说明照相的方法正确。提供了2张核磁矢状位和水平位的照片,照相机的镜头位置正确,是一个有拍照经验的摄影者的照片。许多突友拍出来的是斜着的片子,这是初次拍片要注意的。这种图片虽然非常好,还有可以提高的地方,比如使用各种修图软件,把周围的背景裁剪掉等等。 缺陷:无法放大,辨认患者的年龄等信息。照片没有经过裁剪,周围看见了窗户外的风景。 报告单放置在一个黑色的背景下,字迹非常清楚。 结论:这个患者的资料比较全,有助于医生提出检查和治疗建议。 第二个患者 片子不合格,50KB。 照相的方法:照片放在了明亮的背景下,方法正确。 错误:使用了闪光灯。照片周围的小字无法辨认,对焦不正确。镜头位置不对,拍出来的照片是斜的。最后一张虽然斜的,但是周围的字迹清楚,有参考意义。但是仅凭这一张,说明不了患者的整体状况。第一张:使用闪光灯了。第二张:虚了。第三张:斜了。字迹比较清楚了,有提高。 结论:这个患者的资料不全,无法提供帮助。 第三个患者 医生是如何收集患者的资料拍片的? X线片,CT和核磁,三种方法齐全,是一个术前患者的合格的资料。可以为医生提供治疗、科研、教学使用的资料。 技术指标:这些照片的高度统一选择了400像素(pixel)。文件的大小为40KB。 点评:患者提供的照片可以使用大一点的像素,比如高度使用800-1000像素都可以的。文件的大小在50-150BK都是可以的。有助于医生看清楚患者的信息。如果患者在什么地方住过院,能提供一个简单的病例,更有助于医生的判断。 影像学资料统一使用了黑白模式。照片镜头位置好,周围的字迹分辨非常清楚。有大片,也有重点部位的小片的大模式。有助于看请清楚患者的整体病情和具体病情。能提供类似的影像学资料是最好的。X线片:对观察患者腰部整体的信息非常重要。侧位片CT对观察患者的突出是否有骨化非常重要。周围的字迹清楚。核磁有整体片,有重点片,非常有助于确定诊断和确定治疗的方法。矢状位的中心片。通过椎间盘的水平位,非常重要。最好提供一个住院病例,最差提供一个门诊病例也好。最后医生和患者一起努力,获得一个良好的治疗结果。患者请在网站上传JPG格式的照片即可,不要使用压缩文件。
骨质疏松 骨质疏松即骨质疏松症,是多种原因引起的一组骨病,骨组织有正常的钙化,钙盐与基质呈正常比例,以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中,骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致
众所周知,新疆医科大学第六附属医院以治疗骨科疾病为主的医院,骨科手术量6000余台次/年,居全疆第一,骨科中心重度创伤(5处以上骨折)的患者每年都能收进五十位患者,其特点是创伤重,病情急危,治疗费用巨大,我院创伤骨科任政医生最近收治了这样一个病人,患者吾买尔,34岁,维吾尔族,家住库车,在晚上回家的路上不幸遭遇车祸,导致左上肢和左下肢多处开放性粉碎性骨折,送往当地医院因治疗条件,无法救治,由家人连夜送往我院就诊,入院后发现患者左侧上、下肢共11处骨折,同时还有巨大的伤口,夹杂着衣物的碎屑和碎石,创面污染非常严重,同时患者的生命体征也出现了休克早期的表现,任政医生接诊后迅速组织抢救,联系相关科室急诊手术清洁创面闭合伤口,为二期手术创造条件,随着治疗的深入,任医生发现患者家庭条件非常差,父母亲有病在身,家里还有一个傻弟弟,1妹妹还在上学,妻子有孕在身,全家上下就靠他一人养活,现在他又出了车祸,治病的钱还是从邻居亲戚借来的,吾买尔的创面条件一天一天好了起来,但他确高兴不起来,因为等待他的二次手术要接近10万元,这对他这个家庭来说,就是一个天文数字,妻子、母亲不敢当着他的面前哭泣,在走廊里偷偷的抹眼泪,母亲拿出发瘪的钱包,身上的钱只够三人的一顿饭,任医生了解到这个情况后,掏了200块钱塞到他母亲手里,说先解决吃饭的问题,治疗的费用我们想办法!很快病人的病情就汇报到刘修信主任那里,由刘修信主任牵头医院组织了全院相关科室专家的会诊,讨论手术方案和治疗步骤,怎么样对患者的救助,会后有专家对任医生说:“疑难病例讨论我们参加了很多,因为经济原因讨论的倒是头一次!小任,你既然做就把它做好,爱心算我一份”掏出钱包给吾买尔捐献爱心,病区的病人听到了吾买尔的事情后,拄着拐棍来献爱心,科里为了捐款专门制作了爱心捐款箱,成立了爱心捐款账户,同时为了扩大影响面,发动同事微信转发朋友圈,联系乌鲁木齐97.4交通广播电台(第一公益)栏目对吾买尔进行广播救助,终于凑齐了骨折手术的治疗费用,在我院创伤科主任刘修信带领的手术团队,经历了6个小时的战斗,手术顺利完成,就在手术前的1个礼拜吾买尔的妻子顺利的产下的一个可爱的小巴郎。俗话说:福无双至祸不单行,但是对吾买尔一家来说,是否极泰来,双喜临门!每次任医生查房时吾买尔的妈妈现在还会流泪,当然不是伤心的眼泪,而是感动的眼泪!这个而立之年的维族小伙用生硬的汉语说“谢谢,任医生,谢谢社会的好心人!”
营养不良可增加择期脊柱手术和关节置换术的手术部位感染风险。肥胖和糖尿病是营养不良患者中最为多见的两种合并症。尽管骨科择期手术患者中营养不良性疾病的发生率仍在较高水平,但目前骨科医生对该疾病的认识和处理仍存在一定的误区。血清学检测指标,如总淋巴细胞计数,白蛋白,前白蛋白,血清转铁蛋白水平等均可以作为患者营养状况的标志物。此外,人体体表的测量标志,如小腿腹,手臂肌肉周径,三头肌皮肤褶皱;其他标准的评分系统,如Rainey-MacDonald营养指数,Mini营养评估,机构特异性营养评分工具等对诊断营养状况也有所帮助。术前的营养状况评估和营养状态的调整,如严格的血糖控制,血清白蛋白恢复正常,恰当的减重等措施可以减少围手术期的并发症发生。日常生活中,营养不良通常指代营养缺乏。但据世界卫生组织的定义,营养不良包括营养的缺乏或过度。事实上,营养不良在在肥胖人群中较为多见,而后期这类患者容易出现糖尿病。营养不良定义在骨科的文献报道中,营养不良的定义的方法较多,包括血清实验室检查,人体体表标志点测量,标准营养评分工具等(表1)。在SSI或创面愈合不良的诊断中对营养不良的定义为:血总淋巴细胞<1500/mm3,血清白蛋白浓度<3.5g/dl。血总淋巴细胞计数是将血中所有淋巴细胞分类进行相加得出的总数。血清前白蛋白减少或血清转铁蛋白水平<200mg/dl是营养不良的表现之一。尽管目前血清锌离子水平并没有作为一个统一标准,但血清锌离子水平降低(<95ug/dl)和骨科术后创面愈合能力损伤相关。血清白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白等是人体内蛋白,对潜在性营养缺乏具有较好的敏感性。因上述指标半衰期较短,可以检测营养状况的近期急性变化情况。前白蛋白目前在临床中并没有作为一个评估围手术期营养状况的指标,可能是因为该指标太敏感而不能准确反映出蛋白质-卡路里营养状况的变化。目前没有关于前白蛋白用于评估营养状况的临床研究。前白蛋白的正常范围为16-35mg/dl。与此类似,总淋巴细胞在诊断营养不良中的实用性目前仍存在较多争议,即便如此,其在临床中的应用也较为多见。白蛋白是目前评估患者营养状况使用最为广泛和最为简单的一个指标。表1营业评估方法方法优势参考范围血清实验室检查对急性或交界性的营养不良较敏感。是目前临床文献中应用最多的一种测量方法总淋巴细胞计数<1500/mm3血清白蛋白<3.5g/dl血清转铁蛋白<200mg/dl人体标志点测量通过测量人体标志点间接反映患者营养状况,应用简便,花费少。不能反映急性或交界性的营养不良状况,但较血清学检测可能更好反映长期的营养状况。小腿腓肠肌周径<31cm< p="">上臂肌肉周径<22mm< p="">肱三头肌皮肤褶皱,无确切参考数值,但数值越低,提示营养状况越差标准评分营养状况的标准化评分,较容易掌握。通过不同测量方法的组合,可以对营养状况进行准确的评估。为确保评分工具的准确性和可靠性,每个工具应用前应进行有效性测试。Rainey-MacDonald营养状况指数Mini营养评估Schwarzkopf营养评估指数临床上还可以通过测量人体特定的标志点来确定患者是否存在营养不良,如小腿和上臂周径,三头肌皮肤褶皱等。若成年人小腿周径小于31cm,或者上臂周径小于22cm时需警惕营养不良可能性。标准上臂肌肉周径60-90%之间提示中度营养不良,周径小于60%,提示中度营养不良。尽管目前认为三头肌皮肤褶皱测量评估患者的营养状况实用性较差,但在骨科文献报道仍有较多的应用。人体体表标志点测量评估营养状况的及时性较差。人体脂肪和肌肉系统在营养不良早期无显著改变,在后期出现消耗,因而体表标志点测量并不能及时的反应患者当时的营养状况。但这些测量指标可以可靠的记录患者长时间内的营养状况改变情况。目前也有一些营养状况评估工具用以评估患者的营养状况,其中Rainey-MacDonald营养状况指数应用较多。其计算方法为:RMNI=(1.2x血清白蛋白)+(0.013x血清转铁蛋白)-6.43,若求值出现0或负数,则提示营养消耗。RMNI的有效性目前并没有得到确切的证实。MNA(多问题Mini营养评估)在评估老年患者的营养不良中可靠性较好(图1)。MNA包括一系列主题不一的问题,如人体标志点的周径测定,饮食习惯等。图1:MNA评分条目营养的筛查工具和评估工具两者间存在一定的不同。但是,Ozkalkanli等人的研究则发现,营养不良(评估工具)或者营养不良的危险性(筛查工具)和骨科手术死亡率间的相关性较高,OR分别为3.5,4.1。因此者两种工具均可以作为预测骨科术后致死率的方法。世界卫生组织对肥胖的定义为:I类,BMI30.0-34.9,II类,35-39.9,III类,超过40。而诊断DM的标准如表2。表2美国糖尿病协会四条糖尿病诊断标准HbA1c ≥6.5%空腹(≥8h)血糖≥126mg/dL(7mmol/L)口服糖耐量测试2小时后血糖≥200mg/dL(11.1mol/L)有典型的高血糖症状(多饮,多尿)或者高血糖危象,并且随机血糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)营养不良增加感染危险性的机制营养不良的患者因创面愈合功能受损、炎症反应期延长等原因,更容易出现SSI。营养不良患者的淋巴细胞减少可以导致免疫系统清除或预防感染的能力下降。肥胖导致SSI的原因是肥胖患者的创面闭合较为困难,并且在创面内容易出现脂肪坏死,产生死腔,导致局部创面愈合困难。肥胖同时和手术时间延长相关。糖尿病患者容易出现SSI的原因是糖尿病患者因血红蛋白糖基化至血糖不能充分氧化供能,大、微血管病变致致局部的组织缺血缺氧,从而导致创面对感染抵抗力下降。脊柱手术中的营养不良和SSI骨科术后的浅表和深部的SSI和较多营养不良标志物有关联,包括血清实验室检测,高血糖,肥胖,糖尿病等。患有神经肌肉疾病的患者出现深部组织感染的可能性疙瘩,因此目前脊柱外科的研究者们致力于寻找和脊柱外科手术切口感染相关的危险因素。通过血清学指标检测确定的术前营养不良状况是否和脊柱术后深部组织感染危险性增高相关是目前文献报道的焦点问题。Jevsevar等人研究发现,术前白蛋白水平>3.5mg/dl,总淋巴细胞计数>1500/mm3的44例脑瘫患者的总体切口感染率较低。Beiner等人研究得出了类似的结论。尽管目前大部分的文献报道认为血清实验室检测的结果和感染存在显著相关性,但一项多中心的回顾性研究则发现,营养状况不良和患者的切口感染率增高并不存在显著相关性。2007年由Friedman等人完成的一项研究发现,DM和BMI>35是SSI发生的危险因素,其OR值分别为4.2及7.1。2008年的一项研究的得出了类似的结论,并且他们发现,术前血糖>125mg/dl,术后血糖>200mg/dl也和SSI的发生有相关性,即便患者没有诊断糖尿病,过高的血糖水平也和创面感染相关,提示我们高血糖或血糖调节功能受损是SSI的危险因素。营养不良和关节置换术营养不良和关节置换术后的切口感染风险增高,创面愈合不良存在显著相关性。Peersman等人对6489例全膝关节置换术的患者进行回顾性分析发现有97例患者在术后7年的随访过程中出现了假体周围感染。和匹配的对照组进行比对后发现营养不良,肥胖,DM和PJI的增高显著相关。营养不良和持续的创面内引流和PJI相关。一项对11785例下肢关节置换患者的研究发现,营养状况与患者的创面引流及后续的深部PJI存在显著相关性,83例患者存在术后创面内的持续引流,需要冲洗和清创。二次手术失败而继发深部感染的患者,有35%有营养不良(血清白蛋白<3.5g/dl,总淋巴细胞<1500/mm3,转铁蛋白<200mg/dl)。营养不良患者二期手术清创成功的概率仅5%。肥胖和PJI之间的关系已经有较多的研究进行报道。在一项对1509例TKA手术患者的研究中发现尽管病态肥胖可增加深部感染的危险性,但是两者间并没有达到显著差异水平。但是,Peersman等人研究发现肥胖和PJI危险性增高显著相关,其他较多研究也正是营养不良状况和PJI感染存在显著相关性。总结和临床推荐措施考虑到营养不良的发生率和其对骨科术后功能和并发症的影响,患者术前的血清白蛋白水平,总淋巴细胞计数,转铁蛋白水平小于正常指标时需要营养专科医生进行营养评估。糖尿病患者在择期手术前应当对血糖进行很好的控制,并在术后严密监测血糖。在临床实践中,血HbA1c应当作为常规筛查措施,若该值大于7%时,需考虑手术延期。与此类似,肥胖患者在术前需通过适当的方法进行减重,包括饮食控制,锻炼,药物治疗等,遗憾的是,医疗保险可能并没有将上述内容覆盖。尽管人体标志点测量可以作为营养不良评估的一个方法,但因其阈值标准不统一,测量误差较大,不能及时反馈患者临床营养状况变化等原因,目前并不推荐其在临床中的应用。营养状况评分系统可以作为血清检测的一个替代方法。若患者诊断为营养不良,则推荐这类患者在进行择期手术前纠正自身的营养不良状态。据现有的文献资料,纠正患者术前的营养状况对患者最终的临床功能预后是否存在显著影响并没有确切结论,但是,鉴于现有研究提示营养不良和术后的死亡率增加存在显著相关性,推荐术前对患者进行营养不良状况的纠正。远期需要更多的研究证实术前营养状况的改善和术后临床功能预后是否存在显著相关性。
摘要 目前膝关节置换术已经得到普遍开展,总体成功率很高。它能有效缓解终末期膝关节病变患者的疼痛,提高膝关节功能。膝关节置换最常见的手术指征是骨关节炎。本文中我们复习了膝关节置换的流行病学以及相关的危险
Pilon骨折是累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折,占胫骨骨折的3%~10%。显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定损伤机制胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力,造成关节面内陷、破碎分离,干骺端骨质粉碎,软组织损伤,大部分同时有腓骨骨折,预后不佳,主要见于高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形,关节面破坏较轻,干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小,腓骨骨折不一定发生,多见于滑雪或绊脚前摔,预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关跖屈时为胫骨后方骨折块较大中立位时,垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内,使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时,扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折内翻位时可出现内侧骨折当轴向暴力和扭转暴力联合作用,踝关节可脱位,关节面嵌插,同时,伴有干骺端粉碎性骨折,关节变得极不稳定骨折分类Ruedi-Allgower分类系统Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎度较轻Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折胫腓骨远端骨折的AO分型胫骨远端骨折的AO分型也常被应用,但只有B3型和C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折,而A型与B1、B2型不属于Pilon骨折。A型,关节外骨折;B型,部分关节骨折;C型,完全关节骨折诊断要点病史追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用临床表现踝部肿胀、畸形、不能负重辅助检查X线片:(1)踝关节正、侧位像;(2)外旋斜位像,可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;(3)对侧踝关节X线片,既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度,矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面,CT较普通X线片有明显的优势治疗原则修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症治疗方法非手术治疗指征:无移位骨折;或全身情况较差不能耐受手术;为延期手术做准备。治疗方法:石膏外固定;跟骨牵引;闭合穿针外固定手术治疗指征:开放骨折,骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良、关节面骨折块移位大于2mm手术方法:I型骨折:为避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位,缩短外固定时间,采用有限切开简单内固定加石膏外固定。II型骨折:关节面虽有移位,但并无粉碎和压缩,仍以有限切开复位内固定为主。III型骨折:关节面严重粉碎,干骺端明显压缩,高度不稳定,主要采用切开复位内固定术;干骺端严重粉碎伴,关节面塌陷伴有骨缺损的开放Gustilo II型骨折,外固定架是最好的选择。手术时机除软组织条件差点闭合骨折需行延期手术外,一般应于伤后8-10小时之内,肢体肿胀不甚严重,无明显水泡形成之前急诊手术为宜。治疗中容易出现的问题忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死关节面对合不良,加之关节面的原发损伤,导致创伤性关节炎、关节僵硬骨折复位不良造成的畸形愈合对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合