浙江省立同德医院骨外科科普号

    我在骨伤科门诊出诊时，经常会遇到一些自我诊断为“肾虚”证的患者，年龄大的有六、七十岁，小的甚至只有二十出头，当然最多的是那些四、五十岁的中年男女；而他们所谓的“肾虚”大多集中表现在“颈部不适伴有头晕、耳鸣，甚至耳聋”、“房事过多后出现下腰痛反复不愈”、“晨起下床足着地刚开始行走或久坐起身开始行走时足跟底部疼痛刺髓”。这些主诉，常被中医内科医生或患者自我诊断为“肾虚耳鸣”、“肾虚腰痛”、“肾虚跟痛”。然而，经过详细的病史了解，细致的体格检查，四诊合参，发现这些患者其实并不属于中医的“肾虚证”范畴，按“气滞血瘀”证治疗反而能取得满意的疗效，尤其是再配合针刀疗法，这些久治不愈的“肾虚”顽疾往往可以手到病除。    骶髂关节半脱位被当作“肾虚腰痛”    正所谓“温饱思淫欲”，随着我国经济迅猛发展，人民生活水平日益提高，对性生活的要求和质量也日益增长，因而在骨伤科门诊经常有中年男性在就诊治疗下腰痛时，其本人或伴侣会暗示或比较隐晦的提及其腰痛是否与房事不节有关，是否为“肾虚腰痛”。这些患者中也有不少人或已到中医内科就诊过，那边的医生也已经按“虚则补之”为主要治则，以“补肝益肾，填精壮阳”为主要治法，但往往疗效都不佳。当然，那些中医内科医生也是有他们的治疗依据，如《素问·脉要精微论》提到“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，表明了肾与腰的密切关系，肾的强弱状况，决定了腰的活动状况。肾主宰人的生长壮老已，老年阶段，肾气渐衰，就会出现腰痛、活动不利。然而腰部病变並非皆由肾虚所致。在“辨病求本论治”的思想指导下进行诊治，就要综合分析患者的年龄、直接引起腰痛的原因，性生活时的体位、时间频次、场所（如床或沙发的软硬），尤其是腰胯部在性生活时具体的动作尤为重要。很多时候，那些因房事不节而引发腰痛的患者，其实并不是什么所谓的“肾虚腰痛”，而仅仅只是腰部急性扭伤所导致的腰痛，主因就是气滞血瘀所导致的，有些因为追求性生活的新鲜感，某些特殊体位加之腰胯部的活动幅度较大，而导致的骶髂关节错位，又称骶髂关节半脱位。系指骶骨与髂骨的耳状关节面在外力的作用下，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围，使耳状关节面产生微小移动而不能自行复位者。在这种情况下只予以口服药物或外敷膏药治疗而忽视手法整复，往往会贻误病情，演变成慢性腰痛，而患者及其伴侣，甚至是很多医生都把此慢性腰痛当作“肾虚腰痛”来治疗，所以就迁延不愈。若在“辨病求本论治”的思想指导下诊治，则应先明确西医诊断，再来辨析其中医的病机，然后确定恰当的中医治疗方法，就能避免误诊误治了。    典型病例：    【病史提要】    患者高某某，男性，42岁，因“腰痛反复不愈三个月”来院就诊。患者三个月前与女友外出旅游数日，期间性生活频繁，旅游归来后下腰痛反复发作，迁延不愈，卧床休息、局部外敷膏药和口服非甾体类消炎止痛药后症状可以缓解，但稍劳累、久坐或弯腰就会再次下腰痛加重，来我处就诊时已影响日常生活和工作，尤其影响性生活，男上位性生活时腰痛明显加重，主诉就诊前已不能完成男上位的性生活。发病后已到泌尿外科、男科就诊，检查未见器质性疾病；并到中医内科就诊，予以“补肾壮阳”的中药口服，无任何疗效。由于患者既往就有腰椎间盘突出症，旅游归来后开始腰腿痛较轻，但逐日加重，常伴有左侧下肢放散痛，步行时患肢颇感沉重无力，严重时跛行，两侧臀部不能平坐，在男科和中医内科治疗三个月不仅腰痛没有缓解，反而出现左下肢及髋臀部症状，到浙二医院骨科就诊，磁共振检查示腰4/5、腰5骶1椎间盘突出，建议其手术治疗。患者不愿手术治疗，上网查询，根据网上患友的评价推荐找来我处。体格检查：俯卧位检查时腰骶部米凯利斯菱形区（即两侧髂后上棘、第5腰椎棘突与骶尾关节这四点连线构成的菱形区域）形态发生改变，略不对称。下腰椎各棘突、棘间无压、叩痛，左侧腰肌紧张，髂后上棘内缘处压痛明显，有叩痛并有向左侧臀部、股后侧的放散痛但未过膝关节，需能触及增粗钝厚的骶髂关节间韧带，骨盆挤压试验、床边试验弱阳性，左直腿抬高60°。腰椎磁共振示腰4/5、腰5骶1椎间盘突出（但突出程度与3年前检查相仿）。追问病史，患者3年前因腰腿痛曾去浙二医院就诊，当年的磁共振检查即已显示腰椎间盘突出症，腰腿痛症状当时不如现在明显，医院建议其手术治疗，患者不接受，予以非甾体类消炎止痛药、局部外敷膏药并卧床休养半月，腰腿痛症状即缓解，且3年来未再发作。另外，患者提到3个月前那次外出旅行期间，性生活较频繁，有一次由于用力较猛当时就觉得左侧腰臀部好像扭了一下，忍痛办完事后，其伴侣予以局部按摩后症状有所缓解，但后来经常加重，到我处就诊时已不能完成男上位的性生活，但性冲动不受影响，女上位时可以勉强完成性生活。综合以上情况，我的临床诊断是“左侧骶髂关节半脱位（后脱位型）”。    【治疗经过】    首诊：患者到我处就诊时，该做的检查都已完善，遂直接予以整脊手法治疗，患者下治疗床后即觉腰臀疼痛明显缓解，腰部活动明显改善，弯腰及下蹲均不受限，非常高兴。    二诊：3日后患者再次来院就诊，主诉上次就诊治疗后的第2天病情就有反复，第3天症状就恢复如初了。我考虑患者骶髂关节半脱位已整整3个月了，目前已呈弹性固定，上次虽以手法复位，但回家后又脱出来了，遂予以左侧骶髂关节周围软组织小针刀松解治疗，并再次手法复位，嘱其回家后必须卧床休息，避免性生活，起床大小便或进食必须佩戴护腰，半个月内不能弯腰；并予以复元活血汤加减，每日1剂，分2次煎服，连服半月。    三诊：半月后再次复诊时，主诉腰腿痛已基本缓解且未再反复，嘱其护腰再保护1周，1个月内应避免男上位的性生活及弯腰动作，改用舒筋通络汤加减，再连服半月。    四诊：1个月后再复诊时，患者主诉困扰患者整整3个月的“肾虚腰痛”就被完全治愈了，去除护腰和停药后腰腿痛未复发。这戴了3个月的“肾虚”帽子被摘后，患者又威猛如初。    半年后这位患者又带其他患者到我处就诊，主诉那“肾虚腰痛”未再发作过。    【按语】    该患者如果一出现下腰痛就到骨伤科就诊，那怕是去推拿科就诊，而不是去内科就诊，当时只需要予以手法+整脊治疗就可以闭合复位半脱位的骶髂关节，局部再外敷膏药，那么他的那顶“肾虚”的帽子也就戴不上去了，那三个月患者头发白了不少，人也明显消瘦下去，让人感觉真的是“肾虚”了！此外，这类的关节脱位或半脱位一定要尽早复位，一般48小时内复位，对于医者无明显的技术难度，但超过这个时间段，对医者的复位手法技术要求就高了，我有曾经在患者伤后半月一次将其复位成功，而没有再次脱位的纪录，但并不是每次都能做到的。像这位患者，是骶髂关节半脱位3个月后才来就诊的，关节半脱位已成弹性固定，虽复位当天的确将其复位，患者症状明显改善，但由于骶髂关节周围软组织已经适应了在半脱位状态下的动态平衡，所以复位后不久又再次慢慢脱出，所以我只能“不破不立”，先用小针刀松解骶髂关节周围软组织，破坏其已建立起来的病态平衡，再予以手法复位骶髂关节，最后要求患者护腰保护，卧床休养半月且避免任何体位的性生活，让骶髂关节周围软组织得以修复，以利于恢复新的、健康的动态平衡，这样才能保证骶髂关节不再错位。再者，在“辨病求本论治”的思想指导下，中医药治疗也不能以“补肾壮阳”为主，而应以“活血化瘀，理气止痛”为主，这样才能促进伤痛好转，且尽量不留后遗症。

膝关节骨关节炎（Osteoarthritis,OA)，是一种常见的老年关节疾病。也称作老年性关节炎。老化或退化是引起膝关节退行性关节炎的主要原因。膝关节的润滑油----玻璃酸钠大多数因膝关节问题就诊的病人都听过往关节里注射玻璃酸钠，一般是一周一次，4-5周一个疗程。注射后很多人对这个药物不是很了解，而且用后的效果也不一样。这到底是一种什么样的药？究竟对关节炎的治疗起到什么样的作用呢？用透明质酸钠关节腔内注射，已有20多年的使用历史，至今已被广泛应用。除了效果好外，无明显的副作用也是它的最大优点之一。目前，最常用的品牌是日本产的“阿尔治”， 国产“玻璃酸钠注射液”。注射时配合局麻药，1周1次，每次1支，需连续注射5周，可按症状轻重适当增减注射次数。注射后少量患者会出现局部肿胀、疼痛的不适感，但这些症状一般会在注射后的2~3内天消失。若非严重的膝关节疼痛，不应和激素类产品共同注射，以避免造成韧带等软组织结构退变损伤。透明质酸钠治疗也具有局限性。此方法只对于轻度和中度的骨关节炎有良好的效果，而对于重度、晚期患者疗效甚微。这是因为，关节腔内环境的变化及软骨的破坏程度是影响骨关节炎疗效的主要因素。对于重度、晚期关节炎，除了手术治疗，吃药打针已经疗效甚微了。所以说，谨记早发现、早治疗的原则，花钱少还不受罪，一直拖下去只会让病情更严重。中华医学会骨科学分会关节外科学组的《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》指出玻璃酸钠可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。打玻璃酸钠就是打封闭吗？经常有人会问，打玻璃酸钠是不是就是打封闭？大多患者提到打封闭就害怕，其实打玻璃酸钠和打封闭是两回事。而封闭治疗通常是将少量的激素注射液与局麻药物混合注射到病变区域。所以，往关节里打针就认为是“打封闭”是不正确的。注射玻璃酸钠的注意事项局部皮肤感染或者关节活动性感染都不能做关节注射，是绝对的禁忌症注射感染比较少见，但后果极为严重，注射时一定要严格无菌操作注射点疼痛、关节僵硬、短时间内肿胀等，一般冷敷、休息或者吃点非甾体抗炎药就可以缓解注射后几天内避免注射的膝关节过多的负重、避免跑步或者长时间的站立玻璃酸钠见效较慢。首次注射后2-3周才感觉慢慢见效，但是优点也很明显，即药效持续时间长且无激素的副作用。

众所周知，随着社会老龄化，骨质疏松症的患病率迅猛增加。骨质疏松症是以骨强度下降，导致骨折危险性增加为特点的疾病，骨质疏松性骨折及其引发的一系列并发症严重影响人群健康，也给家庭和社会带来沉重负担。今天早读就为大家系统详解骨质疏松症的用药，值得大家学习参考！一、定义骨质疏松症（OP）是以骨量减低、骨组织微结构损坏，致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，可分为原发性OP、继发性OP和特发性OP。原发性OP包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年骨质疏松症（II型）；继发性OP指由任何影响骨代谢疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松；特发性OP多发生在8-14岁的青少年，常有骨质疏松家族史，女性高于男性。二、骨质疏松症的治疗药物抗骨质疏松症药主要有钙剂、维生素D、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类药等。骨矿化促进药：钙剂、活性维生素D及其类似物。骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）制剂。骨形成促进剂：甲状旁腺激素类似物（PTHa）（特立帕肽）。其他机制类药：锶盐类药（雷奈酸锶）和维生素K2类药（四烯甲萘醌）有抗骨吸收和促骨形成的双重作用。骨矿化促进药1、钙剂药物：碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙等注意事项：①碳酸钙含钙量高，只溶于酸性环境，需胃酸才能解离为可吸收的钙离子，且易引起便秘；枸橼酸钙水溶性较好，胃肠道不良反应小，解离不需胃酸，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，尤适于胃酸较少或缺乏者，如长期服用PPI者，和有肾结石风险者，不易引起便秘。②碳酸钙或其他钙补充剂中的钙离子能和氟喹诺酮类药（如莫西沙星）发生络合，致药物吸收障碍，降低药物AUC，易造成抗感染治疗失败。2、活性维生素D及其类似物药物：α-骨化醇、骨化三醇等注意事项：①可促进骨形成和矿化及抑制骨吸收，适于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。②明显缺乏维生素D的老年OP者，必要时可选普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D以抗骨质疏松症。③与普通维生素D相比，活性维生素D不受血清25（OH）D的负反馈调节，有效提高骨骼、肌肉等靶组织中1，25（OH）2D3水平，且在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势。活性维生素D可明显升高腰椎骨密度，减少椎体或非椎体骨折风险，降低跌倒风险，对髋部骨密度无明显影响。骨吸收抑制剂1、双磷酸盐类药物：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、氯膦酸二钠、依替膦酸二钠等注意事项：①双膦酸盐类能特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能而抑制骨吸收。唑来膦酸尤适于最近发生髋部骨折者，在首次髋部骨折后快速给予本药治疗可降低临床骨折的风险及伴随而来的死亡率。②使用双膦酸盐类不会影响骨折愈合，用药期间注意口腔卫生，尽量避免拔牙等口腔手术。口服双膦酸盐类5年，或静脉用唑来膦酸3年后，对病情进行评估以确定是否继续用药。2、降钙素类药物：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等注意事项：①可抑制骨吸收，对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的疗效。可用于老年OP中重度疼痛者，或骨折围手术期等。②可降低椎体骨折风险，但不能降低非椎体和髋部骨折风险。有潜在增加肿瘤风险的可能，使用时间一般不超过3个月。3、雌激素类药物：雌/孕激素注意事项：①可抑制破骨细胞，包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，可降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险。②雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。4、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）药物：雷洛昔芬等注意事项：①SERMs在骨骼与雌激素受体结合而发挥类雌激素的作用，进而抑制骨吸收；在乳腺和子宫发挥抗雌激素的作用，不刺激、不影响乳腺和子宫。雷洛昔芬可降低椎体骨折风险，是否能降低非椎体和髋部骨折效果尚不明确。雷洛昔芬不适于男性骨质疏松症者。②与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关，禁用于有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者。5、核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂药物：地舒单抗（迪诺塞麦）注意事项：①可减少破骨细胞形成、功能和存活，而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。可用于有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。其增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。②不良反应低钙血症、皮疹、皮肤瘙痒、严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等）、肌肉或骨痛等。长期使用可能会过度抑制骨吸收，出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折。禁用于低钙血症者。骨形成促进剂及其他机制类药1、甲状旁腺激素类似物（PTHa）药物：特立帕肽注意事项：①特立帕肽即重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段（rhPTH1-34），可降低椎体、非椎体骨折风险，但尚无降低髋部骨折风险的临床证据。推荐停药后，使用其他骨吸收抑制剂序贯治疗，以防骨密度下降及骨折风险增加。②可用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症；用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症；用于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的老年OP者；椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重OP者；双膦酸盐类假期期间，可根据病情考虑使用特立帕肽序贯治疗，以维持或增加骨密度。③使用2年后有形成骨肉瘤的风险，目前说明书规定治疗时间不超过2年。2、锶盐类药药物：雷奈酸锶注意事项：①作用于成骨细胞和破骨细胞，有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险。②不宜与钙和食物同用，以免影响药物的吸收。禁用于伴有已确诊的缺血性心脏病、外周血管病、脑血管疾病者，或伴有未控制的高血压者。罕见的不良反应为药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状。3、维生素K2类药药物：四烯甲萘醌注意事项：①促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能轻度增加骨质疏松症者的骨量，且能维持和改善椎体骨密度并能预防骨折的发生。②不良反应为胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。联合治疗抗骨质疏松症药的联合治疗有同时联合及序贯联合，不建议联用相同作用机制的药物。（1）同时联合钙剂与维生素D为骨质疏松症的基础治疗药，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联用。骨折早期可选基础药加骨吸收抑制剂，中晚期可继续用基础药加骨吸收抑制剂或选用骨形成促进剂。为防止快速骨丢失，可考虑2种骨吸收抑制剂短期联用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素类与双膦酸盐类短期联用。骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需给予强有效治疗时，可联用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂。（2）序贯联合推荐使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后，序贯使用骨吸收抑制剂以维持疗效。三、致骨质疏松症风险的药物影响骨代谢的药物可引起继发性骨质疏松症，如抗凝剂（如肝素、华法林等）、糖皮质激素、强效利尿剂（如呋塞米等）、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑等）、抗病毒药（如利托那韦等蛋白酶抑制剂）、抗癫痫药（如苯巴比妥、苯妥英钠等）、肿瘤化疗药（如甲氨蝶呤等）、噻唑烷二酮类（如罗格列酮、吡格列酮等）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂、铝剂（抑酸剂）、促性腺激素释放激素类似物（如戈那瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等）、甲状腺激素（过量）、避孕剂等，需注意。

人生最后一次骨折，是这次骨折之后，就再也不会骨折了吗?当然不是!所谓“人生最后一次骨折”，指的是一旦发生这种骨折，很多老年人的身体便每况愈下，乃至走到人生的终点。浙江省立同德医院骨外科辛龙 86岁的孙奶奶喜欢一个人居住，自得其乐。9月初，她在家里不小心摔了一跤，第二天才被家人发现，生命垂危，叫了120送入浙江省立同德医院。遭遇“人生最后一次骨折”，该保守治疗还是手术？经过浙江省立同德医院医护人员的全力抢救和精心治疗，老人已经顺利接受手术，而且还是微创手术。孙奶奶目前身体恢复良好，正在开心地接受康复治疗。 因为已经有一整天联系不上母亲，长期在外地工作的孙先生赶回杭州去母亲家看望。在家门口，孙先生使劲敲门和呼喊：“妈，你在家吗？开开门……”但是门里面却无人应答。感觉不对劲的孙先生立马掏出备用钥匙打开了门，一开门，他被眼前的景象惊呆了：只见他的妈妈倒在地板上，不能动弹，脸色苍白。面对家人呼喊，孙奶奶只有轻微意识，但无法正常说话。孙先生迅速联系了120，将母亲送往浙江省立同德医院。 送到浙江省立同德医院时，孙奶奶极度虚弱，呈休克脱水状态，病情极其严重，随时有生命危险。急诊科医生叫来了骨科辛龙副主任医师会诊，经过拍片诊断为“右髋部粉碎性骨折伴失血性休克”，且伴有严重的全身基础疾病及骨质疏松。由于骨折后急性失血，血色素只有正常人一半，已低至6.1g；而且老人倒在地板趴了一夜，大小便失禁，导致全身皮肤大范围坏死，尤其会阴及肛门皮肤严重水肿破溃。全身心肺功能及营养极差，严重脱水伴有急性肾功能不全，白蛋白仅有23g，低血钾，并合并肺部胸腔积液及尿路感染。医生立即将孙奶奶转入急诊重症监护(EICU)进行救治，经过初期有效综合治疗，积极纠正心肺功能，孙奶奶脱离生命危险。随后转入骨科病房进一步治疗。 高龄老人的“人生最后一次骨折”是该手术还是保守治疗？这是摆在骨科医师团队面前的难题。如果实施手术，孙奶奶已经是86岁的高龄，而且基础疾病比较多，接受手术可能会出现手术不耐受的情况，难度及风险都极大；如果是保守治疗，孙奶奶将长期卧床，意味着老人多会因为继发感染及多脏器衰竭而死亡。 专家们在与孙奶奶的家属进行了充分沟通，交流了病情和治疗方案，孙奶奶的家人坚决要求手术治疗。骨科团队组织开展疑难危重病例多学科会诊治疗(MDT)，并为老人制定了详细的个体化治疗方案，采取微创内固定手术治疗。 如果采取常规开放手术可能导致时间长，出血量大，老人无法耐受。辛龙副主任医师成功为老人实施右髋部骨折闭合髓内钉内固定术。手术历经1个小时，手术切口3cm，术中出血仅30ml，术后转入普通病房进一步治疗。孙奶奶手术后恢复良好，在术后的第二天即可坐起，侧卧翻身。随着孙奶奶的病情好转，生活质量提升了，家人后期的护理负担也减轻了。目前，她正在接受康复治疗。 对于老年人，发生在髋部骨折死亡率高达50%！也被称为“人生最后一次骨折”。 年轻时，我们的骨骼坚硬，髋关节周围有强有力的肌肉保护，除非是十分巨大的暴力作用，这个地方并不容易发生骨折。一旦上了年纪，骨质开始变得疏松，肌肉开始萎缩，特别是绝经后妇女，情况更加严重。这时候髋关节就处于一个十分脆弱的状态下。当一脚踩空，发生摔倒、滑倒，身体扭转倒地，股骨近端就很容易受到损伤，造成股骨颈骨折。 年轻人坐个“大屁蹲儿”可能没什么，但是对于本身就有骨质疏松症的老年人来说，这种骨折是非常可怕的。老年人骨折后翻身和坐起十分困难，一旦长期卧床，很容易引起呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮等并发症，不论发生哪种并发症都会危及病人的生命。这也是在过去被称为“人生最后一次骨折”的原因：一旦发生、性命堪忧。 众所周知，任何手术都有风险，对于老年人来说更是如此。老年人身体各方面机能下降，手术耐受性很差;并且很多人都会有一些高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等基础病，手术毕竟是一个创伤，对患者的心理和生理上都是一个不小的挑战。 在全身情况允许下，微创手术出血少，手术快，疗效好，减少很多并发症，针对老年性髋部骨折治疗，极大提高老年人的生活质量及生存率。 近年来，浙江省立同德医院骨科已积极与国际接轨，针对老年人骨质疏松性骨折采取个体化治疗，开展多项先进治疗技术，如髋部骨折采取微创闭合内固定(MIPPO手术)，半髋或全髋置换(THA)，胸腰椎骨折采取经皮椎体成形术(PKP)，其中患者最高年龄高达96岁，手术均取得了满意的效果。链接：https://www.sohu.com/a/420159143_100217777

猎人拇指（滑雪指，守门员指,Gamekeeper's fracture），名字来源于有狩猎经历的人，其拇指由于施加压力至动脉颈部导致的慢性损伤，这种压力应用于外展的拇指，将会导致尺侧副韧带撕脱。近来类似的损伤也见于滑雪爱好者，当其下降时，拇指对抗滑雪杖。这种对抗滑雪杖的反作用力使得拇指外展，导致韧带撕裂或撕脱。韧带撕裂可能会伴随着撕脱性骨折，或伴随着一种被称作为Stener病变的损伤，后者是指尺侧副韧带撕脱的两端被近端内收肌腱拉扯分离。随着撕脱韧带的分离，这种损伤将难以愈合，需要外科手术治疗。Stener病可以通过MR或超声来明确诊断。因为猎人拇指可能仅是一种软组织损伤，所以平片上可能无异常发现，部分撕裂的尺侧副韧带或无移位的损伤可能仅需要夹板固定，如果出现病变移位＞2mm，伴有或不伴有stener病通常需要外科手术治疗。病史：手掌尺侧肿胀，关节局部压痛，活动和检查桡侧是否松弛时出现疼痛，关节屈曲时表现为尺侧松弛（与对侧相比）。慢性不稳定导致严重红肿。影像改变：X线：第1近节指骨基底部、尺侧副韧带附着点可见撕脱性骨折改变，累及关节内侧。同时注意到一继发的骨折块，可能是撕脱于近节指骨或第一掌骨1 撕脱性骨折并不常见（12％）。Avulsion fragments uncommonly seen on radiograph (12% of UCL injuries)2 撕脱性骨折无移位到＜2mm的轻度移位提示尺侧副韧带没有出现Stener病变。 Nondisplaced to minimal displacement (< 2 mm) avulsion fracture of proximal phalanx base suggest ulnar collateral avulsion without Stener lesionMRI：不完全撕裂或完全性撕裂不伴有Stener病：在T1序列上，尺侧副韧带内低信号或中等信号影伴有或不伴有撕脱性骨折块，尺侧副韧带仍平行于拇指长轴线。在T2序列上呈低信号并中心信号不均匀，可能出现周围水肿。（Incomplete rupture or complete rupture without a Stener lesion: On T1WI - Hypo intensity to intermediate signal intensity within the ulnar collateral ligament with or without avulsed bone fragment. The ulnar collateral ligament remains deep to overlying hypo intense adductor aponeurosis. The ulnar collateral ligament remains in line with the long axis of the thumb. On T2WI - Hypo intense ligament with central inhomogeneity. May reveal surrounding edema）Stener病：在T1序列上收缩的尺侧副韧带呈肿块状位于内收肌腱膜之下。尺侧副韧带可能会直接位于内收肌腱膜表浅。T2序列上可能显示为“yo－yo征悠悠球征”，尺侧副韧带收缩卷曲呈yo－yo状，邻近是线样腱膜。（Stener lesion: On T1WI - retracted mass of the ulnar collateral ligament trapped beneath the adductor aponeurosis. The ulnar collateral ligament will likely be directed superficial in relation to the adductor aponeurosis. On T2WI - may show the "yo-yo on a string" where the ulnar collateral ligament is retracted and coiled (the yo-yo) adjacent to the linear aponeurosis）鉴别诊断Rolando fracture 罗兰多骨折：第一掌骨基底部T型或Y型骨折（多发骨折）Mallet finger伸肌腱末端断裂注意：1 假如移位＞2mm或伴有Stener's lesion（撕裂的韧带被收肌腱拉扯分离），可能需要外科手术(May require surgical intervention if displaced >2 mm or associated with Stener's lesion: separation of the torn ligament by the adductor aponeurosis)2 平片上很少看见撕裂骨折，最好使用MR或超声诊断(Avulsion fracture rarely seen on radiography. Diagnosis best made with MR or ultrasound)3 撕裂的骨折块移位＜2mm，强烈提示不伴有Stener病(Avulsion fragment displaced<2mm strongly suggests against Stener lesion)

半月板有什么作用？ 半月板在膝关节正常生理功能中发挥着重要作用，主要有以下几个方面： a.力量缓冲作用，吸收震荡 在不负重时，小腿的胫骨与大腿的股骨不接触，半月板衬垫介于两者之间。在负重时，半月板承接了约 70% 的压力，大大降低了小腿骨上端受力，防止大腿小腿骨骼的直接相互摩擦，从而很好的保护了膝关节的软骨和滑膜。如果将半月板切除，则小腿的胫骨上端的压力峰值可上升 2 倍，引起软骨退变，造成膝关节骨性关节炎。半月板横裂时，半月板的承重功能完全丧失。 b.维持膝关节的稳定，维持运动协调 半月板可以很好的适应膝关节的解剖形态，在膝关节屈伸过程中可随着小腿一起运动，保持膝关节稳定性，维持膝关节运动协调。 c.润滑关节作用 另外半月板还有润滑关节等功能，半月板可将关节液均匀涂布于关节表面，使关节的摩擦系数大大减小。 正是由于半月板所起到的稳定载荷作用，它的完整才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。 半月板损伤是怎么回事? 半月板损伤是膝关节常见的损伤性疾病。该病是由于突然的剧烈外力或是慢性损伤所致的膝关节半月板撕裂。患者常常在剧烈活动中，（如篮球活动中的剧烈跑、跳、投篮等动作中），突然感到膝关节剧烈疼痛、肿胀，膝关节伸不直等症状，按压膝关节内外侧疼痛明显。目前该病诊断主要依靠膝关节 MRI（磁共振）检查，主要的治疗方法是膝关节关节镜微创手术。半月板损伤若不及时适当治疗，很容易引起关节退化，是发生膝关节骨性关节炎的常见原因。 半月板损伤后患者有哪些表现？有无膝关节内其它结构的损伤? 半月板损伤可分为急性损伤和慢性损伤。 急性半月板损伤，患者常常会有明确外伤史，通常在剧烈活动中突然损伤（如打球、重体力工作时）。当膝关节突然旋转或跳起落地时，患者突然间感出现关节剧痛，不能伸直，并迅速出现关节肿胀，此时关节内可能因半月板撕裂出现积血。 慢性半月板损伤，患者可能没有明确的外伤史，患者主要表现为： a.膝关节疼痛，走路时更明显，坐下或躺下休息时会明显减轻。 b.膝关节活动时有弹响（关节活动时，会听到“卡塔声”），甚至出现关节交锁（表现为：关节活动时，突然听到“卡塔声”后，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再次听到“卡塔声”后，关节又可伸直。）患者关节交锁可以偶尔发生，也可以频繁发生。频发交锁会影响患者走路、站起或蹲下等膝关节参与的日常活动。 c.患者上、下楼梯时，可出现打软腿症状，表现为患膝关节突然无力感（膝关节关节不稳或滑落感）。 d.患者膝关节肿胀可能不明显，膝关节常用屈伸等日常功能，也可能不受影响。 e.损伤后期，患者可能出现股四头肌萎缩，肌力减弱，腿变细等表现。 f.患者小腿伸直或下蹲时可出现膝关节疼痛。 g.患者在膝关节周围按压，可按到明确的压痛，位置较局限性，较固定。 剧烈活动所致的半月板损伤，由于外力巨大，有时会合并膝关节内其他韧带结构的断裂。正是这些关节内韧带结构的存在，膝关节才能维持稳定，顺利的完成屈伸等各项日常活动。当合并有这些韧带伤时，患者膝关节疼痛会更剧烈、肿胀会更明显，关节不再稳定，不能屈伸，日常活动严重受限，必须就医治疗，若不治疗，任其发展，膝关节会像爆裂的汽车轮胎一样，不能再使用。 半月板损伤发病原因、损伤机制是什么? 突然的动作及研磨力量是半月板损伤的主要原因。 在正常情况下，当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向前，屈曲时半月板则向后移动。 当膝关节处于半屈曲时，也就是我们平时下蹲屈膝的动作时，做小腿外展外旋或内收内旋时，两侧半月板位于一前一后，若动作突然，半月板来不及滑移，就会使半月板在股骨髁和胫骨平台之间发生距离地研磨，从而导致各种类型的损伤。 例如篮球运动员争球切入投篮跳起或落地时，往往同时伴有身体改变方向，在落地时由于重心不稳往往造成膝关节急剧左右闪动，并有屈伸扭转的动作等，都有可能导致半月板撕裂。 ！””” 膝关节突然过伸、过屈动作都会导致半月板前、后角受损。此外，长期反复小创伤或磨损，也可导致半月板损伤。如很多煤矿工人经常需半蹲位或蹲位工作，使半月板重复多次被挤压和磨损，虽然未曾遭受急性损伤暴力，但依然会发生退行性变，引起半月板损伤。 一般半月板损伤须有四个因素：膝关节半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。 半月板损伤后需要做什么检查？ a.膝关节正侧位 X 线摄片检查，X 线摄片不能用于诊断半月板撕裂，其目的是为了排除膝关节内骨折、骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。 b.MRI（磁共振），是迄今为止诊断半月板损伤、韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达 98%。半月板撕裂的 MRI 主要表现为半月板内低信号区，有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。国外学者依据 MRI 表现，可将半月板退变和损伤分为 4 级，可为半月板损伤的治疗以及临床预后提供参考。 其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率 CT 等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。 c.关节镜检查，关节镜技术是最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不是半月板撕裂的常规检查手段。只有初步诊断为半月板撕裂后，为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时，关节镜才能显示其优越性。 目前，半月板损伤的治疗方案主要包括保守治疗、关节镜下半月板修补术、关节镜下半月板部分切除、关节镜下次全切术、关节镜下半月板全切术以及半月板移植术。 什么情况会诊断是半月板损伤？什么疾病与半月板损伤类似？ 半月板损伤患者一般符合下面 1～4 条所述： a.患者有急性或慢性膝关节受伤的病史或长期从事重体力劳动的职业。 b.患者剧烈活动时突感膝关节关节疼痛、肿胀，或有关节交锁、打软腿（在上、下楼梯时明显），股四头肌萎缩等症状。 c.膝关节周围有固定压痛点或起立或下蹲时疼痛加重体征。 d.典型的膝关节 MRI（磁共振）影像表现。 剧烈活动所致的膝关节内韧带损伤断裂（如前后交叉韧带，侧副韧带等）或外伤所致的髌骨骨折与半月板损伤临床表现有些许类似，需行相关检查确定诊断，或有无合并损伤。 半月板损伤后能保守治疗、自我修复吗？ 半月板中央部位无血液供应，其营养主要来源于滑液，只有外围的边缘部分（约占半月板的 10%～30%）有血液供应。因此，除了半月板外围的边缘撕裂容易愈合外，其他部位撕裂由于没有血液供应，很难愈合。 国外学者将半月板分为三个区，即红区，红白区及白区。红区有血运，撕裂后愈合能力强，红白区位于有血运和无血运的交界处，有一定愈合能力。白区无血运，损伤后极难愈合。因此，半月板损伤在红区和红白区，在妥善修复后可以愈合，但是，若半月板损伤区域在白区，一般情况下很难自我愈合。 半月板损伤若不治疗，任其发展，有什么后果？ 轻微半月板损伤，患者症状不严重，膝关节疼痛较轻，肿胀不明显，不影响膝关节功能，一般可自行愈合。 对于较严重的半月板损伤，患者症状明显，膝关节疼痛严重，肿胀明显，日常活动受限，此症状提示半月板撕裂较为严重，有关节内出血可能。若听之任之，不予理睬，患者急性期过后，膝关节疼痛肿胀会有所减轻，但会常有关节疼痛，活动时有弹响，甚至出现关节交锁，长此以往，患者膝关节会提前退化，出现膝关节内游离体形成、骨赘形成、关节畸形等骨关节炎表现，严重影响患者的日常生活。因此，建议半月板损伤后及早治疗 行半月板损伤手术时，所遵循的手术原则是什么？ 半月板损伤的治疗目的，除了改善临床症状外，更主要的是保存原有半月板的功能。 a.半月板手术时需解决膝关节稳定问题，如交叉韧带、侧副韧带的损伤； b.在半月板血运丰富区、血运边缘区范围内的半月板损伤可予以缝合； c.如不能缝合者，应先考虑是否行半月板部分切除成形术； d.半月板部分切除时更多地保留形状较完整，走行弧度较符合生理要求的稳定半月板； e.半月板切除仅适用于无法缝合或成形的半月板损伤。 目前一般都做关节镜下的微创手术，它较开放手术有哪些优势？ 关节镜手术治疗半月板损伤的优势在于手术切口小、创伤轻、术后可早期行功能锻炼。同时还可很好地探查膝关节各部分，了解是否伴有关节软骨、韧带损伤等复合伤，以便一并治疗。目前，关节镜手术已代替开放手术，成为半月板损伤治疗的最佳手段。 关节镜手术术前需要做哪些准备？ a.一般术前 8～12 小时开始禁食，术前 4 小时开始禁止饮水。 b.手术前一天最好洗次澡，清洁术区皮肤。 c.如果腿部毛发旺盛，需要术区备皮（刮去多余毛发）。 关节镜手术麻醉该如何选择？ 腰麻，患者意识不受影响，仅麻醉患肢，患者手术时有知觉，腿部也有感觉，能感觉到腿部在做手术，但没有疼痛的感觉。由于手术时需要在大腿上绑上止血带，止血带绑久了，患者会感到酸胀等不适感觉。为了减少患者手术时的恐惧心理，麻醉师会在腰麻的同时给患者加用睡觉的药物，这样，对于腰麻患者来说，手术中大部分时间是在睡觉。 全麻，患者手术时没有意识，没有任何知觉，术前麻醉好，术后患者清醒，患者完全不知道手术过程，睡一觉手术就做完了。相对于腰麻，全麻花费较高。 在单纯的半月板损伤，行关节镜下半月板部分切除术，总的手术时间在 1～2 小时左右。腰麻与全麻的麻醉时间内，均足够可以完成一般的半月板部分切除手术。至于如何选择，要综合术式要求、患者喜好及经济承受能力综合考虑。 半月板损伤手术有什么危险或并发症？ 半月板全切术早期的手术效果明显，术后临床症状即可消失，但由于丧失了半月板的功能，易发生骨性关节炎，这是造成远期效果差的原因。 半月板关节镜下部分切除术具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点，可以大大减少或推迟远期膝关节退变的发生，但有文献报道半月板部分切除术后仍会造成膝关节软骨退变，而且部分切除术后半月板受力不均，部分患者的半月板其他区域会形成新的撕裂，可能需要再次治疗。 半月板关节镜术后有哪些注意事项？何时能够完全恢复？ a.术后即用被子或枕头垫高下肢，麻醉消退后开始活动足趾以及脚踝，促进血液循环，防止肿胀，减少血栓形成。患肢应抬高 2～3 天，尽量减少患侧足跟低于腹部的时间和次数。如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷紧及放松）。可扶拐下床如厕，注意地面上的水或其他物体，避免滑倒。 b.术后早期不能过多行走，否则极易引发关节内的出血和肿胀，影响功能恢复及组织愈合。 c.术后约 10 天左右伤口拆线。 d.术后 2 周内须扶拐行走。术后 2 周后，若关节无明显肿、痛、不稳等症状，可正常步态行走。 e.术后 2 月时可全面恢复日常活动。 f.术后 3 月后应全面恢复运动或剧烈活动。 半月板损伤很常见，普通人平时应如何预防？ a.运动前要充分做好准备活动，将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。 b.加强股四头肌的力量练习，增加关节稳定性。 c.避免在疲劳状态下进行剧烈的运动，以免因反应迟钝、活动协调性差而引起半月板损伤。 d.运动时注意个人防护，如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。 e.日常生活中，要有预见意外发生的可能性，充分利用身边的工具帮助降低半月板意外损伤。如上下公车或上下楼的时候，不要过于匆忙，可借助扶手帮助稳定身体再迈步走，有职业习惯的人，最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。 运动员半月板损伤后还能重返运动场吗？ 膝关节半月板损伤是运动员膝关节创伤中常见的疾病，在足球、篮球、排球、体操、摔跤等项目中尤其常见。国内学者曾报道，经过手术及术后康复训练的运动员有 73.3% 可以恢复到受伤前的训练水平，26.7% 不能，这部分运动员多数主诉膝关节异样感、不稳定感 。 对于运动员来说，半月板损伤术后，须严格按照术后康复训练计划训练，经康复训练后，大多数都可以重返运动场，对运动能力基本没有影响，但必须注意运动姿势和运动的强度，此外还要注意运动保护，如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。 总之，半月板损伤后会出现关节疼痛、肿胀等症状，关节活动受到限制，行走不便，影响患者日常生活。若置之不理，可发生关节退化，膝关节骨性关节炎等并发症，严重时可导致关节畸形

椎间孔镜技术腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，大部分通过保守可以获得满意的临床疗效，只有少部分需要通过手术治疗，传统的手术创伤大，并发症多，手术时间长、出血多，花费高，患者往往难以接受，随着社会的科技进步，脊柱外科得到了飞跃的发展，椎间孔镜技术就是新时代降临的高科技产物，只需要7～8mm小切口就可以把突出的椎间盘摘除，临床疗效立竿见影，具有出血少，手术时间短，花费少，恢复快，术后第一天就可以下地活动 术后第一天佩戴腰围下地活动，术后第三天就可以出院 浙江省立同德医院脊柱外科创伤病区

很多患者得了腰椎间盘突出症，不愿意开大刀，想选择微创手术，却又不太了解这个手术，还有患者对微创手术抱有顾虑。还有一些患者已经做完了椎间孔镜手术，但却不清楚术后如何保养，今天在这里和大家聊聊椎间孔镜手术的相关知识。1、椎间孔镜很复杂吗？应该说绝大多数的患者都可以通过椎间盘镜的微创手术来将突出的椎间盘取出来从而解除神经压（切口仅为0.7厘米）迫使腿上的麻木和疼痛症状消失。2、浙江省立同德医院还有其他微创吗？其实大可不必着急，脊柱的微创手术并不止椎间孔镜一种，对有些患者来说我们还可以通过椎间孔镜从患者背部切个小口来做。同时我们也有椎间盘镜，切口比椎间孔镜稍微大一点，但也属于微创手术，患者一样术后恢复时间很短，术后2-3天就可以下床活动。3、手术痛吗？椎间孔镜技术是在局麻下完成的，这也就是为什么它具有花钱少，恢复快特点的原因。由一个熟练的大夫操作的整个过程患者基本不会出现难以忍受的疼痛，因为他知道在哪几个点上患者可能会出现疼痛，都已经提前打好了麻药，手术部位略有些酸胀是正常的，术中患者始终都是清醒的，随时可以和大夫进行交流。4、椎间孔镜安全吗？这个问题问的好。其实手术都是有风险的，但手术风险的发生几率就像我们买彩票中奖一样。椎间孔镜手术整个过程是在局部麻醉下进行的，患者随时有什么不舒服，医生都会根据具体情况作出调整，整个过程是安全的。5、术后需要卧床吗？微创手术的魅力就在于解决问题的基础上对患者的损伤最小化。一般来说手术后当天卧床休息，第二天就可以下地，第三天就可以出院了。是不是很快？6、手术后还会不会复发呢？这也是个非常好的问题。医学是一门科学，没有哪个三家医院的大夫会拍着胸脯信誓旦旦的说肯定没有问题，为什么？因为这不符合疾病正常的演变过程。包治百病，药到病除的广告只会出现在电线杆上。任何一种椎间盘髓核摘除术都存在术后复发的可能性，但只要术后严格遵守医生的医嘱，并在以后的工作生活中多加注意，可以把椎间盘突出的复发率降到最低。7、手术收切口怎么护理？椎间孔镜手术一般切口长0.7厘米，正常情况下只需缝合1针，在术后2周后需要将缝线拆掉。8、术后注意事项？一般来讲手术后当天患者需要卧床休息，如果一切平稳的话第二天就可以下地活动了。下地活动时要注意循序渐进，很多人卧床以后马上下地会出现体位性低血压，造成头晕甚至晕倒，因此要一点点增加活动量，逐步过渡到正常活动。术后3周内要避免弯腰和久坐，因为软组织的愈合需要时间，这个时间就是3周，坐着和弯腰会增加腰部负重影响愈合，要采用宁站着、躺着也不坐着的原则，同时床上翻身时要避免腰部扭动。9、出院后注意事项？医生经常和自己的患者说，一旦有了椎间盘突出，说明椎间盘已经出现了严重的退化，即便选择的手术治疗，如果平时不加注意，后果还是很严重的。俗话说“三分治，七分养”是有道理的。没有哪种手术可以把退化的椎间盘恢复到完好如初的地步，就像很难破镜重圆一样。因此术后要遵医嘱，从日常生活的点滴加以注意。3周后可以进行腰背肌的锻炼。本文系盛红枫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在日常生活中，我们对肩周炎可谓耳熟能详。肩关节若疼痛或不舒服基本上会被认为是肩周炎惹的祸，仿佛肩周炎发病率是肩关节疾病中最高的。但事实上肩袖损伤才是肩关节疾病发病率最高的，其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。根据美国运动医学协会的定义肩周炎其实是一种粘连性关节囊炎，是一种自限性疾病。可见在生活中，我们对肩关节疾病的认识尚存在很大偏差。有时即使是骨科医生，若没有经过肩关节疾病的培训，也可能存在和外行一样的认识误区。有的患者因此可能延误治疗，甚至可能导致肩关节功能残疾，严重影响日常生活。 如何从肩周炎误区走出来？首先要从解剖上了解肩关节。肩关节是一非常复杂的关节。简单地说它是多轴球窝关节，由肱骨头和肩胛盂组成盂肱关节，肱骨头大而肩胛窝浅，周围关节囊的限制也比较薄弱，因此肩关节是人体活动度最大、最灵活的关节。有些肌腱止于肱骨大结节上，从肩关节前、上和后面包裹肱骨头，加强肩关节稳定性，该肌腱结构称为肩袖组织。关节滑囊覆盖在肩袖上，以减少肩袖和其上方喙肩弓的撞击摩擦。由于肩关节活动度大，存在容易罹患肩关节疾病的解剖学基础。 其次，我们要正确认识肩关节疾病。经统计，肩关节疾病发病率最高的是肩袖损伤，占肩关节疾病的30%-40%。肩袖损伤是一种十分常见的肩关节退行性病变，其发生与年龄成正相关，肩袖撕裂的症状与肩峰下撞击综合征类似，但同时还伴有肩外展无力。运动员、提拉重物、外伤者容易产生肩袖损伤。典型症状是颈肩部夜间疼痛，上举手臂疼痛；有时不敢患侧睡，甚至被痛醒；肩关节可在外展、上举或后伸时无力，有时连个人卫生也存在困难，严重影响患者的生活。 而肩峰撞击征是肩峰和肩峰下滑囊组织在肩关节外展、上举过程中与肩袖组织发生撞击和挤压，造成肩关节疼痛和上举功能障碍。一般而言，年纪较大者和投掷运动员，发生撞击及肩袖病变的较多。由于反复的投掷动作可能会影响肩袖附着点，而此附着点先天就是血供较少，因此很容易发生断裂。患者肩膀疼痛逐渐加重，当投掷或上举手臂時症状加剧。疼痛常放射到胳膊近端外侧和中段地方。若耽误治疗，病人可能会出现肌肉严重萎缩，且夜不能寐；如任其发展，后期则可能导致肩关节重要肌腱断裂，严重影响患者的功能和生活。 肩关节疾病中发病率第三的是肩关节不稳。由于外伤或关节结构退变，以及肩关节本身活动度大，稳定性相对较差，肩关节易发生脱位或半脱位。患肩会产生疼痛，活动障碍，功能受限，有的会发生习惯性肩关节脱位。不及时治疗，会发生骨头缺损，关节表面破坏，给后期治疗带来困难，有的甚至会变得非常棘手。 前三者疾病的发病率总和几乎占了肩关节疾病的70%甚至更多，除此之外，肩关节疾病还存在许多，如肩锁关节炎、肱二头肌腱炎和钙化性岗上肌肌腱炎等。这样肩周炎疾病在肩关节疾病中所占的比例要更少。肩周炎，其实质为粘连性关节囊炎。可见，当认为肩膀痛就是肩周炎时，我们可能不知不觉地走入了肩关节疾病的认识误区。肩关节疾病是复杂多样的，想当然可能会贻误最佳治疗时机。

一、[概说] 小针刀是由金属材料做成的在形状上似针又似刀的一种类似针灸的医疗器具。是在古代九针中的针、锋针等基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物，至今已有近二十年的历史、近几年有进一步发展的趋势，并为世人所重视。 小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。是在切开性手术方法的基础上结合针刺方法形成的。小针刀疗法操作的特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割，剥离等不同方式的刺激，以达到止痛祛病的目的。其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。小针刀疗法的优点是治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，一般也无需住院治疗，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。 二、[基本内容] 1、 针具 在小针刀疗法创立之初，流派较多，小针刀也多为自行制作，其形状和长短略有不同，一般为10-15厘米左右，直径为0.4-1.2毫米不等。分手持柄、针身、针刀三部分。针刀宽度一般与针体直径相等，刃口锋利。也有的是用外科小号刀片改制，有的是用牙科探针改制而成。小针刀在应用前必须高压灭菌、或经酒精浸泡消毒。经过近二十年的临床应用、交流和整合，现在绝大多数的医师已放弃使用自行制作的小针刀，而是使用由朱汉章先生首先推广使用的汉章牌针刀，有1－4个型号，直径都是1毫米的，只是长短不同，其中较为常用的是4型和3型。因为消毒比较麻烦，且使用多次后刀刃会变钝，还需磨针，更麻烦；因此现大部分医师喜欢使用汉章牌一次性针刀。2、操作方法 (1)、体位的选择以医生操作时方便、患者被治疗时自我感觉体位舒适为原则。如在颈部治疗，多采用坐位（年老患者或有晕针倾向的患者应选择俯卧位）；头部可根据病位选择仰头位或低头位。(2)、在选好体位及选好治疗点后，作局部无菌消毒，即先用聚维酮碘消毒，医生戴无菌手套，最后确认进针部位，并进行治疗。对于身体大关节部位或操作较复杂的部位可敷无菌洞巾，以防止操作过程中的污染。为减轻局部操作时引起的疼痛，可作局部麻醉，阻断神经痛觉传导。常用的注射药物配方以下几种： a、1%奴佛卡因2－5毫升/每个进针点。 b、2%利多卡因5毫升左右/每个进针点。 c、2%利多卡因2.5毫升，确炎松-A1毫升，甲钴铵针500微克，生理盐水5毫升，混匀后分别注入3－5个治疗点。 (3)、常用的剥离方式有： a、顺肌纤维、或肌腱分布方向做铲剥--即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作(不是上下提插)，使横向粘连的组织纤维断离、松解。 b、做横向或扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。 c、做斜向或不定向的针刀尖端划摆动作，使无一定规律的粘连组织纤维断离松解。 剥离动作视病情有无粘连而采纳，注意各种剥离动作，切不可幅度过大，以免划伤重要组织如血管、神经等。 (4)、每次每个治疗点一般切割剥离2－5次即可出针，一般治疗1－5次即可治愈，两次相隔时间可视情况5－7天不等。 (5)、小针刀的应用指征： a、病人自觉某处有疼痛症状。 b、医生在病变部位可触到敏感性压痛。 c、触诊可摸到皮下有条索状或片状或球状硬物，结节。 d、用指弹拨病变处有响声。 三、[ 临床应用] 小针刀在临床上可以治疗近500种疾病，其中以骨伤科的软组织外科微创治疗最为有名和被患者易于接受，一下列举几个治疗效果特别好的几种疾病：1、颈椎病（脊髓型除外）2、肱骨外上踝炎(网球肘) 3、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(弹响指) 4、足跟痛(足跟骨刺) 5、第三腰椎横突综合症 6、慢性腰肌劳损 7、腰椎间盘突出症 8、膝关节骨性关节炎9、肩周炎（包括肩峰撞击综合症）10、腕管综合症四、[ 注意事项] 1、由于小针刀疗法是在非直视下进行操作治疗，如果对人体解剖特别是局部解剖不熟悉，手法不当，容易造成损伤，因此医生必须做到熟悉治疗部位深部的解剖知识，以提高操作的准确性和提高疗效。 2、选取治疗点一定要准确，即选择阿是穴作为治疗点的一定要找准痛点的中心进针，进针时保持垂直(非痛点取穴可以灵活选择进针方式)，如偏斜进针易在深部错离病变部位，易损伤非病变组织。 3、注意无茵操作，特别是做深部治疗，重要关节如膝、髋、肘、颈等部位的关节深处切割时尤当注意。必要时可在局部盖无菌洞巾，或在无菌手术室内进行。对于身体的其它部位只要注意无菌操作便可。 4、小针刀进针法要速而捷，这样可以减轻进针带来的疼痛。在深部进行铲剥、横剥、纵剥等法剥离操作时，手法宜轻，不然会加重疼痛，甚或损伤周围的组织。在关节处做纵向切剥时，注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。 5、术后对某些创伤不太重的治疗点可以做局部按摩，以促进血液循环和防止术后出血粘连。 6、对于部分病例短期疗效很好，1－2个月后或更长一些时间，疼痛复发，又恢复原来疾病状态，尤其是负荷较大的部位如膝关节、肩肘关节、腰部等。应注意下述因素：病人的习惯性生活、走路姿式、工作姿式等造成复发；手术解除了局部粘连，但术后创面因缺乏局部运动而造成粘连；局部再次遭受风、寒、湿邪的侵袭所致。因此，生活起居尤当特别注意。