孔文成医生的科普号

单孔腹腔镜阑尾切除是通过腹壁一个1-1.5cm孔,完成阑尾切除术。笔者操作方式见下图：患者腹壁切口为脐周，比较隐匿，见笔者患者实例：单孔腹腔镜阑尾切除术相比以前三孔腹腔镜以及开腹阑尾手术有多个优势：1.手术更加体现微创观念，切口更小，而且位于脐部凹陷处，愈合后几乎看不见切口瘢痕，尤其适合爱美女性；2.笔者自制部分手术器械，节约了患者手术费用，减轻了患者经济负担；3.腹部微小手术切口大幅降低了阑尾手术切口感染几率，缩短了患者住院时间。缺点为与三孔相比操作难度增加，需要扶镜手与术者默契配合，因此，建议选择有较丰富单孔经验的团队完成。此外，并非所有阑尾炎患者均适合单孔切除，需要根据感染与腹壁情况，做好准确的术前判断。

放射性肠病是盆腹部恶性肿瘤放疗后引起的慢性放射性肠道损伤,严重并发症包括顽固性肠道出血、肠梗阻、肠穿孔甚至肠瘘。针对上述并发症,外科手术是最为有效的治疗方式。随着肿瘤综合治疗水平的提高,尤其是目前免疫治疗联合放化疗的优越疗效，放疗已成为很多肿瘤降期甚至治愈最重要的治疗手段,放射性肠病合并严重并发症的发生率也随之升高，外科治疗的价值应受到重视。本文分享一例反复肠梗阻的放射性病病例，以腹腔镜和一期吻合作为治疗方法患者女，76岁，反复腹痛腹胀15年，再发4月余入院，近4月里肠梗阻发作6次，来院就诊。术前营养状况差，短期体重下降10余斤，经过10天左右的营养支持。7月1日行腹腔镜下肠切除肠吻合，术中还是典型的“小肚鸡肠”放射性该变，见下视频经过腹腔镜全消化道探查发现两个明显增厚的狭窄环，遂做一小切口行，狭窄段的肠切除吻合术，见下图。腹腔镜对放射性肠病治疗的适用毋庸置疑，笔者师兄王剑教授，早在2013年就报道了相关适应征。医患最主要的点矛盾点在于，永久造口还是临时造口还是一期吻合，这需根据患者自身疾病状态、放射损伤部位、护理可及性、抗术后并发症风险能力等综合考量。该病人很幸运，术后恢复顺利，一周就耐受饮食出院，未出现肠瘘、出血、梗阻等并发症。因此，放射性肠病的腹腔镜和一期吻合治疗是可行的，但需有较强并发症处理经验的中心与团队进行，既能减少并发症的发生，也能积极有效处理并发症，降低围术期严重不良事件。

胃癌腹膜转移，是很多进展期胃癌病人，难以避免的归宿，胃癌的转移，超过50%是腹膜转移。以下为我们近期，碰到的典型病例。 中年男性，家境殷实，进展期胃癌，请了国内最知名专家手术，术后病理结果显示超50%淋巴结转移，存在极高腹膜复发转移风险，建议首次化疗就行腹腔镜探查加腹腔热灌注化疗联合静脉化疗，但中途过年，仅行一次静脉化疗，当第二次化疗行腹腔镜探查时，如下图： 患者术后即使在常规化疗情况下，术后仍迅速出现细点、多发胃癌腹膜转移病灶，而且这种转移灶，除了腔镜探查，目前尚无其他检测手段证实腹膜转移。所幸该患者及时发现，及时给与腹腔局部灌注化疗，控制腹膜转移。 现有研究证据显示哪些是高危的腹膜转移因素？ 年龄：越年轻越危险 侵犯胃壁深度，穿透胃壁很危险 病理分型：粘液到弥漫型到印戒细胞，越来越危险 肿瘤位置：越远端越危险 肿瘤分化：越低分化越危险 淋巴结转移：淋巴结阳性是危险因素 最终的复发风险概率，需要资料汇总评估。 胃癌的治疗，以现有的治疗策略，难以获得满意的效果，局部减瘤+腹腔静脉联合化疗，可能是胃癌治疗的新策略，已获得较广泛应用，因此，患者最终是否获益，是否延长生存期，主要取决最优的治疗策略，而非手术医生是多知名的医生，医院是多知名的医院，患者是多知名的患者。

肿瘤腹腔转移是临床钟瘤诊治工作中的难题之一，多见于胃癌 、结直肠癌 、卵巢癌等腹腔内的转移，长期被人们认为是肿瘤的终末晚期，但有一项在近三十年中逐渐受人关注的技术可以为患者提供延长生存期或治愈的机会，这项技术称为腹腔热灌注化疗，并加入到临床治疗指南中。这到底是怎么样的一种新型治疗方法？对晚期肿瘤转移患者会有很大帮助吗？近期，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院胃肠肛外科执行主任，应荣超主任跟孔文成主治医师接受杭州市电视台《健康相约》，聚焦腹腔肿瘤腹膜转移问题。具体内容见链接：https://www.iqiyi.com/v_19rvmna0eo.html?vfm=m_303_qqll

癌症患者出现腹膜转移的发生率很高，有数据表明在胃肠癌、卵巢癌、粘液癌、胆管癌和胰腺癌中腹腔转移率均超过50%，一旦出现腹膜转移，其生存率就远低于未转移患者，所以将出现腹膜转移的患者定义为晚期肿瘤，面对这类病人，即使是在大型的医院，医生也束手无策，许多患者一听晚期肿瘤也就放弃治疗了。但有一项在近三十年中逐渐受人关注的技术可以为这类患者提供延长生存期或治愈的机会，这项技术称为腹腔热灌注化疗（HIPEC），并加入到临床治疗指南中。我院马胜林院长是亚洲肿瘤热疗学会的主委，我院作为主委单位，在省内成立了首个“腹膜肿瘤科”。我院胃肠肛外科，在应荣超主任带领下开展的HIPEC临床实践中已积累了丰富的经验与病例。每周定期举行的MDT讨论中，也开展针对胃癌、大肠癌、卵巢癌、腹膜粘液瘤、腹膜恶性间皮瘤等腹盆腔肿瘤转移复发导致腹膜癌的综合诊疗。胃肠肛外科已开展减瘤术、腹腔热灌注化疗、腹腔化疗、腹腔港植入术、短路手术、氩气刀、深部热疗等全方位的治疗手段，配备专业的HIPEC治疗团队，来治疗肿瘤腹膜转移的病例。我院胃肠肛外科长期开展HIPEC治疗，积累了较好的声誉，除省内区域外，不久前还有马来西亚华侨因阑尾粘液癌，慕名前来我院行腹腔减瘤联合HIPEC，获得较好治疗效果后回国。粘液癌腹膜转移关于腹腔热灌注化疗（HIPEC）的几个常见问题：1、什么是HIPEC？HIPEC是一种治疗方法，用于治疗已扩散到器官外的肿瘤，像阑尾癌、结肠癌、卵巢癌、胃癌、原发性腹膜癌和腹膜间皮瘤等。将含有化疗药物的灌注液经过精确加温达42度，恒温充盈腹腔并循环灌注约90分钟，达到杀灭肿瘤的目的。2、什么是减瘤术联合HIPEC?减瘤手术是将腹腔里能够通过手术切除的肿瘤病灶切除。对腹腔广泛转移的病人，做一台效果满意的减瘤手术，具有挑战性，这个手术创伤较大、术中情况复杂，牵涉到的脏器很多，容易出重大并发症，一定要做好术前的评估，术前的准备工作。在上述减瘤术基础上行HIPEC，治疗效果更佳，可以显著延长生存期。3、HIPEC可以有效治疗哪些癌症？HIPEC治疗阑尾癌最有效，阑尾癌比较少见，但是患有阑尾癌的病人，这种治疗效果好。在多数情况下，外科医生或者其他医生会建议简单地进行结肠切除术，然而我们知道，我治疗的这些病人，肿瘤病灶往往会扩散到阑尾以外。然后是，卵巢癌、原发性腹膜癌、腹膜间皮瘤、结肠癌和少数胃癌。因此用HIPEC方法比较能获益的病人比较广泛。医生有责任推荐患者去咨询HIPEC专家，以便我们选择合适的患者，给予帮助。4、哪些患者适合做HIPEC治疗？首先是肿瘤本身，需明确患者存在腹腔转移，其次要看患者自身健康状况，我们科现今以多学科讨论形式对患者进行诊断、评估，主要针对营养状态、身体各脏器功能、体力情况和肿瘤情况，以确保这些患者能耐受细胞减灭术和HIPEC。如果肿瘤疾病严重，我们会与肿瘤内科医生讨论是否先进性化疗方案以便有助于最终的手术。5、HIPEC有什么好处？HIPEC的好处有很多，最重要的目的是将患者判死刑的癌症变成慢性疾病。对于一些患者，特别是阑尾癌或低度恶性肿瘤，我们已将肿瘤生存期提高到10年70-80%存活率。这在以往肿瘤学上是难以想象的，这些患者获益最大。其它肿瘤也在此模式上，试图将癌症变成慢性疾病。

11月16日，我们顺利完成了一例极为复杂的腹腔粘液腺癌减瘤术（cytoreductive surgery, CRS）。该病人为阑尾术后5年腹腔巨大肿瘤的36岁年轻男性，经过多位著名肿瘤专家会诊，建议腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)，但前提是能够减瘤，跑遍省内外各大三甲医院外科，均告知其腹腔肿块“不可减瘤”，并在某省肿瘤医院行“开关”手术，确诊为粘液腺癌，但仍“不可减瘤”。最后患者抱着一丝希望来我科就诊，经过我科MDT精确会诊，术前判断腹膜癌指数（PCI）>20，粘液癌简化评分（SPAAT）3分，结合患者意愿，研究后决定虽然患者腹腔肿块巨大，但多数肠管组织正常，有间隙，CRS可行，并同时行腹腔热灌注化疗。正如术前判断，术中见肿块占据整个前腹壁，足足有50cm长，覆盖整个小肠结肠，肿瘤侵蚀右半结肠、乙状结肠和直肠，经过5、6个小时的努力，在麻醉科、手术室的全力配合下，成功完成腹腔肿瘤切除术+全结肠切除+回肠造口术+腹腔热灌注+腹腔港植入术。术后PCI=6，CRS后CCR评分=2分。目前患者已从ICU回普通病房，出院前将经腹腔港再次行腹腔化疗+热疗。

杭州市第一人民医院，是整个杭州市危重孕产妇诊治中心，妊娠合并阑尾炎是最为常见的危重孕产妇之一，每年来自全省上百例妊娠合并阑尾炎孕妇均在我院接受治疗。现分享经验如下。妊娠期阑尾炎特点：⒈妊娠期恶心、呕吐、食欲不振常与阑尾炎的症状相似。⒉随妊娠子宫增大，阑尾位置改变，盲肠由右髂窝上升到肝季肋区，是阑尾向上、向外、向后移位。增大的子宫将壁层腹膜撑开，阑尾相对位置较深，故压痛部位常不典型，肌紧张不明显。⒊增大的子宫将网膜推向上腹部，故在阑尾穿孔后不易包裹与局限炎症病灶而易发展成腹膜炎。⒋妊娠期皮质类激素分泌增多，抑制了孕妇的免疫机制，促进炎症的发展。阑尾炎又刺激子宫收缩，宫缩使粘连不易形成，炎症不易局限。同时宫缩又混淆了诊断，以为是先兆流产或早产而延误诊断。⒌妊娠中晚期阑尾炎的症状不典型。6.妊娠期阑尾炎容易扩散，波及子宫宫缩，造成早产或流产。经常会有孕妇问是否孕妇容易得阑尾炎，这尚未有明确证据，但妊娠是个诱因。原则上讲妊娠期间，无论早、中、晚妊娠，均是手术的适应症，且孕前女性若曾发过阑尾炎也建议在孕前行阑尾切除术。本中心多年大量累积病例经验认为早、中期妊娠一旦确诊妊娠合并阑尾炎应及时手术治疗，控制炎症根源。而晚期妊娠合并阑尾炎，在未有影响宫缩和胎动情况下，可行合适抗生素保守治疗，即使因炎症刺激引起早产，及时联合产科手术治疗，绝大多数婴儿能成活，手术对孕妇的影响也不大。总之，妊娠期阑尾炎若正确处理，母子都会平平安安。具体保守疗法中抗生素选择，见后续研究论文，不做赘述。手术方法，虽然目前有国内论文认为行腹腔镜治疗妊娠阑尾炎是安全、可行的，但根据国际现有大样本证据统计结果显示，腹腔镜会轻度增加流产和致畸风险，因此，本中心多选择硬脊膜外连续阻滞麻醉+开放手术。手术要点属本中心经验，见后续研究报道，不做赘述。手术并发症，经过大量病例统计，发现多数妊娠阑尾炎是化脓性阑尾炎，加上用药上的限制，主要并发症是切口感染，但经过本中心的大量尝试，目前采取精准小切口+切口保护措施，目前已大大降低该并发症，缩短住院天数。若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3-4日内，给予宫缩抑制剂及镇静药，如静脉滴注硫酸镁，以减少流产与早产的发生。

卵巢癌、宫颈癌等妇科肿瘤所致肠梗阻发病机制常由肿瘤腹腔复发转移、浸润、压迫等多种因素综合发生。晚期卵巢癌常出现腹腔广泛转移，局部浸润或粘连，最终发展为肠梗阻。肠梗阻是晚期卵巢癌极易出现的严重不良并发症，是严重危及患者生命的恶性并发症。笔者在写相关文章时发现，很多这类病人，在梗阻早期就放弃了，尤其是首次手术的大医院不愿收治，而当地医院又缺乏技术与经验无从下手。从笔者治疗经验来看，其实此类病人在初次梗阻，一般是累及下腹部肠管粘连侵犯所至，很大一部分能通过手术恢复进食。若病灶局限，可选择手术切除，术后行放化疗，术中留置引流管行腹腔灌注化疗，能较好延长生存时间；若腹腔转移较广泛，梗阻范围较广，若手术则需较大范围切除，高位小肠造口，虽术后需肠外营养支持，但可缓解腹胀，稍微进食，这样有益于提高患者生活质量；若保守内科治疗，同样需肠外营养支持，但持续腹胀、禁食，生活质量差。本文系孔文成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

阑尾炎手术是普外科最常见的手术之一，住院期间患者遵医嘱执行，但出院后是不是万事大吉了呢？不是的，仍需注意以下几点：1.你的病理。这是最主要的，由于住院时间短，出院后往往尚未出病理报告，虽然绝大部分是良性的炎症，但我们也碰到过几例阑尾粘液瘤或者腺癌，手术医生也未能及时发现，等患者肿瘤复发后，为时已晚。所以及时复诊问病理报告。2.切口愈合。腹部手术切口一般7-9天后拆线，如出院后洗澡、下水等活动，需保护切口，做好防水，如不慎碰湿切口，需再次消毒并覆盖；如切口愈合不良，需及时复诊，查看是局部炎症，还是阑尾残端瘘。3.远期术后局部腹痛，如术后患者右下腹仍有腹痛，需及时就诊，可能有残余感染或者残株炎；我们还碰到活动后腹痛的，后来证实为术中手术夹与腹壁的摩擦导致；还要可能是手术区域，局部肠管粘连导致，一般不剧烈。就这么多，阑尾切除后，与正常人无异，不需要有任何担心。