国际上根据指南,静脉曲张按照程度不同共分为0-6期:0级:无可见或触及的静脉曲张疾病体征;1级:有毛细血管扩张,网状静脉,踝部潮红;2级:出现静脉曲张;3级:出现水肿;4级:出现静脉疾病引起的静脉改变如色素沉着,湿疹和皮肤硬化等;5级:出现静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡;6级:出现静脉疾病引起的皮肤改变和正在发作的溃疡。
静脉里有一些单向开放的“阀门”叫做静脉瓣膜,是阻止血液往下流的。由于长期站立、先天原因、负重及妊娠等因素,下肢静脉瓣膜松弛,血液就会大量倒流,长此以往,造成浅部静脉所承受的压力增高,在外表上就表现为逐渐出现所谓的“青筋隆起”。这就是静脉曲张的诱发病原因。跟水流的原理一样,水的位置越低,压力越大。同样,人体的静脉越往下,压力也越高,所以低的位置容易发生静脉曲张。
长期的静脉高压导致小腿部位毛细血管通透性增加,红细胞渗出后破裂,铁红素在皮下沉积,使得皮肤变黑,从点状到片状发展,部分人会出现瘙痒感,最后出现皮肤的溃疡,也就一般人们多说的“老烂脚”。而后期皮肤颜色的改变到发生皮肤溃烂的病变过程迅速。而一旦发生溃疡,治疗过程就比较复杂。因此,静脉曲张的早期治疗是非常有必要的。应该尽量在皮肤颜色出现变化前就进行治疗。
静脉曲张的发生,无外乎外因和内因的共同作用内因:患者本身静脉“质量”不好,比如静脉壁、静脉瓣膜的薄弱,这好比每个人的体质不同,体质好的不容易感冒,同理,静脉壁“强壮”能抵抗更大压力,不容易发生静脉曲张。静脉“质量“的好坏往往与先天因素有关。外因:除了内因,对于静脉质量相同的患者,哪些人更容易得静脉曲张呢。长期站立者如教师、医生、军人、体力劳动者均可导致下肢静脉高压,从而导致静脉曲张的发生。还有对于女性患者,孕期是发生静脉曲张的高危因素,因为孕期胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉,从而导致静脉回流障碍,发生静脉曲张。
1月11日下午4时许,衢州市人民医院,盲人推拿师汪南南被推出手术室。突患胸主动脉夹层动脉瘤,心脏最粗的大动脉破裂,这名1986年生的年轻人,扛住了人生的大考。而昨天,他的举动为这次大考加分。昨天上午,徐先生意外接到汪南南的电话,让他看看推拿卡还剩几次推拿未做,要给他退钱。“我明天要动大手术,怕自己再也起不来,不能给人做推拿了。”徐先生是汪南南的老顾客,接到电话后特地赶到医院看望。“南南这次手术费要七八万元,他家里才借到四五万元,这么淳朴诚信的年轻人,这个时候怎么能要他退钱?”汪南南有60多名顾客,但只拨打了3个电话便累得气喘吁吁,于是改用特制的语音手机群发短信:“大家好,我是南南盲人推拿,在这里对大家说声对不起。因为我身体不好,不能做推拿,店暂时关闭。办卡的没做完,请联系我,将剩余的钱退给你们,谢谢大家。”手机不能准确识别语音,汪南南编辑了半个小时,原文还是错字连篇。但大家都看懂了,纷纷回信,只字不提退款的事情:“有什么我能为你做的,就告诉我”,“保重身体,来日方长”,“不急的注意身体”,“你在哪家医院,我来看你”。还有一批顾客的联系方式没有存在手机里,汪南南跟父母交待好,抽空去店门外贴张告示,一定要把顾客们预存的钱都退回去。手术后的汪南南非常虚弱,开口说话都困难。其父汪先明介绍,他们是柯城区双港街道汪村村民,南南14岁时视网膜脱落致双目失明,学习盲人推拿开店3年多,生意刚刚好起来却遭此不幸。这个家庭现在急需用钱。一个月前,汪南南因胆囊炎住院,花光了1万多元积蓄。汪先明在市区打杂工,母亲方荣仙在一家民办幼儿园做清洁工,夫妻俩月收入才2000多元,他们还有个儿子在浙江工业大学念书。“家里本来就欠着5万元外债,手术费也全部得借。”儿子要退卡退钱,方荣仙答应帮他办好,“店开不下去了,退钱是应该的。”主治医生陆炜说,今天的手术很顺利,但不排除再动手术的可能。此次恢复需要半年到一年,汪南南是否能再从事推拿工作还是未知数。祸不单行,今天早上,因为急着赶到医院照料儿子,方荣仙骑电动车出村不久便摔倒,导致左小腿骨折,不能行走。汪南南的事情已经在网上传开,微博网友“陈怡锦同学”评论道:“虽然钱是小数目,可是能看出店家做人的品行。”这名85后盲人推拿师的诚信,令许多网友感动不已。
肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞的疗效观察[1] 肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床病理生理综合征,其中急性肺动脉栓塞(pulmonary thromboemlism, PTE)是常见的心肺血管急症,约11%的患者在发病1 h内死亡,仅29%的患者可得到明确诊断,病死率高[1]。我院自2005年10月至2011年10月应用肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入术治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)致急性肺动脉栓塞(PTE)26例,获得满意疗效,现总结报道如下。 1 资料与方法1.1一般资料我院2005年10月-2011年10月26例急性肺动脉栓塞患者,其中男18例,女8例;年龄35~76岁,中位年龄56.3岁;所有患者均行下肢静脉彩色多普乐超声(或下肢静脉CTV)、螺旋CT肺动脉造影(SCTA)及肺动脉造影确诊为DVT并PTE。其中大面积PTE 17例,非大面积PTE 9例。本组DVT累及左下肢16例,右下肢9例,双下肢1例。基础疾病:直肠癌术后 2例,股骨颈骨折术后2例,髋关节置换术后2例,膝关节置换术后1例,子宫肌瘤术后1例,前列腺增生术后1例,宫颈癌术后1例,脾破裂术后1例,肺癌 2例,淋巴瘤1例,瘫痪长期卧床 2例,糖尿病2例,高血压3例,慢性阻塞性肺疾病2例,下肢静脉曲张3例。26例患者出现首发症状至就诊时间:5分钟-13小时。临床表现:突发心跳呼吸停止1例;严重呼吸困难15例;持续低血压5例;胸痛8例;咯血3例;下肢肿痛26例;肺动脉栓塞发生部位:双肺动脉主干5例,右肺动脉主干12例 ,左肺动脉主干9例。1.2治疗方法:本组25例经股静脉、1例经颈静脉穿刺插入5F猪尾导管至肺动脉,造影确定栓塞的部位、数目、栓子大小等。配合泥鳅导丝旋转猪尾导管,将大块血栓搅碎后退出泥鳅导丝,反复负压吸引抽吸血栓至抽不出血栓为止,经5F猪尾巴导管脉冲式注入溶栓药,一侧肺动脉的溶栓药物用量为尿激酶(UK)25万U,双侧肺动脉的溶栓药物用量为尿激酶50万U,维持30 min后重复造影。同时行下腔静脉造影,明确肾静脉开口位置,于开口下方置入下腔静脉滤器,防止再发肺动脉栓塞(见图1)。滤器选择:18例采用Lifetech Aegisy腔静脉滤器,8例采用TrapEase腔静脉滤器。操作过程监测血压、心率、呼吸、意识等生命指征及症状,保持鼻导管(面罩)吸氧。动态监测血氧饱和度(SaO2)、肺动脉平均压(mPAP)、动脉血氧分压(PaO2)、心率。术后给予皮下注射低分子肝素钠0.4ml,2次/天,同时给予每日口服华法林3mg口服,每天监测PT及INR, 当INR调整至2~2.5倍时停用肝素,并继续口服华法林使INR指标保持在2-2.5水平,长期口服华法林6-12个月。26例中9例在术后2-4周内行下腔静脉滤器取出。 CBA FDE 图A SCTA显示肺动脉栓塞;图B DSA肺动脉造影显示肺动脉栓塞;图C使用泥鳅导丝、猪尾巴导管碎栓;图D经碎栓后造影血管再通;图E 放置下腔静脉滤器;图F复查SCTA栓子全部消失图1患者行肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入1.3统计学方法数据采用SPSS13.0统计学处理,数据以均数±标准差表示,两样本均数比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。2 结 果本组26例患者肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入手术均获得成功。肺动脉主干血栓及叶段肺动脉分叉部位血栓均能不同程度下移碎裂,血栓抽吸多为微小颗粒、线状或长条状血栓。患者临床症状明显改善(表1),表1显示肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗后患者SaO2明显上升,同时PaO2明显升高,肺动脉平均压明显下降,心率、D-D明显下降,与手术前比较有统计学意义(P<0. 05)。表1 手术前及手术后患者SaO2、PaO2、mPAP、心率、D-D的变化SaO2 PaO2 mPAP 心率 D-D(mg/L)手术前 81.3±7.1 55.3±5.8 37.2±8.1 122.4±8.3 1.55±0.77手术后 91.8±4.1 89.3±7.8 25.6±8.6 93.4±8.3 0.42±0.12t值 5.12 13.99 3.93 12.60 7.39p值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.0115例严重呼吸困难患者症状均获缓解,胸痛8例缓解7例,下肢肿痛有不同程度的减轻,1例低血压状态持续8天,经补液、升压治疗好转。螺旋CT肺动脉造影显示血栓明显消融21例,部分消融4例,少量消融1例。9例患者行滤器取出,7例滤器内见条索状血栓,2例无血栓捕获。出现手术并发症7例,腰腹部钝痛4例,消化道出血1例,血尿1例,穿刺处血肿1例。出院后随访率92.3%(24/26),随访8-36月,均恢复正常体力劳动,未再发肺动脉栓塞和死亡,滤器无移位,22例无下腔静脉血栓形成等并发症。5例存在下肢血栓后综合征,需使用弹力袜。有2例放置永久性滤器患者术后6周至5个月出现下腔静脉阻塞综合征。3 讨 论肺动脉栓塞是一种诊断率低、病死率很高的疾病,随着医学水平的不断提高,医务人员对肺动脉栓塞的认识也在逐步提高,虽然大多数肺动脉栓塞是一过性的,肺动脉栓塞小于20%,且大多数脱落的小血栓会在肺内被自然溶解,对患者不会造成明显的威胁,但肺动脉栓塞面积超过50%时,患者即有明显的不适症状,当肺动脉被栓塞大于80%时,极易导致患者死亡,即致死性肺梗[2]。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT),DVT与PTE实际上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。引起PTE的血栓大部分来源于下肢深静脉,对于大多数急性下肢深静脉血栓仍单纯采用药物溶栓治疗[3]。国外文献报道:PTE栓子90%来自于DVT,DVT的栓子脱落导致PTE的发生率为67%-79%,PE不经治疗病死率高达20%~39%[4]。因此,预防PTE的发生在临床上显得极其重要。我们认为以下情况应当放置滤器[5]:(1)已发生或高度怀疑PTE的DVT患者;(2)在抗凝治疗中的DVT患者发生PTE;(3)抗凝治疗DVT的患者发生并发症,不能进一步治疗;(4)DVT/PTE出现抗凝治疗的禁忌症;(5)肺动脉血栓手术或血栓消融术后。本组共26例行下肢血管彩色多普乐超声(或CTV)检查,均存在下肢深静脉血栓,放置下腔静脉滤器后无再发肺动脉栓塞。有研究发现下腔静脉滤器可以捕获来自下肢深静脉的大块血栓,使严重肺栓塞的发病率明显下降[6],但2年内深静脉血栓形成再发者明显增多[7],本组有2例放置永久性滤器患者术后6周至5个月出现下腔静脉阻塞综合征,7例在取出的滤器上发现有条索状血栓附着,但患者无任何症状,超声检查也未发现下腔静脉内有血栓。当然,滤器部位的血栓可能是滤器自身形成的,也可能是滤器捕获的栓子继发形成的。我们的经验是根据患者的病情,尽可能地建议使用临时性滤器;如果放置永久性滤器,要嘱患者长期口服抗凝药物,定期门诊检查凝血功能,并使INR控制在2.0-2.5。肺动脉碎栓的机理:通过导管、导丝的配合,使用机械性力量将栓塞于近端肺动脉主要分支的血栓捣碎,碎裂的血栓向远端动脉分散下行,达到解除或减轻肺动脉近端梗阻的目的;结合导管吸栓、导管内注射尿激酶溶栓, 可清除较新鲜的血栓,开通较大的阻塞静脉,明显改善血栓相关性肺循环梗阻,改善通气/血流比例失调,降低肺动脉压力,减轻右心负荷。肺动脉碎栓治疗对于降低大面积PTE患者的死亡率有重要价值,技术成功率高,并发症发生率较低,临床有效率达90%以上[8]。本组患者手术后SaO2明显上升,同时PaO2明显升高,肺动脉平均压、心率及D-D明显下降,与手术前比较有统计学意义(P<0. 05),也说明肺动脉碎栓治疗是有效的。文献报道急性肺动脉栓塞经治疗后最终有1%-3%转归为慢性栓塞性肺动脉高压[9-10]。慢性栓塞性肺动脉高压是血栓机化、纤维化增生、血管腔狭窄、肺血管重构所致的一种预后较差的疾病,常常引发进展性的肺动脉高压和右心功能的衰竭,甚至死亡, 5年存活率只有60%左右[11]。因此,在疾病早期通过肺动脉碎栓术去除血栓、开通血管腔、降低肺动脉压力,既可以达到良好的早期疗效,又可以降低慢性栓塞性肺动脉高压的发生。关于肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞,还应注意以下几点:(1)选择好放置腔静脉滤器的入路。原则上单侧DVT,选择对侧下肢股静脉穿刺;如为双侧DVT,则选择右侧颈内静脉穿刺。(2)在滤器置入前,必须行下腔静脉造影,明确肾静脉开口和髂静脉分叉的位置,确定下腔静脉有无变异和是否有血栓。(3)熟悉新器材,近年用于治疗PTE溶栓导管、抽吸导管、碎栓器材等更新较快,新滤器不断出现,一些滤器释放的并发症如滤器移位、倾斜或折断等,多是因为操作者不熟悉滤器释放方法引起的。 (4)术后须特别注意出血并发症,本组发生3例出血相关并发症,其中1例消化道出血明显延长了患者的住院时间、增加了住院费用。因此术后需监测出凝血时间、大小便隐血,注意静脉穿刺处有无渗血,高龄患者注意意识改变。综上所述,肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞疗效确切,可明显改善患者症状,未见明显并发症,安全有效。但临床例数尚少,还需要更多的临床实验加以证实和完善。