湖北省人民医院东院乳甲外科科普号

乳房湿疹多见于哺乳期女性，表现为乳头、乳晕、乳房暗红斑，可伴糜烂、渗出和裂隙，可单侧或对称发病，瘙痒明显，发生裂隙时可出现疼痛。可仅发生于乳头部位。 预防乳房湿疹应注意，不要用过热的热水冲洗乳房，防止过度搔抓刺激，尽量避免辛辣食物刺激，穿棉质内衣。可在医生指导下使用外用药膏治疗，避免自行使用含激素类的药物治疗。如果乳房湿疹治疗2到3个月未愈，需及时行进一步检查除外乳房佩吉特病（Paget's病）。武汉大学人民医院东院乳甲外科杨青峰 乳房佩吉特病临床表现与乳房湿疹类似，主要表现为乳头脱屑、组织液渗出（患者常常描述为“流黄水儿”）、结痂，痂皮脱落后会再次循环出现上述表现，任何治疗湿疹的药物都不起作用。 某些情况下，乳房湿疹与佩吉特病非常难以鉴别，需要进行“活检”以明确诊断。

紫杉醇过敏反应发生率 39%，其中严重过敏反应发生率 2%，这种情况在临床上虽不多见，但一旦发生，如抢救不及时，将严重危及病人的生命。 病例快览 患者女，52 岁，x癌 IIIB 期。行第二疗程紫杉醇联合顺铂化疗，在输注紫杉醇 2 分钟后突然出现全身皮肤发红，胸闷气急，呼吸困难，大小便失禁，考虑过敏性休克。 予吸氧、肾上腺素、地塞米松等对症处理。患者病情继续进展，出现心率减慢、呼吸微弱，随后神志不清，呼之不应，口唇以及四肢末梢紫绀等表现。考虑呼吸心跳骤停，立即给予心脏按压、气管插管。 心肺复苏持续约 20 分钟后患者心跳恢复，血压上升，氧饱和度恢复到 80% 左右，患者意识较前有所好转，遂转 ICU 进一步抢救治疗。 来势凶猛 紫杉醇引起的超敏反应 一、其临床表现包括：紫杉醇引起的Ⅰ型超敏反应经常在开始输液的初始 10 分钟内发生。临床有个别报道在用紫杉醇 2～12 h 或者第 2 次、第 3 次用药时才出现。其临床表现包括： 1～2 级：包括面部潮红、荨麻疹、发热、发冷、寒战、呼吸窘迫、轻度的低血压。 3～4 级：包括支气管痉挛、需要治疗的低血压、血管神经性水肿。 少见的症状和体征，包括背部和腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁和焦虑。 二、抢救配合，6 步搞定过敏性休克发生严重过敏反应需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治。患者的死亡大多是上下气道或心血管受累，因此应该加强对这些临床情况的管理。 指南中推荐，肌注肾上腺素是作为严重过敏反应的一线治疗。一旦呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏术。 1. 一般处理：立刻停止输入化疗药物，更换输液器，以静脉输入生理盐水 200 mL/h 的方式维持静脉通道，同时给氧 2～4L/min、心电监护、监测血压变化。 2. 补充血容量：可以迅速静脉输液 250～500 mL，观察血压心率变化。如果已经有心衰的患者，快速输液要小心。 3. 肾上腺素：使用 0.1% 的肾上腺素 0.3～0.5 mL，肌内注射，必要时 5 min 后可以重复使用。 4. 糖皮质激素：一般用量为 5～10 mg 地塞米松，80～120 mg 甲强龙或者 200～400 mg 氢化可的松等，选择一种或两种即可。提醒：常用的地塞米松和氢化可的松等，对速发反应效果不佳。 5. 酌情使用升血压药物：可以使用小剂量多巴胺，甚至是去甲肾上腺素等。 6. 抗过敏药物：包括组织胺受体拮抗剂，如异丙嗪 25～50 mg 肌内注射。 提醒：如果出现气道严重堵塞，必须马上开放气道，因为喉头水肿，气管插管往往难以成功，随时做好气管切开和环甲膜穿刺准备。 三、急诊急救指南建议方案定期培训给药流程须规范 1. 仔细询问患者既往药物过敏史，对于存在多药过敏属于过敏体质者，慎用紫杉醇。 2. 化疗前与家属和患者沟通，告知口服地塞米松的目的，以取得配合，同时按时按量监督病人服下。交代可能出现的不良反应，尤其告知可能导致过敏性休克，并签署化疗知情同意书。 3. 用紫杉醇化疗前 12 h 和 6 h 分别口服地塞米松片 10 mg，化疗前 30 min 肌注苯海拉明 40 mg，静注西米替丁 40 mg，以减少过敏反应。 4. 首次使用紫杉醇，应先取 30 mg 静脉试用，0.9% 氯化钠注射液 100 mL 溶解，用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管。严格控制滴注速度，前 30 min 内控制在 8～10 滴（0.5 mL/min），如患者无不适症状，调至正常速度，并配制剩余药品。 5. 首次用紫杉醇时医护人员应在床旁看护 15 min，并给予心电监护，观察血压和心率变化，备好治疗过敏的急救药品。 6. 若发生胸闷、憋气等症状，立即停止输注，重新更换一次性输液器，及时抗过敏处理，保持呼吸道通畅，吸氧，密切观察病情变化，监测生命体征。 提醒：定期组织医生和护士规范化培训，掌握紫杉醇过敏反应的临床表现和评定标准、预处理、抢救措施等，对于预防过敏反应、缩短过敏反应的时间、规范过敏反应的处理很有帮助。 四、紫杉醇给药，不可忽视这 2 点1. 使用专用输液器：紫杉醇在选择输液器材质方面有很严格的要求，因为该药液不能接触聚氯乙烯塑料（PVC）器械，所以在输注紫杉醇时不能使用普通输液器，必须使用一次性非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管，并通过所连接的过滤器过滤后静脉滴注。 2. 合理安排用药时间：尽量安排在上班人员相对较多的时间进行，避开中午及节假日实施化疗。根据紫杉醇的作用特点，在病人充足睡眠后，于第二天上午化疗，安排充足人力，专人护理，加强观察。如果发生超敏反应，科室有充足的人力资源进行争分夺秒的抢救。

摘要目的:探讨甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术后再手术的原因及预防措施。方法:回顾性分析2013年1月至2017年12月收治的颈侧区再手术的31例甲状腺乳头状癌病人的临床资料，分析淋巴结清扫情况。结果:31例既往接受手术1～3次不等，其中17例颈侧区淋巴结清扫范围记述不明。术后12个月以内发现淋巴结异常有24例（77.4%），12个月后发现为7例。再手术前颈侧区淋巴结CT影像学诊断中，Ⅳ区的阳性率为58.1%，Ⅱ区（颈内静脉外缘以外）为41.9%，颈动脉三角区域、Ⅲ区（颈内静脉外缘以外）均为22.6%，胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌肌间为12.9%。术后病理学诊断各分区的淋巴结转移发生率分别为：Ⅱ区64.0%，Ⅲ区81.8%，Ⅳ区68.4%，Ⅴb区8.3%，胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌肌间13.6%。结论:颈侧区淋巴结清扫术前重视易复发淋巴结区域的影像学评估，术中进行规范的操作，可减少再手术的发生。甲状腺乳头状癌分化程度高，易发生淋巴结转移，有研究显示淋巴结转移与局部复发、远处转移均相关［1-2］。若对转移淋巴结诊断或清扫范围的认识不足，易导致再手术的发生。有研究表明，规范的初次手术可降低局部复发及转移的发生率，而再次手术可能伴有更高的手术风险及并发症发生率［3-4］。本文通过分析再手术病人的临床资料，探讨可能导致再手术的原因及预防措施。报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2013年1月至2017年12月甲状腺外科收治的行颈侧区淋巴结清扫的甲状腺乳头状癌病人的临床资料。入选标准：病理学诊断为乳头状癌；既往已行颈侧区淋巴结清扫手术，但复查提示颈侧区仍存异常的淋巴结。排除标准：病理学诊断包含其他甲状腺恶性肿瘤；颈侧区既往仅行淋巴结穿刺检查或活体组织检查；临床资料记录不全。共纳入31例，其中男性11例，女性20例。年龄39.8（15～66）岁。所有病人均知情同意。1.2术前检查及影像学评估病人入院后均检测血清钙、甲状旁腺激素等生化指标，并行纤维喉镜检查。除颈部超声外，所有病人均行颈部增强CT检查，并按分区记录肿物或异常淋巴结的位置、大小。因在颈侧区手术中颈动脉三角区域通常作为一个整体进行清扫，故将Ⅱ、Ⅲ区颈内静脉外缘以内的部位合并统计。为便于分析Ⅳ区，将其以CT横断层影像图片中颈内静脉的内外缘垂线进行细分，定义如下：颈内静脉内缘以内区域为Ⅳa区，颈内静脉内缘与外缘之间区域为Ⅳb区，颈内静脉外缘以外区域为Ⅳc区（图1）。胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌肌间淋巴结（lymphnodebetweensternocleidomastoidandsternohyoidmuscle，LNSS）因尚未被有效纳入颈淋巴结分区范围内，亦单独统计［5］。1.3治疗方式对于既往手术时未完成全甲状腺切除者，将残余甲状腺行全或近全切除。对于中央区存在可疑淋巴结或患侧中央区未清扫者，行补充清扫。颈侧区在既往手术的基础上至少完成Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫，局部区域孤立复发转移的仅清扫评估阳性区域。Ⅴa区影像学评估无异常时不行常规清扫。2结果31例病人中有18例既往已接受1次手术，10例已接受2次手术，3例已接受3次手术。全甲状腺切除25例，6例仍存有残余甲状腺。17例（54.8%）病人从手术记录及术后病理学诊断均无法判断具体淋巴结清扫范围，仅14例详细记述了清扫范围。既往术后发生单侧声带麻痹5例，发生暂时性低钙血症3例。术后12个月以内发现淋巴结异常24例（77.4%），12个月之后发现7例。再手术前颈侧区淋巴结CT影像学诊断中Ⅳ区阳性例数最多，为18例（58.1%），Ⅱ区（颈内静脉外缘以外）为13例（41.9%），颈动脉三角区域、Ⅲ区（颈内静脉外缘以外）均为7例（22.6%），LNSS4例（12.9%），Ⅳb区9例（29.0%），Ⅳa、Ⅳc区均为7例（22.6%），无Ⅴb区出现异常的病人。病理学诊断中Ⅲ区淋巴结转移为18例（81.8%），Ⅱ、Ⅳ区分别为16例（64.0%）和13例（68.4%），Ⅴb区有1例（8.3%）转移，LNSS为4例（12.9%）。3讨论3.1再手术时间间隔，甲状腺乳头状癌相对惰性，再手术原因多为颈侧区淋巴结转移，再手术时间距末次手术不足1年可考虑为初次手术不彻底［4,6-8］。本研究中，末次手术后1年内复查发现颈侧区淋巴结异常者占77.4%（24/31）。颈侧区淋巴结位置深在，难以准确触诊，常依赖超声或CT检查才可明确诊断。外科医生如未仔细阅片，易导致甲状腺癌手术方式选择不当，进而造成病人短期内接受再手术［9］。3.2颈侧区淋巴结清扫的指征和范围，颈侧区解剖结构较复杂，不规范清扫极易残留转移的淋巴结，应避免行淋巴结摘除或随意的“择区清扫”［10-11］。本研究回顾病例资料发现，部分医院行常规的颈侧区探查或淋巴结活体组织检查时，缺乏术前影像学检查的支持，术中探查结果有可能为假阴性。目前，美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociation，ATA）不建议常规行预防性颈侧区淋巴结清扫，病人获益有限，而探查对各区域的解剖结构造成了破坏，引发的瘢痕粘连增加了再手术的难度［12］。对于术前诊断为cN1b的病人，颈侧区适合采用功能性淋巴结清扫，在保证手术质量的同时尽量保留功能，颈侧区建议包含Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，可接受的最小范围是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区［13］。本文再手术病例中，既存在纤维瘢痕范围局限、清扫广度不足的病例，同时也有颈侧各区瘢痕粘连严重，但部分区域仍残留整块淋巴脂肪组织、清扫精度不足的病例。为减少或避免人为因素导致的再手术，笔者将颈侧区淋巴结清扫的重点、难点按临床实际发生率讨论如下。3.2.1Ⅳ区，Ⅳ区位于颈深淋巴结下段周围与膈神经、臂丛神经、锁骨下静脉、静脉角等重要组织毗邻，清扫难度和风险相对较大。清扫时须首先适度向外侧牵引脂肪组织，同时将颈鞘整体向内推，自颈内静脉外缘向后游离，逐步显露迷走神经、颈总动脉，直至显露颈总动脉内后方的椎前筋膜才可认为达清扫内界。Ⅳc区域定义为颈内静脉外缘外侧，清扫难度不大。Ⅳb区域位于颈内静脉正后方，只需注意完全显露至颈总动脉即可清扫完全。Ⅳa区域清扫的难度最大，该区域可见异常淋巴结7例，部分肿大淋巴结甚至可位于颈总动脉与颈内静脉间，术前CT阅片时应重点观察动静脉之间是否有淋巴结存在，观察的下界须至锁骨水平甚至锁骨后方，术中清扫时应将颈内静脉游离，确保其与颈总动脉间无残留。Ⅳa区的淋巴脂肪组织还可向后突入颈总动脉与前斜角肌之间的间隙内，有1例病人在两次颈侧区淋巴结清扫术后仍在此处遗留了1枚转移淋巴结。该间隙内常有菲薄的淋巴管及静脉丛，操作务必轻柔。3.2.2Ⅱ区颈内静脉外缘此区域的操作难度在于副神经的显露保护及Ⅱb区的操作深度。《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识（2017版）》建议采用低位横弧形切口或MacFee切口，选择前者时Ⅱ区位于视野最深处，须完整显露副神经才可完成Ⅱa及Ⅱb区的清扫［13］。显露副神经可先沿二腹肌后腹向外后方游离找寻，或可沿胸锁乳突肌内侧表面向上游离找寻。可借用术中神经监测的刺激电极，以胸锁乳突肌的肌颤来快速确定副神经走行。显露副神经后采用神经拉钩将其向外上方轻轻提起，将其后外方的Ⅱb区淋巴脂肪组织向内下牵拉，须清扫至头夹肌、肩胛提肌表面。3.2.3颈动脉三角区域颈动脉三角由Ⅱ、Ⅲ区共同组成，位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。建议沿血管、肌肉表面行逐层骨骼化解剖，注意面静脉后方的遮蔽区域，术中应将面静脉向前牵开，向后游离至显露颈动脉分叉，血管周围间隙务必仔细探查确认无淋巴脂肪组织残留。3.2.4Ⅲ区颈内静脉外缘该区域是国内部分医院常规探查及淋巴结活体组织检查的常用部位，Ⅲ区颈内静脉前方或外侧通常可见明显的缝线或纤维瘢痕，直接处理手术瘢痕可能会损伤深面的颈内静脉，建议先游离瘢痕两侧的未粘连区域，待确认神经血管走行后沿组织间隙分离。另外，部分病人的颈外静脉可于Ⅲ区高位汇入颈内静脉，若汇入点后方遮蔽区域过大时，可切断缝扎颈外静脉，清扫内界务必显露至颈总动脉后外缘，应控制操作深度保持椎前筋膜完整，颈总动脉后方深面触及结节时须仔细辨别是否为交感神经节［14］。3.2.5LNSS该区域位于胸锁乳突肌锁骨端与胸骨舌骨肌交角处，向外下方延伸至锁骨后方，该区域因锁骨遮挡，体格检查及超声检查均难以评估，增强CT亦可能会被锁骨下静脉内造影剂的伪影干扰，术前影像学诊断存在一定难度。LNSS的归属暂未完全统一，但已有研究表明其内有淋巴结的发生率为63.5%～68.3%，有淋巴结转移的发生率为14.3%～23.5%［15-16］。清扫时可在胸锁关节后方先显露颈前静脉，随后沿其走行向外下方游离，配合适度的牵拉，在锁骨后由内向外清扫淋巴脂肪组织直至胸骨舌骨肌的外缘。综上所述，选择恰当的术式可为病人带来更大的获益，外科医生在行甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫前应对超声及CT等影像学检查进行详尽的判读，并对易遗漏淋巴结部位进行重点关注，术中操作时应以达到特定解剖标志为终止。清扫广度及精度并重方可完成规范的颈侧方淋巴结清扫、降低再手术率。

住院前及住院注意事项 分化型甲状腺癌手术后，部分患者需要接受碘-131治疗。为最大程度地发挥碘-131的治疗作用、尽可能地减少副反应、有效保护患者以及与患者接触者的安全，我们必须了解与碘-131治疗相关的一些注意事项。 一、碘-131治疗前要做哪些准备工作？ 首先是要做好心理上的准备：患者及家属要和医生充分沟通，了解病情、了解什么是碘-131治疗及其过程、了解该治疗带来的获益及有可能造成的副作用，消除对疾病和治疗的恐惧心理，树立战胜病魔的信心，积极配合治疗。 在接受碘-131治疗前要停用甲状腺激素药物（如优甲乐）2-4周，并低碘饮食1-2周。如果患者最近接受使用过含碘的药物，如CT造影剂、碘油、乙胺碘呋酮等，碘-131治疗的时间需要推迟。相关药物及建议与碘-131治疗的间隔时间见下表： 妊娠期和哺乳期女性患者是严禁进行碘-131治疗的。因为，如果怀孕或哺乳的母亲服用了碘-131，母体内的碘-131会通过胎盘或乳汁进入到胎儿或婴儿体内，对胎儿和婴儿的甲状腺造成损害。所以，在计划碘-131治疗后，育龄期女性患者应该注意避孕；必要时，在接受碘-131治疗前72小时内，进行患者血或尿的妊娠试验，以明确是否已经怀孕。哺乳期妇女至少停止哺乳6周、最好是3个月后，才可以接受碘-131治疗。 二、碘-131治疗前停用甲状腺激素药物会有什么影响？ 治疗前停用2-4周的甲状腺激素药物（如优甲乐），其目的是让垂体反馈性分泌促甲状腺激素（TSH）、升高血液中TSH水平，使碘-131能更好地被体内残留甲状腺组织及癌细胞吸收，从而最大程度地发挥治疗作用。 停用甲状腺激素后，患者可能会出现一过性乏力、怕冷、易睡、体重增加、肌肉酸痛、腹胀、便秘、月经紊乱等甲减症状，有的患者还会有情绪低落、抑郁等。通常情况下，这些症状都比较轻，而且在碘-131治疗后、恢复服用甲状腺激素药物后，上述情况就会逐步消失，并不会给患者造成长期不良后果。 如果在停药期间发现上述情况比较严重，或者不能耐受停药后引起的这些症状，或者因为同时有一些其它疾病不适合停药（如心动过缓等），可采用“注射重组人促甲状腺激素方案”来代替停药。 三、碘-131治疗一定要住院吗？ 目前分化型甲状腺癌碘-131治疗的单次给药量都超过了我国门诊治疗的标准，是需要住院隔离的。当体内的碘-131经过一段时间的排泄下降到一定范围内，患者就可以出院了。出院后的几周内，还要在医生的指导下，继续注意避免辐射给他人或环境带来影响。 另外，住院治疗也有利于医护人员及时处置患者治疗短期内可能出现的不良反应。 四、碘-131治疗的过程痛苦吗？ 接受碘-131治疗患者身体上的不适主要来自于甲状腺功能减退和碘-131的治疗反应，总体上来说症状都比较轻、绝大多数人都可以耐受，少数患者需要药物辅助治疗。 在心理上，出于对“甲状腺癌”和“放射性碘-131”的顾虑、以及隔离导致的无聊或孤独感，有些患者会出现紧张、焦虑及情绪低落。建议患者在住院前要对疾病和治疗充分了解，住院期间看看电视、书报杂志，也可以通过电话、微信、QQ等和亲戚、朋友聊聊天；这些都有利于缓解心理上的不适。 五、如何服用碘-131？ 目前治疗用碘-131最常用的剂型是碘-131溶液，服用的方法是空腹或禁食4小时后口服。患者应尽量把药瓶中的药液完全服下。为防止药瓶中药液残留，医生或护士会再冲洗药瓶1-2次并给患者服用。服完药液后，患者还应该再喝一些水，尽可能减少口腔里的碘-131残留。服用碘-131后2小时内不要进食，以减少食物对碘-131吸收的影响。 六、碘-131治疗有哪些副反应？ 碘-131治疗后，患者可能会出现：颈部肿胀，少数患者会有疼痛或压迫感，极少数会影响到呼吸；食欲不振、恶心，少数患者会发生呕吐；少数患者会有白细胞、血小板的下降。这些反应通常在1-2周内自行缓解。必要时，可采取预防性用药并及时对症处理。 碘-131治疗也可能会引起患者眼干、流泪，口干、味觉减退，腮腺肿痛等，应注意预防；如发生或症状较重时应及时就医。由于短期内可能会对生殖系统造成影响，建议碘-131治疗后的6个月内避孕。关于碘-131治疗是否会引发其它恶性肿瘤，目前缺乏有力的证据、存在较大争议，尚无定论。 对于需要接受多次碘-131治疗的患者，医生会权衡治疗的风险与获益，并征求患者的知情同意。 七、哪些方法有利于减少碘-131治疗的副作用？ 服用碘-131前使用止吐药，有助于缓解服药后的胃肠道反应；服用碘-131后，口含酸味的食物促进唾液腺分泌，有助于减少辐射对唾液腺的损伤；避免佩戴隐形眼镜；刷牙漱口保持口腔清洁；多喝水、多排尿以及使用缓泻剂保持大便通畅能帮助加快体内碘-131的排泄；升白细胞药物有助防止白细胞的下降，尤其是对于治疗前白细胞较低或多次治疗的患者；颈部肿胀明显、影响呼吸者，或转移灶治疗后水肿等引起症状者，糖皮质激素能有效缓解。 如发生其它不适应随时告知医护人员，以便及时处理。 八、住院治疗期间有哪些辐射安全的注意事项？ 住院隔离治疗期间，谢绝探视，特别是婴幼儿和孕妇；严禁随地吐痰，痰或呕吐物最好吐入卫生间的水池内或坐便器内以便冲洗；宜使用坐便器，避免排泄物外溅；勤洗手；如怀疑排泄物污染环境，应及时通知医务人员；如怀疑排泄物污染身体、衣物，应及时冲淋并更换干净衣物；住院期间携带的个人物品，如手机、电脑、书籍等，出院前宜进行表面污染检测，如明显污染超标，应放置衰变至安全水平后方可再次使用，所以建议只携带尽可能少的生活必需品。

Graves 病是一种器官特异性自身免疫性疾病。一项美国 Meta 分析估计，Graves 病的总患病数约为 1%，为最常见的自身免疫疾病之一。Graves 病引起的甲亢，则可占所有甲亢的 85%。 在 2019 中国医师协会内分泌代谢科医师年会上，王广教授对抗甲状腺药物治疗及复发的危险因素进行了详尽的分析和探讨。 Graves 甲亢治疗的现状 目前治疗 Graves 甲亢的方式主要是抗甲状腺药物（ATD）治疗、同位素（RAI）治疗和手术治疗。由于多方面的原因，各个地区及国家在治疗上的选择不尽相同。例如：在美国，RAI 治疗占 Graves 甲亢治疗的 58.6%，ATD 治疗比例不到 40%；在欧洲，ATD 治疗占 85.7%，而 RAI 治疗比例却仅为 13.3%。Graves 甲亢是一种器官特异性的自身免疫性疾病，但目前没有一种治疗方式是针对病因的治疗，这也是 Graves 甲亢患者治疗效果不佳或容易复发的主要原因之一。 ATD 治疗是我国 Graves 甲亢患者首选的治疗方法，其优点是方便无创、无放射性、不会出现治疗后甲减，但 ATD 治疗面临着高复发率的问题。新近 JCEM 发表的 Meta 分析显示：ATD 治疗 Graves 甲亢的复发率为 52.7%，RAI 治疗的复发率为 15%，手术治疗的复发率为 10%。因此，ATD 治疗 Graves 甲亢的高复发率成为目前临床医生亟需解决的难题。 治疗策略选择与复发 1. 药物选择 我国 Graves 甲亢治疗的主要药物是甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。相关研究结果显示：相对于 PTU 300 mg/d, MMI 30 mg/d 可更快速地控制甲亢，恢复甲功。而在复发率方面，两种药物无显著差异。 在药物不良反应方面，轻度不良反应的发生率较高，约为 13%。MMI 以皮肤表现为主，而 PTU 以转氨酶升高为主。严重不良反应的发生率较低，为＜0.5%，以 PTU 更为常见。因此临床上推荐的首选 ATD 为 MMI（妊娠早期患者除外）。 2. 治疗方法 滴定阻断（Titration-Block）法是在药物治疗使甲状腺功能正常后，逐渐减少药物剂量的方法。而阻断替代（Block-Replace）法则是使用过量的 ATD 使甲状腺功能显著抑制，在此基础上联合使用甲状腺素类药物使血清甲状腺激素的最终水平调整在正常范围。Block-Replace 法目前多用于甲状腺肿大明显，或甲亢伴突眼的患者。经过临床观察，这两种方法对于患者的愈后及复发无明显差别。但长期应用 Block-Replace 法治疗，患者的药物不良反应发生率随之升高。 对于患者停药剂量问题，目前的相关文献较多，并且仍存在不一致的结果，但总体来说，药物使用剂量较高的情况下贸然停药，患者的复发风险相对较高。 3. 治疗时间 治疗时间上，2010 年发表在 Cochrane 数据库的一篇 Meta 分析显示：ATD 治疗 12～18 个月组的患者复发率显著低于治疗 6 个月组，而 ATD 治疗大于 18 个月组的患者，并未发现进一步的获益。 4. 辅助用药 对于 ATD 治疗结束后是否进行 L-T4 补充治疗，目前多项研究显示，补充治疗并未降低复发率。而对于 Graves 甲亢治疗中要不要联用免疫抑制剂，王广教授介绍了国外文献的报道：ATD 基础上加用免疫抑制剂治疗可显著降低复发率，ATD+免疫抑制组为 23.5%，而 ATD 组为 60%。因此，免疫抑制治疗可能是一个探索的方向，但王广教授强调，对于一个局部的自身免疫性疾病使用了全身的免疫抑制剂，其副作用的出现及治疗时间的选择都是需要进一步研究的内容。 患者自身因素与复发 影响 Graves 甲亢复发的患者因素包含了年龄、性别、甲状腺功能等多方面因素，王广教授对此进行了简要分析： 年龄是 Graves 甲亢患者愈后的一项非常重要的因素。2012 年 JCEM 发表的文章提示，18 岁以下的甲亢患者即使经过 2 年标准的 ATD 治疗，缓解率仅为 29%。同时，患者的年龄越小，ATD 治疗的缓解率越低，复发率越高。 性别也是影响复发的一个因素，男性的复发率普遍高于女性。甲状腺自身免疫疾病与雌激素关系较大，有研究发现在甲状腺上有雌激素的受体。因此，男性患病率明显低于女性，但男性患上甲亢以后，则表现出对药物治疗的反应性差，复发率高的特点。 Graves 甲亢患者停药时的 TSH 水平是判断复发的重要指标。《欧洲内分泌杂志》在 2015 年发表过一篇文献提示：药物治疗后 TSH＞4.0 mIU/L 的患者复发率较低，但如果停药时 TSH 在 0.25～2.0 mIU/L 之间，患者还处于亚临床甲亢状态下，此时患者停药后很容易复发。 其他因素如治疗前患者甲状腺肿大明显的患者，其复发率较高；而碘浓度的增加可促进甲状腺细胞对抗甲状腺药物的降解及抑制细胞对药物的摄取，治疗过程中必须限制碘的摄入量。但对于 Graves 甲亢停药的患者，在避免碘过量摄入的情况下，正常碘含量的饮食是可以接受的。 小结 经过 ATD 治疗的 Graves 甲亢患者，复发与否与多种因素有关。临床医生要严格关注可变因素的管理，争取尽可能地减少 Graves 甲亢复发风险。对于高复发风险的甲亢患者，应重点关注，并及时采取必要措施，如早期推荐根治性治疗、ATD 长期小剂量维持等。 转载_

都是属于肾上腺皮质激素类的药物，但是还是有差别的，地塞米松片作用时间长，容易引起水肿、精神症状、向心性肥胖，作用效力是泼尼松片的六倍，而且地塞米松片与泼尼松片比较而言，地塞米松片副作用较大。 因为地塞米松片半衰期长，药效0.75毫克等效于醋酸泼尼松片五毫克，两个药的作用相同，地塞米松片是长效制剂抗免疫糖代谢作用强，水盐代谢作用为零，所以容易引起水肿、高血压等副作用少见，地塞米松片与血浆蛋白结合力小，容易透入组织，所以作用发生较快，持续时间比较长久，急性患者较为适宜，同强的松不宜长期服用。 泼尼松片为中效类人工合成的激素，不是天然激素，水盐代谢较弱等，按等效剂量计算价格最便宜，所以长期应用首选泼尼松片。 地塞米松片和泼尼松片比较而言，地塞米松片副作用大。因为地塞米松片半衰期长，药效地塞米松片0.75毫克/1片等效于醋酸泼尼松片5毫克/1片，二个药的作用相同。 4mg醋酸甲泼尼龙(4mg甲泼尼龙)的糖皮质激素样作用(抗炎作用)与20mg氢化可的松相同。 而泼尼松片为中效类人工合成的糖皮质激素类药物(作用维持12-36小时)泼尼松片不是天然激素，水盐代谢较弱，按等效剂量计算价格最便宜，故长期应用首选泼尼松片。 甲泼尼龙4mg相当于5mg醋酸泼尼松,作用是一样的,进口的甲泼尼龙贵,但相对醋酸泼尼松,生产工艺好,成本提纯度更高,副作用也相对小些 .有严重肝脏功能不全者,不能用泼尼松,只能用泼尼松龙.能否应用需结合您本身的肝脏情况.甲泼尼龙片与醋酸泼尼松片都属于短效糖皮质激素两种药药效并无本质上太大的区别但甲泼尼龙片对机体水盐代谢无影响而醋酸泼尼松片有一点影响所以甲泼尼龙片更好一些意见建议：你可以选用醋酸泼尼松片他虽没有甲泼尼龙片好但疗效是一样的。 若经过长期治疗后需停药时，建议逐量递减，而不能突然撤药。当临床症状出现好转，应在适当的时段内逐量递减初始剂量，直至能维持已有的临床效果的最低剂量，此剂量即为最佳维持剂量。 应用皮质类心醇可能会掩盖一些感染的征象，并可能有新的感染出现。皮质类固醇应用期间抵抗力可能下降，感染不能局限化。在身体任何部位由病原体引起的感染，如细菌，病毒，真菌，原生动物或蠕虫，都可能与单独使用皮质类固醇或联合使用其他能影响细胞免疫、体液免疫、中性粒细胞的免疫抑制物有关。这些感染可能是中度、重度，偶尔是致命性的。随着皮质类固醇的剂量增加，发生感染的几率也会增加。 　　-甲泼尼龙片用于结核活动期患者时，应仅限于暴发性或扩散性结核病，这时皮质激素可与适当的抗结核病药物联用以控制病情。如皮质类固醇用于结核病潜伏期或结核菌素试验阳性的患者时，必须密切观察以防疾病复发。此类患者长期服用皮质类固醇期间应接受药物预防治疗。 关于皮质类固醇治疗是否会导致消化道溃疡尚未达成共识，但服用糖皮质激素会掩盖溃疡的症状，使穿孔或出血在未感到明显疼痛时就出现。 　　-大剂量糖皮质激素会抑制宿主的抑抗力从而导致对真菌、细菌和病毒的易感性增加

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，近十年来全球发病率稳步上升，且多发于女性，居女性患者恶性肿瘤发病率第三位[1]。甲状腺癌最常见的组织类型有四种：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡状癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌。针对不同的病理类型，其手术治疗方案不一样。对于目前以手术治疗为首选治疗方式，2017 年 8 月 25 日，丁香园有幸采访到中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任徐震纲教授，徐教授以他多年临床经验为例为我们讲述甲状腺癌手术治疗策略与方法，并分享国内外手术治疗。 徐教授指出国内外常用的手术治疗方式主要包括单侧甲状腺腺叶+峡部切除术、单侧甲状腺腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除或次全切除术、全/近全甲状腺切除术 [2][3]。合理的腺体切除范围可有效的降低术后复发率及并发症的发生率，改善患者预后 [4]。 由于淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，清扫淋巴节在治疗甲状腺癌手术中非常重要，但对于甲状腺癌患者是否需进行预防性淋巴结清扫一直存在争议 [5,6]。随着医学的发展，甲状腺癌手术方式向微创手术方向发展。内镜辅助手术、术中神经监测和术中甲状旁腺激素测定等各项新技术的出现，提高了甲状腺癌术前诊断的准确性，保证了手术的成功率，降低了手术风险。 一、全/近全甲状腺切除术 此术式是日本及欧美国家治疗甲状腺癌的主要方法，我国亦经常采用。2015 年美国甲状腺协会（ATA）指南中指出癌灶大于 4 cm、明显的腺体外侵犯 (cT4)、临床上有明确的淋巴结转移 (cN1) 或远处转移 (cM1) 者应行腺体全切或近全切，对于癌灶大于 1 cm 且小于 4 cm、无腺体外侵犯的 cN0 者可以采取腺体全切、近全切或单侧腺叶切除 [3]。 徐教授指出对于甲状腺滤泡状癌，由于其易侵犯血管，易转移，因此临床应该采用全甲状腺切除术。该种手术方式便于术后采用 131I 检查复发、转移及治疗，降低复发风险，提高生存率，并避免二次手术的并发症。但是全/近全甲状腺切除术后，患者将不可避免地发生永久性甲减，术后 12%-14% 的患者甲状旁腺功能受损，永久性缺钙率为 35.5%，喉返神经损伤的概率增大。 二、单侧甲状腺腺叶+ 峡部切除术 国内外甲状腺诊治指南均建议对于癌灶小于 1 cm、没有腺体外侵犯、临床上无明确的淋巴结转移 (cN0) 的患者，若无明确的对侧切除指征，可采取单侧腺叶切除术治疗；这类小的、单发的、腺体内癌灶，且患者无头颈部放射史、无家族性甲状腺癌史、且临床未发现颈部淋巴结转移，只需进行单侧腺叶切除 [2][3]。该种手术方式可减小术后并发症，减少对侧喉返神经损伤，保留甲状腺功能，且术后对侧腺叶癌变复发率低，即使出现癌变，再次手术也不困难。但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，且不利于术后 131I 治疗。对于初诊时存在多发病灶的患者，采用此术式可能会导致治疗不彻底，给患者留下潜在病灶 [7]。 三、单侧甲状腺腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除或次全切除术 目前国内临床上普遍采用此手术方式，其在较大程度上切除可能存在的对侧甲状腺微小囊肿，降低局部复发率和远处转移率；若对侧甲状腺腺叶再次出现癌肿，无需手术切除，用 131I 消除残留腺体即可；并发症发生率较低，和单侧腺叶切除术比较无明显差异。2016 年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）颁布《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》，共识指出对于微小乳头状癌原发灶的术式临床上通常采用一侧腺叶+峡叶切除的切除方式，不宜强调全甲状腺切除 [8]。 四、甲状腺癌颈部淋巴结清扫 颈部淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，超声检查的阳性率达 30%，是导致复发率和死亡率增高的危险因素 [9]。颈部淋巴结转移多发于颈部中央区，但 28-33% 的患者在术前或术中检查时未发现颈部淋巴结转移，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并且中央区淋巴结转移的比例相对高，因此，国内倾向于对中央区淋巴结进行清扫。而国外只针对 cN0 的进展期（T3、T4）或者较晚期的患者进行中央区淋巴结清扫。 另外，对于较小（T1、T2）、非侵袭性、cN0 的乳头状癌患者，或大部分滤泡状癌患者，中央区淋巴结转移率仍然是非常高的，国内倾向于进行中央区淋巴结清扫，而国外对此类患者只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫。 五、内镜切除手术 近年来，内镜技术在甲状腺治疗领域的应用发展迅速。在内镜辅助下不仅可完整地将甲状腺腺叶切除，还可清扫甲状腺中央区及侧颈部淋巴结，既可以完整地切除病灶又具有美容、微创的特点，在甲状腺癌的治疗中起着越来越重要的作用 [10]。但国内外专家学者对内镜是否能完全达到无瘤技术的要求、对腔镜盲区如Ⅶ区淋巴结不能彻底清扫也存在着诸多质疑。而且内镜的技术要求较高，操作医师培训周期较长，手术费用较高，不能完成根治性颈部淋巴结清扫，这些缺点也制约着内镜在甲状腺癌手术中的推广应用。 六、小结 虽然在治疗甲状腺癌的手术方法上，美国的主流学术观点是一律采用全切术，可以有效预防双侧病变，提高预后效果和生存率。但是大量研究表明，双侧病变的发生率不高、全切术和次全切术的生存率在统计学上没有明显差异、全切术对患者的伤害较大预后不理想。因此要在循证医学的基础上，给予甲状腺癌患者科学的评估和合理、规范、个体化的治疗，减少了治疗不足和治疗过度的发生。 未来甲状腺癌手术的研究方向是提高疗效，尽可能减少手术破坏性，保证患者术后各项功能正常，减轻患者痛苦，提高生存质量。手术切除仍然是甲状腺癌治疗的核心，各项外科新技术的发展必然为患者带来福音，相信这些新技术的应用可进一步减少手术并发症，缩短住院时间，减少手术瘢痕，改善患者的生活质量，提高满意度等。 最后，徐教授提出两点担心：一是目前用于晚期治疗的小分子靶向药物随着时间的推移可能出现耐药性问题，二是小分子靶向药物作用有限，并不能达到完全缓解的作用，对于靶向药物与其他药物联合使用方案非常值得以后探讨。