山西医科大学第一医院普外科科普号

★乳腺增生不是“洪水猛兽” 在目前国际疾病分类中，并没有“乳腺增生”这个病名，通常意义上的“乳腺增生”目前公认的是指乳腺正常发育及退化过程失常。 乳房和子宫一样受体内雌激素水平的影响，会随着雌激素的变化每个月进行一次增生和退化，有的女士甚至可以感觉到这种变化，需要改变内衣罩杯大小。 一个器官每个月增生、退化是它的规律而不是病，就像不能说每个月的月经是病一样。每个人的月经有多有少，乳房的增生也是有轻有重。这个过程有时候退化得不那么完全，可以在下一个周期继续增生退化，有的地方反复退化不完全可能会形成一个小结节，请注意，这个增生结节只是我们的乳腺组织没有退化而已。 ★乳腺增生与癌有关吗 目前有循证医学证据的是，病理诊断为不典型增生的女性可能会增加患乳腺癌的风险，但它的诊断一定是经过病理证实，不能靠其他手段确诊。 不是“上手一摸”或者“超声一做”就能诊断的，和我们大众眼里的“乳腺增生”并不一样。 ★中国特有的“乳腺增生” 其实“乳腺增生”这个诊断是中国特有的，国外与之对应的是乳痛症或乳腺腺病。 最开始医生的解释版本可能是：“这是由于你体内激素水平的变化引起的周期性增生、退化过程中的表现，增生比较重的那段时间会伴有疼痛。”可是这个答案太长，最后就简化为“乳腺增生”。于是“乳腺增生”就慢慢成了一个疾病名称被大家沿用。 ★乳腺增生，哺乳“推动力” 在社会上有些机构为了达到某种目的而忽悠大众“你有乳腺增生，压迫乳管，以后喂奶不通畅，赶快来做疏通吧！” 我们来看看被戴上“乳腺增生”帽子的是什么人群。 有乳腺增生的大多都是育龄期女性，因为她们有生育能力，乳房才有增生能力。这是育龄期女性该有的备孕状态，腺体时刻准备着为后代分泌更多的乳汁。 每个怀孕女性乳房的最初变化就是要增生，所以乳腺增生的准妈妈们请放心，乳腺增生不会拖您喂奶的后腿，更可能是哺乳的“推动力”。 母乳喂养过程中，乳房会处在持续分泌状态，不会进行每个月一次的增生退化改变，所以母乳喂养对乳房会起到保护作用，可以减少乳腺癌的发生率。 ★我们该怎么做 首先确认增生疼痛的时间和程度是否与月经周期有规律关系。如果是，请不要担心；如果和月经周期变化无关，请注意自己最近是否有失眠、心情不好、压力大等因素影响，如果有请调整。 乳房的周期性变化是女性机体正常的变化过程，不是癌症的前兆。 癌症的发生是因为体内不断更新换代的细胞出现了突变，不受机体控制，开始疯长。乳房这个器官之所以患病，也是因为在这月复一月的更新换代中，个别淘气的细胞逃脱免疫系统的管制。 我们不能阻止乳腺的周期性变化，就像我们不能阻止每个月的月经来潮一样。我们能做的是保持愉快的心情，养成健康的生活方式，加强身体锻炼，增强机体免疫力，让机体能管住这部分不听话的细胞才是关键。 每1～2个月进行一次乳房自查，每1～2年进行一次乳腺专科的检查，包括专科医生的体检、乳腺彩超、钼靶等检查。体检时间应选择在月经结束的十天内进行，这个时期乳房处在最自然的状态。

疾病界和娱乐界一样，都充斥着各种真伪难辨的信息，其中不少通过网络的广泛传播，成功骗得患者信任，成为了患者眼中的疾病“常识”。 为了去伪存真，科学指导病情，i甲专线主办的《华西甲状腺名医大讲堂系列公益讲座》 以下干货根据讲座知识要点整理。 谣言一 甲状腺癌穿刺会导致癌症扩散？ 头颈部肿瘤细针和粗针穿刺导致NTS的情况的研究来看---细针导致NTS的概率为0.00012%（5/41468），粗针的概率为0.0011%（2/1803），基本总体上看出在当今成熟的技术条件下，这种发生的概率为十万分之一甚至百万分之一水平。 世界上首例因穿刺导致NTS的个案报道是由Block MA医生在1980年报道的；到2011年为止，全世界范围总共有报道甲状腺癌因为穿刺导致肿瘤转移的案例数为19例，包含了乳头状癌、滤泡癌、未分化癌，甚至肾癌甲状腺转移导致NTS的报道。 从这个比例来看，由细针穿刺导致的肿瘤转移基本上可以说是“不可能发生的事儿”。 谣言二 "已经确诊是甲状腺癌啦，还要做BRAF基因检测吗？医院是不是想多收钱哦？" BRAF基因就是一个基因，在甲状腺乳头状癌中突变率很高，约29-83%，平均约65%左右。在甲状腺乳头状癌中属于最常突变的基因。 根据多年的研究来看，BRAF基因突变与患者的很多临床指标相关，比如说：颈部淋巴结转移，临床分期，术后复发或者转移等。简单来说，BRAF基因在甲状腺癌中的作用就如同"思聪"在娱乐圈的作用---拍板定"乾坤"。 医生，我这个做完之后容易复发不呢？做个BRAF基因检测吧！ 我需要碘131治疗不呢？做个BRAF基因检测吧！ 不过，目前并没有很多针对BRAF突变的良药，靶向药正在开发之中（别去相信那些"化包包"的神药），但是我们能做到的就是更严格的随访和观察。 谣言三 “医生，你帮我看下吧，我百度了一下：我这个指标高，我的娃娃可能会是傻子啊！？” “这个指标高”就是指促甲状腺激素（TSH）升高，临床上可以认定为亚临床甲减。 新英格兰杂志曾发表过一项多中心，随机双盲试验结果。全美多个医疗中心纳入了677名诊断为亚临床甲减的产前20周的孕妇，将其随机分配到治疗组和安慰剂组。每个月复查甲功，并相应调整甲状腺素的剂量以维持正常的甲状腺激素水平。在小孩出生后连续5年对孩子进行行为和发育测试。 结果发现两组孩子在智力发育评分方面（P值=0.71）并没有明显区别，也就是说这两组孩子的IQ评分没有明显差别。 1.因此，当你准备怀孕时，已经诊断明确的甲状腺功能减退时，请正规就医，补充甲状腺激素。 2.当你准备怀孕，却发现亚临床甲减时，尽量在医生的指导下，将TSH控制在2.5 mIU/L以下。因为怀孕时对甲状腺激素的需求量更大，所以提前做好准备---“屯好货，抗寒冬”。 3.当你已经怀孕，发现亚临床甲减时，不需要任何惊慌，您的孩子也不会变成傻子。只需在医生的指导下口服甲状腺素片，补足差量即可。 谣言四 关于“吃什么”“不吃什么”“怎样吃”的谣言。 1、海鲜：海鱼富含丰富的碘，比我们平时碘盐中的碘含量高出许多倍。 重点：当时你甲状腺功能正常，或者甲减或者亚甲减状态时不会有明显影响。但是如果你处于甲亢状态，富含碘的食物会加剧你的症状---比如心率增快，心悸，情绪波动，震颤和焦虑。 2、豆制品：根据梅奥诊所医生的研究来看，黄豆及豆制品（比如豆奶等）会影响身体利用合成的甲状腺激素。 重点：只有你身体处于碘缺乏的状态或者甲减时，黄豆制品才对你的甲状腺健康有影响。除此之外的其他情况，并没有特别的影响。 3、绿色时蔬：镁离子对我们身体中的很多功能有重要的影响—包括甲状腺功能。镁元素对于甲状腺激素的合成是必须的。如果你不能摄入足够多的镁，那么可能对你的甲状腺功能产生影响。 重点：因此在你的日常饮食中请大量补充绿色时蔬为你的甲状腺健康保驾护航。 当然在绿色时蔬中也有“叛徒”，比如甘蓝和西兰花。这两种蔬菜会干扰甲状腺激素的合成和碘的摄取。这个物质的名字叫甲羟戊酸。 4、动物内脏：有很多人酷爱动物内脏，但是其实这是对身体非常不好的一类高胆固醇食物，不管您有没有甲状腺问题，都应该尽量避免。 重点：动物内脏含有一种脂肪酸--硫辛酸，会引起甲状腺激素的明显波动。根据马里兰大学医学院的研究，硫辛酸会干扰甲状腺素药物的吸收（优甲乐）。

优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效”，导致病情控制不佳。 由于甲状腺疾病的患病率越来越高，医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？甚至有时候，尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足，其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降。 大家都知道，对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现，有些病人已经吃了很多优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说，跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢？ 如果临床发现，我们认为优甲乐的服用量已经足了，但是TSH还是不抑制，要询问一下几点。 1、优甲乐的来源：有些患者的优甲乐是从药店购买的，但是不排除药店会有假药的可能。 2、如果能确定优甲乐是来自正规医院，还需进一步询问患者的服药时间是否正确；服药的依从性是否很好；吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等，有没有吃钙片等，因为这些会影响优甲乐的吸收。 3.、询问有无胃肠道疾病，是否服用质子泵抑制剂等；有无乳糖不耐受的表现，如喝牛奶不耐受。 4、 如果上述情况都排除了，再考虑其他因素：如甲状腺激素抵抗综合症，比较少见的有脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。 对于外科医生来说，首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素，之后可以试着加用药物剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH收到抑制了，提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意：脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者，因此并不常见。 关于服药方面总结的一点心得，供大家学习和指正。 1、辩真伪辨别优甲乐的真伪，告知患者要在正规医院购买，不要因小失大。 2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗，病情控制的很好，但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后，才发现他并未将药物放入冰箱冷藏，而是放在卧室内，由于高温导致药物失效变质。 因此，我们要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。 3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物，因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小时后）服用。 有人会问：为什么常规不推荐睡前服药呢？因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐得睡觉了？ 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。 4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现，有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的，最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆，告知其豆浆对药物的影响后，他再也不早上喝了，甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。 5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。 6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。

最佳服药时间：每天清晨，早饭前1小时。若不能早餐前1小时服用，睡前服药也可选择。 药量：药量必须遵医嘱，不要看说明书或者听从非专业人士建议，不要参考其他病友。 定期复查甲功，必要时调整药量。复查时要求空腹来院查血，查完服药。 如果漏服一剂，可在第二天服用双倍剂量，如果漏服不止一天，应该坚持多天服用双倍剂量，直到补够漏服的剂量。 如果甲状腺已经全切，术后需做碘131治疗的患者，做碘131治疗之前就不服用或碘131治疗之前1个月停用优甲乐，原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。 以下这些食物与药物，请不要和优甲乐同时服用，如有特殊情况必须服用，间隔一段时间为益 （1）2小时内禁食维生素类及滋补品， （2）4小时内禁食以下食物及药物 食物：黄豆类食物、浓咖啡、高纤维饮食、牛奶、酸奶等奶制品以及豆浆、豆腐等豆制品；药物：抑酸剂、钙剂、铁剂，激素类药等。

胆囊结石，对于很多人来说也许并不陌生，可能我们身边就有朋友或亲戚就患有胆囊结石。因此，站在一个肝胆外科医生的角度上，以最近两年欧洲（欧洲肝病协作组）[1]、日本（日本消化道疾病协会）[2]的指南为参考，回答一下患者们常见的问题。 1、关于胆囊结石？ 胆石症，指的是肝内外胆道或胆囊内有结石形成。据统计，胆石症是最常见的消化系统疾病，其患病率高达10%~15%。其中胆囊结石是最常见的一种胆石症。胆囊结石形成原因复杂，是基因、代谢、环境以及内分泌等因素共同作用而形成，其中大多胆囊结石为胆固醇结石（主要由胆固醇构成，X线检查不显影）或黑色胆色素结石（只要由黑色胆色素结晶构成，不含胆汁酸）。 2、胆囊结石能否预防呢？ 可能有很多人觉得胆囊结石是不可预防的，事实上，由于胆囊结石所带来的巨大疾病负担（据NIH统计，每年在胆石症上的花费约50亿美元），各国政府在胆囊结石预防的研究上投入了大量精力，因此下面就欧洲指南对结石的预防方法进行解读。 2.1 一般人群中的预防 2.1.1 “胖”是万恶之源： 不仅会拉低颜值，也会增加多种疾病的发生率。研究表明，体重指数（BMI）的增加也将增加结石的形成率，结石的生长速度以及结石患者出现症状的概率。因此，预防结石可以从维持正常体重，或在超重、肥胖人群中进行积极减重来实现。 2.1.2 生命在于“运动”： 据研究报告显示运动对于结石的预防可以起到积极的作用，能够明显降低有症状结石的发生率。一项纳入25639人历时14年的研究显示，运动强度较高人群（相当于脑力劳动者每天保持运动1小时）将会把有症状结石的发生率降低70%。因此，无论如何，为了你的健康，动起来吧。 2.1.3 民以“食”为天： 其中，高纤维素（蔬菜水果）及含钙饮食将降低疏水性胆汁酸的含量，同时规律的饮食（chi）习（zao）惯（can）也会使胆囊的排空更加规律，这两点都有助于预防胆囊结石。此外，减少垃圾（高卡路里）食品的摄入和增加维生素C摄入都将会降低结石发生率。 2.2 高危人群中的预防 一、体重迅速减轻的患者（如减重手术后的患者）：建议口服熊去氧胆酸每日500mg直至体重下降趋于稳定。 二、长期接受生长抑素或生长抑素类似物治疗的患者（某些内分泌肿瘤）建议口服熊去氧胆酸进行胆固醇结石的预防。 三、其他高危人群如全肠外营养或激素替代治疗的患者不推荐主动预防。 3胆囊结石的诊断？ 3.1 无症状的胆囊结石 这是最常见的一种情况，患者往往在体检做腹部彩超时发现胆囊结石，但并没有任何不适。 3.2 有胆绞痛发作的胆囊结石 所谓胆绞痛，指的是周期性发作的右上腹疼痛，多在进食油腻食物后发生，每次持续时间约15~30分钟，疼痛可放射至右侧肩背部。有典型症状的患者推荐进行腹部彩超明确诊断。 3.3 有并发症 ——即急性胆囊炎发作的胆囊结石：右上腹疼痛，持续数小时或无法缓解，可伴有发热，典型症状为右上腹的压痛。实验室检查伴有白细胞升高，腹部彩超可发现胆囊长大，胆囊壁增厚（≥4mm），胆囊周围积液等。 4、胆囊结石的治疗方法？ 4.1首先无症状的胆囊结石一般是不需要治疗的。 因为胆囊结石引起相关症状的发生率约为0.7%-2.5%/每年，而进一步引起急性胆囊炎或胆源性胰腺炎的发生率更低，约为0.1%-0.3%/每年。如果有耐心，也可以算一算症状具体的发生率，利用我有限的数学知识提供一个公式吧：n年内发生症状的概率=100%-0.984n×100%，而n年内发生急性胆囊炎的概率就更小了。此外，目前并没有直接证据支持无症状胆石症与胆囊癌的关系。根据日本指南的统计，胆石症患者在随访中发生胆囊癌的概率是0.01%-0.02%，其中只有3%患者随访超过5年（可以解读为其中大部分无症状患者失访后来均没有因为发生胆囊癌再次就医）。 当然凡事无绝对，下面几种例外情况也是需要治疗的（治疗方式同有症状或并发急性胆囊炎的患者）。 胆囊壁钙化或者瓷化胆囊 合并>1cm的胆囊息肉或胆囊息肉0.6-1cm但进行性长大 胆囊充满型结石或结石直径超过3cm（影响胆囊排空或胆囊排空时容易引起胆囊粘膜损伤、炎症，产生炎—癌转化） 胆囊壁增厚 4.2 有症状或并发急性胆囊炎应采取积极的治疗方式。 对于有胆绞痛等症状的这类患者，应进行手术治疗，随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术是首选的手术治疗方式，其具有创伤小，恢复快等优点，许多医院已将腹腔镜胆囊切除术纳入日间手术的范畴，患者通常在院外完成术前检查及准备，入院当天即完成手术，第二天患者即可出院。而对于并发急性胆囊炎的患者，根据最新版本的东京指南TG18[3]，应在发作后尽早进行手术治疗，尽管急性炎症期胆囊切除的手术难度较大，但在大多数有条件的医院，腹腔镜胆囊切除仍然是第一选择。 腹腔镜胆囊切除术视频 5、保胆取石靠谱吗？ 不吹不黑，客观评价 很显然，这是一个被问得最多，争议也最大的问题。首先，保胆取石并不是一个新兴概念，第一例保胆取石甚至早于胆囊切除术，然而由于种种原因术后结石复发率过高而被欧美、日本等国家放弃。随着术前评估手段的进步以及腔镜内镜技术的发展，保胆取石在我国又掀起了一股新的浪潮。 如果患者要进行保胆，就需要明确保留的或能够保留的是胆囊什么功能。目前术前评估主要采用对患者进食油腻食物（油煎鸡蛋）前后胆囊体积进行测定，进而评估胆囊的收缩功能。而胆囊其他的一些功能，至少没有简单易行的方法进行准确的评估。因此这也导致了保胆取石手术指征的多样性。不少保胆中心将无症状或无并发症的结石作为保胆取石的适应症，同时也有不少文献绕过症状或并发症，直接将胆囊收缩功能良好作为适应症。由此可见，很多只需观察的患者也可能接受保胆取石手术。 另一方面，术后结石的复发率怎么样呢。根据大多数文献来说，结石的复发率与随访时间呈正相关。据国内外文献报道统计，其5年、10年复发率从0.43%-50%不等（这是我在查阅文献后去掉几个最高分和最低分所得）。为什么会有这么大的差异呢，我考虑原因有如下几个：1. 患者纳入标准差异较大（适应症）；2. 术后治疗方法差异较大；3. 撇开失访率谈复发率可能不妥，对于我所在的医院肿瘤术后的患者，失访率都超过20%，要说胆囊结石这种良性疾病的随访率有多高，其实我个人是不太相信的。 目前的现状是，保胆取石在国际上相关研究不多，绝大多数研究来源于中国。而胆囊切除的相关研究则远远多过保胆取石，且主要数据来源是美国。由此可见，保胆取石手术其实在国际上是不太受重视的，但最终治疗方案的确定，除了根据目前主流的治疗方案外，也要考虑患者的需求。因此对于部分仍旧坚持进行保胆手术的患者而言，我个人是建议到大型三甲医院相关专家处就诊，以避免术前评估的不准确及手术指征的盲目扩大！！

应进行下肢静脉功能检查：①大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间穿通支瓣膜功能试验：仰卧，患肢抬高，在大腿上1/3处扎止血带，站立后，不放松止血带，若在30秒内见止血带以下的静脉迅速充盈，表明止血带以下有穿通支静脉瓣膜功能不全；若放松止血带后，见静脉自上而下迅速充盈，即为大隐静脉瓣膜功能不全；②小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉间穿通支瓣膜功能试验，结果及意义与上述实验相似；③瓣膜功能不全的交通支定位试验：仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再从止血带处向下，缚缠第二根弹力绷带，让患肢站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，若在两根绷带的间隙内出现曲张静脉，表示该处有瓣膜功能不全的交通静脉；④深静脉通畅试验：若曲张静脉加重，示深静脉阻塞；若曲张静脉减轻或消失，示静脉通畅。 多普勒血流检查及彩色多普勒超声检查可以明确诊断。

武华 陈德国n 1需要提高全民的科普知识n 2需要提高各科医生的水平 重视病理诊断n 3减少误诊n 4减少发病---预防第一部分 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率近年来有上升趋势,11．9—7．7 /10万，并随年龄的增大而逐步上升2%。由于各种原因，在临床工作中,误诊误治屡见不鲜。 直肠癌术后生存率与病理分期密切相关, 按Ducks 分期标准, 5 年生存率大致为: A 期90% , B 期50% , C 期20-30% , D 期不足10%。所以早发现、早诊断和早治疗非常重要疾病特点(1)直肠癌发病年龄多在30～60岁之间，男多于女,目前病因不明确，与直肠息肉、慢性炎症及遗传因素有关。(2)直肠癌的发病率比结肠癌高，且青年人直肠癌比例高,并有年轻化的趋势(3)低位直肠癌所占的比例高，绝大多数的癌肿可以在直肠指诊时触及，占80% 直肠癌的误诊状况 直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。 危险信号1.大便带脓、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.腹泻与便秘交替出现。6.不明原因的体重减轻。 7.不明原因的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 如遇以上情况，应高度重视直肠癌的发生,以免延误病情 第二部分提高各科医生的认识n 便血，---到消化科就诊n 贫血, ------血液科n 腹泻, ------传染科 提高外科医生的肛诊率n 80%的病例可以肛诊明确诊断n 肛诊的意义极其重大 久治不愈n 一定要做病理检查典型误诊病例(1) 男, 76 岁。于2005-08 因反复咳嗽、咳痰、喘息19 a, 加重伴发热2 d 入院, 诊断为慢性喘息型支气管炎, 给予抗炎治疗,病情稳定。既往有高血压病、冠心病、痔疮病史。在住院期间间断性出现大便带血, 请我科做直肠指诊, 未触及肿物, 考虑为内痔所致, 给予痔疮栓局部用药、温盐水坐浴, 症状时好时坏。2005-09 中旬, 患者大便次数多, 6～8 次/ d, 为黏液样便, 带有鲜血, 行钡灌肠及纤维结肠镜检查并取病理活检, 考虑为直肠癌变, 再次做直肠指诊: 胸膝位, 直肠距肛门6 cm可触及肿物, 位于直肠左前壁, 表面突出, 呈分叶状, 占据直肠的半周以上, 未侵及全周, 质硬, 尚活动, 与周围无粘连, 于2005-10 中旬在我科全麻+ 硬膜外麻醉下行直肠癌经腹会阴联合切除, 低位吻合器吻合术。病理结果示直肠绒毛状腺瘤, 局灶癌变。误诊分析 ①直肠癌是常见的恶性肿瘤, 主要临床表现为便血或黏液血便伴里急后重, 或便秘与腹泻交替发生, 大便变细乃致出现肠梗阻 。但这些症状并非直肠癌所特有的表现, 常与其他消化道疾病如菌痢、肠炎、内痔相似, 故误诊率较高。 ②在住院期间, 病情发生了变化, 出现了便血, 进行了直肠指诊, 因其既往有痔疮病史, 凭主观印象认为诊断内痔明确。 ③因本例症状加重,才考虑行钡灌肠及纤维结肠镜检查, 再次做直肠指诊, 发现肿物。因此要重视直肠指诊, 不能因一次指诊未见异常便不再重复指诊。(2) 男,34 岁。因排便疼痛6 个月初次就诊。6 个月来排便时肛门疼痛,排便困难,粪便成形,软,有时表面有少许新鲜血液及黏液,无脓血便,无腹痛腹胀,有“便时疼痛,便后缓解,后又疼痛”的特点,直肠指检发现陈旧性肛裂,因患者拒绝手术给予止痛药对症治疗,调整饮食结构。约4 个月后再次就诊,诉药物治疗3 d 后停药,其后1～2 个月疼痛减轻,但后又加重,并呈持续性钝痛,便时明显,排便3～4 次/ d ,有排便不尽感,无便血,影响食欲,体重减轻约8～10 斤。以陈旧性肛裂收住入院。 拟行肛门括约肌切断术,局麻后行常规直肠指检,触及距肛门3～4 cm 处环形赘生物,质较硬,指套无血,有黏液,后经纤维结肠镜活检,确诊为直肠癌,行直肠癌根治术。误诊分析 ①直肠癌多发于40～60 岁中年,发病高峰在50 岁左右,该患者34 岁为非高发年龄段,易忽略 ②直肠癌起病隐匿,早期多表现为排便习惯与粪便性状的改变、便血等,仅有20 %的患者有肛门疼痛的表现,该患者以排便疼痛为主诉就诊,不符合常规对直肠癌的理解 ③肛门检查发现陈旧性肛裂,易以一概全 ④患者体重减少易被误认为疼痛,进食量减少所致,忽略对恶性肿瘤中晚期体重下降的重视 ⑤与肛裂不符之处:首先肛裂疼痛多表现为刺痛,该患者肛门疼痛为钝痛;其次肛裂患者多因疼痛拒绝排便甚至10 d 余排便一次,而该患者因排便不尽感每日排便数次。患者因肛门疼痛括约肌痉挛,致直肠指检未能检查到位。第三部分误诊原因(1)患者科普知识差。以便血、脓血便、大便频繁及里急后重等为主要表现的患者自认为是痔疮、痢疾、慢性肠炎等病, 不及时就诊而延误诊断。表现为慢性失血性贫血的，大吃补血药。(2)医务人员警惕性不高。对青年人患直肠癌的重视不够, 虽然直肠癌多见于40 岁以上的男性, 但30 岁以下的青年人患结直肠癌近年来有增加的趋势。国内有统计资料表明, 青年结直肠癌约占同期结直肠癌总数的11. 3% ~ 20.0%。 (3)对直肠息肉的认识不足。肠息肉以腺瘤性息肉为多见, 常出现不典型增生, 易癌变。且肿瘤越大, 癌变率高。文献报道直肠息肉癌变率61%。故对直肠息肉患者应做定期检查。特别是腺瘤直径大于2 cm ，手指、器械触之较硬,充血明显及表面有溃疡时。(4)对直肠指诊不重视。接诊医生未按常规行直肠指诊。(5)直肠癌早期症状不典型。本病初诊症状多为便血、黏液便、腹泻、便次增多等大便习惯改变, 这些症状常与其他消化道疾病如菌痢、肠炎、内痔相似, 因而不为患者和初诊医生重视, 未做进一步检查, 故确诊时已多为晚期如何减少误诊?(1)首先要重视高危人群的初步筛查和疑似患者的早期诊断。全面分析患者的临床表现。---对患者大便次数增多和性状改变伴有粘液便、血便，经保守治疗效果不佳的, 要怀疑结直肠癌。---对出现肠梗阻或不完全肠梗阻患者,尤其是伴排便困难, 大便变细者, 也应注意结直肠癌。---对右上腹疼痛的患者, 既使B 超和CT检查证实有胆囊炎, 胆石症或胃镜证实有消化道溃疡,但治疗效果不好的, 伴有肠道症状的患者, 也应警惕并存结直肠癌(2)重视便常规加潜血检查。血便是常见症状, 但有时不明显,而 50~ 60%的直肠癌便潜血试验阳性。(3)加强直肠检查。指诊时注意: ①环形触诊 ②必要时应做蹲位检查, 在增加腹压下手指尖可触到11～ 12 cm 深度 ③示指退出后要细看指套上是否有血迹。必要时应行乙状结肠镜检查, 以除外上段直肠癌或以上部位的恶性肿瘤。 必要时应重复指诊(4)不可忽视肿瘤标记物和致癌基因的检测。迄今为至, 虽然未发现结直肠癌的特异性抗原, 但研究发现癌胚抗( CEA )在结直肠癌中阳性率较( 58% ),Duckes A 期阳性率30%, Duckes B期阳性率45% 。对怀疑为结直肠癌的患者应检查该项, 以早期诊断结直肠癌 第四预防n 锻炼n 积极治疗原发病，息肉n 加强防癌普查n 保持肠道通畅 美国的一项研究提示我们：阳光与直肠癌的发病率关系密切。美国南部日照时间长，直肠癌的病发率也低。这说明：维生素D对直肠癌的预防有一定积极作用。 另有大量动物实验表明,添加膳食纤维可以有效的增加肠道血流,刺激肠道蠕动,降低粪便在肠道的滞留时间,减少毒素等有害物质与肠道的接触时间,对癌症的发生有一定的预防作用 积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激；对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确，应早期手术切除，以减少癌变机会。 高度重视定期的防癌普查工作，随时注意自我检查，提高警惕性，发现“警戒信号”后，及时进行诊治，做到早发现、早治疗，以提高直肠癌的生存率。 防止便秘，保持大便通畅 谢谢关注！