妊娠早期的出血,简单有以下原因:1、黄体功能不足;2、胚胎本身异常或发育不良;3、外力刺激,如性生活、不适当的阴道检查等;4、宫颈因素;5、宫外孕、葡萄胎等等。 对于妊娠早期出血,在明确诊断与原因后,对于保胎的态度有一定分歧:大多数人持观察、保胎的态度;部分人只需要卧床休息、顺其自然、优胜劣汰、自然选择。 对于希望保胎的人群,建议:1、卧床休息;2、减少活动;3、适当使用保胎药;4、禁止性生活与不必要的阴道检查;5、出血增加或腹痛时及时就诊!
双胎中一胎死亡的评估和处理肖喜荣,李笑天( 复旦大学附属妇产科医院,上海 200011)中图分类号: R714. 23 文献标识码: B在多胎妊娠中,当超声检查发现宫内确有胎儿残迹或之后的超声检查证实一胎死亡( single intrauterinedemise,sIUFD) 或先前存活的胎儿消失时应诊断为sIUFD。sIUFD 在多胎妊娠中并不少见,随着胎数的增加,sIUFD 的发病率随之上升。在双胎中 sIUFD 为0. 5% ~ 6. 8% ,三胎妊娠为 4. 3% ~ 17% 。本专题仅对双胎进行讨论。sIUFD 的病因与单胎类似,包括胎儿的基因或解剖异常、胎盘功能不良、脐带异常、感染、母体疾病等。sIUFD 可以导致存活胎儿的不良结局,早产的风险明显升高。单绒毛膜双胎一胎死亡后,存活胎儿发生不良预后的风险更高,可以导致多器官损伤,比如缺血缺氧性脑病等。目前关注的焦点是 sIUFD 发生后终止妊娠时机的选择、继续妊娠对母体及另一胎儿的潜在危害、产前检查的频率等,以及绒毛膜性、sIUFD 发生的孕周及父母的意愿影响妊娠结局。1 影响存活胎儿预后的因素1. 1 绒毛膜性对存活胎儿的影响 一旦发生 sIUFD,则不论绒毛膜性如何,早产的风险会明显增加。双绒毛膜双胎具有相同的基因型,且每个胎儿有独立的胎儿胎盘循环,加之大多数双绒毛膜双胎是双卵双胎,染色体存在不一致性,因此,一胎胎儿死亡对孪生胎影响较小,预后通常较好。单绒毛膜双胎具有相同的基因型,且胎盘血管间存在不同程度的吻合支,一胎受损可能会对孪生胎产生不良影响,且血管吻合支越多,胎儿间相互影响越大。单绒毛膜双胎一胎死亡后约有 38%的存活胎儿也会随之发生死亡[1]。存活胎儿可能会发生多器官损害,如脾、肾、胃肠及脑缺血性改变,约有 5%的存活胎儿发生多囊性脑软化,甚至有发病率高达 50% 的报道。有学者认为单绒毛膜双胎孕早期发生 sIUFD 对存活胎儿的影响,可能可以用来解释一些原因不明的脑瘫; 也有学者认为一些先天畸形如肾发育不全或肠闭锁的发生,可能与 sIUFD 有关,但尚缺乏确切的证据支持。1. 2 孕龄对存活胎儿预后的影响 目前尚无孕早期发生 sIUFD 对存活胎儿预后影响的确切证据。目前仅见双绒毛膜双胎中,存活率与 sIUFD 发生的孕龄呈正比,当 sIUFD 发生在孕 20 ~24 周时,新生儿存活率是 71%,而发生在孕 37 周以后时,存活率在 98% 以上[2]。目前不清楚单绒毛膜双胎 sIUFD 孕龄与孪生胎不良结局之间的关系,但孕早期发生的 sIUFD 可能更容易导致孪生胎死亡。如果孪生胎存活,一般认为在孕中期和孕晚期时容易发生多囊性脑软化,且孕晚期发生的 sIUFD 反而更容易发生神经损伤。Jane 等报道 1 例孕 12 周单绒毛膜双胎发现一胎死亡,孕 20周磁共振成像( MRI) 检查提示存活胎儿多囊性脑软化,家属选择引产后经病理检查证实,但无法判断病变发生的时间。产前 MRI 检查能较早发现大脑病变,准确率较高,超声检查诊断大脑损害通常需在损害后数周才会有明显的征象,包括脑穿孔畸形、多囊性脑软化、脑室扩张、脑萎缩、脑梗死等。1. 3 血管吻合情况对存活胎儿的影响 虽然有双绒毛膜双胎存在胎盘间血管吻合支的罕见报道,但 sI-UFD 后由其导致的孪生胎血流动力学改变可以不用考虑。对单绒毛膜双胎而言,存活胎儿的预后不仅取决于发生 sIUFD 时的孕龄,也取决于血管吻合的类型和方向。表浅动脉-动脉吻合与较高的死亡率以及神经损害有关。最早有观点认为,死亡的胎儿可以产生促凝血酶原激酶,后者通过胎盘血管吻合支引起的血栓血塞导致多器官损害,如肾、肺、脾、肝、脑等。有一些尸解报告支持这种观点。但近年来提出的“血液反向灌注”学说为更多的学者所接受。该学说认为死亡胎儿血压低,存活胎儿的血液可以通过胎盘血管吻合支反向灌注( back-bleed) 到死亡胎儿中,这是一种从存活胎儿到死亡胎儿之间的急性“双胎输血”。于是死亡胎儿血容量升高,存活胎儿出现贫血,当死亡胎儿的低血压升高时,存活胎儿的重要脏器出现缺血性损伤。对绒毛膜板的多普勒扫描已经证实存在反向灌注。Nicolini 等[3]进行了一项非常有说服力的研究,他们收集了 8 例单绒毛膜一胎死亡的病例,有 5 例在sIUFD 发生前通过脐带血穿刺获取血样,其中 4 例垂死胎儿及孪生胎都没有贫血,存活胎儿在 sIUFD 发生24 小时内再次获取胎儿血样,证实均发生贫血。基于此学说,sIUFD 发生的同时或胎儿死亡后不久,存活胎儿的重要脏器即会发生缺血性改变。临床准确诊断sIUFD 的时间非常困难,确诊 sIUFD 时间与胎儿实际死亡时间的时间差可能已经导致存活胎儿重要脏器功能的不可逆损伤。因此,发现 sIUFD 后立即终止妊娠并不能有效改善妊娠结局,而只会增加早产的风险。临床医生应该对高危孕妇加强监测,在 sIUFD 发生前终止妊娠,尽快抢救新生儿。有学者推测,在垂死的胎儿死亡前选择准确的时机,对其进行输液或输血以维持正常的血压可能会改善存活胎儿的预后,但这似乎并没有临床应用的可能。2 对母体的影响sIUFD 发生后,母体凝血功能受到的影响较少,目前仅有 1 篇综述认为 sIUFD 会有 25% 的风险发生凝血功能障碍; 另有 2 例 sIUFD 后母体发生 DIC 的个案报道,其他大多数回顾性研究都没有发现需要临床治疗的凝血功能异常。与之相似的是,未见减胎术后有发生凝血功能异常的报道。sIUFD 并不增加宫内感染的风险。有发生死胎娩出后存活胎儿发生难产的报道。因为不能明确存活胎儿的情况,剖宫产的几率升高。sIUFD 的孕妇较单胎死亡的孕妇相比,其精神创伤与之相似甚至会超过后者。许多孕妇除担心早产外,还会担心死胎会对存活胎儿产生不利影响,这是一个长期的心理煎熬过程。从确诊到分娩可能会有点伤心,而胎儿娩出后可能会经历更严重的心理创伤。如果条件具备,应该对 sIUFD 的孕妇提供心理支持和产前、产时和产后的咨询服务。3 临床处理处理原则是使存活胎儿的预后最优化,尽量避免早产及其他潜在的风险。临床处理需要根据孕龄、胎肺成熟度以及存活胎儿可能存在的危险因素综合决定。目前研究仅限于病例报道、小样本量的回顾性研究以及专家建议,尚缺乏确切的循证医学支持。妊娠20 周以上,或胎儿体重在 500 ~ 1000 g 之间,胎儿娩出后有存活的机会,称之为“有生机儿”。然而,在判断胎儿娩出后是否具备存活机会时,必须充分考虑医疗条件及家属意愿。目前临床处理大致可以分为两类:有生机儿和非有生机儿的处理。3. 1 有生机儿的处理 sIUFD 发生后,若活胎为有生机儿,单绒毛膜双胎与双绒毛膜双胎的处理是相似的。虽然单绒毛膜双胎存活胎儿的器官损害时间不能确定,一般认为在胎儿死亡的同时或死亡后不久即已经发生。目前已经不主张 sIUFD 一经确诊即行剖宫产术终止妊娠,因为这非但不能改善存活胎儿预后,只会增加早产并发症而使存活胎儿预后更差[4]。一胎死亡至第二胎分娩的间隔时间越长、预后越好,进一步证明了保守治疗的有利之处。但应该在确诊sIUFD 后告知家属存活胎儿的预后可能不佳。很难预测单绒毛膜双胎 sIUFD 后存活新生儿的脑损伤情况。定期对胎儿脑部进行详细的超声检查以排除脑损伤。但与出血不同,缺血性脑损害在早期很难通过超声检查发现。MRI 可以较早发现胎儿脑损伤情况,因此应该在发现 sIUFD 后每 2 ~ 3 周 MRI检查。无应激 试 验 ( NST) 和 生 物 物 理 指 标 评 分( BPP) 有助于判断胎儿神经系统情况。大脑中动脉多普勒速率测定可预测继发于双胎输血综合征( TTTS) 的 sIUFD 后的孪生胎儿贫血情况,可以避免脐带血穿刺[5]。对于单绒毛膜双胎,每周 2 次 BPP 和NST,针对医院的具体情况可以适当增加监护频率。双绒毛膜双胎的处理存在争议,每周 1 次 NST 和BPP,具备其他高危因素时增加监测频率。如果孕龄在 24 ~ 34 周,估计 1 周内会终止妊娠者,建议使用糖皮质激素。大多数患者需要在孕 37周后终止妊娠。如果确诊胎肺已成熟,可以适当提前。NST 异常需要及时终止妊娠。sIUFD 不是阴道分娩的禁忌证。分娩后应该行脐带注射牛奶等物质了解胎盘血管吻合情况,死胎送尸解,胎盘送病理检查了解绒毛膜性。单绒毛膜双胎 sIUFD 后需要同新生儿科医生做详细的沟通,出生后,应对新生儿进行全面检查以排除神经、肾脏、循环和皮肤缺陷,应对此类存活新生儿做长期详细的随访,包括脑损伤及重要器官功能的随访。3. 2 非有生机儿的处理 双绒毛膜双胎采取保守治疗,定期检查、超声监测存活胎儿的发育和健康状况。一旦具有生存机会,应该考虑使用糖皮质激素。单绒毛膜双胎的处理非常困难。应该告知患者及家属存活胎儿可能会发生多器官功能受损及神经系统的不可逆损伤,患者家属可能会选择终止妊娠,如果选择继续妊娠,则选择期待治疗,MRI 检查可能对判断胎儿脑损伤有益。如果估计出生后有生存机会,则按照之前的有生机儿处理原则进行。4 预 防sIUFD 的病因复杂,再细致的预防措施也无法完全避免 sIUFD 的发生。但如果能够识别 sIUFD 的高危因素并加以警惕可能会改善双胎的预后。常见的sIUFD 的高危因素有解剖结构异常、染色体异常、胎儿生长受限、胎盘功能不良、单羊膜囊双胎和 TTTS。在孕早期应行 B 超检查了解双胎的绒毛膜性,孕中期了解是否存在胎儿畸形,了解宫颈长度以评估早产风险。单绒毛膜双胎应每 3 周行 1 次 B 超检查,双绒毛膜双胎每 4 周行 1 次 B 超检查了解胎儿发育情况。单绒毛膜双胎可以在孕 32 周开始通过 NST 和BPP 监测胎儿状况。双绒毛膜双胎开始宫内监测的时间存在争议,可以根据医院新生儿科水平制定,但如果合并 sIUFD 高危因素,应该提前开始监测胎儿状况。如果一旦发现 sIUFD,按上述临床处理原则进行。由于 sIUFD 的发病率低、缺乏大样本的随机对照研究,临床处理 sIUFD 是非常困难的。预防是改善双胎预后的重要措施。孕早期明确绒毛膜性,根据是否具备死胎高危因素制定个体化的产前检查方案。sI-UFD 一旦发生,需与孕妇及家属进行充分的沟通,根据孕龄、绒毛膜性、存活胎儿的状态及家属的意愿制定期待治疗或选择性引产的治疗方案。密切的监护及多学科合作对改善妊娠结局有益。但需要强调的是,sIUFD 可能会有不良的妊娠结局。参 考 文 献[1] Fusi L,Gordon H. Twin pregnancy complicated by single intrauterinedeath. Problems and outcomes with conservative management[J]. BrJ Obstet Gynecol,1990,97( 6) : 511-516.[2] Johnson CD,Zhang J. Survival of other fetuses after a fetal death intwin or triplet pregnancies[J]. Obstet Gynecol,2002,99 ( 5 ) :698-703.[3] Nicolini U,Pisoni MP,Cela E,et al. Fetal blood sampling immedi-ately before and within 24 hours of death in mono-chorionic twin preg-nancies complicated by single intrauterine death[J]. Am J Obstet Gy-necol,1998,179( 3) : 800-803.[4] Jane CG,Mary DA. Management of single fetal demise in a multiplegestation[J]. Obstet Gynecol Surv,2004,59( 4) : 285-295.[5] James DK,段 涛,杨慧霞 译. 高危妊娠[M]. 北京: 人民卫生出版社,2008: 483-485.
出血的第1天为月经周期的开始,两次月经第1天的间隔时间称为月经周期,因此月经周期的计算应包括月经来潮的时间。有些女性只计算月经干净的时间,这样就可能认为月经周期缩短了,临床上有的妇女常自诉月经不正常,一个月月经来潮两次。其实仔细算来,月初及月末各来潮1次也是正常的。正常月经周期为28~35天,周期长短可因人而异,提前或错后7~10天可视为正常范围,只要能保持一定的规律性就不能认为是月经不调。 末次月经是指距就诊日最近的一次月经,应从出血第1天计算。但需注意,末次月经系指此次月经与通常一样的行经持续时间及量,不要将阴道不正常出血误认为是月经。此种出血一般量较月经少,时间或短或延长,或失去平时月经来潮的规律。 月经周期及月经量与妊娠早期的情况关系密切:因此希望每个准妈妈记录下来,供自己与医生共同参考,完整地提供给医生分析情况。
南京市妇幼保健院男科 潘连军发布日期:2010-08-04 来源:健康报 赵小姐婚后如愿怀上了孩子,然而没过多久却自然流产了。紧接着,赵小姐的第二个、第三个孩子也没能留住。这可愁坏了赵小姐一家人,都以为问题出在赵小姐身上。然而医院检查结果表明,赵小姐流产的原因竟来自丈夫。 提起流产,人们往往会想到这与男人无关,其实不然。在医生眼里,有一些男人被称作“流产男人”,而赵小姐的丈夫恰恰就是这类男人。“流产男人”因为电脑辐射、吸烟或精索静脉曲张等疾病导致精子DNA受损,成为配偶受孕后容易出现胚胎停止发育而流产的重要原因。 “流产男人”的精子拥有受孕功能,但会导致胚胎发育停滞。男人的精子与胚胎发育停滞及女性自然流产有着密切的关系。精子为胚胎提供50%的基因,其作用贯穿胚胎发育的整个过程。受孕功能属于精子的早期效应,在女性怀孕过程中所起的作用则属于精子的晚期效应。如果精子的遗传物质发生损伤,可以不影响其受孕功能,精子可以与卵子相遇并结合,女人同样会正常怀孕。但到了怀孕的中晚期,精子DNA晚期效应不正常,会导致胚胎发育停滞,出现流产现象。 判断精子DNA损伤的指标常用DNA片段化指数(简称DFI)。优良的精子DFI应该在15%以下,15%~25%代表精子尚好,大于30%为精子DNA严重损伤。“流产男人”的精子DFI往往在25%以上。如果妻子反复出现胚胎停止或自然流产,而女方做检查又查不出异常,此时男方则需要做进一步检查。如果存在精液质量差等问题,则应考虑可能属于“流产男人”,须进行精子DNA检查。
中国医科大学附属盛京医院妇产科教授 林 蓓发布日期:2013-01-29 来源:健康报 很多女性朋友妇科体检后或多或少都有些“问题”。对于这些“问题”是否需要治疗、怎么治疗,困扰着很多人。对此,我们请专家统一答复如下。 ▲盆腔有积液是否就是有盆腔炎? 彩超检查中经常会出现盆腔积液这一结果,有些人为此而苦恼不堪。正确解读盆腔积液是非常重要的。盆腔积液可分为生理性盆腔积液和病理性盆腔积液。生理性盆腔积液是因为盆腔是腹腔在全身最低的部位,当有渗出液或漏出液时都会引流到盆腔,从而形成盆腔积液。部分正常妇女在月经期或排卵期会出现彩超结果中的盆腔积液,但没有任何症状。此时无需治疗,定期观察即可。而有病理性盆腔积液者要及时到医院就诊,对症治疗。 ▲宫颈糜烂需要治疗吗? 很多女性在体检中都有“宫颈糜烂”的结果。其实,在排除宫颈病变以后,宫颈糜烂并非都需要治疗。因为宫颈糜烂大多为假性糜烂,如果通过TCT和(或)HPV的检测,确认没有宫颈病变的存在,单纯宫颈糜烂就不需要治疗。 ▲宫颈囊肿是否需要治疗? 彩超结果中经常会出现宫颈囊肿的诊断,很多女性患者都非常关心治疗问题,有些患者甚至因此精神负担较重。宫颈囊肿又叫宫颈纳氏囊肿(可称为纳囊),同宫颈糜烂、宫颈息肉一样,是慢性宫颈炎的一种表现。其形成原因与脸上的青春痘相似,是在宫颈糜烂愈合过程中腺管口被阻塞而形成的,多数不需要治疗。 ▲阴式三维彩超能否代替妇科检查? 有些人认为阴式三维彩色超声检查就可以代替妇科检查了,其实这是一个误区。阴式三维彩色超声检查对于子宫、宫颈、卵巢及卵管上肿瘤的检查及诊断是非常重要的手段之一,但对宫颈、阴道等肿瘤的诊断意义较为局限,所以不能替代妇科检查,更不能代替宫颈癌的筛查。 ▲妇科检查包括哪些内容? 妇科体检:外阴、阴道及盆腔检查,必要时根据情况行阴道分泌物等检查。 宫颈癌筛查:宫颈脱落细胞学检查(如TCT)每年应该进行一次,检查结果连续3年正常后可在医生指导下延长检查间隔时间,联合宫颈HPV检查可以提高宫颈病变的检出率。 阴式彩超检查:发现子宫、卵巢及盆腔病变(有妇科恶性肿瘤家族史者每半年进行一次)。 ▲做妇科检查要注意哪些问题? 妇科检查最佳时间为月经干净3天后。但是,若出现持续性不规则阴道出血,或突然大量出血伴有腹痛、晕厥、肿物出现时,不应机械地等待月经干净后检查,以免延误病情。 患者在就诊前最好用清水清洗一下外阴部,前一天应避免性交以及阴道用药,以免影响化验、检查结果。 ▲女性应如何进行日常护理? 每天用温开水冲洗外阴,外阴清洗器具应清洁、专用。无必要的阴道冲洗是错误的,会造成菌群失调,导致阴道感染性疾病的发生。频繁性交、阴道灌洗均可以使阴道pH值升高,不利于乳杆菌生长。(刘凤云整理)