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多囊肾患者的福音，托伐普坦可以延缓囊肿的生长 天津市泰达医院 李青 多囊肾是一种常染色体显性遗传病，主要表现为两个肾脏出现多个囊肿，而且越长越大，正常肾组织受到囊肿挤压而逐渐萎缩，肾功能也随之逐渐下降，并出现高血压、疼痛、血尿、感染等并发症，最后发展为尿毒症。 该病多在成人发病，但儿童期也可以发生，发病年龄越早，病情越重。 不仅肾脏发生囊肿，其它实质性脏器比如肝脏、脾脏、胰腺、甲状腺等也发生多个囊肿，还可出现颅内动脉瘤。严重者青年期就去世了，轻者可活过60岁，但据统计，60岁以上患者半数发生尿毒症，多囊肾是导致尿毒症的第四大原因，患者常死于尿毒症和肾性高血压导致的心脑血管并发症。 KDIGO指南推荐多囊肾的治疗原则是支持治疗以减轻多囊肾的临床症状，减少并发症发生率及病死率。具体的治疗措施包括：低盐饮食、使用降压药及他汀类降脂药、足量饮水(2~3 L/天)、禁烟、避免使用肾毒性药物、避免饮用含咖啡因的饮料。 近年来，一些特异性抑制囊肿生长的药物逐渐面世，包括血管加压素2受体拮抗剂、mTOR抑制剂、生长抑素类似物等，其中有效并获批的药物就是托伐普坦。 托伐普坦是新一代的利尿剂，由日本大冢制药公司生产。2013年9月日本卫生当局批准托伐普坦用于治疗肝硬化腹水和肝源性水肿，目前已在全球40个国家和地区获得批准使用。 托伐普坦的主要作用机理为拮抗血管加压素的V2受体，抑制肾小管对水的重吸收，因此有很强的利尿效果。跟其他利尿剂不同的是，托伐普坦只排水，不排钠，所以也特别适用于伴有低钠血症的心力衰竭患者。 研究发现，多囊肾细胞内环磷酸腺苷（cAMP）积聚，cAMP可刺激囊液分泌和囊内细胞增生而促进囊肿生长。托伐普坦可抑制cAMP的生成和聚积。 一项大型三期临床试验表明：托伐普坦可以使肾体积生长速度减缓49%，使肾小球滤过率的下降速度放缓35%，而且对各阶段的多囊肾病人都有效。该药已在欧盟、英国、日本、加拿大和韩国获批使用，主要用于控制高风险多囊肾的肾病进展。2018年4月，托伐普坦获美国FDA批准用于减缓成年急进性患者肾功能减退。 一、托伐普坦的适应症 荷兰格罗宁根大学医学中心肾脏内科代表欧洲肾脏病最佳实践工作组，发布了托伐普坦应用于多囊肾患者的推荐意见： 1、我们建议托伐普坦可以用于年龄45ml/min）疾病呈现快速进展的成年多囊肾患者。 2、我们不推荐在年龄30～40岁的CKD1期（eGFR>90 ml/min）的多囊肾患者中使用托伐普坦。 3、我们不推荐在年龄40～50岁的CKD1～2期（eGFR>60 ml/min）的多囊肾患者中使用托伐普坦。 4、我们建议当患者接近 ESRD（终末期肾病，也就是尿毒症）时停止托伐普坦治疗。 二、托伐普坦的用药剂量和方法 起始剂量：45 mg，口服，晨起服用；间隔8 h后再次服用15 mg，即每天60mg。 若患者耐受，剂量可增加30 mg至每天90 mg，间隔1周以上再增加30 mg至每天120 mg。剂量增加应根据患者的耐受程度。 三、托伐普坦用药注意事项 1、肾小球滤过率< 10 ml/min或透析者不建议使用。 2、无尿者禁用。 3、可能会引发肝损伤，具有基础肝病患者避免使用。 4、具有利尿作用，可导致脱水，服用期间应及时补充水分，避免脱水。 5、托伐普坦可导致脱水、增加血钠浓度。因此，服用托伐普坦前后应监测血肌酐和电解质浓度。 6、托伐普坦可能会导致高血糖。因此，糖尿病患者慎用。 7、托伐普坦可减少尿酸经肾脏排出，可诱发痛风。 8、与CYP450 3A4强抑制剂同时使用可增加托伐普坦作用效果，应禁止同时使用。 9、与P-糖蛋白抑制剂（一种化疗药）同时使用需减少用药剂量。 四、托伐普坦的副作用和禁忌症 托伐普坦主要的副作用是口渴、多尿、夜尿、头痛等，症状程度轻微到中度。4～6%的病人在服用托伐普坦后出现转氨酶增高。 托伐普坦的禁忌证： 1、过敏。 2、肝酶升高/肝损伤。 3、孕妇。 4、母乳喂养。 5、高钠血症。 6、口渴感知、反应障碍。 7、血容量不足。 五、托伐普坦的停药指征： 1、转氨酶升高超过正常值的8倍。 2、转氨酶升高超过正常值的5倍，持续时间超过2周。 3、转氨酶升高超过正常值的3倍，且总胆红素大于正常值的2倍。 4、转氨酶升高超过正常值的3倍，出现肝损伤症状。

门脉高压是指门静脉系统压力升高。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，它将来自胃肠道，脾脏和胰腺的血液引流入肝脏。门静脉在肝门分成左右两支，在肝内呈节段性分布，其终末微静脉的血液与来自肝动脉的血液在肝窦汇合，并经肝窦通过肝静脉汇入下腔静脉。1概述 门脉高压是指门静脉系统压力升高。门静脉提供肝脏总血流量的75%及总氧量的60%.正常门脉压为5~10mmHg（7~350pxH2 O），比下腔静脉压高4~5mmHg，若超过此界限，则称为门脉高压。正常门静脉压力为110～180毫米水柱，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。2病因病理门脉血流量增加或门脉血流阻力增加均可导致门脉高压，但以门脉血流阻力增加更为常见。门脉血流量增加虽然较为少见，但它常引起肝硬化时的门脉高压，并在血液性疾病引起的巨脾症中起重要作用。门脉阻力增加可由脾静脉或门静脉阻塞（罕见），肝内本身疾病（常见）或肝静脉流出受阻（罕见）等引起。分类：1.肝硬化门静脉高压: 各种原因引起的肝硬化,最常见。如病毒性肝炎、酒精性肝硬变、血吸虫性硬变等。 2.肝外门静脉高压: 约占5—10% 我国少见。 (1).孤立性脾静脉血栓形成: 约占5%, 是唯一能治愈者。(2).区域性或左侧门静脉高压: 少见尽管血吸虫病在一些热带和亚热带国家很流行，但在西方国家，肝硬化仍是门脉高压最常见的原因。肝硬化时，纤维化和再生结节压迫血管，导致血管扭曲，从而使肝窦和终末门静脉阻力增加。传统上认为阻力增加是由固定的解剖学异常引起的，但近来支持许多潜在性的可逆性因素起主要作用，包括窦细胞的收缩性，血管活性物质（如内皮素，一氧化氮）的产生及影响内脏小动脉的各种全身性神经体液因子。酒精性肝病时，肝细胞肿胀也促成门脉高压。由于门脉高压是这些血液动力学和功能性的改变引起的，故用药物治疗门脉高压是部分可行的。随着病程进展，可发生门体侧支循环，从而部分减轻门脉高压，但它也引起重要的并发症。最重要的侧支循环发生在远端食管和胃底，出现粘膜下血管突起匍行，即为静脉曲张。这些血管破裂可导致突发性胃肠道出血。腹壁侧支循环常发生，此时可见由脐向四周散射的静脉（海蛇头），表明脐静脉和脐周静脉血流充盈。发生在直肠的侧支循环可导致直肠静脉曲张，易与痔疮混淆。直肠静脉曲张偶尔可发生出血。门体侧支循环使血流绕过肝脏，减少了肝细胞储备能力，从而使来自肠道的毒性物质直接进入体循环，这是门体性脑病（肝性脑病）发生的关键因素。门脉高压引起的内脏充血通过改变Starling力，对腹水形成有重要作用。胃粘膜充血（门脉高压性胃病）也可发生，引起与静脉曲张无关的急性或慢性失血。门脉高压常伴有高动力循环，表现为心输出量增加，血容量扩大和全身血管阻力下降，并伴有相应的低血压。其机制非常复杂，包括交感神经张力改变，一氧化氮和其他扩血管物质的产生及一些体液因子如胰高血糖素的活性增强等。3症状由于门脉高压本身无症状，临床上常由于出现并发症才发现有门脉高压。最重要的并发症是急性曲张静脉出血，常发生于远端食管，胃底较为少见，其他位置则罕见。曲张静脉破裂出血的触发因素不清楚，但门脉压力梯度<12mmhg< span="">时，出血几乎不发生。病人的典型症状是突发的无痛性上消化道出血，常表现为大量失血。门脉高压性胃病也可发生急性出血，但更常见的是亚急性和慢性出血。 门体性脑病和腹水是门脉高压的另两个重要并发症。脾静脉压升高常引起脾肿大和脾功能亢进，从而导致血小板减少和白细胞减少，但溶血性贫血较为少见，它们与门脉高压的严重程度无明显相关关系。 门脉高压症多见于中年男子，病情发展缓慢。症状与体征因病因不同而有所差异，临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征，但主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。脾肿大脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细胞及血小板减少等。一般而言，脾脏愈大，脾功能亢进愈显著。上消化道出血当门静脉压力增高后，使胃底静脉及食管下端静脉曲张。因此，食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。腹水肝内型门脉高压症的晚期，腹水的出现是肝功能代偿不全的表现。在有腹水的病员中，腹壁浅静脉往往曲张较明显，有时伴有黄疸。4诊断诊断门脉高压需测门静脉压力，但因患者临床表现已能满足诊断需要，故临床上很少这样做。测量门脉压力有许多方法，不过均为有创性，有一定风险。也许最好的方法是经颈静脉进行肝静脉插管，将导管楔入一小的肝静脉侧支。除窦前性门脉高压外，该楔压约等于门静脉压力。通过比较未楔入导管的肝静脉的压力，可直接得出肝静脉压力梯度。在慢性肝病患者，常由于存在侧支循环，脾肿大，腹水及门体性脑病而提示有门脉高压。影像学检查对诊断门脉高压有辅助作用。超声和CT常能显示腹内扩张的静脉，多普勒超声可测定门静脉的开放程度和血流量。有创性的血管放射性检查能提供更详细的资料，但通常无必要。食管胃底静脉曲张最好通过内镜检查来诊断，这种方法可确定出血发生的风险（如曲张静脉红色征）。门脉高压性胃病的诊断需做内镜检查。5预后在80%的病例，曲张静脉破裂出血可自发性或经治疗后停止。但是本病死亡率很高，常超过50%，这主要取决于肝病的严重程度而不是出血本身。在肝细胞功能严重受损（如酒精性肝硬化晚期）的病人，出血常是致命的，而在肝功能良好的病人常可恢复。存活的病例发生曲张静脉再次出血的风险很高，医学教。育网收集整理第一，二年通常为50%~75%.内镜和药物治疗能明显降低再出血风险，但对长期生存率几乎无影响，这可能取决于肝病本身的进展情况。6治疗基本治疗内科治疗。外科主要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急止血手术。1.分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法。2.断流术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术、贲门周围血管离断术、冠状静脉结扎术。近年来应用纤维内窥镜将硬化剂直接注射到曲张静脉内。3.上消化道大出血紧急处理：（1）非手术治疗：①及时补足血容量，纠正休克；②使用止血药物(立止血,止血环酸,止血芳酸,肝素钠)；③三腔管压迫止血：（2）手术疗法：经非手术处理之后，若血压脉搏不能恢复正常，三腔管胃管内抽出鲜血，甚至血压继续下降，则应考虑急诊外科手术治疗。国内最常见的是乙肝后肝硬化引起的门脉高压、食道胃底静脉曲张破裂出血、脾大脾亢，传统外科只能针对出血、脾大脾亢做一些工作，但是根本的肝硬化无法逆转，除非行肝移植。有不清楚或者想进一步了解的的地方，欢迎咨询，我定尽力而为！建议大家了解疾病发生、发展、诊治、预后等常识，和医生共同决策，同心战胜病魔。

胆囊结石相关的内容，不管是网上还是图书馆，随便可以查到一大堆资料，我这里就不赘述。这里主要给大家谈谈你们应该关心的几个问题：1.什么症状需考虑可能是胆囊结石？2.胆囊结石怎么诊断？3.胆囊结石该不该手术？4.胆囊结石手术方式怎么选择？1. 什么症状需考虑是胆囊结石？胆囊结石临床表现可分三种：1.无症状 没有任何症状，体检或者因为其他疾病检查时B超发现。2.合并慢性炎症时 表现可能为肝区、右上腹、上腹部、肩、背部隐痛不适，常高脂餐或者夜间容易发生或者加重。3.合并急性炎症时 往往结石胆囊颈部嵌顿，胆囊积液肿大，甚至合并细菌感染，引起化脓、坏疽、穿孔。此时患者右上明细胆绞痛，甚至持续剧烈疼痛不易缓解，并可能合并感染的全身症状如发热等2. 胆囊结石怎么诊断？诊断其实很简单，一个上腹部B超基本可以明确诊断，报告一般是写：胆囊内可见高回声伴声影，B超结论：胆囊结石。我想这个时候，就算不是医生，也能明确胆囊结石的诊断。3. 胆囊结石该不该手术？科学的说应该是：一旦发现胆囊结石，建议尽早手术！虽然部分病人可能一辈子也不会有什么症状，也不会像肿瘤一样会进展很快危及生命，但是相当于一个定时炸弹，随时可能产生危害。因为1.胆囊结石可能引起胆囊炎出现腹痛，甚至加重出现化脓、坏疽、穿孔、以致腹膜炎危及生命。2.有的病人说我胆囊结小，是不是就可以不做手术能？错！胆囊结石越小，越容易发生结石嵌顿或者继发胆总管结石，引起胆管炎甚至胆源性胰腺炎，这样的话病情变得复杂，治疗更加困难，花费更多，并且胰腺炎这个东西可轻可重，重症的很要命，搞不好最后甚至人财两空。3.有的病人说我的结石大，不易引起上面的情况，可以不做吧？也错！我们临床遇到一些胆囊结石，手术胆囊病检一做，糟糕！发现是胆囊癌了！胆囊癌预后极差，很少能存活超过半年。胆囊癌是因为胆囊结石对胆囊粘膜一个长期慢性炎症刺激，发生了癌变，遇到这样的情况那是很痛心的，一定要警惕，早日去除病根。4.中西药“排石”、“溶石”是很多人的又一选择，但是，这是不可取的。有一定的效果，但是消炎利胆可能引起继发胆总管结石，引起前述一系列危害，并且“溶石”是得长期、大量的服药，且这类药物对肝功能一般都有不同程度损害，我们也碰到长期吃中药引起肝衰、肾衰的，选择此法应三思而后行，慎之又慎！4. 胆囊结石手术方式怎么选择？现在胆囊结石治疗的金标准是：腹腔镜胆囊切除术。可以彻底解决胆囊结石胆囊炎的问题，又有创伤小、痛苦少、恢复快的特点，一般术后3天左右即可出院，不需拆线，术后几无疤痕且对人体无较大不良影响，已是肝胆外科世界公认的手术方式。当然，也有开腹胆囊切除术，一般是不适合腹腔镜手术的患者选用，比如有过右上腹手术史、胆囊局部炎症重、胆囊三角解剖不清或者术中出血不易止时采用，甚至胆囊局部炎症重、胆囊三角解剖不清，避免强行切除胆囊可能引起的胆道损伤，还可能采取胆囊切开取石、胆囊造瘘术。保胆取石是现在一个比较时髦的词汇，这是很多小医院吸引病人的宣传手段，其实这个并不高大上也并不复杂。胆囊结石外科治疗最初就是胆囊切开取石后缝合，但是早期未有胆道镜普及使用，胆囊结石残余率很高，并且胆囊形成结石的原因还没有完全阐明，没有预防结石再形成的有效措施，所以复发率也高，我们不推荐此法。保胆取石的目的是为了保留胆囊的功能，所以术前需行胆囊收缩功能试验，收缩功能良好，才有保胆取石的指证和价值，并且保胆取石手术术后胆漏风险更大，术后需长期服药预防结石复发（预防结石复发效果还不甚确切），术后结石复发风险大，明白这些情况的患者，也可试行保胆取石。说了这么多，其实胆囊结石不是很大、很复杂的疾病，一旦发现，及时根治，疗效确切，避免以后不必要的风险。但是不引起重视，不早期解除隐患，也可能产生极大危害，甚至危及生命的严重后果，真诚建议大家尽早采取措施。给大家拉拉家常，讲讲道理，有不清楚或者想进一步了解的的地方，欢迎咨询，我定尽力而为！胆道结石解剖示意图 上图各种形态胆囊结石 上图胆囊结石B超下表现1 上图胆囊结石B超下表现2 上图

一、忌食：合成饲料饲养的家禽、进口食品（肯德基、麦当劳等快餐中的鸡类）、反季节菜蔬、豆制品、补品（甲鱼、乌鸡、花粉、蜂王浆、参类、褒汤）、饮料、小零食；二、计划饮食，均衡营养：以天然食品为主，合理安排三餐，多食瘦肉（牛羊肉、鱼类、蛋、鲜奶）蔬菜、水果；补充钙剂；三、加强体育运动：每日大运动量累计1～2小时，以伸展、扩胸、抬腿、跳高、跳绳等运动为宜，运动时间以15：00～21：00之间为宜；晚9：30以前入睡，保证睡眠在8～9小时以上。四、杜绝不适合儿童健康的化妆品、书籍、影视，慎用广告宣传的各类物品、食品；五、人类生长激素分泌特点： 一生中有两个分泌高峰即出生~3岁 青春期（女孩10~12岁、男孩12~14岁）一年中春夏季分泌最多一日内夜间11~1点最多白天运动后分泌增加发育迟缓儿童检查项目：运动试验（生长激素、类胰岛素生长因子、甲功等）、骨龄，青春期儿童加检查项目：性腺激素；用生长激素助长前需做：头颅垂体核磁共振、肝功、乙肝、血糖、胰岛素样生长因子 生长激素用量0.12~0.15单位/公斤体重/日，疗程至少大于6个月。使用生长激素二个月后应检查甲功及血糖、肝功，3个月后复查骨龄及类胰岛素生长因子。