陕西省人民医院急诊科科普号

摘要 目的：探讨腹腔镜阑尾切除术在急诊中的应用。方法：回顾2012年6月至2012 年12月的急性阑尾炎患者70例，比较开腹阑尾切除及腹腔镜阑尾切除术的术中、术后影响。结果：腹腔镜阑尾切除术43例，1例因粘连严重及1例因术中发现盲肠癌，中转开腹；其余41例均顺利完成。结论：腹腔镜阑尾切除较开腹手术有明显优势，术中及术后并发症发生率更低，发展前景更好，值得大力推广。关键词 腹腔镜；阑尾炎；阑尾切除术 自从1991年2月，荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜以其手术创伤小、术后恢复快等特点，逐渐成为我国医疗界广为推崇的基本手术方式。传统的开腹阑尾切除术(Open appendectomy，OA)与腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy，LA）之间究竟如何取舍，众说纷纭。本文针对这一问题，选取LA治疗43例急性阑尾炎患者的临床资料，与OA治疗27例急性阑尾炎患者的资料，报道如下。1.资料与方法1.1 对象选择：选取我科2012 年06月至2012 年12月的急性阑尾炎患者70 例， 其中腹腔镜手术组43例， 男24 例， 女19 例， 术前腹痛时间为6～ 37小时； 开腹手术组27例， 男14 例， 女13例， 术前腹痛时间为11～ 42小时。其中急性单纯性阑尾炎19例，化脓性阑尾炎35例，阑尾穿孔16例。（腹腔镜手术中转开放者2例，归入开腹阑尾切除术）。两组患者在年龄、性别、病情等方面无统计学差异。1.2 手术方法：LA组：气管插管全麻，采用三孔法完成手术。术前排空膀胱，置导尿管。体位采取平卧位；脐上1cm 切口作观察孔，维持气腹压力于12 ～ 14mm Hg。置入腹腔镜按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况。再选取脐下四指平腹直肌外缘12 mmTrocar入腹作为主操作孔，耻骨上腹正中线5 mm Trocar入腹作为副操作孔。暴露盲肠，从盲肠沿纵行结肠带向下找到阑尾。明确诊断后，调节术台，头方稍低、右侧稍高。从副操作孔用抓钳提起阑尾系膜，主操作孔用双极电凝或超声刀分离凝断阑尾系膜直到根部，距根部5mm处用HEMLOCK双重夹闭阑尾根部，远端用钛夹夹闭，切断后近端断面用电凝棒凝之，残端不包埋。用标本袋从主操作孔取出阑尾。吸引器吸净盆腔及髂窝的脓液，如果阑尾穿孔，注意清除上腹各象限的脓液。OA组：采取连续硬膜外麻醉，阑尾切口，约4-5cm，术中保护创面，常规实施阑尾切除术。1.3 观察指标：手术时间、排气时间、住院时间、术后并发症。1.4 统计学处理：采用SPSS 13．0软件，数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料t检验，计数资料用x2检验，P<0．05为差异有统计学意义。2. 结果2.1 LA组与OA组相比，手术时间两组比较无统计学差异(P＞0.05)。LA组1例因阑尾粘连严重及1例因术中发现盲肠癌，中转开腹手术，时间差异无统计学意义(P>0.05)；术后排气时间两组比较有统计学差异(P＜0.05) 。住院天数两组比较有统计学差异(P＜0.01)。 表1 2组患者各项时间比较(x±S) OA组 LA组 手术时间(min) 37±11.7 43±13.4 排气时间(hour) 32±15.1 16±8.2 住院时间(day) 8.4±2.1 4.7±1.2 2.2 术后并发症比较：LA组术后出现皮下血肿2例，皮下气肿2例，戳卡疝1例，膈下脓肿1例，无切口感染，无出血、肠瘘、残株炎、粘连性肠梗阻等并发症。O A组发生切口感染4例、腹腔残余感染1例，粘连性肠梗阻1例，腹壁切口疝1例。3. 讨论3.1 诊断：阑尾炎的主要诊断依据是典型的症状、体征及实验室检查结果。但是，当存在不典型临床表现，导致不能明确诊断时，选择腹腔镜探查，可以明确诊断【1】。尤其特殊类型的阑尾炎，如高位、盆位、后位阑尾等，腹腔镜均可帮助明确诊断，而且可以较好满足手术者的需求【2】，根据阑尾位置，选择不同的戳孔位置，较之开放手术，优势明显。腹腔镜探查整个腹腔直观，全面，对误诊为阑尾炎的病例，也能起到很好的明确诊断作用【3】，本组1例盲肠癌误诊为阑尾炎，术中发现盲肠质硬肿胀，怀疑盲肠癌，中转开腹后，明确诊断。而对开放性手术而言，也存在一定的误诊率【4】，本组2例阑尾开放切除术后，依然疼痛。经腹腔镜探查1例发现回肠憩室炎，镜下手术切除憩室治愈。另1例经腹腔镜探查发现回肠系膜肿瘤，镜下手术切除病理诊断淋巴瘤。即使因为其他腹腔病变（如附件炎、,Meckel憩室、回盲部肿瘤、卵巢肿瘤【5】等）而误诊为阑尾炎，如果中转开腹，也能起到辅助诊断及帮助切口选择的作用。部分阑尾穿孔患者，由于腹腔广泛积脓，传统阑尾切口有可能发现不了病灶所在，也有可能中转改大切口,这两种情况都可能有严重的并发症【6】。3.2 术中影响：随着双极电凝及超声刀的应用，LA手术基本达到了零出血。由于解剖量少，手术范围小，双极电凝及超声刀的热辐射很少造成副损伤，对患者生理干扰小，手术过程平稳。有报道称，腹腔镜阑尾切除术的平均手术时间较开腹手术时间长【7】。在本次报道中，最快的腹腔镜阑尾切除术仅用时15分钟，与传统的开放手术比较，无显著差异。随着腹腔镜阑尾切除术的推广及技术的成熟，腹腔镜阑尾切除术时间会逐渐缩短。3.3 术后影响：腹腔镜手术的NO-TOUCH原则，对胃肠道功能影响小；创伤小，病人更早的下床活动，促进了胃肠道的蠕动【8】，术后的排气时间较传统手术明显缩短。住院时间相应缩短。国内外报道称，腹腔镜阑尾切除术的主要并发症是腹腔残余感染、脓肿形成，较开放手术更高【9、10】。在本次报道中，43例LA手术一例发生脾窝脓肿，经穿刺引流治愈。考虑其原因：阑尾穿孔腹膜炎，需反复变换体位吸除脓液，客观上造成了脓液的转移；对上腹各个象限的探查不彻底；术后早起活动不足及体位引流不彻底；抵抗力差。皮下气肿及血肿是腹腔镜阑尾切除术的另一大术后并发症，主要由于造气腹时CO2进入皮下及CO2的吸收所致。本组1例合并疝，CO2从疝囊扩散到腹壁、胸壁。另1例系戳卡穿刺造气腹，操作不当致皮下与腹膜分离造成皮下气肿。但皮下气肿均在3-5天内自行吸收，未对患者造成不良影响。因此，小范围皮下气肿均可不予处理。另外，1例皮下血肿考虑Trocar入腹时损伤浅表血管，止血不充分所致，只要做到充分止血，皮下血肿基本可以避免。另有1例穿刺戳孔时损伤腹壁下血管，经切开缝扎止血。对开腹阑尾切除术而言，伤口感染是最常见的术后并发症，感染率可达7%-30%【11】。而本次报道中，腹腔镜阑尾切除术未见1例切口感染病例。也与国内某些报道相吻合【12】。同时，腹腔镜手术导致肠梗阻的几率也更低。这与腹腔镜下可以更清晰的对膈下、盆腔及阑尾周围进行吸脓，对肠道干扰更小，同时，感染的阑尾通过Trocar取出体外，不接触创面有关【13】。切口感染率低，相应住院时间缩短。本组尚有1例发生戳卡疝，经2次手术小肠部分切除治愈。又有1例开放阑尾切除术，切口感染，而后发生切口疝，3个月后，无张力疝修补治愈。腹腔镜的应用越来越广，其优势逐渐为大家所公知。LA手术因其手术创伤小、并发症少、误诊率低，患者恢复快，值得大力推广。参考文献[1] 亓玉忠.王国斌.腹腔镜阑尾切除术700例分析[J].腹腔镜外科杂志, 2008, 13(5): 416-417.[2] Garg CP,Vaidya BB,ChengalathMM.Efficacy of laparoscopy incomplicated appendicitis[J]. Int J Surg, 2009, 7(3): 250-252.[3] Sauerland S，Lefefing R，Holthausen U，et a1．LaparoseopieVS conventional appendectomy：a meta—analysis ofrandomized controlled trials．Arch Surg，1998，383(5)：289[4] MemmonMA. Laparoscopic appendectomy: current status [J] . Ann rcollsrug Eng, 1997, 79 (6) : 393-402.[5] 蒋继文，蒋惠芬．妇产科急症误诊为阑尾炎10例分析．现代中西医结合杂志，2008，17(20)：3186．[6] 纪世敏,徐绍敏.腹腔镜在不典型阑尾炎中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2009,1(14):40.[7] Bresciani C，Perez RO，Habr-Gama A，et al. Laparoscopic versus standard appendectomy outcomes and costcomparisons in the private sector. J Gastrointest Surg，2005，9:1174-1181[8] 易石坚, 李兰兰, 孙长立, 等. 腹腔镜阑尾切除术的临床应用[J] .中国普通外科杂志, 2007, 16 (12) : 1152-1154.[9] Bennett J， Boddy A， Rhodes M. Choice of approach for appendicectomy: a meta-analysis ofopen versus laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17:245-255[10] 崔华雷,王晓晔,王继龙,等. 2875例小儿腹腔镜阑尾切除术并发症分析及预防对策[J].中华小儿外科杂志, 2004, 25(2): 122-124.[11] 李建一, 周勇, 殷红专, 等. 改良阑尾炎手术切口比例体会[J] . 中国实用外科杂志, 2005, 25 (11) : 664.[12] 李晋,彭熊波,姚宏辉.腹腔镜手术与开腹手术治疗急性阑尾炎的比较研究[J].当代医生, 2009,15(36): 60-61.[13] Johansson B, Hallerback B, Glise H, et al. Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer. A nonrandomized comparison with opensurgery [J] . Surg Endosc, 1996, 10 (6) : 656-658.

给大家讲几个去年发生在我身边的故事，都与肿瘤有关。有的让人唏嘘，有的让人扼腕，也有的让人看见了希望。虽然这些故事的主人公都经历各异，结局不一，但他们都共同传递出这样一个信息：肿瘤离每个人都并不远，它善于伪装，无孔不入，而且人类至今无法确凿地知道绝大多数肿瘤发生的真正原因，防不胜防。 所以，想绝对地防止肿瘤的发生几乎是不可能的，我们可以做的，是多关注自己身体的一些细微变化，不要对一些貌似寻常的症状掉以轻心，凡事多个心眼，不要怕麻烦。这样的话，虽然我们无法完全抵挡肿瘤的到来，但至少可以及早地发现它、消灭它。 故事一：同是大肠癌发现早晚大不同 今年50出头的刘先生是我一位同学的父亲，去年春天被查出大肠癌。肠镜和CT等检查的结果显示，刘先生的大肠癌发现时已是中晚期，由于癌细胞已经扩散，所以在医生为他设计的治疗方案中，不得不切除了他的膀胱。手术后，刘先生的病情虽然暂时控制住了，但却必须从此在腹部挂上一个"造瘘袋"用以装载每天排泄的大便。而更遗憾的是，尽管刘先生为了与肿瘤抗争付出了巨大的代价，但医生依然认为他的病情不容乐观，有部分癌细胞可能已经转移到了其他器官，等待他的，是更为艰巨的抗癌之路。 今年65岁的梁先生是我一位"闺密"的公公，半年前因为血色素低到医院做检查，由于怀疑体内有脏器出血，医生建议他先做个胃镜，但却没有发现问题。于是医生给他开了药，让他回家观察一周。 一周过去了，梁先生的血色素依然很低，医生又建议他做个肠镜。这一次，终于发现了导致梁先生贫血的"元凶"——原来梁先生的大肠里长满了息肉，医生夹取部分息肉组织做活检，竟然还发现有癌细胞。不过幸运的是，由于发现得早，梁先生的大肠癌尚属早期，手术后连化疗都不用做，只需口服一种靶向药物。如今，已经结束了治疗的梁先生活得和正常人一样，只需定期回医院复查就可以了。 同样是大肠癌，刘先生和梁先生的结局为何相差那么远，最关键的原因就是他们俩的大肠癌一个是晚期，一个是早期。 其实，刘先生的儿子告诉我，父亲早在查出癌症的大半年之前就常常发现自己的大便里有血，但老人家却以为是痔疮，再加上不想麻烦年轻人，所以一直没有说。 而梁先生的太太则是一位非常注重自己和家人身体健康的"师奶"，梁先生血色素低的问题就是在夫妻俩每年自费掏钱做的体检中发现的。正是这一关键的线索，让梁先生及早发现了大肠癌的踪影，并把它消灭在萌芽状态。 故事二：肿瘤不是中老年人的"专利" 对于很多年轻人来说，肿瘤似乎是很遥远的事情，但光是去年，我身边就有三位年轻人查出了肿瘤，最小的17岁，最大的30出头。 17岁的小丽家住茂名，是我在肿瘤医院采访时碰到的病人，发现时肝癌已到了晚期，无法手术，只能接受姑息治疗。小丽的主诊医生告诉我，她还是高中生，一出生就从母体感染了乙肝，但一直没有接受过系统的治疗。 27岁的小徐是我工作中认识的一位女孩，年轻漂亮，充满才气。去年8月左右，因为阴道接连几个月出现不规则的出血而到医院检查，一做B超，竟然发现卵巢里有一个直径差不多9厘米的肿块，而且已经出现了腹水。小徐刚刚拍拖，正憧憬着年底结婚，来年给爱人生个胖娃娃。所以，当听到医生"尽快手术，有可能要切除子宫和卵巢"的治疗方案时，她怎么也无法接受。就在手术的前一天，她偷偷办了出院手续。后来，听说小徐在一家民营医院接受中医治疗，由于后来一直没有联系上她，我至今也没有她的消息。但如果按照我多年从事医疗健康报道的经验，像她这样的情况，实在是应该先手术，把可以清除的肿瘤先清除掉，并且做病理检查确定肿瘤的性质，然后再接受化疗等其他治疗。至于中医，可以作为一种辅助治疗方法，但如果完全放弃西医治疗，只吃中药，我认为这并不是一种理智的选择。 33岁的小青是我的好朋友，发现胃癌时才刚结婚一年。小青以前的工作经常要出差，吃无定时，作息不规律，常常胃痛，但从来没到医院做过检查。由于打算今年要小孩，家人劝小青一定要把胃的毛病先治好，于是小青到医院做了个胃镜。检查显示，小青胃痛的背后竟然是恶性肿瘤。如今，小青接受了全胃切除术，并熬过了6个疗程的化疗。医生告诉她，治疗已经取得了阶段性胜利，但还要定期检查，以防复发。 故事三：肺癌的魔爪伸向女性 提起肺癌，大家脑海里首先想到的是那些常年吸烟的男性，但最近几年，我身边却有几位从不吸烟的女性也得了肺癌。 今年63岁的陈阿姨是我一位好朋友的母亲，去年年初发现自己咳出来的一口痰里面有一点点血丝，一检查，发现是I期肺癌。陈阿姨通过手术切除了病灶，由于是非常早期的肿瘤，因此无需化疗。手术后的陈阿姨感慨万分："除了几声咳嗽和那比头发丝还细的血丝，我真的没有任何症状，如果不是我特别紧张自己的健康，再加上碰到了一个负责任的医生，后果不堪设想。" 今年60岁的邓阿姨是我的老师，前年单位体检就发现肺部有个很小的阴影，但没做进一步检查。今年体检，发现阴影越发可疑，做了CT，确诊为肺癌中晚期。广州医学院附属肿瘤医院一位肺部肿瘤专家对我说，这几年非吸烟女性的肺癌确实多了，医学界目前也说不清到底是什么原因，但也有一些学术观点认为可能与环境污染、二手烟和煮饭时产生的油烟有关。 健康感悟 这些故事如果要归纳出一个我最想传递的信息，那就是肿瘤这种疾病没有年龄和性别之分，不要以为某一种肿瘤只会青睐某一类特定的人，如果自己不属于这一"类群"就无需担心。相反，我们应该时时对肿瘤提高警惕，多看健康科普方面的书籍和报道，多掌握一些肿瘤早期的症状，以便在自己身上发现这些蛛丝马迹时，可以当机立断地到医院做进一步检查。 另外，虽然随着医学科技的发展，如今对抗肿瘤的方法越来越多，但相信世界上还没有任何一位医生或者一家医疗机构敢宣称自己可以彻底"治愈"肿瘤。而在采访中，我经常问医生："有什么方法是可以预防肿瘤的？"大多数医生的回答是：没有。 因此，要对抗肿瘤这个人类暂时还无法彻底战胜的疾病，我们唯一可以主动出击而又最行之有效的方法就是及早地发现它，在这个恶魔还是"婴儿"时就把它消灭掉。 最后我还想强调一点，治疗肿瘤一定要科学、规范、理智，要选择正规的医疗机构，相信经过严谨的科学验证的方法，不要道听途说，更不要病急乱投医盲目相信什么"祖传秘方"，浪费金钱，贻误宝贵的治疗时机。

胆结石是常见疾病，在我国，其发病率达10%左右。女性患者多见，尤其是较肥胖的女性，男女之比约为1∶2。胆结石是胆管（胆囊）癌的致病因素之一。临床证实，约有1/3的胆管癌患者合并有胆管结石；肝内胆管结石的病例中，肝内胆管肿瘤发病率约为2%~15%。胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤，发病年龄多为50~70岁，近年来年轻化趋势明显。我国胆管癌的发病率较消化道其他恶性肿瘤，如胃肠、肝等肿瘤少见，但预后较差。姑息治疗或未治疗平均生存几个月，很少超过1年，即使手术切除也很少超过5年。因此，胆管癌的防治和早期诊断、早期治疗是治愈该病的关键。胆结石是致病因素之一为何胆结石容易诱发胆管癌？这是由于胆内反复出现的炎症、结石、寄生虫等长期在胆内摩擦，致使胆内细胞发生癌变。特别是胆结石反复发作时，可致胆管反复感染，出现炎症、黄疸等症状，更容易诱发胆管癌的发生。胆结石不仅能诱发癌症的发生，还可能误导医生对胆管癌的诊断，干扰患者对胆管癌的认识。现在，有不少患者通过常规体检及早检查出胆管癌，或通过结石手术前体检发现。但是，仍有很多患者是在癌症中后期，因出现疼痛症状才发现患上胆管癌的，甚至有的患者误把胆管癌合并的结石当成是单纯的结石病，把食欲差、上腹部隐痛等明显早期症状误认为是胃病，以致延迟发现胆管癌。表现：黄疸、食欲不振、瘙痒胆管癌的早期临床表现主要为上腹部不适，以及不断发展的黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆管感染，可有发冷、发热等。如癌肿位于一侧肝管，开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时，才出现阻塞性黄疸。胆管中部癌不伴有胆石及感染，多为无痛、阻塞和发展较快的黄疸。如是胆总管下端部肿瘤，则可触摸到肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血，可有黑便或大便隐血试验阳性、贫血等表现。因为早期症状和结石病很像，许多患者会将胆管癌的早期症状误认为是胆结石病。高危人群：积极防范胆管癌临床上哪些人更易患胆管癌呢？目前，专家认为，下列人群需特别警惕：①中年以上的人，特别是肥胖妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，须进一步检查和治疗。②癌前病变患者，如胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症患者，需积极治疗癌前病变。同时，杜绝可能引起癌变的诱因，如长期进食高脂肪食物、酗酒等。③40岁以上患有胆结石，并长期反复发作，同时伴有炎症、黄疸等症状的中老年人，一定要定期到医院进行检查，以便及早发现胆管是否有癌变倾向。本文系赵成进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着肿瘤治疗学的发展，外科手术刀的作用只是肿瘤治疗中的一个重要方面。肿瘤的治疗强调综合治疗，而综合治疗需要多学科的共同参与。多学科协作组（MDT）是推行肿瘤专业化、规范化和个体化综合治疗的重要模式和发展方向。国内外的肿瘤治疗中心均相继采用MDT的模式进行肿瘤的规范化综合治疗。有胃癌的MDT，结直肠癌的MDT，肝癌的MDT等等。每个肿瘤的多学科协作组包括肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、介入科、影像诊断科、病理科、检验科、病因及癌变实验室等相关科室。各学科共建组织、血清标本库及病例临床资料数据库，资源共享，应用MDT形式开展综合治疗能够更有利于肿瘤临床及科研的不断进步。对直肠癌手术后的全程MDT有助于指导病人的术后治疗及评价预后。准确的临床分期需要病理科医生的配合，制定手术后的辅助放化疗方案仍然需要肿瘤内科医生的参与，同时对不能保肛的病人由专业的造口师进行造口护理的指导。因此，外科手术后及时召开多学科会议是整个治疗过程必不可少的重要组成部分。针对临床病理结果为病人制定一个完整而合理的手术后康复计划是现代直肠癌治疗的重要内容。在乳腺癌的治疗上，循证医学研究显示，术前新辅助治疗的开展使病人接受保乳手术率明显增高，并且长期生存亦得到有力保障。而保乳手术后的辅助治疗是预防病人术后复发、转移的重要手段。以上的治疗过程需要影像科室、化疗内科、外科、放疗科及病理科等多个学科的参与，MDT模式在乳腺癌的诊治过程中得到了集中体现。综上所述，MDT已经成为疾病治疗的重要模式，对于肿瘤病人的规范化、个体化治疗具有不可替代的重要作用。

蛇咬伤一、 概述全球有蛇类2700余种，毒蛇约600，我国50种。我国常见的毒蛇主要有约10余种，包括五步蛇、螃蛇、烙铁头、竹叶青、金环蛇、银环蛇、海蛇、长吻海蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。我国以南方农村和沿海地区多见，大多发生在户外活动时，4一10月多发，咬伤部位以四肢多见。我国每年被毒蛇咬伤的患者达10万人次，其中73%为中青年，蛇伤死亡率为5%一10%。毒蛇口内有毒腺，由排毒管与毒牙的基部牙鞘相连。毒腺分泌的毒液由毒牙注人体内，沿淋巴管向心性进人血液，之后流向全身各组织器官，引起全身中毒症状，这一过程约需要30 min。个别患者直接注人血管内，出现全身症状极快。蛇毒在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素，肝脏在解毒过程中起了非常重要的作用;大约只有1/3的蛇毒由肾脏排出。蛇毒为不具酶活性的小分子蛋白质，按毒理作用可分为以下几种类型。神经毒: 可选择性损害中枢神经系统，抑制呼吸中枢，也损害周围神经和运动一骨骼肌传导，致使骨骼肌不能兴奋收缩，呈弛缓性麻痹，尤其是呼吸肌麻痹，更威胁被蛇咬伤者的生命。心脏毒: 为直接溶解因子、细胞毒等碱性多肽，不仅导致心肌坏死，而且心肌短暂兴奋后转为抑制，继之也可发生休克、心力衰竭、心律失常、心脏停搏等。血液毒: 血液毒素又主要包括凝血素、出血毒和溶血素三种。凝血素可促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，使凝血酶原转为凝血酶，促进血凝，以上均可导致纤维蛋白及凝血酶系统消耗性血凝障碍，进而发展为播散性血管内凝血。出血毒能损伤毛细血管壁，使毛细血管通透性增加，血液渗至血管外。溶血素可致蛇咬伤者发生溶血，另有磷脂酶A能将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑磷脂，也可使红细胞溶解。卵磷脂酶、蛋白水解酶、透明质酸酶的作用: 蛋白水解酶不仅能溶解蛋白，促使蛇伤局部发生水肿、出血、坏死，还可影响纤维蛋白原转为纤维蛋白及凝血酶原转为凝血酶，也能促使组胺的释放，直接影响心血管系统; 透明质酸酶则水解透明质酸，使细胞和纤维间的屏障损伤，通透性增加，促使毒物吸收人血并扩散; 磷脂酶A可水解红细胞膜的磷脂和使卵磷脂转为溶血卵磷脂，使红细胞膜破裂而发生溶血等。二、 临床特点1.神经毒所致临床表现：常见于金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、蝮蛇、海蛇等咬伤。局部表现: 局部伤口反应较轻，轻度麻木感，无渗出液，不红不肿，无疼痛感。全身表现: 骨骼肌呈弛缓性瘫痪，首先头颈部、眼肌受损，呈现眼睑下垂，也可出现复视，面肌受损，表现张口与吞咽困难、牙关紧闭，进而呼吸肌受损，发生呼吸困难，甚至呼吸停止。中毒者觉头晕、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力下降，甚至大小便失禁，严重者有四肢抽搐、疼痛等全身异常的感受，危重者呈昏迷表现。主要死因：呼吸衰竭，但幸存者常无后遗症。2. 血液毒所致临床表现：常见于蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青、烙铁头、眼镜蛇等咬伤。局部表现: 严重肿胀，向近心端扩散，呈现皮肤红斑、水疱、血疱，有组织坏死和出血，伤口剧痛，可伴附近区域淋巴管炎、淋巴结炎、淋巴结肿痛。全身表现: 皮肤、粘膜出血，表现为全身广泛皮肤出血斑、鼻出血、齿眼渗血等。内脏出血表现为咯血、呕血、便血或尿血、女性阴道流血等。也可能发生溶血性黄疽及血红蛋白尿，以上因素可导致休克，乃至全身各主要脏器受损，例如:血栓形成者容易发生肺栓塞，肝脏脂肪变致肝功能异常，心脏脂肪变并出血，心肌断裂、间质水肿，可出现心律失常、心力衰竭、心电图异常，肾脏上皮细胞脱落、坏死，可发生肾功能衰竭。主要死因：脏器出血，循环衰竭。幸存者常有局部及相关系统的后遗症。3. 混合毒素损伤：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等咬伤常可同时出现神经毒、血循毒的临床表现。临床特点为发病急，局部与全身症状均较明显。4. 蛇咬伤严重度分级如下表蛇咬伤严重度分级蛇咬伤严重度表现无刺伤或擦伤，患处轻微疼痛轻患处疼痛肿胀，口周感觉异常中疼痛、红斑、肿胀超出咬伤处，全身表现，轻度凝血异常重剧痛，整个肢体肿胀，严重的全身表现，凝血障碍危及生命显著的全身症状体征，严重凝血障碍三、诊断与鉴别诊断1. 鉴别毒蛇咬伤：无毒蛇咬伤,伤口局部一般只有2—4排浅牙痕,而无局部肿痛或全身症状；被毒蛇咬伤后,伤口局部可有成对或单一深牙痕,在咬伤的局部立即出现麻木,肿胀或出血等状况以及全身症状。2. 鉴别毒蛇种类：银环蛇咬伤之牙痕较细小，如针尖样，牙距较小，常在l0m m以内，牙痕较难观察到，且渗血不明显；金环蛇伤的牙痕较粗大，牙距较宽，常超过l0m m，牙痕渗血较明显，局部常伴轻度肿胀、皮肤有鸡皮样外观改变；竹叶青蛇伤痛甚于肿；烙铁头蛇伤肿甚于痛；蝰蛇伤肿胀发展快，皮下痕斑、牙痕渗血明显；五步蛇伤肿痛俱甚，伤肢坏死、皮下癖斑、牙痕渗血都十分严重；眼镜王蛇伤短时间内出现严重的全身中毒症状；眼镜蛇伤较快出现以牙痕为始发的向心性肢体溃疡等 。应用对流免疫电泳、酶联免疫吸附分析法等免疫学方法，可以测定伤口渗液、血清、尿液等体液中的特异蛇毒抗原，根据阳性结果即可诊断何种毒蛇咬伤。三、 治疗1. 院前急救处理减少患者活动、患肢制动和尽快送往医院。可以在近心端使用一根较宽平的带子来结扎患肢，结扎压力约2.67 kPa，松紧度以能阻断静脉和淋巴回流而不影响动脉循环为宜，每隔15—20分钟放松一次，每次1—2分钟。结扎时间应持续到获得抗蛇毒血清治疗为止。2. 急诊治疗急诊后应该对伤口进行清创，清除异物及坏死组织。可以选用1：5000高锰酸钾溶液、3%过氧化氢、生理盐水、肥皂水等冲洗创口后湿敷。亦可局部皮肤切开排毒，深达皮下，不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗。及时注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。抗蛇毒血清的使用：抗蛇毒血清已经成为蛇咬伤治疗的一个重要有效的方法。抗蛇毒血清最好在4小时内使用，但通常24 小时内使用均有效。在使用抗蛇毒血清前，医生应该准备好肾上腺素和抗组胺类药物。传统的抗蛇毒血清使用方法为先进行皮试，皮试阴性后再进行静脉注射。如果皮试阳性，脱敏注射。如果病情加重，应重复应用抗蛇毒血清。中药治疗：南通蛇药、季德胜蛇药，均可口服与外用，旨在清热解毒。3. 脏器支持治疗 如急性肺损伤、急性呼吸功能衰竭，及时机械通气；补液利尿，维持循环稳定，维持内环境稳定；肾上腺糖皮质激素短程大剂量冲击疗法；抗生素应用；抗心律失常、防止肝肾心等脏器衰竭。必要时应用血液净化治疗。

狗咬伤一、 概述目前我国养狗以及疯狗的数量急剧增加，被狗咬伤的人也迅速增多。狗通过舌舔、爪抓、齿咬对人造成损伤。不但造成局部组织撕裂损伤，而且由于狗的口腔、牙缝、唾液常存在多种细菌病毒，尤其是厌氧菌大量存在如破伤风杆菌、气性坏疽杆菌族、梭状芽孢杆菌、螺旋体等，可造成伤口迅速感染。感染可发展到严重状态，如破伤风、狂犬病，危及生命。狂犬病又叫恐水症，是国家法定报告管理的乙类传染病，由狂犬病病毒致病，由病犬传播的占80％—90％，但是健康犬携带病毒率可达17％以上，所以对被健康狗咬伤也不能放松警惕。狂犬病病毒通过破损的皮肤和黏膜进入身体。由于病毒对神经组织有强大亲和力，可直接进入脊髓和中枢神经系统，使人出现极度恐怖、怕水、怕风、呼吸困难、吞咽困难、多汗流涎等症状，最终导致肢体瘫痪，呼吸和循环系统衰竭而死亡。人感染狂犬病后一旦发病，无药可救，死亡率达100%，是迄今为止人类死亡率最高的传染病。二、临床特点局部症状：利牙撕咬形成的牙痕和伤口，周围组织水肿，皮下出血、血肿，局部疼痛。部分病例在8—24小时后出现伤口感染表现：伤口疼痛加剧，周围出现红肿、脓性分泌物，分泌物可有异常气味。从咬伤部位向外扩散红丝，咬伤部位上方淋巴结肿大。全身症状：一般较轻，如果伤口感染严重可以出现：淋巴管炎、头痛、头晕、发热等症状，甚至脓毒症、化脓性关节炎、骨髓炎、脑脓肿等并发症。狂犬病潜伏期长短不等，多数在咬伤后10—90天之间发病，潜伏期短的5天，长的几个月，甚至十几年。患者有发热、头痛、乏力、恶心、兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉全身抽搐、大量流涎、瘫痪等症状和体征。实验室检查：发病一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片等，作荧光抗体染色，检测狂犬病病毒抗原。三、急救处理及时、彻底清除伤口内的病毒，要用大量清水、20%肥皂水或0.1%的新洁尔灭反复冲洗伤口，然后用3%的碘酒和75%的酒精消毒皮肤破损处。较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底，清洗时间不能短于15分钟；再用75%乙醇消毒；继之用浓碘酊涂擦。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟半天或1－２天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上述方法处理。伤口不宜包扎、不宜一期缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口侵害大血管、气管等重要部位，迅速给予生命支持，清创缝合（吻合）。颌面部伤口在彻底清创前提下，亦可一期清创缝合。 狂犬病病毒生命力极强，在人体内很难被杀灭。尽管医学高度发展，但是目前对该病还缺少有效的治疗方法，死亡率几乎为100％，所以注射疫苗预防是最好的办法。卫生部狂犬病暴露后处置工作规范（试行）2006将狂犬病暴露分为三级，处置原则见下表 狂犬病暴露分级及处置原则分级与宿主动物的接触方式暴露程度 处置原则（符合以下情况之一者） Ⅰ级1.接触或喂养动物无确认病史可靠则不需处置2.完好的皮肤被舔Ⅱ级1.裸露的皮肤被轻咬轻度立即处理伤口并注射狂犬2.无出血的轻微抓伤或擦伤病疫苗Ⅲ级1.单处或多处贯穿性皮肤咬严重立即处理伤口并注射狂犬伤或抓伤病疫苗和狂犬病被动免疫2.破损皮肤被舔制剂（动物源性抗血清或3.黏膜被动物体液感染人源免疫球蛋白） 注射疫苗。于被咬伤的当天、第3、7、14、28天各肌肉注射2毫升疫苗，共5次。严重咬伤者还要在当天、第3天加倍注射疫苗，5针疫苗全部注射完毕后再加强注射2—3针，即5针结束的第15、75天或第10、20、90天加强。注射部位：上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。禁止臀部注射 严重咬伤者除注射疫苗外，还应在注射疫苗的当天（咬后8小时内）注射抗狂犬病血清，剂量按每公斤体重40国际单位计算，一半在受伤部位浸润注射，另一半肌肉注射，1—2日内分数次注完。血清使用前须作过敏试验，阳性者采用脱敏疗法。注射疫苗一般没有禁忌症，但应忌酒、浓茶等刺激性食物，也不要剧烈运动。专家认为，狂犬病疫苗和抗血清联合应用是预防狂犬病的最有效方法。

一、异物入眼 任何细小的物体或液体，哪怕是一粒沙子或是一滴洗涤剂进入眼中，都会引起眼部疼痛，甚至损伤眼角膜。 急救办法：1.首先是用力且频繁地眨眼，用泪水将异物冲刷出去。2.将眼皮捏起，然后在水龙头下冲洗眼睛。注意一定要将隐形眼镜摘掉。 3.不能揉眼睛，无论多么细小的异物都会划伤眼角膜并导致感染。4.立即就医，请医生来处理。 二、扭伤 当关节周围的韧带被拉伸得过于严重，超出了其所能承受的程度，就会发生扭伤，扭伤通常还伴随着青紫与水肿。 急救办法：1.在扭伤发生的24小时之内，尽量做到每隔一小时用冰袋冷敷一次，每次半小时。将受伤处用弹性压缩绷带包好，并将受伤部位垫高。24小时之后，开始给患处换为热敷，促进受伤部位的血液流通。 2.不能随意活动受伤的关节，否则容易造成韧带撕裂，恢复起来相对比较困难。 3. 如果经过几日的自我治疗和休息之后，患处仍旧疼痛且行动不便，那么有可能是骨折、肌肉拉伤或者韧带断裂，需要立即到医院就医。 三、流鼻血 鼻子流血是由于鼻腔中的血管破裂所致，鼻部的血管都很脆弱，受伤或干燥易流鼻血。 急救办法： 1. 身体微微前倾，并用手指捏住鼻梁下方的软骨部位，持续约5-15分钟。 如果有条件的话，放一个小冰袋在鼻梁上也有迅速止血的效果。 2.用力将头向后仰起的姿势会使鼻血流进口中，慌乱中势必还会有一部分血液被吸进肺里，这样做既不安全也不卫生。 3.如果鼻血持续流上20分钟仍旧止不住的话，患者应该马上去医院求助于医生。四、烧、烫伤 烫伤分为三级：一级烫伤会造成皮肤发红有刺痛感；二级烫伤发生后会看到明显的水泡；三级烫伤则会导致皮肤破溃变黑。 急救办法： 1.一旦发生烫伤后，若烧烧处皮肤尚完整，应立即将被烫部位放置在流动的水下冲洗或是用凉毛巾冷敷，局部降温30分钟，这样会带走局部组织热量并减少一步损害。 2.伤处肿胀时，去掉手表、手镯、戒指等。 3 .用干净垫子或纱布包扎伤处，注意不要太紧。 4. 不能采用冰敷；不要弄破水泡；也不要随便将抗生素药膏或油脂涂抹在伤口处；更不宜向患处倒酱油等液体。 5.尽快看医生。五、异物卡喉 果冻、异物等卡喉时，患者不会有强烈的咳嗽，不能说话或是呼吸，脸会短时间内变成红色或青紫色。 急救办法： 1.让患者身体前倾，用手掌用力拍患者后背两肩中间的位置。 2.如果不奏效，那么需要站在患者身后，用拳头抵住患者的腹背部，用另一只手握住那个拳头，上下用力推进推出五次，这种方法称为Heimlish法。 3.患者也可以采取这样的自救措施：将自己的腹部抵在一个硬质的物体上，比如厨房台面，然后用力挤压腹部，让卡在喉咙里的东西弹出来。 4.不要给正在咳嗽的患者喂水或是其他食物。 5.迅速叫救护车抢救患者。 六、头外伤 头骨本身非常坚硬，所以一般的外力很少会造成头骨损伤。倘若外力过于猛烈，则头部的脆弱血管就成为了“牺牲品”。 急救办法： 1.如果头上起了个包，那么用冰袋敷患处可以减轻水肿。 2.如果被砸伤后头部开始流血，即用干净毛巾按压伤口止血，然后看医生，并检查是否有内伤。如果被砸伤者昏厥，那么需要叫救护车速送医院，一刻也不能耽搁。 3.不要让伤者一个人入睡。在被砸伤的24小时之内，一定要有人陪伴伤者，如果伤者入睡，那么每三个小时就要叫醒伤者一次，并让伤者回答几个简单问题，以确保伤者没有昏迷，没有颅内伤。 4.当伤者出现惊厥、头晕、呕吐、恶心或行为有明显异常时，需要马上入院就医。八、手指切伤 1.如果出血较少且伤势并不严重，可在清洗之后，以创可贴覆于伤口。不主张在伤口上涂抹红药水或止血粉之类的药物，只要保持伤口干净即可。 2.若伤口大且出血不止，应先止住流血，然后立刻赶往医院。具体止血方法是：伤口处用干净纱布包扎，捏住手指根部两侧并且高举过心脏，因为此处的血管是分布在左右两侧的，采取这种手势能有效止住出血。使用橡皮止血带效果会更加好，但要注意，每隔20-30分钟必须将止血带放松几分钟，否则容易引起手指缺血坏死。 3.如果切掉部分皮肤，一定要带着皮肤来医院，以备手术用。九、鱼刺卡嗓 1.实行腹部挤压(如病人怀孕或过肥胖，则实施胸部压挤)。如患者无法站立，将其平放在坚固平面上，跨坐在病患腿上作腹部推挤五次，再检查有无将异物咳出。 2.如用手指掏挖异物时，只在看得到异物才掏挖，不可盲目掏挖。 3.最好到医院行喉镜检查。十、木刺 1.手指被扎进木刺后，如果确实已将木刺完整拔出，可再轻轻挤压伤口，把伤口内的瘀血挤出来，以减少伤口感染的机会。然后碘酒消毒伤口的周围一次，再用酒精涂擦2次，用消毒纱布包扎好。 2.如果伤口内留有木刺，在消毒伤口周围后，可用经过火烧或酒精涂擦消毒的镊子设法将木刺完整地拔出来。如果木刺外露部分很短，镊子无法夹住时，可用消毒过的针挑开伤外的外皮，适当扩大伤口，使木刺尽量外露，然后用镊子夹住木刺轻轻向外拔出，将伤口再消毒一遍后用干净纱布包扎。 3.若木刺刺进指甲里时，应到医院里，由医师处理。 4.深的木刺刺伤后，都应到医院注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白。十一、指甲受挫 1.指甲被挤掉时，最重要的是防止细菌感染。应急处理时，道先把挤掉指甲的手指，用纱布、绷带包扎固定，再用冷袋冷敷。然后把伤肢抬高，立即去医院。 2.如果因外伤引起甲床下出血，血液未流出，使甲床根部隆起，疼痛难忍不能入睡时，可在近指甲根部用烧红的缝衣针扎一小孔，将积血排出，消毒后加压包扎指甲。 3.指甲损伤，最好由医生处理。

创伤是当今人类一大公害，约占全球死亡率的7%。据统计创伤是美国45周岁以下人群死亡的首要原因，是65岁以下人群死亡的第4位病因。目前在我国，每年死于各类创伤的总人数已达70万，在人口死因构成中占第四位，已经被纳入国家疾病控制计划；创伤导致的死亡率在全球范围内还有上升的趋势，人们对提高创伤救治水平的要求越来越迫切。 第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley)引用，并提出了著名的“黄金一小时（Golden hour)”理念，他说“在生存与死亡之间存在一个黄金一小时”，如果你伤情严重，你只有不到60分钟的时间争取生存。虽然你可能不是在那段时间内死亡，可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在你体内的改变已经是不可恢复了。 目前在创伤救治方面，越来越强调专业化救治的重要性。只有专业化及网络化的创伤救治才能真正保障患者在宝贵的“黄金时间”内的到有效治疗。建议大家若遭遇创伤等，力争通过120急救系统在“黄金时间”内获取专业化的创伤急救治疗。