苏州市广济医院科普号

出现精神心理问题以后，先看精神科医生还是找心理治疗师？ 苏州市精神卫生中心，心理卫生中心 梅其一 关于这个问题，也是关于心理学和精神医学这两个学科究竟是属于什么关系的问题，这个问题其实已经讨论很多年了。 精神科和心理学在很早以前完全是两个不同的学科，因为心理学当时研究感觉、知觉、反应速度等心理功能方面，而这些东西好像跟疾病没有多大关系。精神科就是研究人的疾病，在病因学评估未建立前需要透过现象看本质。所以当时人有了病他不可能去找心理学家，都是找精神科医生。但是后来随着心理学的发展，研究到跟精神科有关的人格、认知等。在精神障碍当中有人格障碍，患病后会导致神经认知功能下降，例如注意力下降、记忆力下降。这样的话心理学和精神医学就存在重叠的部分。 部分心理学家会从心理学方面去探讨，有些探讨对病人有利，但也有不利的方面。有些心理学家认为精神分裂症是因为原生家庭妈妈的教育问题所致，这种理论被称为泛社会化理论。精神科认为，疾病是有生物学因素、心理学因素、社会环境因素共同起作用的，心理治疗师在治疗疾病中主要分析的是心理学因素和社会环境因素，但是疾病的最主要原因——生物学因素可能被忽视。我们今天发现无论何种疾病，包括抑郁症、焦虑症、双相障碍、精神分裂症等，都有生物学的原因。 再回到刚刚的问题，如果有精神心理问题是否可以找精神科医生，我们首先应该看他是不是病人，如果不是病人，例如像婆媳关系、有些家庭暴力、人际关系、确定他不是病，那我们可以推荐他去找心理治疗师，这种情况也不需要医生督导，因为不属于医学范畴。但是谁去判断你到底有没有病？显然不是心理治疗师的能力可以达到的。很多心理治疗师说明自己受过很多教育，有过很多时长的实战，但是他恰恰缺少了最基本的医学教育和医学背景。 有一个比较严重的问题，就是自杀、自我毁灭或者伤人，包括家庭暴力其实很多是在疾病的状态下产生的。资料显示美国的自杀人群中有将近90%曾经患有抑郁症等精神障碍或者正在被抑郁症等精神障碍所侵袭。而在中国，这个比例也达到70%左右。这么大量的自杀者是和精神疾病有关，那有了心理问题当然应该找精神科医生。如果不经过诊断和治疗决策病人直接找心理咨询师，就如同需要打针不找医生直接找护士一样。打针，护士一定比医生打针打的好。就比如我，在实习的时候不敢穿小儿头皮针，但是护士可以一次成功，护士的技术一定比医生好。但是我们并不能认为打针就直接找护士而不是找医生。所以我们认为，精神心理的治疗一定要有一个团队，需要在精神科医生的带领下，进行团队协作。

薛老师的儿子最近一次住院是在25岁。 他小学时品学兼优，未见异常，但初三开始无明显原因渐起学习成绩明显下降，称听到有人在背后议论自己；自语自笑，对空谩骂；认为同学发明了一种射线，可以射到他脑子里控制自己；不肯上学，不愿与人交往；说话东拉西扯，语无伦次。 16岁首次住进精神专科医院，诊断精神分裂症，用利培酮治疗效果好，但一出院就自行停药，还反复威胁父母，声称如果父母再让他服药，自己就会采取行动：要么去自杀，要么和父母同归于尽。九年来病情辗转反复，先后七次住院，每次住院用利培酮、奥氮平等抗精神病药效果都不错，但出院后不久就停药发病，病情逐渐加重——言行紊乱，趴在地上说有人控制自己，而五体投地可以「接地气」、「反控制」；动辄发怒，冲动毁物，时常动手打骂父母，还无缘无故砸了人家汽车。 家属管理困难，无奈之下只好每天在患者食物中悄悄加半片奥氮平。最开始尚能减少冲动行为，然而由于怕患者发现，剂量始终不敢加大，导致病情时好时坏。一次家属放药被患者发现，患者认为父母长期给自己放毒，阴谋杀害自己，与其被杀不如杀人，于是挥刀行凶，幸而被邻居及时发现并阻止，避免了一场惨案。 以上病案反映的并非个别现象。精神分裂症患者发病时缺乏自知力，通常不肯自行服药，家属管理困难。那么我们有没有安全有效、且病人愿意接受的治疗手段呢？回答是肯定的。目前比较好的方法是建立医患治疗联盟和使用长效针剂。 一、暗服药是下下策 有些家属在无奈的情况下，选择给自己的家人偷偷服用抗精神病药物。其实暗服药非常危险，短期部分有效，长期风险极大，违反伦理并得不到法律支持。「暗服」药物的行为在医学伦理及法律层面来讲是不被允许的，属于违法行为。 《联合国保护精神病患者和改善精神保健的原则》（1991年联合国大会46/119号决议）中明确指出：未经患者知情同意，不得对其实施任何治疗。《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定：精神障碍的住院治疗实施自愿原则。法律上没有规定患者的监护人具备对患者实施非自愿治疗的权利。 虽然暗服药物没有法律上的支持，但从家属角度来讲，暗服药物能够短期维持病情稳定。然而： ▲ 从短期来看，暗服药物一般都是放在患者的食物及饮料中，很难保证投放的药物被全部服下；并且，一些药物经过高温加热，药效会减弱或丧失，不能保证疗效。 ▲ 从长期来看，没有患者自己参与的治疗手段效果都不会太好，而且隐藏极大风险。暗服药物增加了家属的精神负担，每天都沉浸在如何放药且不被发觉的精神压力下；一旦患者发现自己被「下药」，会增加对家人的仇恨及不信任，严重者甚至可能会造成家庭的悲剧。 二、治疗联盟与医患共同决策 我治疗的一位精神分裂症病人曾经描述了自己的亲身经历： 有一次，他乘公交车来医院门诊，前一班车给老人让座了，后一班车却跟老人吵了起来，坚决不肯让座。原因是边上有个大妈说：「你年纪轻轻的，为什么不给老人让座？」结果他就生气了，坚决不让，还跟老人吵了起来。 从这件简单的事情上，我们可以看出，如果患者感觉到被逼迫着做某件事，这件事就不大能够做好。服药行为也不例外：如果患者自己有抵触心理，就很难坚持服药，而不服药就可能复发。所以我们应该设想一下，怎样让患者自己愿意用药。实践证明，做好医患沟通，建立治疗联盟，有助于患者接受治疗。 医疗的本源是对患者的关怀，要关心患者的意愿，让患者参与到自己的医疗决策中来。2014年欧洲精神分裂症治疗指南提出：「与患者共同制定治疗和护理决策可以改善医生和患者的沟通」，并明确指出：「抗精神病药物的选择必须患者和医生共同决定。在患者同意的情况下，还需要考虑家属的观点。」 调查显示，大部分精神分裂症患者有能力参与共同决策。如果治疗方案单独由医生来决定，患者的接受度只有26.5%；如果患者共同参与决定，接受度可达到73.5%，治疗的结局就会比较好。 医生和家属要做到以下7个方面： 1. 了解患者的观点，和患者共情，让患者感受到自己与我们是共同的，而不是对立的。 2. 让患者在决策过程中担当角色，让患者为自己的疾病康复负起责任来。 3. 了解患者的生活和治疗目的，激发患者治疗康复的愿望。 4. 医生要提供经过评估的、有循证证据的治疗方案，暗服药显然不是可以选择的方案。 5. 确认患者对治疗方案的理解；如果不理解，医生和家属要做更多的工作。 6. 了解患者对治疗方案的倾向和偏好，与患者共同讨论。 7. 达成共识，在此基础上进行治疗效果会好很多。 如果我们能够在治疗过程中充分考虑患者的权益，让患者参与治疗决策，就不会被迫选择暗服药的方法，而是可以提供更好的治疗方法。 三、长效针剂 我们要相信，精神分裂症大多数是能够「治好」的，即保持病情的平稳。现有的抗精神病药物对大约50%-80%的精神分裂症患者的阳性症状有明显的疗效。与诸如高血压、糖尿病等许多慢性疾病一样，要求一次性彻底治好精神分裂症、一辈子不再发作的想法是不现实的，长期使用抗精神病药是让患者康复并回归社会的必要手段。 然而，出院后的精神分裂症患者如果使用口服剂型治疗，则需要在很长的时间内每日服用一次甚至多次药物。患者经常会忘记服药，或者怕别人看到而漏服药，许多患者甚至会擅自减少药量或自行停药，陷入住院→出院→停药→复发→再入院的循环。这是导致精神分裂症患者病情时好时坏、难以回归社会的重要原因。 抗精神病药长效针剂是精神分裂症的有效治疗手段。相比于吃药，打针并不意味着病情更重；研究显示，对于不愿意服药、依从性比较差的患者，长效针剂在预防复发方面比口服药物有显著的优势。国内外的精神分裂症治疗指南都指出，对于因不能坚持服药而导致经常复发的患者，正如薛老师的儿子，更好的方法是接受长效针剂治疗。 目前，国内有第一代和第二代抗精神病药的长效针剂。相比之下，每月注射一次的第二代抗精神病药长效针剂更符合高效、安全、方便、稳定的标准，也得到了权威指南的推荐。例如，棕榈酸帕利哌酮是每月注射一次的新型长效针剂，理论上注射后短期内即可控制急性期症状，通常第四天可以达到有效血浓度，第八天症状改善。药物在体内缓慢释放，避免血药浓度的剧烈波动，从而减少药物不良反应的发生。 从患者角度出发，每月注射一次可以明显减少用药次数，显著提高其治疗依从性。我们的临床实践经验证明，要动员患者每天服药，工作量非常大，家属很难做得到，患者自己也会很反感；而每月动员一次，大多数患者都是能够接受的。长效针剂还能有效保护其隐私，增强战胜疾病的信心。 更重要的是，定期去医院注射提供了患者与医生交流的机会，不仅是治疗联盟建设的重要一环，同时也能起到定期复诊的目的，可以大大减轻家长的压力，有助于医护人员和家长一起，及时发现早期征兆，及时进行专业处理。 后记 薛老师的儿子经长效针剂治疗以后，已有两年多没有复发，目前已经能够正常上班。由于病情缓解，自知力也逐渐恢复；经过医生的帮助和指导，患者对家属的怀疑也已经消除。 暗服药不可取。以患者为中心，建立医患治疗联盟与使用长效针剂，是长期有效治疗精神分裂症的理想手段。 送上暖心 支持医生写出更多好文章 送暖心 写评论 更多文章 梅其一教授获得海峡两岸医药卫生交流协会名师行最佳贡献奖 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 383人已读 梅其一：预防自杀必须考虑精神科诊断和治疗 杨勇 副主任医师 苏州市广济医院 221人已读 梅其一教授：精神分裂症和双相障碍的鉴别诊断问题 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 1403人已读 抗精神病药会把脑子吃坏吗？--转载梅其一教授精彩点评 袁宁 副主任医师 湖南省第二人民医院 445人已读 梅其一 被评为中国精神卫生领域杰出科技工作者 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 1094人已读 梅其一：预防自杀必须考虑精神科诊断和治疗 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 599人已读 专家讲堂 | 梅其一：精神科医患沟通和治疗联盟（转载） 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 408人已读 抗精神病药能吃坏脑子吗？ 李爱萍 主任医师 山西大医院 272人已读 妊娠期和哺乳期抑郁怎么办？ 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 998人已读 焦虑性失眠是怎么回事？不吃安眠药睡不着怎么办？ 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 2891人已读 抑郁症患者无精打采怎么办？ 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 2149人已读 吃抗精神病药，会不会把脑子吃坏掉？ 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 4699人已读 建立治疗联盟，医患共同决策是有效治疗理念和治疗手段 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 545人已读 焦虑障碍患者最好不要长期用安眠药治疗 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 1877人已读 长效针剂治疗精神分裂症 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 1555人已读 回答提问：老人乏力动作慢、躯体不适，是抑郁症吗？怎么治？ 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 941人已读 预防自杀最重要的一步是精神科的诊断和治疗 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 1103人已读 谈谈双相障碍 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 4710人已读 抑郁症是一种高发但可以预防可以治疗的精神疾病 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 610人已读 孩子不肯上学，或许是一种精神障碍 梅其一 主任医师 苏州市广济医院 1622人已读 精神病人不吃药怎么... 的相关咨询 手机版 荐| 普通版| 电脑版 |网站地图 |问答知识 2016 好大夫在线

长效针剂的临床使用 长效针剂是治疗精神分裂症有效手段。在预防复发方面比口服药物更有优势。特别是对不愿意服药依从性比较差的患者，长效针剂的优势尤为明显。类似薛老师儿子这样的病人完全可以尝试用长效针剂来治疗。 我们要相信精神分裂症大多数是能够治好的。现有的抗精神病药物对50%到80%左右的精神分裂者的阳性症状有明显的疗效。和诸如高血压、糖尿病等许多慢性疾病一样，要求对精神分裂症一次性彻底治好，一辈子不再发作的想法是不现实的。长期使用抗精神病药是让患者康复并回归社会的必要手段。如果符合适应症，长期使用药物的最佳方式是使用长效针剂。 出院后的精神分裂症患者如果用片剂治疗需要每日一次或者每日两次服药。患者经常会忘记服药或者怕别人看到而漏服药。甚至根本就不愿意服药。许多病人会擅自减少药量或自行停药。这是导致精神分裂症患者病情复发和生活质量降低的原因。理想的抗精神分裂症的药物应该是高效，安全，方便，稳定。长效针剂比较符合上述标准。 棕榈酸帕利哌酮是每月注射一次的新型长效针剂，注射后短期内即可控制急性期症状，通常第四天可以达到有效血浓度，第八天症状改善。药物在体内缓慢释放从而降低药物不良反应的发生。每月注射一次明显减少用药次数，显著提高了患者治疗的依从性。我们的临床实践证明。要动员患者每天服药，工作量非常大，家属很难做得到，患者也会很反感。不过每月动员一次，大多数患者都是能够接受的。而且每月一次和医生的交流，本身就是治疗联盟建设的重要一环。 棕榈酸帕利哌酮在体内缓慢释放，药物浓度始终保持平稳，避免了用口服药导致的血药浓度忽高忽低的现象，疗效持久。 长效针剂的使用还能有效保护患者的隐私，增强患者战胜疾病的信心。定期去医院注射，同时也能起到定期复诊的目的，可以大大减轻家长的压力，有助于医护人员和家长一起，及时发现早期征兆，及时进行专业处理。国内外的精神分裂症治疗指南都提出了：对于因不能坚持服药而导致经常复发的患者，更好的方法是接受长效针剂治疗。长效针剂能够快速控制症状，预防复发，帮助患者回归社会。

转马弘宏老师文章去精神科看病必须改掉的坏毛病2017-10-10文 马弘 图 乐乐 20171010十月十号，精神卫生日。看完门诊翻着各种宣传活动报道，心里不和谐的拔凉拔凉。希望这篇劝诫短文是今天的硬货而广为传播。1.来精神科就诊请尽量带好以前的病历，因为医生不认识你。您想想，就算介绍对象，也得有知根知底的先介绍一下吧？2 来精神科就诊请带好您所吃药物的盒子，不想带照张相手机给医生看。千万别说吃一个大黄片三个小白片半个粉长片……。药物剂量不同，按片说医生没法计算药量，耽误您自己。3.千万别问医生我这是病吗？我怎么能得精神科病？不得病您来医院干吗？太阳就一个，照在不同的玻璃上颜色当然不一样了，你怎么就不能是得病的那块呢？4.如果您和医生说"他们说的药物有依赖，吃药会成瘾，吃药会变傻…" 那您找他们去！这种不负责任的话就像冬天的雪，冷了医生的心同时，也把患者治愈的希望降到了冰点！5. 精神疾病可防可治可上学可工作可结婚生子！但就医时必须改掉不带病历、不带药盒、不信治疗和道听途说的坏习惯。天地之大，容得下你我就容得下精神疾病患者，有病科学就医，争取早日治愈。

梅其一：孩子不上学听听医生怎么说 苏州市精神卫生中心 《心理与健康》杂志2017年第九期 在我的日常工作中经常遇到家长带着孩子来门诊咨询有关孩子不上学问题。孩子不上学对一个家庭来说是天塌下来的事情。无论家长怎么劝说，老师怎么指导，孩子就是不上学。家长焦虑万分，孩子却无动于衷。我们看到过很多有关家庭教育和孩子教育方面的文章。大多数都分析了孩子不上学的心理和家庭社会环境因素。但是很少从医学角度来讨论这方面的问题。作为一个医生。我们帮助大量的孩子重新走进了学校，许多孩子能正常学习，正常参加学校的活动和考试，佼佼者甚至金榜题名。所以孩子不上学，如果家长一筹莫展，应该找医生看看。 由于统计方式、评估标准和资料来源的不同，所以迄今为止我们并没有找到孩子不上学的准确发生率数据资料。但就日常我们所遇到的咨询。确实感到孩子不上学给许多家庭造成困扰，人数不会少，问题很严重。 一、不愿上学还是不能上学 不愿上学： 不愿上学也称厌学，通常是指孩子自发拒绝上学或难以坚持在课堂学习的表现。 一般而言，孩子们是因为下面的一个或几个原因而出现厌学： 1、为避免引起恐惧、焦虑、抑郁和身体不适等负面情绪的学校相关事物和情境的刺激。 2、对逃避令人苦恼的社交和/或评价情境 3、为了获得和博取学校外其他重要之人的注意 4、为获得或追求学校外的实质利益 前两种情况是负强化的结果。孩子们经常回避的学校相关社交情境包括和老师交流，和容易表现言语、身体侵犯的同伴交往等。学校相关的评价情境最常见是考试，另外还有运动会、在他人面前演讲或写作等。 后两种情况是正强化的作用。许多年龄较小的孩子不上学是为了迫使父母默许他们要求更多的身体亲近或关注。年龄较大的青少年往往通过拒绝上学获得一些实质性的利益，比如在家看电视、玩游戏、上网聊天、和朋友一起参加社交活动等。对这些孩子而言，不上学远比上学快乐得多。 不能上学： 不愿上学通常涉及社会心理问题。不能上学可能有大脑神经方面的问题。 孩子上学需要具备的基本功能： 1、生活自理能力 2、人际交往能力 3、学习理解能力 4、情绪控制能力 正常儿童随着年龄增长。上述能力也会逐渐完善。但是神经系统的发育缺陷或大脑的一些疾病会导致这些社会功能的不足，也就无法上学了。 一个没有翅膀的小鸟是飞不起来的，有疾病和缺陷的孩子很难具有正常上学的能力。 许多成年精神障碍。在儿童的时候就有表现。这些精神障碍的儿童是很难上学的。 常见的儿童精神障碍有：神经发育障碍，包括智力障碍、交流障碍、孤独症、注意缺陷多动障碍、特定学习障碍、运动障碍和抽动障碍等 另外，精神分裂症的早期、双向障碍、儿童抑郁障碍、破坏性情绪调适障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤后应激障碍。、分离障碍。躯体症状及相关障碍、喂食进食障碍、排泄障碍、睡眠觉醒障碍、冲动控制及品行障碍、物质相关及成瘾障碍、神经认知障碍和儿童躯体虐待或性虐待问题等等。许多患有精神障碍的孩子没有被识别，有些家长不愿意接受孩子患病的事实，导致病情进一步发展和迁延不愈，这些孩子很难正常上学。 二、早期干预和治疗 对不上学的孩子的管理和治疗，通常有强调自我管理训练的问题行为导向方式和强调包括药物治疗在内的神经脑科学导向方式。无论何种方式。早期发现，早期诊断，早期干预和早期治疗都是非常重要的。 其实许多不上学的孩子在婴幼儿时期就和常人不一样。例如儿童孤独症。到出生24个月就已经进入长期稳定阶段。所以今天我们提倡婴儿期就进行筛查，早期进行干预。干预的方式很多，但一些冗杂昂贵的方法不一定对孩子有帮助。主要的方法还是管理和训练。医生提出干预方法，由教育部门和家长参与进行。如果早期不训练，孩子有可能终身都不能正常上学，无法和他人交往。最近发现有針對神經元所發展出來的干細胞，不但安全性良好，對於某些兒童的治療也出現了良好的效果——兒童在經過干細胞的治療，可以明顯的改善人際的關係，以及與家人之間的互動．这就是用脑科学和医学的方式来改变患者。在这个高端技术还没有普及的时候。家长应该让孩子坚持训练。积极等待。 对不上学的孩子早期应该进行评估。一种较好的策略就是功能分析。 1、首先通过基于系统临床观察的访谈，结合相关的评测量表，获得关于各种问题的信息，从而初步确定厌学的孩子所面临的各种困难。 2、如果可能，直接对孩子和家庭早晨的活动进行行为观察也是评估阶段了解信息的重要方法。 3、一旦对厌学情况有了比较清晰的认识，就可以开始着手查明其维持因素。主要分为描述性功能分析和实验性功能分析两部分工作。此阶段可以借助拒绝上学行为评估量表（修订版）（School Refusal Assessment Scale-Revised,SRAS-R）来更加全面且有条理的完成。 如果孩子是为了避免引发负面情绪的学校刺激而拒绝上学，治疗程序主要包括心理教育、身体控制练习、逐步暴露于学校环境以及自我强化，帮助孩子减少上学时不愉快的生理症状，学会应对不适情境的方法，从而更容易重返校园。 如果孩子厌学是为了逃避令人苦恼的社交和/或评价情境，则需要通过心理教育、角色扮演、现场暴露联系和认知重建，帮助孩子形成从他人处请求积极反馈的社交技巧，降低干扰上学的社交焦虑，改变阻碍其上学的负面思维模式。 针对孩子为了获得他人关注而拒绝上学的情况，心理治疗最核心的工作是对父母进行突发性事件管理训练，教会父母应对孩子不服从命令的方法，转变父母的注意力，使之朝向积极行为，促进父母对发生在家里的事件能更好的掌控。 如果孩子表现出厌学是为了追求实质利益，那么制定和实施家庭突发性事件协议，对是否上学明确奖惩，能够提供解决问题的方法，减少家庭冲突。 找有经验有能力的精神科医生进行精神科的疾病早期诊断或排除十分必要。精神科通常根据症状学标准、严重程度标准、病程标准和排除标准进行诊断。诊断靠网络的文字是无法进行的，必须带孩子到医生那里去面诊。如果存在抑郁、焦虑、冲动、对立违抗和注意缺陷等症状，同时符合相应的诊断标准，大多数患儿是可以得到有效治疗的。对于中等程度以上的精神障碍，药物治疗必不可少。有学者提出对首发轻度精神障碍的儿童也可以使用药物早期干预，不过这方面在业内还是有争议的。 青少年时期常见的精神障碍会影响孩子的学习成绩和自信心。如果老师同学由于不理解不容纳导致应对不当，孩子会加重自卑和对立，也就更加不肯上学了。对儿童精神障碍的漏诊和误诊。有可能会带来终身的问题。应该说大多数家长、老师甚至心理咨询师对精神疾病的诊断和评估方面还是缺乏专业能力的。有些孩子已经患有精神障碍，如果得到正确的诊断和治疗通常可以改善，许多孩子可以正常上学。但是，如果未能识别而单用教育或指导的方式，可能一事无成，还会延误病情。 对于那些厌学问题特别严重的孩子来说，常规的心理治疗可能不太适合。这些孩子大多数可能：（1）有非常强烈的负面情绪以致任何返回学校的方法都不可能实施，（2）有严重的冲动行为，和/或（3）不上学已经超过一年。 在应对这些情况时，可能需要医生、家长和孩子共同努力，建立治疗同盟，这个时候的管理重点已经不是上学，而是考虑怎么样把疾病治疗好的问题了。 面对极端焦虑的孩子，可以使用药物治疗来控制焦虑症状，并减轻暴露于学校环境所带来的紧张感。对有严重冲动行为的孩子，可以先采取住院治疗的方式来控制爆发性行为。 根据具体情况，采取有效措施。 让孩子更好地成长，高高兴兴上学堂。

当患者真正停用苯二氮卓类药物之后，他感受到这种不需要依赖药物的状态，会从心底来真正地感谢我们，我们获得了患者更多的信任，这一刻，所有的坚持都是值得的！ 梅其一：苯二氮卓可用于焦虑障碍长期治疗？言之过早！ | 大咖谈GAD 原创 2017-08-26 梅其一 医脉通精神科 2015年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇针对广泛性焦虑障碍（GAD）的综述[1]，文中对GAD的临床表现、诊断筛查、治疗方案等都做了详尽的表述，对临床医生有很好的指导价值。 作者认为，尽管针对长期使用苯二氮类药物（BDZs）的潜在药物滥用风险及认知副作用的担忧争议不断，但在严密的监测下，BDZs可作为难治性广泛性焦虑患者的长期基础治疗。 然而，长期工作于精神专科临床一线的梅其一教授对此提出了质疑，并指出，他在临床中收治的许多难治性抑郁、焦虑患者和长期使用苯二氮?类有关，我国目前已经有滥用BDZs的迹象，国外这项研究很可能误导部分医生的临床决策，加大滥用的比例，希望梅其一教授的质疑能引起更多医生的警惕。 http://7xo6kd.com1.z0.glb.clouddn.com/upload-ueditor-image-20170815-1502789675294010466.jpg 梅其一 苏州广济医院 自1960年世界上第一个BDZs氯氮?（利眠宁）上市以来，BZDs的临床使用已有半个多世纪，该类药物以其起效快、疗效肯定、相对安全等优势广泛应用于临床各科。BZDs种类繁多，性质各异，部分使用者或处方医师对药物的药理特性理解不透，对药物潜在的不良反应认识不足，不能合理规范地使用，从而导致滥用、依赖等不良后果的出现。 近十年有关针对精神病专科医院门诊和住院患者BZDs使用状况的调查资料[2]发现：门诊全部患者BZDs的使用率为17.8%~48.8%；全部住院患者中BZDs的使用率为11.3%~68.1%；在使用时间上，相当比例的患者使用时间超过4周。更为困扰的是，仍有学者认为BZDs可作为难治性广泛性焦虑患者的长期基础治疗，这也是梅其一教授为何在此处要引出《新英格兰医学杂志》上这篇文章的原因。 研究中可能存在选择偏倚 文章中的结论很容易给人以误导：只要密切监测，针对首选药物无应答或出现不良反应的GAD患者，苯二氮?类药物是合理选择。但可以想象，该文章涉及的所有受试者都应是已经对BDZs成瘾的患者，没有，也不可能设立未成瘾患者长期服药作为对照组进行研究，这是违反伦理学规定的。所以说，基于此得出的结论是不准确的，只能说已经成瘾的焦虑患者在严格控制剂量的情况下，没有重大危害依据，但是不能说明未成瘾的患者可以长期服用。 梅其一认为文中观点有待商榷的另一个原因就是，几十年的临床经验显示，大量的难治性抑郁、焦虑患者都和长期使用苯二氮?类有关。长期应用BDZs会使病人的对外界和体内刺激感受阈值降低，很多的正常生理现象会体验成病理现象。除此之外，长期使用还存在着耐受性增加、有效性降低以及依赖和撤药（戒断）症状等等，故而合理规范用药显得尤为重要。 全世界没有一个治疗指南 把苯二氮?类作为焦虑障碍首选药 2005版[4]和2014版[5]BAP焦虑指南均指出，苯二氮?类药物对于某些类型的焦虑障碍（如惊恐障碍、GAD、社交焦虑障碍）治疗有效。同时，新版BAP指南强调了BDZs的不良反应，在镇静、撤药不良反应的基础上，认为其还会导致认知障碍，不推荐长期使用；而基于很多GAD患者往往合并抑郁症状，目前并没有证据支持BDZs对于焦虑障碍患者的抑郁症状具有改善作用，因此对于共病抑郁患者应首先考虑使用抗抑郁剂。 2017年国内《苯二氮?类药物临床使用专家共识》[2]中同样提到，BDZs对抑郁无治疗效果，为二线治疗药物，多在急性期与SSRI联合应用或需要尽快控制焦虑症状时短期使用，不宜单一长期使用。 我并不是 苯二氮类药物的反对者 梅其一教授特别强调，自己并不是BZDs的反对者。比如对于毒品成瘾的病人，在戒毒过程中出现焦虑、抑郁、自杀倾向时，BDZs是不二的首选药物！ 前段时间一个病人家属咨询，孩子还有十几天就要参加高考了，很是焦虑不安，彻夜不眠，甚至发脾气，损坏家中器具。这个时候我们该如何处理？可以说，现阶段任何的SSRIs或SNRIs都很难在这几天当中马上解决问题，而短期的BZDs如劳拉西泮就成为了更理想的选择。故梅其一选择了「治标不治本」的方法，等孩子高考完了以后再说。 这就引出了另外一个问题，就是BZDs使用后如何停药？ 数周内缓慢减停 首先要明确的是，BZDs大多在疾病急性治疗期间做短期使用，短期使用患者停药比较容易，那个孩子高考后停药换药应该不会很困难。而对于需要长期药物治疗的患者，在制定综合性的长期治疗计划时，要考虑到能替代BZDs的可能方案（包括非药物治疗手段）及BZDs的撤药计划。 大量研究及一项Cochrane综述对苯二氮类药物的停药症状的治疗展开了探讨。2017年发表于《新英格兰医学杂志》的综述[6] 指出，苯二氮?应在数周内缓慢减停，如地西泮剂量＞30mg/d时应在4-6周甚至更长时间内减停，以预防惊厥及严重的停药症状。停药速率主要视患者的耐受情况而定，从每周减量50%左右到每两周减量10-25%不等。对于大部分患者而言，4-6周或4-8周内减停较为合适。 总之，BDZs可以短期使用，然而，一旦将其作为基础治疗，就几乎是百分之百的长期应用，即使将药物控制在最小的范畴当中。要知道，有相当一部分焦虑症病人通过心理治疗和首选抗抑郁药治疗一段时间后是可以停药的。 我经常是吃力不讨好的 梅其一教授说：「我的职业生涯中做了大量帮助患者解除困惑的工作，其中就包括帮助GAD患者如何去减用、停用BZDs，但开始时经常是吃力不讨好的。」 为什么这样说呢？ 一来，很多患者的焦虑在使用苯二氮?后快速缓解，就认为这个病用苯二氮?就会治愈，却并不清楚潜在的风险。而医生呢？从快速起效的角度来看，有些医生是倾向使用BDZs的，还能获得患者的较高的满意度，得到患者暂时的感激。但忽略了患者长期服药的风险，一旦成瘾，就很难再停下来了。 在许多医生和患者都乐意使用BDZs的时候，有人站出来说要停掉，当然也就吃力不讨好了。但是当患者真正停用BDZs之后，他感受到这种不需要依赖药物的状态，会从心底来真正地感谢我们，我们获得了患者更多的信任，这一刻，所有的坚持都是值得的！ 目标更长远 多数焦虑障碍呈慢性发作性病程，所以我们的治疗目标不能仅仅是控制急性症状，还必须进行巩固治疗，以防止和减少复发，还需要进行包括康复在内的维持治疗，促进功能恢复。 如何选择合适的治疗药物一直是广大医生最为关注的问题之一。 纵观新旧两版BAP指南对GAD药物治疗的推荐，不难发现，除了苯二氮?类药物地位进一步降低外，新版BAP指南中同样增加了几种A级推荐药物：度洛西汀、普瑞巴林、阿戈美拉汀、喹硫平、曲唑酮等。 从个人临床经验上来看，对于一些合并躯体症状的GAD患者，特别是痛性躯体症状上，SNRI类药物如度洛西汀、文拉法辛可能起到更理想的效果。总的来说，在GAD的治疗中，我们更需权衡风险和获益、个体化用药，以选择合适的治疗药物。 PP-DD-CN-0441 梅其一：如何与焦虑障碍患者共处 参考文献： 1. Stein MB, et al. Generalized Anxiety Disorder. N Engl J Med. 2015;373:2059-68. 2. 刘铁桥,司天梅,张朝辉.等.苯二氮?类药物临床使用专家共识.中国药物滥用防治杂志.2017,23(1):4-6. 3. MacMahon B, et al. Coffee and Cancer of the Pancreas. N Engl J Med. 1981;Mar 12;304(11):630-3. 4. Baldwin DS. et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2005 Nov;19(6):567-96. 5. Baldwin DS. et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorderand obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2014 May;28(5):403-39. 6. Soyka M. Treatment of Benzodiazepine Dependence. N Engl J Med 2017; 376:1147-1157.

医生要重视双相障碍，学会识别潜隐的患者；患者应学会情绪的调适及向医生求助，不要单纯要追求快乐，应该追求平静。今天（3月30日）是「世界双相障碍日」。就目前双相障碍诊疗领域中的若干热点问题谈谈我的观点。 作为常见的重性精神障碍，双相障碍严重损害着患者的社会功能水平及生活质量；然而，其诊疗中的若干问题仍有待进一步澄清和强调。例如，双相障碍与精神分裂症的鉴别诊断关乎诊疗方案的确定，而抗抑郁药在双相障碍治疗中的应用仍存在着巨大的争议。 一、双相障碍和精神分裂症的鉴别诊断有哪些关键点？ 两者的主要鉴别点在于：1. 情感症状（情感高涨或低落）缓解后，若精神病性症状仍持续存在，则更倾向于精神分裂症的诊断；2. 症状缓解后，双相障碍患者的功能恢复往往较好，而精神分裂症患者则相对较差。 二、双相障碍的识别存在哪些难点？ 双相障碍躁狂及抑郁发作的诊断条目均很明确，问题在于容易被忽视，进而造成漏诊。例如，患者在躁狂/轻躁狂时并不求医，而在抑郁焦虑时前来求医，医生常将其定性为单纯的抑郁焦虑发作。详细询问病史，包括疑似轻躁狂发作的历史，以及充分观察患者的眼神、语气、动作、姿态，有助于减少双相障碍的漏诊，对于综合医院的医生更是如此。 躁狂发作以前，双相障碍往往以焦虑抑郁为主要临床相；然而，有经验的医生可以观察到种种蛛丝马迹，如抑郁具有非典型特征、情感波动显著、双相障碍家族史阳性、发病年龄小、治疗过程中病情出现「奇迹般」的好转等。总体而言，双相障碍很容易漏诊，也很容易「误诊」；即便所谓的误诊并非医疗差错，我们也应尽可能加以避免。 三、锂盐，丙戊酸盐在双相障碍的治疗中有哪些优势？ 我曾发表过国内第一篇针对快速循环型双相障碍的研究。很早之前人们即已发现，碳酸锂对于此类双相障碍疗效欠佳；此后研究进一步显示，锂盐针对双相障碍混合发作/状态的疗效也不理想。相比之下，卡马西平对快速循环型双相障碍的疗效虽然相对较好，但安全性及耐受性值得关注。现有证据显示，丙戊酸盐对双相障碍快速循环及混合状态的疗效及安全性较为理想，针对此类患者具有一定优势。 四、双相障碍患者能否使用抗抑郁药？ 国外研究者往往建议双相障碍患者勿使用抗抑郁药；但在临床中，很多双相障碍患者在被正确识别前长期表现为抑郁并使用抗抑郁药，也获得了较好的症状及功能转归，包括升学就业等。简言之，不同临床阶段应考虑不同的治疗手段，但在诊断双相障碍后，具有心境稳定特性的药物应成为治疗基石。针对双相障碍患者使用抗抑郁药时须特别谨慎，尤其是既往已有躁狂发作的患者；另外，如果患者仅仅表现为一过性的情绪低落，或表现类似于激越，宣称自己处于抑郁焦虑状态，此时使用抗抑郁药是非常危险的，很容易诱发心境转相，临床须务必注意。 五、针对世界双相障碍日的寄语 医生要重视双相障碍，学会识别潜隐的患者；患者应学会情绪的调适及向医生求助，不要单纯要追求快乐，应该追求平静。

治疗双相障碍的药物有很多，使用药物的类型和剂量取决于患者的特定症状。药物包括以下几种： 心境稳定剂：不管你是双相Ⅰ型还是Ⅱ型障碍，通常都可以用心境稳定剂来控制躁狂和轻躁狂发作。心境稳定剂包括锂盐、丙戊酸钠、双丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪。 非典型抗精神病药：常用的有奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮、鲁拉西酮、阿塞那平等。医生可能会单独处方这些药物，也可能会与其它心境稳定剂一起用。 抗抑郁药：医生可能会添加一些抗抑郁药来帮助管理抑郁。由于抗抑郁药有时会引发躁狂，它通常与心境稳定剂或抗精神病药一起处方。 抗抑郁药—抗精神病药：奥氟合剂的组成成分是抗抑郁药氟西汀和抗精神病药奥氮平。其既可以治疗抑郁，又是心境稳定剂。FDA批准奥氟合剂特别用于治疗伴双相Ⅰ型障碍的抑郁发作。 抗焦虑药：苯二氮卓类有助于改善焦虑，也可以改善睡眠。通常苯二氮卓类是用于短期缓解焦虑，不可长期服用。

去年，我们重性精神障碍专业委员会做了一个医生的调查，问医生：“你遇到的最难回答的问题是什么？”，调查结果位居第一的居然是：“吃抗精神病药，会不会把脑子吃坏掉？”。 会不会吃坏？这个问题还真不是一句话说得清楚的。首先，我们应该知道，一个精神障碍病人如果不吃药，那么他会反复发作，而且发一次重一次，发得多了没法治。为什么没法治呢？因为精神病的反复发作，脑子的确会坏掉。 精神药物的临床使用，使很多精神障碍的病人脱离了苦海。大量随机化的、长期的精神分裂症研究支持以下论点：抗精神病药治疗对于防止疾病复发是有作用的。一些数据表明，与停药组相比，维持抗精神病药治疗组表现出更好的“生活质量”；与停药相比，维持治疗很少会导致精神分裂症或相关疾病的恶化，抑或会导致更糟糕的临床结果。 不过，最近确实有一些研究发现，长期大剂量地使用传统的抗精神病药，会使大脑出现问题。所以临床上很少有医生会推荐大剂量的长期使用抗精神病药，一般说来，维持治疗的剂量都要比急性期治疗剂量小。 过去治疗精神障碍都选择足量足疗程，但是后来发现，维持期大剂量可能会给病人带来损害，所以选择安全性比较好的小剂量维持治疗，但是小剂量维持治疗也会出现一些问题，最常见的就是疗效不足。服用大剂量的患者依从性比较差，小剂量疗效比较差，有研究发现，在我国，精神分裂症的病人即使在服药期间，还有49%的患者一年内会复发。 那么有没有办法，让病人既能够用小剂量，又不至于因疗效不足而复发呢？研究发现，服药时血浆药物浓度是有波动的，一般的药物有很高的峰值和很低的谷值，在峰值的时候它的副反应特别大，在谷值的时候它的的疗效不足，如果让峰值降下来，让谷值高上去，疗效就会持续比较好，而副反应就会比较小。今天有些药物制成缓释剂，控释剂就解决了这个问题，另外呢，我们还有长效针剂，它进入体内剂量很小，特别稳定，小剂量持续产生效果，长期使用副作用很小，而预防复发效果不错。小剂量长期使用相对安全，一般不会因为用药而把脑子弄坏，可以放心使用。 本文系梅其一医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。