邱小山医生的科普号

中国实用儿科杂志2007.9月刊专题讨论2006年全球哮喘防治创议(GINA)解读儿童哮喘的定义及诊断 -------------------------------------陈育智哮喘的长期控制治疗-----------------------------------------韩 忠难治性哮喘的定义、诊断及治疗--------------------------盛锦云婴幼儿哮喘的诊断和早期干预-----------------------------洪建国儿童哮喘的临床控制及其监测-----------------------------吴谨准高度重视影响哮喘的相关性疾病及因素-----------------尚云晓儿童哮喘的定义及诊断 陈育智 儿童支气管哮喘(简称儿童哮喘)是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童最常见的慢性疾病，严重影响着儿童健康和生长发育。很多国家哮喘发生率超过10％；中国儿童的发生率也显著增加，例如北京0～14岁儿童哮喘的发生率在1990年到2000年10年间从0.78％上升到2.06％，增加了1.6倍。1995年，世界卫生组织(WHO)及美国国家卫生研究院(NIH)共同组织专家撰写《全球哮喘防治创议》(GINA)，它在不断地更新哮喘治疗与控制的观念。2006年新版GINA指南又对哮喘的诊断、治疗及管理作了更新，现简述如下。l 定义 哮喘是多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，这种慢性炎症与导致反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽(尤其是夜间或清晨)的气道高反应性有关；这些症状发作通常与肺内广泛存在但变异较大的气流阻塞有关，后者可自发或经治疗后缓解。2 诊断哮喘的诊断通常可根据患儿的症状及病史确定。患儿出现喘息并有以下症；吠时高度提示哮喘的诊断：每月多于1次的频繁喘息发作，运动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽，非季节变化性喘息和喘息症状持续至3岁以后，儿童的“感冒”反复“发展到肺部”或持续10d以上才缓解，症状在接触刺激物(如化学气雾剂、花粉、烟雾、毛皮动物、气温变化等)时出现或加重，服用抗哮喘药物后症状减轻。2006年GINA将5岁及以下儿童哮喘分成3种类型：(1)早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病) 这些儿童有典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应性体质，无家族过敏性疾病史。喘息症状—般持续至学龄期，但有相当部分患儿在11岁时仍然有症状。喘息的原因在2岁前大多与呼吸道合胞病毒感染有关，部分与2～5岁期间其它病毒，特别是鼻病毒的感染有关。(3)迟发性喘息／哮喘 这些儿童哮喘症状常持续到学龄期乃至成人期，他们有典型的过敏症背景，常常伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。对3岁前出现的喘息并且伴有1个主要危险因素(父母有哮喘病史，医生诊断湿疹)或2～3个次要危险因素(外周血嗜酸性粒细胞增高4％、非感冒引起的喘息及患过敏性鼻炎)提示以后患哮”尚危险增加。哮喘发作时的典型体征是双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长。但是有些患儿就诊时可以听不到哮呜音或仅在用力呼气时听见，严重哮喘发作时甚至可以因为气流严重受限表现为呼吸音降低，无哮鸣音，即所谓的“沉默胸”。但是患者可有其他体征，如紫绀、说话断续、心率增加、三凹征等。肺功能测定可确定气流受限的严重程度、可逆性及变异情况，对哮喘诊断很重要。用肺量仪测定气流受限情况及其可逆性是确定哮喘诊断优先选用的方法，公认的指标有第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼气峰流速(PEF)。给予支气管扩张剂后FEV1上升≥12％(或≥200mL)提示存在可逆性气流受限，支持哮喘诊断。需要注意的是，大多数哮喘患者并非每次测定都显示出可逆性，尤其是那些正在接受治疗的患者，因此最好重复测定。用峰流速仪测量PEF是哮喘诊断和监测的重要手段，峰流速仪价格便宜、使用方便，可用于医院门诊及家庭监测，其作用表现在(1)帮助确定哮喘诊断，吸人支气管扩张剂后，PEF改善达到60L／min(或与用药前比较提高≥20％)，或昼夜PEF变异超过20％(如果日间测2次，变异超过10％)，提示哮喘诊断； (2)改善哮喘控制，尤其是对那些症状感知力差的患者； (3)发现引起哮喘症状的环境因素。5岁及以下儿童哮喘主要依靠临床症状、体征作出诊断，其肺功能检查结果不可靠，如果用短效支气管扩张剂和吸人糖皮质激素试验性治疗症状明显改善而停药后即恶化则支持哮喘诊断。对有哮喘症状而肺功能正常的患者，可采用吸人乙酰甲胆碱、组胺或运动等方法测量气道反应性，即行支气管激发试验。通常采用FEV1或PEF较基础值下降≥20％时激发试剂的浓度或累计剂量作为判断指标，阳性则表示气道反应性增高；但需注意有过敏性鼻炎、肺囊性纤维化、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病的患者也可能表现为阳性。非侵入性气道炎症标记物检测是目前研究的亮点，包括呼出气一氧化氮(FeNO)检测、诱导痰嗜酸性粒细胞或中性粒细胞检测等。哮喘患者FeNO水平及痰中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞增高，可作为哮喘监测及调整治疗的辅助手段。哮喘与过敏状况间有很强的联系，测试过敏状况有助于哮喘的诊断并可识别引起患者哮喘症状的危险因素。通常可采用过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测。(2007—08—06收稿) (本文编辑：常 新)哮喘的长期控制治疗韩 忠哮喘是一种慢性炎症性疾患，需要长期治疗。到目前为止发表的共5版GINA方案中，哮喘的药物治疗所占篇幅最大，是哮喘治疗的首选、主要疗法。1 哮喘治疗目标哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，即无 (或42次／周)白天症状；无日常活动受限，包括运动受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无需(或≤2次／周)使用缓解药物；肺功能正常或接近正常；无哮喘急性加重。该治疗目标在大多数哮喘患者中可以实现，这已被GOAL研究所证实。2 哮喘急性发作的治疗为适合基层需要，将急性发作简略划分如下。2.1 轻度发作 可以平卧，说话能成句，有条件的可测PEF、FEV1均>80％，SaO2>0.95。首选速效β2激动剂气雾剂(PMDI)，包括喘乐宁(万托林)和喘康速(博利康尼)，4岁以上，适用于按阀与吸气可同步进行者。在医生指导下，每20min吸1次，连续3次。或在家中，自行吸1～2次：婴幼儿需加用储物罐吸人。也可用丙卡特罗(美普清)6.25～12.50μg每日2次口服。2.2 中度发作 只能坐位，说短语，有条件的可测PEF、FEV1 60％～80％，SaO2 0.91～0.95。首选雾化吸人疗法，包括普米克令舒，每次2mL；喘乐宁又名万托林或博利康尼0.5～2mL；爱全乐1～2mL；沐舒坦1～2mL，组成3联或4联疗法。以百瑞空气压缩泵雾化吸人，需要达到2～5μm直径的雾滴才能沉着在细支气管壁上。超声雾化吸入器和氧气驱动均达不到上述要求。若在基层单位没有百瑞泵设备，可用氧气驱动试行。首次每20min给药1次，连续3次；或每日2次、3d，再减为每日1次、3d。大部分患儿均可以缓解，不必静脉给药。基层单位没有雾化吸入设备时也可用肾上腺素0.1％、0.01mg／kg，最大量0．3mg，每20min皮下注射1次共3次，需除外心源性哮喘。部分患儿考虑应用全身糖皮质激素，强的松1mg／kg，短期应用。2.3 重度发作 拱背位，只能说单字，有条件的可测PEF、FEV1<60％，SaO2<0．90。首选雾化吸人疗法的同时，加用静脉糖皮质激素，包括：琥珀酸氢化考的松10mg／kg(作用快，副作用较小)；甲基强的松龙40～80mg／次(作用较慢，副作用最小)；氟美松2～4mg／次(作用快，副作用较大)。同时加用静脉氨茶碱的间歇疗法，4mg／kg加10％葡萄糖20mL缓慢静推10min，或加入小壶中缓慢淌人。静脉氨茶碱的维持疗法，因需作茶碱的血浓度监测，故临床应用范围较窄。以上药物可每6h重复1次，直至缓解。同时应按常规处理包括：吸氧，纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱，无创正压通气(CPAP)，住院或转院，必要时气管插管和机械通气 等。不在本文范围内，故不详述。3 哮喘的长期控制治疗是治疗哮喘的关键3.1 当哮喘急性发作时，由于症状严重，家长比较重视，依从性好；当哮喘发作缓解后，由于症状消失，患儿活动正常，部分家长容易忽视并低估患儿的病情，或自动提前减低药量或自动停药，依从性不好，使哮喘治疗失控，是造成哮喘 反复发作的主要原因。另外，初始低估病情而致药物剂量偏低，吸人方法不正确，忽略并发症的处理，没有尽量避开过敏原等，也是复发的重要原因，可见长期控制治疗的重要性。那么怎样长期控制治疗呢?3.2 以哮喘控制水平为主导的哮喘治疗 2006年GINA提出，应根据每个患者当前的哮喘控制水平，将其归纳到5个治疗级别之一。哮喘治疗的调整是在以患者哮喘控制水平变化为主导的一个持续循环过程中进行，主要环节包括评估哮喘控制水平，治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制。3.3 为适合基层工作的需要，近年来国内外专家建议将2006GINA方案中，第1、2级合并为轻度哮喘；第3级为中度哮喘；第4、5级合并为重度哮喘(见图1)。3.3.1 轻度哮喘 首选低剂量吸人糖皮质激素气雾剂 (ICS)，包括二丙酸倍氯米松(BDP，必可酮)，布地奈德 (BUD，普水克)，氟替卡松(FP，辅舒酮)。低剂量是指以上三药均为100～200 μg／d，婴幼儿需用储物罐吸入。或选抗白三烯类药物，如顺尔宁。青少年每晚睡前10mg，6～14岁每晚睡前5mg，2～5岁每晚睡前4mg，口服方便，依从性好。按需使用速效β2-受体激动剂。3.3.2 中度哮喘 首选低剂量ICS+LABA吸入即联合疗法，包括小剂量舒利迭(沙美特罗50μg+氟替卡松100μg)小剂量信必可(福莫特罗4.5μg+布地奈德80μg)。或用中、高剂量ICS(200～400μg／d为中剂量，＞400μg／d为高剂量)。或用低剂量ICS+抗白三烯类药物。缓释茶碱长期服用，亦需定期复查茶碱血浓度，长期应用范围有限。按需使用速效β2-受体激动剂。3.3.3 重度哮喘 中高剂量ICS+LABA吸人即联合疗法。包括：中剂量舒利迭(沙美特罗50μg+氟替卡松250μg)，中剂量信必可(福莫特罗4.5μg+布地奈德160μg)，大剂量舒利迭(沙美特罗50μg+氟替卡松500μg)，再加抗白三烯类药物(顺尔宁)。或加口服糖皮质激素(最低剂量)或加抗IgE抗体治疗(价格昂贵，应用范围有限)按需使用速效β2-受体激动剂。3.4 长期治疗原则 如果目前的治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗应该升级直至达到哮喘控制。当患者达到哮喘临床控制后(需经过3个月才可确认)并再至少维持3个月以上时，可考虑减量治疗，直到明确维持控制状态所需要的最低治疗级别和治疗剂量(见图1)。3.5 达到哮喘控制的初始治疗 对于多数未经治疗有持续哮喘症状的患者，初始治疗应该从第2级开始，即低剂量吸人糖皮质激素(ICS)或白三烯调节剂；如果首诊时的症状提示哮喘严重且未控制，治疗应从第3级开始，即低剂量ICS加长效β2-受体激动剂(LABA)或加白三烯调节剂。在每一级治疗方案中，都应该按需使用缓解药物(见图1)。3.6 哮喘长期控制治疗中的减量方案 当达到哮喘控制后，必须持续监测，以维持控制和明确维持控制所需要的最低治疗级别和治疗剂量。由此最大限度地降低治疗费用和提高安全性。通常患者应在首诊后1～3个月内复诊，随后每3个月随访1次。在急性加重后，则应在2周至1个月内复诊。然而哮喘是一种变异性疾病，一旦症状恶化或发生急性加重，提示哮喘失去控制，即应及时调整治疗方案。当使用ICS联用LABA达到哮喘控制状态并再至少维持3个月以上，才可考虑减量治疗。首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50％的ICS剂量，继续使用LABA。若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将ICS的剂量继续减少直至低剂量，再停用LABA。一个替代方法是不停用而将联合治疗整体减至每日1次。如果患者在最低剂量控制药物治疗下仍能维持哮喘控制，而无哮喘症状复发至少1年，才可考虑停用控制药物治疗。整个疗程：第二级至少一年半，第三级以上至少两年半。4 急性加重后的维持治疗在处理哮喘急性加重后，维持治疗通常可恢复至急性加重前的治疗级别，除非此次急性加重与哮喘渐进性失去控制有关，即提示哮喘长期治疗不足，此时在检查吸人技术后，可逐步增加治疗药物剂量或控制药物的数量。5 点评哮喘长期药物治疗方案的选择取决于患者当前的哮喘控制水平和当前的治疗方案，即患者在当前治疗下未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制；若患者达到哮喘控制(需3个月才可确认)并维持控制至少3个月以上，则可以考虑减量治疗，但仍需继续维持哮喘控制。对于多数未经治疗有持续哮喘症状的患者，初始治疗首选低剂量ICS或白三烯调节剂；如果首诊时的症状提示哮喘严重未控制，则初始治疗首选低剂量ICS加LABA联合治疗(成人或青少年)或加白三烯调节剂。在每一级治疗方案中，都应该按需使用速效β2-受体激动剂。哮喘减量治疗的前提是必须维持哮喘控制，即明确维持控制所需的最低治疗级别和治疗剂量，一旦在减量过程中出现哮喘失去控制，应及时调整治疗方案。当通过ICS和LABA联合治疗达到并再维持哮喘控制至少3个月以上，最佳减量方案是减少联合治疗中的ICS剂量(由于是联合制剂，故应总体上减量，即从每日2吸可减为每日1吸半，即单日1吸，双日2吸，再减为每日1吸，最后减为隔日1吸为最低剂量)，而非立刻停用LABA改为单用ICS，由此可降低哮喘失去控制的危险性。以上是2006GINA方案中，最基本的哮喘治疗原则。在各版GINA方案中均提出：各位医生要根据本地区经济和文化水平给该患者制定一套个体化治疗方案，并至少每3个月复核1次，根据哮喘控制的水平来修改治疗方案，最终达到哮喘的临床控制。(2007—08—01收稿) (本文编辑：常 新)难治性哮喘的定义、诊断及治疗盛锦云婴幼儿哮喘的诊断和早期干预洪建国2006年全球哮喘防治创议(GINA)的主要特点是总体简化、具体细化、依据循证、注重实用。虽然不同年龄哮喘的基本病理生理变化相似，但在疾病的诊断手段、严重度的评估、对不同药物的治疗反应等方面有明显的不同。为此针对临床上在5岁及以下儿童哮喘的诊断、药物有效性和安全性评估及给药方法等方面存在的困难，2006GINA根据循证医学的证据，列出专门章节对5岁及以下儿童的哮喘进行了较详细的阐述。1 5岁及以下儿童哮喘的临床类型在婴幼儿期，发作性的喘息和咳嗽是常见的临床症状，但并非所有的婴幼儿喘息都是哮喘。这次GINA将5岁及以下儿童的喘息分成了如下3种类型。(1)早期一过性喘息：主要见于早产儿和父母吸烟者，大多数病人在生后3岁之内喘息消失。研究表明，早产与哮喘关系密切，而低体重的小于胎龄儿并不增加发生哮喘的危险度，提示肺发育的不成熟是早产儿发生喘息的原因，这种影响甚至可以延续到5岁。父母吸烟，特别是母亲妊娠期吸烟，可以明显影响子代生命早期肺的发育，进而可能导致婴儿早期发生喘息，生后母乳喂养可以降低环境烟雾导致婴儿喘息的不良影响。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：这些病人临床表现为典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。随着年龄的增长，呼吸道感染的发生率下降，喘息发作的频度可能有所减少，但反复喘息的症状一般持续至学龄期，有相当部分的病人在12岁时仍然有症状。导致婴幼儿喘息的主要呼吸道：岗毒包括呼吸道合胞病毒(RSV)、鼻病毒(RV)、副流感病毒、偏肺病毒和流感病毒。2岁以前主要与RSV感染有关，部分病人与2～5岁时的其它病毒感染有关。目前认为RV是导致婴幼儿喘息的主要病毒。研究发现，虽然大多数RV在肺泡的温度下生长不良，但是中部气道的温度很适合RV的生长。呼吸道病毒感染可以导致全身免疫激活和气道局部的炎症反应，这些因素很可能影响气道一系列的病理变化，包括气道狭窄、黏液分泌增加和支气管痉挛，最终导致气道阻塞。婴儿期肺发育的特征是肺泡的增生和广泛的气道重构，以适应体格的发育，而此时也是病毒感染的易感期，当遗传易感个体感染了呼吸道病毒，就可能导致哮喘的发生。因此有必要寻求新的具有针对早期呼吸道感染的方法以治疗和预防儿童早期哮喘。(3)迟发性喘息／哮喘：这些儿童的哮喘症状通常持续到儿童期直至成人，患者具有典型的过敏症背景，如过敏原皮肤试验阳性或血清学检查提示有特异性IgE的增高。患者多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理学特征。大多数病人的喘息发作与一种或多种过敏原及其他诱发因素相关。由于哮喘是一个临床表现多变的疾病，在临床的实际工作中有时很难根据上述三种临床类型的特征，对婴幼儿喘息个体做出明确的判断。2006年GINA根据多年临床实践的结果，采纳了Castro-Rodriguez等提出的婴幼儿哮喘预测指数，这项针对3岁前发生喘息婴幼儿的简单的临床指数，有利于预测早期喘息的婴幼儿以后在儿童期发生哮喘的危险度。这项预测指数包括2项主要危险因素：父母患有哮喘和患者本人患有湿疹，和3项次要危险因素：嗜酸性粒细胞血症(外周血嗜酸性粒细胞数大于4％)、与感冒无关的喘息和过敏性鼻炎。如患者符合1项主要指标或者2项次要指标，为预测指数阳性，其在学龄期发生哮喘的危险度明显增加。评估时根据患者喘息的次数，可分为宽松标准和严格标准。如对仅有1次喘息婴幼儿进行预测指数评估，为宽松标准。如对喘息3次以上的婴幼儿进行评估，则为严格标准。按宽松标准评定的特异性和敏感性都较差，而如按严格标准评定预测指数阳性，至学龄期哮喘的患病率可高达76％。如婴幼儿喘息者预测指数阴性，学龄期患哮喘的机会仅为5％，与普通人群的患病率相差无几。2 5岁及以下婴幼儿哮喘的诊断和监测对于5岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查。临床上有以下的症状时高度提示哮喘的诊断：多于每月1次的频繁发作性喘息，活动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽或夜间觉醒，无季节变化的喘息和喘息症状持续至3岁以后。婴幼儿哮喘的临床特征为：发作性的气急、喘息、咳嗽和胸闷，但临床症状往往不典型，因此在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(1CS)的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状重现或加重，支持哮喘的诊断。ICS试验性治疗的显效时间一般出现在连续用药2周后，目前试验性治疗的推荐方法为每天吸人中等剂量ICS。如连续使用ICS治疗6～8周症状仍未得到满意控制，必须对哮喘的诊断和严重度进行重新评估。GINA特别强调年龄越小，因其他原因导致喘息的机会越大。因此婴幼儿反复喘息还必须排除一些其它疾病，包括慢性鼻-鼻窦炎、胃食管反流、反复下呼吸道病毒感染、支气管肺发育不良、结核、先天性气道畸形(如气道狭窄和气道软化症等)、异物吸入、原发性纤毛不动综合征、免疫缺陷和先天性心脏病等。GINA重申了肺功能检测在哮喘诊断利监测中的重要地位，测定气流受限的严重度、可逆性和变异率有助于疾病的诊断和病情的评估，认为气道反应性的测定对哮喘诊断的敏感性很强，特异性较差。同时指出，肺功能检测在幼龄儿童并不可靠，气道反应性测定也很难在此年龄儿童进行。虽然已有一些关于非创伤性的气道炎症标记物测定在婴幼儿哮喘中应用的研究，但结果并不一致，临床意义尚未确立，不推荐在幼龄儿童中将这些检查作为哮喘的常规监测手段。4～5岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，但必须由家长辅助以保证正确使用。对于哮喘儿童，过敏原的测定有助于识别导致哮喘的危险因素，并有利于对病人进行环境控制策略的推荐，但不能仅仅依据总IgE升高而确定为过敏状态。3 婴幼儿哮喘的干预通过适当的治疗，儿童哮喘多能得到良好的控制。在婴幼儿喘息治疗中虽然有可能存在过度治疗的可能性，但是应用有效的抗炎和支气管舒张剂，比抗生素能更有效地缩短喘息时间和病情的严重度。但要注意治疗的安全性，避免可能存在的药物副作用，并要权衡为达到治疗目的所需要的经济负担。儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、β2-受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿，因此在制定哮喘治疗方案时时应根据患者的年龄确定具体的药物治疗剂量。吸人疗法是任何年龄儿童哮喘治疗的基本给药手段，几乎所有的儿童都能被教会正确使用吸人治疗，但不同的年龄应使用不同的吸人装置(表1)。3.1 控制药物 ICS是哮喘治疗的最有效药物，适用于任何年龄的哮喘患者。5岁及以下儿童ICS治疗的效果与年长儿相似，但是量效关系的研究尚不充分。ICS的治疗效应与吸人器的选择和儿童正确使用吸人器的能力有关，如使用pMDI+储雾罐每天吸入≤400txg的布地奈德，或相当量的其它ICS，对于大多数病人可达到几乎最大的治疗效应。必须认识到ICS并不能导致哮喘的根治，治疗停止后症状可能会重现，目前至少有4项随机双盲对照研究显示，早期使用ICS并不能改变疾病的进程。因此只有当疾病的严重度需要时，才考虑对婴幼儿进行长程ICS治疗。儿童间隙使用全身激素或吸人激素对间隙性病毒诱发性喘息的临床有效性仍有争议，尚无证据表明低剂量吸人激素维持治疗可预防早期一过性喘息。在一项随机双盲对照研究中，婴儿出现喘息后给予2周ICS或安慰剂治疗3年。结果显示，两组的无症状天数和持续喘息的发生率无明显差异，提示生后3年内间隙使用低剂量ICS并不能影响间隙性喘息向持续性喘息的发展，对喘息发作时的治疗作用也不明显。考虑到长期使用的副作用，儿童哮喘时全身激素仅限于严重急性发作时的短期使用。白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛。作为联合治疗，白三烯调节剂可以改善使用低剂量ICS症状控制不佳患者的症状。白三烯调节剂单药治疗哮喘的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实。对于有间隙性哮喘病史的2～5岁儿童，白三烯调节剂可降低病毒诱发性哮喘的急性发作。儿童长期使用白三烯调节剂并未显示有安全性问题。在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，几项对5岁及以下儿童的研究提示，茶碱治疗哮喘具有一定临床疗效，临床不应完全摒弃该药的使用。但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而副作用却更显著。儿童每天使用茶碱的剂量小于10mg／kg时，可以不做血药浓度监测，如使用更高剂量或同时使用影响茶碱代谢的药物时，必须进行血药浓度监测。吸人型长效β2-受体激动剂(LABA)与ICS联合使用有利于哮喘的控制，ICS+LABA固定联合制剂使用更方便，可增加治疗依从性，并保证LABA与吸人激素的合用。沙美特罗和福莫特罗的支气管舒张时间和对支气管收缩的保护作用相似。但是LABA或联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究，使用时要慎重。GINA明确强调绝不能将LABA作为单药治疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用。色甘酸钠对婴幼儿的疗效不确切，因此不推荐在此年龄组儿童中使用。3.2 缓解药物 虽然长期以来一直认为1岁之内婴儿的气道内缺乏β2-受体，喘息时使用β2-激动剂可能无效，但是现已有明确的生理学证据表明，至少部分婴儿对吸入β2-受体激动剂有明显的治疗反应，此次GINA明确速效β2-受体激动剂是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。同时强调吸人速效良—受体激动剂可以预防运动诱发的支气管痉挛，而全身使用时并无此保护作用，因此口服速效β2-受体激动剂主要用于使用吸人治疗有困难的幼龄儿童喘息症状的缓解，并不能用于预防运动诱发性支气管痉挛。3.3 疗程和剂量调整 对于争论多年的控制药物剂量调整问题，此次提出了比较明确的建议。单用中高剂量ICS者，如病情稳定可尝试在3个月内将剂量减少50％。当单用低剂量ICS能达到哮喘控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50％，直至达到低剂量ICS时才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS病人的哮喘维持控制，且1年内无症状反复，可考虑停药观察。由于相当部分的5岁及以下儿童的哮喘症状有可能得到自然缓解，因此对于这些病人每年至少要进行两次评估，以决定是否需要继续进行持续治疗。3.4 婴幼儿哮喘急性发作的处理 婴幼儿在发生哮喘急性发作时较年长儿童更容易发生呼吸衰竭。对婴幼儿采用除PEF以外的综合指标可以进行相当准确的疾病严重度评估，当气促影响到进食是发生呼吸衰竭的一个主要征象。婴幼儿在哮喘急性发作时多有低氧血症，要及时供氧，维持氧饱和度≥0.95。速效吸人性β2-激动剂必须规律性间隙给药，联合使用β2-激动剂／抗胆碱药物可以降低住院率，并更好地改善PEF和FEV1。在急性哮喘治疗时茶碱的作用极其有限。对于濒临死亡的哮喘儿童，静脉注射茶碱可能具有一定增效作用。儿童轻度持续哮喘急性发作时每天使用lmg／kg糖皮质激素的剂量足够，一般只需要使用3～5d。目前的证据表明，逐渐减少口服糖皮质激素的剂量并无益处。一些研究发现，一天内使用数次高剂量吸人激素可有效地治疗哮喘急性发作，至少可以部分替代全身激素的使用，但尚需要通过更多的研究得以证实。4 婴幼儿哮喘的管理和预防策略健康教育应当是医务人员与病人沟通的重要环节，对于年幼儿童教育的重点应针对其家长和照料者，实际上3岁的儿童就有可能教会其掌握简单的哮喘自我管理方法。虽然药物干预对于控制哮喘症状和改善生命质量是十分有效的，但任何情况下都应采取避免或减少哮喘危险因素的措施，特别是被动吸烟。对于3岁以上的严重哮喘患者，建议每年接种流感疫苗，但哮喘儿童常规接受流感疫苗似乎并不能使其免于哮喘急性发作，或改善哮喘的控制。参考文献－略儿童哮喘的临床控制及其监测吴谨准高度重视影响哮喘的相关性疾病及因素尚云晓2006年GINA方案中对一些影响哮喘的相关性疾病及因素予以了高度关注。其中与儿童哮喘关系密切的有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、呼吸道感染、胃食管反流、阿司匹林诱发性哮喘、过敏反应、外科手术等。在成人尚涉及怀孕及职业性哮喘，但儿科医生也需要对此了解。1 鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉对哮喘的影响鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉对哮喘的影响，近年备受关注。在2006年GINA方案(以下简称本方案)中，针对该问题共引用了22篇1989～2005年发表的全球重要文献，其中 2000年以后文献11篇。现认为，在一些哮喘病人中，上气道疾病可影响下气道的功能，虽然其机制尚未被确定，但如同哮喘的发病机制一样，炎症可能在鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉中起着决定性作用。1.1 鼻炎关于鼻炎与哮喘的关系本方案主要作了以下几方面阐述：(1)大多数哮喘病人有鼻炎病史，且超过30％的持续性鼻炎病人患有哮喘或者将来发展成哮喘。(2)鼻炎通常出现于哮喘前，且是发展成哮喘和增加哮喘严重性的共同危险因素。(3)鼻炎和哮喘共有一些危险因素：如常见的室内、外过敏原(如屋尘螨，动物皮屑)及少见的花粉对鼻和支气管的共同侵袭、职业性的致敏物和非特异因素(如阿司匹林)等。(4)“ARIA(过敏性鼻炎及其对哮喘的影响)指南”提倡，对所有哮喘病人必须考虑是否患有鼻炎，在制定治疗计划时应二者共同考虑。(5)哮喘和鼻炎都被认为是气道的炎症性疾病，但二者在发病机制、临床特征和治疗方法上尚有一些不同。虽然鼻和支气管黏膜的炎症可能相似，但鼻阻塞症状主要是由于鼻炎时的鼻黏膜充血，而哮喘时气道平滑肌收缩起决定性作用。(6)鼻炎的治疗可以改善哮喘的症状(A级证据)；抗炎性药物包括糖皮质激素和cromones；白三烯调节剂和抗胆碱能类药物对二者皆有效。不过，一些药物(如H1-拮抗剂)对鼻炎是选择性有效，而其他药物(β2－受体激动剂)对哮喘有效(A级证据)。(7)使用鼻内糖皮质激素治疗与哮喘同时存在的鼻炎，目前有一些(不是所有)研究发现，对改善哮喘和减少哮喘病死率成效有限。白三烯调节剂，变应原特异性免疫治疗和抗—IgE治疗对二者都是有效的(A级证据)。有关ARIA指南的详细内容可登陆http：//www.whiar.com 。1.2 鼻窦炎 本方案的主要观点是：(1)鼻窦炎是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻阻塞疾病的并发症。(2)无论急性和慢性鼻窦炎都能使哮喘恶化。仅以鼻窦炎的临床特征难以确定诊断，有条件时应做CT扫描证实。(3)儿童如被怀疑鼻窦炎时，推荐抗生素治疗10d (B级证据)。(4)治疗也应包括减少鼻充血的药物，如局部鼻黏膜减充血剂，或局部甚至全身性糖皮质激素。(5)哮喘治疗是主要的，以上药物依然位列第二位。1.3 鼻息肉 本方案认为，鼻息肉与哮喘及鼻炎，且有时与阿司匹林超敏反应关系密切；有36％～96％的对阿司匹林耐受不良的病人有鼻息肉，而29％～70％的患鼻息肉的病人可能患有哮喘。患鼻息肉的儿童应做囊性纤维化和纤毛不动综合征的评估。鼻息肉对局部糖皮质激素反应良好。对糖皮质激素不耐受的少数鼻息肉病人手术治疗可获得满意疗效。2 呼吸道感染对哮喘的影响本方案关于呼吸道感染与哮喘关系的阐述，共引用了1993--2006年发表的文献12篇，其中2000年以后文献6篇。主要观点如下：(1)呼吸道感染与哮喘有着重要的关系，对多数病人而言，呼吸道感染可引起喘鸣及增加哮喘症状。(2)流行病学研究发现，与增加哮喘症状有关的感染性微生物通常是呼吸道病毒，而很少是细菌；呼吸道合胞病毒是引起婴儿喘息的最常见原因，而鼻病毒(可引起普通感冒)是较大儿童和成人喘息和哮喘恶化的主要起因；其他的呼吸道病毒，如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠状病毒，也与喘息和哮喘症状增加有关。(3)呼吸道感染引发喘息和增加气道反应性的机制包括：①气道上皮损伤；② 病毒特异性IgE抗体的刺激；③增加介质释放和增加吸入抗原后迟发性哮喘反应的出现。有证据表明，病毒感染是对炎症反应的一种“佐剂”，且能通过增强气道炎症方式促进气道损伤的发展。(4)因感染而恶化的哮喘治疗，应遵循其他哮喘恶化治疗的同样原则，即，吸人速效β2－受体激动剂和口服糖皮质激素，或早期增加吸人性糖皮质激素剂量(至少4倍)。因为增加的哮喘症状常能持续几周，故当该感染被清除后，抗炎治疗还应被继续以确保足够的控制。 (5)肺炎衣原体和肺炎支原体所致慢性炎症的作用在发病机制或哮喘恶化方面目前尚不确定；大环内酯类抗生素的益处尚不清楚。3 胃食管反流(gastroesophageal reflux)关于胃食管反流与哮喘的阐述，本方案共参考文献5篇，其中2000年以后3篇。主要观点是：(1)胃食管反流与增加哮喘症状的关系(尤其在夜间)尚不确定，虽然哮喘患者胃食管反流高发于普通人群(接近3倍)。一些哮喘病人也有裂孔疝存在，此外，茶碱和口服β2-受体激动剂可通过松弛下食管环以增加症状发生的可能性。(2)哮喘病人胃食管反流的诊断最好是做食道24h pH监测和肺功能。 (3)内科治疗在缓解反流症状方面通常是有效的。病人应被建议少量多餐，两餐之间避免进食或饮料，尤其是睡前；避免高脂肪饮食、乙醇、茶碱和口服β2－受体激动剂；使用 离子泵抑制剂或H1-拮抗剂；抬高床头。但在哮喘控制，中抗反流治疗的作用还不清楚，因其不能持续地改善肺功能、哮喘症状及夜间哮喘，也不能减少哮喘病人(无明确返流相关性呼吸症状者)哮喘药物的使用。对一组病人可能有效，但预测哪些病人对该治疗有效则很困难。对胃食管反流症状严重且药物治疗失败的病人，可考虑外科治疗。4 阿司匹林诱发性哮喘(aspirin-inducedasthma，AIA)在儿童哮喘相对少见，成人哮喘可达到28％。本方案关于阿司匹林诱发性哮喘的阐述，共引用了1985--2004年发表的相关文献14篇，其中2000年以来6篇。主要观点如下：(1)阿司匹林诱发性哮喘的临床表现和经过是特异的。大多数病人最初表现为血管收缩性鼻炎和大量的鼻液溢(漏)出。慢性鼻充血逐渐形成，查体常显示鼻息肉。哮喘和对阿司匹林的超敏反应随后发生。(2)对阿司匹林的超敏反应呈现独特的表现：在摄入阿司匹林数分钟到1～2h，出现急性、通常很严重的哮喘发作，常伴有鼻漏、鼻阻塞、结膜刺激和头及颈部猩红。上述症：吠可由阿司匹林单独引起或由其他的环氧化酶—1(COX-1)抑制剂引起，包括强烈的支气管痉挛、休克、意识丧失、甚至呼吸停止。(3)在AIA病人的气道中，持久而显著的标志是嗜酸性粒细胞炎症、上皮细胞破坏、细胞因子产生和黏附因子上调。气道IL-5的表达也增加(涉及嗜酸性粒细胞的募集和存活)。AIA进—步以增加半胱氨酰通道的活性为特异，因为大约70％AIA病人被发现有LTC4合酶基因遗传多态性，这可对前者部分解释。但阿司匹林引发支气管痉挛的确切机制尚不清楚。环氧合酶抑制剂触发反应的能力依赖该药物的环氧合酶抑制的效能，也依赖于该患的个人敏感性。(4)确切诊断只能被阿司匹林激发所证实，因为没有适合的体外试验用于诊断。阿司匹林激发试验不被推荐用于常规，因其可能导致致命高危险，且仅在必须具备心肺复苏的条件下，在哮喘缓解期且FEV1大于70％个人最好预计值时进行。用赖氨酸阿司匹林(lysine aspirin)做支气管(吸人性)和鼻的激发较口服激发安全，且可在专业中心完成。(5)一旦阿司匹林或非类固醇抗炎药(NSAID)超敏反应形成， 将会终生出现。AIA病人应避免阿司匹林、包含阿司匹林的产物、其他抑制COX—1的镇痛药和氢化可的松半琥珠酸酯。避免并不能阻止呼吸道炎症性疾病的进展。有NSAID 应用指征时，COX-2抑制剂可以被考虑应用，但在服药后至少1h内，需要医生的监护和观察(B级证据)。(6)对患有哮喘且对NSAID过敏的病人，如果需要使用NSAID治疗其他疾病，可于医院中在专家的看护下脱敏治疗。5 过敏反应和哮喘(Anaphylaxis and Asthma)关于过敏反应和哮喘，本方案共引用文献3篇。主要观点是：(1)过敏反应是一种潜在威胁生命的疾病，它即能模拟出严重哮喘发作也能使哮喘病情恶化。(2)过敏性疾病的有效治疗依靠对该事件的早期识别。在任何情况下，尤其是通过注射途经给予药物或生物学物质时，都应考虑有过敏反应的可能性。(3)过敏反应常见原因有：免疫治疗中的变应原浸出物、食物耐受不良(坚果、鱼、水生有壳动物、鸡蛋、牛奶)、禽类疫苗、昆虫叮咬、橡胶过敏、药物和运动。(4)过敏反应的症状包括面红，瘙痒症，荨麻疹和血管性水肿；上下气道的累及，如喘呜、呼吸困难、哮鸣或呼吸暂停；伴有或不伴有低血压的头晕或晕厥；胃肠症状，如恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻。(5)运动诱发的过敏反应，通常与药物或食物变态反应有关，是惟一的物理性变态反应且应当与运动诱发的支气管痉挛相鉴别。气道过敏反应能引起严重哮喘的突然发作，而该发作对增加的β2－受体激动剂剂量有相对的耐受性。(6)如哮喘发作可能是过敏反应所致，支气管扩张剂应选用肾上腺素。过敏反应的即刻治疗尤为重要，包括吸氧、肌肉内给予肾上腺素、注射抗组织胺药物、静脉注射皮质醇、口咽导气管和静脉输液。预防过敏反应复发依靠病因鉴定、避免措施的指导、和病人紧急时的自我给药(用预先载人肾上腺素的注射器)。6 外科手术 关于外科手术对哮喘的影响本方案引用了3篇文献。其主要观点是：(1)气道高反应性、气流受限和黏液高分泌使哮喘病人易于术中和术后出现呼吸系统并发症。并发症发生的可能性依赖手术时哮喘的严重程度、手术类型(胸部和上腹部手术引起最大的风险)、麻醉类型(气管插管术全身麻醉风险最大)。(2)术前需要评估以上因素，检测肺功能；如有可能，这些评估应当在手术前些天进行以便得到充分的对症治疗。如果该病人的FEV1低于本人最佳值的80％，可考虑短期口服糖皮质激素以减少气流受限(C级证据)。此外，对近6个月内已经接受全身性糖皮质激素治疗的哮喘病人，在手术期间需再全身性给予(如氢化考的松)。术后24h需快速减量，否则延长全身性糖皮质激素治疗时间可抑制伤口愈合(C级证据)。7 职业性哮喘在儿童少见，但如在特定的过敏环境中长期生活，也会发生“职业性哮喘”。本方案共引用文献6篇，其主要观点是：(1)职业性哮喘一旦被确定，完全避免与其相关的暴露物是防治本病理想中的一个重要环节。职业性哮喘可在脱离致病性暴露物后持续甚至数年，尤其是当该病人在停止暴露物前已经有长期症状时。(2)继续接触可增加哮喘的严重性和增加致死性哮喘恶化的可能；日后缓解的可能性很低，而且，最后肺功能被永久性破坏。职业性哮喘的药物治疗与其他形式的哮喘完全相同，但药物治疗不能替代对过敏物的恰当避免。8 怀孕对哮喘的影响尽管儿科医生不直接治疗孕妇的哮喘，但哮喘孕妇对哮喘治疗药物的担心以及对胎儿的影响却经常咨询儿科医生，故儿科医生理应对其有所了解。本方案关于怀孕对哮喘的影响阐述，共引用了7篇1989--2006年发表的文献。主要阐述如下：(1)怀孕期间哮喘的严重性常常发生变化，病人需要密切随访和药物调整。(2)虽然有怀孕期间使用药物的担心，但哮喘控制不好会对胎儿有不利的影响，导致围产期死亡率的增加、早产和低体重儿增加。孕期管理好的哮喘孕妇，婴儿的围产期预测可比得上无哮喘孕妇的婴儿。(3)大多数治疗哮喘的药物有很少的证据提示能增加胎儿的风险。适当地监测性使用氨茶碱、吸人性糖皮质激素、β2-受体激动剂和白三烯调节剂(尤其是盂鲁司特)与增加胎儿发育异常无关。吸人性糖皮质激素尚未显示能预防怀孕期间哮喘的恶化(B级证据)。(4)哮喘治疗的关键是必须保持症状的控制和维持正常的肺功能；哮喘急性恶化应被积极治疗以免胎儿乏氧；治疗包括雾化吸入快速短效的β2-受体激动剂和吸氧，全身性糖皮质激素在必要时可考虑应用。哮喘孕妇应被告知哮喘控制不好对于胎儿的最大风险和强调大多数现代治疗哮喘药物的安全性。(2007—08—15收稿) (本文编辑：常 新)

小儿哮喘在现今早是孩子的常见病，而且由于小儿没有自理的能力，所以护理工作都在大人们的身上，因此对于预防小儿哮喘家长们的责任更为艰巨，所以在观察时应该更加的仔细，一旦发现小出现儿哮喘症状应及时警惕，就医治疗。但是据调查，在实际中哮喘儿童近半数仅表现为咳嗽，而没有明显的气喘发作，易被误诊为“感冒”或“支气管炎”。下面为大家介绍一下小儿哮喘的症状，咳嗽变异性哮喘是小儿哮喘中很常见的一种类型，先为大家介绍一下这种哮喘的发病症状。1、咳嗽变异型哮喘的症状气道高反应性是支气管哮喘发病的基础，由于气道高反应性的程度不同，临床上出现的症状也就不一样，少数患者只表现为呼吸道过敏的症状，如反复咳嗽、定时的阵咳及刺激后的痉咳。这些病人可以没有喘息，甚至没有干湿性罗音，但可能有变应性疾病病史，如湿疹、过敏性鼻炎或荨麻疹。其血清IgE可能升高，抗过敏药或平喘药有效。如果进行气道反应性测定(过去称支气管激发试验)，可能会出现异常。这种以咳嗽为主要表现的哮喘，也称咳嗽变异型哮喘，往往起病较早，多在3岁前就有表现，如未经特殊处理，可以发展为典型哮喘，也可以一直表现为咳嗽变异型哮喘。2、急性发作时症状急性发作时，患儿烦躁不安，端坐呼吸，耸肩喘息，以呼气性困难更为显著，面色苍白，鼻翼扇动，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，辅助呼吸肌收缩，自诉胸闷、气短，甚至说话时字词不能连续。经过适当处理，如果咳嗽后能排出白色粘稠痰液，症状可稍为减轻。婴幼儿以腹式呼吸为主，因其胸廓柔软，常不出现端坐呼吸，但常喜家长抱着，头部俯贴于家长肩上，情绪不安、烦躁等。吸气时出现"三凹征"，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋弓下部呈现凹陷，而在呼气时因胸腔内压增高，胸骨上下部反见凸出。年长儿可见颈静脉怒张。听诊可有哮鸣音或干湿罗音，有时呼吸音可被其掩盖，如气道梗阻严重，呼吸音可明显减弱。心率常加快，出现肺气肿时肝脾于肋下可触及，严重病例可并发心力衰竭。3、发作间歇期症状在此期病人常自觉胸闷不适，肺部听诊呼吸音减弱，无哮鸣音，但多数患儿症状和体征全部消失。反复的哮喘发作经过一段长的时期，可能会导致肺气肿，这时胸廓前后径加深呈桶形胸。严重者发育受阻，其身材瘦弱矮小，这些患儿常伴有过敏性鼻炎及鼻窦炎。以上变化在儿童期若能获得有效的治疗，大部分都会恢复。变异性哮喘是哮喘的一种特殊表现，主要为咳嗽持续或反复发作超过一个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，临床无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，往往有个人或家族过敏症。目前研究表明咳嗽变异性哮喘与典型哮喘发病机制相同，即以持续气道慢性炎症和气道高反应性为特点，只是在病情和气道炎症严重程度上不同。病毒感染、过敏原(花粉、尘螨、化学粉尘、烟雾、冷空气)刺激或运动等均可引起气道炎症，支气管平滑肌反射性增强，引起局部气管收缩，刺激末梢咳嗽感受器引起咳嗽，因不影响周围小气道，所以很少出现喘息和呼吸困难。变异性哮喘的发病因素比较复杂，除了人们本身的免疫、精神、内分泌和健康状态等主观因素。还有变应原性、病菌性感染、职业、气候变换、药物过敏等因素也是致使引起咳嗽变异性哮的重要因素。哮喘的治疗是一个长期的过程，必须要从各个方面进行预防，远离以上提及的可能诱发哮喘的因素，最大化减少哮喘发作的几率，减少哮喘对我们生活工作带来的不便和困扰。1、自身免疫有待加强：免疫功能差。咳嗽变异性哮喘实质是哮喘，而哮喘是变态反应性疾病，即因免疫功能异常而引起变态反应、因此要注意改善和增强机体免疫功能。2、为强身健体运动却诱发哮喘：运动后咳嗽加重，因而有此类哮喘患儿要避免剧烈运动。3、致敏原多样防不胜防：可能由致敏原引起。常见为吸入某些植物花粉、屋尘、螨、真菌孢子、动物皮屑、食物中的鱼、虾或接触油漆染料等。要仔细观察每次咳嗽发作前有什么因素存在，找出致敏因素，加以避免，防止再次接触。4、天气多变诱发哮喘：天气变化诱发哮喘。气候改变，冬春季为高发期，冷空气刺激为主要诱因，因而要作好保暖防护，特别是冬季清晨出门要穿暖和并戴上口罩。5、情绪激动刺激竟也诱发哮喘：情绪激动、大哭大闹亦可诱发咳嗽发作，因而要尽量使患儿保持情绪稳定。咳嗽变异性哮喘是一种慢性病，病情会因为一些诱发因素，反复发作，若想将病情得到有效控制，不光要靠有效的治疗，还要靠日常生活中从细节注意，从小事就开始预防。下面就为大家介绍一下小儿咳嗽性变异哮喘如何诊断。1、咳嗽、尤其在夜间发生而没有病毒感染2、儿童的感冒反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复3、频繁的喘息发作(多于每月1次)4、活动诱发的咳嗽或喘息5、3岁后仍有症状6、喘息不受季节变化影响7、症状在接触以下物品或在下列情况下出现或加重(毛皮动物、化学气雾剂、气温改变、室尘螨、药物、运动、花粉、呼吸道感染、烟雾、剧烈情绪波动)8、症状在服用哮喘治疗药物后减轻哮喘不仅对小孩的身体带来极大痛苦，严重者甚至会影响孩子正常的学习和发育，久而久之还可能发生呼吸衰竭、肺心病等并发症。所以，作为家长一定要多多注意和留心，不要让耽误就医，给孩子带来过多的危害。而且由于小儿没有自理的能力，所以护理工作都在大人们的身上，因此对于预防小儿哮喘家长们的责任更为艰巨。小儿咳嗽变异性哮喘是小儿常见的呼吸道疾病，由于他们的支气管粘膜娇嫩，抵抗外界病菌感染的能力低，因而很容易发生炎症，引起咳嗽。该病是一种气道过敏性慢性炎症，病因较复杂，受遗传及环境因素的双重影响。其中过敏体质与本病的关系密切，本病又受环境因素的影响，当接触多种刺激因素，如冷空气、油烟、会引起过敏的食物，或吸入一些羽毛屑、灰尘等，或在感冒后，都可诱发，剧烈运动后也可以加剧。同时，患儿过去有湿疹、过敏性鼻炎等，或家人有哮喘或其他过敏性疾病等病史，都应警惕咳嗽变异型哮喘的可能。而且由于小儿没有自理的能力，所以护理工作都在大人们的身上，因此对于预防小儿哮喘家长们的责任更为艰巨。下面为大家介绍一下孩子的护理注意事项。1、避免食用会引起过敏症状的食物，如螃蟹、虾等。2、不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。3、在季节交替、气温骤变时，应及时为孩子增添衣物，同时衣物要经常晾晒消毒。4、家里不要养宠物和养花，不要铺地毯;避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。5、室内尤其是儿童卧室内要保持通风。哮喘不仅对小孩的身体带来极大痛苦，严重者甚至会影响孩子正常的学习和发育，久而久之还可能发生呼吸衰竭、肺心病等并发症。所以，作为家长一定要多多注意和留心，不要让耽误就医，给孩子带来过多的危害。以上是关于变异性哮喘护理的相关介绍，希望家长朋友能多了解一些儿童咳嗽变异性哮喘的疾病常识，为儿童做好防护准备。

咳嗽是感冒的一种表现，但不是感冒独有的症状。单纯以咳嗽为主要表现的“感冒”或者感冒的其他症状如：鼻塞、流涕、发烧等都已经好转，仅仅剩慢性咳嗽久治不愈，这就是咳嗽变异性哮喘。基本概述咳嗽变异性哮喘咳嗽是小儿常见的呼吸道疾病的症状，它往往发生在患者上、下呼吸道感染肺结核、哮喘等疾病时出现。患者大多数情况使用抗生素治疗后咳嗽渐渐好转，但有时经过使用多种抗生素及止咳化痰药治疗后，咳嗽丝毫不见减轻，而是迁延难愈，这种患儿患得往往就是咳嗽变异性哮喘发作。咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)，又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，过去又称为过敏性哮喘、过敏性支气管炎、过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。在1972年Gluser首次报道了该病并命名为变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段，大约有5-6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。GINA中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。它在儿童中的患病率大约为0.77%到5.0%。由于患有哮喘的病儿的呼吸道持续存在变态反应性的炎症，支气管上皮肿胀，使得气道内皮下的刺激感受器兴奋阈值低于正常人，因此，对各种外界刺激物的感应性增高，稍有刺激就发生哮喘；并且哮喘难以治愈。症状1．咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰多。2．化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效。3．用支气管扩张剂可以使发作减轻。4．有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史。5．运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作。6．哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作。7．胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变。符合以上特点的患儿应当确诊为咳嗽变异性哮喘，并按哮喘的防治原则加以预防和给予治疗。病理咳嗽变异性哮喘在医院儿科门诊中，每天都碰到一些因咳嗽来就诊的孩子，家长反映说，孩子咳嗽已一个多月了，咳嗽多在夜间或凌晨，呈阵发性，无气喘及发热，胸部X线摄片及血液检查均无明显异常，先后使用多种抗生素及止咳药，效果都不明显。以往这部分病儿常被诊断为“感冒”或“支气管炎”。近年来随着医学事业的不断发展，国内外学者发现，这些病儿可能患了过敏性咳嗽，临床上称为咳嗽变异性哮喘，它是一种以咳嗽为主要临床表现的隐匿性哮喘。有数据显示，工业化明显的城市、沿海发达地区的过敏性咳嗽的患者逐年增加，说明环境对过敏性咳嗽的影响非常明显。常识小儿咳嗽变异性哮喘是小儿常见的呼吸道疾病之一，由于他们的支气管粘膜娇嫩，抵抗外界病菌感染的能力低，因而很容易发生炎症，引起咳嗽。小孩咳嗽本是一种排除呼吸道痰液和异物的有效途径，但是对于频繁发作、难以控制的过敏性咳嗽来说，就应当充分引起重视。换季时节是小儿咳嗽变异性哮喘的高发季节，常常表现为迁延不愈的咳嗽，甚至还会喘，且反复发作，家长们总认为这是宝宝体质差而引起的反复感冒，吃了许多感冒药，有的甚至打了不少消炎针，效果都不好。其实，在被家长们认为反复感冒的孩子中有一大部分是过敏性咳嗽。小儿咳嗽变异性哮喘又称过敏性咳嗽，病因较为复杂，受遗传及环境因素的双重影响，其中过敏体质与本病的关系密切，本病又受环境因素的影响，如接触或吸入尘螨、蟑螂、皮毛、花粉或冷空气、海鲜等食物。咳嗽变异性哮喘的常识秋冬季是过敏性疾病易发的季节。近期气温变化明显，早晚温差大，儿童变异性哮喘的发病率明显上升，家长要注意做好预防工作，生活中应注意：1）在季节交替、气温骤变时，应及时为孩子增添衣物，同时衣物要经常晾晒消毒。2）避免食用会引起过敏症状的食物，如螃蟹、虾等。3）家里不要养宠物和养花，不要铺地毯；避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。4）不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。5）室内尤其是儿童卧室内要保持通风。秋冬要防儿童过敏性哮喘秋冬季是过敏性疾病好发的季节，在北京地区由于空气污染、风沙、人口密集，导致接触过敏原的机会增多，使得过敏性哮喘逐年增加。过敏性哮喘是儿童过敏疾病之中困扰最多也最严重的一种，发病年龄80%在5岁以前，且有逐渐提前的趋势。男孩比女孩多，约为2：1,患者当中1/3有哮喘家族史，1/4患儿同时患有湿疹，约有1/2同时患有过敏性鼻炎。过敏性哮喘发作的症状为咳嗽、呼吸困难同时伴有喘息声，在清晨或夜间最常发生，也有一部分患者只表现为持续的慢性咳嗽。在一年四季当中，唯有夏季病情较为稳定。秋天因为夏季繁殖的细菌大量死亡，它的尸体正是最强的过敏原，所以秋天哮喘病人发作最为频繁。冬天和春天则因气候不稳定，上呼吸道感染多，也易引起哮喘。很多患儿在呼吸道感染恶化为哮喘前会出现一个警示，即夜咳增多，而且表现为繁咳，因此家长要在这时更加引起重视。根据医学研究调查，引发哮喘的过敏原以粉尘排名第一。尤其是家庭中的灰尘，其次是细菌和蟑螂的分泌物。除了吸入过敏原会引发哮喘，其他过敏因素，如感染和环境因素也会加强气喘发作。包括上呼吸道病毒感染、气温变化、空气污染杂质、烟雾、冰冷饮料等。哮喘病患者应多游泳哮喘病患者，大多不愿意运动,因为运动可能诱发哮喘，引发生命危险,但是"生命在于运动",人如果不活动，身体免疫力就为下降，从而形成恶性循环，不利于哮喘病的治疗,其实哮喘病人可以适量运动，游泳就是一种很好的哮喘病健身活动.那游泳有什么好处呢,下面给大家简单介绍一下：1、游泳可提高免疫力，预防感冒游泳时,由于接触的是冷水，所以能提高机体对环境的适应能力,从而提高身体免疫力，降低感冒的机率,就降低了哮喘病的机率。2、增强心肺功能游泳时，呼吸肌负担大大加重,12-15千克的水压压迫着整个脑腔，有助于肺活量,数据显示，每天游泳半小时,坚持一个夏天，肺活量可增加500毫升.3、游泳能有效锻炼胸肌、膈肌和肋间肌,提高肺的通气功能。合理运动有利于哮喘病患者的治疗和康复，一起来游泳吧！护理方法急性期护理小儿咳嗽变异性哮喘发病一般比较急，重症患儿可出现呼吸困难，护理人员应及时报告医生，协同救治，并对患儿及其家属的情绪进行安抚，缓解患儿的紧张情绪。紧张、恐惧的心理能增加患儿病情的严重程度。小儿咳嗽变异性哮喘治疗药物主要为支气管扩张剂、抗过敏性药物、免疫治疗药物为主，药物的雾化吸入是治疗哮喘的有效措施，护理人员应根据患儿选用合适的吸入装置，幼儿通常选用面罩式吸入，儿童可选择口嘴法吸药，以保证药物吸入有效性，准确地遵守药物吸入时间剂量。密切监测患儿生命体征。对其家属详细讲解用药须知及不良反应，治疗后清水漱口以防口腔溃疡、声音嘶哑等不良反应。对于症状较轻的患儿，指导患儿取半卧位并轻拍患儿后背协助患儿咳痰，保持呼吸道通畅，指导患儿进行腹式呼吸。缓解期生活护理变异性哮喘多为患儿接触变应原引起，在日常护理中应注意仔细观察患儿发作时，引起患儿过敏的物质。变应原是引起变异性哮喘的主因，应避免患儿的再次接触变应原，花粉、各类螨虫、真菌及日常生活中各种宠物的皮毛均是常见的变应原，有研究报道，人变应原皮肤点刺实验发现屋尘螨是儿童哮喘最主要的变应原，患儿出现68.8%的阳性率。保持环境的清洁，空气清新保持流通状态，光线合适，温度适宜。环境中一些玩具常是尘螨大量聚集的场所，棉被、枕巾、地毯都应该经常清洗、曝晒。对于有过敏史患儿的家庭最好不要养宠物、花草避免接触油漆等，有过敏史患儿对于一些高蛋白、高能量食物如虾之类应慎重食用，进行合理的饮食护理干预。在我们的研究中变异性哮喘以春季、冬季两季发生率比较高，这与这2个季节变应原增多 （如春季花粉过敏等），天气寒冷有关，患儿应该注意冬季的保暖。夜间、清晨也是变异性哮喘高发时段，护理人员应加强巡查。健康教育应重视对患儿家长的教育，家庭护理是治疗的一个重要环节。组织家长听取专家的讲座，加强对变异性哮喘的了解，在高发季节开展变异性哮喘的社区宣传，介绍变异性哮喘的防治措施，如变异性哮喘的发作多数均有前兆，家长应该多注意患儿眼鼻痒感、喷嚏、流鼻涕、流泪、咳嗽等先兆症状，采取相应的措施积极应对。日常生活中应鼓励患儿加强运动提高机体的免疫能力，对于运动诱发变异性哮喘患者则应限制运动强度。

全网发布：2012-01-22 06:40 发表者：李明华 (访问人次：1553)本文摘自李明华教授主编《哮喘病学》——儿童哮喘一章青岛市第五人民医院变态反应科李明华有关小儿哮喘的免疫治疗、脱敏治疗等详见右侧的“儿童哮喘专栏” 原则上将小儿哮喘常用药物分为长期控制药物、快速缓解药物和免疫治疗三大类：长期控制药物有皮质类固醇、色甘酸纳、抗过敏药物、白三烯调节剂、长效β2肾上腺素受体激动剂及缓释茶碱等；快速缓解药物常用有β2肾上腺素受体激动剂、茶碱及抗胆碱能药物，免疫治疗包括免疫调节药物和脱敏治疗。一、皮质类固醇气道炎症学说、长期抗炎治疗必要性以及皮质类固醇抗炎作用机理及效果已在本书有关章节进行了详细阐述，应用皮质类固醇治疗小儿哮喘无疑是最有效药物，关键是如何避免皮质类固醇副作用。对于长期全身应用皮质类固醇所引起副作用以及危害也已有大量论述。在皮质类固醇治疗小儿哮喘所有副作用中，诱发高血压、糖尿病、精神异常等威胁在儿童要比成人要小，但皮质类固醇对儿童丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)抑制而造成对生长发育影响要比成人更为明显，即对HPA抑制造成影响在儿童中更为重要。皮质类固醇给药途径一般有吸入、口服和静脉3种。(一) 吸入皮质类固醇是小儿哮喘长期控制首选药物吸入皮质类固醇优点是药物可直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期规律吸入才能起到控制和预防气道炎症作用。在小儿哮喘急性发作时应先吸入β2 肾上腺素受体激动剂，10-20分钟后再吸入皮质类固醇。对于季节性小儿哮喘发作儿童，可在预计发作前2～4周开始持续、规则吸入皮质类固醇。儿童吸入皮质类固醇安全剂量为每日200～400μg。1．吸入皮质类固醇种类：该类药物全身不良反应较少，局部抗炎作用较强。其剂型可分3类： ⑴压力定量吸入气雾剂(pMDI)：临床上最为常用剂型，所应用皮质类固醇有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松3种，其剂量互换关系见表46-6。 ⑵干粉吸入剂：有布地奈德都保和丙酸氟替卡松碟剂。干粉吸入剂比压力定量吸入气雾剂(pMDI)方便。⑶ 雾化溶液：有布地奈德悬液，经以压缩空气或高流量氧气为动力射流装置雾化吸入，对患儿吸气配合要求不高，起效较快，各年龄均可应用，适用于急性发作期治疗，亦可长期吸入用于预防性治疗，0.5～l毫克／次，每日1～2次。2．吸入疗法在小儿哮喘应用注意事项 吸入疗法原理、机制、优点与成人篇章中相同，但吸入疗法对儿童困难在于喷雾和吸气“同步”太难。由于年龄关系，有些要求对较低年龄组是不可能达到，在儿科临床引进吸入疗法至今已十几年，遇到许多问题而使吸入疗法效果受到影响。以临床上常用MDI气雾剂为例进行介绍。 ⑴吸入方法 对大年龄组可直接用MDI者，在训练患儿吸入技术时可选用带有哨子气雾剂。吸气时气量流速，经哨声能听到，声音长短及是否持续可以告诉我们患儿吸入方法是否正确，是否达到吸入所需要求。 吸入方法注意点可总结成八字方针，即摇、开、呼、吸揿、屏、吐、漱。①首先要摇动气雾剂；②开盖；③呼气(尽可能呼气，最好达到补呼气)；④⑤是吸气时揿压气雾剂，这是吸入方法关键步骤，也是患儿最难掌握，主要是掌握揿压和吸气同步，患儿往往先揿压气雾剂而后吸气或已充分吸气后才揿压气雾剂，此时吸气已快完成，甚至呼气时揿压。不同步使得气雾剂喷出药物吸不进气道或很少吸入气道，大部分药雾沉积在口腔或散发在空气中；⑥屏气，尽可能屏气长一点时间，一般在十秒钟左右，使尽可能多药雾能在气道中沉积和吸收；⑦呼气要慢慢呼，使下气道气由下向上排出过程中含药雾气慢慢由下向上，再能被粘附一部分，有过敏性鼻炎患儿应从鼻腔中呼气；⑧漱口，不仅漱洗口腔，还要漱掉咽部吸附药，漱口认真可避免发生声音嘶哑及口腔霉菌感染，并减少气道外吸收，避免全身副作用。 ⑵学龄前儿童及部分学龄儿童应配合储雾罐（spacer) 吸入 如果直接使用气雾剂给学龄前儿童吸入药物往往难以达到吸入要求。可以借助储雾罐吸入来提高吸入效率。储雾罐有各式各样，临床上应用以Volmetic及吸舒为佳。Volmetic容量大，药雾雾化状态好，但屏气是否屏得好，无法直接看出。吸舒则吸得是否好，屏气屏得是否达要求，完全直观易于分辨。由于药雾是主动吸入，而不是直接向口腔内喷入，大大提高了药雾吸入比例。缺乏储雾罐或应用不达要求，吸入疗效就会受影响。最好是每按一下吸一分钟，最后吸三分钟，使药雾尽可能多吸入。 ⑶婴幼儿吸入问题 小年龄组、特别是婴幼儿小儿哮喘，吸入就显得更为困难。必须要用单向面罩式储雾罐以扣在口、鼻外，此时婴儿哭则是大吸气。没有适合婴儿用储雾罐，则在小年龄组中开展吸入疗法是不可能。粉剂吸入仅适合于大年龄组及部分小年龄者，但也需要训练，(普米克都保、必酮蝶都有训练及检查设备及要求)以达到粉剂能很好吸入下气道。在粉剂吸入中，呼气时不能对着所吸药剂口是很重要。如把呼气呼入吸入装置口，再吸时，粉剂会被呼入水蒸气所影响，从而影响吸入效果。 小儿哮喘预后与成人不全相同。但GINA中阶梯治疗，"下阶梯"（即降低治疗水平）一定不能心急，即吸入皮质类固醇等治疗应坚持一段时间，开始是β2-肾上腺素受体激动剂与吸入皮质类固醇同时每日2-3次配合应用。根据峰流速仪监测，病情稳定一段时间后(一般半个月或更长一点时间)，试停β2-肾上腺素受体激动剂。在吸入皮质类固醇治疗期间应密切观察临床症状和峰流速值。一般稳定三个月后减量，并维持一段时间。假如在减量期间病情有反复则应再"上阶梯"（即提高治疗水平）。近年来推出高浓度吸入皮质类固醇剂型如125μg/揿氟替卡松气雾剂、200μg/揿布地奈德气雾剂和250μg/揿必可酮，则维持量时只须每晚吸一揿，应用方便，但减量期间应用小剂量皮质类固醇气雾剂更有利于逐渐减量。通常情况下，粉雾剂疗效优于气雾剂，但价格也相对较高。对于病情较重或年龄已偏大小儿哮喘患儿，经济情况允许时应首选粉雾剂。吸入皮质类固醇可使原来需要早晨服用小剂量强松所谓激素依赖型小儿哮喘患儿完全停用强地松，仅吸入皮质类固醇就能很好控制病情。⑷不良反应：局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，可通过清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等减少发生。（二）全身皮质类固醇的应用 1．临床应用：急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳患儿早期加用口服皮质类固醇可以防止病情恶化。短期口服强松1～7天，每日l～2毫克／kg(总量不超过40毫克)，分2～3次。对皮质类固醇依赖型小儿哮喘可采用隔日清晨顿服，但因长期口服强松或地塞米松副作用大，尤其是正在生长发育儿童，应尽量避免使用。对严重小儿哮喘发作(重度)应及早静脉给药，常用药物有甲基泼尼松龙1～2毫克／kg，或琥珀酸氢化可松5～10毫克／kg，每日 2～3次，一般短期应用，2～5天内停药。全身用皮质类固醇如连续使用10天以上者，个宜骤然停药，应减量维持，以免复发。 2．严重危象时应用：正常情况下人体内激素分泌呈现24小时周日性节律变化(circadian rhythm)，它是生物节律之一。在体内分泌激素中，促黄体激素(LH)、促卵泡激素(FSH)血浆浓度基本上无周日节律变化，而皮质类固醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促皮质素释放激素(CRH)、催乳素(PRL)、生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)和胰岛素等均有明确周日节律。与小儿哮喘关系密切皮质类固醇具有典型周日节律，它接近内源性节律。使皮质类固醇分泌增多称为释放因子，抑制皮质类固醇分泌称释放抑制因子，通过这些因子可使体内皮质类固醇有时分泌，有时抑制呈周期变化。即所谓反馈控制，它是通过输入(外周靶腺激素)对输出(垂体)反馈作用来完成。凡能使垂体激素分泌增加者称正反馈；能使垂体激素分泌减少者称负反馈。皮质类固醇分泌呈明显周期节律，每日早晨醒后2小时约在8点左右是血浆皮质激素浓度处最高水平时候。它通过受体、神经起负反馈作用，使下丘脑释放抑制因子，则丘脑停止分泌ACTH，肾上腺皮质停止释放皮质类固醇。午夜至清晨2-4点时血浆皮质激素浓度是24小时内水平最低时间，此时通过受体、神经起正反馈作用使下丘脑分泌释放因子，使垂体分泌ACTH，随之肾上腺皮质释放皮质类固醇达到再次周期高峰。皮质类固醇浓度高低经过正负反馈调节使肾上腺皮质分泌功能处于"工作""休息"交替周期状态。长期使用皮质类固醇，特别是强松，每日三次中晚间一次会抑制丘脑-垂体-肾上腺轴正反馈；肌注长效皮质类固醇会抑制HPA达3-5周甚至更长时间。长期给予全身皮质类固醇治疗会导致临床上表现柯兴氏综合症同时有医源性肾上腺皮质功能减退危险，这是最具威胁生命健康副作用，它会使患儿在应激状态或骤然停药时诱发肾上腺皮质功能危象，一旦发生如不能及时识别或延误治疗，病情会很险恶且发展迅速，常于1-2日内死亡。除表现为急性应激不良反应外，还可表现为对皮质类固醇依赖，这是小儿哮喘治疗中非常棘手问题。 出现肾上腺皮质功能危象时应迅速补充皮质类固醇，一般先静推或静点琥珀酸氢化可松100毫克。根据病情及体重不同，第一次可给约200-300毫克或按2-4毫克/kg/次，每4-6小时一次计算。氢化可松与琥珀酸氢化可松皆是快速短效皮质类固醇，但前者是酒精制剂，静推或快点会引起面部及全身毛细血管扩张及兴奋似酒醉状，不如琥珀酸氢可松。 较严重急性发作或小儿哮喘危重状态往往会在数小时或数十小时内发展成急性呼吸衰竭。处理也要象抢救肾上腺皮质功能危象一样必须选择起效最快皮质类固醇。琥珀酸氢化或氢化可松是国内能得到短效快速常用制剂。血浆考松浓度要快速提到100ug/L以上才能起到治疗作用。临床按2-4毫克/kg，每4-6小时一次连续给予才能达到上述有效血浆浓度而达快速治疗作用。但反复使用有水钠潴留，发生肺水肿危险。因此病情好转或稳定后应立即用中效甲基强松龙或口服强松。甲基强松龙抗炎作用比短效制剂作用强4-6倍且水钠潴留副作用较少，抢救患儿无法口服时，甲基强松龙可静推或肌注。目前国外最常用是甲基强松龙1-2毫克/kg(有时采用冲击剂量治疗可用到10毫克/kg甚至更高)，每6-8小时一次，病情稳定后逐渐减量至最低维持量或改为强松口服。因为它是中效制剂很适合维持治疗，国外认为静脉应用甲基强松龙是小儿哮喘急性发作和持续状态或抢救危象时继使用快速短效皮质类固醇后首选皮质类固醇制剂。对HPA轴影响，琥珀酸氢化可松或氢化可松因半衰期短而影响相对小，甲基强松龙与强松所产生影响相似，在以抢救生命为主时应选择短、中效对影响HPA轴较小者为宜。 3．长期应用皮质类固醇治疗应如何避免对HPA轴不良因素： ⑴应尽可能早期给予吸入皮质类固醇 局部吸入与全身应用皮质类固醇在控制小儿哮喘疗效对比中，一是疗效比较，二是副作用比较，特别是对HPA轴有无相同抑制作用。如果有相同疗效也有相同副作用，则吸入激素就无推广价值。近年来有关这方面研究很多，大多数研究结论是小儿哮喘儿童每日吸入皮质类固醇在400ug/日以下，即使连续吸入一年半以上也并不能产生HPA轴抑制，这显示了吸入皮质类固醇治疗小儿哮喘有着明显优越性。且大多数患儿病情可以得到控制，肺通气功能可恢复至正常或平日最好水平。这个结果给小儿哮喘患儿带来了美好前景，因为小儿哮喘与成人小儿哮喘在病程上大多数是不同，由于儿童年龄小，免疫系统在发育中不断完善，大部分小儿哮喘患儿在成年前可以治愈，病程往往不会像成人那样长。儿童气道可逆性大，平滑肌肥厚、粘膜下层或弹力纤维机化、气道重建等这种成年小儿哮喘常见晚期不可逆改变在小儿哮喘中很少出现，病程不长决定着病情难以发展到该程度，及早干预、及早吸入皮质类固醇等抗炎药物可能完全改变小儿哮喘儿童预后。与成人小儿哮喘相比，小儿哮喘总预后较好。儿童吸入皮质类固醇剂量，中度小儿哮喘患儿可吸入氟替卡松、丁地去炎松或二丙酸培氯松400-600微克/日，尤其氟替卡松和丁地去炎松是局部抗炎作用较强吸入类皮质类固醇，其对生长和身高影响明显小于二丙酸培氯松，适合于儿童应用。 部分吸入方法掌握不好或小儿哮喘属中度以上，病情无法在5-7日内得到控制，须全身应用皮质类固醇者宜选短期口服强松。在此过程中应尽可能采用最低维持剂量，定期尝试减量，并尽早选择合适吸入皮质类固醇并耐心教会患儿正确吸入，以便能尽早停服强松。 ⑵皮质类固醇治疗四个阶段 整个疗程可分为治疗阶段、减量、维持阶段和撤药阶段。 急性发作期治疗阶段应全身使用皮质类固醇(包括开始静脉肌注及病情好转后口服)，一般应遵守三大原则即及早、足量、短期。同时配合吸入β-肾上腺素受体激动剂。 在病情初步控制后，即应给予足量吸入皮质类固醇，在吸入皮质类固醇3-5天后可将口服皮质类固醇转为减量维持阶段，由3次/日减为1次/日，早上顿服。早上顿服可减少对HPA抑制作用，服药时间应该在上午7-8点间，使每日正常皮质激素处高峰时峰值更高，起良好治疗作用(皮质类固醇是属剂量效应药)，而到夜间仍出现谷值，使HPA轴反馈不受抑制。肾上腺皮质功能就不会发生用进废退所致医源性功能不良。顿服3-5天情况稳定，可再减量为隔日服药、未用药那天全靠病人自己分泌足够皮质类固醇以控制症状。如果感觉及客观检查仍良好，则所给剂量还可减少，而进一步就进入撤药期。具体如六岁20kg患儿呈小儿哮喘持续状态时，雾化吸入β2-肾上腺素受体激动剂仅能减轻症状而仍不能完全控制病情，须全身应用激素如静脉给琥珀酸氢化可松50-100毫克静推或静点，每六小时一次。待喘蹩缓解后，改用口服强松5-10毫克，每日三次，口服同时吸入β2-肾上腺素受体激动剂和皮质类固醇气雾剂。如果吸入方法正确，吸得很到位，症状得到良好控制，强松口服3天后可停服。假如吸入方法不当或仍有喘息症状时则应缓慢停服强松10毫克，每日三次；3天后减为15毫克，每日一次早上顿服3天，稳定三天后减量为10毫克，每日一次；3天后再减量为5毫克，每日一次；3天再减为5毫克，隔日一次，3次后停药或再减为2.5毫克，隔日一次，3次后停药，前后约2-3周，以后靠吸入皮质类固醇维持治疗。 4．肾上腺皮质功能不全处理 临床上经常遇到常年误服皮质类固醇小儿哮喘患儿，这些病儿极易发生肾上腺皮质功能不全，这种情况包括长期服用含皮质类固醇所谓"祖传秘方"不知情口服者、应用长效皮质类固醇治疗、常年口服强松不当治疗者，就诊时经查ACTH兴奋试验证实有肾上腺皮质功能不全或衰竭。这类长期服用皮质类固醇者，立即或快速停用皮质类固醇会发生危象，甚至呼吸停止须插管采用机械通气进行抢救。也有定期注射缓释去炎松-A(商品名为康宁克通-A、顿克)后停药发生暴喘。这类病孩初期抢救同前，抢救存活进入长期治疗时，仍需遵守尽早吸入激素及逐渐撤停口服皮质类固醇原则，只是减量及撤口服强松时间要更长。例如过去撤药阶段具体采用小刀片定量刮强松片方法，如第一周每天刮强松片一下，刮下来强松大约只有每片1/10，服用9/10片强地松，第二周每天刮强松二下，大约去掉每片2/10，服用8/10片强地松，以此类推直至减到半片-1/10片→停药。用数月至一年时间才把口服强松撤掉。用这样慢速度使肾上腺皮质功能逐步恢复至分泌功能正常。中间定期给ACTH，每月约25μg，以促使肾上腺皮质分泌皮质激素。随着吸入皮质类固醇问世，很好解决激素依赖型小儿哮喘撤服强松问题，原来长期口服皮质类固醇儿童，现可基本停服强松而仅靠吸入皮质类固醇就足以控制小儿哮喘。受抑HPA轴功能恢复是很慢，往往需要一年甚至几年时间。二、β2肾上腺素受体激动剂是目前临床应用最广支气管舒张剂，尤其是雾化吸入已广泛用于小儿哮喘急性发作治疗。由于β2-肾上腺素受体激动剂具有很强支气管扩张效应，在缓解小儿哮喘急性发作中担任了重要角色。由于β2-肾上腺素受体激动剂起效快，疗效好，已被医务工作者及患儿所青睐。相比之下，目前治疗小儿哮喘中抗炎效果最佳皮质类固醇，由于患儿家长对其副作用恐惧以及需要长期吸入，其依从性远没有β2-肾上腺素受体激动剂好。 出现喘息症状即应吸入或口服β2-肾上腺素受体激动剂以缓解症状，这种缓解症状办法已被广泛应用，但由于β2-肾上腺素受体激动剂没有抗炎作用，虽然患儿症状缓解但气道慢性炎症仍在持续发展。长期应用β2-肾上腺素受体激动剂结果是初用时疗效极佳，长期使用后效果就会变差，表现为起效时间越来越慢，而作用持续时间越来越短，即产生了β2-受体下调现象。实验证明长期吸入β2-肾上腺素受体激动剂与口服一样会出现肺功能基础值改善后再度下降，称"反跳性支气管收缩"。这种现象可出现在一次用药后数小时，也可出现在吸药8周后，前者称急性反跳性支气管收缩，后者称反常性支气管痉挛，同时会增加气道反应性，发生机制认为是与β受体敏感性降低，气道平滑肌舒张作用减弱有关。β2肾上腺素受体激动剂可分为短效和长效两大类，后者还可分为速效和缓慢起效两种。 （一）短效β2肾上腺素受体激动剂 常用有沙丁胺醇和特布他林，主要有两种给药途径： 1.吸入 是缓解小儿哮喘急性症状首选给药途径，包括溶液、气雾剂和干粉剂，可直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效维持4～6小时，也可作为运动性小儿哮喘预防药物。全身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻，应按需使用。沙丁胺醇每次吸入100～200μg；特布他林每次吸入250～500μg。不宜长期单一使用，若1天用量超过4次或每月用量≥2 罐气雾剂时应在医师指导下使用或调整用药。严重小儿哮喘发作时可以在第1小时内每20分钟吸入短效β2肾上腺素受体激动剂溶液1次，然后根据病情每2～4小时吸入1次。2.口服 常用有沙丁胺醇和特布他林片等，常在口服15～30分钟起效，维持4～6小时，一般用于轻中度持续患儿，每日 3～4次，心悸和骨骼震颤现象较吸入多见。沙丁胺醇片：0.1～0.15毫克/kg，每日2～3次；特布他林片：65μg／kg，每日3次。长期应用短效β2肾上腺素受体激动剂(包括吸入和口服)可造成β2受体功能下调，药物疗效下降，停药一段时间后可恢夏。（二）长效β2肾上腺素受体激动剂此类药物分子结构中有较长侧链，具有较强脂溶性及对β2受体较高选择性，作用强而持久(10～12小时)；可降低气道高反应性；与皮质类固醇联用对减少后者用量，具协同作用；不易产生耐药性；对心血管作用极少。常有以下几种类型： (1) 沙美特罗(SaImeterol)经气雾剂或碟剂装置给药，吸入30分钟后起效，维持12小时以上，由于该药有心脏副作用，不宜单独使用，通常与吸入激素配合使用。 (2) 福莫特罗(Formoterol)经都保装置给药，吸入3～5分钟起效，维持8～12小时，平喘作用具有剂量依赖性。多用于预防小儿夜间哮喘发作，但由于该药的心脏副作用，不宜单独使用，应配合吸入激素一同使用。 (3) 盐酸丙卡特罗(Procaterol hydrochloride)口服15～30分钟起效，维持8～10小时，还具有抗过敏作用，＜ 6岁：1.25μg／kg，每日2次；＞6岁：25μg，每日2次。 (4) 班布特罗(Bambuterol)口服作用持久，半衰期约13小时，有片剂及糖浆。2～5岁：5毫克；5～12岁：10毫克，每日1次，睡前服用。 目前推荐联合吸入皮质类固醇和长效β2肾上腺素受体激动剂治疗中度以上小儿哮喘，联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)吸入加倍剂量皮质类固醇时疗效，并可以增加患儿依从性、减少较大剂量皮质类固醇不良反应，尤其适用于中重度小儿哮喘患儿长期治疗。但是长期应用长效β2肾上腺素受体激动剂是否可引起长效β2受体低调节尚不清楚。 许多作者目前认为单独应用β2-肾上腺素受体激动剂治疗小儿哮喘虽可缓解症状，但可掩盖病情，使医生和患儿家长放松对气道炎症治疗，从而间接加重气道炎症。最近有人发现β2-肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇可以阻止气道上皮细胞表面皮质类固醇受体与皮质类固醇应答元件(Glucocorticoid Response Element)有效结合，从而影响皮质类固醇发挥有效抗炎作用。解决以上问题措施包括： 1.停止长期单独应用β2-肾上腺素受体激动剂治疗小儿哮喘以避免耐药现象发生和掩盖气道炎症。 2.需要经常β2-肾上腺素受体激动剂解除急性症状者，提示气道慢性炎症没有得到有效控制，必须加用长期而系统吸入皮质类固醇或其它抗炎药物进行抗炎治疗，等病情稳定后先撤停β2-肾上腺素受体激动剂或改为必要时使用。据国内学者研究证实长期使用特布他林可引起豚鼠肺组织β受体下调，但其亲和力无明显影响。氢化可松能显著增强β受体亲和力并可预防β受体下调，已产生β-受体下调可被皮质类固醇所逆转。 3.在应用β2-肾上腺素受体激动剂时可加服酮替酚，后者可以防止单用β2-肾上腺素受体激动剂引起副作用，起到预防作用。 4.已发生β受体下调者应停止β肾上腺素受体激动剂使用，同时应吸入丁地去炎松等皮质类固醇或加服强松，1毫克/kg/日，1-3天，以促进恢复。三、茶碱类药物 200多年前，先人从茶叶和咖啡中发现了属黄嘌呤类茶碱类药物，其具有很强扩张血管和支气管作用。1937年茶碱类药物开始作为解除小儿哮喘症状平喘药物应用于临床。虽然目前已有许多新药用于治疗小儿哮喘，特别是吸入皮质类固醇和吸入β2-肾上腺素受体激动剂应用，改变了小儿哮喘原有传统治疗方法，但目前在我国乃至全世界，茶碱类制剂仍然是一种较为广泛应用平喘药物。由于其解痉所需有效血药浓度与中毒浓度很接近，安全窗较狭，在治疗小儿哮喘时，如何掌握既有效而又安全药物剂量是较为困难，这使茶碱类药物在小儿哮喘中应用曾一度受到限制。通过对茶碱类药物近代药理学研究发现茶碱类药物除能扩张支气管解痉外，小剂量长期服用还有抗炎及免疫调节作用，茶碱类药物在抗小儿哮喘方面已不仅局限于对症治疗，由于其新发现低剂量时抗炎作用而再度被临床医生重视及启用，也使小儿哮喘使用茶碱类药物剂量难以掌握问题得到了解决，茶碱类药物受到了重新重视是属老药新用典范。 GINA在小儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案中，指出了在第4级严重持续性小儿哮喘、第3级中度持续性小儿哮喘、第2级轻度持续性小儿哮喘长期预防用药中皆可应用缓释茶碱类药物治疗。 (一)对茶碱类药物机制重新评价 茶碱类药物在治疗小儿哮喘中作用，过去认为抑制磷酸二脂酶，减慢环磷酸腺苷分解速度，从而增加它在细胞内含量，促使支气管平滑肌舒张，起到解除支气管痉挛效果，但此种作用需要≥10毫克/L血浆浓度。现在发现低于此浓度茶碱类药物有一定气道抗炎作用，免疫调节作用及支气管保护作用，因此对茶碱类药物在防治小儿哮喘中作用须重新进行评价，内容归纳为以下几点： 1. 茶碱类药物能增加气道纤毛上皮细胞纤毛运动，促使分泌物清除，有助于保持气道通畅； 2. 能改善呼吸肌收缩，增加通气量，改善肺功能； 3. 能减轻心脏后负荷，改善心肌收缩力，减低全身和肺微血管阻力； 4. 茶碱类药物可解除同时有睡眠呼吸障碍小儿哮喘患儿症状； 5. 茶碱类药物能抑制炎症细胞活化及过敏介质释放，保护肥大细胞，防止其脱颗粒及致敏原所致迟发反应及继之而来粘膜下水肿，有人报导茶碱类药物对小儿哮喘患儿速发相小儿哮喘反应中出现支气管平滑肌痉挛解痉作用较弱，而对迟发相小儿哮喘反应气道炎症和粘膜水肿能起阻断作用，提示茶碱类药物具有与吸入皮质类固醇相类似抗炎作用； 6. 茶碱类药物能调节T-辅助细胞(CD4+)及T-抑制细胞(CD8+)比例，使发作时显著升高CD4+下降，被抑制CD8+升高，并抑制T细胞(包括CD4+和CD8+)由外周循环血向气道内转移，以抑制小儿哮喘气道炎症； 7.干扰TNF-α活性，抑制由TNF-α诱发气道高反应性； 8.诱发人外周血B细胞程序性凋亡，这作用是通过活化cAMP来实现。 (二)小儿哮喘应用茶碱类药物适应症 1.小儿哮喘缓解期长期使用：是茶碱类药物在小儿哮喘中主要应用指征，主要是利用其抗炎作用，适量长期应用茶碱类药物不仅可使症状得到缓解，并能减少β2-肾上腺素受体激动剂及吸入皮质类固醇需要量。 2.夜间发作型小儿哮喘：宜预防性使用长效缓释茶碱以抑制夜间支气管痉挛及气道高反应性，改善病儿睡眠质量。 3.过敏性咳嗽或咳嗽性小儿哮喘：以咳嗽为主要症状小儿哮喘患儿服用茶碱类药物后，咳嗽症状多能得到控制。 4.危重症小儿哮喘：应首选吸入β2-肾上腺素受体激动剂，最好是雾化吸入沙丁胺醇原液或吸入沙丁胺醇气雾剂，在吸入β2-肾上腺素受体激动剂4小时内，不推荐用短效茶碱类药物，认为吸入β2-肾上腺素受体激动剂同时加用茶碱类药物不会增加支气管扩张效果，反而会增加副作用。如无沙丁胺醇气雾剂或沙丁胺醇原液及吸入设备时，只能首选茶碱类药物，或患儿平日应用β2-肾上腺素受体激动剂过多，有β2-受体下调而对β2-肾上腺素受体激动剂疗效欠佳者，也应使用茶碱类药物。一般静注(慢速)或静滴(半小时进入)茶碱后1小时后即可见效，24小时后临床症状会进一步好转。 5.过敏性鼻炎伴或不伴小儿哮喘，长期应用茶碱类药物可减轻鼻部症状，预防小儿哮喘发作。 6.小儿哮喘患儿伴有急性上呼吸道病毒感染时，常有气道分泌亢进及气道高反应性，经常可以诱发小儿哮喘发作。这种患儿给予茶碱类药物可使气道分泌物减少，并可抑制气道炎症和支气管痉挛。 (三)儿科应用茶碱类药物特点 茶碱类药物有效血浆浓度范围窄，治疗指数低。这在成人和儿童是相同，药代动力学研究证实，茶碱类药物代谢个体差异很大，这是茶碱类药物剂量不易掌握主要原因之一。有条件应采用血浆浓度监测来调整剂量，执行个体化给药方案。一般认为茶碱类药物支气管扩张效应有效血浆浓度为10-20毫克 /L，低于10毫克/L解痉效果不明显；高于20毫克/L易发生毒副作用。茶碱类药物抗炎效应有效血浆浓度为10毫克/L左右。国人与欧洲白种人在茶碱类药物解痉有效浓度上有一定人种差异，一般认为，国人血浆浓度在15毫克/L左右即有效，所以在剂量上不宜与欧洲人所报导相同。小儿对茶碱类药物代谢与成人明显不同，小儿对茶碱类药物半衰期比成人短，而清除率却比成人高，这个特点决定了小儿用药间歇时间要比成人短，而用药剂量要比成人大，只有这样才能维持与成人相同有效血浆浓度。儿童、成人氨茶碱半衰期和清除率比较见表46-12 表46-12 儿童、成人氨茶碱半衰期和清除率比较────────────────────────────── 半衰期 (T 1/2h) 清除率 (CL l/kg/h)────────────────────────────── 儿 童 4.3±1.13(3.25-5.4) 0.093±0.023 成 人 6.58±3.16(3.4-9.6) 0.054±0.019____________________________________________________________ 从表40-12可以看出儿童半衰期平均为4.3小时，没有1例是超过6小时，成人最高可长达9.6小时。茶碱类药物在儿童半衰期时间提示我们儿童应用茶碱类药物时应每6小时给药一次；清除率不同指导儿童应用茶碱剂量应增加到5-6毫克/kg/次。在改变了剂量及用法后，可大大提高茶碱类药物治疗小儿哮喘疗效。在没有缓释茶碱制剂时或年龄小还不能用缓释茶碱者，使用茶碱来防治夜间小儿哮喘时，则应半夜给予一次剂量，要用闹钟保证服药时间，这是保证茶碱疗效重要措施。在配合吸入抗炎药物治疗患儿，在气道炎症和症状得到控制后应改为每8-12小时给药一次并逐渐撤药。例如原来7时-1时-7时-1时给药法调整成或6时-2时-10时或8时-8时给药法，然后逐渐停服。 (四)茶碱类药物配伍 1. 增加茶碱排泄及破坏药物有：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平和酮替酚等。 2. 减少茶碱类药物排泄、延缓失活药物有：西咪替丁、氯霉素、麦迪霉素、红霉素、罗红霉素、交沙霉素、克拉霉素、螺旋霉素、林可霉素、磺胺、氟康唑、别嘌醇类及喹诺酮类等。尤其是罗红霉素、交沙霉素和克拉霉素对增高儿童茶碱血液浓度影响较大。 (1)茶碱类药物与大环内酯类抗生素合用 茶碱类药物与红霉素同服超过三天，则茶碱半衰期和清除率会发生明显变化，具体见表46-13。 表46-13氨茶碱和氨茶碱加红霉素药代动力学 ──────────────────────── 氨茶碱 氨茶碱+红霉素 ──────────────────────── T 1/2 4.3±1.13 6.02±1.27 CL 0.093±0.023 0.074±0.019 ──────────────────────── 小儿哮喘发病与支原体感染有关，当支原体感染时，必须要用大环内脂类抗生素来控制感染，最常用是红霉素或罗红霉素。当出现喘息症状时又须用氨茶碱，此时如茶碱按原剂量和服法则易发生茶碱中毒，因此两药不宜合用。必须同时应用者，茶碱类药物剂量要减少或减少每日服药次数。但如用氮环内脂阿奇霉素来控制支原体，则茶碱类药物无须减量。阿奇霉素是目前唯一大环内脂衍生物-氮环内脂抗生素，控制支原体效果佳而不影响茶碱代谢者，当阿奇霉素与茶碱类药物同用时，茶碱类药物可按常规剂量和次数应用。 (2) 氨茶碱与西米替丁同服时，氨茶碱剂量要减少30%。雷尼替丁则不抑制茶碱代谢。 (3) 氨茶碱与氟哌酸等同用时，氟哌酸会增加氨茶碱浓度达70%，因此必须减少氨茶碱原用量70%，或尽可能不用喹诺酮类药物，改用其他不产生这种作用抗菌素。 3. 能对抗茶碱作用药有：倍他乐克、心得安、安定。心得安可诱发小儿哮喘，是小儿哮喘患儿禁用药品。 4. 与酮替酚特殊关系 小儿哮喘患儿常常应用酮替酚，可以同时治疗患儿过敏性鼻炎，酮替芬主要通过对抗组胺等炎性介质来消除气道非特异性炎症。但酮替酚会增加氨茶碱排泄，缩短原来半衰期，当二药同时服用4天后，发现血清茶碱最低浓度下降了19.6%，平均浓度下降20%，清除率增加45.5%，半衰期缩短18.1%。具体数值见表46-14。表46-14 氨茶碱与氨茶碱加酮替酚药代动力学参数变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 氨茶碱 氨茶碱+酮替酚 P─────────────────────────── T 1/2 5.02±2.12 4.11±2.24 <0.01 CL 0.057±0.019 0.07±0.023 <0.05━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 从表46-40-15中数值说明在急性发作期希望氨茶碱发挥很好支气管扩张作用时，不应加服酮替酚，它会使治疗复杂化，如无血浆茶碱浓度监测，很难从临床上掌握和估计要加到多大剂量才能达到恰到好处有效血浆浓度。但如果用在小儿哮喘缓解期希望茶碱发挥消炎作用、免疫调节作用，则足量正规茶碱，加服酮替酚会增加茶碱治疗小儿哮喘安全性和有效性。国内李氏、美国Hendy等报道氨茶碱合用酮替酚后可加强支气管扩张作用，并可使茶碱在其较低浓度时亦可发挥平喘作用，这就扩大了茶碱应用安全范围。 (五)茶碱种类 1. 供静脉应用氨茶碱注射剂为短效制剂。 2. 双羟丙茶碱(喘定)：可供静点也可肌注、口服、直肠给药。肌注时无痛疼反应，毒副作用较氨茶碱轻，但解痉作用亦较氨茶碱弱；口服胃肠道刺激反应较小，剂量0.05-0.1g/次，每日三次；肌注和静点剂量0.05-0.08g/次，每日3-4次，注射后15-30分钟达最大效应，作用维持3-4小时；直肠给药亦可用与口服相同剂量。对氨茶碱有明显胃肠道反应或有心动过速小儿哮喘患儿可选用本药。 3. 普通氨茶碱片剂为短效剂. 4. 缓释茶碱剂 (1)12小时缓释茶碱，有茶喘平、安释定等。有不同剂量(50毫克；100毫克；200毫克；250毫克)须每12小时服用一次，根据不同年龄、体重，选择不同制剂。茶喘平用法，根据年龄为：6-8岁125毫克；9-12岁125-250毫克；13-16岁250毫克，每12小时一次，吞咽后还须喝一定量水，以保缓释。 (2)24小时缓释茶碱有Theovent，是一种新型长效无水茶碱缓释片，由于每粒400毫克，且须整颗或半颗吞服，剂量难以掌握，故不太适合儿童使用，仅适用于6岁以上会服药患儿，睡前服用200毫克；14岁以上则可服用200-400毫克，每晚一次。服后茶碱在体内缓慢释放，因此它不适用于小儿哮喘急性发作期。 Martin等研究发现茶碱血浆浓度16-18gm/L与11.5毫克/L相比，前者浓度时肺功能改善；夜间氧失饱和状态均明显优于后者。因此建议治疗慢性小儿哮喘患儿，开始用小剂量普通氨茶碱，适应后在短时间内达到足够剂量，以后改为口服24小时缓释茶碱，主张在6-7 Pm时服用，使3-5 Am好发病时间药浓度刚好达高峰效应。(有学者用此服法在7-8 Am时测茶碱血浆浓度为13-14毫克/L。推测4 Am时均为16毫克/L是最佳高峰效应，临床效果最佳.)白天茶碱浓度以8-9毫克/L最适宜。 (六)茶碱应用与计算 急性发作时，应首选β2-肾上腺素受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂、沙丁胺醇雾化液或沙丁胺醇加溴化异丙托品原液，用空气压缩泵或用氧气作动力雾化吸入，如果病情仍不缓解可每20分钟至2小时重复给药一次或持续吸入至症状缓解，同时静脉应用皮质类固醇，4小时后仍不缓解可考虑给予短效茶碱。对于β2-肾上腺素受体激动剂无效患崐儿(例如平时经常或定期服用β2-肾上腺素受体激动剂者，β2-受体下调，在急性发作时吸入β2-肾上腺素受体激动剂时疗效差或无效)或无β2-肾上腺素受体激动剂时须采用短效茶碱静脉给药来解崐痉时，应用时必须注意事项为： 1.须详细询问病史，了解有无服用茶碱或含茶碱混合止喘药，以免按常规剂量计算而出现茶碱过量引起中毒。例如平时在服用固本止喘片等含茶碱制剂，则血液内已含一定浓度茶碱，如仍按常规剂量计算，并静脉给药则容易发生茶碱中毒。 2.必须注意体重，对肥胖超体重患儿，要按该患儿相同年龄不肥胖正常标准体重来计算，因茶碱不进入脂肪组织，若按肥胖超重现有体重计算用药，茶碱易过量而造成中毒。如非肥胖儿应测实际体重，不能用估计体重，以免过量或不足。 3.小儿哮喘重度发作时茶碱应用 小儿哮喘重度发作需要较高血浆茶碱浓度范围(15-20毫克/L)才能达到较好支气管扩张效应，总量可按20-24毫克/L /kg/24小时给予，具体可参考表46-15。给药计算方法有三种。 表46-15 茶碱半衰期与平均剂量─────────────────────────── 年 龄 半 衰 期 (小时) 平均剂量(毫克/kg*d)_______________________________________________________ 早产儿 30 2-3 <6月 14 周龄+5(生后数周内) 6-12月 6 20-24 1-4岁 3.4 20 4-12岁 3.7 20 12-17岁 3.7 16_______________________________________________________ (1)先按5-6毫克/kg计算，将氨茶碱加入5-10%葡萄糖40毫升，快速静滴或缓慢静推，在20-30分钟注入。测定此时茶碱血浆浓度应迅速达到12-18毫克/L有效范围，临床出现较好支气管扩张作用而不发生中毒症状。首次给药后维持量可按总量减去首次剂量平均剂量静脉点滴。 如6岁患儿体重20kg，首剂可给100-200毫克加入5-10%葡萄糖内快速静滴或缓慢静推。注入后再给维持量为480-100毫克=380毫克(如首剂用200毫克则为280毫克)加入5-10%葡萄糖水500毫升内，维持23.5小时(每1毫升葡萄糖水如为20滴，则500毫升×20滴÷23.5小时÷60分=7滴/分，用输液泵或夹至该速度，保证按时均匀进入)。当然最好是测茶碱血浆浓度来调整维持量。文献报导一般首剂按5-6毫克/kg给予后，维持量9岁以下按0.85毫克 /kg/小时给予；9岁以上则按0.75毫克/kg/小时。我们一般控制总量在24毫克/kg/24小时，首次剂量用5毫克/kg，维持量按0.8毫克/kg/小时给予，通常较安全而有效。 (2) 按4-6毫克/kg/次，每6小时静点或缓慢静推一次。 (3)按1毫克/kg/时均匀输入。 比较效果，以先给负荷量继给维持量方法比6小时给一次或均匀静点为好。给负荷量后再给维持量，大部分患儿呼吸困难很快得到明显缓解，后二种方法较慢，要到36小时左右茶碱代谢进入稳态后，支气管痉挛症状才得以缓解。 4.轻-中度小儿哮喘、过敏性咳嗽等患儿，不必用短效静脉茶碱，可予口服按4-6毫克/kg/次，每6小时一次，症状控制进入慢性缓解治疗时可改服长效茶碱控释片，每12小时服用一次或每晚服一次。 5.对于夜间发作型小儿哮喘，Ewillich等认为夜间轻中度发作患儿，用缓释茶碱比用长效β2-肾上腺素受体激动剂吸入效果好，不仅早晨FEV1得以提高，而且可以改善氧饱和状态。 6.钟氏提出小剂量皮质类固醇吸入合并小剂量茶碱口服治疗方法(儿童吸入皮质类固醇200微克/d)，无论成人或儿童，在症状改善，气道反应性降低，呼气峰流速变异率方面二种治疗方案结果无差异，但皮质类固醇对HPA轴影响，对血浆骨钙素水平影响，对血浆IL-8水平下降，用小剂量茶碱口服者明显优于不用长效茶碱者。因此认为小剂量茶碱加适量皮质类固醇吸入治疗小儿哮喘，是目前较有效而方便治疗方案。 (七)茶碱毒副作用茶碱有效血药浓度安全窗窄。常见不良反应有胃肠道（恶心、呕吐）及心血管（心律失常、血压下降）。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。发热、肝病、心力衰竭、合并用大环内脂类抗生素、甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加不良反应，与酮替酚合用可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量避免同时使用或调整用量。消化系统副作用发生率最高，如胃肠道不适、恶心、呕吐等；其次为心血管系统副作用包括心率增快、心率紊乱等；神经系统方面副作用有兴奋不安、抽搐、昏迷，也可表现为精神行为方面改变如注意力不集中、学习成绩下降、坐立不安、多动、啃手指甲、挤眉弄眼等，其发生率约在1%左右，当出现上述精神行为改变时，停药症状会自动消失，成绩亦会恢复。减少和预防茶碱副作用可试用以下方法: 1. 减少胃粘膜刺激方法 (1) 由小剂量1毫克/kg开始，每3天加一次剂量，渐加至需要量(用短效氨茶碱)后改为缓释片。 (2) 茶碱与食物同时服用可减少对胃粘膜刺激，吸收速度虽较空腹半空腹时慢，但并不影响吸收比率，只是在达到高峰浓度时间上稍有延迟。 2. 有人用安定60毫克静推进行全麻，再用氨茶碱60毫克静推，结果全部患儿知觉立即恢复，脑电图亦恢复正常。当有氨茶碱过量时，可用安定来解除。3. 含咖啡饮料，它会通过酶竞争而加速茶碱清除。四、抗组胺药物 口服抗组胺药物，如地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那丁等可配合应用，特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿有效。在临床上可协助小儿哮喘基础药物(如皮质类固醇、β2-肾上腺素受体激动剂)减量和撤除，起辅助抗炎及预防炎症发生作用。酮替酚曾作为小儿哮喘长期控制药物而在许多国家广泛使用，其主要不良反应是嗜睡，由于最近研究表明有效性尚需要进一步研究，加上酮替芬对学龄儿童困倦会影响学习，对婴幼儿则可智力发育，又可影响缓释茶碱代谢而影响茶碱抗炎作用，故GINA不推荐在防治小儿哮喘中应用。值得关注是，特非那丁、息斯敏（阿斯咪唑）和氯雷他定（开瑞坦）等第二代抗组胺药物具有较明显心脏副作用，已经被国外临床医生所弃用。西替利嗪也发现有一定的心脏副作用，应给予警惕。五、抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如溴化异丙托品，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管作用比β2肾上腺素受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。常与β2肾上腺素受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久。某些小儿哮喘患儿应用较大剂量β2肾上腺素受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜间小儿哮喘及痰多患儿。六、白三烯调节剂白三烯调节剂是—类新非皮质类固醇抗炎药，能抑制气道平滑肌中白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润和支气管瘁挛，能减轻变应原、运动和SO2诱发支气管痉挛。白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成抑制剂。主要用于过敏原(变应原)诱发小儿哮喘、运动诱发小儿哮喘以及阿司匹林诱发小儿哮喘。与吸入型皮质类固醇联合应用治疗中、重度持续小儿哮喘患儿，可以减少皮质类固醇剂量，并提高吸入型皮质类固醇疗效。该药耐受性好，副作用轻，服用方便。孟鲁司特：6～12岁，5毫克，每日1次；2～5岁，4毫克，每L11坎。扎鲁司特：7～11岁，10毫克，每日2次。七、肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠(Disodiumcromoglycate)，可抑制1gE介导肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制。是一种非皮质激素类抗炎药，它适用于轻度小儿哮喘长期治疗。也可作用于预防运动性小儿哮喘，防止干冷空气等诱发喘息发作。副作用极少，可长期安全使用。八、免疫治疗发表于：2012-01-16 20:39

小儿哮喘是一种常见的疾病，儿童一旦患有哮喘，对其以后的成长是很不利的，如果发作严重还会危及生命。所以我们一定要积极的治疗此疾病，但是治疗的同时我们还需要注意很多的问题，那么，小儿哮喘的治疗需要注意什么?下面让我们带着心中的疑问一起走进本文看一看。小儿哮喘的治疗需要注意什么?小儿哮喘的注意事项主要有：1、注意不要过度运动：运动诱发哮喘和咳嗽很常见，哮喘患儿的大笑、大哭大闹导致的换气过度也经常诱发喘息症状。2。 注意养成合理的饮食习惯：小儿哮喘的饮食应遵循“六不宜”原则，进食不宜过咸、不宜过甜、不宜过腻、不宜过激(如冷、热、辛、辣等)、不宜进食过敏食物(如鱼虾蟹海鲜、牛奶、芒果和桃子等)，不宜过饱，日常哮喘的护理中饮食习惯是比较值得注意的。3、 注意避免过敏原：如尘螨、霉菌和花粉等、烟雾或化学气味(聚酯玩具、修正液、蚊香或杀虫剂、橡皮泥、香水、花露水、化妆品、清新剂、装修材料气味等)。4、注意耐寒锻炼和耐力锻炼：耐寒锻炼应该循序渐进，以免诱发哮喘，应该从夏秋季开始。患哮喘的小孩一般活动耐力较差，应该选用不太剧烈的活动，像游泳、慢跑或羽毛球等就很好。而短跑、足球、篮球等冲刺或对抗性大的运动不适合哮喘患儿。5、注意室内环境：注意不要养狗猫等宠物、不要用地毯、不要容易积尘的呢绒制品，经常通风注意室内空气流通。尽量避免空调环境，难以避免时空调要定时清洗。保持一个良好的环境对小儿哮喘的护理很重要。6、注意天气变化：寒冷时及时给小孩添加衣物，避免受风寒，要特别注意颈部的保暖，最好给孩子穿纯棉织品。冷空气、空气湿度的变化、气压的高低均可诱发小儿哮喘的发作。7、避免呼吸道感染：呼吸道病毒感染所诱发的气道炎症是引起哮喘病患者气道高反应性的重要原因之一，尤其是导致婴幼儿哮喘和小儿哮喘的强烈致病因素。所以注意调节免疫力，预防呼吸道感染是非常重要的。对于小儿哮喘我们做家长的一定要注意，重视起来，积极的进行治疗。此外，需要注意的是我们还要在到正规的专业的三甲医院去进行治疗。

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）是指以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的支气管哮喘，是引起儿童慢性咳嗽，尤其是学龄前和学龄期儿童的常见原因之一。近年研究显示，在我国CVA 占慢性咳嗽病因诊断中的14%，钟南山等调查发现慢性咳嗽首要病因为CVA(27.9%)。由于CVA 临床表现不典型，而咳嗽常为惟一症状，易被误诊和漏诊，且发作较频繁，病程迁延，可影响儿童的正常生活，进而影响其生长发育。国内随访研究发现临床上约30 %～53 %的患者在3～4 年内可发展为哮喘；国外研究资料表明，大约39%的主诉慢性咳嗽的儿童患者曾被诊断为哮喘，大约28%的哮喘患儿以咳嗽为唯一症状。表明作为哮喘特殊类型和慢性咳嗽主要原因之一的CVA已引起了临床医生的重视。但其中许多是关于CVA误诊或漏诊方面的文章，由此可见，加强对CVA临床特点的认识、提高对CVA的诊断能力，仍然是临床医生需要重视的问题。温州医学院附属第二医院小儿呼吸内科苏苗赏一、CVA概念的提出及演变1970年stanesen和Teculescu首次报道以咳嗽为主诉的哮喘；1972年Glauser报道了5例成人患者，并将其命名为“变异性哮喘（variant astnma）”；1975年McFadden 等也报道了此类患者；1979 年Gorrao 等报告了6 例慢性咳嗽为唯一症状，伴有气道高反应性，经用支气管扩张药治疗有效的患者，并称为“异型哮喘”；直到1981年Cloutier 等才首次报道了儿童CVA的病例；Konig等同年也观察11例6-12 岁的慢性咳嗽患儿，其中10 例患儿运动支气管激发试验阳性，随访发现其中8 例最终出现典型支气管哮喘表现，因此命名为“隐匿型哮喘（hidden asthma）”；同年由Irwin等提出不明原因慢性咳嗽的解剖学诊断程序,并将“咳嗽变异性哮喘”正式作为儿科疾病诊断；1986年我国张宇光等首次报道以咳嗽为主要症状的支气管哮喘；1991年O′connell等提出“咳嗽型哮喘（cough-type asthma）”；1993年全国儿科哮喘协作组首次制定了儿童CVA 诊断标准；认为其病因与哮喘相同；1993年中国中西医结合学会将CVA的中医命名拟为“哮喘性咳嗽”，1994年全球哮喘防治创议（GINA）正式采用了“咳嗽变异性哮喘”的概念；此后的2002年GINA、《实用儿科学》第七版和2006年GINA及我国儿科哮喘协作组修订的《儿童哮喘管理和预防指南》中均将CVA作为我国儿童哮喘的特殊类型并制定了具体的诊断标准。但近年来，也有学者认为CVA并不是哮喘的特殊类型，只是一种过敏性咳嗽。1995年《实用儿科学》第六版则使用“过敏性咳嗽”作病名，并作了详细的诊断标准。最近有几项大规模临床调查研究发现，被诊断为CVA的儿童，在幼年时期的呼吸道感染率、哮喘家族史、变应原的接触率和其他变应性疾病的患病率方面与没有喘息或咳嗽症状的儿童无统计学差异。因此，是否存在过度诊断问题，以及如何将其与真正的CVA区分开？目前仍没有统一的意见，可能只能依靠病理学的方法。二、儿童CVA的病理学特点与典型哮喘相同，以嗜酸性粒细胞（EOS）浸润为主的变应性炎症是CVA的主要病理基础。炎性细胞浸润、小血管充血、渗出，支气管黏膜下肥大细胞活化，引起EOS聚集和支气管黏膜上皮损伤。上皮损伤后上皮细胞脱落、神经末梢暴露，对各种刺激的敏感性增加。研究发现CVA患者黏膜水肿、上皮细胞脱落、部分基底膜增厚，与典型哮喘相似，IgE 介导的I 型变态反应在CVA的病理方面起重要作用。Niimi等在支气管镜检中发现CVA患者中支气管黏膜上皮层增厚约7.1μm，而在伴有喘息的典型哮喘的患者中支气管上皮层增厚约8.1μm，正常对照组仅为5.0μm ，故在CVA患者中支气管黏膜上皮增厚是气道重塑的一个病理特征。众所周知，EOS在哮喘的病理方面起重要作用。据报道，与正常对照组比较，在典型哮喘与CVA患者中的支气管肺泡灌洗液和组织EOS及血浆嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)均有显著增加，而在典型哮喘与CVA患者中无差别。表明CVA也是EOS参与的气道慢性炎症。最新研究发现，SP免疫反应神经密度在CVA组显著高于典型哮喘组与正常对照组，这也说明气道感受器神经异常或许与咳嗽受体的高反应性有关。这可能是咳嗽变异性哮喘的病理特征之一。三、儿童CVA的发病机制CVA的发病机理目前尚不清楚，目前大多数学者认为与典型哮喘发病机制相似，是一种气道慢性非特异性炎症，包括EOS等多种细胞和细胞组分参与，也涉及到由IgE介导的变态反应性炎症过程。由于致喘性变应原和（或）非致喘性变应原的质和量不同，以及机体遗传素质等因素的个体差异，不同哮喘个体的病理生理变化不同，临床也呈多样化。哮喘的主要病理生理变化为支气管平滑肌痉挛、气道粘膜水肿、粘液高分泌。与典型哮喘相比较，CVA 之所以仅出现咳嗽而无喘息，主要有以下六种解释：（1）遗传因素导致机体反应不同，导致CVA 患者气道粘膜下咳嗽感受器的兴奋阈值降低，对各种刺激敏感性增高，且比典型哮喘具有更高的致喘阈值。病情发作时，各种致病因子诱发支气管痉挛，而以咳嗽为其突出的临床表现。（2）气道炎症的质和量及病理变化程度轻重不同，导致CVA 的AHR程度低于典型哮喘。AHR也会出现气道重塑，表现为气道上皮下层比正常人增厚，但增厚程度较典型哮喘轻。（3）炎症优势侵犯部位及深浅不同，即炎症介质的化学刺激和支气管收缩的物理刺激，均可作用于大气道的咳嗽受体，CVA主要是大气道狭窄，所以表现以咳嗽为主。而在缺乏咳嗽受体的小气道病变，主要症状是喘息。（4）Simossom等发现气道反应性增高和咳嗽是由同一感受器受刺激所致。咳嗽是各种刺激物作用于喉、气管、支气管粘膜下的咳嗽感受器，兴奋信号经迷走神经传入延髓的咳嗽中枢，然后通过传出神经作用于效应器发生咳嗽。当气道存在慢性炎症或吸入特异性抗原时，局部参与反应的细胞所释放的组织胺、缓激肽及各种神经肽等炎性介质作用于迷走神经的末稍感受器，通过轴突反射引起支气管收缩。当局部支气管收缩时，刺激了咳嗽感受器，同样经过迷走神经引起反射性咳嗽。（5）喘息是气流通过狭窄的气道发生气流振动所发出的声音。研究发现，显著的支气管平滑肌痉挛可引起喘息症状，而当气道狭窄程度尚未达到引起气流振动时，出现的症状以咳嗽为主。研究发现，CVA患者主要以支气管炎症细胞浸润和上皮细胞损伤为主，咳嗽是气道炎症的结果，是气道高反应性尚未导致喘息症状时的表现。（6）神经源性气道炎症也参与CVA发病。咳嗽受体包括快适应受体（喉和隆突部位受体对痰液、异物敏感，二级支气管以下部位受体对各种化学刺激如炎症介质敏感）和慢适应牵张受体（对机械物理刺激敏感）和C-纤维神经末梢。McFadden发现CVA患者的慢性气道炎症主要存在于大气道，大气道粘膜上皮损伤，迷走神经末梢感受器暴露并易激惹，导致上述气道咳嗽受体阈值较低，喘息阈值较高，受到外界刺激后容易出现咳嗽症状而不是喘息症状。四、儿童CVA的危险因素1.呼吸道病毒感染：病毒感染造成气道组织损伤，使迷走神经纤维暴露，胆碱能神经纤维致敏，一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，可没有喘息症状和体征，成为以咳嗽为主要表现的变异性哮喘。研究表明，CVA患者唾液中SIgA含量明显高于正常人，机体处于感染期，若能及时控制感染，可缩短用药时间，缓解症状。2.特应性体质：研究证实过敏性鼻炎患者用乙酰胆碱或组织胺作激发试验时约半数气道反应高于正常人，认为抗原抗体反应所引起的支气管迟发性过敏性炎症是导致本病气道非特异性反应增高主要原因。此外，父母亲有哮喘病史也是CVA患者的遗传因素之一。3.空气污染和被动吸烟：交通相关的空气污染和被动吸烟可刺激气道上皮释放白三烯B4 等炎性介质，引起气道炎症，造成气道局部收缩，刺激咳嗽发作。如痰中性粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（CM-CSF）的表达、尿中白三烯代谢产物活性监测、血中IL-8/IL-10/mRNA 表达比例的异常等。此外，CVA高危因素还包括生活环境如居室拥挤和饲养宠物，各种过敏原和物理变化如花粉、尘螨、化学刺激物、烟雾及冷空气刺激或运动等对儿童CVA的发病均有不良的影响。二、儿童CVA的临床表现及肺功能特点儿童CVA常发生于学龄前期，主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征；感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽；查体常无阳性体征；可能有家族过敏性疾病史；胸部X线检查多正常或仅表现为过度充气；常规肺功能检查正常；而支气管激发试验可检测出气道高反应性；常规抗感染及普通止咳治疗无效，而支气管扩张剂和肾上腺皮质激素治疗可以有效缓解咳嗽症状。Fujimura M等认为，儿童CVA可能与特应性咳嗽（atopic cough）相似，是哮喘发作的前驱症状，它们具有以下的特点：(1)咳嗽持续或反复发作> 1个月，常在夜间和(或) 清晨发作、运动后加重；(2)肺功能和胸片正常，查体无阳性体征；(3)气道高反应性及可逆性气道阻塞；（4）抗生素和止咳药物无效，支气管扩张剂或皮质激素有效，并于停药后短期内复发；（5）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性；（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVA患者如不及时治疗可转为典型哮喘。许多研究表明，CVA患者的肺功能和气道反应性的特点与典型哮喘相似，但又有区别。CAV 患者的FEV1/ FVC高于哮喘患者,与正常人相比无明显差别；气道阻力(Raw) 高于正常人，但明显低于哮喘患者；呼吸阻力(Rrs) 明显高于正常人，但低于哮喘患者。CAV 患者和哮喘患者气道反应阈值(Dmin)和单位时间内诱导控制值之差(SGrs)均无明显差异。在对CAV 患者进行气道反应性测定的指标中，Rrs、Dmin、SGrs 以及FEV1 的测定值比较客观，且最具有临床应用价值。但是当不具备全套肺功能及气道反应性测定的情况下, FEV1/ FVC比值亦具有诊断价值。统计学分析认为，FEV1/FVC 比值与Rrs、Dmin、SGrs 之间呈显著相关。当患者肺功能检查FEV1≥70%预计值时，可进一步作支气管激发试验，即吸入一定剂量的组胺或乙酰甲胆碱，剂量依次递增，每隔15min测量一次FEV1。当FEV1较吸入前降低20%，计算此时所用激发剂的累计量，若达到既定的气道反应性指标，可诊断为支气管激发试验阳性。FEV1<70 %预计值提示有气道阻塞时，宜作支气管舒张试验，即吸入0.1%异丙肾上腺素或2%沙丁胺醇雾化液，15min后再测FEV1，若FEV1在吸药后较吸药前增加15%以上则认为是存在可逆性气道阻塞，不必再行支气管激发试验，以免加重病情。受试者在试验前6h 需停止吸入β2受体激动剂；如为口服制剂需停用12h；如为口服长效制剂则需停用48h。试验前受试者应休息20min ,然后再做肺功能检查。先测定FEV1，须重复3 次,选择最佳者为吸药前FEV1。然后用定量雾化吸入器(MDI)吸入β2受体激动剂(如舒喘灵200～400μg),于平静呼气末(功能残气位) 开始深吸气，吸气速度不宜太快，慢慢吸入直至肺总量位后，屏气5～10s，然后缓慢呼气至功能残气位，再进行第2 次吸入，方法同上。第2 次剂量吸入后10min 再做FEV1 测试，重复3 次，选择最佳者为吸药后FEV1。若FEV1 的改善率(吸药后FEV1-吸药前FEV1/吸药前FEV1%)≥15 %，为支气管舒张试验阳性。三、儿童CVA的诊断及诊断标准Lalloo UG等在1996年系统性地提出CVA的诊断标准：1. 必备条件：①阵发性咳嗽持续8周以上，不伴有喘息和呼吸困难；②双肺听诊未闻及哮鸣音；③肺功能检查大多正常，支气管激发试验阳性，如发现小气道阻塞，则支气管舒张试验阳性，或最小呼气流量昼夜波动率(PEF)> 20 %；④β2 受体兴奋剂、茶碱类等支气管扩张剂和糖皮质激素治疗有效。2. 参考条件：①咳嗽多在夜间发作，可因吸入冷空气或运动诱发；②既往有过敏性疾病史或家族史；③实验室检查血嗜酸性粒细胞增高，血清IgE增高；④抗过敏药物或吸入色甘酸钠治疗有效；⑤镇咳药物治疗无效。3.凡符合上述必备条件中4条的患者，可以诊断为CVA。2002年《实用儿科学》第七版的儿童CVA的诊断标准： (1)持续咳嗽或反复发作大于1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动或遇冷空气后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；(3)有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。对疑有CVA但根据临床表现和普通肺功能检查还不能诊断CVA的患者就应当进行支气管激发试验，但必须在使用抗哮喘药物后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断。2007年中华医学会儿科分会呼吸学组试行的《儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南》中关于CVA的临床特征描述如下：① 持续咳嗽≥4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动，遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象，或经过较长时间抗生素治疗无效；② 支气管扩张剂诊断性治疗咳嗽明显缓解；③ 肺通气功能正常，激发试验阳性提示气道高反应性；④ 有个人过敏性，过敏性疾病药性家族史，过敏原检测阳性可作为辅助诊断；⑤ 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。目前对于儿童CVA的诊断仍然没有统一的标准。目前认为CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是这类哮喘患者的惟一或主要的临床表现，咳嗽常常发生在夜间，所以白天的评价常常是正常的。对于CVA的诊断，肺功能或气道反应性检测和可能的对痰嗜酸性粒细胞水平的检测显得尤为重要。CVA患者的临床特点是咳嗽、痰嗜酸粒细胞比例增高和具有AHR。Irwin等发现在诊断CVA过程中，由病史、体检诊断者占42.9%，由支气管激发试验诊断者为57.1%。研究结果表明，支气管激发试验是诊断CVA的关键指标，支气管舒张试验则是CVA的基本诊断条件。单纯依赖临床表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有60%～80%。咳嗽是许多疾病的常见症状，在做出CVA 诊断时，须全面排除引起咳嗽的其他心肺疾病。应详细询问病史，全面查体，并拍X 线胸片和进行肺功能测定。四、儿童CVA的鉴别诊断1.感染后咳嗽（Postinfectious Cough）：一般认为，急性呼吸道感染后咳嗽持续超过3-4周可考虑感染后咳嗽。上呼吸道感染如鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等后，其AHR也可持续数周，此时支气管激发试验阳性可能会误诊为CVA，因此要动态观察和检测，谨慎诊断。机制可能是由于气道上皮完整性的破坏，持续的气道炎症伴有感染后暂时的AHR。感染后咳嗽一般可自行缓解，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。2. 反复呼吸道感染（Recurrent Respiratory Infections）：国内张海邻等荟萃分析发现反复呼吸道感染是引起儿童慢性咳嗽的最常见病因，多见于婴幼儿和<5岁学龄前儿童[。Marchant JM等的一项前瞻性研究表明，儿童慢性咳嗽最常见的病因为迁延性细菌性支气管炎，许多病原微生物如：百日咳、结核、病毒、支原体、衣原体、巨细胞病毒等均可引起儿童慢性咳嗽。百日咳以痉挛性咳嗽伴鸡鸣样回声为特征、可持续数月而对治疗无反应；衣原体、支原体感染常为频繁阵发性干咳、症状重而缺乏体征；肺结核的发病率近年呈上升趋势，常伴结核中毒症状、可有咯血、往往有结核接触史，如有咳嗽症状，多表现为阵发性咳嗽，婴幼儿肺结核表现常不典型，临床医师应高度重视。3.鼻后滴漏综合征（Post-Nasal Drip Syndrome，PNDS）：目前更多学者认为应称为上气道咳嗽综合征（Upper airway cough syndrome, UACS），PNDs常由急慢性鼻窦炎、鼻炎、药物性鼻炎、鼻息肉等引起。原因可能是鼻腔和鼻窦分泌物流入咽喉部或呼吸道，刺激咳嗽感受器或通过神经反射机制引起咳嗽。其诊断主要是根据病史和相关检查进行综合判断。患者必须经过针对PNDs 基础疾病的治疗，待症状消失或明显减轻方可确定为PNDs 性咳嗽。在询问病史和体格检查时，注意患者鼻后孔是否有异物感或需经常清喉。检查咽部是否有鹅卵石样改变，咽喉壁是否有粘液样物附着。4.嗜酸粒细胞性支气管炎（Eosinophilic Bronchitis，EB）：EB 是由Gibson在1989年首先定义的一种疾病，其主要表现为慢性咳嗽、气道嗜酸性粒细胞数增高，但无喘息、可逆性气道阻塞及AHR等支气管哮喘的特征。临床表现缺乏特征性，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，EOS计数增加（≥3 %）是诊断EB的主要方法。其气道高反应性检测阴性是与CVA进行鉴别的要点。激发试验阴性可除外CVA，但不能除外激素治疗有效的咳嗽，如EB。对于没有条件进行支气管激发试验检测气道反应性的地方可采用诊断性治疗。但对激素治疗有效者需除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎(NAEB)，才可诊断CVA。如果诊断性治疗(1～2周)无效，则应及时到有条件的医院进行进一步检查，以免延误病情。5.胃食管反流（Gastroesophageal Reflux，GER）：GER在儿童患病率约15％。GER在婴儿期是一种生理现象，一般在1岁时可自然缓解。目前还没有确切的证据表明其是儿童慢性咳嗽的常见原因。一般认为GER引起的咳嗽机制主要是食管下括约肌功能障碍；此外，食管远端粘膜有咳嗽感受器，当受到胃内容物或酸性物质反流刺激时，可通过迷走神经反射引起咳嗽，甚至误吸入气管内；也有人认为与蛋白水解酶(胃蛋白酶、胰蛋白酶)有关，肥胖儿多见。食管pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽的金标准。但食管pH 值24 h监测不能诊断非酸性胃食管反流、非酸性反流或胆汁性反流，食管钡餐检查对此可能具有一定的价值。尤其是当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，可行钡餐检查。考虑GER 性咳嗽的诊断，可进行试验性抗反流治疗。此外，异物吸入(Foreign body aspiration)、支气管扩张、囊性纤维化、药物性咳嗽、耳源性咳嗽、心因性咳嗽和先天性畸形，包括有先天性气管食管瘘、气管软化、纤毛运动障碍、先天性纵隔肿瘤、支气管囊肿、先天性血管异常等疾病等在儿童期也是引起慢性咳嗽较常见的病因，诊断时应注意排除这些疾病。五、儿童CVA的治疗策略CVA 治疗原则与典型哮喘治疗相同，经过规范治疗可达到哮喘的良好控制以至完全控制。应坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。主要药物有糖皮质激素、支气管扩张剂、抗变态反应及稳定肥大细胞的药物等。1.肾上腺皮质激素：首选吸入糖皮质激素治疗。吸入气道后局部发挥抗炎作用，比口服和全身用药见效快、药量小、疗效高、副作用少。常用药物有必可酮（二丙酸倍氯米松）、普米克（布地乃德）等。若年龄较小，予储雾罐辅助吸入，每日2 次，每次100μg，疗程半年以上，这样可能会减少CVA 复发及哮喘的发生。病情严重者可静脉用激素，然后改为口服，最后吸入治疗。2. β2受体激动剂：主要通过兴奋β2受体，激活腺苷酸环化酶（AC），增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP的浓度，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜，减少其介质的释放。治疗首选气雾剂吸入。近年来长效β2受体激动剂如沙美特罗、班布特罗和福莫特罗渐受到关注，尤其适用于有夜间咳嗽患者。3.茶碱类：能稳定肥大细胞膜、抑制介质释放及腺苷引起的支气管痉挛，兴奋呼吸中枢等作用。口服茶碱控释片如时尔平、舒弗美、葆乐辉等，具有血药浓度平稳、作用持久、不良反应少等优点，尤其适用于有夜间症状的CVA患者。4.抗胆碱能药物：可有效阻断大气道M受体，增高咳嗽反射阈值，减轻咳嗽症状。主要药物为溴化异丙托品（爱喘乐）气雾剂吸入等。5.白三烯受体拮抗剂：有解痉及抗炎作用，连续使用不易产生耐药性，且停药后症状不反跳，可作为β2受体兴奋剂和糖皮质激素的辅助治疗，以减少二者用量和疗程。常用药物有扎鲁斯特和孟鲁斯特等。6.抗过敏和肥大细胞稳定剂：色甘酸钠吸入或氯雷他定、酮替芬口服治疗2周左右，咳嗽症状可明显缓解或消失，但停药后症状易复发，故必须指导患者坚持用药，治疗应持续2-3个月，以巩固疗效。7.红霉素：可通过抑制哮喘患者肺泡巨噬细胞释放肿瘤坏死因子、抑制中性粒细胞超氧化物及稳定中性粒细胞膜而起抗哮喘炎症作用，联合应用时可减少激素的用量。8.其他如静脉滴注硫酸镁、雾化吸入低分子肝素等，也有报道应用于CVA患者，但在儿科临床较少使用。CVA 的早期诊断和有效治疗将有助于阻止病情发展为典型的支气管哮喘。患者经及时正确的诊断和治疗后，症状可完全缓解，约1/2-1/3患者发展成为典型哮喘。由于CVA主要表现为咳嗽而无喘息等症状，而咳嗽症状又可以由多种原因所致，因此在对CVA病情控制水平进行评价时尽可能建议患者同时用呼气峰流速仪检测PEF。Koh对CVA患者随访的结果表明，最终进展为典型哮喘的患者气道高反应性比研究初期增加2倍，但致喘阈值并未改变。提示长期对CVA患者进行气道高反应性监测可较早发现进展为典型哮喘的可能，但过敏原皮试阳性、血清总IgE、肺功能等均不能预测CVA的转归。

从上周的节目里知道，每年5月第二周的星期二作为 “世界哮喘日”， 全球有三亿哮喘患者，而且发病率有逐年上升的趋势，我国目前有很详细的全国流行病学资料，据估测有近两千万的哮喘患者，儿童的发病率更高，儿童大约有1%到6%的发病率，成人大约有1%的发病率。儿童哮喘发病，主要是什么原因造成的？儿童哮喘发作在生活中还有哪些诱因，以及呼吸道的感染与儿童哮喘发作有什么关系，带着这些疑问今天特地请到了铜梁县人民医院儿科XX医生座客健康铜梁，请她来和听众朋友们聊聊有关儿童哮喘病的防治的相关话题主持人：X医生您能否给我们介绍一下，儿童支气管哮喘究竟是什么样的疾病呢？医生：儿童的支气管哮喘是一种慢性的气道疾病，它的本质是一种炎症性疾病。这几年，全国各地和世界各地的流调发现，支气管哮喘发病率大概在0.5%—2%之间，当然在儿童当中，他的发病率要比成人要高，有时甚至可以达到5.29%。我们国家，儿童支气管哮喘的发病率也在逐年上升。所以，儿童支气管哮喘还是一个比较棘手的问题。主持人：儿童支气管哮对儿童有什么危害？医生：儿童支气管哮喘患者如果不发病没有什么影响，各方面生活、劳动、学习都和正常人一样。但是发作起来，后果就比较严重。由于儿童支气管哮喘的发作，导致儿童不能正常的上学、睡觉，还有不能正常的生长发育，更为严重的是引起死亡。现在发现，儿童支气管哮喘的死亡率还是蛮高的，国外有报道，大概是十万分之二十左右，我们国内的一个流调发现，儿童支气管哮喘的死亡率和成人死亡率差不多，大约是在万分之三十六左右。农村要比城市的死亡率还要高一些。主持人：X医生，刚才你提到儿童支气管哮喘的死亡率是相当高的，这是为什么？医生：哮喘是当今世界最常见的呼吸道慢性炎症性疾病，也是在发达国家中受累人群最多的疾病之一。据估计，全球已有3亿哮喘患者，其发病率和死亡率仍在不断上升，并以每10年20%～50%的比率上升。支气管哮喘可在任何年龄发生，成人哮喘的80%起病于儿童期，有80%～90%的儿童哮喘首次症状发生在4～5岁前。而儿童尤其是婴幼儿哮喘，由于病程短、气道炎症轻，病理改变往往处于可逆阶段，因此治疗效果好、预后佳，所以用抗哮喘药物进行早期干预是必要的，这一措施对降低我国哮喘发病率和死亡率具有极其重要的临床意义。但是，在儿童尤其是婴幼儿期因其生理变化和解剖结构的特点，临床上出现喘息症状的情况较多，往往不易鉴别，造成大部分儿科医生(包括部分呼吸科医生)仍在用抗生素治疗，甚至于用抗生素预防哮喘，这是极大的误区。这样不仅不能控制哮喘，相反因滥用抗生素而造成种种弊端。尽管早干预的观点会使一部分患儿存在过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物和支气管扩张剂，比应用抗生素能更好的减轻或控制喘息的发作，更有利于降低哮喘的发病率。当然，早期干预如能做到在明确诊断的基础上进行，就更符合世界卫生组织推广的GINA方案(全球哮喘防治方案)中早诊断、早防治的原则。要使广大儿科医生对哮喘做到早诊断，必须对他们进行哮喘防治知识的更新，进行专科知识培训。主持人：小儿哮喘是由什么原因引起的？第一，遗传因素引起的。男孩一般多见于女孩，过敏体质的人身上会多于哮喘发生。 第二，室内因素包括螨虫引起的过敏哮喘；潮湿的墙角，浴室，冰箱中的霉菌也会引起；蟑螂也是一个过敏因素；另外宠物的皮屑引起的过敏也不能忽视。 第三，环境引起的哮喘。空气中的花粉，尤其是春天穿暖花开以后，树木和花草的花粉都可以引起过敏。秋天的杂草也要小心。 第四，呼吸道的感染也是哮喘的一个诱因。 第五，空气中的污染。 第六，食物中的过敏也是一种，但是真正由于某一种食物引起的过敏相对比较少，一般不要轻易的因为哮喘忌口。 第七，吸烟和被动吸烟，目前很多研究都显示在环境中，父母吸烟和被动吸烟对未来孩子的哮喘都影响重大。 第八，装修引起的环境的污染，一些化学物质也会引起喘息。本来一些病人不喘息，碰到此类物质的时候就会忽然哮喘发作。成人一定要注重。 第九，一些病人对暖热空气比较敏感，对于运动也比较敏敏感。在平时熟悉到的情况下，可以适当的提前预防，在运动前吸入一些喷剂。主持人：在生活中，哪些是引起儿童哮喘的诱因呢?医生：儿童哮喘急性发作的诱因有很多，这些诱因中比较常见的，一个是遇到过敏原。因为我们儿童的哮喘又称为过敏性哮喘，所以遇到过敏原就会爆发，过敏原包括的范围很广。比如说有吸入性的过敏原，还有食入性的过敏原，以及激素性的过敏原。吸入性比较常见，有螨虫、花粉、还有一些尘埃。现在发现有些漂浮在空气中的真菌，也可以作为吸入性的过敏原。食入性的过敏原和哮喘也是非常的密切，尤其是对年幼儿。引起年幼儿过敏的过敏原有牛奶、鸡蛋、蟹、虾等等。这些过敏原对于成人也有一定的影响，但出现哮喘的症状比儿童要少一些，这是因为儿童肠道的屏障功能还没有发育完善，所以吃了一些引起过敏的食物会产生哮喘，但是家长往往会忽视这个问题。至于药物引起的哮喘，目前还不是很多，比较肯定的，就只有阿司匹林，有的人吃了阿司匹林，会由于过敏而引起哮喘，有的原因还不是很明确。有些东西我们接触了以后会产生皮炎，出现哮喘的可能性比较小，但是如果吸入的话也可以引起哮喘。比如说，我们碰到一些汽车排放的尾气，还有以前做饭用的煤球炉等等，它释放出来的烟雾也会引起哮喘。在我们日常生活当中，有许多吸烟的人，有些是哮喘患儿的父亲、爷爷，甚至是妈妈。吸烟后排出的尼古丁等物质会引发儿童哮喘，尤其是感冒后吸入了这些不该吸入的物质，肯定会诱发哮喘。甚至现在认为，如果妈妈本身是过敏性体质，假如怀孕时候再吸烟，那么她所分娩的孩子通常会发生哮喘。主持人：冬春转季很容易引发呼吸道的疾病，儿童呼吸道感染与哮喘的发作，这两者之间有什么联系呢？您能否为我们讲解一下？医生：儿童呼吸道感染，常常感染的病原体有病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体，还有一些细菌。年幼儿往往和呼吸道核胞病毒关系比较大，年长儿往往和鼻病毒关系要大一些，这些病毒本身，就是有两重身份，既是过敏原，又是感染原。更重要的是这些病毒能够破坏我们的呼吸道上皮细胞，甚至破坏我们呼吸道上皮细胞的屏障功能，对我们呼吸道上皮细胞的纤维会起到毒性作用。由于对细胞的纤毛、黏膜分泌液细胞的毒性作用，会导致呼吸道防御功能明显下降。除了我们常说的病毒感染会引起哮喘发作之外，我们现在对肺炎支原体和肺炎衣原体感染引起的哮喘发作也搞了比较多的研究，国际上对这个也越来越重视。我们很多家长发现，孩子在感染这些病原体后，会出现反复的哮喘发作，因为它们和病毒一样，既是感染源，又是过敏原。感染了以后会导致呼吸道分泌痰液的这些腺体分泌增加，而且对呼吸道的屏障功能引起破坏。产生的机制和病毒感染产生的机制差不多。细菌感染引起呼吸道疾病和哮喘的直接关系，我们目前还不是很肯定，但是比如流感杆菌、肺炎链球菌、溶血性葡萄球菌等等这些间接关系还是有的，因为可以引起扁桃体发炎，也可以引起支气管炎，甚至可以引起肺炎。如果说气道的这些炎症持续向下蔓延，迁延不愈的话，最后也能引发哮喘。所以，我们所说的病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体，都和哮喘发作有一定的联系提问：儿童哮喘会不会转变为成人哮喘？医生：有些学者认为儿童哮喘进入成年期后会停止发作，但根据流行病学调查资料显示此观点不妥，哮喘患儿进入青春发育期虽有30%~50%患儿症状消失，但到成人期仍有再发可能，2/3以上患者继续发作，既使无哮喘症状，但其肺功能常为异常或持续存在气道高反应与咳嗽。轻度小儿哮喘预后良好，仅5%发展为严重哮喘，而中度至重度患儿在整个一生中常有不同程度的气道高反应与哮喘发作。重度哮喘尤其长期依赖激素，屡次住院和症状不易改善者，约95%发展为成人哮喘。最近国外提出ABC方案(Antiasthmabeginsin childhood)即治疗哮喘须在儿童期开始，力争早期诊治。第二天（症状与诊断）主持人：小宝前几天感冒了，经常搓鼻子，打喷嚏，咳嗽，运动量一大就喘，吃饭呛也喘，但时间都不长，2-3分钟。但昨晚他突然咳嗽得很厉害的，还伴着大声的喘息声，好像呼吸很困难，脸色变得苍白，吓得小宝爸妈赶紧把他送医院。在医生诊断后他们才知道宝宝得了支气管哮喘，而且痰液阻塞了气管，真的好险!！在这里首先请问的是小儿哮喘有哪些种类?医生：小儿哮喘分哪几类 目前，从年龄上分有儿童哮喘，婴幼儿哮喘，咳嗽变异性哮喘。 儿童哮喘：特点是，反复的咳嗽，喘，小儿憋气，还伴有其他的一些呼吸道的症状。这种哮喘和外界过敏的因素有关系，如：螨虫，宠物，花粉。这种哮喘是属于年龄比较大（3岁以上）的孩子的哮喘。 婴幼儿哮喘：一般在3岁以内。发作和呼吸道病毒感染有关系。特点是，开始的时候病毒呼吸道感染，反复喘息，分有无过敏的情况，假如是没有过敏，3岁以后，一般就不喘了。这种病的原因是孩子肺发育的小，或者有被动吸烟的原因。 过敏性哮喘：孩子自己有过敏，湿疹，食物过敏的情况，父母有过敏史，在某些诱因以后，有喘息，成人后也不能够好。咳嗽变异性哮喘：特点，一般的咳嗽两星期好，但是这种哮喘要咳嗽两星期以上，不发烧，只咳嗽，肺里听不出杂音，用支气管舒张剂是有效的。 还有运动型哮喘，一参加运动就喘息，气短，憋气。不管是哪种类型，多数在3岁以内有起病的， 不管是哪一种情况，早期都要进行干预。主持人：小儿哮喘早期有何症状医生：小儿哮喘是儿童常见的慢性呼吸道疾病。由于患儿往往表达能力较差或无表达能力，许多前驱症状仅能依靠家属的传输或医生的观察。 小儿哮喘的发作先兆及早期表现为：患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。主持人：小儿哮喘有哪些典型症状医生：小儿哮喘的典型症状：突然发作的喘息为小儿哮喘的主要特征，儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异。患儿可出现高调喘鸣声，不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰。严重发作时可表现为烦燥不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。主持人：小儿哮喘轻易与哪些疾病混淆？诊断标准是什么?医生：第一，很多呼吸道疾病都会有气道的狭窄之后出现哮鸣音。首先排除气道异物的因素，但是也有一些有意外的情况，大人不清楚的时候。假如孩子在反复的喘息的时候，大人按照哮喘治疗，但是效果不好的话，就需要去考虑其他的情况了。气道先天性狭窄，或者气道软化，这个时候也会出现哮鸣音，假如有这个情况的话，需要进一步做检查。另外肺结核的淋巴结压迫气道的时候也会出现哮鸣音。胃食道反流的时候，由于酸性液体刺激食道也会引起咳嗽。 第二，有一些不是哮喘而诊断为哮喘的病史要重视，在一次感染之后，又咳嗽的患者的气道非常敏感，在反复的刺激下，短时期内就会转变为肺炎，气道高反应的病人就轻易当作气管炎和肺炎治疗，而是耽误了哮喘治疗。典型的哮喘的病人90%以上都在使用抗生素，抗生素的害处很多，在反复喘息但是不发烧，没有呼吸道感染的症状的病人，千万不要多次的被误诊，而失去哮喘治疗的最佳时间。哮喘诊断标准： 第一，家长从孩子的病史中熟悉，开始从呼吸道感染引起的，可以考虑感染引起的哮喘。 第二，出现有咳嗽的症状。干咳或者有分泌物咳嗽，反复的喘息情况。和运动，冷空气，环境中因素的刺激引起的哮喘。第三，非常典型的高音调的低音，半夜咳嗽醒来，有喘声音的时候就要注重是哮喘。有很多家长总是依照自己的判定来诊断孩子，这个是不科学的，只要孩子有反复出现喘息的症状的时候就要引起重视了。假如孩子吃过抗过敏的药物有好转的情况，或者通过非功能性检测，如肺活量来检测都可以，帮助进一步弄清楚有没有气道的痉挛。一旦有哮鸣音的话，喷一点平喘的药物，有好转的话就可以诊断为哮喘。其他的也可以做一些病理的检测，有参考的价值。除外以上提到的，可以做一些治疗性的诊断，如经过很长时间的治疗之后没有好转的话，就需要停止使用以前的所有药物，单纯使用抗哮喘的药物即可，假如症状明显的改善，或者症状很快消失的话，就可以诊断哮喘了，就要尽快去专门的治疗哮喘或者过敏性疾病的门诊进行治疗，会获得非常好的效果。主持人：小儿哮喘可以并发哪些疾病？医生：没有得到很好的治疗的话，会反复的气道发作。合并感染。患有小儿哮喘的孩子比一般的孩子更轻易出现呼吸道感染，小孩因为长时间的喘息，营养跟不上，会导致发育迟缓，驼背，鸡胸等并发症。提问：一我儿子现在八个月了，喘气声音很粗。间接性的，有时候很厉害有时候听不出来，嗓子还呼噜呼噜的，检查肺里没有问题，他三个月的时候得过一次感冒，开了一些消炎药还有肺宁颗粒（是中药）吃了一天效果很好，我就没再给他吃，后来感冒好了，嗓子老是这样，但是他不咳，也不发烧，身体一直很好，是不是哮喘？医生：不像哮喘，像呼吸道感染过后的症状，可以吃一点小中药或者抗组胺类的药物。提问二：宝宝老有痰是怎么回事,医生说是支气管炎,可打了针吃了中药还是这样,而且已经反复几次了,睡觉时能听到有呼呼的痰音,请问专家怎样能治好这样的症状呢?不会发展成肺炎或是哮喘了什么的吧?医生：老是有痰但没有发烧，打针无效的话就不要用这样的治疗了。你的宝宝现在不会马上发展为其他疾病的，注重带孩子出去户外活动，加强体育锻炼，增强反抗力。少服用抗生素，尽量不吃，必要的时候去医院对症治疗。第三天（治疗）主持人：家住重庆市渝中区王姓男童刚刚2岁半，这一年哮喘却发作了多次，几乎每次感冒咳嗽几天后都会哮喘。目前儿童哮喘的发病率明显提高，必须要尽早明确诊断，规范治疗，否则经常发作，不仅影响孩子的呼吸功能，严重的还会累及心脏、大脑等其它脏器，影响孩子的正常发育。另外，如果不及时规范治疗，这些“小喘”就会发展为成人哮喘患者。请问X医生：在治疗儿童哮喘中存在那些误区？一、诊断不及时 许多家长和一些医师对于反复发作喘息的病儿，常常不愿承认是哮喘而宁愿诊为气管炎、支气管炎或喘息性支气管炎，在临床治疗上大量使用抗生素。抗生素虽可杀细菌但不能消除哮喘的变态反应性炎症，从而延误了早期诊断早期治疗的宝贵时机。 一种病情是：反复咳嗽、咳痰，属于免疫功能低下。可患气管炎、支气管炎、肺炎甚至危及生命，但不会反复出现喘鸣（高音调、笛声），这是反复呼吸道感染，可用抗生素治疗。 另一种病情是：反复出现典型喘鸣音，大部分病儿发作时无感染征象（不发烧，咽不红，无黄痰，白血球不高等），常多伴有哮喘家族史和个人过敏史（湿疹，过敏性鼻炎，荨麻疹等），这种情况属于典型哮喘，而不管其年龄大小，需要用抗哮喘药治疗。 哮喘发作时有支气管痉挛即喘鸣音，同时有黏液分泌增多，听诊时常误诊为肺炎，从而大量应用抗生素。反复发作历经数年，既浪费药物又加重家长的负担。 二、治疗不当 1、恐激素症：在许多家长和一些医师的传统观念里，对皮质激素有惧怕心理，拒绝应用。皮质激素在治疗疑难病症如淋巴细胞白血病、重症肾病综合征时，为了挽救生命，不得已而为之。但是，目前在国际哮喘会议上最新推出的《全球哮喘防治创议》中（简称GINA规范），采用皮质激素的吸入疗法，每日只用200～400微克（少数病儿用到800微克），较强的松的剂量缩小100倍，每次用量只相当于1个小米粒的百分之一，微乎其微。再者，吸入药物可直达气道的靶细胞，起效快速，全身吸收甚少，即使吸收一部分也可在2小时内在肝脏中代谢掉。因此，国际哮喘界一致公认：皮质激素吸入疗法是目前控制慢性哮喘反复发作的最有效药物，应大力推广。 2、吸入疗法的方法不当：一些医师只开吸入疗法的药物处方，却没有仔细教给病人如何正确使用。例如：用气雾剂时，需要深吸气与按压气雾剂装置“同步”进行，药物才能进入下部气道，起到抗炎作用。有的病儿，按后药物刚一喷出，他会出现保护性反射，立即憋气则药物也不能进入下气道，应教给孩子要继续深吸气才对。 3、疗程不够易复发：一些家长给孩子治疗1～2月后，发作停止，就以为病儿好了，自动停止治疗。有的家庭嫌麻烦怕耽误时间，有的家长怕花钱，有的家长存在侥幸心理，结果过一段时间后又复发。 传统上认为“内不治喘”，也就是说“哮喘是一种难治之症”。目前，国际上经过20余年的研究证明，哮喘能治了，但并非短期就能治好。一个疗程至少要坚持一年，才有根治的可能性。少数病程长，病情重的患儿疗程还要延长些。主持人：我们知道在哮喘的临床治疗上会使用到一些诸如抗生素、激素类的药物，很是我们很多网友对抗生素都有了一定的了解，他们会非常反感过多地使用抗生素来治疗哮喘，特别是在儿童哮喘的临床治疗上。您能发表一下您的看法吗？医生：在我们平时的诊疗过程中经常碰到这样的问题，这个问题的矛盾产生在于病人感染后引发哮喘的本质不是很清楚。刚才我也说了，哮喘的发作往往和很多的诱因有很大的关系，尤其是呼吸道的感染。例如细菌感染、病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体感染，在治疗时还是要使用到抗感染的药物，这些抗感染的药物例如大环类的，比如说红霉素、阿奇霉素以及克拉霉素等等。因为要杀灭病毒，可以直接杀灭，也可以用特异性的抗体来杀灭，效果是有的，尤其是在感染的早期。早期如果及时把这些病毒从呼吸道里清除出去，那么引发哮喘的可能性就会明显减少。肺炎支原体和衣原体感染如果不杀灭，这是一个超抗原，它在体内会反复的引起哮喘发作，这种情况下，如果不使用抗生素来杀灭的话，哮喘就难以控制。我们病房里常遇到在外面哮喘无法控制的病人，其实门诊也用到了一些抗感染药物，但是没有考虑到支原体和衣原体会引起哮喘发作，所以选用的抗生素也不一样。那么这些支原体和衣原体选用抗生素必须要使用到一些大环类的，也就是红霉素、阿奇霉素以及克拉霉素等等，如果不使用或是畏惧这些抗生素，那么哮喘是不能得到控制的。许多家长一想到抗生素就害怕，但是实际上，如果有感染不用抗生素是解决不了问题的，拖来拖去病情只会越来越重，有的甚至会出现生命危险。实际上支气管哮喘的发作是由于感染引起的，支气管哮喘，我刚才所讲，是由多种炎症细胞参与的，这中间，有淋巴细胞，还有嗜酸性细胞和我们所讲的嗜碱细胞等等。这些细胞如果不用激素，只用抗生素的话，有时候难以清除，控制它的炎症。支气管哮喘是过敏性疾病，除了感染诱发以外，本质还是过敏，过敏就需要用到激素。当然，使用抗生素、激素都要有一定的临床指征，明确是支原体或是衣原体感染，就使用大环类的药物。如果发作非常明显，肺部哮鸣音也很明显，这种情况下，我们必须要用到激素。这些激素，既可以静脉使用，也可以口服，也可以吸入治疗。大多数中等或轻病情的孩子，我们往往使用β受体激动剂，这种支气管扩张剂和激素同时吸入治疗。这个是我们要注意的问题，不要只兼顾了一头，忘记了另一头。如果不这样治疗，那么孩子的病情就会难以控制，病程会拖得很长。主持人：谢谢您的介绍，那么除了这两类药物，您在临床上还会用到哪些其他的药物呢？医生：实际上对于我们支气管哮喘发作期的治疗，主要是这两种手段，抗感染和激素的治疗，另外还有刚才所讲到的药物雾化，这些药物雾化当中可以用到支气管扩张剂，一些化痰药。化痰药还可以静脉使用，它可以起到保护支气管粘毛纤毛的防御功能。除了这些以外，我们还会使用到抗白三烯、抗组胺的药物，这些药物的联合使用，会起到事半功倍的作用。主持人：看来哮喘病患儿规范治疗很关键医生：是的，从孩子第一次喘开始，就要找儿科专家诊断是否真是哮喘，除正规治疗外，要详细记录孩子发作的时间、症状、治疗效果，以及家长分析可能引起哮喘发作的原因。注意孩子的饮食营养，多晒太阳、多运动。少到人员密集、通风不好的商场、超市等公共场所。大一点的孩子可以通过游泳，爬山等运动增加肺活量，提高肺功能，但是活动量应该循序渐进。主持人：慢慢好转是否意味着最终能够达到“自愈”?医生：不是的。我们一再反复提醒家长：哮喘，不能寄希望于孩子会“自愈”!如果孩子一旦被诊断为哮喘，一定要先带孩子来医院看医生，由医生来进行评估。对这些特别轻的、偶发的哮喘则不一定需要预防用药，但是需要观察，要进行综合评估，如果有免疫失衡，就需要调整免疫力；如果免疫没有失衡，生活上注意避免诱发因素，那么孩子的哮喘就有可能自行缓解。但这叫做“哮喘缓解”或“控制”，不叫“痊愈”!因为气道的慢些炎症始终存在，只不过没有去激发它而已，一旦激发，哮喘就又可能发作。再者，轻度哮喘的儿童要完全避免接触过敏原，也是很难做到的，因此能够“自行缓解”的哮喘儿很少；而对于频繁发主持人：很多人都认为，孩子只要被确诊为哮喘，就意味着一辈子离不了“药罐子”，是这样吗?医生：不是这样的。哮喘，在临床上是根据分级来进行治疗的。这个就需要家长引起重视，孩子一旦有哮喘迹象，首先要带他来医院进行确诊，确诊为哮喘之后，再找专科医生给孩子的哮喘程度做出评估，看需不需要用药。对于很轻的哮喘，医生不一定给他长期用药。对于轻度哮喘的孩子，通过调整免疫力以及去除诱因，哮喘得到了控制，那么就可以不用哮喘预防药物。但这种情况只是很少一部分的孩子，大部分还是需要用一系列的药物来进行控制的。对于频繁发作的哮喘孩子，则需要用药，但这并不是说所有的孩子都需要，也不是说需要一直持续用药一辈子。有的孩子可能只需要用6个月，有的用2年，也有的需要终身用药。这对每个孩子都不一样的，需要医生的评估。主持人：有多少哮喘的孩子需要终身用药?医生：如果哮喘不经治疗，反复发作，持续加重，气道的炎症不断加重，最终导致气道的结构改变，发生不可逆性改变，这时候可能就需要终身用药了。但儿童哮喘一般轻中度较多，家长也能够及时带孩子来医院接受治疗，发展到气道重构、需要终身用药的孩子很少。提问一：。大多数患儿需要用多久的药，哮喘才能得到完全控制?医生：儿童哮喘轻中度的比较多，特别严重的比较少。一般来说，最短的是用药6个月，最长的用药5年，或终身。这是由不同患儿的个体差异来决定的。我们提倡早发现、早治疗。在我们这儿，治疗儿童哮喘基本上都有效，能够完全得到控制的也达80%以上。整体来说，儿童哮喘的控制情况还是很好的主持人：：!那么，哮喘控制到什么情况，就可以停药?医生：停药是有一个客观标准的。首先要保证至少3个月没再复发了，没症状，再加上肺功能的检查正常，这才能停药。而停药也要选在环境天气好的时候，不要选在冷空气来的时候，因为冷空气容易诱发哮喘，潮湿闷热的天气也不适合停药，因为这时候虫螨较多，最好选择在秋高气爽的时候停药。第四天主持人：如今，哮喘知识的宣传普及不够，家长认识不足，孩子接受的合理、正规治疗也不够，再者，家长的依从性也差。导致现在哮喘真正得到正规治疗的还不足10%，看来规范化治疗儿童哮喘尤其重要。在今天 的节目时间里接着接着昨天治疗的话题聊主持人：儿童哮喘是否能够随着年龄的增长而逐渐“自愈”?医生：哮喘是喘息性疾病中的一种，它有轻、中、重之分，如果已经诊断为哮喘，对于特别轻症的，个别孩子可能不经过治疗自己缓解，有这个可能性，但仅仅限于轻度哮喘，不经常发作的哮喘。主持人：为什么这些轻度哮喘的孩子有可能会自行缓解呢?医生：因为哮喘它是一种变态反应性疾病，免疫因素起着非常大的作用。它的发病有内因、外因两方面，内因也就可以说是哮喘儿童本身存在的一个过敏体质，外因则包括环境因素，如空气污染、尘螨、感染(病毒、支原体等)、花粉等，运动，以及神经心理因素等等。我们知道，“外因是通过内因来起作用的”，内因很难改变，外因是可以改变的。如果哮喘儿能够脱离引起变态反应的环境或者不反复发生呼吸道病毒感染，疾病会有一个慢慢好转的倾向。另外，还有一些孩子如果仅仅是因为免疫力低下而导致反复呼吸道感染而诱发的哮喘反复发作，也完全可以通过增强免疫力而达到减少哮喘发作的目的。作的哮喘，则完全不能寄希望于“自行缓解”。主持人：既然儿童哮喘不能寄希望于“自愈”，那么脱敏疗法能否帮助孩子“根治”哮喘呢?医生：对于哮喘，我们不讲“除根”，而是讲“控制”，成功控制之后，哮喘不发作，就和正常人是一样。但它的内在因素始终存在，也就是血液中T淋巴细胞的这种改变始终存在，因此很难说百分百“根治”。脱敏疗法并非首选的治疗哮喘的方法，首选的是药物控制。如果药物治疗效果不好，又有明确的过敏原的孩子，可以选择脱敏治疗。脱敏治疗的疗程也需要2-3年，最少要6个月才显效，它比控制哮喘的药物还慢。它是针对哮喘的“内因”进行调整。如果有效了，它可能对哮喘的控制比较巩固，但也没有一个确切的说法肯定它能“除根”。为什么呢?因为哮喘它是一个多因素疾病，你进行了尘螨的脱敏，但你有可能还对其他的物质过敏，现在比较成熟的脱敏疗法的也仅局限于尘螨过敏。如果确定了孩主持人：哮喘容易反复发作，如何才能减少哮喘的复发?医生：哮喘存在一个持续的气道慢性炎症，一是炎症细胞的聚集，二是细胞因子释放，还有神经因素。如果能够避免经常诱发气道的炎症，那么气道粘膜会产生一个慢慢修复的过程，等它修复之后，频繁发作就会减少。如何修复呢?一是靠患者自己注意不要去接触那些激发因素，就是去除过敏原；另外一方面就是要靠外力去帮助它修复，就是我们所用的药物治疗。还有非常重要的一点，就是患者依从性的问题，有些家长不按医生的嘱咐来进行规律治疗，导致哮喘反反复复发作，使得病情加重。主持人：您在临床上有没有遇到过一些特别难控制的哮喘患儿?医生：有，但很少，而且这种难控制的哮喘都是有原因的，找到了原因，就能控制好。有些孩子可能是没有完全脱离过敏原。我曾经遇到一个孩子，无论怎么用药，他每次一到家哮喘就发作得厉害，后来才发现他们家有一个养鸡场，他对鸡毛过敏。还有个别孩子可能是因为没有经过正规治疗，或依从性不好(不听医生的话)，还有一些可能是因为免疫力太差经常感冒，这些都可能导致哮喘很难控制。而那些接受正规治疗，又能避免过敏原，去除病因的孩子，哮喘控制是不难的。主持人：从节目中我们知道哮喘的治疗需要激素的吸入，那么谈到激素家长们会想到副作用，副作用小能不能代表没有副作用，什么情况下会产生药物的副作用?医生：小剂量吸入表面激素，即我们常用的200-400微克/天，对身体的影响是非常小的，使用表面激素2年以内是安全的，不用担心这些副作用。如果是大剂量的吸入，就会产生一定的副作用，如骨质疏松，所以对于长时间使用表面激素的孩子，我们会叫他适当吃点钙片;还有口腔溃疡，我们会叫孩子吸入激素后漱口;如果是特别大剂量的话，也会导致孩子生长缓慢。有研究表明，小剂量吸入激素5年对孩子的生长发育会有一点影响，但影响比较小;而另一方面，如果孩子反复哮喘不进行治疗的话，经常缺氧，生长发育也会受影响。但临床上，只有少数严重的哮喘孩子需要使用大剂量、长时间的表面激素。大部分孩子接受的激素治疗都是安全剂量，家长完全可以不用担心它的副作用。主持人：您是如何看待某些家长轻信 “百分百根治哮喘”这类广告的?医生：很多广告所谓的“百分百根治哮喘药”，实际上这些口服的药很多都含有激素，氨茶碱，或者是麻黄素等，在正规的医院治疗哮喘，这些药基本上都不用了，因为副作用太大。这些药效果也是很好，比如过去使用的麻黄素，吃完后马上就不喘了，但这种好效果是建立在药物副作用损伤身体所付出的代价之上的。而且，这些药物只能说是控制，不可能“除根”!吃完后哮喘不发作了，家长就以为病好了，实际上谁都不能保证以后永远不再复发。所以我们在给病人用药的时候，都要衡量一下，在疾病和药物副作用这二者之间，哪个对身体的损害更大?最好的平衡就是：副作用最小，疗效最好。那些只顾治病，而不顾药物副作用的做法，是非常可怕的。提问：女儿是从去年夏天开始咳嗽后转为哮喘的,基本每个月发一次,药也是一直用的(万托林,普米克),请问用这些药会有副作用吗?是否能彻底的治疗好?有什么方法能彻底治好?麻烦您了.谢谢!医生：既然有了哮喘，应该用，但是症状控制以后，万托林不要长期用，而普米克，最好用半年或一年，逐渐减量。要加强户外活动。第五天（预防保健）主持人：哮喘发病率，儿童高于成人，以1—6岁居多，于学龄期后逐渐下降，八成初发年龄在3岁以内。诱发小儿支气管哮喘发作的原因除一些理化因素外，最常见的是呼吸道感染，其中主要是病毒性感染。常有鼻痒、打喷嚏、流清涕、喉痒、干咳等先兆症状。哮喘发作时双肺可闻广泛喘鸣音，呼吸困难，可能有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。 请问X医生护理哮喘儿童需要注意那些事项？ 医生： 哮喘急发时，痰液粘稠难以咳出，在“痰栓”阻塞气管时，如果缺少适当的护理，会发生窒息危险。家长见到宝宝有窒息状况时可用拍背、口对口吸痰等方法急救，并迅速送医院诊治。孩子得了哮喘，除了接受正规的治疗之外，还要注意些什么呢？首先为自己的孩子建立一份“家庭病案” 把孩子每次哮喘发作的日期、时间、地点、轻重程度，发病当天的气候情况，有无非凡饮食和非凡化学物质的接触，用药情况，发病前24小时内生活中发生过的非凡事件，孩子是否有过剧烈活动、有无大哭大笑等，均要具体记录下来。这样，经过长期耐心细致的观察、分析和归纳，就可找出发病的某些规律以及有关的可疑因素，从而采取相应的措施加以避免 1、脱离过敏原：不要接触冷空气的刺激，如空调。明确对什么过敏就要避免接触它。戒烟，避免吸二手烟; 2、预防反复的呼吸道感染：如感冒。 3、可以吃一点调整免疫的中药，如党参、虫草等。 4、饮食上不要吃太多冰冻的东西。其他的食物，如果明确了吃什么会引起哮喘，那下次就不要吃；如果吃了没事，就可以放心地吃。不要什么都害怕给孩子吃，结果导致孩子营养不良，抵抗力更低，就容易感染，诱发哮喘，最后形成恶性循环。哮喘发作时，应少吃胀气及难以消化的食物，比如：豆类、马铃薯、地瓜等，避免腹胀压迫胸腔，加重呼吸困难。 5、哮喘患儿的衣被、床上用品也应少用丝棉及羽绒制品。窗帘、枕套、被套、床单等，需勤换洗。最好使用55℃以上的热水洗涤;因为虫螨喜欢躲在枕头、被子的角落里，洗洗晒晒可以把它清除。 6、 、哮喘病孩的内衣应以纯棉织品为宜，且要求面料光滑、柔软平整，衣服不宜过紧。避免穿羊毛内衣、鸭绒背心、动物毛皮衣物、腈纶、涤纶等易引起过敏的化学纤维衣料;不要养猫狗等宠物，不要玩毛玩具。 7、要孩子适当地锻炼身体，增强体质，但如果运动会引起哮喘的话需注意运动不要过急、运动量不要过大。 8、不要令孩子大哭，尽量让他保持情绪稳定。 9、患儿卧室既要保持一定的温度和湿度，又要保持空气流通。刚用油漆喷涂的房间，不能立即进住。至少应打开门窗流通一周，以防接触过敏; 10、发现孩子哮喘及时诊治，遵医嘱坚持用药。主持人：刚才你提到孩子要适度的活动，那哮喘儿童怎么样来进行活动？医生：虽然运动可能诱发哮喘发作，但并非各种运动都会激发哮喘，有些哮喘患儿如能长期参加一些适当的体育锻炼还可减少激发哮喘的反应。 哮喘患儿因情绪紧张，长期不活动，对疾病抵抗能力差，反而易诱致哮喘发作，因而在缓解期直鼓励患儿适当参加运动，如散步、慢跑、做体操、骑自行车慢行和游泳等。不同的运动及运动持续的时间对哮喘息地的影响有所不同。运动越剧烈，诱发哮喘的机会也相应增多。剧烈的跑步、爬山、球类活动等引起运动性哮喘的机会相对较多；游泳、骑自行车、划船等运动引起哮喘的机会较少；轻微的运动如散步、体操等引起的机会更少。一次运动持续时间越长，诱发哮喘的机会越多；一般来说剧烈运动5～10分钟后才可能引发运动性哮喘，短于5分钟，很少引起哮喘发作。 这里需要特别介绍的是一种对哮喘患儿十分有益的锻炼项目——游泳。游泳是增强呼吸功能的最佳运动。，游泳可使呼吸肌变得强而有力，增加胸廓的活动度，大大增加肺活量。游泳时身体成水平姿势前进。体内的血液循环不受重力的影响；再加上水流对体表部分的血管起着压打拍击的按摩作用，有利于静脉回流，因而血液循环旺盛。所以长期游泳的人，心脏的肌肉亦发达，心脏收缩有力。 此外，由于游泳是在水中进行，人的体温和水温、气温之间都存在着差别，甚至在气温和水温相同时，人菌感觉也不一样，例如当水温20℃时，人在水中会感到寒冷，而在同样温度的空气中却感到温暖；水温在30℃时，人在水中会感到凉爽舒适，而在同样温度的空气中，则感到有些热了，因此经常进行游泳活动，能够提高人体的体温调节功能，起到预防呼吸道疾病的作用。 总之，哮喘患儿经常参加适宜的体育锻炼，有利于促进血液循环及新陈代谢，改善呼吸功能，增加肌肉张力，提高机体对温度的适应能力，尤其对低温的适应能力，改善身体素质和提高机体的抗病能力，减少哮喘发作。同时可因长期坚持适当的运动而使交感神经兴奋，对抗由于运动而释放的化学活性介质，从而达到运动后不发生哮喘的目的。主持人：有一种说法：有些小儿哮喘是生活条件惹的祸。这种说法对吗？医生：有这种说法，的确生活条件越好的家庭，儿童患过敏性疾病的比例就越高，导致儿童过敏的最主要因素是家用电器。通过分析病例，患上过敏性疾病的孩子100%是过敏体质，而且通过查询小患者的家族病史，发现遗传的病例很少，大部分孩子的过敏体质都是后天形成的。系统检测结果表明，音响、电视等电器的电磁辐射，宠物毛发、植物花粉、烟尘、地毯等都是过敏原。生活条件越好的家庭，儿童患过敏性疾病的比例越高。，导致儿童过敏的最主要因素是家用电器，尤其是音响、电视、电脑等电磁辐射强的电器。因3至6岁的孩子活泼好动，在他们拿着麦克风唱歌、看电视或是靠近电脑时，电磁波已经进入他们的身体，而儿童本身的抵抗力比成年人低，受辐射后身体调节能力差。 另外，许多家庭的地毯成为螨虫的摇篮，每当孩子在地毯上玩耍的时候，滋生在地毯上的螨虫就会通过皮肤进入毛囊引发哮喘。家中饲养的宠物和种植的花卉，也是过敏原之一。家长吸烟也是造成儿童过敏的一个原因。研究表明，被动吸烟产生的危害比主动吸烟造成的危害要大一提问：！我女儿去年上了幼儿园之后，经常感冒、咳嗽，有一次咳嗽了将近一个月，医生说是敏感性哮喘，最后下了点激素才治好，好后又经常感冒、咳嗽，经医生建议服用了复可托，服用了一个疗程后效果非常好，无论怎么流汗、吹风都没关系。可是第二个疗程后，又恢复到以前。请问下，小孩子这样有什么办法防治？谢谢！医生 ：你的孩子属于气道反应增高，使用激素说明已经是哮喘了。 吸入性的激素时间可以长一点，加一点抗过敏的药物，平时加强户外活动，增强体质。提问二：我女儿三周两个月，最近发现她晚上只要后背着凉就会咳(个人认为是着凉引起，因为晚上睡觉后背没有盖到被子，她就会咳),她太爱踢被子了，请问真是只是因为后学着凉引起的咳嗽么？不会是有哪些其他的原因？除了盖好衣被外，还要注重哪些呢？医生： 小孩晚上睡觉很难盖好被子，除非你给他穿上睡袋。孩子反复着凉，还是气道反应性增高的表现，可以用一点抗过敏的药物，假如夜咳时间比较长，可以用孟思特或是一些小中药。另外，还要带孩子多到户外活动，增强反抗力。

最新资料表明，全球哮喘患者达3亿，我国哮喘患者达3000万左右，随着城市化和生活方式现代化，在今后10年，中国的哮喘病例数将显著增加。但是在门诊大约只有三成左右的哮喘患者治疗走上“正轨”，其余七成患者依旧徘徊不定，试图寻找哮喘病的治疗秘方，彻底“去根”。许多患者存在“信巫不信医”的行为，不到正规医院看病，盲目偏信一些没有批准文号的“祖传秘方”、“中药胶囊”等药物。吸入疗法是治疗哮喘的首选方法儿童哮喘常用药物原则上可分为控制药物和快速缓解药物两大类。哮喘控制药物又称为预防药物或维持药物，是长期而每日使用的药物，预防或减少哮喘发作，包括有糖皮质激素、长效β2受体激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱及色甘酸钠等；而缓解药物又称为快速缓解药物或急救药物，快速起效用于缓解支气管痉挛，发作时按需使用，常用的有短效β2受体激动剂、茶碱及抗胆碱能药物。过去认为哮喘是由于过敏原引起支气管收缩，所以主要用支气管扩张剂来治疗哮喘，但无法解决哮喘的反复发作和病情的进行性恶化。近来研究已证明哮喘主要是气道的慢性炎症，以及由此而导致的一系列症状，所以哮喘的治疗主要应该针对气道慢性过敏性炎症而进行抗炎治疗。此类炎症用抗生素治疗是无效的，而最有效的抗炎药是糖皮质激素，糖皮质激素能阻断哮喘炎症反应的各个环节而起到抗炎作用，并且能增加β2受体激动剂扩张支气管的作用。吸入疗法是目前世界卫生组织推荐治疗哮喘的首选疗法，它具有起效快、用药少、副作用小，治疗效果好的特点，一般分为平喘和抗炎两类。平喘药是在哮喘发作时使用，可在几分钟见效随着病情好转，改为按需使用，用得次数越少说明病人的病情越稳定。而抗炎药物即吸入激素是长期控制用药，发作时使用看不到效果，1周后才起到治疗作用。但是，它是修复气道炎症不可缺少的药物，要坚持长期使用。从药物治疗学上来看，吸入治疗哮喘是最经典的靶位治疗。患者可以利用各种吸入装置，将药物成分送到病变部位，所以起效快、用药剂量小，相应副作用也会减少。只有通过规律吸入激素，才能达到抑制气道炎症、维持患者正常或大致正常的肺功能、预防哮喘发作、保证患者生活质量的目的。只有坚持定时用药，这样才可延长哮喘的缓解期，尽可能减少发作次数，即使有急性发作，也可使发作程度减轻。总之，应当使哮喘达到长期良好的控制，就是我们通常所说的常治才能久安。日常哮喘不发作的时候需不需要治疗？哮喘是一种慢性过敏性的气道炎症，它具有反复发作的特点。虽然哮喘的症状是发作性的，但是气道炎症却长期存在。在不发作的间歇期，病人看起来似乎没有问题，其实他像暂时不活动的“火山”，一旦受到过敏原刺激， “火山”就会立刻爆发而出现咳喘症状，严重的在“火山”爆发时可能导致死亡。目前对哮喘的研究证实，采用规范的治疗，80%的哮喘患者可以达到完全控制或良好控制，达到不发作、不额外用药，不影响学习和生活。然而，在哮喘的治疗上还存在一些误区，它是造成我国哮喘发病现状的重要原因之一。例如很多家长在孩子哮喘发作时特别紧张，积极就医。而一旦病情控制进入哮喘缓解期后，就会放松警惕，甚至认为只要“不喘”就是好了，就不要用药了。有的家庭嫌麻烦怕耽误时间，有的家长怕花钱，有的家长存在侥幸心理。结果，气道的慢性炎症得失去控制，稍有风吹草动，又会诱发哮喘。其实哮喘的气道炎症的控制是需要一个过程的，喘憋症状减轻并不意味着气道炎症已经得到了很好的控制，如果在这时候就草率地减少吸入激素的剂量很容易出现哮喘复发。目前，治疗方案将哮喘患者的病情按严重程度分为4级，每级均有相应的治疗选择，采用个体化的阶梯式治疗规范，达到并持续控制至少3个月之后再考虑降级治疗，降级后的治疗应继续维持哮喘控制。对于某一个哮喘患者来说，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量往往需要一年甚至几年的时间。遵照医嘱用药，定期复查，在医生的指导下严格按照哮喘诊疗指南调整药物种类和剂量，才可能达到对哮喘的长期良好控制，真正做到“健康呼吸每一天”。长期吸入激素会不会有不良反应？一说起激素，大家谈虎色变，觉得有很多的副作用。的确，长期全身应用后会出现向心性肥胖、满月脸、血糖升高、高血压、骨质疏松甚至股骨头坏死等。但上面说的副作用是指全身应用激素（口服或静脉），现在我们推荐的哮喘治疗一线治疗实际上是吸入激素。吸入激素的药理学、药代动力学特点和全身激素不一样，吸入激素的吸收比例非常低，我们把这种激素叫做局部激素，局部激素生物利用率特别低，通常我们吸入给药的剂量单位是微克，而口服激素的剂量是毫克，1毫克等于1000微克，所以用的剂量非常小。有人做过这样一个换算，吸一口经过特殊加工的激素，这一口的重量约是小米粒的1/200，所以吸入的激素是很少量的，也因此大大降低了副作用。其次，通过吸入的方法给药，药物随气流进入下呼吸道，主要在气道粘膜直接起作用，通过粘膜吸收进入血液循环的量是非常微小的；部分药物虽然会沉积在口咽部，通过消化道吸收进入血液，但大多又随即被肝脏灭活，因此真正参与机体代谢的剂量是很少的，不会带来明显的全身性不良反应。只有很少一部分患者（约2-3%）可能出现口腔溃疡、声音嘶哑、咽喉痛等轻微反应，只要注意用药后漱口，就会使以上反应减轻或消失。相反，由于不了解吸入激素治疗的特点，过分担心所谓的“副作用”，在缓解期不用任何药物，使哮喘反复发作，患儿呼吸不畅，体内供氧不足，则肯定会影响孩子的生长发育，久而久之也会出现气道重塑，使患儿的肺功能受到不可逆的严重损害，失去了最佳的治疗时机，那就悔之晚矣了。目前常用的儿科吸入激素有哪些？儿科常用的吸入糖皮质激素的种类较多，从药物种类来分，有二丙酸倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克）和丙酸氟替卡松（辅舒酮）；从药理学上来说，布地奈德和氟替卡松的局部疗效要比二丙酸倍氯米松强，而全身副作用要比它小。从剂型来分，有定量气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化液。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂使用方便，不需要吸气动作与揿药动作的协调，但需要较高的吸入流量和吸气流速，干粉进入气道和肺组织的药量要比气雾剂多，而停留在口咽部的药物要比气雾剂少，因此增加了疗效，减少了口咽部真菌感染等副作用。且不含氟利昂，避免了对环境的污染，咽喉部的刺激也要比气雾剂小得多。用雾化液雾化吸入时药雾是持续的，随病人的呼吸而不断吸入肺内，不需病人配合，对口咽部刺激小，吸入肺部的药量高，且分布较好，疗效好于其他吸入方法。主要用于儿童哮喘的急性发作，它起效迅速，能减少哮喘严重发作时全身激素的用量。目前国内市场上可得到的吸入激素品种主要有必可酮气雾剂、普米克气雾剂、辅舒酮气雾剂、普米克都保、舒利迭干粉剂（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）、信必可都保（布地奈德+福莫特罗）以及普米克令舒。其中舒利迭干粉剂和信必可都保是吸入激素和吸入长效 β2受体激动剂的联合制剂，具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）吸入加倍剂量激素的疗效，避免了大剂量吸入激素的潜在全身不良反应；联合制剂可以迅速缓解哮喘症状，增加了患者的依从性，也可以显著减少哮喘的急性加重次数，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期控制治疗。脱敏治疗是彻底远离哮喘的好方法“哮喘能根治吗？”这是一个许多哮喘患儿家长共同关心的问题。过去认为“名医不治喘，治喘必丢脸”， 的确，哮喘在临床上是一个常见的难以根治、反复发作的过敏性疾病。但随着医学科学的不断发展，对哮喘的发病原理、规律以及治疗的认识已有了很大提高，确实有效的新药和措施也层出不穷。世界卫生组织在其关于免疫脱敏治疗的指导性文件中明确指出：“脱敏治疗是唯一可能彻底治疗支气管哮喘的根本性治疗方法”。脱敏治疗能改善患者的脱敏体质，是唯一针对过敏性哮喘病因进行治疗的手段。因此，脱敏疗法越来越受到医生和患者的青睐。脱敏治疗也称变应原疫苗治疗，是哮喘的重要治疗方法之一。通过特定的方法，把过敏原配成药剂，患者使用后能够逐渐适应过敏原，直至产生抗体。当患者再次接触该物质时，不会诱发机体的变态反应，那么过敏引起的症状也会随之消失或者显著减轻达到治疗目的。难以完全避免过敏原（如尘螨）的患儿，可以采用该法治疗，且疗效明确，副作用较少。但脱敏治疗时间较长（2～3年），这是因为哮喘是一种慢性反复发作的疾病，要进行脱敏，降低机体对过敏原的敏感性，不能操之过急。脱敏治疗的初期，如果患儿有过敏症状，仍需要在医生的指导下结合对症药物的使用。过敏性疾病的症状根源，往往是因为炎症在气道内的积累。脱敏治疗能通过提高身体的耐受减少和避免产生新的炎症；药物治疗是针对已产生的症状，控制炎症。所以，如果症状仍然存在的话，仍应根据医嘱规范用药，不该擅自停药。儿童越早进行脱敏治疗效果越好，基本上可以改变过敏状况，达到治愈效果。但在哮喘发作期应停止脱敏治疗，待咳喘控制后再恢复治疗。做脱敏治疗的时候，应该按照逐渐增加剂量的办法，世界卫生组织有一个比较明确的规定，要按照这个方法逐渐的增加剂量，否则有时候会诱发哮喘，甚至诱发过敏性休克。常用的脱敏治疗方法有皮下注射脱敏治疗和舌下含服脱敏治疗。皮下注射脱敏治疗为传统的脱敏治疗方法。舌下含服脱敏治疗是近年来世界卫生组织提倡的新疗法，与皮下注射脱敏治疗比较，舌下含服脱敏治疗具有用药方便、不受时间和场地的限制；给药方式暖和、无须打针，更适于进行长期脱敏治疗的患者，尤其适合儿童患者；疗效与皮下注射脱敏治疗相称；安全性更高。病人经1到3年的舌下脱敏治疗后，能明显减轻哮喘患者的发作次数及严重程度，部分患者更能达到完全无症状的状态。更为重要的是患者可大大减低使用激素的次数和剂量。研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效。

1 对哮喘诊断的现况对哮喘的诊断世界各国都是“诊断不足”而非“诊断过度”,尤其对非典型的哮喘认识不足(如咳嗽变异型哮喘CVA) ,常误诊漏诊而造成不合理地使用抗生素治疗,增加了患儿不必要的痛苦及家长的经济负担。因此,临床医师应该对非典型哮喘(如高分泌型/肺炎型哮喘)的诊断提起应有的重视和关注。2 对非典型哮喘鉴别诊断根据临床哮喘有典型/非典型之分,需对其与支气管肺炎的相同点与不同点作一临床鉴别。病史:肺炎系病原体感染,急性起病,需经合理有效抗生素治疗后方能痊愈,无再复发史。哮喘由过敏原(如尘螨、花粉等)刺激后引起气道慢性变应性炎症,可反复发作,遗传性过敏体质者易感,其家族也有过敏病史,如过敏性鼻炎/湿疹皮炎及食物/药物过敏史等。症状:肺炎的临床表现。(1)发热:必须强调感染性肺炎患儿从理论上讲都有发热,除非有重度营养不良、体质极差者才无发热;哮喘属变态反应性炎症( inflammation) ,一般无发热。(2)咳嗽:肺炎者,日夜均咳,带有脓痰;哮喘患儿咳嗽特点是以晨起、睡前为多见,运动时或吸入冷空气等刺激后出现持续反复阵发性剧咳,因气道存在慢性炎症,加上每天吸入过敏原,即使哮喘不发作,平时也可有干咳或嗓子痒,用空气来摩擦“搔痒”,而发出“清喉音”( cleaning throat sound) ,常咳出白色泡沫痰。( 3)气急:肺炎患儿因其病变累及肺泡,气体交换受阻影响氧气吸入量,机体代偿性呼吸加快(单位时间内呼吸次数增加) ,从而出现气急及呼吸困难;哮喘发作时气道平滑肌痉挛,管腔狭窄,出现呼气困难、呼气时相延长,故单位时间内呼吸次数增加不多。仅出现呼气困难而并无气急。(4)中毒症状:肺炎有严重感染者可出现全身中毒症状,面色苍白、四肢厥冷等;哮喘重症者,一般情况尚好,并无缺氧/中毒症状。体征:肺炎患者两肺听诊可听到中小水泡音,常需1周以上才逐渐消退。哮喘典型者两肺可有明显哮鸣音。非典型哮喘除咳嗽变异型哮喘(CVA)外,还有高分泌型/肺炎型哮喘也属非典型者,其特点是两肺无哮鸣音,但可听到中小水泡音,乃因黏膜腺体细胞增生,分泌亢进而产生过多黏液,积聚于气道腔,呼吸时气流通过即发出水泡音。临床上常因听到两肺有水泡音就据此误认为“肺炎”。必须引起关注,提高认识,进行鉴别。实验室检查:肺炎患儿检验血常规,白细胞总数一般都偏高(10 ×109 /L～12 ×109 /L或以上) ,分类计数示中性粒细胞升高( > 0170) 。哮喘患儿白细胞总数属正常范围,中性粒细胞不升高,而嗜酸粒细胞常升高,它释放的嗜酸粒细胞阳离子蛋白( ECP)也相应升高, IgE也可升高。胸部X线片:肺炎患儿X线胸部摄片常显示两肺野弥漫性点片状模糊阴影,可见代偿性肺气肿。哮喘患儿的胸片,大都只显肺纹理增粗及肺充气过度。但要注意若患儿系高分泌型/肺炎型哮喘者(听诊时有水泡音者) ,可也呈现内侧带～中侧带有小片或点状阴影。典型哮喘的胸片往往无点片状阴影。诊断:肺炎的诊断依据,一般按临床有发热、咳嗽、气急、呼吸困难,双肺水泡音,血白细胞计数升高、中性粒细胞增多及X线胸片双肺有点片状阴影就可明确诊断。哮喘典型者诊断也并不困难,临床无发热、有久咳、白色泡沫痰、喘息及哮鸣音就可作出诊断,验血白细胞总数及中性粒细胞百分比均属正常范围,嗜酸粒细胞百分比及绝对值均可升高, ECP、IgE也升高,若是高分泌型哮喘患者其X线胸片有“肺炎样改变”(常因此误诊为肺炎) 。肺功能测试及过敏原皮肤试验有助于确诊。治疗:肺炎患儿需合理应用有效抗生素治疗。经10～14d可痊愈。哮喘属非感染性炎症,故用抗生素实际上是无效,即使较长期(2～4周以上)仍然无效,此时应考虑到哮喘,它系变态(过敏)反应性炎症,选用糖皮质激素是目前最有效的抗炎药,吸入型糖皮质激素是第一线控制药。常用有气雾剂+储雾罐吸入治疗。急诊时可用雾化吸入糖皮质激素。吸入疗法可直接发挥局部抗炎作用,起效快、用量少、疗效高、副作用小等,值得推广应用。转归:肺炎患儿经合理抗生素治疗而痊愈,不再复发。哮喘患儿属气道慢性炎症性疾病,根据GINA方案的治疗原则,长期、坚持、规范、个体化地治疗3年左右,绝大多数可获得临床完全/良好控制。3 对肺炎型哮喘的诊断依据目前对非典型哮喘(包括咳嗽变异型哮喘、肺炎型哮喘/高分泌型哮喘)诊断标准尚未确立,但临床上常将肺炎型哮喘误认为“肺炎”,由此为了提高对肺炎型哮喘诊断的正确率,不妨先参考我国“儿童哮喘防治常规”中制订的咳嗽变异型哮喘诊断标准,再与国内学者曾对高分泌型/肺炎型哮喘提出的临床诊断依据相结合。考虑到对基层医疗机构也可适用,从临床角度提出下列几条依据: (1)断续反复发作性咳嗽≥4周,清晨及夜间好发,运动后加重; (2)一般情况尚好,临床无感染征象及中毒症状; (3)肺部听到中小水泡音; (4) X线胸片呈“肺炎样”表现; (5)较长期使用抗生素无效; ( 6)对糖皮质激素/支气管舒张剂有效; ( 7)个人/家族有过敏性病史。

李敏四川省医学科学院·四川省人民医院儿科 610072 一、保持适宜的室内生活环境 1、患儿的卧室既要保持一定的温度和湿度，又要保证空气流通，刚油漆过的房间不能立即进住。室内避免养宠物。 2、患儿的衣被、床上用品避免用丝棉、羽绒等制品，做到勤换洗，有严重尘螨过敏者可选用特殊材料制成的防尘螨溢出的床上用品。 3、减少室内空气污染：家长应戒烟或不要在有孩子的室内吸烟以避免儿童吸二手烟；切勿使用各种喷雾杀虫剂；避免樟脑、香水、化状品等刺激性气味。 二、关注孩子的日常生活 1、哮喘患儿的内衣应以纯棉织品为宜，避免穿羊毛、鸭绒等动物皮毛制品。 2、注意气候变化，随时增添衣服，以防受凉诱发哮喘。 3、哮喘急性发作时饮食宜选清淡、易消化的食物，避免食用易致敏的海鲜、禽蛋、奶类及坚果等食物。 4、要让孩子每天有一定的户外活动，切不可因为害怕孩子哮喘发作而过分限制其体力活动。 三、家长要向医生学习掌握一些有关哮喘防治的基本知识，严格按医嘱监督孩子每天坚持按时用药，记录治疗过程中的每一点病情变化，定期复诊。如出现连续打喷嚏、不断咳嗽、烦躁、精神不振、呼吸加快等哮喘先兆时，要及时用平喘药，以防哮喘大发作。