原创: 火箭军反流病科 胃食管反流病医患联盟 4月14日 胃食管反流病 胃食管反流病(GERD)即胃十二指肠内容物反流入食管,引起反酸、烧心、反食、嗳气等症状,并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管外组织的损害。食管病变可并发食管糜烂、溃疡、食管癌等。食管外表现可见有慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等,以及非心源性胸背痛、突发性耳聋等表现。 根据目前临床现状分析,药物治疗存在停药复发,长期服用产生副作用。手术治疗效果佳,但远期效果受手术者经验影响较大。生活习惯难以改变,更造成了胃食管反流病的时发时止的尴尬现状。 药物及手术 1)药物治疗目前为胃食管反流病的主要治疗方法,已有数十年历史,对快速改善该病的反流症状并长期巩固之, 确有较好的疗效,但药物治疗不能根治本病,停药后约70%患者症状复发。长期服药还可带来不可避免的药物副作用。 2)胃镜下腔内折叠术(ELGP)治疗胃食管反流病,是将缝合器安装在胃镜前端,于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶,增加贲门附近紧张度,使皱褶阻挡反流,发挥治疗作用。此是一项微创治疗新技术,但部分患者有发生出血概率。 3)射频治疗用于胃食管反流病治疗是镜下的微创治疗,通过热能治疗后增加下食管括约肌厚度,灭活神经末梢,使迷走神经受体失活,胶原组织收缩,从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力,减少一过性下食管括约肌松弛,起到防止胃食管反流的效果。食管微量射频治疗技术在国外应用于胃食管反流病已有数年。我们首先引入 Stretta 微量射频治疗仪,在国内首次为胃食管反流病患者进行射频治疗,现已完成2000例手术,5年、10年随访结果看,疗效显著,深受广大患者好评。 4)腹腔镜下胃底折叠术是目前首选的胃食管反流病外科治疗方法。部分胃食管反流病患者反复发作,无法停药,甚至少数患者药物治疗后症状仍无法缓解,尤其有食管裂孔疝患者,药物治疗难以奏效。对于严重或顽固的 GERD 以往需外科或腹腔镜下手术治疗。外科方法短期疗效明显,症状缓解迅速,约可获得 95%以上的烧心和反食症状缓解率,但远期疗效受手术者经验影响较大。我科室已完成腹腔镜下胃底折叠术3000余例,长期疗效颇佳,5-10年随访,复发率仅有2%-3%,远远低于国内、外其他医院统计数据。 膳食指导 合理的膳食结构与习惯,能够帮助患者减少反流的发生,减少食物刺激导致的胃酸分泌过剩,改善食管胃运动功能抑制酸返流,促进食管及胃的排酸功能,保护受伤的食道黏膜。因此,为了减轻反流,您应该做到: 1)避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、全脂牛奶、蛋黄、干果,高脂肪餐会延迟胃的排空功能,并可以作用于食道下端括约肌,导致酸反流增加。 2)避免高蛋白质饮食,或者过多进食肉类、鱼类,高蛋白、富含氨基酸的食物可以通过刺激胃泌素而使酸分泌亢进,故要避免此类饮食。 3)避免进食高温油炸食品,减少油脂的摄入。 4)避免食用柑橘类果品、甜瓜、番茄汁、绿茶,以及高浓度的酒精饮料,减少对食管黏膜的刺激。 5)注重膳食平衡,主食的量要大于辅食。 6)吃饭要慢,不要狼吞虎咽,不吃不易消化的食物。 改善习惯 胃食管反流病的患者在生活习惯中有很多是容易诱发疾病发生和加重的。例如吸烟、饮酒、肥胖等问题。接受健康的生活方式,可以消除胃食管反流病的危险因素,发挥预防保健的作用。 为了缓解胃食管反流,平时要做到: 1)减少导致腹压增高的因素,如紧束腰带、便秘; 2)为减少夜间及卧位时所发生的反流,可适当抬高床头。 3)避免餐后立即卧床,睡前进食,弯腰搬重物,以免增加腹压诱发反流。 4)戒烟、禁酒;可少量饮用红茶。 5)肥胖的患者请在医生指导下减重。
合理的膳食结构与习惯,能够帮助患者减少反流的发生,减少食物刺激导致的胃酸分泌过剩,改善食管胃运动功能抑制酸返流,促进食管及胃的排酸功能,保护受伤的食道黏膜。因此,为了减轻反流,您应该做到: 1)避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、全脂牛奶、蛋黄、干果,高脂肪餐会延迟胃的排空功能,并可以作用于食道下端括约肌,导致酸反流增加。 2)避免高蛋白质饮食,或者过多进食肉类、鱼类,高蛋白、富含氨基酸的食物可以通过刺激胃泌素而使酸分泌亢进,故要避免此类饮食。 3)避免进食高温油炸食品,减少油脂的摄入。 4)避免食用柑橘类果品、甜瓜、番茄汁、绿茶,以及高浓度的酒精饮料,减少对食管黏膜的刺激。 5)注重膳食平衡,主食的量要大于辅食。 6)吃饭要慢,不要狼吞虎咽,不吃不易消化的食物。
GERD共识意见建议, NERD 和轻度食管炎( A、B级)患者停药后症状复发者可采用按需维持,而重度食管炎(C、D 级) 以及 Barrett 食管患者通常需要PPI长程维持。 抑酸治疗是GERD治疗的主要策略,PPI是最常用的药物,临床疗效满意。 但仍有一部分患者(10% - 40% )使用 PPI后症状没有得到改善,称之为难治性GERD。 虽然缺乏统一的标准,但一般将经过 8 - 12 周 PPI治疗症状未缓解者定义为难治性GERD。 难治性GERD主要与胃酸抑制不充分、胃食管反流的持续存在和食管高敏感有关。 患者对 PPI治疗的依从性、服药时间、剂量、PPI的种类、代谢类型以及夜间酸突破等因素均可导致抑酸治疗不充分,因而反流症状持续。 除异常酸反流外,非酸反流在GERD发病中也起有重要作用。 弱酸 /非酸反流也可引起烧心、反流等症状,PPI并不能减少反流次数,只是改变了反流物的酸度,对于使用PPI的患者,弱酸反流是症状持续的重要原因。通常 PPI的抑酸作用在数日内即可发挥,但由酸反流引发的食管酸高敏则需抑酸治疗 8 周,甚至12 周,因此治疗需要一有效的时段方能显现效果。 如经足够疗程的 PPI治疗后症状仍持续,则应进一步检查。 首先要明确有反流症状的患者是不是真正的GERD患者,要排除那部分易被误诊为GERD的人群,如 FGIDs、食管动力障碍、胃排空障碍等。对已确诊为GERD的患者,如症状仍然持续,首先要详细了解其药物服用情况。 患者对药物的治疗作用和对疾病的认识主要来自医师的宣传和教育,因此医师应提高对难治性GERD重要性的认识,加强与患者的交流,增加患者对服药的依从性。如经足够长疗程的治疗而症状并没有缓解,则应考虑药物抑酸不充分,需加大剂量,增加 PPI剂量为2 次 /D,或换用其他PPI;对夜间反流症状难以控制者,睡前增加 h2 受体拮抗剂有助于缓解症状。 在PPI治疗状态下进行 24 h 食管 Ph /阻抗监测能辨别出哪些患者为抑酸不足、哪些患者存在夜间酸突破,从而采取上述相应措施。 部分患者表现为餐后反流症状,近年研究提示“酸袋”可能是重要原因。 海藻酸盐是一种源自海藻的多聚糖,可结合水形成漂浮于近端胃的黏性物,能减少“酸袋”。 盖胃平是海藻酸与抗酸剂的结合物,可增加“酸袋”与胃食管连接部之间的距离,从而消除“酸袋”的作用,减少酸反流的作用强于相同中和胃酸能力的抗酸剂。 临床研究显示,其缓解反流症状的作用优于安慰剂。如果在 PPI治疗下有弱酸 /非酸反流,则需通过药物或手术等方式减少反流事件。联合促动力药是主要的治疗措施,临床应用显示能改善反流症状、减少胃食管反流、增加食管廓清能力。
GERD和功能性消化不良(FD)、肠易激综合征(IBS)等 FGIDs 在人群中发病率高,且常有相互重叠。 丹麦一项研究 显示,6.5% 的受访者有上述 FGIDs 之间的重叠,而在符合GERD、FD、IBS 诊断标准的患者中,相互重叠率达 30.7% 。 有资料显示,在GERD症状频发的患者中,早饱、嗳气、上腹痛、恶心等消化不良症状发生率明显高于间歇发作或无GERD者。与 RE 比较,NERD 更易与 FD,尤其是上腹痛综合征(EPS) 重叠,且IBS的发生率明显增加。 GERD与消化不良等重叠者较单独GERD者症状更严重、频繁,生活质量较差,躯体症状较多,常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状。 理论上GERD与FD的鉴别并不困难,但实际上,要明确区分这两组人群并不容易,因为两者在流行病学、症状和诊断方面均存在重叠,导致精准诊断困难、过度检查和治疗,加重医疗负担。 研究显示,按照罗马Ⅲ标准诊断FD的186例患者中,50% 以上有食管异常酸暴露,病理性反流主要发生在以上腹灼热感为主要表现者中,说明即使采用严格限定的罗马标准,仍难以区分GERD FD。 GERD与FD重叠除影响诊断外,还可影响治疗反应,表现为对PPI治疗反应较差,标准治疗效果不佳。 对反流症状不典型或躯体症状较多的患者,应仔细甄别是否是、或合并 FGIDs,以及是否有心理障碍。可基于症状加以分类、鉴别,并在分析共同病理生理学机制的基础上加强优化治疗,除针对GERD进行处理外,还应相应处理重叠症状。 临床表现提示有GERD与 FD 重叠时,应注意区分和掌握可预测对特殊治疗反应的特征,如抑酸治疗对烧心、反酸等GERD主要症状非常有效,尤其是排除功能性烧心后,但对上腹胀、早饱、嗳气等消化不良症状效果十分有限;而促动力药则相反。 对于GERD和 FD 症状轻微者,生活方式干预(饮食、锻炼、患者教育等)有助于缓解症状。 在临床实践中,大部分症状重叠的患者会应用抑酸治疗,但是治疗反应并不理想,此时应注意两种情况:如反流症状缓解,但消化不良症状仍存在,可加用促动力药、消化酶制剂,或疼痛调节剂,如三环类抗抑郁药,可改善上腹部饱胀、餐后恶心等症状;如全剂量 PPI治疗后反流症状不缓解,需在服用 PPI状态下行食管 Ph 监测,以了解食管异常酸暴露是否控制。
GERD是一疾病谱,包括反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)和 Barrett 食管, RE、Barrett食管的诊断有可靠工具(胃镜、病理),但大部分(55% - 65%)患者并没有胃镜下食管损伤的客观证据(NERD),诊断主要基于症状。 然而,GERD的症状多样,包括烧心、反酸等典型表现和胸痛、消化不良、咳嗽、哮喘、咽喉不适、咽喉异物感等非典型症状或食管外症状,如何识别症状产生原因是临床困扰之一。 具有典型症状、对PPI治疗有较好反应的患者,GERD诊断可以确立;表现为非典型症状的患者如同时具有反流症状、对PPI治疗有反应,往往说明这些非典型症状是由胃食管反流所致。 但是,如果对PPI治疗反应不佳、或主要表现为非典型症状,则应进一步检查以确定是否为 GERD。 PPI试验是临床最简单、方便的初步诊断或排除 GERD的方法,经6 - 8 周 PPI治疗后烧心、反酸症状缓解,强烈支持GERD的诊断。 分析显示,PPI试验的敏感性、特异性分别为78%和54%,但结果阴性并不能排除GERD。许多研究证实,NERD 患者对 PPI治疗的反应性(反酸、烧心等症状的缓解)低于 RE 患者,异常酸暴露越明显, PPI治疗效果越好。 因此,疑有GERD而 PPI试验阴性者尚需进一步检查加以鉴别。 24 h 食管 Ph /阻抗监测是诊断GERD的重要方法,可判断是否存在胃食管反流、反流物的类型(酸、非酸)。监测时机应根据检查目的确定,如需了解有无异常酸反流存在,应在未使用 /停用 PPI状态下进行;如需判断PPI治疗反应不佳的原因是抑酸不足、非酸反流还是无异常反流,则应在服用PPI时监测。 该法有助于区分引起反流症状的原因,24 h(酸、非酸)。 监测时机应根据检查目的确定,如需了解有无异常酸反流存在,应在未使用 /停用 PPI状态下进行;如需判断 PPI治疗反应不佳的原因是抑酸不足、非酸反流还是无异常反流,则应在服用PPI时监测。 该法有助于区分引起反流症状的原因,24 h食管 Ph/阻抗监测结果可分为4组 :①有异常酸反流,且与症状相关,提示为GERD;②生理性反流,但与症状相关,提示为食管高敏感;③有异常酸反流,但与症状无关,提示有胃食管反流,但症状并非反流所致;④生理性反流,与症状无关,则提示不是胃食管反流,而是功能性疾病。 因此,对有反流症状的患者可根据需要进行上述监测,可以区分症状产生的类型,采用相应治疗策略。
Hp研究诺贝尔医学奖得主之一病理科医师Warren在1979年就注意到胃黏膜中细菌的存在与慢性胃炎活动性相关。随后有不少观察研究证实,几乎所有Hp感染者均在组织学上存在慢性活动性胃炎。但Hp感染与慢性活动性胃炎之间存在正相关,并不能说明两者之间存在因果关系。要证明是Hp感染引起慢性活动性胃炎,必需符合柯赫法则(Koch’s postulates),即符合确定病原体为疾病病因的4项条件:①该病原体存在于所有该病患者中;②该病原体分布与体内病变分布一致;③清除病原体后疾病可好转;④在动物模型中,该病原体可诱发与人类相似的疾病。大量研究表明:①80%~95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有Hp感染,5%~20%的阴性率反映了慢性胃炎病因的多样性;②Hp分布以胃窦为主,与胃内炎症分布一致;③根除Hp可使胃黏膜炎症消退;④已在志愿者和动物模型中证实Hp感染可引起胃炎。上述4项条件在1985年Hp研究诺贝尔医学奖得主之一Marshall医师本人作为志愿者吞服培养的Hp,证实可以诱发胃炎后就已得到满足。Harrison内科学早就在其感染性疾病栏目中加入了Hp感染。
Hp胃炎可以在部分患者中产生消化不良症状,这一结论的证据来自三方面:①志愿者研究:曾有3名志愿者吞服Hp,证实可以诱发胃炎和消化不良症状。②根除治疗对消化不良症状的影响:不少安慰剂对照研究发现,根除Hp对Hp胃炎患者消化不良症状的疗效较安慰剂高约10%,部分患者症状可获得长期缓解。需要指出的是,在消化不良处理的各种策略中,目前有安慰剂对照大样本研究证实疗效的仅仅是根除Hp和质子栗抑制剂(PPI)治疗。③相关机制研究:Hp胃炎患者存在胃肠激素(胃泌素、ghrelin)水平改变,影响胃酸分泌;炎症可导致胃十二指肠高敏感和运动功能改变。这些改变可以解释消化不良症状的产生。 可以类比的是,感染可诱发肠易激综合征,即感染后肠易激综合征(post-infectious irritable bowel syndrome)和感染可诱发消化不良,即感染后消化不 良(post-infectious dyspepsia),两者均已成为共识,Hp胃炎可导致消化不良也应该成为共识。为什么不是所有Hp胃炎患者均产生消化不良症状呢?这一情况类似于Hp感染诱发的消化性溃疡,感染者中也仅有15%~20%的个体发生溃疡。这是由于Hp胃炎患者产生消化不良症状或消化性溃疡,除Hp感染外,尚需其他因素(遗传因素、环境因素、精神/心理因素等)参与。
HP与功能性消化不良 根除Hp可使 部分 Hp阳性功能性消化不良患者的症状长期缓解,该疗法优于其他任何治疗。Hp可增加或减少胃酸分泌,这取决于胃内炎症的分布;成功根除Hp后,胃酸分泌可增加、减少或没有变化。治疗Hp感染能够缓解胃炎并完全或部分校正高酸或低酸状态,但根除Hp后的胃酸分泌变化并未显示有临床意义。 Hp与胃食管反流病 Hp状态对胃食管反流病(GERD)症状严重性、是否复发及疗效无影响。根除Hp不会加重原本已存在的 GERD,也不会影响疗效。流行病学研究表明,Hp感染率与 GERD 严重性和食道腺癌发病率负相关。 Hp与肠化生 根除Hp有可能预防胃癌。越来越多的证据表明,根除Hp后的胃体功能可获改善,但尚不能确定这是否因萎缩性胃炎逆转所致。尚无证据表明根除Hp能逆转肠化生。在慢性胃炎向胃癌进展的过程中,可能存在所谓的“不可逆转点”,对于已经超过该点的患者,根除Hp虽可延缓肠化生,但并不能彻底预防胃癌。 Hp与其他胃肠外疾病 研究显示,Hp与不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜和维生素B12 缺乏相关。因此,共识建议应对有上述疾病的患者进行Hp检测和根除治疗。 近来有不少Hp与偏头痛、脑血管病、帕金森病等相关报告,但尚无证据显示Hp与其他胃肠外疾病有因果关系,也暂无证据证实根除Hp对哮喘和过敏性疾病、肥胖及其相关疾病有保护作用,更不能确定根除Hp可引起或加重这些疾病。 然而,有证据表明,根除治疗可改善Hp阳性患者的甲状腺素和左旋多巴生物利用度。
Hp与非类固醇类抗炎药(NSAIDs)、阿司匹林 共识中增加了Hp与阿司匹林(包括小剂量阿司匹林)的相关内容。Hp与服用NSAIDs和小剂量阿司匹林人群的胃十二指肠溃疡发生风险增加相关,根除Hp可减小这种风险。 在初次和长期接受NSAIDs治疗的患者中,检测和根除Hp是有区别的。在NSAIDs治疗前根除Hp确实有益。有消化性溃疡病史者在初次服用NSAIDs前,必须接受Hp根除治疗;但单独根除Hp不能降低长期接受NSAIDs 治疗患者的胃十二指肠溃疡发生率,这些患者除了需要根除Hp外,还应接受质子泵抑制剂(PPI)持续治疗。 有胃十二指肠溃疡病史的阿司匹林(即便是小剂量)服用者必须检测Hp,在成功根除Hp后,即使无胃黏膜保护治疗,这些患者的消化性溃疡出血发生率亦很低。 Hp与PPI 抑酸剂会影响胃炎类型和分布。Hp阳性患者长期接受PPI治疗,与胃体为主的胃炎发生率升高相关,因为长期PPI治疗可加速特殊腺体丢失,从而导致萎缩性胃炎。根除Hp可使这类患者的胃炎愈合,预防萎缩性胃炎。然而,尚无证据表明根除Hp可减小胃癌发生风险。
SAT与UBT的准确性相当。 血清学试验是唯一不受胃内局部变化影响的检测法。临床只能应用经验证的IgG 血清学试验,其可用于最近使用过抗菌素或抑酸剂的患者,或可用于溃疡性出血、萎缩性胃炎及恶性肿瘤患者等。 对于已服用PPI的患者,应在停药2周后再行细菌培养、快速尿素酶试验、UBT或SAT。如无法停药,可考虑采用IgG血清学试验。 判断Hp是否根除,应在治疗结束后至少4周后进行,复查时推荐采用UBT或SAT,不建议采用血清学检测。 抗生素敏感性检测 在克拉霉素耐药率较高的地区,如果考虑用含有克拉霉素的标准三联方案作为一线疗法,则细菌培养和标准药敏试验很重要。当患者准备接受第2次治疗或治疗失败两次时,所有地区均应考虑行细菌培养和标准药敏试验。 如果不能行标准药敏试验,可直接采用活检标本,通过分子试验法检测Hp及其对克拉霉素和(或)氟喹诺酮的耐药性。