石磊医生的科普号

导言随着社会发展和医疗水平进步，新生婴儿死亡率逐年下降，但脑性瘫痪的发生率反而在增加。据统计，我国新生儿脑瘫发生率达到2-3‰，再加上脑外伤、脑血管意外等后遗症导致的脑源性瘫痪，患者数量十分庞大。由于理论依据不完善，治疗理念缺乏系统性，国内尚无脑瘫治疗的综合性医疗机构，大量患者治疗无效或就医无门，患者及家长、甚至大量医生都对脑瘫治疗缺乏基本认识，很多有希望康复的患者错过治疗时机，使治疗难度增大，丧失信心，最终只能选择放弃治疗，遗憾终身。我国脑性瘫痪治疗面临的另一个问题是医院分科过细，像铁路工人一样各管一段，康复科、儿童骨科、神经外科等不同专业的医师很难沟通合作，特别是对于青少年和成人脑瘫患者，各自为政的医师们常常会束手无策。在这一背景下，应积极普及脑瘫治疗的科学知识，增加患者和家属对疾病的认识，让广大医生同仁达成共识，对脑性瘫痪本着早发现、早诊断、早干预，循序渐进的原则，康复与外科手术并重，多学科协作，全方位治疗，坚持以家庭康复为主，随访观察和健康指导贯穿患者终身，造福广大脑瘫患者和家庭。下面就以问答的形式，针对脑瘫的定义、发病机制、治疗选择以及预后等方面进行科普阐述。1、脑瘫这个病是先天的还是后天的？ 大部分是后天的。导致脑瘫的原因有先天性因素，比如母体的代谢性、出血性疾病，胎儿脑部的先天畸形，以及Rh血型不合等，但更多的是后天性因素，如在母亲怀孕期间服用药物、受到辐射；胎儿在宫内窘迫、脐带绕颈、羊水过多或过少、产伤、溶血、黄疸，当然最多见的还是早产、窒息、低体重，造成脑部缺血缺氧，导致不可逆转的脑损害。不管先天还是后天因素，通过正规的产检、充分的产前教育，以及正规医院产科的围生期管理，脑瘫大多是可以避免的。2、脑瘫患者瘫痪的肢体为什么总是很僵硬？因为缺血缺氧使大脑皮质受损，这里是高级神经中枢的所在地，如同军队的最高司令部受到摧毁，军令无法下达，下面部队的情报也不能上传，造成了指挥失灵，大多数情况下部队只能原地待命，寸步难行，表现在瘫痪肢体上就是肌张力增高、反射亢进、肌痉挛，关节僵硬；当然也有的部队直接丧失战斗力，溃不成军，表现在肢体上就是肌力下降，肌张力降低。3、脑瘫是脑子的病，做矫形手术有意义吗？有意义。矫形手术不是治疗脑损害，而是治疗脑损害导致的肢体活动障碍和肌肉骨骼的发育异常，虽然脑损害是不可逆的，但机体还有很大的恢复潜力，当肌肉骨骼存在畸形的时候，肢体活动受到限制，也就限制了恢复的潜力，矫形手术可以最大程度为恢复肢体的运动功能创造条件，为患者的生活、工作带来极大便利，对神经功能的恢复也有很大好处。4、为什么脑瘫的患者即使做了矫形手术也无法完全恢复正常？依据秦泗河矫形外科脑瘫手术治疗4000多例的经验，80%以上的痉挛型脑瘫病人都有实施矫形手术的价值。下肢患者手术治疗不仅能改善功能，还能避免或减少一些并发症的发生，如髋关节脱位，髌骨高位等。但是，脑瘫患者的病根在大脑，矫形手术虽然矫正了肢体的畸形，改善了运动功能，但大脑损伤后造成的影响依然广泛存在，如协调能力、平衡能力、精细的操控和感觉等功能都无法直接通过手术改进，更何况有些类型的脑瘫表现为肌无力和关节强直，不适合矫形手术治疗。5、SPR和矫形手术是什么关系？SPR全称“脊神经后根选择性切断术”，是通过阻断下运动神经中枢的信号回路来减轻肌痉挛和肌张力，有比较严格的手术适应症，它和矫形手术是相辅相成的关系。6、应该先做SPR还是先做矫形手术？原则上是应该先做SPR手术降低肌张力，减轻肌痉挛，然后由矫形手术解决剩下的肌肉挛缩和骨关节畸形，但临床实践中，特别适合做SPR手术的痉挛性脑瘫患者并不多，有不少做过SPR手术的患者出现下肢肌肉无力，丧失了进一步治疗的信心；反而是很多有比较严重下肢畸形的脑瘫患者，在进行了矫形手术后，不但畸形矫正，肌张力和肌痉挛也得到了明显缓解，可能是手术对四肢的良性刺激对中枢的神经支配起到一定的正反馈作用，这样经过矫形手术后，患者可以看到很明显的效果，对康复充满信心，愿意接受进一步的治疗。7、SPR效果不好，就不能再做矫形手术了吗？对于不适合做SPR手术的患者，可以通过矫形手术改善肢体运动功能。对于SPR手术未达到预期疗效的患者，只要下肢还具备站立行走的基本条件，矫形手术可以通过恢复下肢负重力线、稳定关节、平衡肌力等方法，最大程度恢复下肢的运动功能。针对肢体不同部位的痉挛，根据年龄、肌力和肌张力情况，还可以采取周围神经选择性部分切断术（SPN），如果神经部分切断手术可以在显微镜下实施，并使用神经肌电刺激仪进行仔细选择，可能达到非常优良的效果。8、既然没有动神经的手术，矫形手术怎么会有效果的？矫形手术不是直接治疗脑部的病变，是对肢体已经形成畸形这个既成事实进行治疗。脑瘫是脑部损伤造成了神经传导障碍，引起了骨骼肌肉的一系列病变，脑损伤一旦形成，不会发展，也很难好转，但骨骼肌肉病变会随年龄增加而演进，肢体畸形逐渐显现，不断加重，这些问题就需要矫形手术来解决。矫形手术具体方法是针对挛缩变短的肌肉肌腱等软组织进行松解和切断；针对关节周围的肌力不平衡进行肌腱的转位和延长、短缩、固定；针对骨骼的畸形进行截骨矫形；针对关节的不稳定进行关节牵伸、复位和融合等，这是针对脑瘫后肢体多部位畸形同时存在的系统化治疗，可以确保肢体运动功能得到改善。运动功能改善后，患者的生活方式和精神情绪等也相应得到改变，势必会作用于大脑皮层，建立新的突触连接，有益于脑组织潜力的开发。9、脑源性瘫痪和脑瘫是一回事吗？能像脑瘫一样治疗吗？所谓脑源性瘫痪是指由于脑外伤、脑中风、脑部感染、脑肿瘤、脑部手术后等多种原因造成的脑损伤，他们不叫脑瘫，而是叫做后遗症，比如脑外伤后遗症，脑炎后遗症。这些脑损伤虽然不像脑瘫一样是在围产期发生的，但一样可以造成肌肉骨骼的病变，引起运动功能障碍，其特点是由于脑损伤部位较局限，肌肉骨骼病变也相应局限在一定的部位，瘫痪的类型绝大部分是痉挛性瘫，可以应用脑瘫肢体矫形的原则和方法进行治疗，而且治疗效果往往更加优异。10、脑瘫对智力有影响吗？不一定有影响。脑瘫是在脑发育尚未成熟阶段受到损伤，形成以姿势异常和运动障碍为主的综合征，有时也会伴有精神发育迟滞、癫痫、智力低下、语言障碍，以及视、听障碍等。总体来看，脑瘫主要累及大脑的运动系统、平衡系统，而智力不一定会受影响。11、脑瘫导致手畸形，可以做矫形手术吗？可以。在偏瘫型、三瘫型的脑瘫患者中，上肢也会出现姿势异常和活动障碍，如果经过功能锻炼不能改善，也可以采取手术矫形。肩、肘、前臂、腕、手的畸形，都可以通过肌腱松解延长、转位，截骨后妥善的固定获得明显的疗效，虽然不能完全恢复手的灵活，但畸形矫正，外观改善，为日常生活提供了很大的方便。12、脑瘫儿不能走路，什么时候治疗合适？正常的幼儿一岁开始学步，脑瘫儿因为姿势异常和运动障碍（很多是剪刀腿、马蹄足），无法站立行走，如果经过正规的康复训练至2-3岁还不能正常行走，就有必要进行手术治疗。在2-3岁这个年龄段，一般只需要进行必要的肌腱松解和延长，下肢石膏固定1个半月，就具备了可以扶助行器站立行走的条件。下肢包括腰背部、腹部肌肉的力量，平衡和本体感觉等能力，是在站立行走过程中得到锻炼的，超过一定年龄会很难获得。所以在3岁以前获得行走能力至关重要。13、成年的脑瘫患者还有机会做手术治疗吗？虽然成人的组织重塑和功能重建能力不如儿童，但手术后仍有恢复的潜力，应该积极手术治疗。我国特殊的历史和经济状况、地域差异造成既往很多脑瘫儿在早期没有得到妥善的治疗，至成年后骨关节形成严重畸形，行走功能障碍，日常生活非常不方便，甚至不能自理。此时，只要患者和家长积极求治，还具备一定的条件，就可以进行矫形外科手术治疗。根据患者的具体情况，大都需要截骨矫形或关节融合以获得正常的负重力线和稳定的关节。甚至有些比较复杂的情况，只给予适度的肌肉肌腱的松解，也可以达到出乎意料的良好疗效。14、脑瘫治疗是选择康复好，还是手术好？对于脑瘫的治疗，康复和手术并不矛盾，其实他们是有机的整体。康复可以在脑瘫儿出生后尽早开始，针对运动障碍和姿势异常的进行康复治疗，改善关节活动、肌肉力量、平衡能力、本体感觉，还可对语言障碍、智力低下、癫痫、行为异常等进行干预，最大限度开发脑功能，增加脑瘫儿对肢体的控制能力。即使出现了肌肉肌腱的挛缩、骨关节变形，需要手术干预，早期的康复也已经大幅降低了手术难度，且术后恢复更好。手术是为了给康复创造更好的条件，康复为手术保驾护航，康复需要医生和患者、家长充分配合，坚持以家庭为主，终身康复。15、脑瘫做脖子的手术，有用么？颈动脉外膜剥脱（交感神经网剥离）术针对矫形手术效果不好的脑瘫类型（手足徐动型、混合型等），可不同程度改善流涎、斜视、言语不清、出汗、共济失调等症状，因为只是显露并剥离双侧颈动脉的外膜，所以手术创伤小，时间短，且安全性高。手术方法虽然简单，但作用机制复杂，除了降低交感神经兴奋性，改善脑供血等可推测的机制，明确的机制还不甚了了，所以并不是所有的手术病例都可获得确切疗效，需在治疗前与患者家长充分沟通，达成共识。16、有很多先进的技术，比如干细胞移植，是不是能够根治脑瘫？脑科学的发展仍在探索中，存在很多未解之谜，比如种类繁多的脑瘫类型、复杂深奥的脑瘫发病机制等，目前都无法完全阐述清楚，更没有一种单一方法可以根治脑瘫。虚假宣传之下，很多没有实际疗效的所谓“高新技术”大行其道，致使很多患者做了无谓的尝试。要从根本上解决脑瘫这一难题，需要科学有效的治疗，需要多学科的协作，需要专注于脑瘫综合治疗的医院。 脑瘫主要导致运动系统的功能障碍，治疗的目的也是以改善肢体的姿势异常和活动障碍为主。虽然病根在脑神经系统，脑已有的损伤是不可逆的，但肢体的畸形完全可以矫正，这是毋庸置疑的。大量的临床实践已经证明，康复、外周神经和矫形手术联合治疗可以明显改善脑瘫的症状。17、有外科手段治疗脑性瘫痪的专著吗？秦泗河教授主编《脑性瘫痪的外科治疗》专著， 2008年由人民卫生出版社出版。迄今为止，这是中国唯一一部专门论述脑瘫外科治疗的专著。18、脑瘫做四肢矫形手术为什么要用外固定架？首先，并不是所有脑瘫的四肢矫形手术都需要外固定架，通常四岁以下的脑瘫儿，下肢的畸形主要以软组织痉挛为主，还没有形成固定的姿势异常和关节挛缩，经简单的软组织松解手术后，下肢管型石膏固定就可以达到非常好的疗效，不需要安装外固定架。有些单纯的大腿内收肌痉挛类型的脑瘫患者，只单纯进行软组织松解，术后维持髋外展体位，也可以大幅改善行走功能。其次，大部分大龄脑瘫儿、青少年和成人脑瘫患者，由于长期的姿势异常，已形成固定的严重畸形，或是有较明显的肌张力增高、肌肉痉挛、关节脱位，经软组织和骨性手术后，要克服较高的肌张力和持续的肌痉挛，需要坚强的骨外固定架来维持矫形位置。还有些严重畸形无法一次性手术矫正，为了确保疗效，就需要应用外固定架固定，由于外固定钢针是直接嵌在骨头上，并通过连杆跨过关节固定，不但可以达到牢固、稳定、便于护理的效果，还可以在术后通过调整外固定架逐渐矫正残留的畸形。这一得天独厚的优势，其他固定措施都无法与之相比。此外，由于外固定架固定灵活、可靠、手术创伤小，术后早期就可以进行关节活动、肢体负重锻炼，满足了快速、优质康复，可保证治疗达到最佳效果。

力求用通俗的语言，让您了解常见的拇外翻诊疗。

有很多病友，在手术后都为没有人指导进行康复锻炼而苦恼和困惑。我在这里总结编辑了一些注意事项，希望有所帮助。

外固定架手术是我们最常使用的固定方法，较之内固定，术后的管理更“麻烦”，需要细心的管理，也可能出现很多不可避免的并发症，但是疗效非常显著（利远大于弊），只要科学管理就能尽量避免并发症发生。