陈凤医生的科普号

白细胞减少是临床肿瘤治疗中常见的问题，长期困扰着很多患者，虽然平时常常和患者强调食补，但网络信息量太大，众说不一，让人不知所措。利用闲暇时间，约几枚懂得营养、中医的好友，筛选了一些食物药物，供大家参考，如有错误，请指正。 白细胞减少的病人，宜食用以下食物，有升高白细胞的作用蜂王浆灵芝动物骨髓大枣香菇黄芪人参党参牛肉羊肉此外，白细胞减少症患者还宜选食羊肚、羊奶、乌骨鸡、海参、牛肚、阿胶、鸡肉、鸡蛋、鸽肉、鸽蛋、白鳝、甲鱼、鹿茸、太子参、山药、冬虫夏草、银耳、燕窝、猴头菇、枸杞子、小茴香、丁香、黄精、胡桃肉、花生仁等。 白细胞减少症患者多属中医虚证或虚劳范畴，故当忌食下列食品： 1.柿子：大凉之果，极易损伤脾胃阳气，凡白细胞减少者，慎勿服之。 2.荸荠：性寒，破积耗气之品，体弱之人白细胞减少者，忌食之。白细胞减少的虚劳之人，切勿多食。 3.槟榔：为破气伤正之果。体质虚弱的白细胞减少者，切勿服食。 4.薄荷：辛凉之品，疏风散热，只泻不补。故凡虚弱之病，包括白细胞减少症者，皆当忌食。 5.芥菜：又称雪里蕻，民间多视之为发物，有耗气伤正之弊故体弱者白细胞减少之人，不宜多食。 此外，白细胞减少症者还应忌食生萝卜、萝卜缨、地骷髅、苦瓜、金橘等耗气伤正之品；也忌食胡椒、辣椒、桂皮、食茱萸、草豆蔻、荜澄茄等辛辣温燥伤阴的刺激性食物；还忌食生瓜、茼蒿、香蕉、螃蟹、蚌肉、田螺等寒凉损阳、生冷伤脾食品 。

无论是否注射升白针，如果造血原料充沛的话，对白细胞恢复是一个保障。因此，白细胞减少的患者宜补充高蛋白质食品，因高蛋白可提高机体免疫力，促进白细胞生长发育。1.五红汤枸杞20粒、红枣5粒、红豆20粒、红皮花生米20粒、红糖2勺(一人量大概为30克）。用一个两杯水大的陶罐清洗干净，放适当的水后加盖，然后把陶罐放到有水的锅里蒸煮，等锅里水开后再用小火蒸20分钟即可。从锅里拿出陶罐后把陶罐里的五红汤倒入杯中，温时饮用，早晚各一杯。2.牛尾汤先用油将牛尾煎一下，煎至微焦即可。直接在煎锅中加入热水（热汤），大火持续煮5~10分钟，即成乳白色。用中小火将牛尾炖熟就可以了。3.香菇牛肉粥香菇60克切丝，牛肉30克切丁，粳米50克，加水1000ml，煮到粥熟，再以食油，盐，味精等调料后煮3分钟即可食。每日一剂，分早晚服，适用于白细胞减少伴有体弱倦怠、胃口差者。4.灵芝炖乳鸽灵芝3克，乳鸽1只，食盐适量，隔水炖熟。功能补中益气，用于白细胞减少症。

2017-05-08甲状腺书院美国甲状腺学会《2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》解读丁榕 范建霞上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院围产科2017年1月，美国《甲状腺》杂志刊登了美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会以及美国母胎医学会共同发布的《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》（简称2017指南）[1]。现着重解读妊娠期甲状腺疾病的热点问题以及2017指南中的新增内容。一、妊娠早期血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）上限值以及游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）值妊娠期的诸多生理性改变，导致评估妊娠期甲状腺功能的实验室指标不同于非妊娠期。研究显示妊娠早、中、晚期的甲状腺激素水平均不相同，因此设定妊娠期特异的甲状腺功能参考值范围一直是热点问题。1.妊娠期血清TSH的上限值：妊娠女性血清甲状腺素结合球蛋白增加可引起血清总甲状腺素（total thyroxine，TT4）水平升高[2]，同时妊娠早期母体血清人绒毛膜促性腺激素水平升高也可刺激TSH受体，使甲状腺激素分泌增加，最终反馈性抑制TSH的释放[3-4]。随着妊娠进展，妊娠中晚期TSH水平逐渐升高但仍低于非妊娠期水平。多达15%的健康妇女妊娠早期血清TSH值低于非妊娠期时血清TSH最低限值（0.4 mIU/L）[5-6]。一项来自日本的研究也发现孕妇妊娠早期血清TSH值下降约0.6 mIU/L[7]，极少部分孕妇妊娠中期血清TSH值可下降约10%，妊娠晚期可达5%[3]。因此，整个妊娠期血清TSH值均低于非妊娠期水平。2011年ATA指南中推荐，妊娠早期血清TSH的参考值上限为2.5 mIU/L，妊娠中期和晚期的血清TSH参考值上限为3.0 mIU/L。但越来越多的研究证明，妊娠早期血清TSH上限值明显高于2.5 mIU/L[8-15]，见表1。妊娠不同时期血清TSH参考值范围均会较非妊娠期下降，但下降的幅度不同。多项研究表明，妊娠早期女性血清TSH参考值上限仅出现轻微下降，并未达到2.5 mIU/L[12,16-19]。许诗珺等[15]采用序贯法建立了妊娠早期4种检测试剂的TSH参考值范围，表明其参考值范围上限均高于2.5 mIU/L。其他一些研究也显示，妊娠期血清TSH值甚至与非妊娠期差异并无统计学意义[17-18]。此外，中国学者Li等[12]的研究表明血清TSH参考值上限在妊娠7周前几乎检测不到其下降，7周后仅出现轻微下降。故妊娠早期TSH参考值范围适用于孕7~12周的妊娠妇女。综上所述，妊娠早期TSH＞2.5 mIU/L作为妊娠期血清TSH参考值上限是不恰当的。2017指南中推荐建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围；建立参考值范围纳入的人群必须符合无甲状腺疾病史、碘摄入充足及甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阴性等条件。如果无法建立TSH特异性参考值范围，建议将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0 mIU/L。这一变动是近年来国内外学者对妊娠期甲状腺正常参考值范围认识的推进。2.妊娠期甲状腺激素检测方法的推荐：（1）甲状腺素是甲状腺滤泡细胞合成及分泌的激素，以游离形式释放入血，大部分迅速与血浆蛋白结合，仅少量甲状腺素不与血浆蛋白结合，称之为FT4。虽然血清FT4水平仅占TT4的0.03%，但却是组织摄取甲状腺素的主要活性成分，理论上不受结合蛋白的影响。若采用平衡透析法或高效液相色谱法结合超滤法将FT4分离出来，进而测定的FT4值是最准确的，且该值不受甲状腺素结合球蛋白及白蛋白的影响。但是该法耗时费力，价格昂贵，因此不能广泛应用于临床。目前临床上普遍采用电化学免疫方法间接测定FT4值，该间接法受反应温度、缓冲液成分、甲状腺素抗体浓度以及结合力等因素的影响；另外，不同检测试剂之间所测得的FT4检测值也会存在差异。因此当采用间接法测定FT4值时，需要建立妊娠期特异性甲状腺功能参考值范围以及不同试剂的特异性参考值范围。（2）由于妊娠期评估FT4存在诸多不确定因素，故有学者对妊娠期单纯依赖免疫法检测FT4的合理性提出质疑。相比较发现，TT4的检测值和FT4的计算值均与TSH值呈负相关。这提示妊娠期TT4的检测可能优于FT4 的检测。由于TT4在妊娠7周开始逐渐增加，妊娠16周趋于平稳，最终比非妊娠期增加约50%，此后一直保持该水平直至分娩。因此，妊娠16周后可以采用将非妊娠状态TT4参考值增加50%作为妊娠期参考值上限；如果需要检测妊娠7~16周的TT4值，从妊娠7周开始，非妊娠状态TT4参考值每周增加5%作为妊娠状态TT4参考值上限。譬如，妊娠11周（增加了4周）时的TT4参考值上限增加了20%[2]。综上所述，由于临床评估FT4值的不准确性，2017指南推荐可以在妊娠后半期（即妊娠16周后）检测TT4值，从而更好地评估妊娠期甲状腺素水平。当采用间接法检测FT4值时，甲状腺功能的评估需要根据不同试剂以及建立的妊娠早、中、晚期相应参考值范围进行。二、甲状腺功能减退症（简称甲减）与妊娠1.甲减育龄女性与妊娠：服用左旋甲状腺素（levothyroxine，LT4）的甲减育龄女性，如果正在备孕，孕前应评估TSH水平，并随之调整LT4的剂量，以保证TSH值在参考值范围下限与2.5 mIU/L之间；一旦确认妊娠，应该将LT4剂量增加20%~30%，即在原有服药基础上，每周额外增加2 d的剂量，并尽快就医以进行快速测试和进一步评估。2.妊娠期甲减的诊断：当血清TSH值超过妊娠期参考值范围上限时，定义为妊娠期甲减。其中当血清TSH超过正常参考值上限且FT4低于正常参考值范围下限时，定义为妊娠期临床甲减 ；当血清TSH超过正常参考值范围上限而FT4正常时，定义为妊娠期亚临床甲减。当TSH正常，FT4低于正常参考值范围第2.5~5百分位时，定义为单纯低甲状腺素血症。3.妊娠期临床与亚临床甲减的治疗推荐：对于妊娠期临床甲减，研究表明其可对母亲及胎儿造成不利影响，因此2017指南建议给予积极治疗。对于妊娠期亚临床甲减，大量前瞻性及回顾性研究表明妊娠期间TSH轻度上升伴TPOAb阳性与妊娠不良结局相关。因此2017指南建议：当血清TSH值大于妊娠特异性参考值范围上限并伴TPOAb阳性时，推荐LT4治疗（强烈推荐，中等质量证据）；当TSH介于参考值范围上限和10 mIU/L之间、伴TPOAb阴性时，考虑LT4治疗（弱推荐，低质量证据）；当TPOAb阴性、TSH值＞10.0 mIU/L时，推荐LT4治疗（强烈推荐，低质量证据）；对于TSH介于2.5 mIU/L和参考值范围上限的妊娠妇女，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性，考虑LT4治疗；如不治疗，需监测甲状腺功能。不推荐对妊娠期单纯低甲状腺素血症进行常规治疗。4.妊娠期甲减的监测：对于临床和亚临床甲减女性或者有甲减高风险的女性，例如：甲状腺功能正常但TPOAb或甲状腺球蛋白抗体阳性、甲状腺切除术后及放射性碘治疗后的妇女，应在妊娠中期之前每4周检测1次TSH，妊娠近30周时至少检测1次；对于甲减得到充分治疗的孕妇，除测定孕妇甲状腺功能外，不推荐做孕妇或胎儿的其他相关检测，如连续胎儿超声、产前检查和/或脐带血抽样检测。对于接受碘消融或者手术治疗的弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）女性，需要监测TSH受体抗体。对于分娩后的甲减女性，LT4应降至妊娠前剂量，产后约6周需再次进行甲状腺功能检测。三、妊娠期甲状腺毒症由于越来越多的研究认为抗甲状腺药物可以影响母体及胎儿的甲状腺功能，因此一些专家开始质疑妊娠期甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的治疗方案是否正确。轻度甲亢对母体和胎儿是相对安全的，但中、重度甲亢会危害母胎安全。因此妊娠期何时及如何治疗甲亢是目前临床面临的重要问题。1.妊娠期甲状腺毒症的病因：甲状腺毒症是一种因甲状腺激素分泌过多引起系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症的常见原因有Graves病和妊娠期一过性甲状腺毒症。其中，妊娠期间Graves病发病率为0.2%[20]，而妊娠期一过性甲状腺毒症发病率可达1%~3%。另外毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎及促甲状腺素分泌性垂体腺瘤、卵巢甲状腺肿、TSH受体基因突变等疾病也会导致甲状腺毒症，但并不多见[21-23]。因此，当妊娠早期TSH水平低于参考值范围时，临床上可以通过询问病史、体格检查以及测定FT4/TT4、TSH受体抗体及总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）来确认甲状腺毒症的病因。2.妊娠期甲状腺毒症的治疗推荐：（1）抗甲状腺药物治疗：妊娠期甲状腺毒症控制不良时会导致妊娠丢失、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿、胎儿宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭[24]。有研究表明妊娠期过多的甲状腺激素会导致子代出现惊厥以及神经行为功能紊乱[25]。目前治疗妊娠期甲亢最常见药物是丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲巯咪唑（methimazole，MMI）。一般情况下，MMI的起始剂量为5~30 mg/d（平均每例患者的常规剂量为10~20 mg/d），而PTU起始剂量为100~600 mg/d（平均每例患者的常规剂量为200~400 mg/d）。MMI和PTU的对应剂量大致为1︰20（即5 mg MMI对应100 mg PTU）[26]。MMI和PTU均可以通过胎盘，从而影响胎儿的甲状腺功能。当母体甲状腺功能正常时，胎儿有可能已经出现过度治疗而导致胎儿甲减[27]。因此在治疗妊娠期甲亢时，尽量保证抗甲状腺药物的最低有效剂量，并且每隔4周监测FT4/TT4以及TSH值以保证血清FT4/TT4仅轻微高于参考值范围。四、甲状腺疾病对不孕及辅助生殖技术妊娠女性的影响不孕的定义为1年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。不孕影响着大约7.4%的15~44岁的美国妇女[28]。不孕不育夫妇中，女性因素占35%，男性因素占30%，约15%原因不明[29]。1.甲状腺功能紊乱对女性生殖的不利影响：甲亢妇女常常会伴随月经紊乱，Krassas等[30]报道甲亢患者中22%会出现月经紊乱，而经过年龄和体重校正的甲状腺功能正常对照组中仅8%出现月经紊乱。目前关于妊娠期甲减对女性不孕影响的研究不多；在探讨亚临床甲减是否会对妇女不孕产生影响时，由于不同研究中亚临床甲减的定义不统一，结论并不一致。一项前瞻性研究发现，与正常人群相比，不孕人群中亚临床甲减的发生率明显升高（13.9%与3.9%）[31]。而在另一项纳入704例不孕女性的横断面研究中，TSH值升高者占2.3%，接近于总体人群的发生率[32]。尽管研究结论不一致，但是大部分研究均表明不孕人群中血清TSH值普遍高于正常人群。综上所述，女性在不孕诊治过程中，推荐评估其血清TSH值。2.不孕妇女是否需要治疗甲状腺疾病：大部分证据支持临床甲状腺疾病和女性不孕之间存在一定联系。甲状腺疾病通过治疗后可以逆转，这样可能会对不孕产生一定的积极影响。因此应该采取积极措施，治疗不孕女性的临床甲状腺疾病。对于存在亚临床甲减的不孕女性，Yoshioka等[33]在一项前瞻性研究中表明，84.1%伴随亚临床甲减（TSH＞3.0 mIU/L）的不孕女性在经过LT4治疗后最终成功妊娠，并缩短了不孕周期。但是在这些研究中，研究者们并没有排除采用人工辅助生殖技术的人群。因此，是否推荐在亚临床甲减的不孕人群中常规使用LT4治疗尚未得到充足的证据支持。总之，对不孕且伴有临床甲减的人群，推荐使用LT4治疗；而对于进行体外受精或卵泡浆内单精子注射的亚临床甲减女性，推荐进行LT4治疗以维持TSH水平在2.5 mIU/L以下。五、哺乳期甲状腺疾病1.哺乳期甲状腺疾病的诊疗推荐：哺乳期进行放射性碘试验时，由于放射性碘可以在乳汁中聚集，其中131I的半衰期可长达8 d，因此哺乳期禁用131I进行碘试验；而123I的半衰期仅有13 h，若必须使用碘摄入试验，推荐使用123I，并保证在重新开始喂养前弃奶3~4 d，以清除乳汁中残留的123I。治疗哺乳期甲亢时，有研究表明低中剂量的PTU和MMI对于哺乳期婴儿是安全的[34]。因此哺乳期甲亢的治疗与非哺乳期女性类似。当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物时，推荐使用MMI（最高剂量20 mg/d）和PTU（最高剂量450 mg/d）。考虑到乳汁中会有少量MMI及PTU，因此推荐使用MMI及PTU的最低有效剂量[35]。2.哺乳期碘摄入推荐：碘是甲状腺激素合成的重要营养物质，其来源主要是膳食营养。对于大多数母乳喂养的婴儿，乳汁是其获取碘营养的关键途径。因此所有哺乳期的女性推荐每日膳食碘摄入量约250 μg/d，以保证乳汁中存在充足的碘。而在一些严重碘缺乏地区，由于食盐中碘含量不足，这些地区的女性应在产后尽早服用碘化油以保证一次性补充400 μg碘。值得注意的是，母乳喂养时应避免持续摄入500~1 100 μg/d碘，以免导致婴儿甲减。六、新生儿甲状腺疾病的筛查与治疗先天性甲状腺功能减退症（简称先天性甲减）是引发婴幼儿智力损害最常见的原因，经治疗可减轻其对婴幼儿智力的损害。因此美国有50个州对新生儿先天性甲减进行常规筛查，其他还有中国、以色列、日本、澳大利亚及新西兰等[36]等国家也对新生儿进行该项筛查。许多发展中国家也开始推出筛查方案，目前大约占世界出生人口三分之一的新生儿在甲减筛查。对于产时接受抗甲状腺药物治疗的孕妇，由于PTU和MMI可通过胎盘进入胎儿体内，因此可导致新生儿甲减。在这种情况下，新生儿会通过自身代谢排除体内残留的MMI和PTU，一般需要3~5 d使甲状腺功能恢复正常。而对于先天性甲减患儿，推荐LT4治疗，起始剂量取决于初始甲状腺功能减退的严重程度；对于足月新生儿推荐LT4起始治疗剂量为10~15 μg/（kg·d）[37-38]；为获得最佳的认知结果，对于早产儿一般在2周内开始使用低剂量的LT4治疗。 LT4治疗过度或不足，均会对新生儿产生不利影响，因此需要在开始治疗的3年内密切随访血清TSH和甲状腺素水平。综上所述，2017指南建议所有新生儿在生后2~4 d通过血样筛查先天性甲减。同时，对于患有先天性甲减的新生儿应给予LT4替代治疗。本文转载自中华围产医学杂志微信公众号

如何筛查妊娠期甲状腺疾病？妊娠期甲状腺功能异常，如甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺功能亢进症(甲亢)、甚至单纯甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠结局直接相关，并可能损害后代的神经智力发育。妊娠妇女甲状腺疾病很常见，但是她们或没有症状或一些不典型症状例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦虑等易与妊娠表现混淆。因此，妊娠期甲亢、甲减和甲状腺自身免疫异常的诊断主要依靠实验室化验。中国妊娠和产后甲状腺疾病指南建议筛查甲状腺异常的指标包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[1] 。诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期(早、中、晚期)特异的血清甲状腺功能指标(TSH、FT4、TT4) 参考范围。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22％得到的数值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。临床可参考“妊娠期甲状腺疾病诊治流程图”对妊娠期筛查TSH、FT4和TPOAb的患者进行诊断和治疗。TSH降低怎么办？妊娠早期血清TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲状腺毒症。要进一步根据FT4（或FT3）水平，诊断为临床甲状腺毒症或亚临床甲状腺毒症。无论上述哪种甲状腺毒症都要进一步鉴别原因：甲亢或一过性甲状腺毒症（GTT）。GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。亚临床甲亢通常不会导致妊娠不良结局，无需应用ATD治疗。一旦根据临床表现例如弥漫性甲状腺肿大伴血管鸣、浸润性突眼或TRAb阳性或甲状腺超声表现建立临床甲亢的诊断，妊娠期甲亢以Graves病最常见，在过了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根据临床症状和甲功结果考虑应用ATD治疗。妊娠期应密切监测甲状腺功能，及时调整ATD剂量，甲亢的控制目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。对具有高滴度TRAb（通常高于正常参考范围上限3倍）的甲亢妊娠妇女，要密切监测胎儿和新生儿，以早期发现新生儿甲亢或甲减。TSH升高怎么办？妊娠期血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，要进一步评估FT4。如果血清FT4<妊娠期参考范围下限，诊断为临床甲减（甲减）；如果血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内，则诊断为亚临床甲减（SCH）。妊娠期临床甲减和亚临床甲减都需要左甲状腺素（LT4）治疗。妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心脏功能允许的情况下应足量起始，尽快达标。SCH根据血清TSH水平选择LT4起始剂量（50-100μｇ/d)。治疗目标均是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要评估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限，可诊断为低甲状腺素血症。LT4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，指南既不推荐也不反对在妊娠期给予LT4治疗。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。但是，鉴于妊娠早期胎儿脑发育需要母体T4，可以考虑LT4治疗，起始剂量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，仅有甲状腺自身抗体阳性称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女可能有益，而且风险小，给予起始剂量每天25~50微克。参考文献：[1] 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南( 第２ 版). 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-665.

甲状腺疾病好发于女性，尤其是生育年龄的妇女。甲状腺功能的异常会影响经期及受孕，妊娠期间若有甲状腺功能异常，将可能对怀孕过程，胎儿的发育存活、甚至小孩以后的身心发展产生影响。.因此育龄妇女甲状腺疾病值得重视.一 正常妊娠期间甲状腺的生理改变:(1)肾脏对碘的清除率增加，在碘缺乏地区，可引发妊娠甲状腺肿。(2)血中甲状腺结合球蛋白(TBG)增多，致使血清总甲状腺素(TT4)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)增多，但游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)正常。(3)妊娠的最初3个月人绒毛膜促性腺激素增加，孕妇血中的FT4轻度升高，促甲状腺素(TSH)相应减低。在孕 10 周 时胎儿的甲状腺组织出现，约在孕12周时下丘脑开始有功能。胎盘屏障可让小量的甲状腺激素通过。此外，碘、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)及抗甲状腺药物也可通过胎盘。妊娠 本 身 对甲亢也有影响，不少已经缓解或减轻的甲亢患者，妊娠后病情再度出现或加重;由于母体于妊娠期间免疫活性减低，少数患者在妊娠期间，原有的甲亢可能自然减轻或好转，而在分娩以后，甲亢的病情加重或再现。二 妊娠与甲亢妊娠期间甲亢的诊断有时有一定困难，孕期一些生理变化易与甲亢的症状混淆。且妊娠期甲状腺结合球蛋白明显增高，导致血清总T4可增加30%～50%，而妊娠时绒毛膜促性腺激素增高对TSH有抑制作用，因此判断甲状腺功能必须根据血清中FT3，FT4水平。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢，如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb 或TsAb阳性，可诊断为Graves病。未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕;如果患者正在接受ATD治疗，血清TT3或FT3,TT4或FT4达到达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕，如果患者为妊娠期间发现甲亢，如患者选择继续妊娠，则首选ATD 治疗，或者在妊娠4一6个月期间手术治疗。抗 甲 状 腺药物(ATD)主要有甲巯咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU) 。妊娠期甲亢优先选择PTU，MMI 可作为第二线药物。ATD 治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免ATD 通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量PTU50一100 mg/次，每日3次口服或MMl l0一20mg，每日1次：监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2一4周检查甲状腺功能，以后延长至4一6周。妊娠期间不主张合井使用L一T4，如果ATD 治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需耍大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4一6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产和早产。β受体阻断剂如普奈洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿官内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎用。哺 乳 期 的ATD治疗:近20 年的研究表明，哺乳期应用ATD对后代是安全的，使用PTU150 mg/d或MMI 10m/d对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能;母亲应该在哺乳完毕后服用ATD，之后要间隔3一4小时再进行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选。妊娠期和哺乳期妇女禁用I-131治疗甲亢。育龄妇女在行I-131治疗前一定确定未孕。如果选择I-131治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。三 妊 娠 与甲减临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注。在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。妊娠 期 间 由于受多种因素的影响，TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。一般认为在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30%一50%，目前国际上部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期FT4波动较大，国际上推荐应用了TT4评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4浓度增加，大约为非妊娠时正常值的1.5倍。治疗 : 妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L一T4剂量，使血清TSH达到正常值范围内，再考虑怀孕。妊娠期间，L一T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%一50%。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L一T4治疗，目的是使血清TSH尽快达到妊娠期特异的正常值范围。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)。每2一4周测定1次TSH、FT4、TT4、，根据监测结果，调整L一T4剂量。TSH达标以后，每6一8周监测1次TSH、FT4和TT4。美国 临 床 内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行TSH常规筛查，以便及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率5%左右。甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者;甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者;有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育，让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。可进一步浏览我的博客：http://blog.sina.com.cn/buchengma

原创蝴蝶书院蝴蝶书院6月8日如何筛查妊娠期甲状腺疾病？妊娠期甲状腺功能异常，如甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺功能亢进症(甲亢)、甚至单纯甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠结局直接相关，并可能损害后代的神经智力发育。妊娠妇女甲状腺疾病很常见，但是她们或没有症状或一些不典型症状例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦虑等易与妊娠表现混淆。因此，妊娠期甲亢、甲减和甲状腺自身免疫异常的诊断主要依靠实验室化验。中国妊娠和产后甲状腺疾病指南建议筛查甲状腺异常的指标包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[1] 。诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期(早、中、晚期)特异的血清甲状腺功能指标(TSH、FT4、TT4) 参考范围。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22％得到的数值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。临床可参考“妊娠期甲状腺疾病诊治流程图”对妊娠期筛查TSH、FT4和TPOAb的患者进行诊断和治疗。TSH降低怎么办？妊娠早期血清TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲状腺毒症。要进一步根据FT4（或FT3）水平，诊断为临床甲状腺毒症或亚临床甲状腺毒症。无论上述哪种甲状腺毒症都要进一步鉴别原因：甲亢或一过性甲状腺毒症（GTT）。GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。亚临床甲亢通常不会导致妊娠不良结局，无需应用ATD治疗。一旦根据临床表现例如弥漫性甲状腺肿大伴血管鸣、浸润性突眼或TRAb阳性或甲状腺超声表现建立临床甲亢的诊断，妊娠期甲亢以Graves病最常见，在过了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根据临床症状和甲功结果考虑应用ATD治疗。妊娠期应密切监测甲状腺功能，及时调整ATD剂量，甲亢的控制目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。对具有高滴度TRAb（通常高于正常参考范围上限3倍）的甲亢妊娠妇女，要密切监测胎儿和新生儿，以早期发现新生儿甲亢或甲减。TSH升高怎么办？妊娠期血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，要进一步评估FT4。如果血清FT4<妊娠期参考范围下限，诊断为临床甲减（甲减）；如果血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内，则诊断为亚临床甲减（SCH）。妊娠期临床甲减和亚临床甲减都需要左甲状腺素（LT4）治疗。妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心脏功能允许的情况下应足量起始，尽快达标。SCH根据血清TSH水平选择LT4起始剂量（50-100μｇ/d)。治疗目标均是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要评估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限，可诊断为低甲状腺素血症。LT4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，指南既不推荐也不反对在妊娠期给予LT4治疗。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。但是，鉴于妊娠早期胎儿脑发育需要母体T4，可以考虑LT4治疗，起始剂量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，仅有甲状腺自身抗体阳性称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女可能有益，而且风险小，给予起始剂量每天25~50微克。参考文献：[1] 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南( 第２ 版). 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-665.

子宫的腺肌症是我们女性常见的妇科疾病，属于疑难杂症，临床上我们碰见的腺肌症病人，大多经过各种治疗，求医之路一波三折，比如说有的人是打完针、上曼月乐环，上一个环不行上俩，然后反复地脱落。还有的人选择做子宫动脉栓塞，做射频消融，做完之后，然后又出现复发，又出现了症状加重，可能最后没有办法了，才考虑做开腹保宫手术。为什么最后才选择开腹保宫手术呢？因为有好多患者她不太想手术，她不愿意，不想挨那一刀，尤其是开腹手术，接受不了，但是最后还是选择手术的患者居多。子宫动脉栓塞或者射频消融行不行呢？有一部分是可以的，我们临床上也碰见过，有的人做完了之后暂时控制住了症状，然后利用这个时间赶紧去怀孕生孩子，这样的患者也有。那么我们在做保宫手术的时候会碰到一些患者，比方说之前做过消融的患者，我们开腹手术剔除病灶的时候就发现，以病灶为中心，中间都是坏死的东西，周围的病灶该怎么样还是怎么样。包括子宫动脉栓塞也是，因为患者要能来月经，就说明她子宫还是有血供的，有血供的话就说明她这个子宫腺肌症的病灶也是有血供的，所以病灶还是活着的，活着的话这个病灶就会进一步发展，患者的症状还是得不到改善。一般这样的病人来了之后，我们还是要给她做一个彻底地腺肌症病灶的剔除。我经常跟我的患者说，越年轻的人我越愿意给她做手术，为什么呢？因为手术之后她的受益时间更长。比如说一个患者46岁做保宫手术了，术后也不痛经了，月经也不多了，很幸福。但她很快就到了50岁左右，然后绝经了，那这样算下来，她实际的受益时间就只有四五年。但如果一个30岁的女性，她做完手术之后，到50岁绝经，她的受益时间应该是20年。所以说越年轻的患者，我们做完手术之后，在我们的心里觉得成就感越大。但是年轻的腺肌症患者，因为要优先完成生育需求，可能会拖延治疗，或者中间治治停停，最后就到了40岁左右，所以目前我们日常接诊的患者里，40多岁的人还是更多一些。那么40岁以下的这部分患者我们都建议尽早地选择手术。如果患者年纪大了，子宫不是特别大，想用保守的办法先试试，比如上个环，实在不行再手术治疗，或者实在不行就想办法拖到绝经。这个思路未尝不可，但是也要看患者的子宫大小。子宫大小怎么评判？大家可以自己去算一算，当地的医生给你做b超，做完b超之后，他会把子宫给你量一个体积，就是长x宽x高，你把这个数值换成厘米，然后你用这三个数相乘，再乘以0.52，得出的就是子宫的体积。如果你的子宫体积大于200的话，一般来讲，曼月乐环和打针都没有太大的效果。如果在100到200之间，上环的话有一部分人是能戴得住，大部分也是戴不住的。如果在100以下可能带环的成功率要高一些。所以大家可以记住这个公式，自己算一下。

致孕1月的你 刚知道自己怀孕的消息，当然是十分开心与兴奋的，努力造人终于有了成功了。这时候的你，因为体内的激素分泌不平衡，可能会出现恶心、呕吐症状等早孕反应。特别是在早上，当你闻到浓烈的气味时就好想吐。甚至还出现了四肢乏力、发热、畏寒等症状。 实用小贴士： 那么孕早期孕吐怎么办呢？下面教你4个小妙招，相信对于孕吐有一定的帮助。 1、心理疗法：心理放轻松比什么都重要，心理压力过大，妊娠反应会更加严重。 2、饮食疗法：多喝水，多吃富含维生素的食物，可以防止便秘，因为便秘会加重早孕反应。 3、运动疗法：适当参加一些轻缓的活动，如室外散步、做孕妈妈保健操等。 4、药物疗法：可以补充一些营养剂。比如服一些B族维生素和维生素C。 致孕2月的你 怀孕已经两个月了，多数孕妈妈在这个时候会感觉到自己尿频、白带增多、乳房增大、乳房胀痛、腰腹部酸胀，乳房有时会有刺痛或者抽动的感觉。 另外阴道分泌的“白带”增多，正常的分泌物应是白色、稀薄、无异味。如果分泌量多而且颜色、性状有异常，记住要请医生检查。 实用小贴士： 白带异常是什么原因呢？为什么会白带异常呢？ 怀孕初期白带要当心，怀孕后有可能出血，有可能是不完全性的流产或着床性的出血，所以不一定是怀孕就没有“月经”，这个是假月经，仅仅是阴道是出血。这个情况月经量一般少，而且短。另外，还要注意宫外孕导致的阴道出血，有可能是流产。 致孕3月的你 怀孕三个月，最明显感受到的变化就是尿频。原因是增大的子宫开始压迫位于前方及后方的膀胱和直肠，膀胱容量减少，所有总是感觉到有排不净尿的感觉。 实用小贴士： 尿频的孕妈妈应该怎么办呢？下面介绍一些小妙招缓解尿频。 ①少站立； ②尽量不仰卧； ③可用枕头把腿适当垫高些； ④坐着时，最好抬高下肢，与心脏成水平位； ⑤有静脉曲张趋势，或水肿明显，白天走路、站立时可穿上弹力袜； ⑥一旦发生静脉曲张就要看医生。 除了以上建议之前，还要提醒一下孕妈妈，千万别憋尿，可能会引发膀胱炎。另外，不要刻意的不喝水，要合理补充水。 致孕4月的你 终于平安地度过了怀孕前三个月了，胎宝宝也总算是稳定了下来。终于可以跟大家宣布怀孕的喜讯了。这时候就连晨吐等早孕反应也得到了缓解了，心情自然十分畅快的。 可是，高兴之余，你可能注意到自己的乳房已经增大了，或许换内衣的时候发现以前合适的内衣，现在居然已经穿不进去了，甚至必须穿大一码的内衣才行。另外你的乳周发黑，乳晕更为清晰。甚至有时候还可以挤出一些乳汁了，看上去就像刚分娩后分泌出的初乳。 实用小贴士： 孕妈妈不要忽视溢奶喔，要注意个人清洁卫生。 1、及时用温水清洗，并用柔软的干毛巾擦拭干净。 2、有意识地减少液体食物的摄入，如汤、水、粥等食物，有效控制水分的摄入，这样可以有效降低溢奶的程度。 3、适当选择在胸罩内垫上防溢母乳垫，它可以很好地避免乳汁向外渗透哦，这样也不容易出现衣服弄湿的尴尬局面了。 致孕5月的你 这个月子宫在腹腔内慢慢增大，对膀胱的刺激症状随之减轻，所以尿频现象基本消失。这时候你的体型也开始发生了变化，在这个时期开始，你要随时监控自己的体重，不要超重了喔，别以为你变胖了，胎宝宝反而吸收更多营养。 实用小贴士： 孕妈妈应该怎样控制自己的体重而又不伤害胎宝宝了？ 1、饮食日记：写饮食日记，记录自己每天每顿饭都吃了什么，反省自己哪些该吃，哪些不该吃。 2、每天量体重：对自己的体重进行监控，不断地提醒自己，不要过度增重。 3、三餐准时：三餐要准时，饮食要均衡，不要忽然间大饮大喝忽然间又节食，这对于胎宝宝来说都是不好的。 致孕6月的你 腰部增粗开始明显，由于子宫增大和加重而使脊椎骨向后仰，身体重心向前移，由此出现孕妈妈特有的状态。由于身体对这种变化还不习惯，所以很容易出现倾倒，腰部和背部也由于对身体的这种变化不习惯而特别容易疲劳，孕妈妈在坐下或站起时常感到有些吃力了。 实用小贴士： 到了这个时候，很多孕妈妈都会有睡眠的烦恼，下面是一些安眠小建议。 1、睡前可以热水泡脚，对小腿后方进行3-5分钟的按摩;调整睡姿，尽可能采用左侧卧位;伸懒腰时两脚不要伸的过直;注意下肢的保暖;多晒太阳。 2、睡姿方面，最好就是左侧卧位，这对胎宝宝来说是最好的睡眠姿势。 致孕7月的你 怀孕七个月了，这时候你会发现身上出现了各种讨厌的妊娠纹，坚持按摩：适度按摩肌肤，保持血流顺畅，减轻或阻止妊娠纹的产生。 实用小贴士： 下面介绍各个部位祛除妊娠纹的按摩小方法。 1、腹部：以肚脐为起点，以顺时针方向不断地画圈按摩，画圈时应由小至大向外扩散，直至均匀地涂满整个肚皮为止。 2、大腿：以膝盖为起点，由后侧往上推向髋部10次。 3、乳房：涂抹乳房时，可以乳沟做为起点，以指腹由下至上、由内至外轻轻画圈按摩，直至贴近下巴的脖子为止。 4、背部：双手由脊椎的中心往两侧10次。 5、臀部：涂抹时可将双手放在臀部下方，用手腕的力量由下往上、由内至外轻轻按摩即可。 致孕8月的你 经常出现便秘和烧心感，身体手脚水现象明显，隔了几天也不见浮肿消失。鞋子要穿大一码的，觉得手上的戒指首饰什么的把自己勒得好紧。 实用小贴士： 孕妈妈水肿怎么办呢? 1、水肿也要喝水:别因担心水肿而不敢喝水，因为孕期下肢水肿是子宫压迫或摄取太多盐分，盐分所含的钠会使体内水分滞留所造成的，并不是喝太多水的关系，所以准妈妈仍要适量喝水。 2、把脚抬高：为了使腿部积存的静脉血能够回到心脏，坐在椅子上的时候，可以把脚放到小台子上 。睡在床上时，平躺后把脚稍稍抬高能够使血液更容易回到心脏，浮肿也就比较容易消除了。 3、适当散步 ：借助小腿肌肉的收缩可以使静脉血顺利地返回心脏，因此，散步对于浮肿的预防是很有效果的。 4、按摩 ：睡前进行按摩，可以解除腿部酸痛，有助于睡眠。洗澡时按摩也是个不错的选择。 致孕9月的你 怀孕9个月后，心情变得紧张又期待，但是又焦虑。在孕晚期，偶尔会感觉到肚子痛。有些人刚开始时还没感觉，只有用手去摸肚子时，才会感受到宫缩。怀孕9个月，一定要学会分辨真假宫缩，不要被假宫缩骗了喔！ 实用小贴士： 那么如何分辨真假宫缩呢？ 到了孕晚期，这种无效宫缩会经常出现，且频率越来越高。有规律且逐渐增强的子宫收缩。宫缩太频繁了即使不是即将生产，对宝宝也是不太好的，容易造成胎儿宫内窘迫。 频繁宫缩持续时间长的话建议去医院看看医生，看是否需要做个胎监。临盆开始的重要标志是有规律且逐渐增强的子宫收缩。这种宫缩无法缓解，每次持续30秒以上，间隔5至6分钟左右。如果你的宫缩持续时间短且不规律，就表示分娩尚未发动，这种假阵痛是开始真正分娩的前奏和先兆。 致孕10月的你 快接近预产期了，这时候的你，心情还是一样焦虑吗?进入的最后一个孕月，千万别随意走动喔，因为随时都有可能破水、阵痛而分娩，应该避免独自外出、或长时间在外。 如何为分娩做准备？ 这时候的你，相信也学习过分娩呼吸法了吗？在家里可以跟老公一起练习，另外，别忘了做一些简单的运动，有助于分娩喔。还要保证休息睡眠时间，让自己精力充沛。 保持心情愉快，为宝宝准备将来需要用的物品，其实也是一件快乐的事情。分娩不是一件恐怖的事情，如果对分娩有充分的了解和认识，心里就不会那么地害怕了。

经过医生及营养师指导并执行了糖尿病管理的饮食运动方案3-5天后开始监测血糖。建议购买可靠的血糖仪，然后最初1-2周隔日监测一次轮廓血糖，包括空腹、早中晚三餐后2小时血糖（从进食第一口食物开始计时），要求空腹血糖

什么是妊娠糖尿病？李玲：说起妊娠糖尿病这个话题还蛮复杂的，妊娠这两个字大家都容易理解，就是怀孕期间和糖尿病沾边的都叫妊娠糖尿病。但是它的内涵实际上有不同的含义，一种就是原来没有糖尿病，怀孕以后发现了糖尿病，叫妊娠糖尿病。还有的是原来有糖尿病，怀孕了，我们也叫妊娠糖尿病。这是一个大的宽泛的概念，但是大部分的医生会理解为糖尿病合并妊娠。我们谈谈第一个，原来没有糖尿病的，怀孕期间被诊断了妊娠糖尿病的人，它还有两个不同人群。一种可能是原来就有糖尿病，只不过没去医院检查，怀孕前也没做相关的血糖测定，她不知道，实际她已经有糖尿病了。但是现在妊娠了，由于妊娠的相关检查，她被发现了，这样的人是一种妊娠糖尿病。还有一种人，实际是糖尿病非常轻的一种，她如果不怀孕，她的血糖完全是一个正常人的水平，但是现在妊娠了，同样一个血糖值就被归到妊娠糖尿病这个范畴，妊娠糖尿病的血糖值的判定范围和普通糖尿病正常值的判定范围是不一样的。所以妊娠糖尿病的诊断是一个很复杂的需要专科医生来解决的问题。普通人日常说的妊娠糖尿病是哪一种？李玲：应该说只要血糖高，都归在大的概念里叫妊娠糖尿病，现在根据国际糖尿病联盟IDF的统计数据，认为在妊娠期间只要血糖异常的比例高达16.8%。在中国现在不同的数据有不同的结果，最权威的数据，2014年根据北京医科大学附属医院杨慧霞教授的数据大概是6.8%，而且现在由于全国的糖尿病普通人群的人数是一个非常剧增的状态，那么妊娠糖尿病的人数也会随着年代越来越增加。妊娠糖尿病的发病原因？李玲：妊娠糖尿病的发生原因，最大的原因是她原来的遗传背景和她怀孕前的体重，这个是最关键的。而这个关键点应该说对已经怀孕的人来说是没法改变的，但她在孕期要想不变成妊娠糖尿病，她有努力做的空间，以我们医生现在的角度来看，就是孕期体重的维持和饮食量的控制。不能像普通妈妈那样在孕期为了孩子多吃，为孩子多吃这个观念实际上非常普及，但这个观念在我们看来是错的。只要在孕期吃的饭足够孩子的营养就行了，不需要再多吃，因为多吃的这些东西就会让妈妈变重变胖。那么她原来有一个遗传背景，容易发生糖尿病，这样的人，再有多食的过程，她就会让妊娠糖尿病变得更容易显现。如果她原来有遗传背景，在怀孕期间，不要让体重长得那么快，按照规定或者按照我们医生期待的范围来增加体重的话，那么应该对妊娠糖尿病发生的抑制作用是有的，但是并不能确保你的努力就一定能够阻止你在妊娠期间发生糖尿病。妊娠糖尿病的诊断标准？李玲：诊断标准要让准妈妈或者已经怀孕的妈妈要背下来记在心上，我觉得还挺难。但是大家努力记住吧，因为连专业医生有时候也搞不清这个诊断标准，这是因为这个诊断标准是不停地在变，而且不同的机构会发布了不同的诊断标准。目前最实用的卫生部的标准是这么定的，怀上孕了以后就应该至少去做一个空腹血糖。那么这个怀孕的人，尤其你自己有遗传背景，你们家里人有糖尿病，而且你还是偏胖，或者是第二胎，或者上一胎时候就血糖偏高，或者已经被告诉你有妊娠糖尿病，总之各种各样这样的高危人群，一旦怀孕就应该去测个血糖。那这个血糖的标准怎么判断？刚怀孕的人空腹血糖应该大于7，饭后2小时的血糖大于11.1，或者喝了75克葡萄糖冲的水，两小时以后大于11.1，对于这样的人就诊断糖尿病了，但这个糖尿病叫妊娠期间的糖尿病。这妊娠期间糖尿病是个什么概念呢？一个可能是她原来有糖尿病她不知道，通过怀孕她来诊断了，发现了，这也是一种可能。还有一种人是怀孕前已经做了相关的血糖检查是正常的，但是怀孕以后由于胎盘的存在，糖尿病就显现了，这个叫妊娠期显性糖尿病，曾经也叫妊娠期间的糖尿病。这种妊娠期显性糖尿病的人，即便怀孕结束，她几乎会仍然是糖尿病。按老百姓的话，这个糖尿病不是怀孕带来的，怀孕结束了以后这个糖尿病不会跟着好，这是老百姓的概念。但是我们医学的概念是妊娠期显性糖尿病，就是一个普通的糖尿病，只不过是妊娠期间发现或显现而已。那么还有一些人叫妊娠期糖尿病，这个要是用英文词来写是GDM，这个妊娠期糖尿病它的诊断标准就非常低了，这些人是空腹血糖5.1以上，大家注意刚才那个妊娠期显性糖尿病是7.0以上，这个GDM是5.1以上。所以大家不要单纯地看自己化验单的正常范围轻易判断，只要大于5.1，喝75克葡萄糖的糖水的一小时大于10.0，喝糖后的两小时大于8.5，这三个化验值一般是一串查下来，其中之一大于刚才说的标准，5.1、10.0、8.5之一大于，就被诊断了妊娠期糖尿病。还有一个小小的问题，根据我们行业指南的规定，这个妊娠期糖尿病刚才按的5.1、10.0、8.5之一来诊断的人，一般要求她在孕24周到28周去做糖尿病筛查，孕妇都知道叫糖耐量筛查，也叫糖耐的筛查，孕周进了24周-28周这个范围以后就可以诊断了。但是，比如说这个孕妇是孕18周的，她可能刚怀孕的时候查血糖了，是正常的，按照卫生部规定的筛查期间还没到24周，但是她关注她自己的状况，在18周左右孕周去查空腹血糖，查到的数据是5.1-7.0，她不够条件诊断妊娠期显性糖尿病的，但是按照5.1这个标准她够妊娠期糖尿病了。比如刚才说的例子，孕18周的妈妈查出来血糖是5.2，这样的人诊不诊断糖尿病，现在还在争论中。针对这样的人，按照WHO世界卫生组织等机构和我国中华医学会糖尿病分会的诊断标准就够了，就诊断妊娠糖尿病了，但是按照中国卫生部的标准，这样的人还是一个灰色地带，但不管你名字怎么起，按WHO的标准你已经是妊娠糖尿病了，按中国的标准，你好像还要再等，要等到24周的时候再确认。但是从我这样一个糖尿病医生的角度来看，你已经血糖超标了，所以你应该按照糖尿病去处理、去治疗，这样才能给你的宝宝和你的个人的身体状况带来一个好的结局。孕妇应该重视血糖检查么？李玲：我在这里呼吁网友中准备怀孕的，或者已经怀孕的，自己得有这个观念，一定要要求去查。因为妇幼保健站或者各种各样的医疗机构，水平是参差不齐的，对糖尿病和妊娠糖尿病的认识并没有那么高的警惕性，所以作为自己的身体要自己去关心，自己应该去查。在刚怀孕的时候起码查一个空腹血糖；如果空腹血糖偏高的话，比如我们刚才说了虽然不到7，但是已经超过5.1了，而大夫没告诉你要小心，你自己也应该要小心，应该定期去查，并进行饮食调整。妊娠糖尿病对宝宝和妈妈的影响？李玲：这点是大家确实要特别关注，首先妊娠糖尿病得了以后对妈妈对孩子双方都是有影响的，先说对妈妈的影响。妈妈在妊娠期间发现妊娠糖尿病，首先预示着这个人就是糖尿病的高危人群，之所以在孕期发生糖尿病，说明她在怀孕前已经有问题了，这是一个很好的预警的信号，这也是女性的偏得。如果是个男性，他可能永远不知道他是个糖尿病的高危人群，等他知道发病的时候，他已经是很严重的糖尿病。而女性由于怀孕的过程，就提示她，所以这个是很重要的，告诉她身体的状况。第二点怀孕期间如果血糖偏高，不处理的话容易得妊高症，可能大家都知道，又叫子痫，会发生高血压、尿蛋白，对孩子对母亲都有很大影响的一个病。妈妈还会对变成代谢综合征，代谢综合征大家可以理解为糖尿病的前期表现，高血糖、高血压、高血脂，这些是对妈妈的影响。那么对孩子的影响那就更大了，只要血糖偏高，各种各样的麻烦，比如早产、流产、胎盘早剥，就是大家听说过的需要产科医生介入的，需要到产科去住院的一系列的怀孕期间的麻烦，都和高血糖有关。还有一个问题是这个孩子，她在孕育过程中躲过了刚才那些麻烦，他顺利地来到了人间，但是由于他妈妈的血糖高，他就容易是一个巨大儿，巨大儿在分娩的过程中就容易出毛病，难产或者是分娩时的肩难产，有些人就必须得剖宫产。再说说这个巨大儿，巨大儿容易得糖尿病。告诉大家一个观察到的现象，孩子的糖尿病遗传背景，也就是说这个孩子他将来得糖尿病的可能性，在精子、卵子相碰的那一瞬间已经决定了，但是在孕期认认真真控制血糖的妈妈生的有遗传背景的孩子，和那些也有遗传背景但是妈妈不控制血糖的孩子相比，经过流行病学的数据跟踪调查就发现，在孕期血糖控制好的妈妈的孩子，尽管有遗传背景，他们将来变糖尿病的人数、时间是下降的。结论就是，你已经有妊娠糖尿病了，虽然家里的遗传背景已经传下来了，但是由于妈妈的孕期的努力，会对你的孩子将来变不变糖尿病是有好的影响的。所以在这里力劝所有的妈妈，你的血糖一定要管。妊娠糖尿病如何治疗？李玲：说起妊娠糖尿病的治疗，也要分开两种人群。第一种人是妊娠期显性糖尿病，由于妊娠期间她发现糖尿病，她就是一个普通的糖尿病，这样的人都比GDM病情重。对于这种人基本上是要靠打胰岛素来治疗的，那么口服的降糖药物，在中国的法律框架内，没有一个口服药能够用于孕妇。大家听了是否觉得有点恐惧，无药可吃只能打针，但是还有个好消息要告诉大家，在所有的妊娠糖尿病当中，百分之八、九十人是叫GDM，就是那种比较轻的妊娠糖尿病，而这些人的百分之八、九十可以通过调整饮食就能控制好血糖。剩下还有百分之十几控制不好的才要打胰岛素。我下面重点就要给大家讲讲怎么样通过饮食的调整，就把血糖搞定。关键词就是两点，第一点是妈妈吃的饭量，只要够妈妈和孩子的营养就行了，不要故意多吃，不要过饱饮食，这是第一点。第二点，刚刚够的饮食量要分餐，不能三顿饭，三顿饭去吃的话，血糖的高点就已经超出了我们医生希望的血糖标准。我给大家讲讲按照目前的规定，我们希望孕妇的空腹血糖是在3.3到5.3之间，在这个范围之内你的血糖就是理想了，就叫达标了，你就合格了。那么餐后2小时的血糖是在4.4到6.7之间，如果是一个普通的非怀孕的人，不是糖尿病的人一测血糖都会超过这个值，所以可能有的人认为这个值太难了，太严格了，难以达到。在这里要特意说明一下，正常孕妇的血糖值就比正常人的血糖值低，这是一个生理现象，因为孕妇的血糖是两个人在用。一个简单的例子，汽车加油是一个汽车在跑，另一个车加了油是带两个车在跑，那后一个车的汽油的消耗就大，所以孕妇的血糖值是低于普通人的，如果普通孕妇的人血糖值进到普通人的水平，就已经偏高了，因此孕妇的血糖就要控制在低于普通人的水平，而且这个低水平，按照我现在的治疗经验完全都可以达到。大家就注意两点，第一个不要过度饮食，第二个要分餐，就是把三顿饭的量变成六顿饭甚至七顿八顿去吃，总量不超只要不饿就行，但不能有饥饿感，不能天天和饥饿做斗争，靠天天饿着不吃是能让血糖下降，但是那样影响胎儿的发育和智商，这个孩子，我想大家都能理解，发育不好，对他一生的影响可能比糖尿病更大。所以第一个要保证孩子发育够了就行，第二是让这些营养的摄取每天少吃勤吃，但是总量要在范围内，如果每顿都吃八分饱，这样你吃六顿也超了。如果每顿都吃半饱，就是五分饱，你吃六顿，正好是你需要的营养。我们不限制食物种类，我们没有要求你不吃这不吃那，我们只希望你吃比较难消化的东西，不希望你吃血糖容易升高的食物。我们有个术语叫升糖指数，升糖指数高的食物会更快更高的升高血糖，举个例子，面片粥、烂面条、豆沙这种东西进到体内，因为它已经很容易消化，马上就吸收入血，所以血糖就会立即高上来。如果你吃一个饼再喝点水，这个饼比较硬，它进到体内要在胃里变成食糜的过程，然后才吸收，所以这样的食物使血糖不高。包括你吃肉不要吃很碎很烂的肉，总之就是难消化、勤吃，总量控制，把这几点掌握好，会让百分之八、九十的人血糖就合格了，就能达到我刚才说的空腹在3.3和5.3之间，餐后在4.4和6.7，还不达标的人就会有医生根据你的情况来劝你打胰岛素。胰岛素对孩子和妈妈有影响吗？李玲：没有任何的影响，现在我们用的胰岛素，比如说人的胰岛素、动物的胰岛素，还有个别的胰岛素类似物的品种是可以用于孕妇的，但是也有一些胰岛素是不让用的。我们医生会给你推荐在国家的FDA批准种类的胰岛素，给你皮下注射。胰岛素打进去以后唯一的缺点就是比较麻烦，疼，但对妈妈对孩子没有任何的副作用。很多妈妈非常惧怕打胰岛素，说打了胰岛素，第一个担心是对孩子的影响，这个我负责的告诉大家，把血糖控制好了，只对孩子有好的方面，不会有任何副作用。第二个担心打了胰岛素会不会成瘾，这个我也告诉大家不可能成瘾。第三个担心打完胰岛素、生完孩子还能不能停掉，如果妊娠糖尿病就是刚才说的GDM百分之百可以停用。对妊娠期显性糖尿病，既按照普通糖尿病诊断的比较重的人能不能停掉呢？根据她生完孩子以后的血糖来决定，我现在的经验应该说大部分都能停掉，个别的需要打。个别需要打也是因为生完孩子需要喂奶，因为喂奶期间也不合适吃别的药，如果这个妈妈不喂奶了，口服药也能控制。所以这个胰岛素的问题，大家不要那么惧怕。实际上胰岛素就是在怀孕期间能帮助你的一个很好的药，所以该用的时候就得用。除了胰岛素可用于妊娠糖尿病外，还有其他药物可以用于妊娠糖尿病吗？怀孕期间的用药是非常谨慎的。但是医生会碰到各种情况，单用胰岛素，难于解决问题。例如孕前体重就很大，孕前就靠大量的胰岛素才能维持血糖达标，孕后由于胎盘的存在，孕期会让胰岛素用量增加到每天100-300单位以上，经济的负担等医疗安全令人担忧。国外的不少医生已经使用二甲双胍来控制孕妇的血糖，效果不错，也没见到影响孩子的发育，减少了胰岛素用量。我国最新发布的中华医学会产科分会妊娠糖尿病治疗指南（2014年版）和糖尿病分会的糖尿病治疗指南（2017年版）都指出：孕前可以保留二甲双胍，孕后在知情同意基础上可用二甲双胍，尤其糖尿病分会规定：在胰岛素治疗的基础上，血糖不理想，或用量偏大，可以考虑用二甲双胍。我已经在上百个孕妇身上用过二甲双胍，降低了胰岛素的用量，妊娠结局也挺好的。但是提醒大家注意，二甲双胍的药物说明书里，没有写可以用于孕妇，因为没有以孕妇为试验对象做研究拿到数据就不能写到说明书里，但是拿孕妇做试验是不道德的，所以说明书写着孕妇慎用。请各位妈妈听到医生推荐让用二甲双胍的时候，多问一些自己的状况，权衡利弊做出决定是否使用二甲双胍。孕妇在妊娠期间的注意点李玲：怀孕期间其它的注意事项，如果就单纯妊娠糖尿病的治疗和预防来说，适当的运动是非常提倡的。但是这个只是适当，不能过度运动，因为过度运动会对孩子有不良的影响。但这个运动的程度的判断，实际妈妈都可以自己判断。就是这个运动量，你自己运动完之后有一种愉快感，然后问你明天还运动不，你还想运动，这个运动量就是合适的。如果你运动完了之后觉得很累，一问明天还来不，你就犯愁，这样运动量就偏大了。或者运动量之后你感觉到肚子不舒服，发紧或者有宫缩，这种都是运动量偏大。因此运动的量，自己掌握，就是你能耐受，感觉还比较舒适，比较愉悦，不能有非常难受的感觉。在再一个运动的时间，希望大家在饭后，饭后一个小时到两个小时，这个时候血糖是高峰，很多人一运动血糖就会下来。顺便还要再说一下，在孕期的其他保健问题，我现在要强调，作为内分泌大夫希望指导大家能了解的一些知识。第一个是叶酸，这个观念已经普及了，大家都知道了，要在孕前3个月到孕后3个月服用叶酸。第二个我希望大家注意碘的补充，根据世界卫生组织WHO的规定，大家要注意碘的补充，以免影响孩子的智商分数，因为这个碘补的不够，就可能影响到甲状腺激素的合成，会影响到胎儿的智商。医生推荐要吃加碘的食盐，并且希望口味要比普通人（是指南方的普通人）稍重一些。如果口味清淡的孕妇，还要再每天吃一片或每2天1片含碘的维生素（根据口味的清淡程度决定），这个维生素含碘的量要求150微克。如果是平时就口味偏重地区的孕妇，例如东北、西北等地区，维持原口味就行，不用吃含碘的维生素。还要提醒各位准妈妈，过多的碘也会影响孩子的智商分数。不要随便吃国外生产的针对孕妇的维生素，因为国外没有食盐加碘，针对孕妇的维生素会加200ug以上的碘，这对已经在吃加碘盐的孕妇来说，碘太多了，会看到甲功化验单里的游离T4水平降低。第三点要告诉大家需要补充铁，铁如果少了会贫血，而且铁少了也会影响到甲状腺激素的合成，也会影响到孩子大脑的智商。下一个还要补充钙相关的东西，钙片要看元素钙（也就是纯钙，例如碳酸氢钙1000mg，含元素钙400mg）的含量，妈妈每天要吃600-800毫克元素钙。还要补维生素D，维生素D是帮助改的吸收，妈妈要求一天至少要800单位，由于准妈妈孕前句缺少维生素D，孕期很多人要吃更多的维生素D。这一串的数据都不能靠一片所谓的复合维生素搞定，有的妈妈就认为我吃了一片维生素就够了，什么都不用补了。因此医生强调：单独另补的是钙、维生素D、铁，至于碘，你正好选择的多种维生素片含这个剂量的碘，这个碘就不用另补，而且在中国市场还买不到单独的碘剂，只能吃一种含碘的多种维生素，现在目前市场上各种维生素片剂非常多，有些是不含的，有些含，请大家看说明书。希望孕妇除了自己饮食的热量不要超，不要过度吃，但是该吃的东西得补齐，那么补齐包括老百姓心目中所谓的有营养的东西以外，医生的劝告是碘、铁、钙、维生素D，请大家关注。妊娠糖尿病患者产后还需要控制血糖吗？李玲：这个是非常好的话题，一定要在妊娠后的12周左右再回到医院重新给你复查，要喝葡萄糖，刚才我们说诊断时用到的糖耐，75克葡萄糖，喝糖前抽一针血，喝糖后的一小时、两小时重新抽这三个血糖值来界定：你是糖尿病留在你身上了，还是你完全回到正常人了，还是你没有回到正常人，但是你回到是糖尿病前期。所谓糖尿病前期就是介于糖尿病和正常人之间的一种状态，所以要通过这样一个产后12周的复查，确认你最后的定位。那么根据你这个定位再决定下一步治疗，比如说你定位以后你还是糖尿病，那么这个糖尿病的下一步治疗就根据你喂不喂奶，你如果喂奶那我们只能打胰岛素，你如果不喂奶可能各种口服药就可以上去了。假如你是一个血糖完全正常人，那就恭喜你了，但是你也不要太高兴，虽然这个孩子生完以后你正常了，但是你还是糖尿病的高危人群，就说你将来比普通人，比怀孕期间血糖正常的人还是容易变糖尿病的。所以对这样的人希望她至少三年要来查一次到底她是不是变成糖尿病了。这种人我们下一步对她的建议是，她这一辈子都要注意她的体重，注意她的生活方式，要管住嘴、迈开腿，尽量地维持一个理想的体重，尽量地去运动，这样她变成糖尿病的时间就会来得晚一些。那么还有一部分人叫糖尿病前期，就是介于糖尿病和正常人之间，我们的话叫糖尿病的后备军，或者叫糖尿病的预备军，这种人就更要小心了，因为她随时就可能变成糖尿病，因为她已经介于糖尿病和正常人之间了。那么对这样的人产后12周复查完了之后，我希望她半年就要来一次，我要根据她的血糖情况，来决定是立即让她吃预防糖尿病的药，还是告诉她应该更加严格地减轻体重、多运动，暂时不用吃药。所以糖尿病前期的结局实际是三种，一种是完全貌似正常，一种仍然是糖尿病后备军，一种是转变为糖尿病。根据血糖情况大夫会给出相应的治疗建议。妊娠糖尿病的产妇能否母乳喂养？李玲：是，应该说所有的产妇，不管她是什么种类的糖尿病，我们几乎都是推荐并鼓励她母乳喂养，除非有特殊的各种情况，大夫告诉你不要母乳喂养，和糖尿病相关的都是可以母乳喂养的。比如说她产后仍然是个糖尿病，这样人的奶可能是比别的人甜一些，没有别的害处。这样的人的奶可能喂出来的孩子就是长得快、胖，所以我们对血糖特别高的，比如空腹血糖大于7，餐后血糖大于10，我们才对这样的妈妈进行治疗，她的血糖在这个范围以内，喂奶都是没有问题。那么对这样的人怎么治，一般要用胰岛素的。而对血糖已经正常了的，或者糖尿病前期的人，她的奶一点问题没有，和普通妈妈完全一样的，可以放心地去喂。只不过哺乳期妈妈的饮食也挺关键的，根据研究的结果，说产后喂奶的妈妈和不喂奶的妈妈相比，喂奶的妈妈对糖尿病的恢复更好。有人研究了产后哺乳期和不哺乳的人，将来变成糖尿病的几率，哺乳的妈妈是要低一些，所以还是鼓励大家喂奶的。喂奶的人大家就知道，尤其刚坐月子的时候，很多人就要喝红糖水什么的，我们在这里不建议，因为红糖水那个糖一进来会让血糖冲得很高，但是我们可以让你喝普通的汤，比如说鱼汤、肘子汤、猪爪汤，这都可以喝。而且吃饭的时候也不像孕妇那样非要求分餐，也是可以让你和普通妈妈一样去吃，只是不希望你过饱，有的人就是为了孩子使劲多吃点，医生认为，为了喂奶而多吃用不着，够了就行，不饿就行。第二胎或高龄孕妇在怀孕期间有哪些注意点？李玲：妊娠糖尿病的发生和遗传背景有关，还和患者的自身状态相关。比如说年轻的时候，第一胎的时候，她可能不发生糖尿病，也许有的人是根本没查，也有的人查了没有糖尿病，但是等她在第二胎的时候就一定要查，有很多人就发现了糖尿病。那么这是什么道理呢，首先胎盘的激素分泌出来以后，如果这个妈妈能对抗它，所谓对抗它就是你能分泌出足够多的胰岛素。你能够对抗这个胎盘的激素，你就可以把血糖控制在范围内，你就不是妊娠糖尿病。但是对抗胎盘的激素的能力随着年龄的增长是下降的，也就是说普通人的糖尿病随着年龄增大，糖尿病变得越来越容易发生。作为孕妇也同样这个道理，你年龄变大了，你对抗胎盘的激素能力下降，第一胎的时候可以扛过它，你就可以把血糖搞定。到了第二胎你就对抗不了了，所以你就会显现出糖尿病。所以只要在第一胎的时候，有过血糖偏高的人，那么到第二胎的时候那是必查，她肯定要变成糖尿病。即便在第一胎，自认为是很安全的，没有问题的人，也要在第二胎的时候要去查血糖。如果她已经有遗传背景了，或者偏肥胖，或者她曾经是多囊卵巢综合征，或者有各种各样高危因素的人，第二胎的时候更要小心，必须是一怀孕就要查。然后在孕期一直要跟踪血糖。