常州市第一人民医院呼吸与危重...科普号

雾化吸入装置使用后，面罩或咬嘴内壁可附着细菌。为避免交叉感染，可选择一次性使用管路、面罩或口含器，如需重复使用，应做到专人专用。每次使用后对储药池、管路、面罩彻底清洗消毒，晾干后封闭存放，避免雾化吸入装置成为新的感染源。 对于雾化吸入祛痰问题，患者朋友建议了解一下以下问题。 痰液潴留、咳痰困难是临床最为常见的呼吸系统症状之一，不仅降低患者生活质量，更可能影响临床预后。常用祛痰治疗包括物理祛痰及药物祛痰，后者的给药途径包括口服、静脉和雾化吸入；其中，雾化吸入祛痰总体上安全、快速、有效，适用于伴有痰液黏稠、咳痰困难的慢性阻塞性肺疾病、急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿以及围手术期等多种疾病。 痰量增多、痰液黏稠不易咳出是下呼吸道感染、慢性气道疾病等呼吸系统疾病的常见临床表现，也可见于围手术期、神经肌肉疾病等患者。痰液潴留会造成咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等不适，重者可阻塞气道，甚至危及生命。因此，在病因治疗的基础上，重视痰液管理有利于减轻症状、缩短病程、改善预后。痰液管理的主要措施为物理排痰和药物祛痰，其中雾化祛痰治疗可使药物直达气道、起效迅速、局部药物浓度高而全身不良反应小，在气道疾病痰液管理中具有独特优势；且应用方便，对吸气流速无要求，因此也对于儿童、老人等配合治疗有困难的患者，合并浓稠黏液分泌过多时，也可考虑给予雾化祛痰。雾化祛痰治疗在临床实践中已被广泛采用，然而尚存诸多问题，如药物选择不当、配伍禁忌的药物混合雾化、超说明书用药、装置操作不恰当等现象；为了促进其规范、合理使用，中华医学会呼吸病学分会组织呼吸、儿科、药学等相关领域专家制定符合我国实践情况的雾化祛痰临床应用专家共识，以期为各级医疗机构医务工作者开展规范的雾化祛痰提供参考。 一、总论 （一）痰液形成和潴留的机制 黏液的分泌和清除对于气道完整性和肺部防御极为重要。健康人每天约分泌黏液10~100 ml，形成厚度约为2~5 ?m的黏液层，从细支气管延伸到上呼吸道。黏液是由气管、支气管中杯状细胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺体分泌的水、糖类、蛋白质、脂类及矿物质组成的混合物，其中水分占97%，固体物质占3%。正常情况下，黏液在气流和纤毛的作用下从下呼吸道转移到咽部。但当黏液的分泌量或成分改变、纤毛清除功能下降、咳嗽能力不足时，可造成黏液无法有效排出，潴留于气道，与鼻咽、口咽分泌物、细胞碎片和微生物共同形成痰液。 气道黏液的分泌量或成分的改变由气道上皮黏蛋白表达以及分泌增加所致，与吸烟、空气细颗粒物暴露、细菌或病毒感染等因素相关。长期吸烟人群气道上皮黏蛋白水平明显高于正常人群；PM2.5暴露可激活EGFR-ERK/AKT通路导致黏蛋白分泌增加。细菌感染时，炎症因子聚集改变痰液成分、痰量及流变学特征，同时可导致胞外Toll样受体2/4（Toll-like receptor 2/4，TLR2/4）介导的p38 丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路激活，引起黏蛋白分泌增加。病毒感染可激活胞内的TLR3受体，促使p38-MAPK活化，导致黏蛋白分泌增加。纤毛清除功能下降多由炎症或机械通气导致的纤毛功能受损或纤毛丢失导致。 慢性气道炎症性疾病患者中普遍存在下呼吸道痰液潴留。研究显示，慢阻肺患者气道上皮中杯状细胞数目、黏蛋白分泌明显增加，近50%的患者存在咳痰症状；哮喘患者的气道黏液清除功能较正常人明显下降，约20%~40%的患者痰量增加；超过90%的支气管扩张症患者存在咳嗽，且多伴有咳痰（75%~100%）。此外，在外科术后、机械通气、神经系统疾病患者中，由于胸腹活动受限、伤口疼痛、意识水平降低等因素引起咳嗽能力不足，继而导致痰液潴留的现象也十分常见。 （二）祛痰管理的常用方法 临床常用祛痰方法包括危险因素干预、物理祛痰以及药物祛痰。 1. 危险因素干预：如积极戒烟、减少颗粒物暴露、防治呼吸道感染。吸烟是气道黏液高分泌最常见的危险因素，因此戒烟对于祛痰管理尤为重要。 2. 物理祛痰：包括指导患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩击、体位排痰以及呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）和胸壁高频振荡（high-frequency chest wall oscillation，HFCWO）等。湿化疗法也是物理祛痰方式的一种，通过湿化气道可降低分泌物黏稠度以促进排出。有报道通过吸入空气中饱和的岩盐气溶胶微粒（直径1~5 μm，浓度3 mg/m3以上），可改善支气管内容物的流变性，从而促进黏液廓清。 3. 药物祛痰：给药途径有雾化吸入、口服及静脉滴注。药物雾化吸入除在局部发挥祛痰作用外，同时可湿化气道。具体药物及其用法详见以下内容。 二、雾化祛痰治疗的规范流程 （一）常用雾化吸入装置 雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态，并经口腔（或鼻腔）吸入的药物输送装置。小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量一般3 h）或肺挫裂伤重（如胸膜腔闭锁等），并出现咳嗽咳痰症状或有痰难以咳出时，可在术后雾化吸入祛痰药物帮助清除气道分泌物。 （六）气道介入手术 1. 临床意义：支气管镜术中及术后常引起患者不适，呼吸道黏膜损伤、出血、气道水肿可引起咳嗽、咳痰、支气管痉挛等各种并发症。因各种良恶性气道狭窄置入硅酮支架或金属覆膜支架后还会因纤毛受支架覆盖以及支架段气道弹性消失而使痰液潴留的几率显著增加。另一方面，由于患者常合并呼吸系统基础疾病，支气管镜术前即存在痰液滞留的情况亦十分常见。针对4 000多例支气管镜操作患者的研究显示，高达39.1%的患者术前存在咳痰症状。痰液滞留不仅影响支气管镜操作视野，严重者甚至可能导致气道阻塞、呼吸衰竭。因此对于术前存在气道痰液滞留，或术后引发咳痰的患者，应及时予以祛痰。术前雾化祛痰对于降低痰液黏稠度、提高镜检视野清晰度、缩减操作及麻醉时间有一定意义。 2. 推荐意见：诊断性支气管镜检查以及痰液黏稠、咳痰困难需要支气管镜吸痰的患者，可在操作前雾化吸入祛痰药物。对于支气管镜检查或治疗术后出现咳痰、痰潴留症状的患者，可雾化吸入祛痰药物以帮助痰液排出。而对于支架置入患者，建议术后常规雾化吸入祛痰药物以减少痰潴留，直至咳痰、痰潴留症状消失或显著减轻。如检查提示痰液滞留较多或有痰栓形成时，可依据患者情况增加雾化祛痰的频次和用药天数。 （七）儿童 1. 临床意义：儿童（尤其是婴幼儿）由于气道管腔狭小、肺泡数量少以及纤毛清除能力弱等因素，黏液分泌增多、腺体增生时更容易堵塞气道，导致多种危害，如严重通气功能障碍、诱发或加重呼吸道感染，甚至引起呼吸衰竭和死亡。因此儿童发生痰液增多时，应积极给予祛痰治疗。雾化吸入黏液溶解剂或黏液调节剂可安全有效地改善患儿咳黏痰症状。雾化吸入祛痰对患儿配合度要求低，尤其适用于儿童祛痰治疗。 2. 推荐意见：对于3岁以下无法正确使用咬嘴（口含法）的儿童，应使用面罩吸入方式，年长儿童可使用雾化口含嘴或成人专用雾化面罩。儿童患者咳嗽能力较弱，雾化治疗时应由家长帮助其拍背、促进痰液排出。吸入用祛痰药物应用于儿童患者时，应根据临床反应和治疗效果调整用药剂量和次数。 （八）孕妇 1. 临床意义：妊娠时雌激素水平上升可引起上气道黏膜水肿、充血、黏液分泌增加以及纤毛清除功能降低，合并呼吸系统疾病时更易出现咳痰困难问题，在孕晚期尤为明显。若痰液不易咳出，咳嗽剧烈，对孕妇和胎儿均产生不良影响。N-乙酰半胱氨酸的FDA妊娠等级为B级，必要时可在医生指导下使用。 2. 推荐意见：当孕产妇因咳嗽、咳痰需祛痰治疗时，应谨慎选用安全的祛痰药物。 （九）机械通气患者 1. 临床意义：机械通气患者因通气模式改变、意识水平下降引起的咳嗽反射不足等原因，容易发生痰液潴留。如不及时清除，可引起呼吸道堵塞，甚至呼吸衰竭。痰液潴留影响病原体的排出，增加坠积性肺炎、呼吸机相关肺炎发生风险。对于气管插管患者，存在细菌生物膜也是增加感染风险和治疗难度的重要因素。祛痰管理是机械通气或插管患者的标准治疗措施，主要方式包括物理祛痰及药物祛痰。雾化吸入黏液溶解剂可降低机械通气患者分泌物的黏稠度，有助于痰液祛除，同时可抑制和破坏细菌生物膜，减少呼吸机相关肺炎的发生。在雾化吸入装置的选择上，如呼吸机本身未配备雾化功能，建议选择超声雾化器或振动筛孔雾化器，并关闭或下调基础气流量。如关闭基础气流，建议将雾化器置于吸气肢管路距Y形管15 cm处，当基础气流存在时，建议将雾化器置于加热湿化器进气口处。 2. 推荐意见：应根据患者情况选择合理的祛痰方法，当痰量过多、浓稠时，可采用雾化吸入N-乙酰半胱氨酸或氨溴索联合物理方法进行祛痰。机械通气患者雾化吸入祛痰药物的同时应适当增加吸痰次数，避免痰液堵塞气道。 （十）神经系统疾病 1. 临床意义：神经系统疾病患者由于意识障碍、咳嗽中枢受损、肌肉无力等因素，常存在咳嗽反射受损，痰液不能有效排出，增加肺部感染发生风险。而咳嗽反射受损引起的吸入性肺炎也可导致痰量增多和痰液性状改变。此外，当患者存在肢体活动受限或长期卧床时，也会增加痰液潴留风险。因此有效祛痰是神经系统疾病患者气道管理的重要措施，对于防治肺部感染具有积极意义。 2. 推荐意见：对于咳痰困难、长期卧床的患者，可采用雾化吸入祛痰药物联合深呼吸、体位引流、拍击胸背、吸痰等物理祛痰方式帮助提高祛痰效果。雾化吸入治疗前应评估患者的咳痰能力。 黏液高分泌和（或）排出障碍见于多种呼吸系统疾病和围手术期、气道介入治疗等情况，雾化祛痰是这些患者临床治疗的重要组成部分。循证证据显示，雾化吸入祛痰药物可帮助改善症状、提高治疗效果以及降低疾病远期风险，在大部分情况下具有较好的安全性。为了确保雾化祛痰治疗的疗效和安全性，应掌握雾化祛痰药物的适用人群、雾化吸入方法和不良反应观察及处理。

ABPA如何治疗的呢？有激素治疗、抗真菌治疗、靶向药治疗等，以下内容来自于黄丹辉老师在2020年中华医学会呼吸病学分会年会上会议上的报道。希望给变应性支气管肺曲霉病患者带来帮助。 变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopuinonaryaspergillosis. ABPA)是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病,表现为慢性哮喘和反复出现的肺部阴影,可伴有支气管扩张。该病相对少见,临床上常被误诊为支气管哮喘、支气管扩张等。少见情况下,其他真菌也可引起与ABPA相似的表现,统称变应性支气管肺真菌（ABPM）， ABPA的治疗目标包括控制症状,预防急性加重,防止或减轻肺功能受损。虽然Hinson等早在1952年就初步描述了ABPA,但目前仍缺少统一的ABPA治疗标准。迄今为止,临床专家开展了一系列研究探讨采用不同方案治疗不同时期ABPA患者的获益情况。总体来说,糖皮质激素(以下简称激素)是治疗ABPA的基础药物;抗真菌药物通常与激素联合使用治疗活动期或激素依赖期ABPA,或单独应用在缓解期ABPA；而1gE单抗,抗1L-5单抗可能对于激素依赖及反复复发ABPA患者具有一定疗效。 首先了解一下ABPA的发病机制。 目前认为ABPA发生是由于遗传易感的哮喘或囊性纤维化个体产生了高频率或强度的曲霉特异性CD4+Th2细胞反应。 ABPA发病始于易感个体吸入曲霉菌孢子直径3-5μm的曲霉菌孢子被吸入进支气管深部,在此生长为菌丝。烟曲霉可以产生多种蛋白,包括过氧化氢酶、磷脂酶、蛋白酶、溶血素等多种物质,多种曲霉蛋白可以破坏上皮完整性并引起单核炎性反应。上皮细胞炎性因子释放所引起的炎性反应同样可以导致上皮完整性遭到破坏。支气管上皮的受损可以导致机体对一种以上曲霉蛋白产生以曲霉特异性CD4+Th2为主的过敏反应,主要分为ⅠgE介导的Ⅰ型变态反应或IgG介导的Ⅲ型变态反应。IL-4可能在这一过程中发挥了重要作用。有研究者在哮喘合并ABPA患者中发现特异性增生的T细胞群表型为Th2细胞(IL-4+，IFN-γ-）或Th0细胞(IL-4+，IFN-γ-）。T细胞产生的IL-4与B细胞表面的IL-4受体结合,导致IgE抗体同种型转换及B细胞增生。此外lL-4还可增强气道嗜酸粒细胞炎性反应及抗原暴露引起的气道高反应生相关。激话的免疫反应、真菌的水解酶一方面引起哮喘症状,另一方面加重气道损伤,导致支气管壁增厚、组织重构、支气管扩张乃至支气管纤维化。 ABPA该如何治疗呢？ 一、激素 （一）口服激素 口服激素是ABPA的基础治疗,不仅抑制过度免疫反应,同时可减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗,可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化造成的慢性肺损伤、绝大多数ABPA患者对口服激素治疗反应良好,短时间内症状缓解、肺部阴影吸收。目前临床上对口服激素治疗ABPA的初始方案存在争议。临床实践中有3种常用的泼尼松起始治疗方案。 第一种方案:0.5 mg/kg,口服,1~2周,之后隔日服用该剂量泼尼松6~8周,之后每2周减量5~10 mg,疗程持续3~5个月。 第二种方案:0.75 mg/kg,6周，之后0.5 mg/kg, 6周,之后每2周减量5 mg,疗程持续8~10个月。 第三种方案:0. 5 mg/kg,每日1次,2周;继以0.25mg/kg,每日1次,4~6周,之后每2周减量5 mg,疗程持续4个月。 有一项研究比较了方案1和方案2治疗ABPA患者的获益及不良反应情况。该研究共纳入了92例ABPA患者,结果显示两组患者在治疗结束1年后出现急性加重的次数以及治疗结束2年后进展为激素依赖性ABPA的比例相似;两组肺功能改善情况及距离治疗结束到发生第1次急性加重的时间也相似。不良反应方面,方案2不良反应发生率显著高于另一组患者。因此方案1适用于治疗大多数新发ABPA患者。然而该研究发现在方案1组,13%的患者在治疗6周后没有获得早期应答。基于此,该研究作者提倡在治疗ABPA患者的过程中要定期监测疗效,及时发现无应答者并调整激素剂量。此外,未来临床研究需要进一步探究对于方案1无应答的ABPA患者的临床特征。该研究团队在后续的2项研究中采用方案3治疗活动期ABPA患者,2项研究的结果显示方案3可以使100%的患者获得早期应答,且不良反应发生率较低,中国ABPA专家共识也推荐采用方案3对ABPA患者进行初始治疗。然而这2项研究的主要目的是比较激素与单用抗真菌药物治疗活动期ABPA的疗效差异,并没有直接对比方案1及方案2疗效及不良反应发生率。因此,目前关于方案1及方案2的选择仍存在争议。此外、除了上述3种常用方案,是否还存在更优的治疗方案,未来也需要进一步探索。 米 (二)吸入激素(inhaled corticosteroid, ICS) ICS可以有效沉积在肺支气管树。与口服激素相比,其不良反应更少,因此临床专家推论ICS可以作为口服激素的替代治疗方案。然而早期的一项纳入了32个ABPA患者的研究显示每日吸入400μg二丙酸倍氯米松并没能显著改善ABPA患者的肺功能及症状。之后也有一些小样本病侧研究及病例报道尝试探讨ICS在ABPA的作用然而这些研究的样本量不足,患者使用ICS剂量不一致,大部分患者同时联合使用了口服激素,因此难以准确评价ICS的作用。近期的一项研究纳入了21位ABPA血清型(ABPA-S)患者,患者接受高剂量福莫特罗/布地奈德(24/1600 mg/d)治疗,在6个月的随访时间里,患者哮喘症狱均未达到完全控制,并且患者6个月血清IgE水平较基线值增加了99%。因此单独使用ICS可能无法有效控制ABPA患者的症状、急性加重风险及改善肺功能。中国ABPA专家共识认为当全身激素减量至

现在很多人知道健康肠道环境是有益生菌定植的。但要问，健康肺环境里本来是无菌的还是有菌的？传统观点认为下呼吸道即肺环境是无菌的，其实不是的，健康肺环境里是有细菌的，是处于微生态的动态平衡状态。 人体微生物群(microbiota)是指在人体共生或致病的全体微生物,微生物组(microbiome)指全部微生物的基因组,即检测到人体各部位微生物群落的宏基因组序列,其中每个序列代表独立的微生物,通过对序列集合的分析得到的微生物种类及其丰度。微生物组学的研究可以加深对人体微生物种群结构、人与微生物交互作用、人体微生物功能差异、微生物和疾病等问题的理解。人体皮肤、口腔、咽喉、阴道和胃肠道等黏膜表面存在大量的微生物,在疾病发展中起重要作用。美国2007年启动了人类微生物组学项目(HumanMicrobiome Project, HMP),旨在研究人体微生物群及其与人类疾病和健康的相互关系。其中研究最充分的是肠道,在人体肠道内,有数千亿计的微生物群,包含多达15000种以上的细菌,其基因总和约是人类基因量的100倍以上,对人体的生理代谢起着极为重要的作用,被称为是人体内的一个“新系统”或“新器官"。 由于传统观点认为下呼吸道是无菌的,因此未被纳入最初的HMP项目。尽管后来发现健康者肺内也存在微生物群",但是目前对于肺微生物组学的研究远远落后于胃肠道领域。近年来,已经开展了下呼吸道微生物组学和哮喘、慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化、间质性肺疾病等疾病关系的研究,建立了标本采集技术等方法学,初步了解了健康人以及部分慢性气道疾病患者呼吸道微生物组学的主要特征和差异。 一、健康人呼吸道微生物组学 目前越来越多的证据表明下呼吸道是有菌的,有大约70%以上的细菌不能用传统的培养力法培养,其他20%~30%的细菌培养难度也很大,基于识别细菌特有的核糖体RNA技术为进一步研究微生物组学提供了可能。近年来通过高通量测序研究发现不同健康个体的呼吸道微生物群有所不同,但总的来说，在门水平最常见的是变形菌门(Proteobacteria)、厚壁菌门(Firmicute),和拟杆菌(Bacteroidetes);在属水平,假单跑菌(Pscudomomas)、嗜血杆菌(Haemophilus),链球菌(Streptococcus)、普雷沃菌(Prevotella) 梭杆菌(Fusobacteria)和韦荣球菌(Veillonella)占主要地位。 肺部微生物组的研究难度较大,主要的挑战来源于细菌密度很低,特别是健康人,仅为100-1000细菌/ml,不同测序方法和采样部位可影响微生物组的结果,目前发表的文献多为单中心小样本的研究,采用的标本包括支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)、保护性毛刷标本、肺组织标本、诱导痰标本和下呼吸道抽吸物的标本。采样部位不同得到的微生物组群的结果也不同,同时可能受到经鼻、经口支气管镜时上气道的污染以及镇静时误吸等因素的影响。Morris等 收集了64名吸烟及非吸烟的健康志愿者口咽部标本和肺泡灌洗液,采用16S rRNA测房技术分析,发现上、下呼吸道微生物组大多数存在同源性,仅仅是数量上有差异,比如在下呼吸道有更丰富的肠杆菌和嗜血杆菌等。下呼吸道菌群总量减少的原因可能是纤毛规律性摆动,将大多数细菌排出气道所致。对健康人群微生物组学的研究是进一步研究疾病状态下微生物组学的基础。 二、呼吸系统微生物组的形成及与免疫的关系 婴儿微生物组的形成时间尚不明确。通常认为子宫是无菌的环境,但进一步研究发现孕期可能存在低水平的细菌定植,在剖宫产婴儿的脐血、早产儿的胎粪和胎盘中均存在细菌。健康婴儿上呼吸道微生物群的研究发现嗜血杆菌、链球菌和莫拉菌属丰度增加,而差异球菌和棒状杆菌属降低,很多因素会影响早期肺的微生物群变化,如分娩方式、母乳喂养/人工喂养、抗菌药物应用、环境和生活习惯等。由于伦理的限制,关于婴儿期微生物群的研究很少。通过小鼠研究显示微生物群对于机体免疫的建立和发展至关重要,特别是变态反应,早期特定微生物的存在可能是决定个体出现或远离疾病的重要因素。 呼吸系统疾病不仅和肺部微生物生态失调有关,肠道微生物组和肺部健康与疾病也有关,因此,目前认为存在肠道-肺交互作用,呼吸系统疾病,包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化和呼吸道病毒感染都存在肠道疾病的症状。研究证实,肠道微生物多样性下降和儿童时期的哮喘相关。 早期抗菌药物使用可以改变肠道微生物群,从而加重变应原暴露后的气道过敏性疾病。研究发现,万古霉素治疗后肠道细菌负荷并没有下降,但微生物组的组成发生了变化,拟杆菌都被清除,取而代之的是乳酸菌过度生长,这和肠道Treg细胞下降相关,表现为加重肺部过敏性气道炎症反应。应用链霉素后加重Th1/Th17驱动的肺部炎症、过敏性肺炎,而万古霉素不加重这一类疾病。不同抗菌作用的药物影响不同微生物群的组分改变,参与不同呼吸系统疾病的发生。研究发现,小鼠应用广谱抗菌药物(氨苄西林、新霉素、甲硝唑和万古霉素)去除肠道微生物群后,损害了肺炎链球菌感染后的肺部机体防御机制。 三、微生物组对肺部疾病发生发展的影响 肺部微生物定植是一个动态的过程,可以受外界因素影响,增加某些呼吸系统疾病的易感性,还可以对急性加重和稳定期造成影响。以慢阻肺为例。 1.稳定期慢阻肺患者下呼吸道微生物组学的变化。慢阻肺居全球慢性病死因的第4位,特征是持续性气流受限,呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强。在发达国家,导致慢阻肺的主要原因是吸烟,而在发展中国家,来源于生物燃料的室内空气污染也起重要作用。目前并不清楚为什么只有部分吸烟者发展为慢阻肺,同时也不清楚为什么有的不吸烟者也会发展为慢阻肺。 细菌感染在慢阻肺的发病和急性加重过程中起着非常重要的作用,但是依靠传统的细菌培养模式,难以获得准确的下呼吸道微生物组信息。迄今为止,大多数研究采用的都是以培养为基础的技术,发现稳定期慢阻肺患者主要的定植细菌是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌,下呼吸道细菌定直可能是导致慢阻肺反复急性加重的原因之一。与气道慢性炎症等密切相关,但稳定期常规培养的阳性率不足30%.。Sethi等采用BALF标本比较了26例吸烟已戒的稳定期慢阻肺患者、20例吸烟已戒的非慢阻肺者和15名健康的非吸烟者下呼吸道微生物群的情况,发现大约1/3的稳定期慢阻肺患者可培养获得潜在致病细菌,而戒烟的非慢阻肺没有发现潜在的致病细菌,健康非吸烟者中仅1名可培养出潜在致病细菌。其他数项支气管镜采样的研究采用的也是以培养为基础的技术,并得到相似结果,即约30%的稳定期慢阻肺患者在远端气道存在潜在的致病细菌。最常见的致病细菌是流感嗜血杆菌,部分慢阻肺患者也培养到肺炎链球菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌。 由于不能更细致全面地观察菌群变化,因而细菌定植在慢阻肺发病和疾病进展中的作用尚缺乏深入研究。 应用检测细菌16S rRNA测序技术,是研究慢阻肺下呼吸道微生物群的里程碑式的进展,成为近年来慢阻肺疾病机制的研究热点.Hilty等研究了5例慢阻肺患者鼻、口腔和支气管毛刷的微生物组学,发现慢阻肺患者气道微生物群和8名对照组相似,和健康对照相比,慢阻肺患者变形菌门更常见,而拟杆菌门少见。Erb-Down-ward等收集了7名正常吸烟者、4名慢阻肺患者和3名健康对照者的BALF进行分析,发现3组患者在细菌拷贝数方面没有差异,但3组之间的细菌种类有重叠,同时中度慢阻肺患者的细菌菌群多样性下降,研究者提出可能存在肺"核心”微生物菌群,75%以上的标本包括假单胞菌、链球菌、普雷沃菌和梭杆菌,而50%以上的标本中还可发现嗜血杆菌、韦荣球菌和卟啉单胞菌(Porphyromonas)。Pragman等采用22例慢阻肺患者和10例健康对照者的BALF进行研究,发现口腔菌群可能是下呼吸道微生物群的来源。CabreraRubio等通过对慢阻肺患者的痰液、BALF和支气管黏膜活检等区域样本测序,发现链球菌、普雷沃菌、莫拉菌、嗜血杆菌、不动杆菌、棱杆菌和奈瑟菌最常见,痰标本微生物群的种类不同于远端支气管(BALF、支气管活检)标本的微生物群,而BALF和支气管黏膜活检的细菌组成类似。ErbDownwad等采用移植后切除的肺组织进行研究,成分分析显示以假单胞菌、嗜血杆菌和窄食单胞菌(Stenotrophomomas)为主. Sze等对非吸烟者、吸烟非慢阻肺者和重度慢阻肺患者远端肺组织的微生物组学进行了研究,发现细菌数多于对照组,厚壁菌门显著增多,其中以乳酸菌属(Lactobacillus)增多为主。以上研究结果提示,除常规培养发现的细菌外,在慢阻肺患者的肺组织和气道内确实存在一些过去不曾检出的细菌,而这些菌种导致的菌群变化或许与疾病进展相关。由于BALF和支气管黏膜活检的细菌组成类似，通过采集气道内标本来研究菌群变化与疾病的关系就具有了可行性。 现有应用分子生物学技术进行慢阻肺患者微生物组学的研究得出的结果并不完全一致,可能与检测方法、采样部位和方法等有关。但大部分研究结果显示,慢阻肺患者肺部细菌量和健康人相似,重度慢阻肺患者下呼吸道微生物群的多样性下降,变形菌门数量增多。由于大部分的慢阻肺急性加重是由细菌感染诱发的,因此,这种改变可能是细菌性急性加重的后果。此外,在急性加重期抗菌药物治疗后,下呼吸道微生物群的多样性下降;随着病情加重和持续时间延长,多样性进一步下降。然而,尚无研究明确表明慢阻肺患者下呼吸道和肺内微生物组多样性下降是导致特定细菌过度生长或细菌负荷上升的原因。 Molyneaux等在稳定期轻度慢阻肺患者诱发实验性鼻病毒上呼吸道感染,并探讨了鼻病毒感染对呼吸道微生物群的影响。结果显示,部分慢阻肺患者在鼻病毒感染15天后诱导痰中的细菌拷贝数增加了6倍,原有微生物群中流感嗜血杆菌显著过度生长,这种变化可持续到病毒感染后42天;相比之下,非慢阻肺或吸烟者均未出现类似变化,提示慢阻肺患者上呼吸道病毒感染后更易于合并细菌感染。另外,并非所有患者在上呼吸道病毒感染后均出现菌群改变,这种个体差异可能是慢阻肺"频繁急性加重”表型的原因之一。 采用小鼠慢阻肺模型的研究发现慢阻肺微生物狮的变化通过增加ⅠL-17A介导的炎难反应和自身抗体产生而发挥作用。 2.慢阻肺急性加重下呼吸道微生物组的变化 慢阻肺急性加重定义为呼吸道症状的急性恶化,导致需要额外治疗。急性加重是导致健康状态恶化、气道和全身炎症反应加重及肺功能快速下降的重要原因。细菌感染在急性加重中占有重要地位。常规培养技术显示流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌是常见的引起急性加重的细菌。 重症慢阻肺患者,铜绿假单胞菌也较为常见。但是,由于稳定期也存在这些细菌的定植,因此急性加重可能不单纯是细菌的存在,病原微生物和宿主的交互作用成为研究的热点。关于慢阻防急性加重期的微生物组研究显示无论是稳定期还是急性加重期慢阻肺患者的微生物组都存在高度异质性,例如,部分慢阻肺患者在急性加重初期出现流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌显著增加,而其他患者仅出现轻微的变化。“细菌性表型”的慢阻肺急性加重以变形菌门为主,而“嗜酸粒细胞性表型”的慢阻肺急性加重以厚壁菌门为主。Wang等 对英国3个中心281例慢阻肺患者基线和急性加重的716份痰标本的16S rRNA进行了纵向研究,结果发现,急性加重期微生物组成与稳定期大致相同,仅韦荣球菌在急性加重期轻度下降。莫拉菌的丰度和细菌的α多样性呈负相关。细菌性和嗜酸粒细胞性急性加重的微生物存在显著不同。41%的急性期慢阻肺患者存在呼吸道微生物生态失调(dysbiosis),特别见于嗜酸粒细胞性炎症的患者,和急性加重的严重程度、肺功能下降等直接相关。频繁急性加重患者微生物群的稳定性下降,细菌性和嗜酸粒细胞性急性加重的患者在未来还容易出现同一类型的反复急性加重,而病毒性急性加重没有这一趋势。同时,慢阻肺急性加重期不同治疗药物如糖皮质激素和抗菌药对患者的微生物组组成和数量均有不同的影响。总之,不同的研究揭示慢阻肺的急性加重也存在不同的表型,微生物组学的变化在不同能急性加重亚型中作用不同。为今后急性加重的分层和个体化治疗提供了方向。 3.慢阻肺下呼吸道微生物组学的临床意义 下呼吸道微生物组学领域的研究尚处于早期阶段,且下呼吸道菌群负荷低，早年研究标本采集难以避免口腔和(或)鼻咽部菌群污染等因素,目前仍无直接证据证实下呼吸道微生组学的变化和慢阻肺有直接的因果关系,但已有数据显示其能影响慢阻肺的发生发展。 稳定期慢阻肺患者下呼吸道可以定植潜在的致病菌,更为重要的是和非定植慢阻肺患者、戒烟非慢阻肺患者、健康非吸烟者相比,痰和支气管肺泡灌洗液中的细胞因子或趋化因子在有细菌定植的慢阻肺患者显著增高,如TNF-a、IL-8、白三烯B4和中性粒细胞及中性粒细胞降解产物水平;如髓过氧化物酶(MPO)、中性粒细胞弹性蛋白酶和基质金属蛋白酶-9等。同时MPO水平还会随定植菌水平增加而增高。不同定植菌对气道炎症影响程度也不相同,分别检测有流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和卡他莫拉菌定植的慢阻肺患者痰MPO活性,结果显示铜绿假单胞菌定植患者痰中MPO活性最高,而在卡他莫拉菌定植患者MPO活性最低。因此,细菌定植并非简单地与人共生共存,它至少具有2个方面的作用:诱导机体的炎症细胞和结构细胞产生更多的炎症因子和趋化因子,吸引更多炎症细胞到达病变部位,使炎症反应增强和持续;破坏原有组织结构,参与慢阻肺的慢性炎症过程。同时,定植菌也可以启动特异性获得性免疫反应,表现为肺组织局部出现B细胞淋巴样滤泡及黏膜、血清1gG抗体产生。 除了肺微生物组对慢阻肺发病机制的潜在作用外,肠道微生态可能也会对肺发生影响。例如,吸烟和戒烟均可明确引起肠道微生态变化,而炎症性肠病是慢阻肺的众多合并症之一 ,因此,吸烟可能通过影响肠道微生态并进而导致系统性炎症和相关疾病。 四、结合传统医学观点审视肠道微生态环境和肺部微生态环境 中医即传统医学，从这个角度看看肠道微生态环境和肺部微生态环境。 中医认为，肺部疾病的病根不在肺，在脾胃肾营养来源于脾脏，它的热气来源于膀胱。一旦膀胱虚衰，肺就得不到太阳的温照，常常受寒；中焦断源，肺就得不到营养的供应，这样肺哪有不病之理？这叫肺病——病于胃，毁于脾，伤于肺。足太阳膀胱经、足少阴肾经、足太阴脾经三经不能互助，肺必生大病，肺出现种种症状，症状虽多，它的病根在于脾胃。所以从传统医学临床诊治肺部疾病，肯定要明思维，清诊断，不头疼治头和脚疼治脚，顾头不顾尾，肯定会苦了病人和毁了病人。从传统医学看，胃的本性是热，它需要脾津的供应，才能得到营养平衡。一旦脾津被耗，阳动者损阴，本身脾阴被损，脾脏不能保护自身，阳明热不断的熏蒸，脾津更损，脾损者，肺就得不到长生，何谓长生？肺的长生靠脾，脾的长生靠肾，长生而生，人就无病，一旦某一脏失去了长生，必生大病。所以，从传统医学看，肺病的治疗关键在于清除胃热和大肠热。肺与大肠为表里，这两经有表里之称。肺病者大肠必病，大肠病者肺必病。大肠称腑，为六腑之一，阳明胃也称腑，阳明者为胃腑，胃为水谷之海，能纳百味，胃要无病，百物入口，马上就知道酸甜苦辣，这就是阳明的本能。阳明无病，它的本能最强，之所以有水谷之海之称，又有敏感之腑之称。阳明好比湖与海，大肠好比太平洋；阳明好比转运站，大肠好比垃圾场。阳明者胃也，盛五谷，纳百味，所以叫水谷之海。百味通过阳明消化、吸收、转化，日夜不停的运送。它不能病，它病了热必然过极，它的本性是热，外邪入里，借助阳明的热气必然化热，化热必然多汗，耗伤阳明的本能，耗伤脾阴的储蓄，阴阳就失去了平衡。 上面一大串“阴阴阳阳“的阐述，其实就是描述了肠道微生态环境和肺部微生态环境的区别、关系、转化。 现代医学，人类下呼吸道微生物群的发现和技术的进步为认识呼吸系统疾病的发病机制提供了新的思路。新近的研究结果将促使人们重新认识宿主微生物相互作用及其和疾病的相关性,这将有利于发现新的治疗方法。但是,目前尽管全球范围内都在进行微生物组在健康人和呼吸系统疾病患者中的研究,但现有研究基本都是观察性研究结果。对于这种现象的机制及与疾病发生发展的因果关系尚不明确。例如,目前关于慢阻肺下呼吸道微生物组的研究仍然存在诸多环节待完善,需要多中心、大样本试验,对多种相关因素展开独立分析和开展进一步纵向研究,即通过对同一群患者长期随访,描述出慢阻肺发生、进展及急性加重过程中下呼吸道微生物组的动态变化,以及下呼吸道微生物组失调是否加快慢阻肺疾病进展。因此,总体上呼吸系统疾病微生物组学的研究仍处于起步阶段,下呼吸道微生物群在疾病中的作用还远未阐明。对微生物机制上的变化,需要结合代谢组学、转录组学共同分析。未来对于呼吸系统疾病如在慢阻肺的治疗中,保持相对稳定的下呼吸道微生物组,甚至移植正常菌群,也许会延缓慢性气道炎症的进展,甚至逆转疾病的进程。 反观传统医学，传统医学已经把肠道微生态环境和肺部微生态环境区别、关系、转化、甚至治疗讲得非常清楚，而且用这套理论有效治疗了临床肺部疾病，比如“培土生金法“治疗慢性肺部疾病，其实从实质上就是从调理肠道微生态环境，从而来改善促使肺部微生态环境的平衡。这个也许是提示我们现代医学研究肺环境微生态平衡的切入点。因为肺环境微生态平衡才是肺健康之本，也正应了传统医学的至理名言“正气存内，邪不可干”，肺环境微生态平衡就是我们人体的正气，有了这个肺环境微生态平衡的正气，肺自然就保持了健康。

治疗疾病的上上策是未病先防、既病防变，防的都是患者看不到的未来病变，所以疾病的预期，包括更好的预期、更坏的预期，只有医生才可以作出结论的。 患了疾病，医生也许无法消除你现在的疾病，但是在医生指导下，可以控制疾病某个阶段的发展，医生能够帮你一起打一场漂亮的疾病狙击战，不让其疾病发展，免受疾病痛苦，提高了生命质量，所以说我们倡导的是未病先防、既病防变，医生尽其所能来维持每个人的生存功能、社会功能。 在未病先防，既病防变过程中，医生给你调理机体。在调身体的时候，需要有极大的耐心！得病不是一件容易的事，那些将错误习惯坚持了10年，20年，30年的人才会得高血压、糖尿病、癌症……如果连调理身体3个月、半年一年的耐心都没有，又谈何治愈？无论采用什么办法调理身体，都需要一个过程，这个过程可能会有点痛苦，无论如何，都要记得，利于病的往往是苦口良药！ 医生给你看病的过程真的只是”有时治愈”，医生更多时候给你的是”常常帮助、总是安慰”。 政治家的“不要怕病毒，走出去，我们有全世界最好的药”，…………全是政治谎言。这是在政治骗子的指挥下冒着生命危险上演的戏剧。这种行为简直是疯了。

肺血栓栓塞症简称PTE，引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 一、一般支持治疗 对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化,并给予积极的呼吸与循环支持。 对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时,应注意避免其对血流动力学的不利影响,机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重RVD,应该采用低潮气量(6～8 ml/kg)使吸气末平台压基础值的50%,和(或)出现动静脉血栓的征象,应停用UFH,并改用非肝素类抗凝药。对于高度可疑或确诊的HIT患者,不推荐应用维生素K拮抗剂VKA,除非血小板计数恢复正常(通常至少达150 x 10∧9个/L)。 对于出现HIT伴血栓形成的患者,推荐应用非肝素类抗凝药,如阿加曲班和比伐卢定。合并肾功能不全的患者,建议应用阿加曲班。病情稳定后(如血小板计数恢复至150 x 10∧9个/L以上)时,可转为华法林或利伐沙班。 2.低分子量肝素 LMWH：LMWH必须根据体质量给药。不同种类的LMWH的剂量不同,1～2次/d,皮下注射。我国用于PTE治疗的LMWH种类见表9。大多数病例按体质量给药是有效的,但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据之调整剂量。 抗Xa因子活性在注射LMWH后4h达高峰,在下次注射之前降至最低。2次/d应用的控制目标范围为0.6～1.0 U/ml。应用LMWH的疗程>7d时,应注意监测血小板计数。 LMWH由肾脏清除,对肾功能不全者慎用。若应用则需减量并监测血浆抗Xa因子活性。对严重肾功能衰竭者(肌酐清除率

一、肺栓塞危险分层综合评估 肺血栓栓塞症简称PTE，PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估,以便于医师对PTE患者病情严重程度进行准确评价,从而采取更加个体化的治疗方案。血流动力学不稳定的PTE为高危;血流动力学稳定的PTE,可根据是否合并右心功能不全RVD和心脏生物学标志物异常将PTE患者分为中危和低危。 1、高危PTE :以休克和低血压为主要表现,即体循环收缩压1.0或0.9);(2)右心室游离壁运动幅度减低;(3)三尖瓣反流速度增快,(4)三尖瓣环此缩期位移减低( 1.0或0.9)。 心脏生物学标志物包括BNP,NT-proBNP、肌钙蛋白。其升高与PTE短期预后显著相关。 3、低危PTE:血流动力学稳定,不存在右心功能不全RVD和心脏生物学标志物升高的PTE。 国外指南推荐将PTE严重程度指数(PESI)或其简化版本(sPESI )作为划分中危和低危的标准,此分型标准主要用于评估患者的预后,决定患者是否早期出院,临床可参考应用。 二、肺栓塞的诊断策略 对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识,需注意:(1)临床症状、体征,特别是在高度可疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,对诊断具有重要的提示意义;(2)结合心电图、胸部X线片、动脉血气分析等基本检查,可以初步疑诊PTE或排除其他疾病;(3)宜尽快常规行D-二聚体检测,据以做出排除诊断;(4)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行,虽一般不能作为确诊方法,但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值,宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目;若同时发现下肢DVT的证据则更增加了诊断的可能性。 根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊PTE的准确性。目前已经研发出多种明确的临床预测评分,最常用的包括简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等。 简化Wella 评分如下: 1、肺血栓栓塞症PTE或深静脉血栓形成DVT病史，计分1分； 2、4周内制动或手术，计分1分； 3、活动性肿瘤，计分1分； 4、心率(次/min)≥100，计分1分； 咯血，计分1分； 5、DVT症状或体征，计分1分； 6、其他鉴别诊断的可能性低于PTE，计分1分。 临床可能性依据以上判断 低度可能，计分0-1分； 高度可能，计分≥2分； 修订版Geneva评分. 1、肺血栓栓塞症PTE或深静脉血栓形成DVT病史，计分1分； 2、1个月内手术或骨折，计分1分； 3、活动性肿瘤，计分1分； 4、心率(次/min)75～94，计分1分； ≥95，计分2分； 5、咯血，计分1分； 6、单侧下肢疼痛，计分1分； 7、下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿，计分1分； 8、年龄>65岁，计分1分。 临床可能性依据以上判断 低度可能，计分0-2分； 高度可能，计分≥3分。 三、如何进行危险分层 1、建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度,血流动力学不稳定者定义为高危,血流动力学稳定者定义为非离危。 2、血流动力学稳定的急性PTE,建议根据是否存在右心功能不全RVD和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。 （1）国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分:由年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收缩压

2020年4月15日～21日是第26个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“癌症防治共同行动”。 世界卫生组织提出：三分之一的癌症完全可以预防；三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治；三分之一的癌症可以运用现有的医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。我们可以通过三级预防来进行癌症的防控，一级预防是病因预防，减少外界不良因素的损害；二级预防是早期发现，早期诊断，早期治疗；三级预防是改善生活质量，延长生存时间。国际先进经验表明，采取积极预防（如健康教育、控烟限酒、早期筛查等）、规范治疗等措施，对于降低癌症的发病和死亡具有显著效果。我国实施癌症综合防治策略较早的一些地区，癌症发病率和死亡率已呈现下降趋势。 一、改变不健康生活方式可以预防癌症的发生 1、世界卫生组织认为癌症是一种生活方式疾病。 2、吸烟、肥胖、缺少运动、不合理膳食习惯、酗酒、压力过大、心理紧张等都是癌症发生的危险因素。 3、戒烟限酒、平衡膳食、适量运动、心情舒畅可以有效降低癌症的发生。 4、癌症的发生是人全生命周期相关危险因素累积的过程。癌症防控不只是中老年人的事情，要尽早关注癌症预防，从小养成健康的生活方式，避免接触烟草、酒精等致癌因素，降低癌症的发生风险。 二、规范的防癌体检能够早期发现癌症 1、防癌体检是在癌症风险评估的基础上，针对常见癌症进行的身体检查，其目的是让群众知晓自身患癌风险，发现早期癌症或癌前病变，进行早期干预。 2、目前的技术手段可以早期发现大部分的常见癌症。使用胸部低剂量螺旋CT可以检查肺癌，超声结合钼靶可以检查乳腺癌，胃肠镜可以检查消化道癌等。 3、要根据个体年龄、既往检查结果等选择合适的体检间隔时间。 4、防癌体检专业性强，讲究个体化和有效性，应选择专业的体检机构进行。尤其找对一个为您健康贴心的专家级医生最为重要。 三、早诊早治是提高癌症生存率的关键 1、癌症的治疗效果和生存时间与癌症发现的早晚密切相关，发现越早，治疗效果越好，生存时间越长。 2、关注身体出现的癌症危险信号，出现以下症状应及时到医院进行诊治。 （1）身体浅表部位出现的异常肿块。 （2）体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或迅速增大。 （3）身体出现的异常感觉：哽咽感、疼痛等。 （4）皮肤或粘膜经久不愈的溃疡。 （5）持续性消化不良和食欲减退。 （6）大便习惯及性状改变或带血。 （7）持久性声音嘶哑，干咳，痰中带血。 （8）听力异常，鼻血，头痛。　 （9）阴道异常出血，特别是接触性出血。 （10）无痛性血尿，排尿不畅。 （11）不明原因的发热、乏力、进行性体重减轻。 四、为啥会得癌症？ 我们身体由40-60万亿个细胞组成，细胞中包含一个独特的代码，那就是我们的基因——DNA。它携带着一套指令，使细胞正常工作。我们体内的细胞时时刻刻都发生着死亡和新生，大量细胞死亡，又有大量细胞增殖，前赴后继，无穷尽矣。细胞增殖过程中就需要复制DNA，但复制过程并不是完美的，经常会发生错误，即突变，概率约万分之一。当突变累积到足够多时，细胞就会发生异常，再经过几次增殖，便会成为癌变细胞，进而发展为癌症。现代医学认为，癌症就是基因病。然而，基因突变也不完全是偶然的，很多因素可以诱发和加速这一过程。 1、遗传因素：与生俱来的诱因 我们体内每一个细胞的基因都有可能发生突变。若突变发生在精子或卵子中，便有可能遗传给后代，并一代代传下去。这就是有的家族某种癌症高发的原因，甚至每个人都无法逃脱。5%-10%的癌症与遗传有关。倡导婚。前检查、孕前检查和产前检查，特别是夫妻双方任何一方有家族性癌症史的，一定要进行筛查。尽量避免将致癌的基因传给后代，实现优生，减少家庭痛苦。 2、年龄：最大的癌症风险因素 年龄越大，越有可能得癌症，这对大多数癌症都是如此。根据医学神刊CA 2019年的数据，约2/3的癌症病例是65岁及以上的老年人。不服老不行啊。为什么年龄会增加患癌风险呢？年龄越大，细胞复制的次数越多。基因突变日积月累，细胞就可能出现缺陷，进而成为癌变细胞。我们无法阻止变老，但我们可以选择如何变老。少熬夜、勤锻炼、健康饮食、控制体重，养成良好的生活习惯是对癌症最好的预防。 3、致癌物：癌变的加速器 致癌物是指在一定条件下能诱发人类和动物癌症的物质，来源于我们生活中衣食住行的方方面面。 有的致癌物会直接或间接导致基因突变，诱发或加速细胞癌变；有的致癌物会导致器官或组织受损，直接导致癌症。 致癌物是引发癌症的重要原因，是癌变的加速器。 根据世界卫生组织公布的清单，致癌物分为四类，确定会对人体致癌的一级致癌物就有120种。最常见的致癌物包括： （1）烟：抽一口烟，相当于吸进了78种明确致癌物。抽烟会引起肺癌。二手烟的危害更加不容小觑。为自己，为他人，少抽烟。 （2）酒：不管是白酒、红酒、啤酒还是米酒，所有的酒都是一级致癌物。酒精的代谢物乙醛够诱导基因突变，具有明确的致畸性和致癌性。酒，能不喝就不喝，特别是喝酒上脸的人哦。 （ 3）甲醛：甲醛对皮肤和粘膜(鼻，嗓，眼膜等)有强烈刺激作用，会引起基因突变。吸入过量甲醛，轻则导致免疫力下降，重则诱发白血病等癌症。 抵抗力弱的儿童、孕妇、老人群体更易受甲醛伤害。关注甲醛污染，远离白血病。 （4）亚硝酸盐：中式咸鱼、腌菜、咸菜和加工肉类中含有大量的亚硝酸盐，其在体内的代谢物亚硝胺是明确的致癌因子，可以导致鼻咽癌、胃癌和肠癌，还会引起中毒。每天食用50g加工肉制品，患结肠癌的风险增加18%。菜，还是新鲜的好。 （5）黄曲霉毒素：最强的致癌物之一，会导致肝癌，常出现在过夜的饭菜、发霉的坚果和粮食中。吃过夜饭菜中毒的事件屡见报端。节约应该提倡，但要以健康为前提。 （6）槟榔：一级致癌物，大大增加口腔癌、咽喉癌以及食道癌等多种癌症疾病的发病率。槟榔含有大量致癌物质，长期食用会对口腔黏膜和食道产生较大刺激，诱发细胞癌变。槟榔，别嚼为好。 （7）超过65℃的食物：高温食物或水会损伤食管黏膜，促进食管癌的发生。中国人喜欢揣着滚烫的心，喝滚烫的水，吃滚烫的菜，这是中国食管癌发病率及死亡率，高居世界之首的主要原因。别心急，凉凉再吃。 （8）马兜铃酸：一级致癌物。马兜铃酸可导致肝和肾功能受损，促进肝癌和肾癌的发生。请大家远离含有马兜铃酸的植物、食物和中草药。比如关木通、广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲。 有些坏习惯哪怕只是做一次，都相当于给癌症一次诞生的机会。珍惜生命，远离致癌物。 癌症是一种生活方式病，健康生活方式是最好解药。 五、肿瘤标志物 “肿瘤标志物”是伴随所有肿瘤患者治疗进程中的必查选项，为我们病情诊断、转归带来实时指导。我们盘点一下目前我们常用的各癌症类型的肿瘤标志物，学会解读肿标数值，指导自己的病情治疗。 1、什么是肿瘤标志物呢？ 一般来说，肿瘤标志物（tumor marker；TM）是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或是由机体对肿瘤细胞反应而异常产生和（或）升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等，存在于患者的血液、体液、细胞或组织中，可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法进行测定，对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、复发监测以及预后评估具有一定的价值。 2、不同脏器不同细胞来源的肿瘤，肿瘤标志物类型大不同： 由于不同脏器的细胞来源和属性不同，所形成的的肿瘤的“肿标”也是不尽相同的。因此，当健康人群出现某一“肿标”的异常升高时，我们可以相应寻找到“患病脏器”。在医患肿瘤的患者治疗过程中，出现某一异常指标升高时，也能提示“转移”或“新发癌症”类型的存在。而即使同一脏器，肿瘤起源细胞也可大不相同，比如肺癌，可以包含起源于腺泡细胞肺肺腺癌，伴随CEA指标的升高；也可以起源于支气管鳞状上皮细胞的肺鳞癌，伴随SCC指标的升高；也可以起源于于支气管粘膜上或腺上皮的嗜银细胞的小细胞肺癌，伴随NSE指标的升高。不同“肿标”的升高有助于我们“病理类型”的诊断。当一位肺腺癌的患者在长期靶向治疗后，出现了NSE和Cyfry21指标的升高，提示可能出现“小细胞肺癌”的类型转化。而混合型肿瘤患者，往往同时兼具不同肿标的同时升高。因此，学会解读肿瘤标志物，对我们的肿瘤治疗非常有实用价值。 （1）癌胚抗原（CEA） CEA是一种多糖蛋白复合物，主要存在于直肠、结肠癌组织和胚胎肠黏膜上。CEA作为一种广谱的肿瘤标志物，与消化道恶性肿瘤，如结肠直肠癌、胰腺癌、胃癌、食管癌、胆囊癌等发病密切相关，也与肺癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等消化道外恶性肿瘤发病存在密切关系。当患者出现某些症状且血清CEA浓度升高 5～10倍，则要高度怀疑是否存在肿瘤。 第一、CEA在恶性肿瘤中的阳性率依次为 结肠癌（70%）、胃癌（60％）、胰腺癌（55％）、肺癌（50％）、乳腺癌（40％）、卵巢癌（30％）、子宫癌（30%）。部分良性疾病直肠息肉、结肠炎、肝硬化、肝炎、肺气肿、直肠息肉、结肠炎也有不同程度的CEA水平升高，但升高程度较低。 第二、①与癌症的早、中、晚期有关，越到晚期癌胚抗原值越升高，但阳性率不是很高。②与肿瘤转移有关，当转移后，癌胚抗原的浓度也升高。③与癌症的组织类型有关，腺癌最敏感，其次是鳞癌和低分化癌，这说明癌胚抗原是一种分化性抗原，分化程度越高阳性率也越高。④与病情好转有关，病情好转时血清癌胚抗原浓度下降，病情恶化时升高。癌胚抗原连续随访检测，可用于恶性肿瘤手术后的疗效观察及预后判断，也可用于对化疗患者的疗效观察。 （2）甲胎蛋白（AFP） 血清 AFP 是临床上辅助诊断原发性肝癌最常用的肿瘤标志物。联合使用 AFP和肝脏B超，可以发现早期肝癌。对于由乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化患者，每6个月做1次 AFP和肝脏B超，以便早期发现癌变。AFP也可以用于肝脏肿瘤的鉴别诊断和治疗后随访。 第一、对于血清 AFP≥400μg /L 超过1个月，或≥200μg /L 持续2个月，在排除妊娠、活动性肝病和生殖系胚胎源性肿瘤后，高度怀疑肝癌，结合影像检查，可作出原发性肝癌的诊断。 第二、血清AFP升高也可见于生殖系胚胎源性肿瘤，如睾丸非精原细胞瘤、卵黄囊瘤、恶性畸胎瘤等。还可见于其他恶性肿瘤，如胃癌，结直肠癌等。急、慢性肝炎、肝硬化患者血清中AFP可出现不同程度的升高，多在20～200?g/L 之间，一般在2个月内随病情的好转而逐渐下降。妇女妊娠3个月后血清AFP可见升高，AFP开始升高，7～8个月时达高峰，一般在400ng/ml以下。孕妇血清中AFP异常升高，可见于胎儿神经管缺损、脊柱裂、无脑儿等。孕妇血清中AFP异常降低，提示胎儿有 Down's 综合征的风险。 第三、血清AFP是判断原发性肝癌预后的重要标志物，高浓度的血清AFP，提示预后不良。肝癌手术后，血清AFP浓度下降到参考区间内，表示手术有效；若血清AFP仅有部分下降，表示手术不彻底或已有转移病灶；2020 CSCO肝癌诊疗指南提示，血清AFP可用于肝癌手术切除后或肝癌患者肝脏移植后的随访和复发监测。 （3）糖类抗原125（CA125） CA125是由体腔上皮细胞分泌的一种糖蛋白抗原，其含量高低与卵巢上皮性癌的分期呈高度相关性。血清CA125对于中晚期卵巢癌的诊断效果较好，但对于早期卵巢癌的诊断效果不佳。CA125的特异性较差，当发生宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、结/直肠癌时也会不同程度的升高。同时某些妇科良性疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌症、盆腔炎、卵巢囊肿及月经期等均可出现不同程度升高。 第一、卵巢癌血清CA125升高，阳性率61.4%；卵巢癌治疗有效CA125下降；复发时在症状出现前会出现CA125升高。CA125是判断疗效和复发的良好指标。 第二、CA125在其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率：宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌阳性率为43%；胰腺癌阳性率为50%，肺癌阳性率为41%，胃癌阳性率为47%，结/直肠癌阳性率为34%，乳腺癌阳性率为40%。 第三、其他非恶性肿瘤中，CA125也有不同程度的升高，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等。 （4）糖类抗原15-3（CA15-3） CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高，其含量的变化与治疗效果密切相关，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。 第一、乳腺癌患者CA15-3升高：乳腺癌初期的敏感性60%，乳腺癌晚期的敏感性 80%。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3大于100 U/ml时，可认为有转移性病变。 第二、其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般150pg/ml时提示小细胞肺癌（SCLC）的可能性>93%。是小细胞肺癌的首选标志物之一，具有辅助诊断价值。并可用于小细胞肺癌与非小细胞肺癌的鉴别诊断。血清 ProGRP 是小细胞肺癌的重要预后评估指标。血清 ProGRP 持续升高，提示预后不良。同时，血清 ProGRP 可用于小细胞肺癌的随访和复发监测。 （13）神经元特异性烯醇化酶（NSE） NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60～80%的小细胞肺癌患者NSE升高。在缓解期，80～96%的患者NSE含量正常，如NSE升高，提示复发。小细胞肺癌患者首轮化疗后24～72小时内，由于肿瘤细胞的分解，NSE呈一过性升高。因此，NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物，并能提供有价值的预后信息。NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物，对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。神经母细胞瘤患者的尿中NSE水平也有一定升高，治疗后血清NSE水平降至正常。血清NSE水平的测定对于神经母细胞瘤的监测疗效和预报复发均具有重要参考价值，比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义。另外对胺前体摄取脱羧细胞瘤、精原细胞瘤及其它脑肿瘤的诊断也有重要意义。 （14）核基质蛋白-22（NMP-22） NMP-22(Nuclear Matrix Protein-22)是细胞核骨架的组成成分。与细胞的DNA复制、RNA合成、基因表达调控、激素结合等密切相关。膀胱癌时大量肿瘤细胞凋亡并将NMP22释放入尿，尿中NMP22可增高25倍。以10kU/mL为临界值，对膀胱癌诊断的敏感度为70%，特异度78.5%。对浸润性膀胱癌诊断的敏感度为100%。 肿瘤标志物的检测结果仅用于参考，疾病的诊断还需要结合相关影像学或病理学检查。肿瘤标志物检测呈阳性不一定就是肿瘤，而仅仅是一种提示和信号，许多其他疾病也会引起肿瘤指标的异常。当然，肿瘤标志物检测呈阴性也不能100%确定安然无恙，在肿瘤较小，或者肿瘤组织表面被封闭等情况会导致标志物检测不明显。 六、体检忠告 1、体检不是为了“查出病”。首先要纠正一个认知，体检不是为了查出病，而是了解健康状况，进行自身健康管理。如果你感觉到哪里不舒服，应该尽快去看病，而不是做体检。体检内容不是单纯累加项目，“哪个贵选哪个”。而是要根据个人既往史、家族病史、年龄、性别、健康危险因素和经济状况等综合分析，项目要体现个性化需求。 2、体检前找一名专家医生给你评估很重要 ①告知医生，自己既往病史和家族遗传疾病； ②沟通自己已有的健康问题，如身体哪里不舒服； ③沟通自己平时的生活习惯，是不是久坐，压力大不大，抽烟喝酒嗜辣； ④根据医生评估、建议，选择检查项目。 3、然后确定做哪些体检 ①一般检查：含体格检查（身高、体重、腰围、臀围、血压）；初步判断血压情况、是否肥胖等，为相关科室的诊断提供依据。这是必做项目。 ②医生查体：含普通内外科查体，五官科检查，妇科检查（乳腺手诊）；能发现常见内外科、五官科或妇科等疾病的重要线索，或初步排除一些常见疾病。外科肛门指检、乳腺手诊、甲状腺指诊是发现结直肠癌、乳腺癌、甲状腺结节的有效方法之一。“有些老大夫的手，比设备更灵验。因此，不要轻易拒绝医生查体。” ③实验室检查：含血尿粪常规、血脂血糖、肝肾功能、甲状腺功能、病原微生物感染、宫颈刮片等；提醒：血脂有4项，包括总胆固醇、甘油三酯、高密度胆固醇、低密度胆固醇。有些机构会建议检查“血流变”，但不能替代查血脂。 ④辅助检查：心电图、胸片、超声等；超声是个好东西，能看肝、胆、胰、脾、双肾、甲状腺、乳腺、妇科等状况（有无肿块、结石等），以及评估血流血供、鉴别良恶性病变等，都能看清楚。且价格适中。正位胸片能看清心、肺、胸廓，射线少于CT。但就排查肺癌而言，准确性较低。建议吸烟者、40岁以上者，每年做一个肺部CT。 根据年龄、高危因素，选个性化项目 4、专项体检项目 是指健康体检的“专项体检项目（备选项目）”。主要针对不同年龄、性别及有慢性病风险的人，进行专项筛查项目。 ①结合工作环境 长期久坐：加查颈椎、腰椎。考虑颈腰椎的正侧位X线检查，结果异常者，可考虑进一步做核磁共振； 工作环境噪音大：加强听力筛查； 长期久站立：排除下肢静脉曲张等下肢循环系统问题，考虑下肢静脉彩超； 工作压力大、经常熬夜：排查心脑血管疾病和甲状腺疾病，尤其是已有高血压、高血脂者，加查颈动脉彩超或冠脉CT，以及甲状腺B超； 长期在空气污染环境下工作的人群，应重视肺功能和胸部低剂量螺旋CT筛查。 ②结合性别和年龄因素 30岁以上男性，检查激素水平。 40岁以上男性，可加选前列腺超声和肿瘤标记物PSA等项目。 已婚女性不论年龄，每年要做一次人乳头状瘤病毒检测（HPV）、液基细胞学检测（TCT）、卵巢和子宫附件超声、乳腺彩超。 未婚女性每年做一次乳腺超声，并检查激素水平。50岁以上女性要针对更年期，加做骨密度、乳腺钼靶等检查，还要筛查妇科肿瘤标志物。 40岁后，无论男女、抽烟与否，建议每年做一次胸部低剂量螺旋CT，排查肺癌。 50岁以上，无论男女，建议全面筛查肿瘤标志物、颈动脉彩超。 ③结合生活方式 喜欢吃海鲜、居住沿海地区者，每年做一次甲状腺B超。 经常在外应酬吃饭、嗜酒、老觉着胃部有不适感的人，增加幽门螺旋杆菌检查和胃肠镜。一般，今年做胃镜，明年做肠镜，两者交复、以此类推。 吸烟者，应考虑检查每年一次的胸部低剂量螺旋CT、肺功能、颈动脉超声等。 ④结合过往疾病史或家族疾病史 过往已发现风湿性疾病者，要做风湿3项。 胃、十二指肠溃疡者，每年要做一次胃镜，旨在排查胃癌。 结肠息肉患者每年做一次肠镜。旨在排查结直肠癌。 肥胖、高血压、高血脂、高胆固醇者，或偶有胸闷、心悸者，或有心脑血管病家族史者，每年要做心功能、心脏彩超、颈动脉彩超（40岁后加做冠脉CT），排除心、脑血管疾病。 有食道、胃肠道肿瘤家族史的人，要加强胃肠镜检查。 有肺癌家族史，要加强胸部低剂量螺旋CT。 有乳腺癌家族史者，＜40岁时，每年做一次乳腺超声检查； ≥40岁，每年做一次乳腺超声检查，1—2年做一次乳腺钼靶。 从上面的体检建议来看，不专业不用心的医生是无法给体检者开出一份有价值的体检项目清单的。 医生给你开出一份有价值的体检项目清单本身就是最具知识价值的最重要的体检环节。 七、举例寻找肿瘤标志物CA72-4升高原因 CA72-4是常用检查肿瘤的指标，称为肿瘤标记物，它是一种高分子量的糖蛋白，由人体消化、呼吸、泌尿、生殖、乳腺等腔道黏膜表面细胞层中的腺上皮细胞所分泌，当腺上皮细胞增殖或癌变时，可能会升高或明显升高，糖蛋白能够被两种特殊的肿瘤抗体B72.3和CC49所识别，故称为糖类抗原72-4（CA72-4）。最初发现在胃癌和卵巢癌时升高，用于辅助诊断和病情的监测，后来发现在许多肿瘤、非肿瘤、某些良性疾病、服用某些药物和保健品时亦可能会升高，这就给医生对判断CA72-4升高的原因带来困难，同时也让病员对CA72-4升高到底是不是肿瘤带来困惑。 检查发现血CA72-4升高了怎么办? 根据现有的临床研究资料，作者采用我问你答的形式，大致能够弄清CA72-4升高的可能原因。 （1）会不会是检验误差？检查CA72-4可能会有检验误差；如果是首次检查升高，建议所在医院或其它医院重新复查一下，是否仍然是升高；如果两次检查均升高，说明CA72-4升高，可排除实验室误差。 （2）有没有确诊或确定某种肿瘤？当发现身体某一部位长了肿块，如果CA72-4升高，说明是肿瘤，而且是来自黏膜表面腺上皮的肿瘤，如胃癌、结直肠癌、胰腺癌、胆管癌、食管癌、卵巢癌、子宫内膜癌、乳腺癌、肺腺癌等，一般不是腺上皮肿瘤不会升高，进一步相应检查可明确肿瘤。如明确胃癌等肿瘤时，CA72-4升高说明已不是早期、病情重、有可能转移，治疗后复查对判断疗效、预后等有较大帮助。但不是所有腺癌CA72-4都升高，CA72-4的正常也不能排除肿瘤，如果查出肿瘤CA72-4不高，对诊断肿瘤、判断病情意义就不大了。 （3）有没有消化系统症状？如CA72-4升高伴有腹痛、腹胀、食欲减退、大便习惯改变、便血、尿深黄等消化道症状，应及时胃镜、肠镜、腹部B超、腹部CT等相关检查，明确或排除胃癌、结直肠癌、胰腺癌、胆管癌、食管癌等消化系统肿瘤。如伴有胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染、胃息肉、肠息肉、胰腺炎、肝硬化等消化系统疾病时，CA72-4亦可能会升高。 （4）有没有呼吸系统症状？如CA72-4升高伴有咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等症状，应及时胸部高分辩CT检查，确定或排除肺肿瘤；如发现有肺结节或肿瘤，肺肿瘤多为肺腺癌。良性肺病如间质性肺炎时也可能升高。 （5）有没有妇科不适症状？女性病员如CA72-4升高同时伴有腹痛、月经异常、乳腺肿块等表现，应行妇科B超或阴超、下腹部CT、乳腺B超或钼靶检查，确定或排除卵巢癌、子宫内膜癌、乳腺癌。此外卵巢囊肿、乳腺增生等妇科良性疾病时也可能会升高。 （6）有没有血糖升高或糖尿病？CA72-4升高时，建议同时查一下血糖和糖化血红蛋白。研究发现糖尿病时会升高，特别是治疗未能很好控制高血糖、糖化血红蛋白未能降至正常时，升高可能性更大，随着血糖的控制CA724会逐渐下降。 （7）有没有血尿酸增高或痛风？CA72-4升高时，建议同时查一下尿酸，当高尿酸血症发展为痛风时，血CA72-4会升高。一旦痛风好转或停用相关药物后CA72-4会下降。 （8）有没有风湿病或自身免疫疾病？对有关节痛、皮疹、尿蛋白阳性等多系统表现时，应想到系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等风湿或自身免疫性或结缔组织病，特别是当疾病处于活动期时会升高。对症状不明显不典型时，可行血自身免疫抗体、红细胞沉降率、C反应蛋白等检查，明确或排除。 （9）有没有服药史？研究发现当痛风或关节痛服用秋水仙碱或止痛药如吲哚美辛、布洛芬等治疗时会升高，停药后会降低。近期有否服用其它药物，是否与药物所致升高，可停药后复查。 （10）有没有吃某些保健品？新近发现服用灵芝孢子粉1~2月后，CA72-4会明显升高，停药后1~2月明显下降或正常，为什么会导致CA72-4激增? 众说分云仍是一个迷。其它保健品是否会导致升高，有待临床观察。 （11）有没有其他肿瘤指标同时升高？肿瘤指标高不一定不是肿瘤，正常或低也不能排除肿瘤，一般如果同时有几种肿瘤指标升高，肿瘤的可能性较大，即使无症状也要积极行系统认真的问诊、体检和辅助检查。 （12）有没有肿瘤家族史？尽管肿瘤是否遗传并不很清楚，但因为一家人有相同的生活和饮食习惯，常有一家同时患某一肿瘤的家族集聚现象，CA72-4升高同时，对有肿瘤家疾史时，特别是直系亲属有肿瘤病史时，做针对性筛查很有必要。 （13）有没有定期复查？如果没有上述疾病史、体检正常、无肿瘤家族史、无明显不适症状、无服药或保健品史，建议定期1~3月定期复查。一直处于低水平如20范围以内波动的轻微升高很可能就是正常现象，检查值的正常高值仅包含了95%的健康者。如动态观察CA72-4持续升高或年龄已在40~45岁以上，多数专家推荐做一次胸部和全腹CT扫描、胃肠镜检查，排除可能的肿瘤是必要的，有条件时也可选择PET-CT检查。 总之，当你检查发现血CA72-4升高时，通过上述问答找到自己可能升高的原因，及时去医院请专家咨询或做相应的检查，多数情况下会弄清CA72-4升高原因。 关于癌症有没有家属史的问题，这6种癌症有“家族聚集性”。 1、乳腺癌：女儿风险高2~3倍 研究发现，在乳腺癌患者中，20%~25%具有家族聚集性，其中55%~60%属于遗传性乳腺癌，其占乳腺癌总体的5%~10%。乳腺癌有遗传倾向，一般来说，母亲得乳腺癌，女儿得乳腺癌几率要比其他女性高出2～3倍。临床建议高危人群应定期自查，每年到医院进行一次体检，做到早发现、早诊断、早治疗。同时注意保持健康的生活方式，规律运动、健康饮食、合理睡眠等，可减少发病的风险。 2、肠癌：20%~30%肠癌患者有家族史 20%~30%的大肠癌患者有各类癌症的家族史。如果家中老人患了肠癌，并不是说孩子就一定也会得癌，但在相同的生活环境下，较其他人群更加容易患癌。肠癌患者的亲属应当尽早行肠镜检查，以便尽早发现大肠癌，尽早治疗。家中如有大肠癌患者，直系亲属应注意观察自己有无排便习惯和排便性状的改变，是否出现便秘、便次增多、脓血便以及腹痛、腹胀或肠梗阻等表现。如出现以上症状，应到医院进行大便潜血试验、肛门指诊及肠镜检查等。 3、卵巢癌：遗传多由基因突变引起 这类卵巢癌的主要特征就是家族聚集发病，而导致遗传性卵巢癌综合征的“真凶”则为BRCA1/2基因突变。BRCA1/2这两种基因是“抑制”细胞癌变的重要基因，一旦发生突变，“抑制”癌变的阀门就被打开，进而导致较高的癌变风险。研究表明，超90%的遗传性卵巢癌由BRCA1/2基因突变引起。对于有卵巢癌或乳腺癌家族史的女性，建议通过基因检测或有效的遗传咨询，确认有BRCA1/2基因突变的人群经专业医生评估可进行预防性切除，以避免罹患卵巢癌或乳腺癌的风险。此外，目前已经有不少针对BRCA1/2基因靶点的药物上市，明确基因突变对于获得前沿治疗方案有显著帮助。 4、胃癌：明显的家庭聚集现象 胃癌并不是并不是一种遗传疾病。不过一个人如有家族病史的话，相对来说，其发病率要比没有家族病史的高。胃癌有明显的家族聚集现象，主要有两种原因：首先是遗传易感性，有可能在家族中确实有共同的生活习惯，还有共同的基因传承，所以有可能有易感性，但并不能说明它一定是一种遗传性疾病。此外，大量临床资料证明，家中有胃癌的患者后代并不一定患胃癌。但饮食习惯和每个人接触环境中某些致癌物的增加，确实能够增加人体对癌的易感性。对于家族性胃癌，建议做好定期筛查和提前预防，如果经常出现上腹部疼痛、胃部闷胀、不明原因消瘦等症状，也应及早到医院诊断。 5肝癌：子女是一级预防对象 如果父母被查出肝癌，子女是一级预防对象，因为乙型肝炎病毒的垂直传播，易造成肝癌的家族聚集倾向。特别是携带乙肝病毒的母亲，其后代发生肝癌几率较高。肝癌主要和感染相关。比如说一个家庭中，有一人得了乙肝或丙肝，其他家族成员就容易被感染，而肝癌的高危人群是慢性病毒性肝炎和各种原因导致的肝硬化患者。但是，患有肝炎的患者只要及时控制，积极治疗肝炎，阻断其发展进程，有助于避免肝癌的发生。如果家中有肝炎患者，要定期接种疫苗，同时建议采用分餐制，避免家中餐具交叉使用，降低肝炎的传染。家有肝癌患者，其子女无论身体好坏都要进行全面的肝脏检查，如肝功能全项、B超等。 6、鼻咽癌：有明显家族遗传倾向性 同一家族里同时有几个人患上鼻咽癌，分析原因，遗传是基础，是不可忽视的因素。研究发现，有鼻咽癌家族病史的人，患病几率比正常人要高20~40倍。常规体检中有个项目是检查鼻子，很多人觉得不做也没关系，其实这可以筛查鼻咽癌。如果鼻咽肿瘤的位置不是特别隐蔽，有经验的五官科医生在检查时，基本上可以看到病变。目前临床上的EB病毒检测，也是鼻咽癌重要的辅助诊断手段。如果家族中有人曾经得过鼻咽癌，建议大家到医院做个鼻腔镜和EB病毒检测。

肺动脉高压一般症状为活动后气促、晕厥、咯血、声嘶。 其中，活动后气促为最常见的表现。 其次，肺动脉高压的晕厥与其他疾病产生的晕厥存在差异，一般在活动的情况下出现。大面积肺栓塞的患者，常常是做完手术病人下床之后摔倒，或者是肺动脉高压的患者走走楼梯就摔倒，这一类晕厥是在运动中发生的。 另外，肺动脉高压患者还会出现咯血、声音嘶哑等症状。要注意一旦患者出现声音嘶哑的症状，除了要考虑咽喉部的问题，还要注意肺动脉高压的可能性，由于肺动脉干增宽压迫了神经，造成了声音嘶哑的症状。

三者的病原体不同,新型冠状病毒肺炎的症状与普通感冒和流感存在一定的差别。 普通感冒主要是鼻塞、流涕、打喷嚏等上呼吸道症状,无明显发热、乏力、头痛、关节痛、周身不适、食欲不振等症状,一般上呼吸道症状较重,但全身表现较轻。 流感是由流感病毒感染引起的呼吸道传染病,发病急,会出现高热、咽喉痛、头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲下降等症状。 新型冠状病毒肺炎的主要症状是发热、乏力、干咳,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状,轻症患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现,诊断还需要结合流行病学史和实验室检测结果。

干燥综合征(Sjogren's syndrome, ss)是以眼干、口干为主要临床特征,累及外分泌腺体,尤以唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性自身免疫性疾病。 由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病(autoimmune exocrinopathy)。它可同时累及其他器官,临床表现多样性,在受累的器官中可见到淋巴细胞增生和腺体/非腺体组织大量淋巴细胞的浸润,血清中也可出现多种自身抗体和高免疫球蛋白血症, 95%患者RF阳性,斑点型ANA阳性率80% , ENA抗体（抗-SSA, 抗-SSB)阳性。临床上依据有无合并其他结缔组织疾病分为原发性和继发性两型:没有合并另一诊断明确的结缔组织病者称为原发性干燥综合征(primary Sjogren's syndrome);与其他已肯定的自身免疫疾病如RA, SLE, SSc等全身结缔组织病同时存在,称为继发性干燥综合征(secondary Siogren's syndrome）。患者有相应的临床症状而没有自身抗体或缺乏腺体病变的组织病理学证据时称为眼或口干燥症。 原发性干燥综合征起病多隐匿,大多数患者很难说出明确起病时间。临床表现多样,病情轻重差较大。女性与男性之比为9:1,多数患者年龄40岁以上。本病预后较好,有内脏损害者给恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解,但停止治疗又可复发。在内脏损害中,出现进行性肺纤维化,中枢神经病变,肾小球受损伴肾功能不全,恶性淋巴瘤者预后较差,其他统损害者经恰当治疗大多病情缓解,甚至可以恢复日常生活和工作。 由于检查方法和纳入标准不同,干燥综合征肺累及的发病率估计为9%-90%,其中相当多患者仅有HRCT或BALF异常而临床症状缺乏或轻微。原发性SS的常见呼吸系统病变如下。目前,在诊断SS时,在其他条件的基础上要求必须有两者之一: antiSSA或SSB抗体阳性,或腺体有典型的炎症病变(Chisholm3-4级)。 干燥综合征累及呼吸系统的表现具体如下: 1、气道疾病:鼻黏膜、气管支气管干燥、滤泡性支气管炎/细支气管炎、支气管扩张、中叶综合征。 2、肺实质病变:间质性肺病变:如NSIP、 OP、UIP、LIP、DAD，弥漫性间质淀粉样变、淋巴细胞性肺泡炎、大疱性肺病等。 3、恶性病变:肺淋巴瘤。 4、肺血管病变:肺动脉高压。 5、胸膜病变:胸膜炎、胸腔积液、胸膜增厚。 6、其他病变:呼吸机功能紊乱(肺萎缩综合征)、假性淋巴瘤(结节性淋巴样组织增生)。 一、气道疾病 原发性SS累及气道时,其病理基础为淋巴细胞浸润支气管黏膜和黏膜下腺,可累及整个呼吸道,从鼻腔到细支气管和肺泡。上呼吸道累及表现为干燥、结痂、鼻出血、反复感染、鼻中隔穿孔、复发性中耳炎,偶尔出现鼻窦炎。下呼吸道受累表现为刺激性干咳嗽，反复支气管和肺部感染以及气道高反应性和间歇性气道狭窄,表现为发作性咳嗽、呼吸困难和喘息。气道高反应性发生率为40%~60%,其机制不同于支气管哮喘,主要是由于大量的中性粒细胞,肥大细胞以及淋巴细胞等炎症细胞浸润支气管黏膜下腺并导致支气管上皮损伤和上皮黏膜下的结构破坏。 滤泡性细支气管炎是SS累及呼吸性细支气管所导致的一种弥漫性淋巴样组织增生性小气道疾病。其与LIP在组织病理学的不同之处在于其淋巴细胞浸润局限在支气管周围,反应性的生发中心临近气道。通常合并淋巴细胞性支气管炎、细支气管炎。肺部高分辨率薄层HRCT发现气道异常在不同的研究其发现率不同, HRCT表现为支气管黏膜增厚、细支气管结节、支气管扩张、空气潴留及中叶综合征。 二、间质性肺疾病 间质性肺疾病(ILD)是SS患者最常见的弥漫性肺实质疾病,可以是首发症状。在原发性SS中, SS相关性间质性肺疾病(SS-ILD)发生率为8% ~38%。最初的研究报道UIP型是最常见的病理类型。按现在的间质性肺炎的病理分型和定义,发现NSIP型是更为常见的类型。LIP型曾被认为是SS中常见的病理类型之一,但是以后大样本系列的病例研究发现,无论是原发还是继发均很少,低于1%。不过SS是唯一和LIP相关的最为常见的疾病实体,大约0.9%的成人SS发生LIP,约50%的成人LIP患者与SS有关。OP型是继NSIP型之后SS中较多见病理类型, OP型患者多预后良好,但也有严重的病例,极少数患者表现为DAD和肺泡出血。 SS相关性间质性肺疾病(SS-ILD)患者的临床主要症状有气短、疲乏、咳嗽、反复的呼吸道感染。在原发性干燥综合征,肺功能主要表现为限制性通气障碍和弥散功能下降。 SS-ILD患者的HRCT表现为磨玻璃影、实变影、囊状影及小叶中心性结节影,小叶间隔增厚,支气管血管束增厚和胸膜下结节影等。患者出现形状特殊的沿血管周围分布的薄壁囊状影,或表现为正常肺野中散在分布的囊状影是LIP颇具特点的影像表现之一, NSIP型主要为磨玻璃影,不规则网状影或线状影 ,也可见到牵拉性支气管扩张; OP主要为斑片状及索条状实变影等; UIP型的HRCT表现与特发性纤维化类似,以蜂窝肺、牵拉性支气管扩张、网状影等为特征。SS患者的OP或NSIP型也可同时合并囊性改变。当在SS并发肺部疾病出现囊性改变时,一般认为是伴发滤泡性细支气管炎导致细支气管阻塞的结果,包括大疱性肺结构破坏。 三、肺淋巴瘤和假性淋巴瘤 肺部淋巴瘤和假性淋巴瘤(也称为结节性淋巴样组织增生)均包含在SS伴发肺部淋巴细胞增生紊乱的疾病谱范围之内。SS有较高的患淋巴瘤的风险。SS相关的淋巴瘤通常是非霍奇B细胞淋巴瘤,它多起源于黏膜相关淋巴组织,多为低度恶性结外边缘区B细胞淋巴瘤,少数可以进展为高度恶性的淋巴瘤。在SS相关的淋巴瘤中,肺部发生率为20%,是SS患者重要的死亡原因之一。临床表现是非特异的,可以包括咳嗽、气短、体重减轻和疲乏;这些症状对于区分淋巴瘤和其他肺部疾病无帮助。影像学上, SS相关的淋巴瘤其肺部病变分布呈随机性,但有下叶更多见的倾向,其影像学表现多种多样:如支气管周围分布的融合性实变影伴或不伴空气支气管征;弥漫性结节影和肿块影;磨玻璃影;薄壁囊性变以及胸腔积液伴或不伴纵隔病变。 假性淋巴瘤也称之为结节性淋巴样组织增生,是指在一个或更多个肺结节或浸润影中出现反应性淋巴细胞。由于其并不常见,其与SS的确切关系还不清楚。可能在一些无症状的影像学有异常的患者中偶然发现,也可以在有气短或胸痛症状的患者中发现。最为常见的影像学表现为孤立的结节影或肿块影,实变影伴有支气管空气征。多灶性改变也有报道。 四、其他 胸膜增厚和胸腔积液在SS中不常见,应注意排除特异性病因如淋巴瘤、结核等。肺动脉高压、肺淀粉样变、SS和结节病共存,以及呼吸肌功能障碍等均有文献报道。 五、治疗 SS疾病发展缓慢,但有时也可快速进展,特别是合并有腺体外疾病或淋巴瘤。SS的治疗定位在干燥症状的控制。一般均为对症和替代疗法。鼻窦炎存在可给予抗生素治疗,必要时外科引流。干咳可以应用生理盐水雾化吸入,大剂量的溴己新也被试用,但其疗效仍有争议。 SS-ILID治疗决策需要综合考虑SS-ILD的病理类型,症状严重程度,肺功能损害程度和胸部影像学累及范围,以及合并疾病等因素。 对于无临床症状,肺功能正常或轻度异常的SS- NSIP,应每隔6~12个月监测临床症状定期观察临床,肺功能和影像学变化,而非积极治疗。对有症状且伴有症状恶化,肺功能检查和影像学异常的SS-NSIP患者,开始口服糖皮质激素治疗。通常使用泼尼松的剂量为每天1mg/kg理想体重。随后的治疗管理依据患者对激素治疗的反应。SS-LIP或SS-OP处理可参考特发性LIP或COP治疗。滤泡性毛细支气管炎的最佳治疗仍未知。对于症状轻微或无症状和无相关ILD的患者可观察而非积极治疗。对有症状的肺功能损害证据的患者,应开始口服糖皮质激素治疗;通常每日泼尼松40mg。当滤泡性细支气管炎合并NSIP、LIP或OP,此时主要针对ILD治疗。 肺部淋巴瘤在局限性病例中,常采用单独外科手术或合并化疗。而对于病变广泛的患者,可选择单药或多药联合方案。