随着医学影像技术的不断发展、薄层CT(即计算机断层扫描)的广泛应用,同时社会大众健康理念的不断提升,人们会定期参加健康体检。但是越来越多的人们会发现自己的胸部CT报告上写着“肺部结节”。特别是在这个谈癌色变的当今社会,肺部上任何一点不正常都有可能会引起受检者的不安与恐慌。在大家拿到报告的那一刻乃至很长的一段时间内,有很多问题犹如走马灯似的在脑海里不断地旋转:什么是肺部结节?是肺癌吗?是不是已经晚期了?还有救吗?需要手术吗?…… 肺因为含有大量气体的原因,在CT上呈现为“黑色”的一片,而肺部结节作为孤立的异常成分常在CT上表现为“白点”的存在。其中肺部结节根据实性成分的多寡,可分为纯磨玻璃密度样结节(图1)、部分实性结节(图2)、实性结节(图3)。根据肿物的大小,30毫米以上的为肺部肿块,而30毫米以内的为肺部结节,其中20毫米以内的为小结节,10毫米以内的为微小结节。随着病程的发展,肺部结节的实性成分会不断增多,肿物会不断增大。 根据我国国家癌症中心发布的2018年最新癌症数据显示肺癌仍是我国发病率及死亡率最高的癌症,肺癌是当之无愧的第一大癌。但是并非所有的肺部结节都是肺癌,其中很大一部分为良性结节,因此我们需要以一个正确的心态去看待肺部结节。很多肺部结节可能是因为既往肺部炎症(例如肺结核等)或者环境污染(例如PM2.5粉尘颗粒等)给肺留下的“痕迹”。但是也存在一批肺癌高危人群,需要对肺部结节引起足够的重视。这些人包括:1.年龄在55至74岁;2.吸烟≥30包年(每天吸烟包数(20支为1包)×吸烟年数);3.戒烟时间<15年;4.长期石棉或其他致癌物质接触史;5.恶性肿瘤病史或肺癌家族史;6.有慢性肺部疾病史。对于这些肺癌高危人群,建议定期复查低剂量螺旋CT,根据每次复查的胸部CT结果,综合评估肺部结节的变化情况,从而判断是继续行保守观察、定期复查,还是进一步行手术等相关治疗。临床当中大多数纯磨玻璃小结节发展缓慢,经观察可能几年、十几年甚至几十年都不变化。因此有些10毫米甚至20毫米的纯磨玻璃小结节可以放心大胆去随诊观察,无需过度紧张焦虑和马上去做手术。 犹记在《马大帅1》中,范德彪因为咯血就诊于小诊所,被庸医误诊为肺癌、绝症,生活曾一度陷入到绝望当中,后就诊于大医院,发现是肺血吸虫病,才重新振作起来。胸部CT发现肺部结节,一定要及时就诊于正规医院的胸外科,不能因为漏诊、误诊而错过最佳的诊疗时机。哪怕所发现的肺部结节真的是肺癌,早期行手术治疗,也能得到很好的疗效。现阶段肺部结节的手术以胸腔镜手术为主流术式,患者胸壁上3至4厘米的小切口,胸腔内肺的肺叶、肺段、局部切除,在根治性切除的基础上,保证了胸壁上的小创伤,胸腔内肺叶量的小损失,做到从内而外的微创切除,让患者获得最大的生存效益(图4)。目前随着医疗技术手段的不断发展,除手术外,化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等都能很好地用于中晚期肺癌的治疗,也使广大患者获得越来越好的预后。 对于肺部结节,我们要平稳情绪、以正确的心态看待它,无需过度担忧,积极去大医院进行诊治,同时要做到早发现、早诊断、早治疗肺癌。在平时也要保持健康的生活方式,例如戒烟、雾霾天外出佩戴口罩、定期体检等,从而远离、减少肺癌的危害。
肺癌余肺切除手术指一侧肺因患肺癌、肺转移瘤或肺良性病变行肺部分切除术后,又因再发生肿瘤或发生良性病变而需要切除同侧剩余肺组织的手术。与标准的肺部切除术相比,余肺切除难度大、致死率高,因为前次肺部切除术导致的严重粘连和肺门游离困难,很多外科医师会谨慎的选择手术患者并且由技术熟练的医师操作。肺癌复发、原发性肺癌切除术后第二原发性肺癌、肺癌再次转移以及之前肺切除术后的肺部良性疾病都是余肺切除的常见适应证。80岁的李大爷,9年前在外院确诊为左肺上叶癌,当时行左肺上叶癌根治术,手术过程顺利,病理提示鳞癌,术后顺利补充化疗4周期。半个月前患者出现咳痰带血症状,做胸部CT及气管镜检查提示左肺下叶重复癌,累及左主支气管,顶级粘连,胸膜纤维板增厚伴钙化、最厚处达4cm以上(见图1、2、3、4)。家属奔走了数家医院,医生都以患者年龄偏大、病情复杂而不建议手术。面对这致命的打击,家属抱着最后一线希望找到了我们团队,经过严密的检查、科室的反复讨论以及综合家属的强烈手术意愿,我们团队最终决定为患者行左肺余肺切除,手术难度比术前预计的大得多,术中胸膜严重粘连及钙化几乎使术者没有操作空间。经过我们团队、麻醉科和手术室近8小时的不懈努力,最终完成了心包内处理血管,逆行切除左肺下叶及左主支气管,胸腔粘连松解,淋巴结廓清术(见图5、6、7、8、9)。患者术后恢复良好,于术后第7日顺利出院。肺癌余肺切除手术是一种具有高风险的手术,该手术难度大、术中出血多、分离粘连困难、术后并发症的发生率较高,它是治疗肺癌复发转移及第二原发癌的主要方法。对于该类手术,术前病例的选择、术中的操作技巧以及术后并发症的处理及预防显得尤其重要。该术式的成功开展,使得我们团队对于胸腔粘连之类手术的认识及处理达到了一个新的高度,同时积累的这些宝贵经验也将更好的服务于我们的患者朋友。作者:余平文,刘宏旭
作者 张晨雷 刘宏旭肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。随着我国城市化进程的不断加快,空气污染难以在短期内得到有效控制,预计我国肺癌的发病率仍会呈逐年上升的趋势。肺癌的病理类型已较20年前发生了明显变化,目前,腺癌已成为肺癌最常见的病理类型。随着低剂量CT在体检中的普及应用,发现了越来越来多的肺部小结节,这些小结节可能是良性结节、不典型腺瘤样增生及早期的肺腺癌(原位腺癌、微浸润腺癌及浸润性腺癌)。早期肺腺癌(原位腺癌或者微浸润腺癌)在CT上一般表现为磨玻璃样结节,通过手术治疗,其5年无疾病生存期分别为100%或接近100%,基本可以达到治愈的目的。 国内外指南对于早期肺癌均推荐行解剖性肺段切除手术。单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术在手术难度及复杂程度上均明显高于单孔胸腔镜下肺叶切除术,但其除了具备单孔胸腔镜下肺叶切除术的优点外,还能够最大限度的保留患者的肺功能,把手术方式微创和组织微创相结合,实现“真正的微创”。肺段切除与肺叶切除相比,其优点在于:①保留肺组织,保留术后肺功能。②为不能耐受肺叶切除的患者(高龄、多种合并症、心肺功能不全等)提供肺癌根治的机会。肺段切除与肺叶切除相比具有以上优点,但不是所有的肺部小结节都适合肺段切除手术,肺段切除手术也有其严格的手术适应证,其主要适用于:①病灶直径≤2cm的外周型结节,尤其是直径1cm左右的磨玻璃病变。②肺部多发结节,位置深、无法楔形切除的良性或转移性结节。③不能耐受肺叶切除的患者(高龄、多种合并症、心肺功能不全、肺部切除手术史等)。 迄今为止,刘宏旭教授团队已经完成了60余例单孔胸腔镜下肺段切除手术。患者胸管放置时间、失血量、住院时间、并发症发生率均较肺叶切除患者减少或缩短。既达到了肿瘤根治的目的,又最大限度的减少了患者肺功能的损失。单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术的临床推广应用,必将为广大肺部小结节患者带来福音。
中心型肺癌病灶生长于肺脏根部,要想完整切除病灶,在多数情况下可能只有将单侧全肺切除,该手术方式无疑对患者造成了很大的伤害。随着手术技术的发展,对于部分中心型肺癌,单侧全肺切除不再是根治术的唯一方法,“袖状成形手术”成为了一种更理想的手术方式。其主要方法是将病灶连同被侵犯的支气管或/和血管一同切除,再将正常的支气管、血管两端切缘吻合。该手术方式能更大限度地保护患者。53岁的哈先生,两个月前出现咳嗽、咳痰带血,近来逐渐加重,为求进一步诊治找到我们团队,于我院门诊行支气管镜(图1)和肺CT(图2、3)检查,均提示左肺上叶中心型占位,病理提示鳞癌。对于这种侵犯支气管和肺动脉的中心型肺癌,若要行手术治疗,通常采取的术式是左全肺切除术。理论上支气管、肺动脉双袖式成形术能够替代全肺叶切除术,然而这种手术技术术中的风险大,对术者的要求高,对整个医疗团队的挑战性也大。既要彻底切除肿瘤,又要让患者有更好的生活质量,我们团队最终决定行肺动脉、支气管双袖状成形术。经充分的术前准备,于2016年11月某日在全麻下行左肺上叶切除,左肺支气管袖状成形,左肺动脉袖状成形,纵隔淋巴结廓清术(手术过程手绘图4、5)。手术过程顺利,术后病理(图6)回报:气管、血管切缘净,这说明肿瘤切除彻底,无癌细胞残留。术后患者恢复非常顺利,预期出院。一个月后复查,无明显咳嗽、咳痰带血和气短等症状,日常活动自如,顺利接受了下一步治疗。肺动脉、支气管双袖状成形手术主要适用于侵犯主支气管/肺动脉主干的肺部恶性肿瘤和其他病变,它涉及肺动脉、支气管同时进行袖状成形,手术风险高,难度大。它的成功开展,不仅标志着我们团队医疗水平达到了一个新高度,还为中心型肺癌患者带来了更多福利:1.在保证肿瘤彻底切除的前提下,替代了全肺叶切除,使患者损伤更小,术后恢复更快,避免了全肺切除术后治疗的种种困难;2.对于重度吸烟的患者,从最大程度上保留了其肺功能,从而改善了术后生活质量。作者:余平文,刘宏旭
相信对于3D电影,每个人都不会感到陌生。那么,您听说过3D胸腔镜手术么?现如今,3D 胸腔镜已经逐渐被应用于胸外科手术。在手术过程中,医生和护士都戴上了3D眼镜看着屏幕进行手术操作,就像在看3D大片一样。59岁的高女士,5个月前体检发现右肺上叶尖段磨玻璃结节,经反复消炎并复查肺部CT,结果均提示病灶无明显变化。后为求进一步诊治来到辽宁省肿瘤医院胸外科一病区找到了我们团队。入院后,复查肺3D-CT提示:右肺上叶见磨玻璃结节,范围约18mm×12mm×28mm,余肺内未见具体病灶,纵隔内未见明显肿大的淋巴结(见图1-图3)。术前,经过周密的检查和全科医生的讨论,决定应用3D胸腔镜进行手术治疗。并于2017年3月*日顺利完成了“3D胸腔镜下肺癌根治术”。术后病理证实为肺癌(见图4)。术后恢复良好,顺利出院。相较于传统2D胸腔镜,3D胸腔镜的手术视野更有立体感和层次感,更接近于肉眼所看见的手术视野,带给术者更精确的距离感和方向感,不需要进行视觉修正即可进行精确的空间定位,给外科医生更真实的操作体会,从而顺利完成较高难度的胸腔镜手术。该手术手术时间短,治疗效果佳,术后恢复快,而且不增加手术费用。相信随着3D腔镜手术的不断发展,一定会应用于更复杂的胸外科手术,并在其它外科手术领域得到广泛普及和应用。作者:金宽哲,刘宏旭
胸腔镜已在胸外科手术中被广泛应用,而且单孔胸腔镜手术技术也逐渐被胸外科医生所应用。其中,相较于常见的肺叶切除,单孔胸腔镜下肺段切除手术对术者有更高的要求。对于那些病灶很小,或自身不能耐受肺叶切除的患者,尤其是对于磨玻璃结节的早期肺癌,行肺段切除手术能够避免肺叶切除,从而更好地保护患者的肺功能和生活质量,所以对于此类情况的病人做肺段切除无疑是一种更适合的手术方式。52岁的王先生,于体检时发现左肺上叶磨玻璃结节,大小约13mm×12mm×9mm(见图1)。为求进一步诊治来到辽宁省肿瘤医院,于胸外科一病区住院治疗。经详细的术前检查及全科医生的讨论,由于病灶小,决定为患者行肺段切除手术治疗。最终在2017年1月*日,对患者实施了单孔胸腔镜下左肺上叶尖后段切除,纵隔淋巴结清除手术治疗,整个手术过程顺利,手术切口仅为3cm(见图2),术后病理结果:腺上皮异型增生癌变,局部浸润间质。患者术后恢复良好,顺利出院。单孔胸腔镜肺段手术,无论是在缩小切口上,还是在肺实质的保护上,都能够把创伤降到最低,给患者提供最大限度地保护。作者:金宽哲,刘宏旭
目前,胸腔镜手术技术已被广泛应用。传统的胸腔镜手术的手术切口多为三孔法(主操作孔+辅助操作孔+观察孔)或二孔法(主操作孔+观察孔)。如今,单孔胸腔镜手术正逐渐被更多的医生所接受和采用。因其只有一个小切口,而无其他切口,故其对患者的损伤较传统胸腔镜更小,术后恢复更快,手术效果亦令人满意。53岁的房先生,于体检时发现左肺上叶肿物,直径约为1.9cm*1.0cm(见图1、图2)。为求进一步诊治来到辽宁省肿瘤医院,于胸外科一病区住院治疗。在进行了详细的术前检查及全科医生的讨论后,决定为患者行手术治疗。最终于2016年12月*日,给予患者实施了单孔胸腔镜手术治疗,整个手术过程顺利,术后病理结果:非典型腺瘤样增生,局灶癌变。患者术后恢复良好(术后切口见图3),顺利出院。单孔胸腔镜手术由于其只有一个小切口做为操作孔,无疑增加了手术的难度,但由于术者对于胸腔镜手术的熟练操作,手术通常是顺利的,手术效果亦能达到根治的目的。更重要的是,患者对于该手术的认可度及满意度越来越高,这是我们所追求的目标之一。作者:金宽哲,刘宏旭图3
64岁的王女士16年前于当地医院行肺CT检查时发现左肺小结节(1.3cm*1.1cm), 16年来患者四处求医,跑遍各大医院,但是肺部结节的良恶性一直未能得到确诊,并且结节有增大的趋势。致使患者对于自己的病耿耿于怀,饱受疾病给自己带来的精神折磨。就在患者对生活几乎失去信心的时候,突然得知我们团队对于肺结节的诊治有着丰富的临床经验,情急之下患者及家属找了到我们团队,我们建议患者可以考虑行胸腔镜下微创探查手术,该手术具有创伤小、术后恢复快等特点,而且该手术能同时起到诊断及治疗的作用。患者及家属经考虑后同意该治疗方案。术前经过全面评估后,最终在全麻下行胸腔镜下左侧开胸探查手术,术中将小结节切除送冰冻病理诊断为“肺腺癌”,遂行肺癌根治手术,手术过程顺利。术后患者恢复良好,第6天顺利出院。作者:金宽哲刘宏旭
我们做的手术,两个年龄相仿的重度吸烟者和非吸烟者的肺。重度吸烟者的肺变实,出现气肿,肺功能下降。非吸烟者的肺明显要好很多。重度吸烟者要比非吸烟者罹患肺癌的风险高,亦增加手术的风险。强烈建议:为了自己、家人、朋友,请您戒烟!如果不能戒烟,请您远离非吸烟者,尤其是孕妇和孩子,因为被动吸烟同样可怕!重度吸烟者的肺非吸烟者的肺
胸膜粘连是我们临床经常遇到的问题,但是患者本人却常常不知情。既往胸膜粘连是电视胸腔镜手术的相对禁忌症,它会直接影响手术视野、增加手术时间及出血,增加手术的难度。那么,在医学飞速发展的今天,胸膜粘连的患者能否在电视胸腔镜下完成手术呢? 首先我们需要了解什么是胸膜粘连。所谓的胸膜粘连就是相对两层(脏层和壁层胸膜)的胸膜粘在一起,这种病变是由肺结核、胸膜炎以及胸部损伤后引发的,其原因是在这类患者的胸膜腔内往往会有渗出的积液,一旦积液中的纤维蛋白沉着在胸膜上,便可导致胸膜增厚,如果纤维蛋白不断沉着,相对的两层胸膜就逐渐粘在一起了,或者胸膜腔内有肉芽组织增生,也可导致胸膜增厚以至粘连。胸膜粘连是很常见的,有的人没有任何症状,而有的人可出现胸痛。 电视胸腔镜手术的基本要求是术中肺萎陷,使术野充分暴露。但是胸膜粘连会阻碍肺的萎陷,并且丝状的粘连条索就像蜘蛛网一样散布在胸腔内(图一、图二)。这时首要处理的就是胸膜粘连松解术,将粘在一起的两层胸膜分开。随着电视胸腔镜的不断发展及术者经验的不断积累,这一相对禁忌症已不再是限制电视胸腔镜的因素。目前的电视胸腔镜的镜头为30度的楔面并可以旋转,这样就有了近360度的视角。这样一来,电视胸腔镜相比开胸手术而言具有了视野上的优势,其放大作用还可以使术者看清每一根血管,进行彻底的止血。刘宏旭教授及其助手已经完成了大量的胸膜粘连下的电视胸腔镜手术,积累了丰富的经验,对于广泛胸膜粘连下的电视胸腔镜肺癌根治术,在3-5厘米的切口下即可完成,而且极少因为胸膜粘连的原因而延长切口。术后患者均恢复良好,通常术后第一天就鼓励患者离床活动。当然手术时间会略有增加,但与患者微创手术后能够迅速恢复相比,我们的努力是值得的。 图一 图二作者:王欢 刘宏旭