冷雪峰医生的科普号

目前泰瑞沙（奥西替尼）价格是15300元/盒，3月1日起一线治疗进入国家医保价格5580元/盒（EGFR-19Del,21L858R,T790M 均能报销）报销下来费用在1500元/月左右。 慈善赠药:凡在3月1日前购药的患者均能享受慈善第三月赠送一盒。

2021-02-09 四川省肿瘤医院 近日，四川省医学会公布了《四川省医学会关于奖励2020年度优秀论文和青年优秀论文的通知》，我院5篇文章获得2020年度优秀论文，5篇文章获青年优秀论文。 此次获奖文章由单位推荐，省医学会组织相关专业专家对文章的科学性、创新性及成果价值进行评价，评审包括网络评审和会议评审，全省仅选出50篇优秀论文和50篇青年优秀论文，因此，被表彰的论文都有一定的水平和专业学术价值。 获奖列表如下：

2021-02-01 四川省肿瘤医院 近日，美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery AATS）培训奖学金（Training Fellowship）资助名单公布，我院胸外科中心冷雪峰博士以优异的成绩获得3万美金全额资助，将赴世界顶级癌症中心Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心）进修学习6个月（导师：Dr. David R. Jones）。 美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery, AATS）是全球规模最大、最权威的胸心外科协会。由胸外科领域的先驱们创立于1917年的AATS是国际胸心外科领域最负盛名的学术组织，秉承着“追求卓越”的宗旨，百年来引领着全世界胸外科学术水平的进步。胸外科培训奖学金（Thoracic Surgery Training Fellowship）的设立是一项针对中国大陆青年胸外科医生在美国进行3-6个月的国际性培训和教育计划，以聚焦肺癌和食管癌的外科诊疗为主题，探求技术的前沿和实用进行培训，同时协会也将认可获得资助的医生参加每年举办的AATS年会。据悉，本次全国仅有4名胸外科医生获得此荣誉。冷雪峰博士获此殊荣，不仅是对他个人的褒奖，也展示了医院及胸外科中心对年轻医生培养的国际视野。 医院一直以来鼓励、支持青年医生积极申请各类外出进修、学习、访问项目，跟随学识渊博、学术严谨、技术卓越、造诣深厚的国际顶尖学术大师学习，助力医院及各学科不断向前发展。 （胸外科中心 国合办）

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原创： 冷雪峰 AME科研时间由国际食管疾病学会（International Society for Diseases of the Esophagus, ISDE）举办的第16届ISDE国际食管疾病大会（16th World Congress for Diseases of the Esophagus）于2018年9月16日-19日在奥地利首都、世界音乐之都维也纳如期举行。这是食管疾病领域最具悠久历史、最权威的国际性会议。全球共954名注册参会代表前来参加此次盛会，来自中国各大医院和中心注册代表团共69人参加。大会会场设置在奥地利历史最悠久的维也纳大学，这里也是27位诺贝尔奖金获得者的母校。其中，维也纳大学众学院中最富声誉的也是医学院，该院曾位于世界医学之巅峰，成为当时世界医学中心。所以，此次ISDE国际食管疾病大会选址在维也纳大学举办也是其执行委员会用心之处。 国际食管疾病学会（ISDE）成立于1979年，是由多学科组成的国际协会，主要致力于食管相关疾病和健康的研究。其目的是为了促进食管疾病领域各专家在科学和医学知识方面的充分交流，同时鼓励该领域相关基础和临床研究的开展和实施。本次会议收到了共计787篇来自全球食管疾病学者的投稿，中国有149篇摘要被录用（其中香港地区3篇，台湾地区15篇）；中国大陆学者受到大会邀请共做6篇专题发言，4篇视频展示，13篇大会口头发言。笔者有幸作为大会发言的一员，为来自全球的同行介绍了“食管癌神经周侵犯”的相关研究。同时，大会组委会安排了500个壁报展示，中国共有54份壁报入选（图1）。 大会于维也纳当地时间9月16日19:00正式拉开帷幕！首先由ISDE执行主任Prof. Mark Ferguson致辞宣布大会开幕，维也纳作为世界音乐之都，加之Ferguson教授的父亲也是一位音乐家，开幕式特别安排了莫扎特的乐曲演奏和华尔兹舞蹈以飨远方的客人们（图2）。接着，ISDE现任主席Prof. Yuko Kitagawa对ISDE发展历史、现状及未来展望做了一番介绍，让参会专家有机会更进一步了解ISDE的过去和未来。 正式会议日程安排在17日至19日，与会学者一致认为，此次会议内容丰富，基本涵盖了当前食管疾病的前沿与热点。值得一提的是，此次大会的学者参与度和热情非常高涨，每个分会场和时间段几乎爆满，即便是演讲者都要从会场墙边站满的人缝中穿到讲台（图3）。 笔者专注于食管外科的诊疗，发现在关于食管癌新辅助治疗方面大家讨论尤为激烈。来自我国中山大学附属肿瘤医院的傅剑华教授团队于今年8月发表在JCO上的NEOCRTEC 5010研究也引起了本次会议各与会者的注意和多次引用。在维也纳大学这个学术圣殿中，自己有幸目睹来自全球的食管疾病专家共聚一堂对食管专业热点问题展开学习与讨论，甚是震撼（图4、5）。 经过两天半充实、紧张的学术会议，最后于19日上午以国际食管疾病学会中国分会（CSDE）专场的顺利举办而结束。整个会议期间涵盖了食管良性疾病的诊治，早期食管癌的内镜下治疗，中、晚期食管癌的新辅助放化疗/化疗，局部晚期食管癌的综合治疗，食管癌、食管胃交界癌及食管良性疾病的微创手术（腔镜和机器人）视频展播，新辅助治疗无效的挽救性手术，手术相关并发症的防治，食管癌诊断技术及TNM分期，以及食管癌各种临床研究等内容。同时，专家组还就ISDE与CSDE未来的进一步合作展开了商讨，期待中国未来为全球食管癌领域做出更多贡献（图6、7）。 来自天津肿瘤医院的中国抗癌协会食管癌专业委员会主任委员于振涛教授提到：“今年在维也纳召开的ISDE年会有来自全球近1000位医生和学者注册参会，中国有69位注册参加人员，有6位大会主持，6位特邀讲座，13位口头发言，还有占总数约10%的壁报展示。在这样一个盛会与国际上的同道们会聚一堂、相互交流、思想碰撞，可以说本次大会取得了圆满的结果。” “而且本次会议较往届有几点不同。首先，来自中国大陆、台湾地区、香港地区，日本、韩国等亚洲的面孔非常多，占参会人数三分之一以上，亚洲同道参加会议的积极性较以往明显提高；其次就是本次会议所有的演讲题目，包括视频展示，相关研究内容都是以临床为主，基础研究极少，说明大家越来越重视临床研究的设计和实施，会议期间也有很多讲者提到临床科研对于我们制定指南和指导临床的巨大意义。所以，本次大会讨论临床研究的内容显得更加丰富，较以往明显增多，这恐怕也是我们未来在学科发展和技术提高方面之外需要关注的一个重要内容。今年中国也参加了2022年第18届ISDE大会的申办工作，希望借助这几次会议的‘东风’，以及我国的人员、资金等优势成功申办2022年国际食管疾病大会，为中国食管癌事业的发展做出贡献！” 作为国际食管疾病学会执行委员会主任的陈龙奇教授说到：“本次会议参会代表近1000人，从生理到病理，从基础到临床，全方位、多学科交流了食管疾病的机制发病及防治经验。CSDE与欧洲食管疾病学会（ESDE）作为ISDE的两个直属分会，均设置了专场会议。CSDE专场在19日举行，历时90分钟，由ISDE执行主任Mark Ferguson和中国抗癌协会食管癌专委会主任委员于振涛教授联合主持，来自中国的食管癌领域研究专家毛友生、李辉、杨弘（傅剑华）、陈龙奇、陈海泉、魏文强分别介绍了中国在食管癌领域的最新代表性研究成果。” “本届会议还宣布，Yuko Kitagawa（北川雄光）的ISDE主席任期（2016-2018）结束，由美国堪萨斯大学消化内科医生Prateek Sharma教授接任新一届（2018-2020）主席，现ISDE秘书David Watson将接任ISDE侯任主席（2020-2022）。会议未定的第18届国际食管疾病大会按轮次将于2022年在亚太地区举行，经CSDE争取，目前我国入围，由三个城市中国北京、日本东京与澳大利亚布里斯班在竞争，花落谁家尚待后续结果。” 陈龙奇教授还指出：“本次会议还有一个重要的事件需要我国学者关注，ISDE的EsoData项目，将雄心勃勃地建议一个纳入全球有代表性单位的食管疾病数据，目前入库记录已在20000以上，用于以后编写国际性的食管疾病诊治指南（目前已有贲门失弛缓症及胃食管反流病在编写中）。同时，下一版食管癌TNM分期标准的制定工作也将由AJCC移交到ISDE，数据也将来自于录入EsoData的全球数据。希望我国的学者能够重视并积极参与，在食管疾病的研究领域体现我国自己的优势。” 来自中国医学科学院肿瘤医院、中国抗癌协会食管癌专业委员会候任主任委员毛友生教授也说道：“很高兴看到这么多优秀的中国年轻医生来参加第16届ISDE世界食管疾病大会，他们在老一辈优秀的中国胸外科医师带领下，为全世界同行报告并展示了他们临床研究的优秀论文，并逐步融入到国际学术体系之中，期望他们将来在各自研究领域和临床工作中做出更大成绩，代表中国走向世界食管疾病舞台的中央。”（图8） 此外，会议期间，笔者还有幸邀请到ISDE执行主任Prof. Mark Ferguson（视频1），现任主席Prof. Yuko Kitagawa（视频2），以及ISDE秘书、ISDE侯任主席（2020-2022）Prof. David Watson（视频3）为中国的食管外科医生们送上寄语！ ISDE执行主任Prof. Mark Ferguson为国内同行们送上寄语：“大家好，我是ISDE执行主任Mark Ferguson，我们正在奥地利维也纳召开第16届ISDE大会。此次参会人数创历史新高，中国专家的参会人数也是最多的一次，应该是前来参会人数第二多的国家。今年11月份我将会飞往北京，展开2022年ISDE大会举办地的考察工作。我祝福你们顺利，并希望中国的专家们能够积极参加2020年在加拿大多伦多市举办的第17届ISDE大会！” ISDE现任主席Prof. Yuko Kitagawa给中国同行送上诚挚地问候和寄语：“大家好，我是Yuko Kitagawa，来自日本东京庆应大学（Keio University），是一名消化道外科医生，现在担任ISDE主席的职务。作为食管癌这个话题，现在不仅是外科医生在讨论，还需要肿瘤科、胃肠科、放疗科、内镜科医生，包括基础研究人员共同参与进来。所以，作为ISDE的主席，我会引导大家开展多学科的诊疗模式。但是现在，食管癌很多时候与胃癌联系到一起，因为食管胃交界部肿瘤的发病率逐渐升高。这可能与饮食习惯的改变，或其他原因相关。如果要在食管胃交界部肿瘤做更深入的研究，我们必须与胃肠道外科医生，或消化内科医生合作。现在ISDE已经成为一个多学科、多交叉的国际平台。所以我非常鼓励现在优秀的外科或内科医生去学习食管疾病，谢谢大家！” 来自Flinders University的David Watson教授作为ISDE秘书、ISDE侯任主席（2020-2022），他为国内同行们送上寄语：“你好，首先代表ISDE为中国的胸外科医生们送上最诚挚的祝福！ISDE大会今年在维也纳举办，来自全世界的同行们能够有幸聚首与此，一同讨论食管疾病并彼此建立友谊。非常高兴中国做出了巨大的贡献，我也期待中国未来能在ISDE做出更大贡献，建立更深层的合作，谢谢！” 扩展阅读 国际食管疾病学会（The International Society for Diseases of the Esophagus, ISDE）成立于1979年，学会总部现设于加拿大温哥华，官方杂志为Diseases of the Esophagus （ 2018年SCI影响因子: 2.71）。是一个国际性，多学科组成的学会，长期致力于食管疾病专业领域科研及医学知识的交流与传播，推动食管疾病基础与临床相关研究，资助年轻医师的培训，是食管疾病专业领域最具权威性的国际学术组织。ISDE国际食管疾病大会是食管疾病领域中最具悠久历史、最权威的国际性会议。自 1980 年举办的第一届国际食管大会以来，该会议吸引了食管领域各个学科，外科内科肿瘤乃至基础相关学科的专家学者与会交流，不断推动了食管疾病研究领域的长足发展。目前每2年一届且在亚、欧、美洲之间轮替举办，上届ISDE国际食管疾病大会2016年在新加坡举办，下届将于2020年在加拿大多伦多市举办。 https://mp.weixin.qq.com/s/MC9cbLH14zXr7fuSeKpV7A

寻求圣杯的路上作者：Stefan Schwarz, Peter Jaksch, Walter Klepetko, Konrad Hoetzenecker, Department of Thoracic Surgery, Medical University of Vienna, Austria 译者：AME学术记者冷雪峰，成都大学附属医院胸外科 编者按：美国胸心外科协会（AATS）将在美国时间4.29-5.3迎来其100周年纪念庆典。AME编辑团队此次联合由国内胸心外科医师组成的学术记者团，邀请部分会议讲者针对胸心外科热点撰写评述，以促进对相关话题的探讨。AME学术记者、重庆医科大学附属第一医院张敏医生邀请了奥地利维也纳医科大学的Konrad Hoetzenecker医生等人点评了2016年11月发表在Am J Transplant的 "Everolimus Versus Mycophenolate Mofetil De Novo After Lung Transplantation: A Prospective, Randomized, Open-Label Trial"，点评文章已被Journal of Thoracic Disease杂志接受发表。在此也特别鸣谢AME学术记者、成都大学附属医院胸外科冷雪峰医生的精彩翻译。 肺移植术后免疫抑制：寻求圣杯的路上 肺移植（LTx）术后免疫抑制（IS）的治疗仍然是争论热点。治疗药物和相关概念在全球不同的中心差异也很大。虽然在三联IS治疗上已有广泛的共识，在钙调磷酸酶抑制剂（环孢霉素A vs 他克莫司），细胞周期抑制剂（吗替麦考酚酯 vs 咪唑硫嘌呤）和诱导治疗（巴利昔单抗，ATG，阿仑单抗，不进行诱导治疗）等治疗方案的选择上其偏好仍有不同。 在《美国移植杂志》的11月刊中，Strueber等人（1）有一项单中心，前瞻，随机对照开放试验在这个一直争论的问题上给出了一些结论。在此项研究中，作者旨在检测依维莫司是否较吗替麦考酚酯在早期IS维持期更加有效。研究共纳入了LTx后第一个2周内的190名患者。直到第28天，所有的患者均接受了非诱导治疗的环孢霉素A（CsA），泼尼松龙和MMF的标准三联IS治疗。在术后第28天开始随机分组。在对照组，继续MMF的治疗，干预组变为使用依维莫司并达到血液浓度6-8ng/ml。另外，在干预组中CsA的剂量逐渐递减。该试验总共经历长达6.5年，个体随访时间24个月。发生闭塞性细支气管炎综合征（BOS）被定义为首要终点事件，该试验通过两名专家分别进行独立的盲审。次要终点包括肾脏功能，发生急性排斥反应，感染，治疗失败或死亡。治疗失败定义为3个月内发生2次或更多的急性排斥反应，这部分患者则需使用他克莫司作为挽救治疗方案。基于既往的研究提示移植患者接受依维莫司治疗后会增加急性肾功能衰竭的风险（2），该研究方案也关注了药物的安全性和毒性反应。 只有97名（51%）患者在2年的随访中一直参与试验。52名（55%）患者退出干预组，41名（44%）患者退出了对照组。无法继续参与试验的主要原因是再次发生了急性排斥反应。两组患者24个月的生存时间等同，依维莫司组89%，MMF组87%存活。当分析所有研究人群时，两组患者的BOS发生率没有统计学差异。然而，在完成该试验的亚组患者中，接受依维莫司较MMF治疗的患者发生BOS的几率明显下降（2% vs 15%, p=0.041）。在MMF组中发生急性排斥反应的事件次数明显增多，而采用激素冲击治疗的次数相似。随访的12和24个月的肾脏功能在两组患者中并无异同。不良事件（AE）在两组中均较频繁，80%的患者至少经历过1次相关事件。55名（57%）患者在依维莫司组中至少经历过一次严重的不良事件（SAE）；其中50名患者与药物相关。相比之下，只有40名（42%）患者在MMF组发生了SAE，18名与药物相关。 依维莫司是一种来自于西罗莫司的免疫抑制药物。其结合在FK506结合蛋白12（FKBP12）上，形成的复合物抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）。这反过来也限制了许多下游合成过程；最终导致白细胞介素-2诱发细胞增殖的抑制，以及细胞周期的停滞。抗纤维化能力也在体外实验中得到了进一步观察，在肺移植患者细胞中发现对成纤维细胞的增殖有明显的抑制（3）。这个观察研究提高了我们的兴趣，是否基于依维莫司的IS方案可以预防LTx术后BOS的发展。 依维莫司首次与2003年被欧洲药品管理局（EMA）批准用于预防肾脏移植术后的器官排斥反应，其现在的适应症已经包括心脏和肺脏抑制。作为代表性药物，依维莫司联合神经钙调蛋白抑制剂（CNI）一同使用来降低CNI的剂量。近期已有多个已发表研究评估依维莫司在LTx中的作用。大多数研究，事实上是回顾性的，Strueber等人（1）探索了LTx术后延迟更换使用依维莫司和重新采用诱导治疗之间的差异。 来自著名的汉诺威LTx中心，关于mTOR抑制剂在肺移植中作用的前瞻性研究是非常重要的一项工作。虽然仅限于一个中心，作者还是有能力招募了190名患者。这个研究数量已经可以和近期开展的多中心关于mTOR抑制剂在LTx相关研究的数量媲美了（4）。Strueber等人的单中心研究在对照组IS药物的固定性，统一性方面具有很明显的优势，这在多中心研究中经常是个缺陷。 本研究为了能够获得同质的患者人群，作者采用了严格的纳入和排除标准，而且仅纳入围手术期顺利的这部分患者。虽然这个方法帮助了两组之间的比较，应该注意的是，该研究组的人群并不必然代表标准的肺移植组患者。 作者针对大家都知道的观察者之间在定义BOS多变性的问题上采取了严格的方法，而且增加了一名独立的国际专家审查相关诊断。虽然审核专家同意BOS诊断（yes/no）达到了92%的病例数，但是BOS发病时间的同意上仅有64%。这个结果强调了BOS识别的困难性，即使在有国际指南和相关专家的情况下也是如此（5）。 这项前瞻研究最大的不足之处就是2年研究计划中有过高的患者退出比例；MMF组占43%，依维莫司组占55%。由于其过高的退出率，该研究不足以发现降低BOS和急性排斥反应发生率的统计学意义。但是，其提供了关于依维莫司在LTx应用的其他多个重要发现。 虽然作者证实了依维莫司作为一线IS用药的普遍安全性，仍有许多患者由于无法耐受该药物而无法继续该方案的治疗。药物相关性AE，尤其是SAE在依维莫司组明显增高。 其中一项引起特别注意的事件是有5名患者在依维莫司组发生了血栓性微血管病变（TMA）。这个诊断导致了很沮丧的结果，一名患者死亡，两名患者需要透析维持。作为LTx术后罕见的并发症，TMA主要与使用CNI联合西罗莫司以及缺血再灌注损伤相关（6-8）。在今后的研究中应特别注意依维莫司组出现的TMA高发生率。在对照组中未发现TMA患者。 仅有少数大样本研究关于LTx术后使用依维莫司。在一项有33家单位参加的多中心研究中，Snell等人（2）对比了依维莫司和咪唑硫嘌呤联合CsA在IS维持中的区别，并在移植术后3到36个月期间的任何医院开始mTOR抑制剂的使用。这项双盲随机对照临床试验（RCT）最大的发现就是在依维莫司组患者更好的保留了肺功能，而且发生急性排斥反应的次数也明显下降。但是，治疗的终止，急性肾损伤，和SAE在依维莫司组更加常见。 其他重要的多中心试验对比依维莫司和基于霉酚酸治疗方案的相关研究由Glanville等人（4）发表于2015年。这项随机开放标签研究囊括了165名患者，对比延迟使用依维莫司与霉酚酸钠（MPS）而不是MMF之间的差别。与汉诺威的研究结果相似，Glanville和其同事的试验报道了MPS组中42%和依维莫司组中55%的高退出率。最终，无法找到两组患者中没有继发BOS的差异。两个研究均得出了相似的结果，在依维莫司组具有普遍的药物安全性，较低的急性排斥反应发生率和CMV感染。Glanville等人另外报道接受霉酚酸的患者出现较高风险的胃肠道不良事件。 Streuber等人对依维莫司诱发肾毒性的研究提供了重要的证据。当前，在文献中针对这个话题存在一些争议。基于依维莫司的IS治疗可以降低CNI使用剂量，理论上其应该可以降低CNI在肾脏功能上的不良反应。一些研究发现将CNI单药治疗改为CNI/依维莫司联合用药可以提高肾脏功能（9,10）。其他一些研究表明基于依维莫司的治疗方案会增加肌酐水平和明显发生TMA的高风险（2,8）。 最后，许多LTx中心跟随其他治疗策略就是为了降低CNI相关的副反应。在移植术后早期阶段使用T细胞消耗药物或IL-2受体拮抗剂进行诱导治疗可以降低CNI的剂量和细胞周期抑制剂的使用，从而潜在的降低肾毒性。我们和其他人的研究表明，采用ATG和阿仑单抗进行诱导治疗可以降低排斥反应而明显减少IS的维持治疗，并且具有长期较好的预后（11-13）。 综上所述，我们相信这项研究对LTx领域具有重要的贡献，并且帮助确立了依维莫司今后的地位。但是，其超过现有IS治疗方案的优越性并没有得到证实。寻求圣杯的任务未完待续……

什么是胃食管返流疾病？顾名思义就是胃内的酸胆汁和部分已经消化的食物向返回到食管里的部分消化的食物含有强烈胃酸和多种化解食物的酶，当进入食道酸与消化酶即与食道接触，引起刺激，发炎，疼痛和其他症状。胃的内衬有一层特殊的保护膜使胃免遭胃酸的破坏，但是食道里就没有这层保护膜，这使它易受胃酸和消化酶的破坏损害。胃食管反流病的症状有什么?烧心是最常见的症状之一。那是一种胸骨后烧灼样疼痛。又叫酸性消化不良，疼痛可以放射到咽喉部。它通常在餐后更加剧烈，半卧或仰卧位可使烧心加重。直立位可有所缓解，烧心通常发生在睡前。许多人感觉象食物反倒嘴中产生的酸涩感。烧灼、压榨或烧心似的疼痛可以持续2个小时，常在餐后恶化。平卧或弯腰也可以导致烧心。多数人通过直立或服用抗酸药来缓解症状。烧心样疼痛可与心源性疼痛混淆，但二者是有差别的。运动会加重心脏病引起的疼痛，休息可以缓解。烧心痛很少与体力活动相关。胃食管反流病的其他症状包括:返酸、嗳流、酸水吞咽困难、疼痛咽痛、声音嘶哑哮喘患者出现喘鸣什么原因导致的胃食管反流病?食管下段括约肌(LES)无法正常工作时便会产生胃食管反流病。括约肌为环状肌可同时收缩或舒张。人的机体有许多类似的括约肌。食管下段括约肌的作用类似于单向活瓣用以关闭食道。它允许食物自由的通过进入胃，防止宿食反流。通常情况下食管下段括约肌在人们吞咽事物后立即关闭，来阻止胃酸和消化酶进入食管。胃食管反流病患者在吞咽时，食管下段括约肌不正常的关闭或不适当地松弛，都会使胃酸和部分宿食反流并烧灼食管下段，导致烧心和其他胃食管反流病症状。胃食管反流病持续存在会出现什么情况?一些病例，胃食管反流病可能仅出现很短的一段时间然后消失。比如说女性在妊娠期会出现胃食管反流病之后再不会发生。过度肥胖的人在持续减肥后症状也会完全消失。然而胃食管反流病通常是一种慢性病，会持续存在。幸运的是大多数人只是产生一过性的轻微症状，不会对机体带来严重而永久的损害。轻度的胃食管反流病患者可以通过了解诱发症状的食物，从而避免胃食管反流病的伤害。然而对持续多年、未经适当的治疗严重胃食管反流病患者而言，将会产生严重的后果。食管炎是一种食管内膜的炎症，能导致溃疡和出血.食管狭窄是由食管瘢痕组织形成的食管腔内的狭窄.吞咽困难即吞咽困难，是由于食管紧缩或狭窄引起的食管梗阻，最终导致食物和唾液的咽下困难。当吞咽食物，特别是肉类，患者会感到食物潴留在胸中部。Barrett食管是指胃黏膜的上皮细胞蔓延至食管的一种情况，这种状况会增加转变为食管癌的危险性。确诊需要做哪些检查X线钡餐X线钡餐又叫“上消化道造影”，检查步骤如下：病人吞下含钡的饮料，这种材料可在X线下显影。钡剂覆盖食管和胃的内壁并呈现白色高密度影。接受检查的患者需要禁食几小时以便胃排空并清晰显影。放射科医生观察病人吞咽时钡剂流动的形态，判断食管和胃的形态是否正常。裂孔疝、食管狭窄、溃疡以及其他的问题都可以清楚显示。放射科医生可以将检查平台稍微倾斜使患者处于头高脚低位。这一体位可促进胃内容物向食管反流，以便清楚显示病变。胃镜检查食管和胃的内镜检查是由医生用一条细而柔软的管子经口进入食管和胃来操作。这种管子叫做内窥镜，是一种末端安装可视镜头以便医生直接观察食管和胃的腔内情况。医生还可以通过此设备获取组织样本。24小时胃酸测定和食管测压目的是检查是否有病理性的反流及食管的蠕动功能胃食管反流病如何治疗?胃食管反流病可以通过改变生活方式、药物以及外科手术等治疗。许多胃食管反流病患者通过消除日常生活中诱发反流的因素来使症状得到大幅度改善。生活方式改变通常与非药物或药物治疗相结合。然而在少数病例中，如上方法无效时，可借助外科手术来缓解症状。改变生活方式当人们对自己的日常生活稍做改变，胃食管反流病便很少发生或症状消失。这些改变包括消除引起反流的诸多因素。一些普通的事物和饮料通过松弛食管下段扩约肌增加反流的危险。反流的诱因包括酒精性饮料、巧克力、碳酸饮料、咖啡、茶、含咖啡的软报饮料、辛辣食品以及富含脂肪的食物。.香烟中含有的化学物质经肺吸收入血也可以松弛食管下段扩约肌引起反流肥胖可使腹压增加，阻止食物通过食管下段扩约肌。一些患者在减肥10至15斤后胃食管反流病症状完全消失。睡眠习惯也可诱发胃食管反流病。平卧时胃内容物会压迫食管下段扩约肌。当人暴饮暴食后2-3小时内上床，再加上诱发胃食管反流病的食品，例如辛辣食品、酒、咖啡以及巧克力甜点，将会使情况变得更糟。紧束腹部的衣服会压迫胃。这会令食物对食管下段扩约肌加压。不健康装束包括过紧的皮带和紧身内衣。药物治疗：目的在于抑制胃酸的分泌及促进胃的排空。包括H2受体阻止剂雷尼替丁、西米替丁等；质子泵抑制剂如奥美拉唑；胃肠动力药如西沙比利等。药物治疗在多数患者是有效的，但因不是病因治疗，绝大多数患者需终生服药，停药后症状即复发，且长期服药会带来一系列的副作用。外科治疗当生活方式改变和药物治疗后胃食管反流病的严重症状依然存在，则需借助外科手术。以前胃食管反流病的外科治疗需行腹部的大切口，术后恢复时间也较长。腹腔镜的使用和腹腔镜外科的发展，使得胃食管反流病的外科治疗变得简单。腹腔镜手术是通过腹壁打孔进行操作，患者的平均住院日缩短，很快康复。腹腔镜抗反流手术是胃食管反流病的外科治疗常见术式。手术通常被称作腹腔镜Nissen胃底折叠术。主要通过将胃底包绕食管下段来加强食管下段括约肌，使之关闭有力。同时合并裂孔疝则需附加抗反流手术。本文系于涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在日常的工作中，我经常会遇到患者或家属询问一些有关重症肌无力的问题，他们的困惑有很多相同的地方，我把它们加以整理，写出来，希望能给患者带来帮助，下面是手术治疗篇。问：重症肌无力有哪些治疗方法呢？答：重症肌无力的治疗方法有1.抗胆碱脂酶药物治疗，即口服溴吡斯的明，为常规的临床首选药物。2.皮质激素治疗3.免疫抑制剂疗法4.手术治疗，胸腔镜胸腺切除手术，是多数患者需要同时采用的方案。5.免疫球蛋白或血浆置换。通常患者在治疗过程中要接受2种或2种以上的治疗方法，就是所谓的综合治疗。问：如何选择治疗方法呢？效果怎么样呢？答：当疾病确诊后，通常首先要给与溴吡斯的明的药物治疗，如症状控制不满意，或者在治疗期间症状加重，就需要加用激素或免疫抑制剂。在这里需要提醒患者注意的是，一定要在正规的医院，在神经内科大夫指导下，坚持长期的治疗，切不可在症状缓解后，自行停药。在药物治疗的同时，在经过神经内科和胸外科大夫的专业评估后，大部分患者还要进行手术治疗。经过以上正规的综合治疗后，大部分患者可以较好的控制症状、减轻症状，甚至治愈。问：既然药物能够控制症状，为什么还要手术？答：我在前一篇文章讲了，导致重症肌无力疾病的原因是由于患者血液内产生了异常的抗体，那么产生这些可恶的抗体是谁呢？答案是胸腺。胸腺是位于咱们人体胸腔内的一个组织，参与人体的免疫功能。而在该病中，胸腺确扮演了一个不好的角色。通俗的说，在重症肌无力中胸腺就像是一个工厂，它在不断的生产对人有害的产品---抗体，这些抗体进入血液后，干着各种“坏事”。我们药物治疗所用的溴吡斯的明的功能是对抗这些抗体（即产品），但是它对于“工厂”---胸腺确没有任何作用。激素和免疫抑制剂虽对胸腺有一定的抑制作用，但作用是有限的，同时其严重的副作用会给患者带来巨大的困扰。简单的理解，目前的药物治疗很大程度上只是对症治疗，不是病因治疗，用我们老百姓的话讲就是除不了根。手术治疗的方法就是切除胸腺，同时把其周围的可能存在异位胸腺的脂肪组织彻底切除，等于就是把工厂连锅端掉，达到釜底抽薪的作用。问：是不是只要做了手术疾病就治愈了呢？答：这里一定要大家知道的，做了手术后疾病不是马上就治愈了。因为我们虽然把胸腺切除了，但是在手术前胸腺产生的抗体（即产品）已经在体内存留，由于很多病人手术前的病程都较长，散布在血液中的抗体积聚存留较多，在手术后仍然发挥着作用；还有一部分的病人手术前随着病程的不断延长，体内会有一些组织逐渐和胸腺一样开始产生抗体，我们可以把它理解成出现了“分厂”。通俗的说，手术后“总厂”---胸腺虽然被端掉了，但可能还有一些小的“分厂”无法手术切除，还有一些“产品”在体内长期存在。因此术后还需要继续药物治疗，直到把体内的“产品”和“分厂”都消灭掉，才能达到治愈，这需要一个较长的过程，通常要1-3年，甚至更长。从这个过程中，我们也就不难理解，一旦确诊重症肌无力，越是早期治疗，效果会越好，因为越早，血液里存留的“产品”就越少，体内可能生成的“分厂”就越少，术后治愈的可能就越大，治愈的时间就越短。问：既然术后还需要药物治疗，那手术有什么用呢？答：手术一定是有用的！我们病人对重症肌无力应该有个清晰的认识，就是它是一个复杂的免疫疾病，任何一个单一的治疗都难以起到良好的治疗作用。手术和药物治疗的机理不一样，我们上面已讲了，手术是针对“工厂”，药物是针对“产品”，只有两者双管齐下，就是通常我们所说的综合治疗，才能达到好的治疗效果。同时我们病人还要意识到，重症肌无力的治疗是一个长期的过程，需要患者有坚韧、耐心、乐观的态度去对待它，并积极的配合医生的治疗，才可能达到好的治疗效果。我这里要和大家强调，手术治疗只是治疗重症肌无力的漫长过程中的一环，是一部分，绝不是全部，联合药物治疗才是完善的综合治疗。问：胸腺切除后对患者有什么不好的作用吗？答：胸腺是人体的免疫器官，但在18岁左右它就会逐渐退化萎缩，完成了它的光荣使命，变成了没有功能的脂肪组织。而在重症肌无力的患者，胸腺不但没有起到好的作用，还在不断的干着坏事。因此对于重症肌无力患者胸腺的切除，只能带来益处，是没有副作用的。但这里我要说明的是，对于幼小的患者，通常指的是小于14岁手术的患者，利弊目前还有争议，手术需谨慎。问：是不是所有的重症肌无力都需要做手术呢？答：当然不是！目前对于大于70岁和小于14岁的单纯的眼肌型重症肌无力患者，我们建议采用药物治疗；其余各型患者，只要身体无手术禁忌，如心梗、急性脑梗等，大部分均建议采用手术及药物的综合治疗；胸腺瘤患者，不管有否重症肌无力的症状，均需采用手术治疗。当然，具体是否手术，何时手术，我们患者还是一定要到较大的综合医院，经过我们专科医生的全面检查评估后，才能决定。问：手术如何做？手术时间多久？有风险吗？手术费用是多少？答：我科重症肌无力患者，除极少数恶性胸腺瘤侵及大血管外，均已采用微创胸腔镜的方法进行手术，就是在患者胸部侧面打2-3个1-1.5厘米的小孔，通过特殊的器械经孔进入胸腔进行操作，进行胸腺切除加纵膈脂肪清扫。手术时间大约60-90分钟。任何手术均有风险，但微创手术给患者带来巨大的利益，使手术风险降到最低。术后一旦拔管，病人就可下地活动及正常饮食。费用要看患者重症肌无力症状的轻重，看病不像咱们平常买东西费用是可以很清楚的，针对每个病人的费用可能会有很大的不同，我只能说大概5万左右，但如果是症状很重的全身型的重症肌无力，术前的药物冲击，和术后可能出现的肌无力危象，较长时间的呼吸机维持则会使费用大大增加，可能要10万左右，甚至更多，这就要看具体病情了，您能理解吗。问：我明白了，但还是害怕手术，要在我身上切口，是不是损伤很大呢？答：好吧，坦率的讲，所有手术都是有风险的，但举一个简单的例子，开车是有风险的，每天都有交通事故，可为什么只要条件允许，绝大部分人还是选择开车或坐车呢？其实很好解释，因为什么事情都是有利有弊的，但我们的选择一定是利大于弊的一面。手术是有一定的风险，但首先我们有点倒霉的得了这种病，为了治好它，有时候就要冒些风险，而且这些风险从很大程度上是可以把它降到最低的。所以，有病不能躲，而是要选择能打败它的最佳方法，哪怕付出一些代价，比如身上被大夫切开几个小口。问：如何就诊呢？答：北京同仁医院是三级甲等医院，拥有病床1600张，由于眼科为知名科室，有大量的眼肌型重症肌无力患者因不知病情而就诊，经过多年的合作，我们建立了由胸外科、眼科、神经内科、检验科、放射科组成的团队医疗，近十余年有大量的各型重症肌无力及胸腺瘤患者来我院就诊，使我们具有了极为先进的治疗经验和技术，胸外科胸腺手术的数量在北京据第一位。我每周二全天门诊，可以直接到我院挂号就诊；如号不好挂，也可在好大夫网站上预约我的门诊；或通过网站和我沟通联系后，直接到门诊找我加号；如为外地患者，一定把已经做得检查带来，以免延长就诊时间。

在日常的工作中，我经常会遇到患者或家属询问一些有关重症肌无力的问题，他们的困惑有很多相同的地方，我把它们加以整理，写出来，希望能给患者带来帮助，下面是症状篇问：什么是重症肌无力？答：重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病。通俗的说，由于体内的异常抗体，可以使全身的肌肉分别的或单独的不能正常工作，从而产生不同的相应症状。这些抗体大部分是由我们人体的器官---胸腺产生的问：胸腺在哪里？对人有什么作用？答：胸腺位于人体正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的颈部，在正中间脖子的最下面会摸到一个骨性的半圆弧状的边缘，它就是胸骨的上缘，胸腺就在这个上缘下边胸骨的后方。胸腺是人体的免疫器官，但在18岁左右它就会逐渐退化萎缩，完成了它的光荣使命，变成了没有功能的脂肪组织。问：重症肌无力有哪些症状呢？答：.按照疾病累及的部位所产生的症状我们把它分为三型：眼肌型、延髓肌型和全身型。肌无力症状通常早晨轻而下午、晚上会逐渐加重，当然也可有不同的表现。(1)眼肌型重症肌无力：就是病变累及支配眼睛的肌肉，轻者表现睁眼无力，眼睑下垂，眼球运动受限，出现斜视和复视，重者眼球固定不动。(2)延髓型(或球型)重症肌无力：就是病变累及头面部的肌肉，可出现闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状；咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如；软腭肌无力，发音呈鼻音；谈话片刻后音调低沉或声嘶。(3)全身型重症肌无力：就是病变累及颈肌、躯干及四肢肌也可罹病，表现抬头困难，常用手托住头颅；胸闷气短，行走乏力，不能久行；洗脸、梳头、穿衣难于支持；腱反射存在，无感觉障碍；偶见肌萎缩。危象是指肌无力突然加重，特别是呼吸肌(包括膈肌、肋间肌)以及咽喉肌的严重无力，导致呼吸困难，喉头与气管分泌物增多而无法排出，需排痰或人工呼吸。可危及生命。以上分型并非绝然分隔，往往混杂存在，而以某类症状较为突出。本病病程稽延，其间可缓解、复发或恶化。感冒、腹泻、激动、过劳及月经、分娩或手术等常使病情加重，甚至出现危象危及生命。问：这些症状太多，看着不太清楚，和其他疾病有什么区别呢？答：重症肌无力难诊断的根本原因，是因为病人对此病的早期症状一无所知，出现症状时不知道应该看哪一科。如果病人对重症肌无力早期症状的各种表现有所了解，一旦出现了某种症状，就会及时就诊，在专科医生的帮助下，一定会较早地作出正确的诊断。所以，好吧，让我把最常见的症状一个一个的给大家说一说。问：眼睑下垂是怎么回事呢？答：眼睑下垂又称耷拉眼皮。以眼睑下垂为首发症状者高达73%。可见于任何年龄，尤以儿童多见。早期多为一侧，晚期多为两侧，还有不少病人一侧的眼皮瞪上去时，另一侧的眼皮又耷拉下来，即出现左右交替睑下垂现象。有患者开始认为是需要美容来处理，还有患者无所谓，看东西时就用手拽着眼皮，或者抬着头看人，更有人用胶布把眼皮黏上去。问：复视是怎么回事？答：复视即看东西重影。用两只眼一起看，一个东西看成两个;若遮住一只眼，则看到的是一个。年龄很小的幼儿对复视不会描述，常常代偿性地歪头、斜颈，以便使复视消失而看得清楚，严重者还可表现为斜视。问：全身无力是怎么回事？答：从外表看来好皮好肉的，也没有肌肉萎缩，好像没病一样;但病人常感到严重的全身无力，肩不能抬，手不能提，蹲下去站不起来，甚至连洗脸和梳头都要靠别人帮忙。病人的肌无力症状休息一会儿明显好转，而干一点活又会显著加重，好像是装出来似的。原来能走1里地，现在走半里就要歇口气。这种病人大多同时伴有眼睑下垂、复视等症状。问：咀嚼无力是怎么回事？答：牙齿好好的，但咬东西没劲，连咬馒头也感到费力。头几口还可以，可越咬越咬不动。吃煎饼、啃烤肉就更难了，看着好吃的东西确无法仔细品尝。问：吞咽困难是怎么回事？答：没有消化道疾病，胃口也挺好，但好饭好菜想吃却咽不下，甚至连水也咽不进。喝水时不是呛入气管引起咳嗽，就是从鼻孔流出来。有的病人由于严重的吞咽困难而必须依靠鼻饲管进食。如果再伴有咀嚼无力，患者就只能“望食兴叹”了，非常痛苦。问：头面部肌肉受累会是什么表现？答：说话鼻音，声音嘶哑，就像患了伤风感冒似的。有的病人开会发言或读报时，头几分钟声音还可以，时间稍长，声音就变得嘶哑、低沉，最后完全发不出声音了。打电话时一开始还可以，时间一长别人就听不清他说的什么。这是由于咽喉肌的无力所致。还有的患者由于整个面部的表情肌无力，病人睡眠时常常闭不上眼。平时表情淡漠，笑起来很不自然，就像哭一样，又称哭笑面容。这种面容使人看起来很难受，病人也很痛苦。问：颈部肌肉受累会是什么表现呢？答：严重的颈肌无力表现比较突出，患者坐位时有垂头现象，用手托着下巴才能把头挺起来，若让病人仰卧(不枕枕头)他不能屈颈抬头。问：呼吸困难是怎么回事呢？答：这是重症肌无力最严重的一个症状，在短时间内可以让病人致死，故又称其为重症肌无力危象。这是由于呼吸肌严重无力所致。患者感到喘气很困难，夜里不能躺平睡，只能坐着喘。有痰咳不出，既不像心脏病，也不像哮喘病，更不像肺部肿瘤所致。有患者形容就像有一座山压在胸口，非常痛苦。有这种呼吸困难的病人大多同时伴有吞咽困难、四肢无力或眼睑下垂等。问：是什么原因导致重症肌无力呢？答：目前该病的确切病因仍不清楚，已经研究出来的是所有患者的血内都有异常的抗体，正是这些罪魁祸首导致了重症肌无力的各种症状。问：如何确诊呢？答：如果患者出现上面所讲的症状，就需要到正规的神经内科就诊，大夫一般会给予常规的相应检查，如抽血查某些抗体、新斯的明试验、肌电图、胸部CT等