隆昌市人民医院科普号

“to cure sometimes；to relieve often；to comfort alway.”——特鲁多“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”美国医生特鲁多。生物基因的多样性，决定的人与人之间巨大的个体差异。这就决定，对某人有治疗效果的方法，对你来说可能一点用也没有。医生只选择对多数人有效的治疗方法来治疗疾病，所有只能做多数人有效，而不能做到每一个人均有效。正确认识这一点是非常重要。不要有过高的医疗期望值。医生也想治好每一位病患，但实际是不可能的。请大家多些理解，少些埋怨。共建和谐医患关系。

2016-04-08 13:40:44来源：人民网-人民日报作者：白剑峰 尊重医生，理应从尊重医生的劳动入手。只有着力改革畸形的医疗价格，让医生堂堂正正靠技术吃饭，获得有尊严的阳光收入，才能让国家少花钱、患者多受益 最近，一位护士带着小狗去宠物店，看到价目表，心中颇不平静。例如，洗一次澡，小狗50元，大狗100元；看护一天，小狗50元，大狗100元。而在北京的三甲医院，护理一名重症病人24小时收费9元，静脉注射2.2元，吸痰1.5元，膀胱冲洗10元。相比之下，护理病人还不如护理宠物。 我国医疗服务价格长期偏低，尤其是技术价值被低估，严重挫伤了医务人员的积极性。网友晒了一张宠物医院的收费清单：专家诊费200元，彩超500元，心电图200元，血压监测50元，生化检查600元，总计1550元。不知这只狗得了什么病，检查化验费居然花了上千元。光是宠物医生的诊费，就远远超过了很多三甲医院的大牌专家。人的生命如此宝贵，而医生的劳动却如此低廉，实在不相匹配。给人看病不如给狗洗澡，充分暴露了国内医疗价格的扭曲。 中国人素有这样的消费习惯：只愿意为有形的实物付费，不愿意为无形的智力埋单。例如，很多患者认为诊断不值钱，药品才值钱；技术不值钱，耗材才值钱。在这样的社会心态下，诊疗费、技术费很难涨价。不久前，一位中学生因打球不慎摔伤骨折，医生进行了中医手法复位，并用小夹板进行固定，一共收费443元。没想到，孩子的妈妈很不满意："你就是动了一下手，为啥这么贵？"医生说："我从小到大都是尖子生，在骨科领域干了15年，才学会这样动一下手，算贵吗？"孩子的妈妈无语了，默默地去交了费。其实，医生本来就是靠技术吃饭的。一名医生，勤学苦练数十年，才能熟练掌握一门医学技能，所谓"台上一分钟，台下十年功"。遗憾的是，在一些患者眼里，这只是"动动手"而已。事实上，医生"动动手"并非简单的体力劳动，而是一种智力劳动。如果医生的技术价值得不到尊重，学得越多越贫穷，技术越高越吃亏，谁还愿意当医生？ 多年来，在扭曲的医疗价格引导下，我国的"浪费型医疗"愈演愈烈。由于技术不值钱，医生就会在耗材和药品上做文章，能放一个支架的放两个，能开一盒药的开两盒，反正"羊毛出在羊身上"。其结果是，患者吃了哑巴亏，国家掏了冤枉钱。因此，只有着力改革畸形的医疗价格，让医生堂堂正正地靠技术吃饭，获得有尊严的阳光收入，才能让国家少花钱、患者多受益。 建立合理的医疗服务价格体系，并非一件易事。医疗成本复杂多变，很难精确测算。政府应转变观念，逐步放开医疗价格管制，建立医保与医院协商谈判定价机制，让医生的技术价值得到合理回报。在此基础上，加快改革医保支付制度，推动医疗行为回归理性。目前，我国医保支付主要是按项目付费，这就给医院提供了一条增收的"捷径"——提供的服务越多，得到的支付越多。于是，很多医生"挑肥拣瘦"，赚钱的项目拼命多做，不赚钱的项目尽量少做，导致过度医疗屡禁不止。根据发达国家的经验，在疾病诊断阶段，按项目付费是合理的；在明确诊断后的治疗阶段，按疾病诊断组或按结果付费是合理的。例如，对于某一特定病种，医保部门根据同级医疗机构的平均费用，实行打包付费，超支自付，结余自留，倒逼医生节约成本，用最少的费用解决问题，从而变"浪费型医疗"为"节约型医疗"。 一个好的医疗制度，可以让坏医生变好；一个坏的医疗制度，可以让好医生变坏。尊重医生，理应从尊重医生的劳动入手，建立科学合理的医疗价格体系，让人的价值超越物的价值。只有医生受尊重，生命才会有尊严。(责任编辑：刘阳禾 UF035)

2016年3月24日（农历二月十六 ）下午，在全麻下为患者陈某彬夹闭一右侧颈内动脉后交通动脉瘤（破裂），取得园满成功。 患者，男，47岁，前后三次出现自发性蛛网膜下腔出血，本次因头痛，从非州安哥拉飞回隆昌，于2016年3月22日晚入住隆昌县人民医院神经外科。诊断：自发性蛛网膜下腔出血。行DSA检查：右侧颈内动脉后交通动脉瘤（破裂），约0.9*0.9cm,大小，呈葫芦状。做好充分术前准备后，于2016年3月24日（农历二月十六日）下午，由我主刀在全麻下为患者陈某彬实施一右侧颈内动脉后交通动脉瘤夹闭术，手术取得园满成功。术后次日由ICU转回科室。目前患者恢复良好，神志清楚，语言正常，四肢活动均正常。复查头CT：颅内无出血，无脑梗死，无脑积水，动脉瘤夹闭完全。

据了解，达芬奇机器人系统是目前世界上最先进的微创外科手术系统，这项微创外科新技术超越了传统手术的局限，为微创手术带来了革命性的变革。 达芬奇手术机器人系统由医生操作系统、机械臂系统、高清晰三维视频成像系统三部分组成。手术中，通过进入人体内部的特殊镜头，术者可以自行调整镜头，高清晰的立体三维视觉形成光学放大10倍的高清晰立体图像。灵活的仿人手操作系统可完全模仿人手腕动作，7个自由度，活动范围远大于人手，狭窄解剖区域中比人手更灵活，突破常规手术人眼、人手的极限。机器人手术系统同时结合了开腹手术、腹腔镜手术、显微手术的优点，突破了微创的极限，增加了手术精确度，减少了损伤和失血量，缩短病人住院时间，住院平均天数3-5天，高龄病人最受益。

1、要有整体观。人一个有机整体，各组织、各器官均是相互依存，相互影响的，切忌行医时头痛医头，脚痛医脚。比如：一个脑部正常的人来说，轻度的水电解质失衡，可能对大脑影响较小。但对一个重型脑伤的病人来说，电解质紊乱会明显加重脑水肿，影响脑功能的康复，增加患者的死亡率。医生在治疗时一定要有整体观念。 2、要能分清疾病的轻重缓急，分清先后。在临床工作中，病人来就医，常不是单一疾病，可能多种疾病并存，有的疾病可能先发，有的后发，有的轻，有的重些。则就要求医生要正确分析病情，确定先治什么病，后治疗什么病，不能将所有的疾病，一并同时治疗，病可能未治愈，而药的毒付作用给患者带来伤害。所以用药如用兵，非常讲究。做手术也是同样的道理。 3、擅于抓住疾病的主要矛质，分清主次。疾病的发生常会对患者各个器官均会程度不等的造成伤害，医生要会抓住疾病对人体伤害的主要方面，要寻找到最主要的致病原因，致病机理，首先处理疾病的的主要方面，次要方面可能自行恢复。 4、要能辩证施治，具体问题具体分晰，个体化治疗。疾病常是十分复杂的。同样的疾病，在不同的患者身上表现出来的临床症状可能千差万别，患者对疾病的忍受能力千差万别，用药的剂量也是差别极大，这就要求医生要有个体化治疗思路，切忌犯本本主义和教条主义、经验主义的错误。要做到个体化治疗。要求医生要有深厚的医学理论知识，知识面要广而深，在治疗过程中严密观察病情变化，适时调治疗方案。同时要求医生要有强的责任心。 5、医生要有团队精神。现代医学治病需要多学科、多医生共同协作完成。如：治疗脑肿瘤，需要放身科医生行CT、MRI检查，需要检验科查凝血功能、血常规，需要护士做术前准备，需要手术室准备手术器械，提供手术场所，需要麻醉师保证患者术中无痛，术后需要护士输液等，病情变化需要护士观观察，需要当班医生的处理等等。在整个医疗环节，只要有一个环节出错，都将给患者带来巨大的灾难。可见团队精神，严谨的工作作风是多么重要！ 6、医生要有同情心！ 7、医生要有责任心！ 8、医生要有尽可能减轻患者负担，换位思考的观念。

医改浅谈建立和谐的医患关系随着医改不断深入，取得一些阶段性成绩，但同时在社会上出现一些不当的，甚至可能是错误的观点，如果不能正确的认识这些观点，将医学带入灾难的深渊。１、 有人认为医改就是要降低药品和卫材的价格，药品和卫材价格越低越好。药品和卫材的成本，不仅在于原材料和工厂生产的成本，而更多的的研发成本。一种好的药品研发周期长达１０－２０年，需多期临床试验，成本是极高的，有的药品研发费用就高达数亿，甚至数十亿元。卫生材料也是一样的。随着医学技术的进步，性能更高，付作用越来越小，生物相容性越好的卫材不断涌现，提高的诊治效果，是全人类的福音。过度的控制药品和卫材的价格，将会出现相关行业收入急剧下降，生产企业不愿投资研发，科研人员收入下降，没有研发积极性，谁愿意开发新的药品和卫材呢？这样的局面出现将会阻碍医学的进步，最终受伤害的是患者。 美国近年的药品价格也在不断上涨，有的药涨幅高达３－５倍。合理的药品和卫材增涨是恰当的，当然，要限制过快增涨。２、 有人认为医改就是要控费，降低患者住院均次费和门诊均次费，费用控制得越低越好。 真的是这样吗？众所周知，相音无好货。用买桑塔那汽车的钱去买办辆奔驰行吗？俗话说“一份钱，一份货”就是这个道理呀！过度控费的结果，表面上看，短期可能降低患者医药费。但从长远来看，医生不能，也不敢使用疗好，付作用小，价格稍高的药品，不能使用生物相容性好，排异反应轻，在体内存留时间长的卫材，医疗技术停滞不前，这样必将降低疗效，甚至延误治疗，增加死亡率，致残率，最终受伤害的一定是患者。中国现在的医疗技术水平与３０年前医疗技术水平根本就不是一个档次，可以说是跨越式发展，疾病的诊断正确率，手术成功率，抢救成功率显著提高，孕产妇死亡率显著下降，人们的平均寿命明显上升，这当然与医疗费用的增长密切相关。没有医疗费用的增长，很难想像会取得如此成绩？３、 现在我国的医药费真的贵了吗？1994年美国做一台阑尾炎手术的费用是２－３万美元（１４－１8万人民币）。我国同样手术费二级医院３０００－４０００元，三级医院６０００－９０００元。我们的医疗费比发达国家低很多，有的比发展中国家如尼泊尔、印度等国家低很多。４、 医改的目标是让所有患者无论是贫穷还是富裕，都能得到快捷有效的医疗服务，保证患者健康。保护健康权也就是保护患者的生存的权利。人最基本的权利就是生存权，它是其它一切权利的基础。只有保障了人的生存权社会才能长治久安，才能和谐协相处。生存权是各国政府都是十分重视的一件大事。５、 解决看病贵的问题，只能通过进一步完善医疗保险制度，增加报销比例，降低患者自付比例，全民增加对健康投入、实行严格的分级诊疗等办法来解决，而不是一味的控费。从长远来看，单纯的控费将阻碍医学技术进步，只会加重看病难问题，只会伤害患者的切身利益，最终伤害到我们自己，因为我们每个人都将可能会成为病人。总之，全民均应关注医改，相信医改会越改越好，让全体公民受益，让医患关系更加和谐。

颅内动脉瘤治疗前沿 凌锋 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是一种高致病率和高致死率疾病。约12%病人在接受治疗前就死亡，40%住院病人死于出血后一个月内，三分之一的病人遗有神经功能缺陷，只有少部分预后较好。 目前，对于已破裂的动脉瘤的治疗方式主要有两种：血管内可脱性弹簧圈治疗或手术夹闭。国内外有许多学者和科研机构都进行了这方面的多中心的随机研究，来进一步研究对两种治疗方法均适合的动脉瘤采用两种方法治疗安全和有效性的差别。在本届卒中大会上，Peter A在动脉瘤治疗方法的选择上提出了自己的见解。他认为，临床医生在某些动脉瘤的处理上已经达到共识，例如98%的MCA分叉部动脉瘤采用手术治疗而基底动脉分叉部动脉瘤100%采用血管内治疗。虽然国际动脉瘤治疗研究（International Study of Aneurysm Therapy，ISAT）在颅内动脉瘤的治疗上作出了巨大贡献，但研究的结果不能泛化应用到所有动脉瘤的治疗中。估计大约有80%的患者排除在ISAT研究之外，而对于其它患者（高龄患者、未破裂动脉瘤、后循环动脉瘤、巨大动脉瘤、较差的分级）该如何处理仍需要进一步研究。血管内治疗主要适应于：高龄患者、存在麻醉和手术的高危因素、HH分级较差、外科手术无法夹闭、没有脑实质内血肿（存在争议）、动脉瘤的部位手术难以到达或存在较高的手术风险（存在争议）。不适于栓塞治疗的动脉瘤有：巨大动脉瘤伴或不伴有血栓形成、囊性动脉瘤、瘤颈体比例不适合栓塞（需要采用球囊塑形技术、复杂弹簧圈栓塞以及支架辅助栓塞技术）。 近年来医学影像学技术的发展使得颅内未破裂动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA)的发现几率大大增加。所有UIA的年破裂几率在1-2%，有些特定的动脉瘤破裂的风险增加，包括动脉瘤体积增大、特定部位的动脉瘤（如基底动脉顶端动脉瘤）。正因为UIA存在相对恒定的破裂风险，临床医生在UIA的处理上必须予以重视。UIA的治疗目前国际上尚未达到意见的统一，广泛的研究热点集中在UIA的显微手术和血管内介入治疗的方法选择方面。Michael Marks在未破裂小动脉瘤的血管内治疗上提出：在对未破裂小动脉瘤行血管内治疗之前，医生需要考虑这种治疗是否能够降低动脉瘤破裂的风险，这种治疗是否能够在较低的风险范围内取得最好的疗效（动脉瘤闭塞）。虽然目前血管内治疗技术有了很大的进展，包括①弹簧圈的设计：柔软、超柔软、3D设计、牵拉强度、生物活性；②栓塞技术的发展：球囊辅助塑形技术、颅内支架；③影像学的进展：术中2维图像、3D血管造影。但是临床医生并不能忽视血管内治疗带来的一系列严重的并发症：血栓形成、栓塞、弹簧圈解旋、弹簧圈缠绕；载瘤动脉狭窄或闭塞；动脉夹层、动脉瘤破裂；动脉瘤栓塞不全或栓塞后动脉瘤更加难以处理。Arthur L在未破裂小动脉瘤的手术治疗方面做了总结。他指出外科手术治疗动脉瘤的主要风险包括脑组织牵拉损伤、穿通支血管闭塞和载瘤动脉狭窄。因此在未破裂小动脉瘤的治疗选择上需要有针对性。对于无症状的未破裂小动脉瘤可以先观察其变化。如果病变继续增大，则可能产生一系列相关症状，例如卒中、占位效应和破裂出血。对于继续增大的未破裂小动脉瘤需要考虑治疗。但有些无症状的未破裂动脉瘤在观察期间会发生破裂出血，这仍是目前临床医生在病人治疗上的困惑。Arthur L总结了适合外科手术的未破裂小动脉瘤患者的选择，包括：年轻的患者、宽颈动脉瘤、有占位效应的动脉瘤、有颅内动脉支架手术史的患者、手术者的经验必须十分丰富。 显微外科手术是治疗颅内动脉瘤的传统方法。对于临床医生来说，宽颈、钙化、血栓形成或囊状动脉瘤的手术治疗具有很强的挑战性。Joshua Bederson将目前这种动脉瘤手术的方法概括分为以下几种：①动脉瘤切除和载瘤动脉闭塞；②动脉瘤夹闭和载瘤动脉重建；③动脉瘤内膜切除或血栓切除；④动脉瘤再塑形；⑤高流量和低流量搭桥；⑥动脉瘤缝合和载瘤动脉重建；⑦其它。血管内介入治疗已经成为颅内动脉瘤治疗的重要方法之一。这种治疗方法的不足之处在于治疗后可能出现动脉瘤瘤颈残余、部分动脉瘤无法治疗以及动脉瘤复发。尽管采用最先进的技术和选择最适合的病人，在一些大规模的临床研究中动脉瘤的复发率仍超过20%(Raymond, Murayama)。为了降低动脉瘤术后早期的复发，术中动脉瘤的完全闭塞十分重要。通过一些先进的技术可以达到这个目的，但是部分动脉瘤在长期的随访过程中仍出现复发，这提示动脉瘤腔内血栓的机化过程可能需要很长的时间而且机化可能是部分的。在实验研究中动脉瘤颈部位不完全的内皮覆盖、存在许多开放的裂隙经常可以见到。理论上这些内皮化的裂隙是动脉瘤再通的早期征象，又可能是动脉瘤复发的组织学病因。通过弹簧圈的改良实现这些内皮化裂隙的闭合，有助于改善动脉瘤血管内治疗的长期结果。Aquilla总结了生物活性弹簧圈的进展。他将目前临床应用的新的改良的弹簧圈主要分为下列3种：①促进血栓机化：Matrix Boston、Cerecyte –Micrus Corp、Nexus –MTI/EV3、32PIon Implanted Coils；②增加填充的程度，减少瘤腔内血栓的形成而为瘤腔内细胞增殖提供附着点：Hydrogel –Microvention/ Terumo。③两种作用机制共存：Biomerix Neurostring、NeuroVasx cPax。 SAH发生后约50-70%出现血管造影上的血管痉挛，20-40%出现症状性血管痉挛。迟发性脑缺血影响SAH后病人的神经功能和预后。既往的文献显示动脉瘤性SAH后发生血管痉挛的高危因素有：平均动脉压 >112 mm Hg；双侧侧脑室出血；SAH发生5天内 TCD上MCA平均流速>140 cm/s；任何脑池中有厚层的出血；血小板计数降低>30% ；白细胞计数>15,000/μl；高血糖；年龄<50岁；入院时神经功能评分佳；吸烟。Katja在SAH后多部位症状性血管痉挛的研究中指出：56%的SAH患者出现多区域症状性血管痉挛；绝大多数患者入院时的 Hunt and Hess分级较差；早期发现早期治疗多区域血管痉挛能够降低SAH后早期病人的死亡率，改善患者的预后。 SAH后血管痉挛的治疗除了传统的“3-H”和尼莫地平治疗以外，近年来许多研究学者在其它药物的抗血管痉挛治疗方面作出了深入的研究。Ryszard报告了亚硝酸酯对脑血管痉挛的治疗作用。他指出，静脉内注射亚硝酸酯的方法能够在局部提供NO释放的来源，通过静脉内注射亚硝酸酯的方法能够预防迟发性脑血管痉挛的出现，防止系统性低血压的出现，能够作为一种新的安全便宜理想的治疗。镁和其它药物（如他汀类）的神经保护作用也成为近年来在SAH药物治疗方面研究的重点。Garcia报告了氨苯砜在SAH患者中的神经保护作用。他得出，氨苯砜对Fisher分级3-4级的患者有明确的神经保护作用，能够有效的抑制DIND的出现，而且目前研究未发现有严重的副作用。他推荐在SAH后第5-15天每天口服100 mg，整个疗程的费用低于10美元。但仍需要多中心的临床研究证实这一发现。通过既往的实验研究结果，他总结了氨苯砜可能的神经保护机制有①通过拮抗中枢神经系统内谷氨酸的活性抑制神经元的兴奋性毒性反应；②抑制炎症反应，作为髓过氧化物酶的不可逆抑制剂、影响中性粒细胞的游走和移行、抑制嗜酸性粒细胞中过氧化物酶的活性、通过抑制5l脂氧化酶产物的生成限制神经毒性氧自由基的生成。 腔内球囊血管成型术是目前外科治疗SAH后血管痉挛的唯一方法之一。Marike总结了Fisher分级III级的SAH患者预防性腔内球囊血管成型术治疗脑血管痉挛的效果和预后。这是一项II期多中心随机临床研究。Marike指出：经过PTBA治疗的Fisher III 患者的预后没有显著改善；部分患者PTBA治疗后出现血管痉挛，但临床过程不十分严重；PTBA并发症出现的几率与标准的血管内治疗相近；有经验的神经介入治疗医师能够改善病人的预后。他认为治疗效果不佳的原因可能和以下两点有关，除了血管痉挛以外的其它因素可能导致这些患者的预后不佳以及病人的数量不足。在大会上他给出了将来更深入的研究方向：探讨能导致这些患者的预后不佳的其它因素；需要治疗的血管数目；良好分级的患者治疗的效果；需要仔细分析治疗的风险和得失。

传统胆囊切除术是一种安全和可行的手术，即使遇有胆囊壶腹部严重粘连而不易分离时，也可旋行胆囊大部切除术，保留壶腹部而切除或灼烧损毁黏膜层。开腹胆囊切除术因手术技术原因导致死亡者很少见，但术后会带来下列一些并发症：①伤口和腹腔感染。②胆囊切除术后综合征：切除尚有功能的胆囊后，胆道系统压力的改变影响了正常生理调整和胆汁排泄功能，Oddi括约肌呈高张力状态，引发一系列运动障碍症候群。③消化功能的影响：胆汁反流导致胃炎的发生。胆汁酸不断流入肠道，胆盐的肝肠循环加快和胆酸吸收障碍，使大量胆盐随着粪便丢失，肠腔内胆酸浓度增加，刺激肠黏膜而使水分和电解质的分泌增多，最终发生胆汁性腹泻。④大肠癌的发病率增高：胆汁酸进入肠道后在细菌的作用下脱羟氧化，次级胆酸的比例增高，可明显增加大肠癌的发生率。凡胆囊结石病患者有右上腹痛以及胆囊炎发作史，胆囊已丧失功能并有病理改变，“切胆”的适应证明确，利大于弊，效果是肯定的（不包括肝内外胆道结石问题）。 胆石的成因经历三个阶段，即胆汁内胆固醇增高、成核因子优势超越抗核因子以及胆囊功能障碍，去除无功能或病理性胆囊就可去除发生结石的温床，但必须遵循上述“切胆”的适应证原则。对一个尚有功能而又无明显病变的胆囊施行“切胆”手术，弊大于利，可在有计划的情况下采用“保胆手术”，积累大宗病例，经过五年或更长时间的随访，证明结石复发率非常低，才可推广胆囊切开取石术。应用循证医学原则，“保胆”或“切胆”，让证据来说话。