刘擘医生的科普号

河北电视台都市频道《名医来了》专题节目-----得了男性乳腺发育症怎么办？河北医科大学第一医院乳腺甲状腺诊疗中心主任刘擘，携团队分享男性乳腺发育的微创诊疗经验。

腹腔镜手术是一种微创手术，但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时，其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中，腹腔镜腹股沟疝修补术（Laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）学习曲线较长，需要全麻和腹腔镜设备，费用较贵；而开放式手术操作简单，切口本身就很小，且可在局麻下进行，因此就很自然的提出这样的问题：“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术”？本文将从以下几方面来回答这个问题。一、 LIHR是不是一种安全有效的手术？要开展LIHR，首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来，大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究，结果并不一致，但几乎所有的报道都有一个共同点：既无论是LIHR还是开放式手术，复发和并发症大多发生在早期病例中，可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000年和2003年，Cochrane医学数据库两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析，其结果具有权威性：（1）LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术；（2）LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术，切口、补片感染等并发症低于开放式手术，两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效，为开展LIHR提供了临床依据。二、为什么要开展腹膜前修补手术？在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术？”之间，我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”，因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式，根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式：（1）加强腹股沟管后壁的修补，如平片修补术（Lichtenstien等）；（2）针对疝环的修补，如网栓充填术（Rutkow等）；（3）重建腹股沟管后壁的修补，如腹膜前修补术（Stoppa等）。理论上讲，腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性，原因是：（1）符合病因学说：腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间，相当于重建了一块腹横筋膜；（2）符合解剖结构：补片覆盖整个肌耻骨孔，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域；（3）符合力学原理：补片被植入在疝缺损的后方，有效的缓冲了腹腔内压力的冲击；（4）腹膜前间隙有足够的空间，允许植入更大的补片，增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术，近年来在临床上的应用越来越广泛，已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式，这也为开展LIHR提供了理论依据。三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术？LIHR有三种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP）、全腹膜外补片植入术（TEP）和腹腔内补片植入术（IPOM），前两种方法都是腹膜前修补手术，也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时，可以选择开放式手术，也可以选择腹腔镜手术，这两种方法的修补原理和修补层次相同，术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比，LIHR具有自身的一些特性，在选择时值得考虑：（1）LIHR是真正意义上的“后入路”手术，切口远离补片修复区域，没有切口或补片感染等并发症；（2）所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行，不需要切开腹横筋膜；（3）LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作，解剖标志清晰，减少了血管、神经损伤的几率；（4）利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平，不需要使用特殊的成型补片，降低了补片的费用；（5）LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻。一项研究显示：先后接受过开放式和LIHR手术的患者中，有84%的患者更愿意接受LIHR；（6）LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动；（7）LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势，治疗双侧疝无需增加切口，治疗复发疝可避开前径路，简化操作；（8）LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”，并得到及时的治疗；（9）LIHR可提供特殊的视觉角度，既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述，LIHR既具有腹膜前修补的特点，又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性，这也是为什么要开展LIHR的重要原因。值得一提的是，LIHR的另外一种术式IPOM，由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝，这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因。四、LIHR的学习曲线很长吗？在LIHR开展初期，学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗？事实上，LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段，随着腹腔镜手术的普及，大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术，早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广LIHR，也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说，学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道：LIHR的学习曲线大约在50例左右，可能略高于平片修补或网栓修补术，但这是与腹膜前修补的特性有关的，因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解，进行开放式腹膜前修补术（如PHS、Kugel等）也至少需要50例的学习曲线。事实上，腹腔镜只是一种器械，我们做的仍然是疝修补手术。今后，腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样，都是每个外科医生必须掌握的技术，当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时，决定手术效果的已不再是腹腔镜经验，而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。五、LIHR的费用很高吗？费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比，LIHR增加的费用主要包括三部分：麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。LIHR通常需要全麻，国外有硬膜外麻醉的报道，国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期，尽可能选择全麻，以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行，但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式，不同的术式可以选择不同的麻醉方式，与开放式手术相比，LIHR缺少了局麻这种选择，但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了补片以外没有其他耗材，应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR，既可降低手术成本，又不会影响手术效果。在有腹腔镜设备的医院内开展LIHR，可以充分利用现有资源，不增加额外费用。LIHR开展的初期，外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来，大量的文献都证明：对于小于4cm的疝缺损，在进行LIHR时可以不固定补片。而对于大于4cm的疝缺损，目前都可以采用缝合的方法固定补片，随着技术的提高，在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此，绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料，这样就大大降低了LIHR的手术费用。从上述的分析来看，在有腹腔镜资源的医院内开展LIHR，增加的费用仅仅是麻醉的费用，片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价，就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等在一项成本-效益分析中发现：尽管LIHR成本较高，但由于恢复正常活动及工作时间早，节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费；McCormack K等在一项成本-效应分析中认为：LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs)，对于双侧疝和隐匿疝患者，这一优势更加明显。六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系既然LIHR是安全、有效、合理的手术，而学习曲线、费用等又在可接受的范围内，那么是否可以替代开放式手术呢？答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点，认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式，开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果，而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术，这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点，而这是开放式手术所不具备的。因此，LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。LIHR的适应人群有三大类：（1）具有腹膜前修补指证的患者，如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等；（2）需要尽快恢复体力活动、工作的患者；（3）复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的，盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症。腹股沟疝修补术有很多种类型，不存在“金标准”术式，目前在临床上应用的都是合理的术式，正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲，同时掌握开放式和LIHR两种术式，等于多了一门治病的武器，那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢？转自作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院微创外科 李健文 教授

河北医科大学第一医院普外一科 迎“三·八”大型义诊活动随着生活水平的提高，人们对健康体检愈加重视，诸多乳腺、甲状腺及肛肠疾病被早期发现，早期治疗，获得良好疗效。当今，腺体外科、肛肠外科已进入手术微创与功能保留的人性化时代，各种新观念、新设备、新技术也日臻完美。河北医科大学第一医院普外一科一直致力于乳腺、甲状腺及肛肠疾病的研究与微创化诊治，具有省内最早最先进的乳管镜检查、麦默通微创旋切及乳腔镜设备以及最成熟的微创手术技术，2012年应用麦默通微创旋切技术为80余例乳腺良性结节患者“不开刀”去除病灶，应用乳腔镜技术为30余例男性乳腺发育患者“微小切口”去除病变，取得了满意疗效。普外一科还应用甲状腺腔镜开展“颈部不留疤”去除甲状腺结节的手术，使甲状腺疾病患者在生理和心理上得到最好的治疗和抚慰。2012年普外一科还完成多例复杂高难度手术，诸如：巨大结节性甲状腺肿、复发甲亢、局部晚期乳癌、顽固性便秘、直肠脱垂等等。鉴于人们对治疗效果的要求日益提高，普外一科重点着力于微创化诊治，不断改良和创新手术方式，已使广大患者受益。值此“三·八妇女节”来临之际，为更好地响应卫生部“利民惠民”的政策要求，为一如既往的回报人们多年来对我院的信任，我院将再次举行迎“三·八”大型义诊活动，竭诚欢迎广大朋友前来咨询就诊。主 题：微创留住美丽，引领健康生活内 容：乳腺/甲状腺/肛肠疾病的诊断和治疗，健康普查、咨询特色项目：纤维乳管镜——针孔镜下确诊“乳头溢液”病因；麦默通————无刀口去除“乳腺结节”；乳腔镜——男乳发育、早期乳癌不再承受巨大切口之苦；甲状腺腔镜——颈部不留疤去除“甲状腺结节”；PPH手术———中重度“痔疮”微创手术；优惠项目：1.连续三天免挂号费、查体费、肛门镜检查费；2.乳腺彩超预约（每日前10位）优惠50%；3、乳管镜、麦默通预约前10位优惠20%。时 间：2013年3月6-8日 8 : 00-12 : 00地 点：河北医科大学第一医院门诊大厅咨询电话：0311-85917092、85917095医院地址：石家庄市东岗路89号（市内乘6、12、27、33、43、49、56、73、79路公交车医大一院站即到）

随着社会的进步，人们生活水平的提高，人们对健康的要求日益增强，对体检也日益重视。每年的例行体检就当仁不让的成为人们健康的守护神。正是由于全面的规范的体检，使很多疾病得到早诊早治，极大地提高了治疗效果，降低了医疗成本，改善了人们的生活质量。 甲状腺结节是高发病、常见病，在体检人群中的发病率高达15%-30%，其中大多不需要手术治疗，通过改善饮食、优化生活习惯，部分患者的甲状腺结节可以不进展甚至好转。但是有些患者必须早期手术治疗，以免贻误病情。临床的手术指征一般为：1.直径大于等于15mm；2.质地不均匀，实性或囊实性；3.边界不清楚，血流丰富；4.并发有钙化；5.有局部压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难；6.恶性不能除外；7.合并有甲亢；8.胸骨后甲状腺肿等。 为什么并发有钙化的甲状腺结节需要引起重视呢？因为，甲状腺良性疾病出现钙化较少，通常是由于炎症、血肿吸收机化后形成的结节壁钙化或纤维隔带钙化。而甲状腺恶性肿瘤总钙化率为37%~75.7%，甲状腺恶性肿瘤中心的钙化是由于癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生，从而导致钙化。 目前，甲状腺癌的治疗仍是以手术为主，放疗化疗均不敏感，也没有敏感的口服药，所以早诊早治就显得尤为重要。 近期，3例体检发现甲状腺钙化灶的患者在我科就诊，男性2例，女性1例，30岁至52岁，均为在职人员，术前甲状腺彩超均提示直径小于10mm的甲状腺结节，并发有或粗大或细砂样的钙化灶，其中41岁男性为左右叶两处钙化灶。3例均经过局部切除送术中冰冻病理，证实为甲状腺癌，进一步行甲状腺大部切除术甚至颈部淋巴结清扫术。术后恢复顺利，收到了良好的治疗效果。 所以，很多人甚至一些专业医护人员误认为甲状腺小结节就一定安全，不需要治疗。这种观点是错误的。对于质地不均匀、边界不清楚、并发有钙化的甲状腺小结节，容易忽视导致延误病情，务必积极诊治除外恶性肿瘤，更应引起高度重视。

乳腺纤维腺瘤的发病率在乳腺良性肿瘤中居首位，其在普通人群中的发病率要高出乳腺癌几十倍。乳腺纤维腺瘤有恶变的风险，临床一般主张手术切除。传统的手术方式在治疗疾病的同时会在乳房留下较长的手术瘢痕，甚至导致乳房变形，给女性患者造成沉重的心理负担。随着病人对生活质量要求的提高，对美的要求不仅局限于面貌的要求，对身材曲线要求越来越高。而且乳腺则是组成S型曲线的重要组成部分。伴随外科技术的发展，麦默通引入乳腺疾病的外科治疗，解除了这一困境，为女性患者带来了新的希望。 我科在全省率先开展此项技术，完成例数位居全省前茅。近期我科为一例多发纤维腺瘤的白领女士成功实施麦默通微创治疗，一次局麻手术切除六枚乳腺纤维腺瘤，分别位于右乳9点约0.8×0.6cm、10点约2.5×2.0cm、12点约2.5×2.5cm，左乳12点约3.5×3.0cm、1点约0.6×0.5cm、2点约0.5×0.4cm大小，（详见图示），手术顺利，再创单病例微创切除病灶数目新高，且仅在双侧乳腺隐蔽处遗有1-2cm左右瘢痕，以最小创伤、最小经济负担、最短时间、一次性为该病人解决所有病灶，三天即痊愈出院，患者对手术效果非常满意。

甲状腺左叶4a结节，病理：滤泡性腺瘤 男性，肌肉厚，锁骨高，故选择锁骨下入路 锁骨下入路腔镜甲状腺左叶根治术后，左中央区也做了清扫，原因是避免石蜡病理合并乳头状癌，喉返神经和甲状旁腺保留完好。