中山大学附属第五医院科普号

病例一 患儿，女，10岁，澳门人。因重症肌无力半年余，多方治疗无效经朋友介绍来我处就诊，经检查，甲功明显异常，甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶抗体，促甲状腺受体抗体非常高，诊断为桥本氏病伴重症肌无力。采取中西结合办法综合治疗，用药一月后自觉症状明显好转，各项指标恢复，眼睑下垂纠正。患儿家属对我院的医护工作十分满意，非常感谢林红护士长及国际医疗部优秀的随访护理团队。附治疗前后照片对照。 重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种获得性自身免疫性疾病，由神经肌肉传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主要症状，也就是附着在骨骼上、能够做出动作的肌肉逐渐失去力量。起初，患者容易疲劳，在活动后感觉更加劳累，休息后能得到缓解，可表现为眼睑下垂、吞咽困难、讲话无力，甚至呼吸困难。桥本氏甲状腺炎可伴有重症肌无力。桥本甲状腺炎（Hashimoto`s thyroiditisHT），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病，常伴有自身免疫性糖尿病，重症肌无力，白癜风，斑秃等。临床工作中，以几种抗体检测与甲状腺细胞学检查双指标进行统计，显示桥本氏病占甲状腺病门诊总量的38.9%，故应提高认识，建议对甲状腺病人检查T3，T4时一定要同时查甲状腺抗体，以免漏诊。 全部患者系谢丹红大夫亲诊，采用中西医结合免疫调整疗法。

患者吴某某，男，47岁。因心悸10天加重两天，浑身无力，冒冷汗，消瘦于2020年2月23日入住中山大学附属第五医院。经详细检查后，确定为甲状腺功能亢进症、心律失常、阵发性房颤。以下是入院当天的甲功报告单。 T 3T4明显增高，丅SH下降，甲状腺球蛋白抗体，过氧化物酶抗体明显增高，促甲状腺受体抗体明显增高。 经了解，患者非常喜欢吃海带汤，及海产品。出院时房颤有所缓解，但一周后复查出现肝功能严重受损，白细胞减少，不得不再次住院，住院11天每天打吊针、吃药、等综合治疗，改善不明显。故主管医生建议患者出院接受碘131治疗。3月20日出院，预约了3月24日的碘131治疗。 出院后，22号患者偶遇朋友（曾经的甲亢患者），建议他暂缓碘131，先来我处中西医结合治疗。 3月23号当天我的门诊已满号，但患者还是上午七点钟就来到了医院，求助护士与医生沟通，考虑到患者病情比较重，故马上给加号。当时的主要诊断是：桥本氏病伴甲亢，房颤，肝功能损害，白细胞减少。并建议患者推迟碘131的预约，在这期间，让患者釆用中西药结合的治疗方案。15天后来复查。 二周后，肝功能正常，房颤消失，甲状腺功能明显好转，白细胞恢复正常。患者及其家属信心十足的放弃碘131治疗。此后一直跟踪随访。用药两个月以后，所有的指标及肝功能正常，体力增加，体重上升，此后一直继续跟踪随访，指标一直稳定正常。以下是用药11个月以的随访资料。 昨天（2021年5月23号）来我院随访，距初次发病已整整过去了一年2个月。在我院甲状腺功能相关抗体及肝功能检查全部正常，患者体力良好，精力充沛。没有留下任何患病的痕迹。目前改为3月随访一次。患者及家属十分感谢，专门发信息给我院国际医疗部随访员曾清香对我院的医疗护理工作表示感谢。 桥本氏甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。日本九州大学Hashimoto首先（1912年）在德国医学杂志上报道了4例，故又被命名为桥本甲状腺炎。由于多种原因导致机体免疫系统紊乱，机体产生了针对自身甲状腺的有毒物质-自身抗体，导致甲状腺滤泡细胞破坏，这种破坏一般是慢性进行性的，也有呈暂时剧烈风暴式，轻者无症状，查体时发现甲状腺肿大，尤其以峡部肿大更为明显，质地坚韧，不均匀。重者可表现为暂时性甲亢，或明显甲减，症状可有消瘦、心慌或体重增加、怕冷、乏力、反应迟钝、皮肤粗糙等。本例患者疾病早期以甲亢为主，表现心悸，房颤及肝功能损害为主。同时由于对抗甲状腺药物比较敏感，产生了粒细胞减少症。 桥本氏病的饮食方面主要是不吃海带紫菜，少吃辛辣刺激性东西，不喝酒不抽烟，不吃浓茶咖啡，定期随访。 非常感谢我院国际医疗部护士及专职随访员曾清香认真细致的工作和务真求实的资料收集，撰写。

通常来说，这是个惰性淋巴瘤，所谓的“惰性”就是疾病发展的比较缓慢，是和侵袭性淋巴瘤相对应的，但是这类疾病仍然存在明显的个体差异，其中不同的病理分型和临床分期是主要的原因，随着目前技术的进步，使用一些基因检测，进一步区分出一些预后好的，或是不好的。我自己的理解，大家更加关心该如何治疗，效果如何，或是副作用大不大这些问题，下面我就根据自己的经验，以及目前最新的临床治疗指南给大家科普一下。医生在制定治疗方案前，首先是要将这个疾病做一个临床分期，这是由PET-CT检查后，根据受累淋巴结的部位制定的，分成1-4期，其中1-2期被称为早期，3-4期被称为晚期。早期治疗方案：采用受累部位放疗，目前由研究显示如果能联合美罗华化疗，效果更佳，副作用没有增加晚期治疗方案：美罗华为基础的化疗，其中R-CHOP方案或是R-CVP方案都可以，5年的生存期可达到90%以上，目前致力于如何减少化疗相关毒性。另外有研究显示美罗华联合来那度胺，5年的OS100%，所以有希望称为治疗滤泡淋巴瘤的无化疗方案（未完待续......）对于经过上述标准治疗后复发的患者，如果在2年内复发，一般认为，预后不好。这时候需要考虑的方案包括自体造血干细胞移植，美罗华联合硼替佐米，HDAC抑制剂，PI3k抑制剂等，如果有条件可以到能有做CAR-T的医院行免疫治疗。

8个月前，38岁的王先生感觉到自己的双膝关节，双侧髋关节部位时不时疼痛，起初并未在意，但是慢慢的症状越来越重，影响行走，他在当地医院做了核磁共振检查发现双侧双膝关节，双侧髂骨，多个腰椎显示多发骨质信号异常，医生建议需要排除多发性骨髓瘤，一时间卢先生觉得难以接受，于是在当地血液内科接受了骨髓穿刺检查以及血液生化检查，证实了医生的判断，骨髓中有大量的骨髓瘤细胞，血液中出现一种异常的球蛋白，这种球蛋白被称为M蛋白，可以损害肾脏，造成血流缓慢，甚至可以沉积在心肌细胞上造成心功能衰竭。王先生及时调整了心态，听从医生的建议接受了4个疗程的化疗，疗效评估达到了完全缓解，骨髓里的浆细胞不见了，血液中M蛋白也消失了，王先生本人也更加有信心，从医生和病友那里得知，这个病需要接受一种叫做自体造血干细胞移植的治疗，可以使得目前的缓解状态维持更长的时间，多方打听下来到我院。多发性骨髓瘤属于血液科的常见病，目前预计的发病率在2-3/10万，在血液肿瘤中仅次于白血病，大多数发病年龄大于40岁，特别是60岁以上的老年人，向卢先生这样年轻就发病的尚属少数，现有的经验提示我们年轻患者往往具有不良的基因突变，有快速进展的风险，我们立即对他进行重新评估，利用骨髓进行了染色体核型分析，荧光原位杂交（FISH），流式细胞术等各种手段查找残存的肿瘤细胞，以及可能影响这个疾病预后的一些基因突变，没有发现异常，这说明前期的治疗很成功，为移植打下了坚实的基础。按照自体造血干细胞移植流程，术前各项评估，排查潜在感染，摸清心肺肝肾等重要脏器功能情况，精确评估目前疾病缓解程度，一切都过关后，我们给王先生安排了动员治疗，这个过程的目的是将骨髓中的造血干细胞激发并释放到外周血液当中，目前常用的有3种方式：粒细胞集落刺激因子；化疗+粒细胞集落刺激因子；plerixafor（一种趋化因子受体4的类似物）+粒细胞集落刺激因子。第一种常用于健康供者，第二种适用范围较广，是多发性骨髓瘤最常用的方法，第三种起初用于诸多动员失败的挽救治疗，后证实在一线使用同样具有良好的作用和安全性，是一种较新的方式。根据我院的实际，我们选择了较为成熟第二种方式，一共使用3天，在普通病房完成，患者要经历短暂粒细胞缺乏阶段，按照要求表达CD34+（造血干细胞标志）细胞至少要到达200万个/公斤体重，一共采集2次移植所需的干细胞数量，并给与冻存。这时患者再接受一次大剂量的马法兰化疗，目的是清除体内的恶性肿瘤细胞，为接下来造血干细胞的植入提供足够的生长空间。这一阶段按照以往要在百级层流仓内完成，但是目前国内外的多个移植中心不断尝试在仓外进行，当然有诸多好处，如费用的进一步降低，患者心理状态改善，减少恐惧感，因此在综合考虑后我们准备单独开辟一间层流病房，为患者实施手术，并安排一位亲人照顾其生活，第一个难度是要将156粒的马法兰在1天内吃掉，众所周知化疗最常见的副作用就是恶心，呕吐，一旦将药物吐掉，还要继续补充口服，患者往往比较辛苦，为了预防呕吐，我们采用阿瑞比坦+地塞米松+托烷司琼三联止呕方案，患者顺利完成服药，几乎没有出现胃肠道反应。第二天给于造血干细胞回输。第二个难度是口腔黏膜炎，这是大剂量化疗的常见并发症，疼痛剧烈影响进食，而且容易继发感染，从而影响移植全局，护理团队摸索出一套较成熟的预防方法，重点要保持口腔低温及保持呈碱性，利用低温盐水和碳酸氢钠不断含漱，大大减少了化疗后口腔溃疡的发生率，提高患者的舒适性，在经历的12天的骨髓抑制期后，患者造血重建，并获得稳定造血，期间未发生感染，并顺利出院。这样的治疗，给与患者极大的希望，同样也给了医生极大的信心，2020年新版中国多发性骨髓瘤专家共识一个重要的更新就是解除了自体造血干细胞移植的年龄限制，过去把65岁做为一条线，现在认为只要一般情况良好，超过65岁也不在是移植禁忌，作为一种老年性疾病，虽然目前仍然不能完全治愈，但是新药的不断涌现，移植技术的不断优化，多发性骨髓瘤患者会不断从中获益，得到的是更长的生存，是更高的生活质量。

补铁药物尽量选择有机铁，如多糖铁胶囊，琥珀酸亚铁，而无机铁硫酸亚铁胃肠道反应大可以同维生素C同时服用，增加铁的吸收，多于饭后服用避免跟浓茶和咖啡同服，茶叶其中的鞣酸影响铁剂的吸收如果服用后出现腹痛，腹泻等胃肠道反应时，可以尝试换用口服液，如果仍出现严重胃肠道反应，可住院尝试静脉补铁治疗一般推荐补铁时间4-6月，通常服用铁剂2周后建议复查血常规，判断补铁效果。

患者A:（浙江）患者A:患者发表在好大夫在线的感谢信：2019年12月4日谢医生真的很耐心，是我看病过来最好的医生。她的中西医结合疗法，使我的突眼回缩了很多，这在眼科医生看来是根本无法做到的。患者B（广东边远地区）谢丹红大夫亲诊患者。采用中西结合综合治疗方案。

斜视是指两眼不能同时注视目标，可影响外观及双眼视功能，如果固定一只眼斜视还会影响到视力。按临床表现分为内斜视、外斜视、上下斜视、旋转斜视。病因：1.先天解剖异常，2.神经支配因素，3.屈光与调节因素：如远视与内斜，近视与外斜，4.遗传因素。治疗：根据不同的病因及斜视类型有戴镜矫正，手术矫正。

1、不宜随便服用含有麻黄的中成药。 　　麻黄含有麻黄碱，麻黄碱的药理作用与肾上腺素相似，可加强心肌收缩力、使血管收缩、心率增加，从而增加心脏负担，可诱发心绞痛。 　　抗感冒和止咳平喘类中成药通常含有麻黄：如连花清瘟、半夏止咳糖浆、急支糖浆、通宣理肺丸、千柏鼻炎胶囊、苏菲咳糖浆、疏风定痛丸等。 　　2、 不宜随便服用活血化瘀类中成药。 　　阿司匹林是冠心病患者最常用药物之一，具有抗血小板聚集作用，不仅能有效降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，而且可降低急性心肌梗死和脑卒中的风险。 　　阿司匹林与含丹参、红花、银杏含丹参等的活血化瘀类中成药合用，容易诱发出血性疾病。 　　阿司匹林与鹿茸、甘草及制剂联合服用，可增加阿司匹林胃肠道不良反应，容易引起胃溃疡、胃出血或胃穿孔等。 不能随便服用西药 　　临床常用的很多西药有心脏方面的毒副作用，冠心病患者不宜自行购买服用。 　　1、大环内酯类抗菌药：如克拉霉素，心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等患者禁用。 　　2、胃肠动力药：如西沙比利，心脏病、心律失常、QT间期延长者禁用。 　　3、非甾体消炎药：如布洛芬，严重心功能不全患者(因抑制肾前列腺素生物合成，引起浮肿，循环体液量增加，增加心脏工作量，有可能使症状恶化)。 　　4、抗偏头痛药：如利扎曲普坦，禁用于局部缺血性心脏病(如：心绞痛、心肌梗死或有记录的无症状缺血)的患者。 　　5、抗痴呆药：如石杉碱甲、加兰他敏等，心绞痛等患者禁用。 　　6、戒烟药：如尼古丁贴片，不稳定性或恶化性心绞痛、急性心肌梗塞、严重心律失常者禁用。 　　7、抗晕动病药：如东莨菪碱，心血管疾病(心衰、心肌梗死、传导异常)和缺血性心脏病患者禁用。 　　8、抗组胺药：阿司咪唑和特非那定在体内经P450酶代谢，成为活性代谢物。当这两种药物代谢受抑，如肝病或药物抑制P450酶系的3A家族时，可引起致命性心律失常——尖转型心律失常。苯海拉明引起的尖端扭转性室性过速和严重心律失常的危险性不低于特非那定，可阻止迟发型K+通道，延长Q-T间期。故老年人、肝功能不全、低血钾、低血镁等患者要高度重视这类药物的应用。