广西中医一附院肾病科科普号

作为一个从业多年的肾科医生，这是我最愿意谈论的话题。因为，通过对终末期肾衰竭患者肾脏替代治疗方式的探讨，我曾经让成千上万的朋友领悟到，仁慈的上帝在关上我们的肾门后，同时打开了三扇窗，即腹膜透析、血液透析和肾移植。这样的比喻，总是让那些处于绝望和沮丧的人们重燃生活的希望。由于肾源的稀缺，这里我们主要谈论腹膜透析和血液透析。一般来说，当您的肾脏肌酐清除率低于10~15ml/min，或出现营养恶化、反复心衰、高钾血症、代谢性酸中毒等，需要接受透析治疗。如果单纯从疾病角度考虑，大约90%的患者两种透析方式均可采纳，并且两种方式在治疗效果、生活质量和生存时间上是相似的，5年生存率均为50%~60%。只有10%的患者仅仅适合腹膜透析或血液透析。因此，如果您经过肾科医生的评估，属于两种方式均可采纳的患者，就可根据自己的生活习惯和喜好来选择了。血透机是工业革命的产物，经过了一百多年的技术改进，现在它具备复杂的电脑程控系统，再配合透析器和透析管路，就可以帮您的肾脏干活了！由于它需要特殊的透析设备，只能在医院由医务人员进行操作。治疗中，您的血液被引出，流经透析器，清除多余的毒素和水分后再被回输入体内，所以老百姓形象地将血透称为“洗肾”。很显然，您不可能一直这么躺着被“洗肾”。所以，血透得抓紧时间间断干活，一般每周2-3次，每次持续4-5小时。血液透析的首要优点是“高效”，治疗时间短，效率自然得高，特别适合一些容量负荷很重、毒素水平很高，需要短时间迅速改善症状的患者。还有“省事”，有医护人员为您操作透析程序，血透中您可以说话、思考问题或看电视，只要老实躺着就行；最后，血透时很多病友在一间屋里，像透析沙龙，您可以就任何问题和病友交流。我们担心的问题是，血透的“高效”并非所有人都能耐受，如果您年纪大了，有糖尿病和心脑血管病，或有出血倾向，不适的感觉会明显一些。此外，我们必须面对一种风险，血透场所如果消毒不严格，有传播血源性疾病的可能。相较而言，腹膜透析是一种比较自然的治疗方式。您决不会想到自己的腹腔表面还覆盖着一层薄薄的膜，可以像肾脏那样24小时持续发挥滤过水和毒素的功能，您几乎感觉不到它的存在。聪明的医生为您准备一个方便的通路，就是我们常用的腹透管，将它置入腹腔，接上外接短管，固定在腰部，有点像钥匙链一样。通常，我们将新鲜腹透液灌入腹腔，几小时后，待血液里的毒素充分交换出来后，废液再经腹透管排出到废液袋中。一般每天需要操作2-4次，每次20分钟。由此循环往复，其间您可以自由的工作、学习和生活。腹膜透析的优点，同时也是人们选择腹透的重要原因在于： “方便”，它不需特殊仪器和装置，可以居家完成，经简单培训即可掌握换液。您可以根据自己的生活习惯灵活机动地安排换液时间，这一点对于上班族和需接受教育的孩子们来说，简直太棒了！其次，“舒适”，几乎没有朋友向我抱怨过，换液本身有何不适，腹腔充盈感是非常容易适应的。最后，“安全”，它缓慢而持久，即便对老年人、患糖尿病和心脑血管的人，也极少导致严重不适。当然，您需要有一平米左右的空间存放腹透液，需要避免操作污染带来的腹膜炎。或许有人觉得这样麻烦，但更多的人其实乐意自己管理自己。对了，专家还提醒您，腹膜透析相对于血液透析来讲，对贫血和高血压的控制更好，残余肾功能保存时间更长。由上可知，选择透析方式时，要结合您本人的身体状况，家庭环境、生活习惯和喜好，和肾科医生一起共同决策。此外，提醒大家的是，肾脏替代治疗的三种方式之间可以相互转换。譬如肾移植失败者进入腹膜透析或血液透析，腹膜透析因难治性腹膜炎转入血液透析，或血液透析因动静脉内瘘堵塞又转入血液透析。在您生命的长河中，我们并不在乎坐什么船，只在乎我们在行进中，不断创造生命的奇迹。这是北京大学肾内科董捷医师写的，写的很好，在临床上，有许多病人不知道如何选择治疗方式，这些可以提供很好的参考。

尿毒症，咋一听，怪吓人的，其实完全没有必要担心，因为现在这个病的治疗方法已经很好了，可以很好地生活下去，腹膜透析、血液透析都是很好地替代治疗方法，腹膜透析，配合中医药的作用，吧这些活着的身体调理的好好的，有极高的生活质量。

系统性红斑狼疮在关系地区特别多，这是地区差异所致，一方水土养一方人。女性多见，狼疮90%都会有肾脏损害，但没有必要害怕，因为，治疗的药物和手段已经比较好了，规范化治疗可以改变肾脏病理类型，是疾病静止，终身不再复发。与其，在不规范的治疗，不如，抓紧现在的时间和金钱，来好好治疗，这样，为明天保证健康，节省金钱。

IgA肾病多是年轻人和小孩得，经常感冒，咽喉痛，血尿长期不消，除了西药治疗外，一定要吃中药，凉血滋阴，解毒降火，血尿才能控制的较好，否则，持久不消，还会不断加重，治疗疾病的过程中，一定要积极地运用中医药，这样是提高疗效的关键。

这完全是个误解，肾脏病和肾虚是两个不同的概念，肾脏病包含许多疾病所致，肾虚是中医的说法，肾脏病过程这还有肾虚的表现，但也只有专业医师才能辨别，不可蛮补。有些患者，认为每天有蛋白尿漏出，这还不是虚？错！真是肾病没有得到控制，肾脏藏精的功能没有回复正常的表现，运用中医药可以较好的扶正祛邪，疗效卓著。

患者得了肾病怎么办？不用害怕、担心，不要迷信偏方、单方，要到正规医院找专科医师就诊。中医药防治肾脏病有显著地疗效，但中医药也有一定的肾毒性，所以必须在专业人士指导下使用，否则，使你的肾脏雪上加霜，最终，人财两空。

许多人得了肾脏病，在接受西医治疗后，发现不能有很好的效果，便抱着希望求治于中医。那么中医到底能否治疗肾病呢？这个是要看是什么样的肾病，疾病到什么程度而定，中医确实有其独特一面，但不能神化。在长期临床实践中，我们研制了治疗慢性肾功能衰竭的中药专利方，在保护肾功能，降低肌酐、尿素氮、蛋白尿等方面有确切的临床疗效。申请了国家专利。许多患者使用后。效果显著。因此，合理使用中医药，一定要在适合中医药优势、特长的病种。

中医治疗肾病怎么样？许多刚得肾病的患者，在看了西医后，扔抱着很大希望来寻求中医的疗效，这种心情很容易理解，但作为肾病科医生，尤其是长期从事中西医结合研究的肾内科医师，他们的经验和简介是后又参考价值的。首先说明，中医可以防治肾脏病，尤其是慢性肾衰竭，没有达到尿毒症期的，可以坚持长期服用中药，对保护肾功能，稳定肌酐水平，改善患者整体状况，确实有较好的作用。但这一定是正规肾内科医师的治疗下，也见到一些患者，不明就里，被一些小广告和江湖骗子宣传所迷惑，相信能很快把肾病彻底治好、除根，匆匆忙忙吃了些中药，最后发现，肾功能更差了，中医的名声就是这样被毁坏掉了。第二个需要说明的是，如果方便，最好服用煎煮的中药，这时一些治疗肾病的中成药就可以不吃了，在临床中发现，停下这些中成药，汤药的作用才能很好地发挥，否则影响因素太多，治疗效果不佳。最后，治病要有信心，只有树立乐观的态度，保持对疾病和生活正确、感恩的心态，不怨天尤人，积极配合医生的治疗，保持良好的心情，这对肾脏疾病的防治有相当重要的作用。另外，得了肾病，男女需要禁房事，戒淫心、淫念、淫欲，这是金玉良言，否则，死期可至！

一级预防：早期发现CKD一级预防是指对引起肾损害的高危人群，甚至是普通人群进行筛查或健康知识的普及教育，早期发现慢性肾脏病或预防CKD的发生。提高肾脏病的知晓率由于CKD起病隐匿，大多数肾脏病早期几乎没有任何症状；即使有症状，也可能不是肾脏病所特有的症状，因此容易被患者忽视，贻误治疗时机。根据北京市的调查表明，人们对肾脏病的知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，例如知晓率只有8.7﹪。而CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病和病死率、致辞残率高等特点，终末期肾病患者因需要进行肾脏透析，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。而早期CKD患者的发病率比肾功能衰竭的发病率高100倍，如果进行早期有效干预、治疗，控制危险因素，就能延缓CKD进展，甚至降低肾衰竭的发病率。因此，社区医生应通过各种途径和方法，有效提高人们对CKD的知晓率。同时让患者了解CKD是一种终身疾病，其治疗目标不是治愈，而是使病人保持正常的生活；治疗不是CKD的防治核心，患者调整生活方式才是关键。因此医护人员的作用不仅是给病人开药，更重要的是教给病人恰当的知识和改变生活方式的一些技巧，让病人主动参与到治疗自我管理的各项决策中来。早期发现肾脏病的具体方法1、对高危人群进行早期筛查。高危人群包括：老年人高血压、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者反复使用各种药物的病人家中有CKD病人等2、个人出现以下症状要主动就医：精力不充沛睡眠和障碍脚部和踝部水肿眼睑浮肿（尤其是在清晨）排尿次数增多（尤其是在晚上）尿中有泡沫尿颜色加深（尤其在感冒后）高血压3、出现以下症状，要高度警惕肾功能下降：食欲降低和恶心口臭面色苍白皮肤干燥、瘙痒夜间抽筋乏力注意力不集中、头痛、睡眠障碍等出现以上表现的人，应及时到医院进行尿常规及肾功能检查，必要时进行肾脏超声波检查。单位每年定期组织职工体检，也有利于早期发现CKD。但体检后需要注意根据检查结果和医生的建议及时进行复查。二级预防：及时治疗二级预防是指对已明确诊断为CKD的病人进行及时的药物治疗，以延缓肾脏功能的恶化，防止发生尿毒症。最常用的药物：免疫抑制剂糖皮质激素（强的松）和细胞毒药物（环磷酰胺）是治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常用的药物。糖皮质激素可以通过多种途径抑制免疫和炎症反应、通过降低肾小球基底膜的通透性来发挥消除尿蛋白的作用。治疗原则为开始剂量要足，减量要缓，维持时间要长。对不能使用激素或者使用激素和细胞毒药物无效的病人，可改用其他免疫抑制剂，如环胞霉素、骁悉、来弗米特、中药雷公藤多甙等。由于免疫抑制剂通常副作用比较大，因此需要在专科医生指导和严密监测下使用。降压药：需坚持使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两类药能阻断肾素—血管紧张素—醛固酮系统，不仅能够降压，还有独特的肾保护作用，能减少血压正常或异常的患者的尿蛋白，延缓肾损害的进展。但存在脱水或中、重度肾功能不全，以及双侧肾动脉狭窄的患者则不宜选用这两类药物。其他降压药，如钙通道阻滞剂、利尿药等在慢性肾脏病中的应用也很广泛。营养制剂：抑制尿素生成如开同，含有4种酮氨基酸钙、1种羟氨基酸钙和5种必需氨基酸。服用这种营养制剂可以使人体再利用氮，因而能抑制尿素生成，改善蛋白质的代谢。此外还可以使用促红细胞生成素和铁剂来纠正贫血。磷结合剂：改善钙磷代谢碳酸钙可用于有钙磷代谢紊乱的慢性肾功能不全患者，以纠正低钙高磷血症。其他磷结合剂还包括醋酸钙、氢氧化铝凝胶、碳酸镧等。活性维生素骨化三醇是维生素D的主要活性成分，能促进小肠的肾小管吸收钙，从而纠正低钙血症，并能抑制慢性肾功能不全导致的甲状腺功能亢进。碳酸氢钠：调整酸碱平衡。主要用于纠正慢性肾功能不全患者的代谢性酸中毒。利尿剂：消肿降压。主要用于利尿消肿和高血压和治疗。清毒药物：促进毒素排出。包括药用活性炭及一些促进大便排泄的药物。三级预防：防止并发症三级预防是指对肾功能下降的患者采取的治疗措施，防止某些严重并发症（如急性左心衰竭、高钾血症、尿毒症脑病、严重感染、出血等）的发生。而这些并发症可直接威胁患者生命。寻找并祛除病因很多患者在肾功能确实下降后很紧张，但此时切记有病乱投医。我们发现，绝大多数患者能找到肾功能下降的原因，而且往往在祛除这些原因后能有效地保护肾功能。常见的肾功能下降的原因为：脱水低血压使用有肾毒性的药物泌尿系梗阻感染严重的高血压水电解质紊乱高蛋白饮食严重甲旁亢体内高分解状态心力衰竭指导患者合理选择透析方式首先，要帮助患者明确透析的目标是要让患者活的更长，活的有质量。其次，帮助患者了解每种透析方式都有各自的优缺点，如果需要，可以变更透析方式，而且透析治疗在不断进步。再次，应帮助患者了解透析的过程。1、血透是通过血管瘘将患者的血液引入血液透析设备，将患者血液中的毒素通过超滤、渗透等作用交换到透析液中。经过一番“清洗”后，再将干净的血液回输到患者体内。通常血透需要每周进行3次左右。2、腹透则是利用人体腹膜所具有的滤过功能来代替血液透析器的作用，无需将血液引入体外。以目前应用最普遍的腹膜透析方式—持续不卧床腹膜透析为例，在通过小手术将透析管放入患者腹腔后，即可像输液那样，利用重力的作用将透析液送入腹腔，并通过定时换液达到持续透析的目的。大量证据表明，在现有治疗方案的基础上，腹透和血透治疗对病人预后、生活质量方面的影响并没有显著的差别。

陈国权教授系中华中医药学会理事、仲景学说专业委员会副主任委员，长期从事金匮的教学、科研及临床工作，学验俱丰。笔者有幸随诊陈师三年，陈师善用经方治疗多种疑难杂病，在经方的运用上遣方精当，独具匠心，今将其运用五苓散验案列举数则，以飨读者。咳嗽松原市中医院推拿按摩科赵东奇刘某，女，50岁。咳嗽5天，5天前突觉咽中不适，继发咳嗽、喘气、吐稠痰，色黄，1日前始觉鼻塞。平素不喜食凉物。脉数，舌红苔白稍厚。证属痰湿蕴肺，肺失宣肃。治宜健脾化痰，宣肺止咳。方用五苓散合麻杏石甘汤及三子养亲汤加味：泽泻20g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏15g，炙草8g，苏子6g，炒莱菔子10g，白芥子6g，五味子6g，牛蒡子6g。7剂，日1剂，水煎分3次服。药后依然痰多，喘气有减。脉舌同上。守上方去五味子，加射干10g，桔梗10g，黄芩10g。7剂，日1剂，水煎分3次服。药后述咳嗽已愈，但偶尔胸闷，咽略痒，尿微黄。脉微数，舌红苔白。守上方加全瓜蒌15g。7剂，日1剂，水煎分3次服。随访病愈。咳嗽以宣肺化痰法治，人人皆知，而推求有无，合数法以治，非人人尽能也。患者素体脾胃虚弱，又受外感，初不自觉，后邪闭肺气，宣降失司，脾气上散之精，尽化为痰涎，阻滞气道而咳嗽发作。辨体质而用五苓散健脾化湿，以治生痰之源，此治本之策，化痰以利气为先，故用三子养亲汤，化痰中兼寓利气之功，法外法也。患者咯痰色黄质稠，已有化热之象，故用麻杏石甘汤，宣肺中寓清热之功。二诊去五味子之敛，加射干、桔梗、黄芩以增清热利咽化痰之力，药随症变；三诊邪已大去，加全瓜蒌，宽胸化痰，以收全功。肢体麻木吴某，男，53岁。双手手指、两手背、两大腿阴陵泉穴周围发木发胀约半年。半年前突发两手中指、无名指、小指俱麻木，其后半月两足背、两外踝上方、两阴陵泉穴附近也出现麻木、发胀，经拍X片检查诊断为：颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生，经某院治疗20余天后，疼痛缓解，但麻木依然，脉微数、略滑，舌红苔中根白厚、微黄。证属浊邪瘀阻，经脉不利。治宜利湿泻浊，养血活络。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，厚朴10g，葛根15g，薏苡仁20g，细辛6g，威灵仙15g，独活10g。14剂，日1剂，水煎分3次服。药后腿部麻木范围有所缩小，左小腿外侧麻木感消失，但大腿局部有麻木感，两足背麻木部位由固定变为游动，脉舌同上。守上方加杏仁10g。14剂，日1剂，水煎分3次服，服后诸症悉除。气虚则麻，血虚则木，症情似虚，舌脉属实。观患者舌红苔中根白厚、微黄，知湿浊壅阻经络，日久肢体失养失用，而见疼痛、麻木、行走困难。治用五苓散加厚朴以运化壅浊，合桃红四物汤以活血通经，加葛根、薏苡仁舒筋祛湿，加细辛、独活等辛味之药，引入肝经，且其性辛窜，以舒筋脉、通关节。二诊加杏仁，以宣利肺气，通运全身气机。头昏徐某，男，23岁。高血压伴头昏3个月。3个月前无明显诱因觉头目终日昏沉。无恶心、呕吐、头痛等症。经某医院检查排除器质性疾病，诊断为高血压。脉弦，舌质红边瘀斑，苔白中微黄而厚。证属痰瘀交阻，肝阳上扰。治宜化痰祛瘀，兼平肝阳。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，厚朴10g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，法半夏10g，天麻10g，炒枳实15g，夏枯草15g，黄芩10g。14剂，日1剂，水煎分3次服。并嘱头痛随诊。药后，头昏基本消失，大便质溏，每日1行。BP:134/90mmHg，脉弦，舌质红边瘀斑，苔白中微黄,边有齿印。守上方加干姜3g、黄连6g。7剂，日1剂，水煎分3次服。药后偶头昏，大便质干，每日1行。手足心盗汗，BP:120/90mmHg，脉弦，舌质红边已无瘀斑，苔白中微黄。守上方加浮小麦30g。14剂，日1剂，水煎分3次服。药后，自觉已无明显不适，守上方继续服用。患者除诉头昏外，余未诉其他不适， 然而察脉观舌，可知头昏乃痰瘀交阻，清阳不升，脑窍失养，浊阴不降，元神之府不清，阻滞即久，扰动肝阳，上亢无制而致血压升高。诚如仲师所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”方用五苓散加法半夏、天麻、炒枳实以化痰湿，合桃红四物汤以化瘀通脉，加夏枯草、黄芩以清热。二诊因便溏加干姜、黄连辛开苦降，以清利肠中湿热；三诊加浮小麦以敛汗，至此邪气乃服。五苓散昔是为阳虚、三焦气化不利而设的利水专剂，用茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾制水，桂枝通阳化水，五味合用，共奏化气利水兼解表邪之功，为通里达表之剂，方中茯苓、白术为健脾利湿之经典配伍，合诸药以复脾健运转输之功。陈师深刻领悟五苓散配伍之奥义，并据金匮脏腑相关理论提出“立足中州用五苓”的灼见，发前人之所未发。