不可以,产品是经过高温高压蒸汽消毒的, 一旦打开包装,长时间暴露在空气中,高度亲水性的多空隙表面就会和空气中的水分结合,这会改变材料的精细的结晶结构。更为严重的是,Geistlich Bio-Oss?0?3 是不能允许被用来重新消毒使用的产品,作为生产商的我们不能够保证在重新消毒后,产品还会保持原有的产品功能。
根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80 年代以来,根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来,根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法,以及显微根管治疗技术等均有明显进步,根管治疗的成功率可达95 %左右,而且明显扩大了牙齿保存的范围,也为修复技术的进步奠定了基础。近十几年来,现代根管治疗在国内的研究和应用逐步推广,但在临床应用、根管治疗的完善程度和长期疗效方面仍有许多问题值得商讨。本讲座分“现代根管治疗的概念”、“根管预备方法、问题和对策”、“根管充填方法、问题和对策”和“疑难问题处理”四部分介绍“现代根管治疗”的现状、方法,并结合临床实际讨论临床应用方面的诸多问题。一、根管治疗术的发展过程尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久, 但根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科之一。被誉为“牙髓病学之父”的Louis Grossman 将1776~1976 年的200年根管治疗史分为4 个阶段:1776~1826 年:水蛭治疗脓肿牙齿,用烧红的金属丝烫死牙髓,用金箔充填根管; 1826~1876 年:全麻,橡皮障,牙胶尖的出现,原始的拔髓针和根管锉的产生,砷剂用于杀死牙髓;1876~1926 年 线的发明,局麻的应用,根管内消毒(CMCP) 的应用;1926~1976 年 线根尖片的应用,局麻和根管治疗方法的逐步提高,根管预备器械的标准化。牙髓病学的先驱Edgar Coolidge 提出了大量的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以用根管治疗得以保存。1945 年后,根管治疗逐渐在保存牙医学的领域中占有重要的地位。Grossman[ 1 ]编著的Endodontic practice 奠定了根管治疗术的实践基础。近20 多年的发展,根管治疗技术有了明显的进步。经过许多学者和临床专家的实践和研究,根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科,成为牙髓病学中的重要部分。详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断更新。如Ingel 和Bakland[ 2 ] 编著的Endodontics、Cohen 和Burns[ 3 ] 编著的Pathway of the pulp 、Wine[ 4 ] 编著的Endodontic therapy 等较全面地介绍了根管治疗学的理论和实践; Seltzer[ 5 ] 编著的Endodontology biologic considerations in endodontics procedures强调了根管治疗学的生物学基础, Gutmann 等[ 6 ] 编著的Problem solving in endodontics 主要阐述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。国内作为口腔医学本科生教材用的口腔内科学[ 7210 ] 、牙体牙髓病学[ 11 ]和口腔医学实验教程[ 12 ] 中讲述根管治疗术的篇幅逐渐增多,内容逐渐丰富,并有相应的专著出版,如王晓仪[ 13 ] 的现代根管治疗学、张光诚[ 14 ] 的实用根管治疗学等。随着根管治疗器械、设备和技术的引进,国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高,一些口腔医学院和口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑难问题的专家诊室, 并不断举办国内、外专家的继续教育讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题,研究根管治疗学的论文也日益增多,上述情况表明现代根管治疗术已在国内得到应用,并正在逐步推广。现代根管治疗学不仅有了完整的理论系统,而且根管治疗技术有了明显的进步,具体内容将陆续在以后的讲座中介绍。二、现代根管治疗的原理及其医学科学基础根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源,并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变。为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和“严密充填根管,防止再感染”的目的,许多学者进行大量的医学科学的基础研究,与根管治疗技术有关的研究简要归纳如下:1. 根管内微生物学研究:随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴定技术的进步,已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌,约占2/ 3 以上;厌氧菌中以革兰阴性菌最多,如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。根管治疗的主要任务就是去除根管内的感染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查,但从根管治疗效果来看,根管预备后细菌培养阴性者的成功率高于阳性者[ 15 ] 。当患根尖炎的感染根管经过化学和机械预备后,根管内残留的细菌85 %是革兰阳性菌,偶见革兰阴性厌氧菌。根管治疗期间急症的发生率为1. 5 %~22. 0 % , 原因包括不完善的根管预备、感染物挤出根尖孔及根管内氧化还原电位的变化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明,根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙, 根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42. 6 %) 。与根管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消毒剂的大量研究。上述研究结果均表明,根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。2. 根管系统类型的研究:Vertucci[ 16 ]根据根管和根尖孔的分布将根管类型分为Ⅲ类8 分类;岳保利和吴友农[ 17 ] 根据中国人1 769 个透明恒牙标本描述了各牙位错综复杂的根管解剖形态,并按根管口和根尖孔的分布将根管系统分为7 型;上颌磨牙近中颊第二根管自1925 年首次报道以来有关文献颇多,由于研究方法不同,近中颊根第二根管(MB2 )的检出率为38. 0 %~95. 2 %。下颌第二磨牙“C”型根管的发生率文献报道不一,国内报道为15. 8 %~45. 5 % ,并有详细的分型。不同根管类型的预备和充填方法均有其特殊性,因此上述研究资料对提高根管治疗的质量起了重要作用。3. 有关根管壁玷污层(smear layer) 的研究:玷污层是指根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物。玷污层厚度约2~5μm ,可贴附在牙本质表面,也可能深入到牙本质小管内。玷污层的存在可以阻止或延迟消毒剂对牙本质小管中细菌的作用,妨碍根充材料与根管壁的渗透和紧密贴合;玷污层可以是根管治疗过程中或充填后微生物生长和定植的底物,也可以是微渗漏的通道。因此关于去除玷污层的化学制剂、根管预备方法和充填技术有大量的研究报道。现代根管治疗术中,根管预备后根管壁玷污层的情况已成为评定根管预备器械、冲洗液和预备方法优劣的重要指标之一。4. 根管充填后微渗漏(microleakage) 的研究:现代根管治疗学认为,根管系统的三维严密充填是根管治疗成功与否的关键因素。根管充填后存在的微渗漏使微生物及其代谢产物再次进入根尖周组织,约60 %的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。因此,研究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切相关。体外研究微渗漏的方法很多,包括示踪剂浸润法、示踪剂透过法、电化学技术、电镜观察和液压技术。与其他研究方法比较,由Pashley 等提出,经Wu 等[ 18 ] 改进的的流体输送模型可以对根管微渗漏进行连续和动态的观察,定量准确,但需要一定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分析模型方法简便, 定量灵敏, 已引起了许多学者的重视[ 19 ] 。目前,根管充填后微渗漏的检测是评定各类根管充填材料、器械和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指标。5. 毒理学、组织学和分子生物学等方面的研究:当研究新的药物和材料是否可以用于根管治疗术时,根尖周组织的生物相容性是最基本的一个评价指标。有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标准规定在用于人体之前,必须通过严格的毒性测验和动物实验鉴定,以保证根管治疗所用的药物和材料具有良好的生物相容性。分子生物学的研究进一步为根管治疗材料的优良生物性能提供了科学依据。近20年来对Ca (OH) 2 制剂的大量研究结果奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。三、根管治疗适应证范围的扩大随着根管治疗技术和器械的进步,只要患牙有保留的价值,患者同意选择,根管治疗无牙位的限制,全口牙齿均可进行完善的根管治疗;也没有年龄的限制,只要患者有适当的开口度。机用旋转NiTi 预备器械的广泛应用,使磨牙的根管预备变得相对容易,对患者开口度的要求有所降低。弯曲钙化根管治疗的成功率与正常根管治疗成功率相近,90 %以上的钙化根管能够成功扩通和预备,由于显微根管治疗技术和超声根管治疗技术的应用与推广,根管内折断器械及堵塞物的取出率明显提高,使得非手术根管再治疗成为可能。四、无菌观念的加强1. 橡皮障的应用:根管治疗要求手术区域和周围均处在无菌环境中。口腔内和周围环境微生物对根管的污染会影响根管治疗的效果,导致根管治疗的最终失败。橡皮障的使用是标准根管治疗的必要步骤,不可缺少。橡皮障具有以下作用:隔离治疗牙齿,获得干燥、清洁和无菌的治疗区;预防患者的误吸;避免软组织受伤;有效隔湿防止唾液进入术区。2. 约诊间严密封药的意义:开髓孔的严密暂封是防止微生物再次污染根管系统的关键步骤之一,它的重要性一直未受到临床医生的足够重视。根管治疗约诊之间和根管充填后都应进行严密的暂封,而且暂封的时间不宜过长,一般不应超过4 周。体外研究表明,根充后髓腔暴露于唾液中几天,唾液能渗入到根管全长的33 %~85 %。这种微渗漏可能是根管治疗失败的重要原因之一。暂封材料至少应具备良好的严密的边缘封闭作用;能阻止细菌和液体的通透;能在数分钟内硬固;能形成良好的固位;具有一定的抗压强度,承受咀嚼压力;操作方便。临床应用的暂封材料种类较多。最常用氧化锌丁香油水门汀,暂封厚度应不少于3. 5 mm。双封技术是Grossman 建议采用的方法,内层放入牙胶,外层放上水门汀。由于ZOE 的抗压强度较差,牙胶能增加ZOE的抗压强度;在去除ZOE 时,牙胶的存在也能防止水门汀碎屑进入根管。3. 冠部封闭的重要性:冠部修复体或充填体是完善的根管治疗的必要步骤。如果没有良好的冠部修复体将影响根管治疗的远期疗效。一些研究证实,X 线上可见修复体(充填体) 边缘不密合或继发龋的病例,其根尖病变明显高于修复体完好组;充填物下有垫底层比无垫底层根尖病变率低;银汞充填比树脂充填的根尖病变率低。而且,全冠修复能显著延长根管治疗后牙齿的寿命。五、根管治疗方法的进步(一) 根管预备方法的进步1. 根管预备的时机:应该在急性炎症控制后进行。2. 开髓孔和髓腔预备的要求:去除全部髓顶;开髓孔的壁应与根管的根尖1/ 3 成直线,器械与冠部根管壁无阻力;使暂封药固位良好;提供冲洗液存流的空间,获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型,有时甚至需要牺牲更多的牙体组织。3. 根管工作长度的确定:临床上,医生不能看到牙齿的根尖部,不能直接确定根管长度,需要采用各种不同的手段或几种手段相结合的方法,确定临床工作长度。理想的工作长度测量方法应具备下列条件:适应于不同的牙髓状况和根管内容物;能快速准确地确定根尖狭窄处;能不停地监测和确定工作长度的变化;医生和患者舒适;放射量小;费用较低。目前为止,没有任何一种方法能完全达到理想方法的要求。要获得高度准确的工作长度,应将几种不同的方法结合起来,特别是在测定根管工作长度有困难或有疑问的病例。最常用的方法为 线法,电测法和手感法。纸捻法和根尖牙周膜敏感法也有人采用。将X 线诊断丝照相与电测法结合是临床上最常用和相对准确的方法。4. 根管预备的基本原则:根尖1/ 3 预备之前一定要有准确的工作长度;根管预备时一定保持根管湿润,保证足够的冲洗;根管锉不可跳号;根管锉应做适当的预弯;预备后的根管为连续锥状;保持根管原始的解剖形态;根尖孔位置不变;根尖狭窄处直径越小越好;避免在急性炎症期做根管预备。根管预备的各类方法将在第二讲中详细讨论。5. 根管预备器械的进步:根管治疗的进步很大一方面受到材料和器械发展的影响。近年来,根管预备器械在材料,锥______度,手用器械与旋转器械等方面有很大的进步。1958 年以前,根管预备器械分为1~6 号,没有统一的规则和规格,多采用碳钢材料。1976 年确定了根管预备器械的国际标准,锥度为0. 02 mm/ mm。2002 年根管预备器械最新修订标准为:器械从6~160 号,以尖端的直径确定号数(D0 ,1/ 100 mm) ,锥度为0. 02 mm/ mm ,材料多为不锈钢。最近,大锥度根管预备器械的出现,0. 04 、0. 06 及0. 08 锥度能形成更好的根管冠部的扩展,材料多为NiTi 合金。与大锥度相反,0. 02 锥度的半号锉用于极细小根管的预备。机用根管预备系统能明显提高临床工作效率并减低医生的疲劳程度。M4 手机使用不锈钢根管锉在较直的根管内效果良好,但在弯曲根管内会造成肩台、根管拉直、侧穿或人造根管。NiTi 机用预备系统由于NiTi 合金的超弹性和记忆性,有利于沿根管原始形态预备;但应避免NiTi 合金的疲劳或使用方法不当,防止器械折断,并及时更换器械。(二) 根管冲洗的原则根管荡洗是根管预备过程的重要环节之一,对根管治疗成败起关键作用。根管荡洗主要目的:去除根管内容物,溶解组织,破坏和杀灭病原微生物,润滑作用,去除玷污层,避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义:根管冲洗液量要足够,每次冲洗液量应在1~2 ml 以上;次数要足够,每次换锉均应冲洗;冲洗的深度要足够,冲洗器应能疏松地进入根管的2/ 3 或离根尖狭窄处4~6 mm。玷污层去除及乙二胺四乙酸( EDTA) 的使用:超声根管预备成型效果不十分明显,但超声根管荡洗去除根管壁玷污层的作用非常显著。超声根管荡洗与NaOCl 结合效果更好。螯合剂如EDTA、REDTA、EDTAC 等,其中的活性成分是15 %EDTA ,研究已证实15 %EDTA 与5. 25 %次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。此外,含EDTA和过氧化脲的糊状混合物,如: RC2Prep 、Glyoxide、Glyde 等是良好的根管润滑剂,在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作用。(三) 根管内封药的意义根管内封药消毒曾被认为是根管治疗的重要步骤。很长一段时间,许多学者强调两次复诊之间,根管内封药消毒是根管治疗成功的重要因素。现在的研究证实,目前根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌;而且,根管内完全无菌也不是根管充填的必要前提。因此,根管消毒不能忽视,但也不能过分强调完全无菌。药物性能应具备持久的、较强的杀菌作用,对根尖周无刺激,无全身性的毒副作用,无耐药性,使用方便等。根管消毒药物如酚类(CMCP) ,醛类( FC)在杀菌的同时,都有一定的副作用;Ca (OH) 2 的强pH 值具有很好的抑菌性,能够降解细菌的内毒素,同时能降低根尖周的炎症,诱导根尖周组织的愈合,使得Ca (OH) 2 类根管内封药临床应用更广泛。根管预备时,荡洗的液体也具有一定的杀菌作用。Ca (OH) 2 制剂是目前根管内封药的最常用药物,有糊状或与牙胶混合做成牙胶尖状。Ca (OH) 2 糊剂的表面最好放一小棉球,然后再放暂封材,以便于Ca (OH) 2 的取出。封药时间为1 周。对于活髓牙,在充分的根管预备和荡洗后也可不封药,只封干棉球。FC、CP 应用于根管内封药逐渐减少。(四) 根管充填方法的进步严密的根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键。不论根尖状况如何,超填和差填都是不适当的,恰填是良好根管充填的标准。认为超填比差填好缺乏科学根据。根充物应以牙胶为主,根充糊剂为辅,采用相应的侧压法或垂直加压法,使根充物致密。单纯用糊剂,特别是可吸收的碘仿类糊剂治疗恒牙是错误的,银尖法也已被淘汰。单牙胶根管充填也难以获得良好的三维封闭,已少用。在良好的根管预备的基础上,目前最常用的方法为:侧压法包括冷侧压和热侧压; 垂直加压法; 热牙胶技术如Obtura Ⅱ、Uitrafil 3D、Thermafil 等。根管充填的各类方法将在第三讲中详细讨论。(五) 显微镜的应用显微镜能够提供良好的视野,放大倍数为3~26 倍,便于精细操作,扩大了根管治疗的范围并提高了疑难根管的治疗成功率。显微镜在根管治疗中的主要应用有寻找钙化根管、打通钙化桥、寻找和去除再治疗根管的内容物、修补各种穿孔、取出根管内异物及显微根尖手术等。六、根管治疗与知情同意随着人们生活水平的提高,患者在要求获得高质量的口腔科服务的同时,也更加关注自己的权利。由于根管治疗的复杂性,出现意外的可能性较大,术前详细的临床检查和X线分析,将可能发生的问题及预后告之患者,并要求患者在知情同意书上签字是十分必要的。患者的投诉主要包括:诊断错误、检查不完善(如无术前X 线片) 、病历记录不全面、开髓牙位错误、使用材料不当(如可吸收糊剂用于恒牙) 、根管穿孔、器械折断、误吞(未用橡皮障) 、过度超填或欠填、下唇麻木等。对于复杂和特殊病例如复杂的多根管、根管分叉、细小钙化根管、堵塞根管(根管内异物) 、弯曲根管、牙齿错位、畸形牙、有严重全身疾病的患者和智力障碍的患者,有条件应转诊给根管专家治疗。知情同意书至少应包括治疗的方法、步骤、术中术后反应、预后、可能出现的意外、其他可选择的治疗方法、不治疗的后果、以及治疗所需的时间和费用等。由于医疗纠纷和诉讼逐年增加,医生应该在更加谨慎和认真地提供医疗服务的同时,有义务让患者对自己的患病情况和治疗效果充分理解,有思想准备与医务人员共同面对治疗过程中出现的并发症及其他问题。
种植介绍——主要种植系统介绍2010-10-01 08:08:04|分类: 我的学习笔记 |标签: |字号大中小订阅本博文为张医生的读书笔记,禁止转载。对于刚刚开始接触种植的牙科医生来说,可能都会面临这样一个问题:在全世界牙科种植领域里面,有众多的牙科种植系统,我们到底应该选择哪些种植体来为我们的患者服务呢?全世界的这些不同厂家的种植体系统,它们之间到底有什么不同之处呢?下面就结合我在临床使用中的一些体会,以及我所查阅的一些有关文献,来向大家一一介绍不同厂家的种植体,希望能对未来打算开展种植的临床医生们有所帮助。以下文字资料来源:《口腔种植技术》陈宁 (感兴趣的牙医们可以买来看看)一.Branemark系统1.背景创始人Branemark教授。因生产厂家而被称为Nobelpharma系统。为经典的埋入式两段式骨内种植体系统。5年的成功率在上颌达到84%以上,在下颌达到91%以上,10年成功率上和达到81%~82%,在下颌达到89%~98%,15年的成功率在上颌达到78%,在下颌达到86%。2.特点该系统采用纯度达到99.75%的纯钛(其他成分组成为:铁0.05%、氮0.03%、碳0.05%、氢0.012%)制成。其表面经过钛氧化处理,通过控制氧化层的厚度,孔隙率可使在不同骨质密度皆能达到较好的出其稳定性和骨结合率。电子显微镜下,从种植体颈部到根端的表面呈现逐渐增加多孔性结构及粗糙的表面特性,其表面氧化层厚度从上部的1~2微米逐渐增加到7~10微米。粗糙的表面会吸附血液,吸收蛋白质,活化血小板,并使纤维蛋白存留,因而增加周围骨量。被强化、增厚的氧化膜可影响骨祖母细胞的分化,成为成熟的成骨细胞,增加骨整合并促进种植体的稳定性,使愈合时间缩短,对于I~III类的骨质可以考虑即可给予负载。Branemark种植系统为经典的螺纹柱状,外连接类型的种植系统。标准直径为3.75毫米,标准长度为10毫米,还有直径相同长度分别为13、15、18和7的加长型和减短型。植入体的近冠端有常规型和圆锥型两种。冠端有突起的六角型抗旋转设计六角形突起中央有孔洞,向根方有内螺纹,是外连接的典型代表。根端还有横贯孔洞,起到增大与骨组织接触面积,增加固位力的作用。近根端有四处长轴向切迹,当植入体被旋入时有一定程度的自攻作用。被自攻刃切削下来的碎骨纳入根端的纵横孔,将来参与新骨的生成。Branemark系统种植体主要有标准钉、MK II、MK III MK IVMK II是一种通用种植体,具有自攻能力,适用于I、II、III类骨质,为2000年的改进设计,具有双螺旋设计可缩短手术时间,操作简便。其特点是:第一,具有两种不同的表面处理:①机械制作表层。②TiUnite表层,TiUnite是一种独特的。能促进骨生成的氧化层。第二,独特的设计:① 星云状设计缩短手术过程。MK II种植体的内部为星云状设计,取消的框器的使用。星状设计配有种植体驱动器。这样可以简化植入过程,扩大手术视野,提高精确性。② 双螺旋设计减少植入时间,减少植入时间50%,且不增加产热。③ 优化的尾部螺旋设计确保种植体具有更稳定的植入。Branemark的特殊系统1.Zygoma系统 适应症:上颌骨严重萎缩的患者,或上颌骨切除的患者。一般要求上颌前区仍有足够的骨量植入Branemark系统的标准钉,而颌骨后区的骨质严重萎缩,常规的种植体无法植入。优点:①种植Zygoma种植体不用考虑上颌窦底抬高;②与Branemark系统常规修复配件兼容。③使用预连接的种植体连接器,操作方便④种植体上部45度角可以实现完美的上颌修复用Zygoma种植体和Branemark系统的通用种植体联合应用于严重吸收的上颌骨,Zygoma种植体穿过上颌窦,最后锚定在致密的颧骨。Zygoma种植体的头部在上颌第二或第一磨牙区的腭部有轻度暴露,这些都不会影响Zygoma种植系统对于上颌种植修复的功能和美观。2.Novum系统适应症:适用于下颌无牙颌的患者,它是种植于下颌前牙的部位,通常植入三颗种植体。患者下颌前牙区牙槽嵴高度必须要有12~13毫米,宽度6~7毫米,要和高度要能适合纯钛金属支架并在排牙的范围内。手术时间为1.5~2.0小时,所以要考虑患者的全身状况以及张口程度。从功能和美观的角度考虑,Novum系统尤为适合I类和III类颌骨关系,而不适用于II类颌关系。优点:手术元件和修复零件均非常精确可靠;种植手术当天就能完成永久性种植修复。预成的桥连接结构免除了出传统的印模过程,缩短治疗时间,降低治疗成本。 《现代口腔种植学》宿玉成 (这本书被称为种植学的启蒙教材,基本上搞种植的医生人手一本,值得购买)二 Replace种植系统1.背景Nobel Biocare公司生产的Replace种植系统的前身为Steri-Oss种植系统,Steri-Oss种植公司于1998年与Nobel Biocare公司合并,并与1999年推出了Replace内三角种植系统。Replace种植系统最适合初级口腔种植医生适用。2.特点:(1)锥形种植体:Replace种植系统产品有直形和锥形之分。锥形种植体适用于临床解剖条件(如:颊侧凹面,舌侧的倒凹,相邻牙齿的牙根的汇聚)导致传统根形种植体的使用变得困难或不能使用时。锥形种植体仿天然牙,可以在拔牙部位立即植入,这不仅可以减少手术次数,还可以缩短治疗时间。锥形种植体有三种不同的长度:10、13、16毫米,四种直径:NP(3.5毫米)、RP(4.3毫米)、WP(5.0毫米)和6.0毫米。(2)螺纹形植体:按光滑领口高度可分为1.5毫米标准种植体和3.0毫米一段式种植体。1.5毫米光滑领口种植体系列可分为NP(3.5毫米)、RP(4.3毫米)、WP(5.0毫米)三种直径,10.0、11.5、13.0、15.0、18.0、毫米五种长度。3.0毫米光滑领口种植体系列只有NP(3.5毫米)、RP(4.3毫米)两种直径,13、15、18毫米三种长度。Replace种植系统的所有种植体的侧面挤压骨的螺纹线是非切割、逐渐减少的。这一独特的设计对骨组织有保护和加固的作用,提高了初期种植体的稳定性。(3)一次性手术(4)植入方向:Replace种植系统设计了一个垂直植入段,这给了医生极大的操作灵活性,种植体以各种方向植入。修复边缘可以理想安放,使修复体既能满足患者美观要求,又能与周围牙列协调相称。Replace精选系统的垂直植入段由一个2.0毫米长的钛颈和一个0.5毫米长的钛段组成,种植体平台至第一螺纹的高度为2.5毫米,这一段有利于长期的卫生维护。(5)内部链接:Replace种植系统的另一个设计特点是“三通道”内部链接,这是三个辐射状的凸齿和长的齿合段构成的一种安全稳固的连接。基台的插入是非常精确的,仅凭触动就可以确定连接是否精确。用触觉来判断连接是否准确,便于颌后区修复体的安装,特别是在视野和操作常常受限制的情况下。(6)颜色标记:Replace精选系统的所有种植体根据直径用不同颜色标记,此外,相应的覆盖螺丝愈合基台和修复原件以及手术器械都被标记上颜色,以利于识别。(7)两种表面处理:TiUnite增厚的二氧化钛层羟基磷灰石涂布(HA-coating)(8)基台的选择:包括简易基台,直式美观基台和直视美观角度基台,可调改基台,复合基台和复合角度基台,球形基台,杆型基台。(9)修复元件特点:基台螺栓和修复螺栓为TorqTite TM表面,所有组件及其螺栓在一个包装内,而且与Branemark种植体间基本上是兼容的。 《种植牙周围的组织重建》作者:左藤直志(这本书讲解了与种植有关的软组织处理方面的知识,是一本不错的书,绝对值得购买,这本书也是我收藏了众多口腔书籍里面比较珍爱的几本之一)三 Frialit-2和Xive,Ankylos种植系统1.背景德国费亚泰克公司(FRIADENT)1978年Frialit-1种植为陶瓷阶梯柱状种植体,失败率高,1991年Frialit-2阶梯状种植体系统,3种表面处理方式:钛喷涂(TPS),羟基磷灰石喷涂(HA)和螺纹加表面粗话处理(SLA)。基台与种植体连接为内六角抗螺旋设计。FRIADENT成为世界第三大种植体制造公司。2.特点Frialit-2为仿天然牙根颈部和根尖区解剖外形而设计的牙根阶梯状外形的种植系统。(1)根形种植体(2)阶梯状螺纹外形设计,直径有3.0、3.43.84.5、5.5和6.5毫米(3)新一代种植体表面处理FRIADENT CELLplus具有极高的表面湿润性,有利于骨整合,增加细胞的吸附量,加速新骨形成。(4)内六角设计3. Xive种植系列分为Xive S和xiveTG两个子系列(1)Xive S系列:可用于两段式手术,一段式手术或者即刻负载受力。Xive S系列种植体领口外展0.175毫米,同时具有0.2毫米的斜切面结构,这种结构使得在牙槽骨上更稳定,较好地封闭了种植体周围的间隙,有利于修复时基台的安置。内六角构造上下1.1毫米处,有平行壁构造,使得种植体及基台间构造可延伸至深部3.5毫米处。这种构造的优点是不占用上下牙弓的咬合空间,而且定位容易,承受侧向力时稳定性好,抗旋转效果好,有六个角度可供选择。1)特点:①以FRIADENT CELLplus表面处理方式处理种植体,有四种直径(3.4、3.8、4.5、5.5毫米)及六种长度(8、9.5、11、13、15、18毫米② 特殊的色码系统设计③内冷式钻头,对组织损伤小④独特的内浓缩螺纹设计,螺纹的深度逐渐加深,螺纹间距则维持在相等的距离。2)CELLplus 表面处理,这种SLA处理的表面结构可产生如下特点:①可加速骨细胞附着,繁殖及骨质的发育形成②可获得初期稳定性,产生快速而有效的骨整合③增加种植体与骨质之间的接触面积④可降低种植体界面处的显微移动3)Crestal Drill的使用:用牙槽嵴顶钻头可根据不同的骨质,提供2~6毫米的垂直深度处理,不但可供种植体外展部分所需的宽度,同时也减少种植植入时的损害。需以800转/分钟的转速操作,并且作为最后使用的钻头。4)Xive S的包装在种植体上方配有临时基台的组件临时基台为纯钛金属制作,上有一3.4毫米深、2.5毫米宽的内六角连接构造。操作临时基台时需注意,由于它是特别为种植体植入而设计的高扭力装置,当植入扭力到达50牛顿厘米时,临时基台最好从种植体取下,改用手动扳手,继续种植体的植入步骤。当种植体植入完成后,再将临时基台放回种植体上,进行位置转移或者临时修复体的制作,否则临时基台不易取出。(2)Xive TG系列适用于一段式手术,即可负载的病历。以功能考虑为前提,不希望第二阶段手术,且能即可负载时,可选择xiveTG。与Xive S不同的是Xive TG的标准型基台和AuroBase的底座内部连接面为双内方星型结构,可供八个位置选择及提供修复抗旋转作用。在临床应用上,可用于单颗牙,多颗牙和覆盖义齿的制作。手术中,当种植体植入扭力大于35牛顿厘米以上时,便可用于即刻负载Xive TG与Xive S最大的区别在于种植体与基台的连接结构。Xive TG拥有一段2.5毫米高的抛光性领圈结构,种植体—基台的连接构造是一种外方型结构。有了这段结构,Xive TG可以用适当的植入工具(手动扳手或者慢速手机),直接将种植体从包装瓶中取出,置入手术位置,转速需控制在15转/分钟,以顺时针方向植入。埋入式的Xive与Frialit-2种植体有同样的颈部平台,两者的上部结构可以通用。而对于非埋入式的Xive种植体的上部结构可与Friadent MP基台相匹配。 4.Ankylos系统是费亚丹,登士柏公司最具有实力的一款种植系统,因为在我以前的博文里面有专门讲解Ankylos的文章,所以这里就不再重复介绍了。想了解的牙医们可以查阅我以前的博文。Nobel Biocare种植系统(瑞典)总部设在瑞典哥德堡,生产中心分别设在瑞典和美国,产品畅销全球,是种植牙方面的世界领跑者,是种植界的风向标,是一流顶尖的种植系统制造者。在国外人们提到Nobel Biocare种植系统就像提到计算机想到微软,提到汽车想到奔驰一样。公司有着辉煌的历史,被誉为种植牙鼻祖的BRANEMARK教授,发明钛金与骨的结合并提出了“骨整合”的概念,从而奠定了现代种植学的发展方向。BRANEMARK教授在1965年植入的第一例种植牙病人现今已89岁,当年植入的种植体仍然在良好的行使功能。公司生产的种植体是第一个也是唯一的一个被美国FDA批准可用于即刻功能修复的种植体。产品遍布世界各国,占全球所有种植产品市场的50%以上份额,成为许多缺牙朋友的首选种植系统。Nobel Biocare公司生产的产品包括:BRANEMARK SYSTEM和REPLACE SELECT精选系统和PROCERA系统。Brandmark和Replace从表面处理上同样是Tiunite,而且Replace增加了平行沟槽,提高了一期的稳定性,这样使种植后即刻加载的安全性大大提高。连接方式上,Brandmark为外六角连接,Replace为内连接,通过封闭螺丝和愈合基台的选择,Brandmark和Replace同样可一次手术完成。Branemark系统毋庸置言是世界上最为安全可靠的种植体,但是他的价格过高,限制了它在中国的推广和应用。其次是需要二期手术,给病人带来一定的不便,特别是那些惧怕手术的病人。美国的Replace种植体是一种两段式埋置型种植体,其安全性可靠性与Brandmark相比稍逊一筹。ITI种植系统(瑞典)ITI因其研发机构International Team for Implantology的缩写而得名。早期的种植体以中空结构为特色。现采用大颗粒喷沙加酸蚀表面粗化处理,螺纹为粗牙低齿,旋入是阻力小。IMZ和Frialit种植系统(德国)德国Friatec公司进入中国时间较长,其自身和代理的品牌也比较多,有Frialit-2,xive,ankylos等。市场推广的方式 主要有销售代表,展会的专场报告会,三大展会。通常2-3展台,而且展位同美国DENSPLY在一起。容易被牙医误认为是美国的种植系统。他们的培训主要力推去德国培训。国内学术报道的文献也较多。他们的销售模式是直销和代理相结合,销售渠道是医院和诊所。Osstem公司 (韩国)在韩国种植高速发展的背景下脱颖而出的种植系统。安多健系统(法国) 进入中国的时间较长,在90年代末,该系统曾发展迅速。在国内一些大型医院建立了合作中心。采用销售模式是代理销售。种植体价格相对实惠,在国内的一些医院和诊所开展。有关该系统的学术报道较少。很多诊所开展该系统、主要是由于价格中等,这个优势。BEGO(德国)进入中国的时间较短,在国内推广的力度不大。销售模式是采用代理销售。销售渠道主要在医院。展会推广的力度不大,通常1个展位。国内有关该系统的学术文章也不多见。最近在展会的专业报纸发现该系统一个广告和一篇学术文章。BLB(中荷合资)其下有两个种植品牌BLB 、Lifecore.其中BLB系统进入中国较长,BLB系统产品新出的III代在弥补I代的不足。通常推广方式通过销售人员、展会和专业杂志。展会的力度不大,通常1-2个展位。利用专业杂志和国内种植专家推广,但一直处于被动局面,首先是在赞助国内种植专家的会议和出版物中一直排名靠后,而且在国内众多专业文章中很多报道采用BLB系统的案例。他们采用代理和直销这两种方式结合销售。CDIC系统(华西)和MDIC(四军医大) 这两个系统是国内研发的,在90年代初期国外种植品牌未进入中国以前,该系统的市场销量曾出现火暴。但由于种植体的市场推广方式等问题,现在两个系统的种植体市场占有率逐年下降。但其价格低廉,现仍被一些经济欠发达的区域使用。
一、义齿与口腔健康和全身健康 义齿能够恢复患者的咀嚼功能、发音及美观,但若不正确护理,则会影响口腔健康和全身健康。 (一) 义齿菌斑生物膜 义齿菌斑生物膜是口气细菌、真菌和其他微生物聚集在义齿表面的复杂聚集体,1毫克重量的菌斑含有超过10个、三十多种不同微生物。研究表明:与表面光滑的义齿相比,菌斑微生物膜更容易在粗糙的义齿上聚集。若义齿护理不当,可造成义齿表面出现刮痕,增加义齿表面的粗糙度,引起菌斑生物膜的聚集。 (二)义齿性口炎 义齿性口炎是指与可摘义齿基托接触的口腔黏膜发生的炎症性损害。病变主要表现为黏膜的红色水肿。义齿性口炎是义齿使用不当所引起的口腔黏膜炎症。 念珠菌是义齿性口炎的主要致病菌。念珠菌可附着于各种修复体表面,而粗糙的义齿基托表面又为念珠菌提供更多的黏膜面积和有利于菌斑聚集的环境,导致义齿下黏膜组织发生炎症。义齿性口炎可造成义齿修复者口干、口腔黏膜灼痛,并常合并口角炎而导致张口受限,影响患者的咀嚼功能和生活质量。 (三) 对全身健康的影响 流行病学调查和临床研究表明,口腔感染性疾病是心脑血管病、糖尿病、消化道疾病和呼吸系统疾病等全身系统性疾病的危险因素,也是发生早产和低出生体重儿的危险因素。 义齿比天然牙更容易沉积软垢,附着细菌,难以清洁。若义齿长期清洁不良,更影响义齿修复者的口腔卫生,进而影响口腔健康,如存留的天然牙更容易发生龋病、牙周炎及义齿性口炎等,并与全身其他系统性疾病相关,炎性软组织内的致炎细胞因子可进入血液循环而作用于全身。 口腔中的一些有害菌与细菌性心内膜炎、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺病,呼吸道的感染以及替他系统疾病相关。牙周炎和其他口腔感染患者在义齿修复前应首先消除口腔内有害细菌的感染、控制炎症,义齿的修复应建立在口腔健康的基础上。义齿修复后更应维护口腔卫生、每日清洁天然牙和义齿,并定期去口腔医院活诊所进行口腔专业检查。 二、义齿的清洁 (一)洁义齿的定义和评价标准 清洁的义齿是指义齿在使用期间应保持义齿表面干净,无异味、无色素沉着和软垢。临床上对义齿清洁状况的评价可采用义齿菌斑附着检测法,根据菌斑染色剂显示的义齿菌斑附着检测法,根据菌斑染色剂显示的义齿菌斑附着、气味和色素沉着等情况综合评价义齿清洁状况。其方法为义齿涂布染色剂后用流水冲洗,观察义齿的唇颊面、舌腭面及组织面被染色剂染色的面积、义齿的异味和色素沉着状况。 0级:无菌斑,无异味,无色素沉着。 1级:少量菌斑和色素(覆盖面积1%—25%),少许异味。 2级:中等量菌斑和色素(覆盖面积26%—50%),中等异味。 3级:大量菌斑和色素(覆盖面积51%—75%),严重异味。 4级:菌斑和色素几乎覆盖义齿的所有表面(覆盖面积76%—100%),极严重异味。 (二) 目前国内义齿修复者的义齿清洁状况 在我国北京、四川、湖北、陕西、福建5个省和直辖市进行的义齿修复者口腔健康调查结果发现,义齿修复者的义齿清洁状况不容乐观,义齿修复者普遍缺乏义齿护理知识。在918名行可摘义齿修复的中老年人中,只有26%的义齿修复者义齿清洁状况良好,68%的义齿修复者义齿上有菌斑堆积和色素沉着;49%的义齿修复者选择使用牙膏和牙刷清洁义齿,使用义齿清洁产品的人不到1%;82%的义齿修复者认为义齿与天然牙一样可以使用普通牙 膏和牙刷清洗,75%的义齿修复者摘下义齿后仅用清水浸泡义齿,26%的义齿修复者很少或从不摘下齿。 (三) 义齿清洁指导 1. 义齿清洁的意义:因为义齿比天然牙更容易附着细菌、沉积污垢和色素并形成菌斑,义 齿会在一定程度上影响口腔软硬组织(颊、舌、牙齿)的生理性自洁作用。首先,由于义齿的组成部分在卡环与基牙、基牙与基牙、连接体与组织面之间形成滞留区,促使基牙菌斑堆积,变形链球菌、乳杆菌、革兰阴性菌、白色念珠菌也随之增多,从而导致患者基牙患龋率明显升高,牙周炎症难以控制;其次由于义齿形状复杂,表面不平整,食物残渣和细菌附着后不易清理,同时义齿基托和人工牙的材质均为复合树脂,易使细菌附着和色素沉着,如义齿清洁不良,菌斑长期堆积,有害菌增多可影响义齿修复者的口腔微环境和口腔健康,使口腔唾液流量减少,唾液PH值发生改变,唾液微生物含量增加,引起义齿性口炎和口臭发生的几率增加;再次,清洁不良的义齿是细菌的聚集地,戴有清洁不良的义齿不仅易患口腔感染性疾病,还与其他脏器的感染性疾病有关,影响全身健康。因此,义齿修复者必须对义齿进行日常清洁以保持良好的口腔卫生。 2. 义齿清洁方法:本指南建议最佳的义齿清洁方法如下:①选用有效的、专门为义齿设计 的义齿清洁片、粉、液浸泡义齿,按照产品使用说明书使用;②用软毛牙刷蘸清洁液刷洗义齿各部位,尤其是卡环、人工牙颈缘、基托组织面等难以清洁的部位;③在浸泡和刷洗义齿后、将义齿带人口腔前均应彻底冲洗义齿;④义齿清洗时使用的牙刷不仅要软,也不能用力过大,最好避免选用有摩擦剂的清洁产品(如普通牙膏等),以免磨损义齿各组成部分的表面,特别是人工牙与树脂基托的表面。 3. 义齿清洁的时间:除日常早晚两次对义齿和口腔进行清洗外,每餐后也应摘下义齿,并 对口腔和义齿进行清洗,特别应注意晚上睡觉前应认真对天然牙及义齿进行清洗。清洗后的义齿若不戴入口腔应将其放在干净的冷水或专门的义齿清洁液中浸泡,不能放在沸水或非义齿清洁化学产品中,以免造成义齿的损坏与变形。 义齿护理方面的注意事项:①义齿初戴时有可能出现疼痛、脱落、取戴不便等不适反应,应及时去医院检查和调改,以利义齿正常发挥功能;②义齿修复后应每年定期复诊,以便及时发现义齿和口腔内出现的问题,保持义齿良好的舒适度和功能;③建议睡眠时不戴义齿,以便让口腔软组织得到休息,有利于减少义齿性口炎的发生;④适当使用增加义齿固位力的义齿粘固产品,特别是当义齿固位力下降时,有助于提高患者使用义齿的舒适度;⑤如出现牙槽嵴吸收、软组织发生改变时,可使用重衬方法提高义齿组织面与软组织面的密合度;⑥如牙槽嵴吸收严重、与口腔软组织差别很大、人工牙磨耗改变了义齿正常咬合关系时,应及时更换义齿,勉强使用不良的义齿会加剧口腔剩余组织的损伤;⑦若已经出现了口腔黏膜发红、灼痛、口干等症状,则应道医院就诊、治疗。
在临床实践中,屏障膜作为常规使用防止软组织长入成骨区而影响成骨数量和质量。天然生物膜,例如Geistlich Bio-Gide?0?3 同时可以促进伤口的愈合,并保创面的安全,防止术后创面的开裂。在使用Geistlich Bio-Oss?0?3时是没有同时混合抗生素的必要的,如果患者有需要使用抗生素的适应症,那么需要系统的给药治疗.
长期以来烤瓷牙一直是一种快速,有效的修复变色龋损牙齿的一种方法。但是金属烤瓷内的金属离子会对人体产生不良反应,如牙龈变黑,牙龈出血,萎缩;并应其金属内冠的存在,透光性,色泽和形态与天然牙存在较大差别,更会在灯光下产生“青灰色”的效果。因此口腔医疗界一直在努力改变这一状态。全瓷牙由于具有良好的生物相容性则完全避免了这些缺陷正逐渐替代传统的金属烤瓷牙。过去十年在全球对全瓷修复的需求,尤其是西方国家呈明显上升的趋势。德国“口腔陶瓷研究会”调查结果显示,仅德国02年就有超过一百万次的牙科修复使用了全瓷材料。一.全瓷牙制备方式介绍 经过全瓷牙近几年飞速发展,特别是全瓷牙的材料和制作方法更是层出不穷,令人眼花缭乱。下面是对于全瓷牙的几种常规的材料的说明,1.铸造陶瓷技术 代表产品:EMPRESS2 原理和工艺流程:和金属铸造原理一样,采用传统的失蜡铸造法,只是把金属换成了成品的瓷块,内冠为二矽酸锂瓷真空高温铸压成型,铸造过程采用真空铸压的铸造机。铸瓷材料比较透明,对于颜色较深的牙龈,不适合作铸瓷修复,后牙也不适合做铸瓷修复。铸瓷桥最好不要做全瓷桥,只能用于前牙单冠或者两个单位的连冠。全瓷内冠和外层瓷粉为化学结合,强度高。铸瓷牙抗折力为420MPA,其耐磨度与自然牙相接近,不会对对颌牙磨耗太大适应症:瓷贴面,瓷嵌体,单冠,前牙两个单位的连冠。 2.渗透全瓷技术 代表产品:VITA INCERAM采用在耐火代模上涂瓷浆,烧制瓷内冠。将氧化铝、氧化锆粉浆涂塑于耐火代型上,在1120℃烧结两小时形成多孔的网络状氧化铝核型,然后在1100℃用熔融的稀土玻璃料渗透充满氧化铝核型的孔隙,形成一种氧化铝与玻璃连续交联互渗的复合结构,限制了裂纹的扩张,使材料的三维挠曲强度达到了320~600MPa,是一般全瓷材料的3~4倍。临床上已成功地用于制作单冠及前牙桥的底层支架,以取代金瓷修复体的金属底层,避免了底层金属颜色的干扰,同时具有类似天然牙本质的半透明性,从而极大地提高了修复体的美观性能。Vita公司又开发出了含有氧化镁的名为In-Ceram Spinell的渗透陶瓷,以增加透明性,用于嵌体,贴面及前牙单冠的制作。以及含有氧化锆的名为In-Ceram Zirconia 的渗透陶瓷,因含ZrO2增韧,强度比前两种进一步提高,用于后牙桥底层及核桩的制作。技术和材料特点:采用设备少。渗透全瓷材料使用氧化铝。全瓷内冠和外层瓷粉为化学结合,强度高。 适应症:单冠,前后牙三单位桥。 3.瓷沉积技术 代表产品:WOLCERAM 原理和工艺流程:WOLCERAM是德国最新的口腔电脑设计制作全瓷冠和全瓷桥的技术,可以使用氧化铝和氧化锆二种全瓷材料,采用专利技术的电磁感应的全瓷沉积,类似于金沉积技术。WOLCERAM直接将全瓷材料沉积到工作代型上,代型无须翻制,减少了工序,材料和误差,全瓷的厚度由电脑控制。 技术和材料特点:沉积一个内冠或4单位的桥,WOLCERAM电沉积制作的全瓷氧化铝可达1000MPA,氧化锆可达1200MPA。全瓷内冠和外层瓷粉为化学结合,强度高。 适应症:可以制作1-4单位的牙桥,前后牙单冠种植桥,各种种植体瓷基台。死髓牙和重度四环素牙。4.计算机CAD/CAM全瓷技术(现在为止最良好的技术)。 代表产品:CEREC,CERCON,EVEREST,DCS,LAVA,PROCERA 原理和工艺流程:计算机全瓷辅助设计和机加工系统,采用的原理基本相同,把工业上使用的CAD/CAM小型化,计算机全瓷制作过程分为:代模扫描,成像设计,内冠研磨,内冠烧制过程。 技术和材料特点:计算机全瓷技术,设备昂贵,材料成本高,技术先进,加工制作时间有待提高。计算机全瓷技术使用的材料大多为预成的氧化铝和氧化锆瓷块,经过计算机的扫描模型,设计处最合理的边缘、形态、颌关系等,并程控电脑车床根据计算机的指示车出氧化锆或者氧化铝的内冠。和外层瓷粉为机械物理结合,强度没有化学结合的高。氧化锆全瓷有时会有见崩瓷的情况,采用铸压饰面瓷可以改善,但是材料和设备成本会增加很多。适应症:和上面的相同,只是精密和强度更好。(也有的认为瓷沉积的精密度更好)。二.全瓷牙CAD/CAM系统介绍CAD/CAM 系统制造设备通常由激光摄像系统、数据处理系统和小型数控机床三个部分组成。其技术特点是将应用材料获取“物理印模”和“物理模型”(Physical impression and phycical die) 技术转变为应用光电原理和数字化处理系统获取光学印模和模型。将应用材料制作修复体坯型(蜡型或塑料型) 转变为用光标移动在监视屏上绘制修复体图形。将石蜡铸造术、充填技术制作修复体转变为由图形数字化处理形成的指令控制的数控机床铣出修复体【1-3】,病人一次就诊就可以完成修复治疗。主要有法国的Duret 系统、美国明尼苏达大学的Rekow 系统、荷兰的Cicero 系统、瑞士的Cerec 系统、瑞典的Procera 系统、美国3M公司的Lava系统等。不同系统之间在技术上不尽相同,操作的难度和速度,使用的材料,修复体的精确性和美观性也不同。 1.1 Duret 系统 由法国牙医Duret 等发明, 是最早开发出的牙科CAD/CAM 系统, 由摄像部分、数据处理部分和修复体加工部分组成。是在口腔内照相, CCD 对摄取的牙面反射激光产生的信号进行排列,将携光量信息数字化并输入、存贮在计算机中, 这样就获取了“光学印模”。用于“取模”的激光扫描器分辩率为20um。数据处理部分也就是CAD 部分, 采用编码技术直接在屏幕的“模型”上通过移动光标来设计假牙, 整个过程仅需2-10min。CAM 部分, 依据存贮在Eulid 软件中的指令用陶瓷或复合树脂块切削出嵌体、3/4冠、全瓷冠等。病人在一次就诊中就能装上修复体, 整个疗程约30-60min。 1.2 Cerec 系统 Cerec系统问世至今已开发出四代产品,第4 代产品制成的牙修复体精确度与牙科精密铸造的合金修复体类似【4】。工作时将照相机镜头置于预备牙上方, 获得该牙的三维影像。王华蓉等【5】研究认为临床上用Cerec2 CAD/CAM制作全瓷底层冠时可应用间接法采集印模,间接印模法对CAD/CAM全瓷底层冠适合性无影响。 目前CAM/CAD已能成功地制作嵌体、贴面、冠、固定桥等固定修复体。但正确的咬合关系的建立一直是CAD的难点。因为计算机系统中的数据库提供的是正常牙体形态, 而CAD/CAM 修复的患者为各种年龄, 牙体牙合面形态有多种变化, 咬合关系各不相同,如牙齿牙合面有磨耗、缺损, 因此计算机加工制作出的修复体牙合面需在口内进行调磨。Cerec 系统是少有的几个能进行修复体牙合面设计的CAD/CAM 系统之一, 牙合面设计有推断法、相关法和功能法等方法[6、7]。有研究【8】认为Cerec2系统对正常咬合关系患者可采用推断法进行全瓷冠牙合面设计, 咬合关系异常者可采用功能法进行牙合面设计。 1. 3 Procera系统 CAD为Procera识读器或数字化仪,包括Procera扫描仪,IBM兼容仪,设计软件,彩色显示器,传送媒介。Procera扫描仪扫描预备体代型并记录下数据,约需3-5min。厂家提高的设计软件可将数字化代型和底层冠放大12℅-20℅,以补偿氧化铝15℅-20℅的烧结收缩。 设计后的数据组成数据文件通过传送媒介传送到Procera Sandivk AB 制造厂的Procera工作站。CAM为计算机化Procera精密加工机,它根据传送来的数据精确地将放大的数字化代型加工成机制代型,其另一个作用是调改氧化铝底层冠坯体的外形。 1.4 Cicero 系统 计算机整合的陶瓷重建技术(computer integrated ceramic reconstruction, CICERO)制作全冠主要包括以下步骤:扫描石膏代型获得电脑数字化的资料,设计全瓷冠的层次组合、加压、烧结、计算机连续切割核瓷、牙本质瓷和切端瓷。由于Cicero方法是在比色的、高强度的立基于氧化铝的核瓷上,分层次涂塑牙本质瓷和切端瓷,并且通过计算机模拟下颌三维运动,有效去除所有的牙合干扰,故制作的全瓷修复体具有良好的美观性、足够的机械强度以及静态和动态时最广泛的牙合接触。Cicero全瓷冠的整体临床效果是令人满意的【9】。 1. 5 Lava全瓷系统 通过扫描模型获得资料。有杰出的机械性能和美学特性,适于单冠和前后牙3-4单位的桥体。氧化锆陶瓷支架有7种颜色供选择。2.CAD/CAM专用的切削陶瓷 用于牙科CAD/CAM专用的切削材料,研究进展相当缓慢,最早使用的是含有高强度填料的预成复合树脂和牙科烤瓷。80年代末才研制出商品化的切削陶瓷,如Dicor MGC、Vita Mark Ⅱ。但这两种材料强度低(<180MPa) 、韧性差(<210MPa.m1/2) ,只能用于前牙贴面、后牙嵌体的修复,不能作为牙科全瓷冠桥的修复材料【10】 。1996 年, Rinke 和Huls【11】及Bindl【12】 和Mormann分别采用Celay 系统和Cerec Ⅱ型CAD/CAM系统将预成多孔氧化铝加工成基底冠,然后,采用In-Ceram 技术完成了高强度全瓷冠修复体的制作。CAM 技术和In-Ceram 技术结合,为牙科高强度全瓷修复体的制作开辟了新途径。近年来氧化锆增韧陶瓷以其高强度、高韧性、良好的生物相容性引起人们的关注,成为后牙冠桥修复开发的热点【13】。 可切削陶瓷主要有四种:①长石质可切削陶瓷,如Vita MarkⅡ;②可切削玻璃陶瓷,其中云母基玻璃陶瓷有Macor-M、Dicor MGC、MGC-F等,羟基磷灰石陶瓷Bioram-M,热压铸陶瓷IPS-Empress;③氧化铝(Al2O3)陶瓷【11】,有Procera-Allceram 铝瓷,Celay/In – CeramAlumian 瓷块④氧化锆(Zirconia)陶瓷【13-14】。 2.1 长石类陶瓷和玻璃陶瓷 Dicor MGC、Vita Mark Ⅱ。这两种材料强度低、韧性差 ,只能用于前牙贴面、后牙嵌体的修复,不能作为牙科全瓷冠桥的修复材料【10】。 IPS-Empress是Ivoclar与苏黎世大学共同研制的一种白榴石热压铸玻璃陶瓷,它具有良好的半透明性和折光性、与牙釉质相似的磨耗强度以及边缘适合性好等优点。该公司推出IPS-Empress2,是二硅酸锂强化型玻璃陶瓷,机械强度较IPS-Empress提高3倍。可用于三单位固定桥的修复。 严格的操作后,我们看到了铸瓷的美观效果 2.2 Procera-Allceram 铝瓷 Procera-Allceram是Anderson和 Oden Nobel Biocare AB 和AB Sandivk Hard Materials公司(瑞典)开发的技术。采用纯度99.9℅以上的氧化铝粉末,应用工业技术以极高的压力将氧化铝细粉压在机械代型上形成坯体(干法加压成形),巨大的压力给予了材料高堆积密度,明显降低气孔率,减少烧结时间,减缓晶粒长大,是其底层冠材料优良力学性能的主要因素。其外表面通过Procera CAM 研磨而成。底层坯体从机械代型上取下,在1550℃以上烧结,烧结收缩15℅-20℅后,底层形态和厚度就与计算机上设计的一样了。此时氧化铝底层冠呈半透明象牙色,具有很好的边缘适合性。氧化铝底层冠的专用饰面瓷Procera-Allceram是低膨胀烤瓷。 其挠曲强度为601-687Mpa,是传统长石瓷(约65Mpa)的10 倍以上,也高于玻璃渗透铝瓷In-Ceram Alumina(约352Mpa),其断裂韧性约为4.48Mpa.m1/2与In-Ceram(4.49Mpa.m1/2)接近。是目前所知(除氧化锆陶瓷外)强度最高的牙科陶瓷材料。 2.3 Celay/In - Ceram 瓷块 Vita公司已推出Celay/In - Ceram Alumina 和In - Ceram Spinell瓷块,将推出Zirconia瓷块。In - Ceram Alumina block瓷块是牙科CAD/CAM 技术和In - Ceram 技术结合的修复材料。预成Vita In - Ceram Alumina block 瓷块经牙科CAD/ CAM系统切削成底层冠、桥架后,采用配套的玻璃渗透形成氧化铝玻璃复合体底层冠、桥架,提高了强度和韧性,最后在底层冠、桥架上堆塑面瓷完成修复体的制作,该材料可用于制作全瓷冠和前牙三单位固定桥,制作加工时间短,临床应用前景好[3-5]。 2.4 氧化锆陶瓷 氧化锆陶瓷是新型生物材料,于20 世纪60 年代晚期,多用于制作关节假体的关节头,近年来在牙科种植和修复领域的应用日渐广泛。氧化锆陶瓷是以斜锆石(ZrO2)和锆英石(ZrO2-SiO2)为主料通过成形烧结等一系列工艺制成的瓷制品。它具有良好的生物相容性、优良的力学性能,尤其是断裂韧性远高于氧化铝陶瓷其高强度和高韧性,成为牙科陶瓷开发的重点。氧化锆优秀的力学性能来自于它的多晶形相变【15】。氧化锆有3种晶形:单斜相晶形、四方相晶形及立方相晶形。3 种晶形分别存在于不同的温度范围并可相互转化,其中单斜相晶形与四方相晶形之间的转变是马氏林相变,相变过程中伴有3%-5% 的剪切应力改变和体积改变,纯氧化锆烙点在2710℃,通常室温下仅以单斜相形式存在,但加入适量有利于稳定的四方相的MgO2、Y2O3、CaO及La2O3等氧化物时,其熔点可降至2500℃左右,并可使四方相氧化锆稳定地存在于室温甚至于室温之下;而常温下稳定的四方相,在材料使用过程中由于外力诱导会向更稳定的单斜相转变,从而消耗部分能量,缓解应力场,同时相变粒子体积增大的效应在一定程度上会抑制裂纹的进展。另一方面,如果相变使材料内部产生微裂纹,只要裂纹的尺寸足够小,且均匀分布的微裂纹起到应力分散的作用,也可以提高材料的韧性。其中以氧化钇(Y2O3)稳定的四方相氧化锆多晶陶瓷(Y-TZP)性能最佳。 氧化锆陶瓷有稳定的氧化锆陶瓷、部分稳定的氧化锆陶瓷、四方氧化锆多晶陶瓷、氧化锆增韧复合陶瓷、氧化锆增韧玻璃陶瓷等,近年来氧化锆陶瓷材料的研究不断发展。 2.4.1 氧化锆增韧氧化铝玻璃复合体 李江等【16】在氧化铝中添加ω(ZrO2)=5% 做为增韧剂改善多孔氧化铝及其玻璃复合体(Alumina Glass Composit,AGC)的力学性能,提高可切削氧化铝烧结体的强度和韧性。 2.4.2 氧化锆增韧纳米复合渗透陶瓷 在部分稳定的氧化锆陶瓷中加入少量的AL2O3可提高氧化锆的强度和韧性,巢永烈等【17】将相变增韧陶瓷部分稳定氧化锆(Partially Stabilized Zirconia,PSZ)及具有高韧性、低温超塑性的纳米陶瓷相结合开发研制了新型的Al2O3-nZrO2高强韧的纳米复合渗透陶瓷材料。 2.4.3 聚甲基丙烯酸甲酯-氧化锆复合材料 李石保等【18】等以部分烧结氧化锆陶瓷( partially sintered Zirconia compacts ,PSZC) 为基体,将预聚甲基丙烯酸甲酯(MMA) 经真空浸渍渗透其中,原位聚合固化,制备出一种新型的聚甲基丙烯酸甲酯-氧化锆(PMMA2ZrO2)材料,是有机-无机复合材料,具有优秀的综合性能,并有一定的美观性及良好的表面抛光性和耐磨性,可用于牙科CAD/CAM 系统一次加工,直接制备出牙科修复体。
近年来,随着纤维桩性能的不断改进和提高,其适应症也愈来愈广泛。研究表明,凡能够使用金属桩和陶瓷桩的患牙均可被纤维桩所替代。 传统桩核主要依靠摩擦力取得固位,采用普通水门汀粘接即可满足临床要求。纤维桩则主要依靠粘接力取得固位,临床操作时对粘接剂的选择和应用有较高的技术敏感性。纤维桩修复失败的主要模式为桩核脱落,因此,如何提高纤维桩与牙体组织的粘接固位,对延长修复体的使用寿命显得尤为重要。本文对纤维桩的临床操作要点作一总结,希望能与口腔临床工作者共同探讨。1.冲洗预备根管 大多数医生在桩道预备时习惯于干燥预备根管(图 1),这样很容易破坏根管壁的牙本质结构,同时也可形成较厚的玷污层,影响树脂水门汀与牙体组织的粘接。因此,临床操作时应选择冲洗的方法冷却预备根管(图 2),防止牙胶及封闭剂粘连附着于根管壁形成第二玷污层(根管治疗时形成的玷污层称为第一玷污层),有利于树脂水门汀与根管牙本质的粘接。图1:干燥预备根管。图2:冲洗预备根管。2. 清除根管壁残留物 图3:根管内残留物图4:超声去除根管残留物。 根管壁残留物的存在直接影响着纤维桩的粘接和固位,是纤维桩脱落的主要原因之一。由于圆形的根管钻和根管形态不完全一致,终钻预备完成后大多情况下桩道侧壁会有不同程度的牙胶和封闭剂等残留物附着(图 3)。因此,建议X线检查根管预备情况,选用超声洁牙机更换较细工作尖进入根管,彻底去除桩道根管壁上附着的残留物(图4)。使用根管锉去除残留物时,很难清除干净;禁止使用牙胶溶剂如丁克除、氯仿等有机溶剂去除残留物,以免破坏根尖区牙胶的封闭,或有机溶剂粘附于根管壁形成蜡膜而影响粘接。##pages##3.根管消毒冲洗液对粘接的影响 临床常用的根管消毒冲洗液有 EDTA、NaClO、H2O2、NaCl等溶液,以上药物对牙本质粘结的影响均存在争议。 EDTA使根管壁牙本质 Ca2+减少,可影响功能性单体与牙体组织的化学粘接。 H2O2会牢固地黏附于牙本质胶原纤维表面,形成的富氧层可影响树脂粘结剂的聚合。 NaClO有可能会改变牙本质的表面结构,导致牙本质表面的渗透性和可溶性改变;如果根管内冲洗不彻底,富氧层的存在也有可能。生理盐水冲洗液对树脂与牙本质黏结强度的影响依赖于所使用的黏结剂的种类和成分。临床建议使用 75%乙醇消毒清洁根管后(图 5)再用蒸馏水冲洗(图 6),从而避免使用其它冲洗液有可能导致的粘接强度降低。 4.根管潮湿度的控制 树脂粘接剂要求牙本质表面保持一定的潮湿度,即湿粘接技术。临床上潮湿度是一个模糊的概念,并没有一个量的标准,牙体粘接面潮湿度的控制很难掌握,尤其是根管内的特殊性。为达到根管壁表面湿度均匀,既不干燥又不过分潮湿,使用大锥度纸尖无疑是最佳的方法。临床操作时,剪去纸尖尖部(图 7),插入根管辅以压力,使纸尖能较好地与根管壁贴合,均匀吸取水分。圆形根管时,使用一个相吻合的大锥度纸尖(图 8);扁圆形根管时,可使用两个大锥度纸尖(图9)。5.纤维桩的选择 目前市场上纤维桩的种类很多,如何选择一种固位较好不易脱落的纤维桩呢?除临床操作因素外,主要应从纤维桩与树脂水门汀的粘接原理来考虑。纤维桩的聚合物基质大多是环氧树脂,而树脂水门汀单体成分为丙烯酸树脂,两者很难形成共聚结合。因此,纤维桩的固位更多来源于桩和树脂水门汀之间的滑动摩擦力,而不是化学结合力。从提高固位力的角度考虑,纤维桩的选择应考虑三个因素:一是透明度,二是表面处理(粗化或硅烷化处理),三是固位形态的设计。纤维桩透明度越好,光的透过率则相对高,树脂水门汀在根管内聚合固化就越充分,纤维桩的固位效果就越好(图 10)。个别厂家的纤维桩在出厂前已进行过表面处理,如表面粗化、硅烷化等(图 11,图 12),使得临床应用时简单方便,结合牢固。纤维桩表面特别是根端部分的螺纹型结构可显著提高桩在根管内的机械固位,有效防止纤维桩的脱落(图11)。 6.纤维桩的试放和裁截 纤维桩试放时应选用镊子夹持将其插入预备根管,就位时无阻力且稍有匡量(图 13),禁用污染手套或止血钳夹持(图 14)。试放合适后应按所需长度用细颗粒金刚砂车针切割裁截。切勿使用技工钳或粗颗粒金刚砂片(图 15),以免造成纤维撕裂散开,使纤维桩机械性能降低。由于在裁剪过程中有可能造成桩的表面污染,也可以粘接固位后再进行裁剪。临床操作时,应在树脂核成型后,颊、舌、合面分别光照20s,在完成预备体时将其磨除(图16)。 ##pages##7.避免纤维桩表面污染 纤维桩粘接时,其表面应洁净而无污染,否则会影响纤维桩与牙体组织的粘接强度。成品纤维桩在打开包装前其表面均经过清洁处理,医生在牙体和根管预备时手套与皮肤、黏膜、唾液及不同器材接触,如果再手持纤维桩进行裁剪、试戴和粘接等操作时(图 17),将不可避免地对纤维桩表面造成污染。因此,在纤维桩临床操作过程中的每一环节都要养成用无污染的镊子夹持纤维桩的良好习惯(图 18),一旦表面污染,在粘接前必须用无水乙醇进行去污处理。8.根管内酸蚀剂的去除 使用全酸蚀粘结系统粘接纤维桩时,需要应用磷酸凝胶对根管进行酸蚀处理,然后再彻底冲洗干净。根管内酸蚀剂的残留是临床上经常发生且容易被忽视的问题,也是影响纤维桩粘接的重要因素之一。单独使用三用枪即使反复冲洗也很难将根管内的酸蚀剂清除干净,尤其是后牙根管。临床建议应用注射器、三用枪和柱状毛刷,三者联合使用反复冲洗,以免酸蚀剂残留于根管内(图 19-1至图 19-4)。有条件者也可使用超声波荡洗根管。图19-1:冠部及根管全酸蚀。图19-2:三用枪冲洗。图19-3:注射器冲洗。图19-4:根管毛刷清洗。9.粘接系统的选择 临床上纤维桩的粘接有以下不同方法:①全酸蚀型桩核树脂水门汀;②自酸蚀型桩核树脂水门汀;③自粘接型桩核树脂水门汀;④自粘接通用型树脂水门汀;⑤传统型或通用型树脂水门汀。 理论上讲,全酸蚀型桩核树脂水门汀粘接力最强,但其操作最复杂,技术敏感性也最强,临床失误和风险也较大,适合于粘接经验丰富的临床医生,否则会因操作不当而影响粘接效果。自酸蚀型桩核树脂水门汀粘接力略低于全酸蚀型,其操作步骤简化,技术敏感性相对较低。自粘接型类树脂水门汀粘接力略低于全酸蚀型和自酸蚀型,但通常情况下均可满足临床要求。该方法操作非常简便,技术敏感性最低,适合初学者或操作难度较大的病例。最后一种方法由于操作复杂,现临床已很少使用。 临床上纤维桩粘接系统的选择和应用并非一项简单的事情,除了对粘接剂使用说明详细了解外,还要考虑患牙的缺损程度和患者的配合情况。通常情况下,在满足临床固位需求的情况下,简化操作步骤比单纯追求粘接强度更具有实际意义。考虑到根管桩道深部的可视性差以及操作难度较大,临床建议使用自酸蚀型和自粘接型两类树脂水门汀。10.毛刷的选用 图20:毛刷应用(错误)图21:根管专用毛刷 市场上毛刷的种类繁多,临床应用比较杂乱。冠部牙体组织或各种修复体涂抹粘接剂时,由于粘接面视野清晰、范围大,对毛刷的选择一般无严格要求,临床大多使用圆球形或鬃束状毛刷;纤维桩修复时,由于根管桩道有深度且视野差,以上两种毛刷很难伸入狭窄的桩道深部,无法保证粘接剂在整个桩道内壁被均匀地涂抹(图 20)。纤维桩粘接时应使用根管专用微型毛刷(图 21),其形态和长度与桩道吻合,毛刷头部可弯曲控制,可到达较深的根管底端,有利于粘接剂的均匀涂布。某些根管毛刷采用纳米级刷毛,根管涂擦时可进入牙本质小管和侧枝根管,能较好地提高粘接效果。 ##pages##11. 吸取根管内多余的粘结剂 根管内涂抹粘接剂时,理想的粘接剂层厚度应为25μm~40μm,厚度增加或不均匀不仅导致粘接强度的下降,也不利于纤维桩在根管内的畅通就位。其次,多余粘接剂的存在往往会加速树脂水门汀的固化速度,使纤维桩无法及时就位而导致粘接失败。根管内涂抹粘接剂较规范的操作应该是,毛刷蘸取粘接剂在根管内反复涂擦20s,涂抹2-3层(图 22),然后用纸尖吸取干净(图 23),气枪吹 5s使粘接剂中的溶剂快速挥发。在该操作步骤中,大锥度纸尖的应用非常关键,也往往被很多医生忽视,它不仅可以吸取多余粘接剂,同时也可使粘接剂在根管内铺展均匀。图22:粘接剂涂擦20s,涂抹2-3层。 图23:纸尖吸出多余粘接剂。12.粘接剂与树脂水门汀的不相容问题 临床上牙齿粘接系统和树脂水门汀种类很多,但不是任意两种都可以混合使用。多数情况下,酸蚀-冲洗系统两步法和自酸蚀系统一步法的粘接剂与化学/双重固化树脂水门汀有可能会发生不相容的问题。粘接剂中的酸性功能单体与树脂水门汀中的碱性催化剂叔胺可发生酸碱反应,在界面形成一个高渗环境从牙本质中吸取液体,从而导致粘接强度的降低。因此,建议使用厂家配套的粘接剂和树脂水门汀,或应用前详细了解使用说明,并严格按说明规范操作。13.不规则根管的纤维桩粘接 普通纤维桩对圆形截面的根管适合性较好,而对不规则的椭圆形、喇叭形及 8字形等根管的适合性较差,临床很难取得较好的粘接和修复效果。辅桩的应用可改善圆形纤维桩对不规则根管的适合性(图 24),增加了根管内外桩核的整体强度,弥补了树脂水门汀及核材料的聚合收缩,减少了微渗漏的发生,可明显提高纤维桩对不规则根管的粘接效果。使用ELLIPSON技术,采用专用的超声根管预备钻对扁圆形根管进行直接预备,改善了桩与根管形态的吻合性,有效地保存了根管牙体组织,从而达到了增加粘接面积,减少树脂水门汀厚度,提高了根管内纤维桩的粘接强度(图25-1至图25-3)。 纤维桩修复失败的病例大多是由于临床操作中一些技术问题的处理不当所致。为提高纤维桩修复的成功率,临床医生在操作中应做到规范每一细节。
直丝弓矫治器是最近50年来口腔正畸学领域的三个突破性进展之一。自上世纪70年代问世以来,直丝弓矫治器经过30年的发展,以诸多的优势逐渐被临床广大正畸医师所接受。直丝弓矫治技术正在成为21世纪正畸临床使用最多的矫治技术。 直丝弓矫治技术是建立在方丝弓矫治技术基础上的。直丝弓矫治器在美国问世之日,方丝弓矫治技术已经在临床使用了40年。有深厚方丝弓矫治技术功底的医师,在学习直丝弓矫治技术时很容易理解其实质,应用起来也游刃有余。因此,直丝弓矫治技术在美国便“水到渠成”,得到快速的发展。直丝弓矫治技术引人我国时,方丝弓矫治技术临床应用仅仅6年。在多数正畸医师、特别是基层正畸医师对方丝弓矫治技术的基本理论和基本技能缺乏深人理解和实践的情况下,我国正畸界对直丝弓矫治技术出现过这样那样认识上的问题。这种情况在一段时间内是可以理解的。时至今日,方丝弓矫治技术在我国已20年的历史,直丝弓矫治技术的引人也有10多年了,这些认识上的误区需要我们认真思考,以促进直丝弓矫治技术在我国正畸临床的健康深人发展。一 、诊断设计与矫治技术 诊断设计与矫治技术是正畸治疗的两个重要方面。两者中谁更重要?谁是第一位的?对一个合格的正畸医师答案是肯定的:任何时候,对任何病例,诊断与设计是第一位的,是治疗成功的关键,矫治和矫治技术是第二位的。直丝弓矫治技术源于方丝弓矫治技术,因此诊断、矫治设计包括支抗设计的基本原则与方丝弓矫治技术是一致的,并且依然在整个治疗中占首要地位,是矫治成败的关键。试想:不该拔牙的病例拔了牙,该拔牙的病例没有拔牙;或者拔牙病例支抗设计不当,或支抗严重丢失,即便用新出现的直丝弓矫治技术也无济于事。对于一个特定的错秴病例,如何作出正确的诊断、选择并确定适合于该个体的最佳矫治方案是正畸医师首先应当关注的,而不是选择什么矫治器和矫治技术。片面追求新技术新材料,过分夸大矫治器在矫治中的作用,认为直丝弓矫治技术是一种“现代化”的矫正牙齿技术,简单、快捷,高效、自动;学会它就成了正畸医师、就能看病人。相反,在检查诊断与设计上不花费多大精力,不拍X线片,不做头影测量分析,甚至不见患者、不看面形,仅凭一付牙模就做出拔牙的决定,这种做法是极不慎重的。孰不知托槽和颊面管本身只是一种粘着于牙齿表面的载体,借助它们传导矫治力,通过它们实现医师设计的矫治目的。并非材料越新,技术越新,解决疑难问题的能力就越强;也不是设计不当、操作失误的失败病例改用了新技术新材料就可以“起死回生”。任何一种矫治技术都代替不了诊断与设计。错秴畸形的诊断与设计需要正畸医师对口腔正畸学的基本理论包括生长发育、错秴分类与病因等有深人的理解,需要掌握模型分析、头影测量分析等正畸诊断技术,还需要美学、社会心理学、人类学等相关学科的知识,并要和患者及家长充分沟通。学习诊断与设计与学习矫治技术不完全相同。一种矫治技术,集中花2-3年时间,做完一批患者,就可以说基本上掌握了这一技术;然而,诊断与设计能力的提高和完善却需要更长甚至终身的努力。二 、弓内治疗与弓间治疗 从某 种 角 度考虑,正畸治疗可以分牙弓内治疗与牙弓之间治疗。弓内治疗是指单个牙弓之内的治疗,即在牙弓内确定牙齿正确的排列位置,包括牙齿的唇(颊)舌(愕)向、近远中轴倾度、转矩度。弓间治疗是指上下牙弓之间的治疗,即确定正确的秴关系,包括磨牙关系、前牙覆秴、覆盖关系以及上下中线关系。就弓内治疗而言,直丝弓矫治器通过托槽厚度、托槽内含有的轴倾角及转矩角体现不同牙齿的大小形态位置的差异,在托槽位置正确的条件下,无需在弓丝上弯制三个序列弯曲,就可以确定牙齿在牙弓内的正确位置。可以说直丝弓矫治器的弓内治疗是由托槽完成的,做到了“自动化”。而方丝弓矫治器由于没有做到牙齿托槽的个别化,需要通过大量的弓丝弯制补偿来完成弓内治疗。这是两种矫治技术的最本质的差别。另外,直丝弓矫治技术弓内治疗主要在治疗第一阶段完成,而方丝弓矫治技术主要在治疗第三阶段完成。然而,弓内治疗只是整个治疗的一部分,最终的矫正结果还有赖于正确的牙弓之间的治疗。对于一个拔牙病例,弓间治疗要在关闭拔牙间隙的同时调整磨牙和前牙关系。尽管直丝弓矫治技术和方丝弓矫治技术关闭拔牙间隙的具体方法有所不同:方丝弓矫治技术多使用关闭曲法,直丝弓矫治技术提倡滑动法;方丝弓矫治技术矫治力较大,直丝弓矫治技术强调较小的矫治力。但是,两种技术弓间治疗的原则是一脉相承的,某些策略和措施例如领间牵引、口外牵引等的使用甚至完全相同。无论对直丝弓矫治技术,也无论对方丝弓矫治技术,弓间治疗的成功都有赖于正确的支抗设计和支抗控制,有赖于矫治力的合理使用。这些需要正畸医师来实施,无法“自动化”。那种以为直丝弓矫治技术只要托槽粘贴正确,用几根标准弓形的弓丝,牙齿便会自动排齐,整平,用牵引力把间隙一关闭,咬合关系就会很好,就可做出完美病例的想法是不切实际的。直丝弓矫治技术和方丝弓矫治技术,弓内治疗与弓间治疗中牙齿的移动的基本类型是完全相同的,且都以方形弓丝控制下的转矩移动为特征。牙齿的移动是表面的,其内部隐含着肉眼看不见的生物学和力学的现象。牙齿为什么能移动,如何设计牙齿的移动方式,如何使牙齿按照设计的方式移动、避免不期望的移动发生,这些临床十分重要的问题,需要对口腔正畸学的另一重要基础理论“牙齿移动的生物力学原理”有深人的学习和理解。三 、关于弓丝弯制 有关研究表明,为了达到理想的牙齿位置,方丝弓矫治技术的完成弓丝上要弯制76个第一、第二和第三序列弯曲。这相当繁琐,且很难避免误差。直丝弓概念的提出主要就是消除三个序列弯曲。从理论上讲,只要托槽位置正确、弓丝应用得当、矫治力使用合适,直丝弓矫治技术的弓丝可以做到完全平直,治疗过程中不需要进行任何弓丝弯制,就可以达到正常秴6项标准的矫治目标。然而,这只是发明者Andrews的初衷,临床上的情况却并非如此,即使不是全部、许多患者的治疗中或多或需要弯制弓丝。这大致有以下几个原因。1.托槽中所包含的数据是正常秴的平均数值,不可能适合临床每一个患者;种族差异必须加以特殊考虑。2.由于牙齿萌出、磨耗、眼炎等问题,也由于医师目力的误差,托槽位置很难粘着完全正确。3.临床证明,托槽中所包含第一、第二序列弯曲几乎能完全表达,但是第三序列弯曲却很难充分表达。这是因为转矩仅依赖方丝与托槽的接触面产生扭转力,相对于牙齿的体积这个作用面太小;同时也因为弓丝与托槽之间存在余隙,每0.001英寸余隙会消耗大约4度转矩。MBT矫治器增加了上切牙的转矩角以克服治疗中出现的转矩不足,即便如此,一些病例仍然需要在上领弓丝的切牙段弯制额外的第三序列弯曲。4. 即使弓内治疗使牙齿完全排齐、整平,一旦使用牵引力,由于牵引力不可能施加于牙齿的抗力中心,牙齿不可避免的会发生倾斜、旋转,当牵引力不当时,这种情况会较明显。为防止出现、或者矫正已经出现的这类不利的牙齿移动,或多或少需要弯制弓丝。例如深覆秴病例常要弯制摇椅弓;拔除第二双尖牙或第一磨牙的病例,支抗磨牙前的弓丝上可能要加适度的外展弯、后倾弯以及转矩弯曲。一些初涉 正畸学科的医师,误认为“直丝弓技术比方丝弓技术简单,不用弯制任何曲”,因而对三个序列弯曲似懂非懂,不愿意下工夫进行弓丝弯制的基本训练。孰不知完全做到“直”丝只是直丝弓矫治器的理想目标,至少在现阶段的科学技术条件下不可能达到。直丝弓矫治器能做到的是:在尽可能减少弓丝弯制的情况下,达到高质量的治疗结果。正畸临床弓丝弯制是必不可少的,不会弯制弓丝的医生不是合格的正畸医师。忽视正畸临床基本技能的训练和忽视口腔正畸学及相关学科的基本理论学习,同样都是不可取的。四 、关于矫治目标 直丝弓矫治器问世之前,Angle正常秴标准“牙齿排列完全理想,咬合关系完全理想”是正畸治疗的秴目标。然而,这一标准并不具体,缺乏可操作性,不同的人理解上存在差异。直丝弓矫治器是Dr.Andrews对正常秴进行深人研究、以正常秴6项标准为基础发明的,他明确将正常秴6项标准作为正畸治疗的秴的静止的形态学目标。第二代直丝弓矫治器的提出者Dr. Roth将功能秴标准作为正畸治疗的秴的动态的功能学目标,并且发现符合6项标准的秴更容易达到功能秴目标。这样,正畸界就形成了一个具体的为公众所接受的判断治疗结果的秴标准。Dr.Andrews曾经历经10年对1150例采用方丝弓矫治器矫治完成病例的牙模进行过研究,结果发现达到正常秴6项标准的完成病例只是极少数。直丝弓矫治器是方丝弓矫治器的高级阶段,其包含的数据以正常秴6项标准为基础,既保留了方丝弓矫治器的高效,又提高了矫治器的精度,于是人们有理由期望直丝弓矫治器矫治完成的病例都能达到正常秴6项标准。的确,直丝弓治器技术应用得当,你不仅会感到简便快捷,而且矫治效果也十分令人满意。但是矫治完成的病例是否都能达到正常秴6项标准呢?答案是否定的。国内外的有关研究结果都表明,直丝弓矫治器矫治完成的病例中完全达到6项标准的仍然只是少数。这些研究结果是不是否定了直丝弓治器呢?答案也是否定的。因为从整体上看,直丝弓矫技术矫治完成病例比方丝弓矫治器更接近6项标准。正常秴6项标准就好象“理想正常秴”的标准,是一个最高的标准。自然状态下完全符合这个标准的秴并不常见,正畸治疗后能完全达到这个标准的也不很多。然而,正常秴6项标准的提出,为正畸治疗提供了一个前进目标、一个检验矫治结果的具体标准。每一个临床病例,无论使用何种矫治技术,其治疗结果,如果未能完全达到、也应当尽可能接近6项标准。这里还要强调,6项标准是秴的形态学标准,正畸医师在追求秴的形态学目标时,同样要注重秴的功能目标。在决定撤除矫治器前,要在临床上检查秴的功能状态,包括正中秴、前伸秴、侧方秴以及颞下颌关节。这并不难做到,却常常被忽略,应当引起广泛重视。五 关于直丝弓矫治器的类型 直丝弓矫治器问世至今经历了30年的发展,不断改进换代、更新,出现多个种类、多种技术。目前仅国内教科书和临床上见到的就有Anerews直丝弓技术、Roth直丝弓技术、滑动直丝弓技术、MBT直丝弓技术、自锁托槽直丝弓技术、Alexander直丝弓技术、OPA-K直丝弓技术,Tip-Edge滑动直丝弓技术等等。这说明了Andrews当初提出的直丝弓矫治器的理念和核心内容被广泛接受,也反映了直丝弓矫治技术的繁荣发展。然而,这种情况会使初学者分不清楚其间的差别,张冠李戴有之,不知所措也有之,盲目追新有之。有必要对直丝弓矫治器的发展过程有基本的了解。Andrews最先提出直丝弓矫治器的理念,发明了直丝弓矫治器。Andrews直丝弓矫治器自问世至今经历了三代的发展:第一代;Andrews直丝弓矫治器(1970)Andrews设计的直丝弓矫治器有12种不同托槽系列。对一个特定患者,首先要根据拔牙或不拔牙选择“标准式”或“拔牙式”托槽;其次要根据患者ANB角的大小区分使用三种不同类型的切牙托槽;最后,对拔牙病例还要根据支抗的大小确定三种不同型式的尖牙与后牙托槽。Andrews希望他的矫治器能做到“全程式化”,并适合于每一个患者,但却带来临床使用的不方便。直丝弓矫治器(Straight Wire Appliance, SWA)是Andrews的注册的专利产品。第二代 : Roth直丝弓矫治器(1976)Roth是Andrews的合作者。他根据多年临床应用Andrews直丝弓矫治器的经验和他提出的功能秴目标,于1976年对Andrews托槽进行了改良。其主要设计思想是一种托槽系列适合于大部分患者。Roth改良的直丝弓托槽是一种过矫正拔牙托槽,被称为Roth-setup. Roth矫治器很快得到推广,并且经过20多年的应用,发展出Ovition和Inovition矫治器。第三代 : MBT直丝弓矫治器(1997)Bennett与McLaughlin根据自己多年使用Andrews和Roth直丝弓矫治器的经验,将Begg矫治技术滑动法关闭拔牙间隙的方法移植到方丝上,1994年对直丝弓矫治器的托槽设计进行了改良,提出“滑动直丝弓技术”;在此基础上,1997年,McLaughlin,Bennett和Treviri发展出MBT矫治技术。MBT矫治器也是一种注册专利产品。 这三代直丝弓矫治器有许多共同点,例如都是0.022槽沟系统,都是双翼托宽托槽,新一代矫治器的提出者都是前一代矫治器的实践者,也都是在前一代矫治器基础上的改进,反映了他们之间的渊源承接关系,并被视为同一个系统。历经30多年改进与发展,这一系统的直丝弓矫治器在当今正畸临床使用最广泛。由于直丝弓矫治器的优势,1970年以后,方丝弓矫治器的一些成熟的技术,例如Buston片段弓技术、Ricketts生物渐进技术也在自己的托槽加人了三个序列弯曲的成份,但矫治技术本身并没有大的变化。一些正畸医师也设计出托槽中带有三个序列弯曲的矫治器,其中影响较大的是Dr.Alexander1984年正式提出的Alexander矫治技术。源于Begg矫治技术的Tip-Edge矫治技术也在托槽中加人了三个序列弯曲成份,在治疗中引人方丝,并保留了滑动关闭拔牙间隙的方法。日本推出了OPA-K矫治技术。并且有医师在2X4技术、甚至在MEAW技术中使用直丝弓托槽。从严 格 意 义上讲,直丝弓矫治器(Straight Wire Appliance, SWA)是Andrews对他发明的矫治器的命名,是一种专利产品。由于专利的缘故,Andrews之后的类似矫治器回避了“直丝弓”的字眼,代之以使Preadjusted Appliance,翻译成中文为预调矫治器或预置矫治器,并常冠以设计者的名字。然而从广义上讲,凡是托槽中加人三个序列弯曲成份的矫治器都应当可以被称为“直丝弓”矫治器。争论直丝弓的定义已经没有什么意义。重要的是使用者应当清楚,由于设计者的理念不同,不同“直丝弓”矫治器托槽内含角度在数值上存在差异、托槽外形可能不一样,其矫治方法、常规步骤也有差别、有的甚至明显不同。例如,与MBT矫治技术不同,Alexander矫治技术和经典OPA-K矫治技术都采用0.018槽沟系统,治疗步骤与方丝弓更接近,即都需要先远中移动尖牙、再后移切牙关闭间隙;两者也有差别,Alexander矫治技术尖牙与双尖牙使用附旋转翼的单翼托槽,在不锈钢丝上后移尖牙,用方丝关闭曲关闭间隙,而OPA-K矫治技术用双翼托槽,在镍钦丝上即开始后移尖牙,然后用方丝滑动关闭间隙。由于现代固定矫治器在我国的历史较短,一些医师还来不及对不同的矫治技术进行深人学习与理解。因而临床上常常可以见到同一个患者的嘴里混杂不同矫治器和矫治技术的情况。例如,用直丝弓托槽、却粘方丝弓颊面管;用MBT直丝弓托槽、却在园丝上用弹力圈拉尖牙向后;还有在OPA-K矫治器上做尖牙8字结扎、用关闭曲关闭间隙的,等等。美其名为“活学活用”,实则是自己并没有弄清楚搞明白。没有人否认不同技术之间的相互渗透,但是,渗透不是混杂。在开始学习任一种矫治技术、包括直丝弓技术时,都要了解它的由来,它的理论,它的矫治器与托槽设计,它的矫治步骤与技术特点。再进行一段时间的必要的模仿,严格按照技术要求完成一批病例。只有如此才能真正理解、掌握这一技术。然后,才能做到吸收其精华、利用其优势,对其不足进行变通与改进。对待矫治器与矫治技术,生手要避免盲目追新;熟手要避免墨守成规。直丝弓矫治器的早期,怀疑多于肯定,在国外如此,在国内也是这样。我国正畸界一段时间中曾经对直丝弓矫治器存有种种质疑。例如,“直丝弓矫治器矫治一开始牙齿同时发生移动,变化速度太快,支抗丢失多,处理不当产生的不良结果比方丝弓技术严重,不如方丝弓技术弯制弓丝分步调整牙齿移动稳妥。”、“托槽内预置的角度会干扰治疗”、“直丝弓矫治技术简单,是一种‘菜谱夕,没有什么技术,只能做简单病例”、“有那么多的直丝弓矫治器,彼此的数据都不一样,数据真那么重要吗?”等等随着正畸界对直丝弓矫治器研究与实践的增多,随着直丝弓矫治器本身的发展与不断改进,时至今日,类似的声音已经越来越小。相反,反映另一种倾向的声音却逐渐增大,那就是对直丝弓矫治器期望值过高、甚至到了盲目的程度。本文关注和讨论的正是这种倾向,希望引起正畸同仁的重视。正畸学有丰富的内涵,矫治器与矫治技术仅仅是正畸学的一部分。要想真正进人口腔正畸专业、成为一名合格的专科医师,需要有丰富的基础理论和专业知识,有扎实的基本功和较长时间的临床体验。正畸医师个人不必过分拘泥于使用何种矫治器与矫治技术,因为国际上现今仍在使用中的任何一种矫治器与矫治技术,都经历了时间的考验,都有其特点,熟练掌握后都能作出优秀病例。直丝弓治器由于“托槽依牙齿不同而不同”,实现了牙齿间的托槽个别化,这是矫治器发展史中的一大进步。然而,这种个别化只是初级的。迄今尚无一种“托槽依患者不同而不同”的真正个体化矫治器。矫治器与矫治技术需要继续发展。“没有最好,只有更好”,因为人类的追求永无止尽。