李琦医生的科普号

定义 永存左上腔静脉是由于左前主静脉退化异常所导致，其起始于左颈静脉于左锁骨下静脉的连接处，走行于主动脉弓与左肺动脉前方及左心房侧缘，经左房室沟后方，大多数病例引流入冠状静脉窦，极少数病例由于冠状静脉窦无顶而引流入左心房。胚胎发育 在胚胎发育的第7周，左右两侧的前主静脉借血管丛连接成一条斜行的血管，即无名静脉。随着左无名静脉发育形成后，左侧前主静脉和Cuvier管逐渐闭塞，左上腔静脉退化，残留一个纤维韧带，即Marshall韧带，右前主静脉永与Cuvier管发育为正常的右上腔静脉。如果左前主静脉退化异常不闭合，形成永存左上腔静脉。病理分型 永存左上腔静脉按入口位置不同分为：a.引流入冠状静脉窦，此型最常见，占80-90%；b.永存左上腔静脉引流入左心房。发病率、合并畸形及预后 永存左上腔静脉是胸腔静脉系统最常见的变异，据报道人群发病率为0.3%-0.5%，合并先天性心脏病的婴儿永存左上腔静脉发病率高达5%-9%，先天性心脏畸形的胎儿发病率高达9%。永存左上腔静脉常见合并畸形主要包括左室流出道梗阻、圆锥动脉干畸形、内脏异位综合征。右上腔静脉缺失可与永存左上腔静脉同时发生。单纯永存左上腔静脉预后较好，多数出生后无任何特殊临床表现，当永存左上腔静脉引流入左心房时，因血氧饱和度下降可形成临床发绀的表现。

1.定义 永存左上腔静脉是由于左前主静脉退化异常所导致，其起始于左颈静脉于左锁骨下静脉的连接处，走行于主动脉弓与左肺动脉前方及左心房侧缘，经左房室沟后方，大多数病例引流入冠状静脉窦，极少数病例由于冠状静脉窦无顶而引流入左心房。

中国医师协会超声医师分会推荐《产前超声检查知情同意书》内容请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。临床诊断 是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合 结果。2、产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6 周 NT 超声检查）、中晚孕期超声检查 （包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查）、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适 应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。3、目前认为以筛查胎儿结构异常为主要目的3 次超声检查时机是11～13+6 周NT超声检查、18～24 周Ⅱ级及Ⅲ级产科超声检查、32～36 周Ⅱ级产科超声检查，请您不要错过。4、“围生医学”是70 年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视 为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是 21 世纪才推广的新技术， 通过Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做 出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知 数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括 孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示 不清。这就是超声检查的局限性。5、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中 “超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。6、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。7、目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全性标准进行。8、签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。受检者签名： 日期： 年 月 日

中国每年新出生的先天畸形儿在80万-120万，占中国出生总人口的4％-6％，已成为严重的社会公共卫生问题。产前超声由于兼有无创、便捷、价廉、实时、动态等优点，已成为目前临床上筛查胎儿发育畸形中最常用的影像学手段。目前妊娠18-22周的超声初步系统筛查可以检出绝大多数的胎儿形态结构异常。但是超声发现的异常除了明显的严重畸形外，还包括一些微小畸形（又称潜在的染色体异常标记）。这些微小畸形文献报道和胎儿染色体异常（多为非整倍体aneuploid）存在着一定的相关性。常见的微小异常有颈项透明层宽度增加、脉络膜丛囊肿、脑室扩张、肾盂增宽、单脐动脉、心室内强回声光斑、股骨短小、肠管强回声、鼻骨异常、小颌畸形等。1.颈项透明层宽度（nuchal translucency thickness,NT）：NT指胎儿颈项背部皮肤层与筋膜层之间软组织的最大厚度，反映皮下组织内淋巴液体的积聚。妊娠14周前胎儿淋巴系统未发育健全，少部分淋巴液聚集在颈部淋巴囊或淋巴管内，形成NT。14周后淋巴系统发育完善，积聚的淋巴液迅速引流到颈内静脉，NT随之消失。16周后改称颈后皱褶皮层厚度（nuchal skin fold thick）。NT检查时间应在11-13+6周。声像表现为颈部皮下无回声层。常用的判断标准为妊娠11-13+6周≥2.5mm视为异常。 遗传、解剖结构异常或感染导致淋巴回流障碍是NT增宽的原因，有的到孕中期还会发展成颈部淋巴水囊瘤（cystic hygroma）。报道称早期NT增宽者10％合并染色体异常，主要有21三体、18三体、13三体、45X0（Turner’s综合症）等。此外还要排除心脏畸形，胎儿水肿，胸腔占位病变，骨骼发育不良、双胎输血综合症的受血儿等非染色体异常。2. 脉络膜丛囊肿（choroid plexus cyst,CPC）：脉络膜位于侧脑室、第三脑室、第四脑室，是产生脑脊液的场所。CPC即出现在脉络膜丛内的囊肿，多认为起因是脉络膜内的神经上皮的皱折，内含脑脊液和细胞碎片，可单发或多发，如阻塞脑脊液循环可造成脑室扩张。也有研究认为多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质，属假性囊肿。 CPC发生率1％-2％，正常胎儿可一过性出现，但多在20周消失。声像图为在均质强回声的脉络膜丛内见到圆形或椭圆形无回声结构，多为3-5mm大小。18周后发现的直径在10mm以上者应考虑诊断。单纯CPC中染色体异常的机率在1％-2.4％。 单纯性CPC在晚期妊娠时会消失，绝大部分不合并其他部位异常。如合并其他异常，尤其多发畸形，染色体异常机会就很高，包括18三体、21三体等。3. 脑室扩张（ventriculomegaly）：脑脊液由脑室内脉络丛产生，经室间孔进入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室，然后经中孔与侧孔入蛛网膜下腔。各种原因造成脑脊液循环受阻，积聚于脑室内，出现脑室扩张。侧脑室宽度≥15mm的明显脑室扩张称为脑积水（hydrocephalus）。多为中脑导水管狭窄所致，原因包括染色体异常、炎症、肿块压迫等。 妊娠20周后，侧脑室或小脑延髓池宽度超过10mm就应警惕脑室扩张积液，要密切随访。宽度＞10mm且＜15mm时称为轻度脑室扩张（mild ventriculomegaly）。发生率在1.5‰-22‰，多非脑室系统梗阻所致，应进一步详细检查颅内外病变，如胼胝体缺失、心脏畸形等。注意约5％-10％的孤立性轻度脑室扩张的胎儿为染色体异常，其中21三体儿多见。4. 后颅窝池增宽（enlarged cisterna magna）：也称后颅凹池扩大、Magna囊扩大，指胎儿小脑池与颅骨内侧面前后径的距离≥10mm。 后颅窝池增宽与胎儿单倍体异常尤其是18三体有关，还见于蛛网膜囊肿、Dandy-Walker畸形等。如无其他异常并存，可行超声及其他影像检查随访观察。5. 肾盂扩张或肾盂分离（pyelectasis/hydronephrosis）：尿路梗阻导致肾盂肾盏内尿液潴留，超声表现肾盂前后径扩张。严重的肾积液可造成肾实质萎缩、肾脏体积增大。 有报道2％-2.8％的正常胎儿和17％-25％的21三体儿可检出肾盂积液。肾盂分离前后径值（anteroposterior diameter,APD）在15-20周时≥4mm，20-30周≥5mm，30-40周≥7mm可能出现胎儿异常，应随访至出生后。 其他的器质性病变还包括肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管膀胱连接部狭窄或膀胱输尿管返流所致的输尿管扩张、后尿道瓣膜（posterior urethral valves）、Prune-belly综合症（尿道梗阻致胎儿膀胱巨大，膀胱壁和胎儿腹壁极薄）等。6. 单脐动脉（single umbilical artery,SUA）：正常脐带内含有两条脐动脉和一条脐静脉。SUA指脐动脉只有一条，发生率约1％，左侧缺失较右侧多见。声像图在脐带横断面上仅见两个管腔，较大的为脐静脉，较小的为脐动脉，脐动脉较正常管腔稍大。也可用彩色多普勒显示脐带根部膀胱两侧源于髂动脉的脐动脉来判断。SUA可以单发，合并染色体异常及其他畸形也不少见，约50％的18三体儿和10％-50％13三体儿伴有SUA。最近有报道SUA发生心脏畸形、肾脏畸形和IUGR的风险明显增加。临床上推荐进一步行胎儿超声心动图检查。7. 心室内强回声光斑或心内灶性强回声（echogenic intracardiac focus,EIF）：EIF为为心脏四腔心图像上、在一侧心室腔的游离区域内、相当于乳头肌或腱索部位的点状孤立灶性回声，其回声强度近似于胎儿骨骼（肋骨）。可单发也可多发，左室最多见，随孕期增加逐渐减弱，最迟在1岁内消失。产生可能与乳头肌腱索炎症、增厚、钙化有关，本身无碍健康和心脏功能，属正常变异且亚洲人多见。 正常妊娠18-22周超声显示EIF发生率为2％-5％，21三体儿中出险率16％-30％，13三体儿中出现率39％。EIF如伴其他超声异常，风险增加；单独出现，胎儿异常机会少；孕妇年龄≥31岁时，有EIF胎儿染色体异常发生率约1/600。综合考虑可以推荐行胎儿超声心动图检查。8. 股骨短小（short femur length）：长骨短（long bone dysplasias）被认为是染色体异常的特征之一，而股骨是产科超声扫查唯一常规测量的长骨。如测量股骨小于相应孕周的第五百分位数而其他生长指标正常，则需高度重视。21三体儿有19％存在股骨短小。以BPD/FL大于1.5为标准，可检出54％-70％的21三体儿。中、晚孕股骨短还见于软骨发育不良、IUGR、小于胎龄儿、先天性股骨近端缺陷（PFFD）等。9. 肠管强回声（hyperechogenic bowel）：不是一种疾病而是一种声像图表现，指胎儿肠管回声增强，其强度接近或高于骨回声相似，常见于中孕胎儿的小肠和晚孕胎儿的结肠。在中、晚期妊娠的发生率为1％。多数胎儿随访结果最终正常，但也有相当一部分胎儿证实存在异常，如染色体异常、消化道畸形、肠梗阻、胎粪性腹膜炎、囊性纤维病、羊膜腔内出血、宫内感染等。10. 胎儿眼距增大或减小：双眼眶距过大或过小，常见于某种异常综合症。粗略估计眼眶中心间距（mm）约等于孕周数，可据此判断。还有胎儿眦指数=（内眦/外眦）×100，当眦指数≥38，为眦指数过大，可见于13三体、18三体、21三体；当眦指数＜20时，为眦指数过小，可见于前脑无裂畸形（全前脑holoprosencephaly）、并眼畸形、小头畸形，常常也是13三体、21三体的表现。11. 胎儿鼻骨发育不全（nasal hypoplasia）及胎儿鼻骨缺失（absence of nasal bone）：胎儿鼻骨于胚胎期第6周开始发育，9-11周通过膜性成骨方式骨化，正常胎儿中有1.4％的鼻骨存在缺失。大约50％-60％的21三体儿在10-14周超声筛查时会发现鼻骨缺失。胎儿鼻翼增宽或缩小也可见于多种染色体异常。如前脑无裂畸形、并眼畸形胎儿眼球过度融合，可表现为单鼻孔、象形鼻及鼻位置异常。 标准测量平面为胎儿水平位置正中矢状面，显示为鼻梁内的强回声细线。鼻骨长度正常值报道不一，一般CRL达45-84mm时，鼻骨长度范围在1.3-2.1mm。必须注意，小部分染色体正常的胎儿中也会出现鼻骨缺失，鼻骨缺失在染色体正常人群中的背景发病率取决于父母的种族和颜面特征。12. 胎儿口角距离增大或缩小：胎儿两口角之间距离与孕龄相关。口角距离增大比正常值高2个标准差时呈大嘴畸形，可见于多种染色体畸形。如2号染色体长臂复制、9号染色体短臂复制；而口角距离减小，低于同孕龄正常胎儿的65％，也常是染色体及遗传综合症的临床表现。13. 胎儿下颌骨发育畸形：无下颌（agnathia）或小下颌畸形（micrognathia/micrognathism /small jawz/small chin）常是染色体异常综合症的多发异常之一。小下颌畸形胎儿下颌骨前后径、左右径减小，明显低于同孕龄正常胎儿。 超声检查可以清楚显示马蹄形下颌骨。以往目测面部轮廓的方法较为主观，现多用下颌指数来判断。下颌指数（jaw index）=（下颌骨前后径/双顶径）×100。小下颌畸形下颌指数＜21，常见于18三体、21三体、45XO、5P缺失等。有报道约66％的小下颌胎儿有染色体异常，尸检报告三倍体儿80％存在小颌畸形。14. 羊膜片：孕期的超声检查发现羊膜囊内有强回声的光带漂浮于羊水之中，称羊膜片也称宫腔粘连皱折（uterine shelf）。此系宫腔存在粘连疤痕，羊膜和绒毛膜沿拉伸的疤痕生长而形成。因包含两层绒毛膜和两层羊膜而较厚，故回声强且明显。发生率文献报道0.6％，不过近年来临床上并不少见，应与目前育龄妇女宫腔操作日益增多有关。羊膜片不与胎儿粘连，也与胎儿畸形无关，无特殊处理。但要注意和其他宫内带状回声鉴别，如羊膜带综合症、子宫不全纵隔，轮廓状胎盘、多胎的羊膜囊分隔等。 引起胎儿畸形的原因多种多样，目前医学上尚缺乏有效的预防方法，只能通过早期诊断发现后及时终止妊娠。超声检查是早期诊断胎儿畸形的首选方法。上述微小畸形有的是早期出现并持续存在，有的属一过性异常，有的不定时出现，还有的是迟发性病变。尽管很多有染色体异常的胎儿不能在超声影像上发现任何征象。但是作为是染色体异常的超声软标记（soft-markers），它们可以为仔细筛查胎儿畸形提供线索，提醒操作者仔细检查胎儿有无合并其他部位异常。对继续妊娠者，要定期复查声像图改变。 虽然上述表象孤立存在发生问题的概率很小，灵敏度、特异度均不高；但对于那些年龄偏大，血清学筛查（PAPP-A、α-FP、β-hCG、uE3、inhibin-A）结果异常并合并其他高危因素的孕妇，除可借助磁共振检查外，最终还应该进行绒毛活检（10-14周）、羊膜腔穿刺（16-24周）、脐带穿刺术等介入性方法提取胎儿细胞后行染色体核型分析，从而明确诊断。（转载自中国妇产科在线，王会敏整理发布）

前置血管背景前置血管：胎盘血管走形于胎膜，接近或者覆盖宫颈内口，没有胎盘或者脐带的保护。是一种罕见的疾病，发病率在1/5000到1/2500之间。病理生理学不清楚，估计与前置胎盘有部分重叠。危险因素包括：副胎盘、脐带帆状附着、妊娠中期的前置胎盘或者低置胎盘以及多胎妊娠。临床意义未诊断的前置血管与超过60%的围产儿死亡相关，这是因为在自然破膜或者人工破膜过程中以及生产过程中胎盘血管撕裂造成胎儿-新生儿失血。因为胎儿血容量通常小于100mL/kg。还有一个理论上的风险就是，胎儿先露部挤压或者闭塞胎盘血管，造成胎儿血回流受阻。前置血管也常常与早产及早产儿并发症有关，在大多数情况下，为避免死产或死胎常常需要造成医源性早产。影响胎儿-新生儿结局的最重要因素就是产前诊断。Oyelese和助手总结了155名合并前置血管的孕妇，其中产前诊断的新生儿存活率为97%，而产时诊断的新生儿存活率仅为44%。诊断极少数因为触及胎盘血管或者是胎儿心动过速或者是胎心监护显示正弦波而得到诊断。目前前置血管经常被产前超声检查发现，妊娠中期标准的产前超声检查应该评估胎盘位置，脐带插入位置以及胎盘叶的数量。低置胎盘、副胎盘、脐带帆状附着病例应该利用经阴道超声或者彩色多普勒有目的的筛查前置血管。典型的发现包括：在灰阶超声上宫颈内口处线状管状低回声，彩色多普勒显示血流信号，脉冲多普勒显示胎儿血管脉冲信号。处理因为缺少高质量的数据，所以最佳的处理方式仍存在争议，通常认可的方式是临产前及破膜前剖宫产终止妊娠。决策性分析显示妊娠34-35周的计划性剖宫产并且不需要评估胎儿肺成熟度。怀疑前置血管患者如有阴道流血需急症剖宫产分娩。是否需要住院仍不确定，理论上住院病人出血、临产、破膜可以得到及时的救命的剖宫产，大多数学者建议在妊娠30-32周住院治疗。然而提前住院的益处尚未被证实。合并前置血管的孕妇，有必要在妊娠晚期重复超声检查，因为接近15%的前置血管在妊娠晚期消失。合并前置血管患者超声检查的最佳频率尚不确定。如果在妊娠20周时发现前置血管，随后妊娠28-30周、32-34周进行超声检查以证实其确实存在是有必要的。有胎儿镜激光消融前置血管的报道，然而病例太少无法估计其利害关系。

在最近的一年工作中，发现了很多准妈们做超声会被提示有心脏点状强回声，很多孕妈不明晓这个是什么东东，可悲的是很多孕妈把检查报告给门诊医生看了后，很多产科门诊医生也不知道这个是什么东东，然后就告诉孕妈妈是心脏病啊什么的，就叫孕妈妈们过一段时间来复查，如果好了就没事，但是科学的做法真的如此吗？个人不是很赞同此做法。心室内点状强回声究竟是个什么东西呢？2009年我毕业的时候，我也不知道究竟什么是点状强回声，那个时候我才上临床，跟着老板坐了近一年的门诊，也没有听说过点状强回声。后来真正毕业后经常出去开会听别人的讲座，才知道什么是点状强回声，什么是NT，什么是肾盂分离。随着超声诊断技术的发展和进步，目前对胎儿结构的研究越发深入，在超声检查设备越来越好的背景下，目前常常在超声影像下看到胎儿心室内有一颗颗的亮点，最开始，大家都怀疑是不是胎儿心脏病，甚至有人说是肿瘤、炎症等等，但是最后大家发现，其实这个东东不是胎儿心脏病，和胎儿心脏病是没有多大关系的。更直接的后果是，研究发现，当有点状强回声后，宝宝出生后被发现有染色体异常的概率比没有点状强回声的宝宝要大5-10倍左右。简单的说，点状强回声不是胎儿心脏病的表现，而是胎儿染色体异常的一种潜在体现，也被称为超声软指标（不是器质的异常，仅仅是染色体异常的一种体现，其他的软指标还有NT增宽、肾盂分离、侧脑室增宽、肠道强回声、四肢长骨短、鼻骨短小等）。具体的后果会怎么样呢？我简单的说一下自己的临床经历吧，因为仅仅是一种潜在的表现，所以就不是金标准，就是说不是都会有问题，最终有问题的概率多大呢，差不多五百个点状强回声的话，可能里面有问题的有一个人。也就是说其他499个人都会过多担心了。但是也有悲催的，我自己的一个朋友，是一个护士，做了早期筛查、中期筛查都是好的，做系统的时候就什么都是好的，但是就有一个点状强回声，考虑到点状强回声的可能问题，我当时建议她做染色体检查，但是她没有做，我就碰到她一次就问她一次，过了一个多月她又被我撞到了，我又问她，她都不耐烦了说我烦不烦嘛，我说我宁愿您去浪费2300块，最后恨我都要的。最后去做了无创DNA，吓我一跳，无创提示是21-三体，先天愚型。此事就很吓人了，然后我赶快给她抽了脐带血，最后明确是一个21-三体，我一直在后怕要是我最后一次没有碰到她，要是这个宝宝出生了会怎么样？也许我朋友会抱着宝宝来看我说，幺儿，看，这就是为你保驾护航的医生哦。我想我会一辈子愧对她的。我不是那个悲催的人，但是我们科室有个主任就真的碰到这样悲催的事情，ta老公的朋友一直找她产检的，早期和中期筛查都是好的，最后生出来就是一个唐氏儿，那家人还喊她去吃满月酒，我问她说你敢去啊？？？那究竟怎么办呢？是不是该复查呢？我一直不建议就此复查了事。为什么呢？举一个例子，您到一个房间，发现里面有脚印，能证明什么事情，也许是代表这个房间除了您还有人来过。然后您去上了一个厕所，转头回来了，发现房间里没有脚印了，能证明这个房间的安全吗？既然他不是心脏病，那复查有何意义呢？可能大家还是没有清楚怎么做。但是大家首先明白一点复查意义不大。下一步怎么办？因为是怀疑染色体的问题，那您可以看您之前的血清学筛查，那个就是查染色体的，但是很遗憾的告诉您，那个的准确率不高。所以就要看您的期望值了，还是那句话，您发现点状强回声后，应该怀疑胎儿染色体的问题，但是如果您做了唐氏筛查的，那就推断基本没有问题，但是要知道说“没有问题”的准确率是不到90%的（即唐氏筛查的准确率）。如果您很自信的话，我觉得就完全相信自己的宝宝，不做这方面的检查；但是如果您的经济情况可以，并且您深刻的懂得唐氏筛查本身是一个垃圾检查的话，那我建议您可能选择做无创DNA可能会更安全一点，但是又要说的是，您的2000多元很可能浪费掉，因为最终有问题的人的概率不到1%。不晓得我毛计计的给大家说清楚没有，简单的描述一个流程：1.发现点状强回声（同时适用于其他超声软指标）---2.和医生分析您的染色体的风险（包括年龄、血清学筛查、NT、早期的风险暴露、药物使用等等）--3.两种选择，要么完全相信宝宝，不做检查；要么做进一步检查，主要是染色体检查（以前只能抽羊水、脐带血，目前可以考虑使用准确率约98-100%的无创DNA检测） 。总结：1.心室点状强回声不是心脏病；2.心室点状强回声发现率很高，近50%的人有；3.心室点状强回声是超声软指标，目前的研究证明其可能是胎儿染色体异常的一种表现；4.希望通过复查超声看点状强回声消失与否来得到心理安慰的方法是不实际的；5.如果您做了唐氏筛查，那基本不用担心，但是可悲的唐氏筛查准确率不高；6.目前的现实可行的处理办法是进行无创DNA检查；7.因为点状强回声去做无创，你浪费钱的概率超过99%，不过谁都希望是浪费了；8.如果无创正常了，那点状强回声等基本不用担心了哈。

错过时机胎儿长大，不利于排畸有些准妈妈认为，胎儿大一点儿时再做超声，会看得更清楚，但可能大家忽视了另外一个问题。那就是如果错过了推荐的检查时间，随着胎儿逐渐长大，他在羊膜腔里的自由活动空间也会越发狭小，胎位变化的几率就会下降。医生在检查时可能很难找到合适的角度，也就不能观察某些器官的形态结构，对排畸造成困难。在孕18~24周这个时期，胎儿的重要器官基本发育完全，但身长适中，羊水较多，胎体活动比较活跃，超声医生能够获取更多的图像。所以提醒广大准妈妈，孕18~24周的系统超声检查最好不要错过。超声筛查是首要目的是避免或减少致死性畸形的出生。什么是致死性畸形呢？比如：无脑儿、开放性脊柱裂、严重的胸腹壁裂伴内脏外翻、单腔心，还有致死性的软骨发育不良等等。这些畸形一般自然丢失比较高；即使能够出生，也很难存活；而且以目前的医疗手段，没有治愈和改善这些疾病的有效治疗方法，所以称为致死性畸形。

期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的。目前国内外文献报道部分胎儿畸形产前超声检出率如下，供参考。无脑儿的产前超声检出率：87%以上。严重脑膨出的产前超声检出率：77%以上。开放性脊柱裂的检出率为 61%-95%。严重胸腹壁缺损伴内脏外翻的产前超声检出率：60%-86%。胎儿唇腭裂的产前超声总检出率：26.6%-92.54%。单纯腭裂的产前超声检出率：0%－1.4%。膈疝的产前超声检出率：60.0%左右。房间隔缺损的产前超声检出率：0%－5.0%。室间隔缺损的产前超声检出率：0%－66.0%。左心发育不良综合征的产前超声检出率：28.0%-95.0%。法洛四联症的产前超声检出率：14.0%－65.0%。右室双出口的产前超声检出率约为 70.0%左右。单一动脉干的产前超声检出率：67.0%左右。消化道畸形的产前超声诊断率：9.2%－57.1%。胎儿肢体畸形的产前超声检出率：22.9%－87.2%。

一、胎儿畸形，妈妈们永远的痛！ 1、产检正常，但生下的孩子却少了六根手指 来自重庆的新妈妈代女士，在前不久生下了一个畸形的孩子，她感到非常的伤心。在孕检时，有两次B超显示结果是胎儿手握拳和部分肢体不清，当时她问医生这是什么情况，医生只说孩子正常，让回家好好养着就行了。 怀孕6个月之后，代女士还在这个医院接受了四维彩超检查和胎儿畸形筛查，每一次检查孩子后，医生都说一切正常，没有发现胎儿的异常。然而令人震惊的是，孩子出生之后，医生却告诉她孩子手脚畸形。代女士始终不能理解，为什么产检时一切都正常，但是孩子出生之后却发现肢体畸形。 2、产检正常，但满月后发现孩子患先心病 武汉奶爸冯先生，同样无法理解为什么产检正常，但是自己的孩子却患了先心病。冯先生表示自己的妻子产前做了一次心脏超声检查，当时报告显示， “胎儿心脏结果未见明显异常”，之后顺利产下了一名女婴，家人并没有发现孩子有任何异常。 但是孩子刚刚过完满月，冯先生就发现孩子出现了呼吸困难的症状。孩子频繁点头，脸色开始泛青，吓坏了冯先生夫妇。于是，他们赶紧将孩子送到医院检查，才发现孩子存在“先天性心脏病，主动脉弓离断（A型）”。这一个诊断，令冯先生瞬间从天堂跌入地狱。 究竟为什么产前检查结果正常，但是生下的婴儿却存在畸形呢？首先，让我们来了解一下胎儿畸形的病因吧。 二、胎儿畸形的病因是什么？ 胎儿畸形的病因主要分为母体或者环境因素、遗传因素。 1、母体或环境因素 （1）放射线 早孕期，胎儿吸收的放射线剂量超过5rad时，胎儿畸形的风险会明显增加。 （2）化学剂 某一些药物可以导致胎儿畸形，尤其是在早孕期使用时。所以如果想要在孕期用药，那么一定要在医生的指导下合理用药。值得一提的是，农村妇女在怀孕期间应该避免接触农药，重金属（汞、铅等）会增加胎儿畸形的风险。 （3）感染 孕期准妈感染某些微生物，会导致胎儿感染，甚至并导致胎儿畸形，如风疹、巨细胞、单纯疱疹、弓形虫、梅毒等。 （4）早孕期高热 （5）孕期高血糖 糖尿病孕妇早孕期血糖控制差，可增加胎儿畸形的风险，主要是先天性心脏病、神经管畸形、唇腭裂等。 （6）饮食因素 另外，食物中叶酸缺乏，也会增加胎儿神经管缺陷和唇腭裂的风险。 2、遗传因素 导致胎儿畸形也有遗传因素，主要是指来自父母亲的遗传物质的异常而造成畸形。比如说父母染色体异常、父母携带突变基因等。有时是受精卵自身发生了染色体分离异常或基因突变。有时是因为父母是近亲结婚，双方携带相同异常基因的风险增加，从而导致某些隐形遗传病的发病率显着增加。 三、胎儿畸形的检查有哪些？ 1、胎儿B超 这是检查胎儿畸形的常用方法，一般在怀孕20～24周进行。通过胎儿B超，可以看出胎儿的各个脏器，如果B超发现此时胎儿严重畸形，就应及时流产，以免拖至妊娠晚期给孕妇造成更大的痛苦。 不过，并不是所有的畸形胎儿都能用B超测出，因染色体异常而导致的先天愚型儿或一些微小畸形，B超就测不出来。另外，还有一些畸形要到孕晚期才能够表现出来，所以这个时候的B超检测也查不出胎儿畸形。而且，因为超声的分辨率有限以及技术的原因，有些畸形会在超生检查时漏诊。 2、胎儿磁共振检查 这也是检查胎儿畸形的方法之一。磁共振因具有多位成像、软组织分辨率高、无辐射、对胎儿安全等特点，在产科的应用具有广阔前景。目前，胎儿磁共振检查，已经成为产前诊断中对超声检查发现的胎儿异常的重要验证和补充诊断手段。尤其是在诊断胎儿中枢神经系统异常，如鉴别脑出血等方面有较为突出的表现。 3、介入性产前诊断 这种检查方法指的是通过羊水穿刺、脐带血穿刺等技术，对胎儿细胞进行染色体核型分析、基因检测，从而对某些胎儿先天性疾病做出诊断。 四、胎儿畸形都能够查出来吗？ 前面的例子令人震惊，准妈妈们关心的是——胎儿畸形是否能够都检查出来？ 1、孕检主查重大结构 产检的检查结果和胎儿的体位、结构异常的程度有关系，但是并不是胎儿所有的结构上的异常都可以发现。如果胎儿的部分肢体存在遮挡，那么医生是很难明确检查出来的。但是胎儿如果存在着重大的畸形，医生还是可以发现的。 产检的B超检查，可以发现胎儿大部分结构上的问题，主要是检查胎儿是否存在脑积水、脊柱裂、先天的单腔心和无脑等症状。如果胎儿存在这些症状，那么出生后存活的可能性很小。 因为目前医疗水平有限，并不是胎儿所有的问题都可以通过产检来发现。产检对胎儿状况的检查主要还是依靠医生对所有检查综合判断，家属很难根据超声结果进行判断。如果家属对诊断结果有疑问，那么可以到更好的医疗机构进行就诊。 2、超声检查可能存在漏诊 超声检查，可以检测胎儿染色体的异常，查出胎儿畸形，是目前产前诊断的主要途径。但是，超声波检查也是有局限性的，受到被检孕妇腹壁情况、胎儿体位等因素影响，也可能存在漏诊或误诊。而且，在畸形没有发展到一定程度时，有可能不被超声波完全显示，因此超声波检查不能完全排除所有胎儿畸形。目前，国外的发达国家运用超声波对胎儿畸形进行检查，检出率也只有70%。

重视多胎妊娠胎儿畸形筛查、诊断2015-09-09 陈敦金，李志华 中国母胎医学近20年来，随着人类辅助生殖技术的日益成熟和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)妊娠的增多，多胎妊娠发生率明显升高，其母儿结局亦引起人们关注[1-2]。本文重点阐述多胎妊娠胎儿畸形的筛查方法及产前诊断。1双胎妊娠胎儿畸形的发生概况在同年龄组中，双绒毛膜(双绒)双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍，而单绒毛膜(单绒)双胎中所有的结构异常的发生率是双绒双胎的2倍[3]。大部分双胎妊娠两个胎儿畸形类型不一致，仅有15%的双胎畸形一致[4]。在双胎妊娠中先天性心脏病是为最常见的结构异常，有研究发现在单绒毛膜(MC)双胎(MCT)妊娠中先心病的发生率增高了9倍，而发生双胎输血综合征(TTTS)病例的先心病发生率则增加13～14倍[3]；对于TTTS接受激光治疗后的病例，先天性心脏病的发病率为15.5%[5]，而通过辅助生殖技术受孕的双绒毛膜(DC)双胎妊娠，先天性心脏病的发生率亦明显升高[6]；其次为中枢神经系统异常，在MC双胎妊娠中，特别发生在TTTS、选择性生长受限(sIUGR)等手术治疗，脑室扩大、小头畸形等亦是比较常见的畸形，其他如颜面部异常、胃肠道畸形、骨骼异常及生殖系统异常等均比较常见[7]；而TTTS、sIUGR、双胎反向动脉灌注序列征(twin reversed arterial perfusion，TRAP)是MC双胎特有的并发症[8]。因此，双胎妊娠需要接受非常详细的胎儿结构畸形检查，包括超声检查、胎儿超声心动图检查，必要时行胎儿头颅核磁共振(MRI)等检查。2确定双胎绒毛膜性的重要性及方法绒毛膜性的确定有助于了解胎儿结局。Kristiansen等[9]在3621例双胎病例的回顾性研究中，22周后至少一胎存活的概率在双绒毛膜双羊膜囊(DCDA)、单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)和单绒毛膜单羊膜囊(M CMA)双胎中，分别为98.2%、92.3%和66.7%，而两个胎儿在22周前均丢失的概率分别为0.9%、2.4%和20.8%；而且MCDA和MCMA双胎妊娠的流产率、早产率和剖宫产率明显比DCDA双胎妊娠要高。单绒毛膜双胎特有的并发症可导致孕产妇和围产儿多种并发症。故了解绒毛膜性不仅有助于加强高危妊娠的监测，还有助于决定治疗措施，减少并发症，早期诊断和密切胎儿监护可降低发病率和死亡率至8%[10]。在孕7～9周，利用阴道B超诊断绒毛膜性最为准确，而到10～14周根据典型的双胎峰，腹部超声检出率亦可达100%，“λ”征诊断双绒毛膜双胎的敏感性为97.4%，特异性为100%。“T”征诊断单绒毛膜双胎的敏感性为100%，特异性为98.2%[11]。3多胎妊娠胎儿畸形筛查、诊断的方法及准确性影像技术的快速发展，已经使得胎儿畸形的诊断率得到了极大提高，最常用于胎儿畸形检查的影像学方法为超声检查、MRI(magnetic resonance imaging)、胎儿超声心动图和CT(computed tomography)[12]。3.1 超声影像技术在多胎妊娠中的应用超声检查由于比较实用、性价比高、应用安全方便等特点，而且可以结合彩色多普勒、三维、四维成像使胎儿畸形检出率得到极大提高。因此，是多胎妊娠的胎儿畸形筛查最常用的方法，胎儿结构畸形的检出率受到检查孕周、检查者技巧、仪器分辨率以及胎儿体位影响，一般在孕20～24周行中孕期结构畸形筛查，而现在很多中心逐渐开展11～14周早孕期结构畸形筛查，除了明确绒毛膜性质外，可以在早孕期发现联体双胎、无脑儿、全前脑、脑膨出、脑积水、脐膨出、腹壁裂、内脏易位、骨骼发育异常、先天性心脏病等结构异常，畸形检出率各中心报道不一，变异较大，总的畸形发现率1.6%(0.7%～2.8%)，约40.8%(12.5%～83.7%)的异常可以在早孕期发现[13]。因此，早孕期结构畸形检查结合18～22周结构筛查，被越来越多的中心所接受。对于双胎妊娠超声检查的间隔时间无特别规定，有些中心规定对于DC双胎妊娠20周以后每隔1个月进行1次超声检查；而28周后每隔2个月进行1次超声检查[14]。然而，超声的图像质量有时会受到孕妇腹壁肥厚、羊水过少等因素的影响。因此，MRI、CT、甚至X光检查成为近年来检查胎儿畸形的常用辅助手段，在比较好的中心甚至应用胎儿镜来辅助诊断胎儿体表畸形。3.2 胎儿超声心动图在双胎妊娠中的应用由于胎儿心脏较小，以及胎儿心脏距离探头较远等局限性，通过普通超声筛查，低危人群中胎儿先心病的检出率一般为8.5%～25%[15]。然而，在比较专业的医学中心，通过胎儿超声心动图检查多胎妊娠胎儿先心病的检出率可以高达80%～90%[16]。胎儿超声心动图最初常用来排除胎儿心脏结构异常，而目前被广泛应用到胎儿心脏功能的评估。如双胎之一胎儿生长受限、TTTS、孕妇合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等病例中，胎儿合并血流动力学改变、心功能异常的风险明显升高，因此，有必要对此类胎儿进行超声心动图检查以评估胎儿心功能[17-18]。超声心动图可以很好的了解这些疾病的病理生理特征、预测妊娠结局、指导并监测宫内治疗。当然，胎儿超声心动图在产前的应用有诸多局限性，如会受到胎儿心脏较小、胎心率较快、胎儿运动、胎位欠佳、孕妇腹壁肥厚、前壁胎盘、羊水过少等影响到先心病的检出率，而且由于无法对胎儿的循环进行介入性的研究，很多检测胎儿心功能的指标并不能得到很好的验证，且在不同的中心对心功能参数的正常值以及结果的合理解释仍然存在偏倚，然而，该方法仍然是目前为止最为实用的评估胎儿心脏结构和功能的方法。目前，结合4D时空关联成像技术(spatiotemporal image correlation，STIC)，组织多普勒成像(TDI)，M超等技术，可以明显提高胎儿先心病的检出率和准确率。在早孕期颈部透明层(nuchal translucency，NT)增厚、静脉导管血流异常、三尖瓣血流异常的胎儿中，分别有35%，28%和33%合并先心病。因此，发展较好的中心在早孕期应用胎儿超声心动图以尽早的检出胎儿先天性心脏病，结合这3例指标，可以在早孕期发现50%的先心病，约有8%的假阳性率[19]。3.3 MRI在多胎妊娠胎儿畸形诊断中的应用MRI自20世纪80年代应用到产科领域以来，由于其具有超声检查不可替代的优越性，如较高软组织对比度、较大的成像视野、不受颅骨光环声影遮挡的影响、不受羊水量及胎位的限制、无需镇静等优势，可以应用到超声不确定的胎儿异常或者由于羊水过少、腹壁肥厚、晚孕期胎儿较大超声不能获得较满意的高质量图像的病例中[20]。MRI最初主要应用于胎儿中枢神经系统异常的检查，近年来逐渐应用到呼吸、消化、泌尿系统、胎儿肿瘤等部位的检查，对于进一步明确诊断有着极大的帮助。而且MRI检查对于胎儿出生以后的外科手术治疗方案的确定亦有很大帮助。Sato等[21]对孕20周MCDA双胎之一胎死宫内的存活胎儿进行MRI检测，发现存活胎儿出现颅内的炎症改变，这一发现在引产后胎儿的脑组织病理检查中得到证实。因此，在双胎妊娠中，MRI广泛适用于MCDA双胎妊娠双胎之一胎死宫内、TTTS或sIUGR病例行手术治疗后胎儿脑功能异常的评估，对及早发现胎儿中枢神经系统异常以及评估胎儿出生后的远期预后起到非常重要的作用。当然，MRI检查受到检测人员对胎儿各孕周结构特征的熟悉程度和该检查费用较高的影响，在一定程度上限制了该项目的开展。通常孕24～40周才行该项检查[22]。3.4 CT在双胎妊娠胎儿畸形筛查中的应用CT由于可对胎儿造成辐射，在胎儿检查方面应用比较局限，如仅用于超声诊断困难骨发育异常的病例。Werner等[23]对17例正常胎儿以及18例异常胎儿(骨发育不良病例)分别在三维超声检查当天行MRI或CT检查，然后用分段和重建技术合成胎儿模型，使得胎儿结构畸形特别是体表畸形明显呈现，所形成模型的图像特征与引产或出生后胎儿的外观完全一致。4双胎妊娠的较常见异常的诊断及预测方法4.1 TTTS的超声诊断及预测方法4.1.1 TTTS的超声诊断TTTS是MCDA双胎妊娠的一种较常见的严重并发症，占所有MCDA双胎的10%～20%[24]。两个胎儿胎盘血管吻合支的存在是引起该病一系列病理生理改变和临床症状的基础，若未经及时治疗，围产儿死亡率高达80%～100%[25]。B超是诊断TTTS的最主要工具，Quintero等[26]制订了5级分类系统，该分级系统一经推出，即广为应用，亦是目前我国最为广泛使用的分级方法，现已为美国国家健康研究院(NIH)用作激光消融治疗TTTS疗效评估的重要依据。随着胎儿超声心动图的发展，发现在Ⅰ、Ⅱ期病例中胎儿心脏结构和功能已有改变，如心室壁肥厚、房室瓣反流、心脏扩大等，故有学者建议将心脏结构的改变列入TTTS胎儿严重性的评估体系，尽管这方面检查为TTTS的自然病史提供了一定的诊断信息，但是尚无充足的数据证明该方法在预测胎儿激光治疗后的临床价值[27]。4.1.2 预测TTTS的有效方法Quintero分级只能评估TTTS病情的严重程度，并不能预测该病的发生，目前有以下几种方法可以预测TTTS的发生：(1)NT增厚：主要表现为孕11～14周受血儿NT增厚及两胎儿间NT差异增大，双胎NT差异>20%或超过0.6mm，预测的敏感度为50%～52%，特异度为80%～92%[28]。若两个胎儿羊水量不一致，头臀长度(CRL)相差(aCRL)>12mm，将来发生并发症的可能性为79%，生存率仅为50%；若NT差异较大伴随胎儿静脉导管血流和三尖瓣血流异常则预测TTTS发生的敏感度更高[28]。(2)检查脐带的附着部位亦很重要，如脐带帆状附着或边缘附着可能较易发生TTTS[29]。因此，在孕早期需要仔细检查MC双胎脐带插入特征。(3)羊水量的差异或两个胎儿体重差异超过25%[30]。孕14～24周腹围差异超过10%均可以在一定程度上预测TTTS的发生[31]。4.1.3 预测TTTS发生的局限性用以上指标预测TTTS发生均有一定局限性。为早期确诊TTTS，单绒毛膜妊娠需要自孕16周开始，每2周行1次超声检查直至26周，检测项目包括羊水池最大深度、胎儿生长发育及膀胱大小。若胎儿出现羊水量的较大差异，则需要每周超声复查1次；一旦确诊TTTS，则需要加做脐动脉血流、静脉导管血流、脐静脉血流，如果怀疑同时发生双胎贫血多血质序列征(TAPS)，则必须加做大脑中动脉最大血流速度(MCA-PSV)。一旦发生可疑的TTTS，在母体检测方面，需要行阴式B超测量宫颈管的长度以预测早产的风险。4.2 双胎发育不均衡的诊断若双胎胎儿体重相差超过25%则诊断为双胎生长发育不均衡，在MC和DC双胎妊娠中，双胎生长发育不均衡发生率均为10%[32]。计算公式为(A-B)×100/A(A为较大胎儿的体重，B为较小胎儿的体重)，一般情况下较大胎儿生长发育正常，而较小胎儿表现为生长受限，超声在诊断双胎发育不均衡方面扮演着必不可少的角色，在双胎的超声检查中，务必要评估双胎胎儿的体重及两个胎儿体重的差异。然而，由于测量误差的存在，通过评估双胎体重的差异产前准确检测出双胎生长发育不均衡仍然不够理想，准确率23%～61%[33]。研究者发现两个胎儿腹围差超过1.3来预测双胎发育不均衡可能优于体重差异的评估[34]。当然，在可疑双胎发育不均衡时，胎盘功能的评估包括羊水量的测量及血流指数的评估亦非常重要。对于DCDA双胎发育不均衡(FGR)，传统的观念认为与胎儿染色体异常、宫内感染、胎盘功能异常相关。而于MCDA双胎而言双胎发育不均衡成为sIUGR。导致该病的病理生理一般认为是胎盘份额不均等及胎盘血管吻合支的存在所致。产前超声诊断胎盘份额不均相对困难，但是超声可以较容易判断胎盘脐带插入处，如果帆状胎盘或者脐带偏心附着可以作为发生sIUGR较好的预测指标。4.3 双胎之一胎死宫内(sintrauterine fetal demise，sIUFD)的检测20周以上sIUFD是双胎妊娠常见的并发症，占双胎妊娠的6.2%[35]。单绒毛膜双胎妊娠中sIUFD发生率是双绒毛膜双胎妊娠的5倍，它可以导致另一胎儿胎死宫内、早产、中枢神经系统损伤及其他器官的损害，需要严密的超声检查，包括胎儿生长发育的评估、脐血流的检测及羊水量的评估。对于单绒毛膜双胎妊娠，还需要加做MCA-PSV检测及三周内胎儿头颅MRI检查，以评估其对存活胎儿颅脑损伤的影响。传统的观念认为单绒毛膜双胎妊娠中发现sIUFD即刻终止妊娠不可取，这种做法增加了未成熟儿一系列并发症，而且，对另一胎儿如果有神经系统的损伤则在短时间内已经发生，即使立刻终止妊娠也不能避免，因此，通常建议34～36周终止妊娠[36]。对DC双胎妊娠之一sIUFD，如果没有其他产科并发症可以考虑足月时终止妊娠。5多胎妊娠染色体异常发生情况及产前诊断Sperling等[37]的研究发现，双胎妊娠的染色体异常发生率为0.6%。其中，合并胎儿畸形的双胎有8.0%为染色体异常，胎儿染色体异常可以累及双胎中的1个或2个胎儿，是影响双胎发育的重要因素。Glinianaia等[38]的研究结果提示，双胎合并畸形的染色体异常发生率约为11.5%，其中2l-三体综合征最为常见，占4.4%。孕妇年龄>31岁的双卵双胎妊娠中，其中1胎发生2l-三体综合征的风险比单胎妊娠要高。总体上讲，双胎妊娠1胎发生染色体异常的风险至少是单胎的2倍，1胎为非整倍体的风险至少亦是单胎的2倍，但两个胎儿均为非整倍体比较少见。单卵双胎由1个合子分裂形成，故通常两个胎儿的染色体核型一致，发生染色体异常的风险与单胎接近。单卵双胎的两个胎儿可出现相同的染色体异常，亦会有不同的表型。原因可能为胎儿畸形的发生因素非常复杂，染色体异常只是其中之一，其他的因素包括宫内环境因素、理化因素等，此外还有单卵双胎特有的因素，如合子分裂不均、宫内胎儿拥挤及胎盘血管吻合等。由于MCT一般为单卵双胎，推测尽管单卵双胎有着相同的遗传背景，但上述特有的因素以及每个胎儿对宫内环境的敏感性的差异，可能是造成双胎出现相同的核型但表型不一致的原因。但Nieuwint等[39]曾报道，单卵双胎中1胎为21-三体综合征，而另一胎为正常胎儿的现象，可能与单卵分裂后的染色体不分离有关。由于近年来有关单卵双胎存在染色体核型或基因不完全一致的报道，有学者建议，若B超发现双胎中有一个或两个胎儿畸形或者血清学筛查异常时，即使MCT，亦应分别对两个胎儿取样[40]。另外，对双胎及其父母的等位基因行短串联重复序列分析时，如果检测的所有等位基因位点DNA分析均一致，则诊断为单卵双胎，如其中有一个以上位点的DNA分析结果不同，则诊断为双卵双胎。参考文献 略中国母胎医学、重庆围产联合《中国实用妇科与产科》杂志微信平台同步发布本文刊于中国产科杂志2015年广州医科大学附属第三医院妇产科 广州妇产科研究所，广州510150如需转载，请注明出处。