万紫微医生的科普号「肺腑之言，精准守护」

磨玻璃结节/肺结节患者就诊时，特别是小于1cm病灶，高质量的CT影像资料是医生评估病情的关键。很多小结节患者来看门诊，排队很久，但常常因为无法提供高质量影像，医生难以给出有效的诊断。不同于其他疾病，磨玻璃结节/肺结节对CT图片的要求很高，理想的检查是薄层CT（1mm一层），这种高分辨率的影像能够更清晰地显示结节的细节，包括边界、密度和内部结构。与常规胶片相比，电子版薄层CT片（尤其是DICOM格式）更具优势，可帮助医生更准确地评估结节的性质。磨玻璃结节/肺结节就诊要点磨玻璃结节患者就诊时需提供高质量的CT影像，最好是薄层CT（1mm一层），电子版薄层CT影像一般优于常规胶片。以胸部CT为例，1mm电子版薄层扫描一般大约有300张左右的图像，而普通胶片（肺窗）一般只提供约60张图像。关注做CT医院的微信公众号，部分医院比如上海市肺科医院等提供CT报告查询以及影像链接，方便获取电子版CT影像。部分医院纸质版CT报告上提供云影像二维码，可以扫码，有的需要身份认证，比如身份证后6位，请提前准备好。在好大夫在线上传电子版CT影像可通过二维码、云影像链接或压缩文件上传，具体操作可联系客服。解读CT报告的关键点CT报告中的术语如Im表示病灶所在层面，后面的数字并不代表尺寸大小，并且每次CT结节的层面很可能不一样，不用紧张；英文缩写如MT、Ca需警惕，代表恶性肿瘤或癌；AIS原位癌，MIA微浸润腺癌，是早早期肺癌，治愈率高，预后良好；AAH是癌前病变，多数良性；GGO或GGN表示磨玻璃结节，需专业医生评估。前后复查尺寸有细微差别不必过于纠结，因为每次CT的尺寸测量可能有误差。胸部CT报告上有云影像二维码，可扫描获取电子版CT影像，减少奔波。双肺条索影、斑点状结节/斑点灶等多数为良性，但非绝对，需结合临床症状综合判断。抗炎治疗需根据患者具体症状和结节出现时间综合判断，并非所有结节都需要抗炎。我是上海肺科医院胸外科主诊医师万紫微，专攻磨玻璃结节/肺结节单孔微创诊疗，专注于单孔微创手术精准切除风险结节。我们的初心：让精准医疗触手可及，用最小的创伤守护每一寸呼吸。点击关注，开启科学抗“磨”之路。

需要手术咨询的患者，可以通过以下几个步骤提前在网上预约我的门诊。1、首先微信关注上海市肺科医院的公众号（微信搜索“上海市肺科医院”），关注该公众号；2、进入公众号后，点击左下方的“就医服务”，进入在线预约界面；3、点击“请添加就诊人”或者右下角“我的”，进行就诊人的信息填写及手机号绑定；4、完成注册后，点击“预约挂号”，选择“政民路507号院区”，科室选择“胸外科”-胸外科专家、特需门诊政民路507号院区点击周一，专家门诊时间是每周一上午，在门诊4楼23号诊室。政民路507号院区点击周五，专家门诊时间是每周五上午，在门诊4楼24号诊室。5、或选择“延庆路130号院区”，科室选择“胸外科”-胸外科专家、特需门诊延庆路130号院区点击周二，专家门诊时间是每周二下午，在1号楼2楼7号诊室。万紫微医生祝您早日康复！

经过外科手术等治疗措施，多数疾病是有可能治愈的，请务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。消极悲观对康复是非常不利的。术后鼓励有效的咳嗽，有利于将痰咳出，保持呼吸道通畅。深呼吸锻炼增加肺活量，有利于肺膨胀。但注意胸管拔除后，请尽量不要剧烈暴力咳嗽。手术当天以在病床上活动为主。术后第一天上午，在导尿管（若有）拔除后，多数患者（全肺手术患者除外）可开始适度进行下床活动，早期的活动可以减少肺栓塞的发生。家属陪同患者下床活动也要注意量力而行，循序渐进。术后第一天即可进半流质，待肛门排气后逐渐普食。吃饭时，建议坐直90°饮食，严禁卧床饮食，防止误吸（误吸性肺炎可能造成灾难性后果）。无特殊情况下，一般推荐摄入适量优质蛋白质（精瘦肉、鱼、鸡肉等），避免油腻的食物（尤其荤汤类）。糖尿病患者注意术后血糖控制。万紫微医生团队祝您早日康复！

WHO 2021年肺肿瘤组织新分类在今年已推出，本次的更新中肺原位腺癌已经被剔除出肺腺癌的范畴。原位腺癌和非典型腺瘤样增生均归入腺体前驱病变。

新冠肺炎疫情下，肺癌患者术后复查注意事项肺癌术后随着患者身体情况恢复，需要定期进行复查，根据检查结果制定后续随访或治疗计划。然而2020年初的新冠肺炎的流行，对肺癌患者的术后复查带来一定影响。好消息是，3月12日国家卫健委宣布：总体上我国本轮疫情流行高峰已经过去，新增发病数在持续下降，疫情总体保持在较低水平。我们依然要把医疗救治工作摆在第一位，不麻痹、不厌战、不松劲，毫不放松，抓紧各项防控工作。在新冠肺炎疫情未完全过去，建议大家仍不能放松警惕，请继续做好自我防护。特别是肺癌患者术后恢复期体质较弱，自身免疫力较低，若合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病，对病毒的抵抗力较弱，更要当心。 对于自我防护，建议您：[1]外出要佩戴口罩。[2]避免去疫情高发区。[3]避免到人流密集的场所。[4]加强开窗通风。[5]注意个人卫生，勤洗手。[6]在家中适当锻炼身体。[7]合理调整心理状态、生活方式和作息时间。[8]如有发热、胸闷、气促等不适，佩戴口罩及时专科就诊。对于术后复查，一般推荐是：在肺癌手术后2年内，3～6个月复查1次；术后3～5年，每6个月复查1次；5年以上，每年复查1次。在当前疫情未完全过去的情况下，如果患者目前无明显不适，可适当延后复查时间。若有条件可与医生在线取得联系，获得建议。就诊时需注意做好防护，佩戴口罩和手套。全面检查一般包括哪些项目？[1]症状：比如有无呼吸困难，咳嗽，咳痰、咯血，胸痛等。[2]头颅MRI或CT：评估有无脑转移的情况。（若有磁共振的禁忌，则行头颅CT替代）[3]胸部CT：评估有无复发、肺内转移，纵隔肺门淋巴结转移。对于术后复查患者胸部CT报告上常见的“胸膜增厚粘连”，此为术后常见的影像学改变，对此无需焦虑。[4]腹部B超：评估肝脏，肾上腺或者腹腔淋巴结转移情况。[5]骨扫描：了解全身骨骼情况，评估有无骨转移。[6]血液的检查：肿瘤标志物如CEA、NSE、SCC、CYFRA21-1等。若接受放化疗的肺癌患者需加做血常规，肝肾功能等检查。 希望大家平安健康！

目前公认的肺结节（pulmonarynodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在75px、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeternodules）。将直径大于75px的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径大于75px的肺部肿物通常为恶性。当CT发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。本文基于2013年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，就性质不确定性肺结节临床处理进展综述如下。一、影像学评估在胸部X线检査中，肺结节的检出率仅为0.09%~0.20%，而CT则能髙达40%~60%，且目前关于胸部X线检査对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部CT检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患者既往CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70%和10%。二、临床处理策略目前，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：<< span="">5%；低-中度：5%-65%；髙度：>65%）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT扫描密切随访观察。毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。对于具有高度恶性（>65%）概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术治疗（35%）。非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、电磁导航支气管镜（ENB）（我院成为亚洲首家正式开展电磁导航支气管镜技术的医院，主要用于对肺部小结节的诊断）和虚拟支气管镜导航（VBN）。TTNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于39个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到70%左右，其中直径大于50px的肺结节为82%，直径≤50px的肺结节为61%。所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比，CT监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在延误诊断和治疗的风险。2013年TheNewEnglandJournalofMedicine最新发表的一项研究结果显示，低剂量CT筛查可以降低长期吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群CT筛查尤为重要。我国一项针对162例孤立性肺结节的临床研究结果显示，随访观察是延误诊治的重要因素之一。然而2013年ACCP第3版肺结节临床处理路径指南根据既往的大部分研究结果，总结CT监测对肺结节患者生存率并无明确影响。CT监测的适应证主要包括：（1）恶性概率很低（<< span="">5%）或者偏低（30%~40%）的肺结节；（2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；（3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变，因为有证据表示恶性实性肺结节的体积增倍时间（VDT）通常在400d以内，但亚实性肺结节的VDT则需要更长的时间。三、临床处理路径2013年ACCP发布了第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指南要点分述如下。1.直径≥8mm实性肺结节：对于≥直径8mm的实性肺结节，首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及PET扫描评估。如果恶性概率很低（<< span="">5%），或者恶性概率为低-中度（5%~65%），但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后3-6，9-12，18-24个月行CT扫描严格定期随访。对于能耐受手术的低~中度（5%~65%）、高度恶性（>65%）概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。2.直径<< span="">8mm实性肺结节：2013年ACCP第3版指南与2005年美国Fleischner学会制定的实性小结节随访指南一致，即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT监测随访的时间和间隔。3.亚实性肺结节：Detterbeck和Homer认为，直径≤10mm的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS），而直径>10mm的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌（IA）的可能性大。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的50%，或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节，均要高度怀疑恶性。2013年ACCP推荐亚实性肺结节的处理路径如下（1）对于直径≤5mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。对于直径5~10mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。对于直径>10mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。（2）对于直径≤8mm的部分实性肺结节，应于首次检査后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查I次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8mm的部分实性肺结节，需在首次检査后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径>15mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。4.多发肺结节：对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常<< span="">4mm，提示很低的恶性概率。2013年ACCP推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。四、小结与展望临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。针对孤立性肺结节的恶性概率估算，我国学者也进行了Logistic数学预测模型的研究，该模型经过初步临床验证具有较高的预测准确率，针对国人临床应用价值优于国外模型，但该模型在我国临床医院的普及应用及大规模临床验证仍然任重而道远。此外，肺结节作为临床工作中的常见问题，历经了数十年研究及数版临床处理指南修订，日趋完善，但仍有许多问题有待解决，例如CT随访的安全性及对患者预后的影响目前仍存在争议；寻求有助于判断肺结节良恶性概率及（或）预测患者预后的无创性生物标记物（如血清血管内皮生长因子）等，都需要更大规模更长时间的前瞻性临床研究来验证和探索。（zz）