医学科普
近视防控知多少
全球近视发病率逐年增加，有数据显示如果没有有效的干预措施，到2050年全世界将有近50%的人口发生近视。因此，近视已成为全球关注的公共卫生问题。而据报道，2020年我国青少年近视率已达52.7%，其中近10%属于高度近视。近视发病率的增加尤其是高度近视，亦会大大增加近视相关视觉损害发生率。如近视相关性黄斑病变、视网膜脱离、白内障、青光眼等。在中国和欧洲，近视相关性黄斑病变导致的视力损害比糖尿病视网膜病变更常见。儿童青少年是祖国的未来，也是中华民族伟大复兴和实现中国梦的主力军。党中央、国务院高度重视儿童眼病防治工作，教育部、卫健委等八部委联合印发《综合防控儿童青少年近视实施方案》，以儿童近视防控为代表的儿童眼病防治已经成为健康中国国家战略的重要组成部分。近视防控包含三个方面：预防近视发生延缓近视发展近视治疗如何有效预防儿童青少年近视发生已然是重中之中。下面我们根据目前研究进展，分别从三个方面研究综述如下（内容数据来源主要来自《Ophthalmology》及《Lancet》）。预防近视发生随着时代的发展，视近需求较前明显增加。因此近视预防相较于治疗是目前比较棘手的问题。除了之前我们公众号所述的预防近视常规方法外，还应注意以下两个方面。增加户外运动时间Mutti首先报道了户外时间与近视发生的关系。研究中发现，增加户外运动的儿童组近视发生率为8%，低于常规作息的儿童组（18%，p<0.001）。并且，常规作息的儿童近视漂移（-0.38D/年）大于户外运动组（-0.25D/年，p=0.03）。但是对于已经发生近视的研究队列中，户外运动并没有明显地延缓近视的进展。低浓度的阿托品在一项对于年龄在6-12岁等效球镜为+1.00D和-1.00D的儿童群体的回顾性队列研究中发现，经过12个月随访，接受0.025%阿托品治疗组中仅有21%的儿童发生了近视，而不接受阿托品的研究组中有54%的儿童发生了近视。两组中均没有儿童诉视近模糊，畏光发生率亦没有明显差异。延缓近视发展近视一旦发生便不可逆，如果不加以控制，很多近视会发展成高度近视甚至超高度近视，从而增加近视相关性眼底疾病的风险，引起更严重的视力损害甚至失明。因此对于如何延缓近视向高度发展，目前研究较多，包括角膜塑形镜（OK镜）、低浓度阿托品滴眼液、双焦或多焦眼镜、角膜接触镜、欠矫等。但研究结果差异较大，下面将目前研究比较集中的几个方式介绍如下。角膜塑形镜（OK镜）对于角膜塑形镜延缓近视发展的研究比较多。研究发现角膜塑形镜的佩戴可以延缓约43%的眼球生长（下图，表格底部数据为临床研究的年数）。在一项随访6个月的对侧眼交叉研究发现，佩戴角膜塑形镜的眼轴长度降低了0.04±0.08mm，而佩戴硬性角膜接触镜的对侧眼眼轴长度则增加了0.09±0.09mm。来自于香港的学者Cho和Cheung报道了一项随机对照临床研究，佩戴角膜接触镜组的患儿眼轴增长0.36±0.24mm小于佩戴单焦眼镜组（0.63±0.26mm，p<0.01）。另外，该研究小组同时比较了对近视度数高于或者等于-5.00D合并佩戴角膜塑形镜和单焦眼镜以及仅佩戴单焦眼镜的眼轴长度变化，发现合并佩戴组眼轴长度增加了0.19±0.1mm，而单纯佩戴单焦眼镜组则增加了0.51±0.32mm。因此可以证实，角膜塑形镜可以控制近视的发展。抗毒蕈碱药物阿托品是非特异性毒蕈碱受体拮抗剂，可麻痹睫状肌及扩大瞳孔；哌仑西平是M1特异性毒蕈碱受体拮抗剂。M1受体高度分布于视网膜但较少表达于睫状体及虹膜，所以哌仑西平较少引起睫状肌麻痹及瞳孔扩大。研究表明，阿托品及哌仑西平均可以延缓近视进展。美国和新加坡的两项研究证实哌仑西平分别延缓51%及77%的近视发展。最有效的近视控制药物为1%的阿托品，但是因其麻痹睫状肌及扩大瞳孔等作用，导致畏光及视近障碍，因此使用率不佳。因此，低浓度的阿托品药物因其具有较少的并发症已被广泛研究用来近视防控。在一项回顾性研究中显示，经过平均4.5年的随访，滴用0.05%阿托品组近视平均增加-0.23D/年，而不使用阿托品的对照组则平均增加-0.86D/年（p<0.001）。因此，低浓度阿托品可用于延缓近视发展。双焦或多焦眼镜虽然有很多研究发现多焦眼镜对延缓近视发展有统计学意义，但是极少数研究表明其有临床意义的延缓近视发展，即使是应用于有最佳适应症的调节滞后或者近点内隐斜的儿童。一项最大的随机对照研究显示，佩戴多焦眼镜的儿童组近视进展0.20±0.08D小于佩戴单焦眼镜组（p=0.004）。但是3年期间差异0.25D并没有临床意义。因此，目前尚无足够的证据证实近视儿童需要常规佩戴多焦眼镜控制近视发展。近视治疗进展近视治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括框架眼镜及角膜接触镜（软性及硬性角膜接触镜）的佩戴，已为大众所熟知。手术治疗包括角膜激光手术及人工晶体植入术等，因其有一定的手术风险性，存在一定的争议。因此本章节重点介绍不同近视手术治疗的进展、适应症及并发症（内容主要来源自《Lancet》）。手术治疗一般要求18岁以后，近两年近视稳定，且眼部健康。角膜激光手术（老百姓俗称“近视激光打眼”）角膜激光手术主要是通过改变角膜曲率来矫正近视（如下图），已经开展了30年，是目前被广泛认为是安全和有效的手术，尤其是对于低度到中度近视患者。据2016年的一篇review报道，自2008年以来有约100项研究表明99.5%的近视激光手术患者术后裸眼视力均能达到0.5以上，98.8%的患者对术后效果满意。而之前被认为最严重的导致视力损害的术后并发症如角膜膨隆或感染，发生率极其少见。目前手术方式主要包括板层手术（飞秒辅助的LASIK和SMILE）及表层手术（PRK、LASEK等）。LASIK通过预先制作角膜瓣，再进行角膜板层的切削。该手术术后恢复快、较轻的基质炎症反应及减少haze的形成。早先角膜瓣的制作是由板层刀完成（A-1），而目前则由飞秒激光辅助制瓣完成LASIK手术（A-2），被俗称为“半飞秒”，手术较前更加安全，且能够改善术后效果、减少并发症并能获得更好的生物力学稳定性。微小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)（俗称“全飞秒”）伴随着飞秒激光技术的发展，角膜基质透镜取出术是目前较新的无瓣角膜激光手术。通过制作非常小的切口（2-3mm），将飞秒激光制作的角膜基质透镜分离后取出。相较于LASIK，SMILE有切口小、减少术后干眼、较低的激光能量需求、减少角膜炎症及基质细胞损伤以及较小的负压吸引等优势。但也有很多报道发现SMILE术后的视力恢复速度要慢于LASIK。不管怎样，大多数研究认为，SMILE手术对于中度以下近视（<-5.0D）及轻度散光（<-2.0D）的患者的安全性及效果较好。表层手术（PRK、LASEK、Trans-PRK等)表层手术在过去一些年非常流行，因其安全性更高，尤其是对于高度近视及角膜薄的患者。该手术通过先去除角膜上皮（20%酒精或者激光去除），然后应用准分子激光切削角膜基质。不同于LASIK，无需制作角膜瓣，并且可以保留更多的角膜基质厚度。但是，这种手术需要去除角膜Bowman层及基质细胞分布较多的前部角膜基质，易导致角膜瘢痕或永久性haze的产生。因为角膜上皮层的修复需要时间，术后视力恢复慢，且恢复期间可能会有疼痛及视力波动的发生。虽然最终恢复效果类似于LASIK，但是角膜haze的发生率却大于LASIK。眼内晶体植入术对于有角膜激光手术禁忌症或者角膜激光手术无法有效治疗的患者，可以选择眼内晶体植入术。目前有两种矫正方案：人工晶体植入术（保留自身晶状体，植入人工晶体；图A、B）；屈光晶体置换术（切除自身晶状体，植入人工晶体；图C、D）。参考文献1. JeffreyJWalline.MyopiaControl:AReview.EyeContactLens. 2016Jan;42(1):3-8.2. HoldenBA,FrickeTR,WilsonDA,etal.GlobalPrevalenceofMyopiaandHighMyopiaandTemporalTrendsfrom2000through2050.Ophthalmology2016;123:1036-42.3. MarkABullimore, EricRRitchey, SunilShah, NicolasLeveziel, RupertRABourne, DIanFlitcroft.TheRisksandBenefitsofMyopiaControl.Ophthalmology2021Nov;128(11):1561-1579.4. WuPC,YangYH,FangPC.Thelong-termresultsofusinglowconcentrationatropineeyedropsforcontrollingmyopiaprogressioninschoolchildren.JOculPharmacolTher2011;27:461–4665. Tae-ImKim, JorgeLAlióDelBarrio, MarkWilkins, BeatriceCochener, MarcusAng.Refractivesurgery.Lancet 2019;393(10185):2085-2098.
