沈陈波1,2 杨建民1,# 徐启顺1 潘航海1 楼国春1 杜静1(1.浙江省人民医院 消化内科,浙江 杭州310014;2.温州医科大学研究生部 浙江 温州 325035)本文发表于中国内镜杂志 2015;21(6):571-574.摘要:目的 比较内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)与传统外科手术治疗消化道早癌及癌前病变的有效性、安全性及费效比。 方法 回顾性分析2010年4月至2013年11月住院接受治疗的65例消化道早癌及癌前病变患者的临床病理资料,根据治疗方法不同分为内科ESD组及外科手术组,比较两种疗法在有效性、安全性及卫生经济方面的差异。 结果 ESD组32例与外科手术组33例相比,治愈性切除率(100% vs100%)、术后生存率(100% vs 100%)、术后复发率(0% vs 0%)无统计学差异,外科手术组虽然整块切除率(100%)高于ESD组(65.6%,P<0.001),但并发症明显增多(39.4% vs 6.3%,P=0.002),平均手术时间明显延长(203.1min vs 86.5min,P<0.001),住院天数明显增加(22.1d vs 10.1d,P<0.001),住院费用明显增多(56390 RMB vs 14533 RMB,P<0.001)。 结论 消化道早癌及癌前病变的治疗,ESD与外科手术疗效相当,但ESD较外科手术住院时间短、费用低、并发症少、恢复快,值得临床首选使用。关键词:消化道肿瘤;早期诊断治疗;内镜黏膜下剥离术;外科手术中图分类号:R735.2 文献识别码:A comparative study of endoscopic submucosal dissection and traditional surgery for treating early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. SHEN Chen-bo, YANG Jian-min, XU Qi-shun, PAN Hang-hai, LOU Guo-chun,DU Jing.Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China.Corresponding anthor:YANG Jian-min, Email: jianminyanghz@163.comAbstract: Objective To compare the efficacy, safety and cost-effectiveness of the endoscopic submucosal dissection (ESD) with traditional surgical operation in the treatment of early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. Methods A total of 65 patients with early gastrointestinal cancer and precancerous lesions admitted to our hospital from April 2010 to November 2013 were retrospectively investigated in this study. Patients were divided into ESD group (n=32) and traditional surgery group (n=33). The parameters relate to efficacy, safety and cost-effectiveness were compared and analysed. Results There was no significantly differences in curative resection rate (100% vs 100%), postoperative survival rates (100% vs 100%) and postoperative recurrence rate (0% vs 0%) between ESD and surgery group. Surgery group had higher en bloc resection rate than ESD group (100% vs 65.6%,P<0.001), however, it had significantly higher complication rate (39.4% vs 6.3%, P=0.002), longer average operation time (min)(203.1 vs 86.5,P<0.001), longer hospitalization time (d)(22.1 vs 10.1,P<0.001)and higher hospitalization costs (RMB) (56390 vs 14533,P<0.001). Conclusion ESD and surgical operation have basically equivalent efficacy for the treatment of early gastrointestinal cancer and precancerous lesions, however, ESD should be the first choice because of its shorter hospitalization time, lower costs,fewer complications, and faster recovery period .Key words Gastrointestinal tumor; early diagnosis and treatment; endoscopic submucosal dissection; surgical operation内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是由内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)发展而来,最早由日本学者于1996年首创,用于早期胃癌等病变的切除治疗[1,2]。文献认为,ESD与传统外科手术比较,具有创伤小、恢复快、费用低、并发症少等优势,且可达到外科手术相似的疗效,目前已成为日本、韩国等亚洲国家早期消化道肿瘤治疗的主要方法[1,3,4]。然而,迄今有关ESD和外科手术治疗早期消化道肿瘤的比较研究国内外均报道不多,我们回顾性总结分析我院近4年来采用ESD和传统外科手术治疗的消化道早癌及癌前病变患者65例的临床资料,旨在为了进一步明确两种疗法在有效性、安全性及卫生经济方面的差异。1对象和方法1.1对象:65例消化道早癌及癌前病变均系我院2010年4月至2013年11月住院接受内科内镜或外科传统手术治疗的患者,按其治疗方式分为内科ESD组与外科手术组。ESD组32例,男性21例,女性11例,平均年龄61.0±10.0岁。外科组33例,男性21例,女性12例,平均年龄60.3±8.8岁。两组患者的年龄、性别、病灶大小及数目等均无显著差异(P>0.05),术后病理诊断见表1,均符合2010年美国癌症联合会(AJCC)消化道早期癌或癌前病变的诊断标准[5]。其中术后病理诊断为低级别上皮内瘤变的病例,均系术前NBI染色放大内镜检查见有明显边界的黏膜隆起、凹陷或糜烂病灶,且活检病理报告呈黏膜腺体中度异型增生者。表1 65例消化道早期癌及癌前病变的术后病理诊断分组病变部位例数低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变黏膜内癌黏膜下层浅层癌ESD组食管41210胃2011630结肠11000直肠75110外科组食管40121胃2005105结肠00000直肠901351.2方法:ESD切除术:方法参照文献[3]。上消化道病变ESD患者术前禁食、禁水8小时以上,在外科手术室全麻下施行。下消化道病变ESD患者术前6小时口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道,在内镜中心于肌注镇静镇痛剂后施行。术后及时送检组织病理学检查,并了解病灶基底、切缘及脉管侵犯情况。术后3个月、6个月、12个月、24个月、36个月门诊随访,酌情复查胃镜、结肠镜、超声、CT及血清肿瘤标志。外科切除术:采用传统外科术式。术后3个月、6个月、12个月、24个月及36个月门诊随访,酌情复查胃镜、结肠镜、超声、CT及血清肿瘤标志。观察指标:整块完整切除率、治愈性切除率、手术时间、住院时间、住院费用、并发症(出血、穿孔、食管反流、术后食管狭窄、感染、吻合口瘘等)及术后生存、复发等情况。整块完整切除是指将病灶一次性完整大块切除;治愈性切除是指术后切除组织病理检查显示周边切缘及垂直基底均无癌细胞残留,脉管无癌细胞浸润。1.3统计学分析:应用SPSS19.0软件包处理,计量资料采用t检验或方差分析,计数资料采用χ2检验。以P﹤0.05有统计学意义。2结果2.1病灶切除情况:ESD组32例,病灶整块完整切除21例,整块完整切除率65.6%。外科组33例均为病灶整块完整切除,整块完整切除率100%,两组整块完整切除率比较有明显差异(P<0.001)。ESD组32例及外科组33例术后病理检查示垂直及周边切缘均未见癌细胞,脉管无癌细胞浸润,治愈性切除率均达100%,两组的治愈性切除率比较无统计学意义(P>0.05)。2.2手术时间、住院时间及治疗费用:32例ESD组平均手术时间86.5±38.1分,平均住院天数10.1±3.5天,平均住院费用14533±3858元;33例外科组平均手术时间203.1±63.0分,平均住院天数22.1±9.6天,平均住院费用56390±29303元。两组比较手术时间、住院时间及治疗费用均有显著差异(P<0.001)。2.3并发症:ESD组32例术后并发食管反流1例、肺部感染1例,术后无出血、穿孔、食管狭窄及吻合口瘘等并发症;外科组33例术后并发出血1例(食管癌),行二次外科止血手术;并发食管反流6例,术后食管狭窄1例,感染5例(肺部感染1例,创口感染4例),吻合口瘘1例,其中1例感染患者合并吻合口瘘,无消化道穿孔。ESD组术后并发症总发生率为6.3%,外科组并发症总发生率为39.4%,两组比较有显著性差异(P=0.002),见表2。表2 ESD组与外科组术后并发症比较组别人数出血穿孔食管反流术后食管狭窄感染吻合口瘘ESD组32001010外科组331061512.4预后情况:临床随访3-36(16.9±10.9)月,仅见1例食管上段早期癌患者,于ESD术后1年食管下端出现新的早期癌病灶,此例实为异时性食管癌,全部病例均存活,两组均未出现原发病灶的残留、复发及转移。3讨论内镜黏膜下剥离术(ESD)是指在内镜黏膜下注射基础上,利用特殊电刀将病变黏膜下层与固有肌层剥离的微创治疗技术 [6,7]。ESD引入国内还不到10年,但发展迅速,各大医院多已陆续开展。目前普遍被认为是一种合理、高效的诊疗手段,不仅能整块切除较大的病变,且能获得完整的肿瘤组织学信息[1]。评估ESD治疗有效性的两个关键指标是整块完整切除率和治愈性切除率。国外Toyonaga[8]等报道ESD术后整块完整切除率为97.2%,治愈性切除率为85.4%。本研究ESD组整块完整切除率为65.6%,治愈性切除率为100%,整块完整切除率较文献报道低可能与我们开展ESD治疗的时间不长,经验不多有关;外科组均达到整块切除及治愈性切除,在整块完整切除率方面明显优于内科ESD组,而治愈性切除率则两组无明显差异。国外Kiriyama[9]等报道ESD与外科手术治疗早期结直肠肿瘤术后三年的生存率无明显差异,分别为99.2%和99.5%。本研究平均随访16.9月,最长随访36月,两组生存率均为100%,均未见癌灶的残留、复发及转移,但本研究样本量小,随访时间也不够长,因此ESD治疗消化道早期癌,尽管近期疗效满意,但远期疗效尚需进一步研究。ESD最常见的并发症为穿孔和出血。国内孙曦[10]等报道ESD出血、穿孔的发生率分别为1.98%和2.80%,国外Toyonaga[8]等大样本研究ESD出血、穿孔的发生率分别为2.9%和1.7%。本研究ESD组未发生术后出血及穿孔并发症,外科组发生1例出血,未发生穿孔。术中出血尤其是大出血不仅影响内镜下操作视野,而且盲目止血容易造成消化道穿孔,甚至导致手术的失败。Muraki[11]等认为,对于剥离层黏膜下可视血管进行常规电凝可以避免术中出血,从而为术者提供一个较为清楚的操作视野。笔者认为,预防和处理术中出血对于ESD治疗的成败尤为重要,对于剥离过程中发现的黏膜下裸露血管或者出血小血管,可用APC或电刀直接烧灼,而对于较大血管出血可用平口止血钳凝固止血。术后应仔细寻找并处理残留的裸露血管及出血点,防止发生迟发性出血,避免二次手术。ESD造成的穿孔一般较小,可行钛夹封闭,术后予禁食、胃肠减压、抗感染等保守治疗后一般均可自行愈合。此外,ESD组术后感染1例,食管反流1例;外科组术后感染5例,食管反流6例,术后食管狭窄1例,吻合口瘘1例。外科组术后并发症远远多于ESD组。ESD术后并发症的发生与内镜操作医生的熟练程度也有关,初学ESD治疗时应在高年经验丰富的医师指导下进行[12-13]。除了并发症,与外科手术相比,ESD最大程度地保留了患者胃肠道的正常解剖结构和生理功能,使术后生活质量明显提高[6,14]。本研究还显示,ESD组的平均手术时间、平均住院天数及平均住院费用均明显少于外科手术组,从临床及社会经济学角度分析,ESD治疗也必定会节省更多的卫生经济资源。总之,消化道早癌及癌前病变的治疗,ESD与外科手术相比疗效相当,但相较于外科手术,ESD的手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症等均大大降低,且术后生活质量明显提高,因此,ESD应作为首选的治疗方法。参考文献[1] 杨建民,费保莹,徐启顺等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性.中国内镜杂志2013;19(3):255-259.[1] Yang JM,Fei BY,Xu QX,et al. 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Endoscopic submucosal dissection and surgical treatment for gastrointestinal cancer. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(10): 438-447.#基金项目:浙江省科技厅资助项目(No.2009C33082)通讯作者: 杨建民,Email: jianminyanghz@163.com
本文发表于《浙江医学》 2006;28(10):874-876.放大胃镜最初问世于四十年前,早期为纤维内镜,由于操作性能的限制,未能在临床广泛使用。近年来,随着电子内镜技术的进步,放大胃镜在机械性能、放大倍数及图像清晰度等方面均有了很大改进,特别是带有变焦性能的放大胃镜,其纤细的先端部与普通胃镜完全相同,既可作放大细微观察,又可作不放大常规检查,已开始进入临床应用时代。研究表明,80倍左右的放大胃镜,可清晰显示胃黏膜的腺管开口和微细血管等结构的变化,结合黏膜色素染色,可比较准确地反映病变组织的病理学背景,区分增生性、腺瘤性和癌性病变,判断有无幽门螺杆菌(Hp)感染、胃黏膜萎缩及癌前病变,提高平坦和凹陷性早期癌的检出率。目前放大胃镜的临床应用研究主要集中在下列方面。1 Barrett食管 Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象,可伴肠化,或无肠化,其中伴特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。普通胃镜下Barrett上皮是一种桔红色柔软的黏膜,呈不规则的指状或岛状突起,从胃向上延伸至食管下1/3-1/2段。普通胃镜对Barrett食管的诊断并不困难,但不能确定是否伴有肠上皮化生及其类型。放大胃镜则可用于Barrett食管是否伴存肠化上皮、肠化类型及其癌变危险性的判断。Endo等[1]用放大胃镜研究了30例67个Barrett食管病变的腺管开口类型,并对活检标本的组织病理学、黏液组织化学与放大胃镜下腺管开口类型的关系进行了分析。发现管状和绒毛状腺管开口不仅具有特定柱状上皮和美蓝着色的特征,而且具有肠黏液表型,但点状和直线状型腺管开口的黏膜则没有特定的柱状上皮,属于胃型。长卵圆型腺管开口则是介于胃和小肠上皮的中间型。认为放大胃镜对Barrett食管上皮进行表面黏膜形态分型,不仅能反映其组织学特征,同时也能反映其黏液表型,有助于预后的判断。Toyoda等[2]将胃食管连接部的上皮外观分为下列三型:I型(正常)、II型(裂缝状、网格状)、III型(脑回状、绒毛状),结果发现III型外观与肠化有良好相关性,其判断肠化的敏感性88.5%,特异性90.2%,总体准确性达90.0%。2 早期食管癌 正常食管黏膜为复层鳞状上皮,放大胃镜可观察黏膜及黏膜下血管纹理,但不能观察腺管开口。研究发现,放大胃镜结合色素染色和微血管的观察,有助于发现食管的微小病变,判断癌的浸润深度。Kumagai等[3]基于手术切除标本的实体显微镜和组织病理对比研究,提出乳头内毛细血管环(intrapapillary capillary loops,IPCL )的形态变化对区分正常、异常黏膜以及判断食管癌的浸润深度有重要的意义。IPCL是由黏膜下引流静脉分出的树状血管所发出,正常为环形。IPCL常见的形态改变有交织、扩张、直径不规则和IPCL多形性等4种改变。根据IPCL形态改变的程度和局部黏膜碘染色的情况,可分为5级:(1)正常黏膜为碘染色阳性,ICPL形态正常;(2)炎症浸润为碘染色阳性,IPCL有扩张和/或延长;(3)轻度不典型增生则碘染色阴性,IPCL形态无明显改变或改变轻微;(4)重度不典型增生为碘染色阴性,IPCL在交织、扩张、直径不规则及多形性的4种形态改变中占2-3种以上;(5) 食管癌为碘染色阴性,IPCL可同时出现以上4种形态改变。Kumagai同时发现,m1期癌常只有IPCL的扩张,m2期癌的IPCL既有扩张又有延长,m3期癌多表现为IPCL变形和粗大肿瘤血管的混杂,sm期癌则只见到粗大的肿瘤血管,放大胃镜的这种分期与组织病理学的符合率达83.3%(60/72)。3 Hp相关性胃炎 正常胃黏膜表面的许多浅沟,将胃黏膜分成许多直径2-6mm的小区(胃小区),小区内有密集不规则的小孔(胃小凹),每个胃小凹底部与3-5条腺体相连。胃黏膜的微血管由集合静脉和毛细血管网组成,毛细血管围绕着腺体,血液通过毛细血管回流到集合静脉。正常情况下,用放大胃镜观察时,毛细血管网呈蜘蛛网状外观,集合静脉则呈海星状外观。我们曾用Olympus GIF Q-240Z型放大胃镜对140例慢性胃炎患者进行观察和分型,并在放大胃镜观察区取活检作病理学检查,研究放大胃镜分型与组织病理学的相关性。发现胃黏膜的小凹形态可分为点状(A型)、短棒状(B型)、树枝状(C型)、斑块状(D型)及绒毛状(E型)五种基本类型。胃体下部集合静脉形态可分为规则型(R型)、不规则型(I型)及消失型(D型)。A型和B型小凹分别代表了胃体和胃窦正常小凹的表现。 C、D型大多是在有炎症、水肿等病变基础上,小凹扩大、延长、迂曲,相互连接发展来的。E型则是肠上皮化生较有特征性的改变。R、I和D三种集合静脉类型的Hp感染率分别为12.2%(9/74)、60%(9/15)和84.3%(43/51),R型与I型或D型比较差异有显著性(P<0.01),说明放大胃镜对胃黏膜Hp感染的诊断有较大价值[4-5]。我们对Hp根除前后放大胃镜下胃黏膜微细形态的变化也进行过研究。 选择61例Hp检测阳性且随访资料完整的慢性胃炎患者作为研究对象,放大胃镜检查后给予根除Hp治疗,疗程结束三个月后复查放大胃镜。结果发现Hp根除后主要表现为:胃体部:(1)集合静脉由消失变为可见,或不规则型转为规则型;(2)小凹肿胀减轻,结构模糊变为清晰;(3)小凹及区间沟变白转为正常。胃窦部:(1)小凹开口扩张、排列紊乱好转,尤其以糜烂灶旁为明显;(2)小凹开口发红消失。将上述5项中1项或1项以上作为Hp根除的指标,前瞻性验证30例患者,结果放大胃镜判断Hp根除的敏感性、特异性和准确性分别为95.8%、66.7%和90%。表明放大胃镜可作为胃黏膜Hp感染的诊断及考察Hp根除治疗效果的指标之一[6]。最近作者与日本三家医院的专家一起,就放大胃镜对Hp相关性胃炎的诊断问题联合发表了论坛,论文刊登在德国2005年7月Endoscopy杂志上[8]。4 萎缩性胃炎 萎缩性胃炎(CAG)目前的诊断,主要采用电子胃镜加胃黏膜活检的方法。普通胃镜由于受图像清晰度和放大倍数的限制,常难以发现萎缩病变较轻的病例,加上萎缩性病变多呈散在性灶状分布,局部取材活检也难以反映全貌。此外,受组织切片方向的影响,不少标本显微镜下不能看到黏膜肌层,以致诊断的准确性不高。我们曾采用前瞻性研究方法, 应用Olympus GIF Q-240Z新型电子放大胃镜对120例不同慢性胃炎患者的胃黏膜微细结构形态进行仔细观察,并实时作出放大胃镜诊断,然后在放大观察区取活检送组织病理检查,以验证放大胃镜诊断的准确性。 结果发现CAG常表现为点状、线状小凹稀疏消失区,或大面积出现小凹消失形成的片状、条带状疤痕样改变。放大胃镜和普通胃镜对CAG诊断的敏感度分别为89.3%和42.9%(P<<0.05)、特异度分别为89.1%和82.8%(P>0.05),准确度分别为89.2%和64.2%(P<0.05)。表明放大胃镜诊断CAG在敏感性和准确性方面较普通胃镜有明显的优势,可不等待活检病理结果直接作出较准确的实时内镜诊断[9]。胃黏膜肠化是具有癌变趋向的常见CAG伴随病变,在普通胃镜下可有淡黄色结节状、瓷白色小结节状、鱼鳞状及弥漫性颗粒状等特征性的改变,但普通胃镜的检出率很低[10]。我们曾分析31例病理诊断的胃黏膜肠化放大胃镜图像,发现肠化的小凹形态主要有C、D和E三种类型,尤其E型具有很高特异性,其中18例E型标本,经病理证实均存在肠化。对所有肠化标本用粘液组化分型,发现肠化的小凹分型与粘液组化分型之间有一定关系。18例完全型肠化中有14例(77.8%)在放大胃镜下可见绒毛状、指头样改变(E型),而13例不完全型肠化则只有4例(30.8%)呈E型改变( P<0.05),其余9例均呈C型或D型(9/13)[4-5]。说明放大胃镜对胃黏膜肠化有较大的可视性诊断和指导活检的价值。5 溃疡病 放大胃镜可用于判断溃疡的愈合质量和指导抗复发治疗。Takemoto等将瘢痕的外观分为3种类型:Sa型,中央有凹陷而无再生黏膜;Sb型,中央出现再生黏膜;Sc型,瘢痕与周围黏膜的微细结构相似。对58例胃溃疡病人的黏膜再生形态和组织病理学关系进行了研究,发现足够的再生黏膜在Sa型病人占26.7%,Sb型占79.2%,Sc型占100%。研究80例胃溃疡和56例十二指肠球部溃疡的内镜下瘢痕外观和复发的关系,发现完成溃疡瘢痕从Sa型到Sb型再到Sc型全过程的病例很少复发,相反Sa型瘢痕的病例则有很高的溃疡复发率,其中胃溃疡复发率为88.8%,十二指肠球部溃疡为88.0%。认为Sa型瘢痕,溃疡容易复发,应延长维持治疗的时间。6 早期胃癌 Yao等[11]认为内镜下的早期胃癌颜色变化与血管密度和结构变化有关,强调放大胃镜观察微血管对早期胃癌诊断的重要性,并认为放大胃镜下的微血管变化可能有助于判断胃黏膜内癌的分化程度。在分化型,癌变区界限清楚,癌变区上皮下毛细血管和集合静脉消失,并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。在未分化型,癌细胞向黏膜深层侵袭而不破坏表层上皮,因此可观察到上皮下的毛细血管。Tajiri等[12]应用放大胃镜观察早期胃癌,在隆起型观察到粗糙的和不规则的黏膜形态,在凹陷型可观察到黏膜微细结构破坏或消失,及出现异常的毛细血管。发现放大胃镜较普通胃镜对小胃癌具有更高的检出率,放大胃镜作为诊断方法有96.0%敏感性和95.5%特异性。Otsuka等[13]研究了11例平坦型和63例凹陷型早期胃癌,将癌灶表面黏膜微细结构分为沟嵴外观大致规则型、不规则型及缺乏可见结构型,异常血管分为不规则微细血管和血管粗细不一两种情况,结果沟嵴外观大致规则型多见于分化型胃癌(53.6%),缺乏可见结构和不规则血管多见于非分化性胃癌(44.4%,77.7%)。认为放大胃镜所观察到的精细黏膜结构和微血管特征与组织病理学诊断有很高相关性,有助于早期胃癌的诊断。综上所述,放大胃镜通过观察胃肠黏膜的细微结构改变,在消化道疾病的诊断方面有其独特的优势。目前的主要问题是放大胃镜的设备昂贵,且容易损坏,检查操作也较费时。相信,随着设备的改进和研究的不断深入,放大胃镜将在指导活检,避免不必要的活检创伤,甚至直接诊断以往普通内镜不能诊断、须依赖病理检查的某些病变,尤其早期胃食管癌等方面,发挥出重要作用。7 参考文献1. 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内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术的并发症及处理浙江省人民医院消化内科 杨建民 内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection, EMR)系由日本内镜医师于1987年首先开始应用,主要用于消化道平坦型和息肉样型早期肿瘤的内镜治疗。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)系1990年日本内镜医师在EMR基础上开展。与EMR相比, ESD具有能实现较大病变的一次性大块切除,剥离组织能提供完整的病理学信息,术后复发率低等优势。EMR和ESD作为早期消化道肿瘤的主要内镜治疗技术,已在亚洲许多国家和地区得到广泛应用,多年临床实践表明其并发症主要是出血、穿孔及狭窄,多不严重,大多可采用内镜进行成功处理。一、EMR的并发症及处理食管EMR并发症发生率早期文献报告6.8%-12.9%,主要为出血、穿孔、食管狭窄及纵隔气肿。Inoue等一组142例中仅见到2例严重并发症,1例为穿孔,另1例为不能用内镜扩张治疗的狭窄。Narahara 等治疗21例浅表性食管癌,术中及术后出血见于5例 (24%) ,均以凝血酶局部喷洒成功止血,没有发生严重的出血和穿孔并发症。近年文献报告并发症较往年降低,约为5%-7%,特别是开展多环黏膜套切术(multiband mucosectomy,MBM)之后,穿孔发生率降至0%-1.2%,新西兰Komeda等复习14篇文献686例中食管穿孔仅见8例(1.2%),456例中食管狭窄仅见3例(0.7%)。胃EMR治疗的并发症见于2%-11%病例,主要为出血和穿孔。Tada等用EMR治疗3000多例早期胃癌,除1例穿孔外,没有发生其他严重并发症。Ono等报告EMR治疗798例早期胃癌,穿孔发生率为6.4%,其中47例采用内镜金属夹封闭,46例治愈,仅1例穿孔直径超过40mm者内镜封闭没有成功。只有4例采用外科手术修补治疗。Ahmad等对分布在食管、胃、十二指肠、结肠及直肠的101个病变行透明帽吸扎法或齿状圈套器套切法治疗, 22例出现出血并发症,术中出血发生率为15.8%,术后出血发生率为5.9%。有人认为,十二指肠EMR的并发症发生率比胃和结直肠高。一组直径10mm左右的病变,十二指肠15例,胃13例,结肠38例。出血和穿孔的并发症,十二指肠分别为20%和7%,胃和结肠均分别为8%和0%。出血一般并不严重,大多可用内镜止血。2015年韩国Yang等报道138例直肠神经内分泌肿瘤的内镜治疗,其中EMR-C切除34例,EMR切除56例,ESD切除32例,EMR-C和EMR两组术中出血发生率分别为8.8%和0%;对肿瘤直径6-8mm的神经内分泌肿瘤而言,EMR-C和ESD两组严重并发症和组织学完全切除率之间无明显差别,不过EMR-C组的手术时间(3.9 ± 1.1 min)比ESD 组(19.0 ± 12.1min)明显缩短 (P< .001),三组均未出现复发情况。 此外,约5.3%病人可出现短暂的菌血症,病人一般均无感染相关的临床症状和体征。二、ESD的并发症及处理ESD总体安全,并发症可控,主要有出血、穿孔、狭窄及感染等。日本Tsujii等2015年发表了一篇大样本报告,对11家医院307例早期食管癌患者368个病灶的ESD治疗进行了回顾总结,肿瘤平均直径18mm(2-85mm),手术平均时间90分钟(12-450分钟),整块切除率96.7%,治愈性切除率84.5%,并发穿孔5.2%,术后肺炎1.6%,出血0.7%,食管狭窄4.9%,全部病例经保守治愈,无一例发生操作相关的死亡。1.出血:出血是ESD最常见的并发症,包括术中出血和术后迟发出血。急性大量出血是指术中活动性渗血、或喷射性出血,内镜止血困难,需中断手术或输血治疗,手术当日或次日Hb下降超过20g/L的情况。迟发性出血是指术后4周内出现的呕血、黑便或血便,Hb下降常超过20g/L,或伴血流动力学不稳定,需再次行内镜下止血、输血治疗的情况。ESD术中急性大出血的发生率为0.6%-22.1%,迟发性出血的发生率为1.3%-15.6%。迟发性出血可被进一步分为ESD术后早期48小时内出血和ESD术后48小时后出血,其中48小时内出血占迟发性出血的50%-70%。1.1术中出血:消化道黏膜下血管丰富,ESD术中精确预测血管位置非常困难,因此,术中出血几乎不可避免,注射、切开及剥离操作都可出现出血。不同作者报告的数据差别很大,这主要与各自出血定义的不同有关,有些文献报告术中出血的发生率高达22.6%-90.6%,可能包含了可自行停止的术中出血。术中出血的发生主要与病变部位和病变大小有关,两者均被认为是ESD术中出血的独立危险因素。胃底贲门部易发生出血,剥离创面越大越易发生出血。胃底贲门部易发生术中出血的原因,与食管-胃连接处黏膜下血管丰富有关。胃窦部黏膜下纤维组织少,血管密度低;而胃体的前壁和后壁则与胃体小弯不同,黏膜下纤维组织和粗大的穿支血管多见,这些部位切割、分离困难,易发生出血。但关于抗血小板药物对ESD相关出血的影响尚有争议,2009年美国消化内镜学会指南提出ESD手术不需停药服阿司匹林, 而2011年欧洲消化内镜指南则建议低血栓风险的病人术前应停用阿司匹林5天。这些建议系基于观察性调查、专家意见及临床实践,而没有得到前瞻性随机对照研究的证实。2013年日本Koh等一项大样本前瞻性研究,表明抗血小板药物可干扰人工溃疡的愈合,成为ESD术后出血的危险因素。大部分ESD 术中出血量不大,可用内镜治疗成功止血,术中发现血管并在切断之前予以电凝是防止术中出血的关键。一旦发生出血,快速准确的止血至关重要。术中出血常用止血方法有:① 药物止血: 通过注水泵快速注入含去甲肾上腺素的冰盐水冲洗创面,收缩微血管止血,并清洁视野明确出血部位,以便于进一步用器械止血。② 氩离子凝固术: APC为非接触性电凝技术,深度可控,安全可靠,直接烧灼破损出血的微小血管可达即刻止血作用。③直接电凝: 对直径< 2 mm 的血管使用高频电刀头端或热活检钳直接电凝止血。④ 止血钳: 对直径>2 mm 的血管可通过夹闭血管及周围组织,可用平口止血钳(如Olympus Coagrasper)进行电凝止血。⑤ 金属夹: 当出血量大( 如动脉性出血) ,使用止血钳止血无效时,可用内镜夹直接夹闭出血部位,必要时用金属夹封闭创面,达到术中止血和预防术后出血的目的。出血较多时需术中输血,内镜下止血困难者应转为外科手术。日本Oka等一组195例,术中出血发生率为22.6% ,仅1例行术中输血治疗,均用内镜成功止血,无1例手术。韩国Kim 等一组337例,术中出血发生率为4.7%,仅1例转外科手术,其余均在内镜下成功止血。术中出血一旦发生, 不仅影响操作视野,延长手术时间 ,而且盲目止血易造成术中穿孔, 或大量出血不止不得不转外科手术治疗。因此 , ESD 术中预防出血非常重要,常用预防方法有: ①由于抗血小板聚集药物也是出血的危险因素之一,欧洲胃肠内镜学会指南建议对于发生血栓低危的患者应术前停用阿司匹林5天以上;②对凝血功能异常患者应于术前输注血小板或凝血因子;③在黏膜下注射液中加入少量肾上腺素收缩微血管;④行黏膜下层注射时要注入足够的注射液,以充分压迫血管起止血作用;⑤用去甲肾上腺素 +冰盐水溶液冲洗创面,明确出血部位,然后进行针对性处理; ⑥在切断黏膜下大血管之前,先用电流将其凝固;⑦病灶被完整剥离后,应用APC烧灼创面上所有可见的小血管,必要时应用金属夹缝合创面, 达到术中止血和预防术后出血的目的;⑦控制患者血压可降低ESD术中及术后出血。1.2迟发性出血:术后迟发出血主要与创面大小有关,创面越大出现迟发出血的概率越高。其次,与病变部位也有一定关系,胃中下1/3和低位直肠的迟发出血稍多见。此外,迟发出血还与术者经验(ESD 手术50例以下)、创面处理、手术时间及患者年龄有关,创面细致的氩离子凝固术(APC)烧灼处理常可降低出血发生率,手术时间超过75min和患者年龄超过80岁也易发生迟发出血。高龄患者常有动脉硬化、凝血机能异常,长时间手术则组织损伤大,术后恢复慢,易出现迟发出血。抗血小板药物、抗凝剂、类固醇及非类固醇类抗炎药物的应用也可增加术后出血的风险。但也有报道认为,抗血小板药物不会影响ESD术后出血,此尚未达成一致的意见。日本Terasaki等总结377次结直肠癌ESD治疗,迟发性出血发生率6.6%(25/377),发现出血与年龄、性别、抗血栓药物应用、肿瘤大小、生长方式及操作时间无关,而与肿瘤部位及黏膜下纤维化有关,直肠肿瘤及基底纤维化明显的病变容易发生迟发性出血。此外,患者有无高血压与ESD术后出血也有关。日本Ebi M等分析了183例胃肿瘤ESD术后出血,发现出血组87.5%患者有高血压,而无出血组仅38.8%患者有高血压(P=0.009),出血组的收缩压明显高于无出血组(<0.001),认为控制收缩压对预防esd术后出血至关重要。关于esd术后开放饮食很少研究,韩国kim等将同一术者施行的胃肿瘤esd术130例患者,随机分为早期进食组(n=63,术后当日进流质,术后次日进软食,随后常规饮食)和禁食组(n=57,术后禁食2天),全部病例于esd术后2天内重新进行胃镜检查,并于术后2月进行内镜随访。结果两组的腹痛计数、esd术后出血发生率及esd术后溃疡愈合率无明显差别(p<0.001),然而,与常规禁食组相比,早期进食组患者的满意度较高、医疗费用较低、住院时间较短,因此,认为早期进食并不影响esd术后出血、腹痛及溃疡愈合。预防方法有: ①提高术者的操作技术:术中应对创面裸露的微血管进行细致的APC凝固处理;②术后创面喷洒组织胶(如n-butyl-2-cyanoacrylate)或氢氧化铝凝胶也是保护创面,促进溃疡愈合,预防ESD术后出血的有效方法;③应用抑酸药物:质子泵抑制剂优于 H2 受体拮抗剂,是预防术后出血的重要措施之一;④胃黏膜保护剂:多篇文献报道膜固思达可促进溃疡愈合,提高溃疡愈合质量;⑤术后24 h 内绝对卧床,常规心电监护,注意观察患者生命体征、胃管引流物及大便性状等;⑥控制术后收缩压;⑦日本有些专家主张术后次日再次进镜观察,并作APC等酌情处理,可预防迟发出血。迟发性出血一旦发生, 应在补充血容量后进行紧急内镜下止血处理,对于ESD术后溃疡基底的出血,可用APC、电凝或金属夹止血, 但要注意过度电凝会导致穿孔。如内镜止血困难则应进行动脉栓塞术或急诊手术治疗。2.穿孔穿孔是ESD 最严重的并发症,大多在进行黏膜下剥离时发生,少数也可在黏膜切开时发生。若处理不及时,可出现严重的气腹、纵隔气肿、腹膜后气肿及腹膜炎等。肠道内由于存在的大量粪便及细菌,肠穿孔后引起的腹膜炎常较胃穿孔更严重。2.1 术中穿孔术中内镜下发现穿孔,术后腹部X线平片发现膈下游离气体、CT提示腹腔内游离气体、术中造影见造影剂外溢或临床上出现腹膜刺激征,应考虑穿孔。研究表明,ESD 术中穿孔发生率约1.2%-9.6%,但是不同部位穿孔发生率不同,食管穿孔发生率最低,结肠穿孔发生率最高,胃 ESD 穿孔率为 1%-6%。韩国kim等总结6家医院2003年至2010年1246例1289个胃病灶的ESD手术,穿孔发生率2.7%。胃不同部位病变穿孔发生率也有明显差异,肿瘤位于胃上或中 1/3者穿孔发生率显著高于肿瘤位于胃下 1/3 者(7%~ 8% vs 1%);肿瘤直径 >3 cm 者的胃穿孔发生率显著高于肿瘤直径<3 cm 者(8% vs 3%);有溃疡形成者的发生率也显著高于无溃疡者(6% vs 3%)。韩国kim等总结6家医院2003年至2010年1246例1289个胃病灶的ESD手术,胃体大弯、胃体小弯及分片ESD者好发。ESD 穿孔常见危险因素有: ①溃疡性病灶;②纤维疤痕性病灶;③病灶处胃肠壁薄弱;④电凝指数过高、通电时间过长; ⑤大量注入空气,使管腔扩张,腔内压力增高,改用二氧化碳则可减轻之;⑥手术时间长,超过2小时以上。术中穿孔一般在均能及时发现 ,发生穿孔时, 在没有大量腔内容物溢漏至纵隔、腹腔和腹膜后时, 不如术中大出血可怕,处理多不困难。① 内镜治疗: 穿孔较小且没有出现严重并发症时,常可行内镜下封闭,成功率可达90%以上。封闭穿孔的方法有:孔径< 1 cm 时单独用内镜金属夹封闭;孔径> 1 cm 时多采用创面边缘安置钛夹固定并收紧尼龙绳的荷包缝合或用网膜作填片修补穿孔,封闭穿孔操作过程中应尽量少注气;近年来新型OTSC(over-the-scope clip)被证明用于封闭消化道ESD术后穿孔可达外科手术缝合相似的疗效;②穿刺减压: 穿孔引起气腹, 严重时可致腹间隔综合征,出现呼吸困难或神经性休克, 发现胃穿孔后可在超声引导下采用带侧孔的 14-G 穿刺针进行腹腔穿刺减压。出现纵隔气肿或腹膜后气肿时 ,一般难以通过经皮穿刺排气, 前者可引起严重的纵隔压迫,常需紧急手术处理;后者多无症状 ,保守治疗即可。③药物及辅助治疗: 应予卧床休息、禁食禁水、胃肠减压及抗感染等治疗。④手术治疗: 对于较大穿孔内镜下无法关闭者或者穿孔引起严重并发症者,需急诊外科手术治疗。随着ESD 器械的不断更新和手术经验的不断积累,以及具有较长潴留时间的黏膜下注射液(透明质酸 、甘油果糖等)的应用,术中穿孔发生率逐渐降低。术中穿孔预防的方法有: ①术前禁食、清洗肠道,做好胃肠道清洁准备;② 黏膜下注射应使黏膜下层充分隆起,确保黏膜下层与固有肌层的完全分离;③ 选择合适的ESD专用刀具和高频电指数;④二氧化碳较空气易于吸收,用二氧化碳代替空气注入,可减轻消化道扩张,降低管腔内压力,尤其适用于食管和肠道ESD手术。2.2 术后迟发穿孔:术后迟发穿孔是ESD术后非常罕见的并发症,发生率约0.1%-0.45%,常发生在ESD 术后2 d 或者更久。术后迟发穿孔的原因尚不明确,胃迟发穿孔好发于胃上三分之一,可能与术中缺血性钝性损伤、过度电凝、内镜夹脱落、透壁气流(transmural air leak)、外科手术吻合口处病灶、糖尿病及血液透析等有关。迟发穿孔一般较大,常会引起严重并发症,如急性弥漫性腹膜炎、气腹、纵膈气肿等,内镜金属夹封闭常很困难,即使短暂封闭也易重新裂开,多主张紧急外科手术治疗。术中避免对创面的过度电凝,确保内镜夹固定牢靠,术后吸出多余气体和液体,术后应绝对卧床休息、严格禁食、胃肠减压及抗感染等辅助治疗。2015年韩国Kang等报告2000-2013年该院共进行了3432例早期胃癌的ESD治疗,ESD术后发生迟发穿孔2例,发生率为0.06%,此2例病变均位于胃窦黏膜固有层,其中1例86岁男性,病变位于胃窦前壁,直径约1.2cm,ESD手术时间25分钟,切除标本直径4.2cm,于ESD术后23小时发现穿孔;另1例67岁男性,病变位于胃窦小弯,直径约1.8cm,ESD手术时间45分钟,切除标本直径4.5cm,ESD术后15小时发现穿孔。此2例因穿孔较大难以用内镜封闭,且已伴有腹腔感染,均实施了紧急外科手术治疗。2015年日本Suzuki报告4820例早期胃癌ESD手术,迟发性穿孔发生7例(0.1%),发生穿孔的平均时间是ESD术后11(6-172)小时,其中3例施行了急诊手术,2例采用内镜缝合封闭,另2例保守治愈。3.管腔狭窄ESD 术后管腔狭窄定义为标准内镜不能通过的状态,主要发生于食管,也可发生于胃窦、贲门、幽门前区及直肠。文献多报道,食管早癌 ESD术后狭窄的发生率在11.6%-16.5%左右,胃ESD术后狭窄的发生率在0.9%-1.9%左右。食管 ESD 术后狭窄的危险因素与病变大小、浸润深度及ESD术后创面环周比例及纵向长度有关:①环周范围大于 3/4者,90%以上患者会发生食管狭窄 ;②病变浸润深度达黏膜固有层者易发生食管狭窄。ESD术后狭窄的发生与创面愈合过程中的组织修复有关。通常术后第4天,创面局部发生炎细胞浸润,术后第7天固有肌层开始萎缩,使管壁收缩从而缩小创面,溃疡周边的上皮逐渐移行覆盖创面,最终完成溃疡愈合。动物实验证实,食管ESD术后狭窄的发生与固有肌层的萎缩可能与愈合过程中肌成纤维细胞的分化和增殖密切相关。最近,日本广岛大学医院Miwata等研究表明,食管壁固有肌层损伤和全周性病灶ESD术后纵向创面长度超过5cm者易发生难治性食管狭窄,而与病人本身及肿瘤等因素关系不大。2016年日本神户大学Ohara等总结ESD切除范围超过75%直肠周径者61例,术后直肠狭窄发生12例(19.7%),其中全周性剥离者发生5例(71.4%,5/7),次全周性(超过90%周径)剥离者发生7例(43.8%,7/16),剥离范围小于90%周径者则无一例发生狭窄,这些狭窄均是膜性或长度小于10mm的狭窄,均经内镜球囊扩张治愈。3.1.球囊扩张:球囊扩张是目前治疗食管ESD术后狭窄的常用方法。Ezoe等用球囊扩张预防性治疗41例食管癌EMR/ESD术后狭窄,29例术后每周1次扩张至黏膜缺损愈合,余12例仅在出现狭窄后行扩张治疗,结果预防性治疗组较对照组食管狭窄的发生率、严重程度及随后治疗狭窄花费的时间均较对照组明显减少。然而,单次球囊扩张治疗疗效常不理想,反复多次扩张患者痛苦大,可出现出血、穿孔、感染等风险。日本Kishida等报道球囊扩张出血的发生率为0.8%(1/121),穿孔发生率为4.1%(5/121),穿孔多发生在第三次扩张及ESD术后18天,与ESD手术时间长、操作次数多有关,而与病变部位、累及食管周经或黏膜缺损直径无关。3.2支架置入:目前用于防治ESD术后食管狭窄的支架主要有金属支架和生物可降解支架。研究表面,金属支架对食管ESD术后狭窄有一定预防作用,但非覆膜支架常可出现肉芽组织长入网孔致支架取出困难,甚至强行取出致食管黏膜撕裂、出血及穿孔,而全覆膜支架则支架移位发生率高,因此应权衡利弊,审慎使用。生物可降解支架常用聚乳酸材料,放置后 3-6 月后可自行降解,无需取出,具有良好的组织相容性、可降解性和无毒性,可减少支架取出时对食管黏膜的损伤,有望避免金属支架植入后息肉形成、再狭窄及出血等并发症,但缺点是支架植入后逐步降解,支撑力也逐步减弱,使移位发生率较高。日本Saito等于ESD术后2-3天内行聚乳酸生物支架植入,预防性治疗7例ESD术后食管狭窄,植入后多于第10-21天支架自行移位、脱落随粪便排出,随访7月至2年无食管狭窄的相关症状,不需球囊扩张和生物可降解支架的再次植入。3.3药物治疗:糖皮质激素可增加胶原酶活性,加速胶原分解,减少疤痕形成,局部注射或全身使用可用于预防ESD术后狭窄,但尚需配合球囊扩张。Hashimotao等将41例早期食管癌ESD术后患者分为2组,21例于术后3天在ESD创面每隔1cm注射曲安奈德2mg,余20例不给激素预防注射作为对照,结果预防性治疗组食管狭窄的发生率明显低于对照组(19% vs 75%),为缓解狭窄症状所进行球囊扩张平均次数也明显低于对照组(1.7次vs 6.6次),没有发生明显的副作用和并发症。但也有文献报道,激素局部注射可出现食管出血、穿孔、食管周围脓肿及纵膈炎等并发症。口服糖皮质激素疗法方便、经济,没有内镜注射操作相关并发症的顾虑,能有效抑制ESD术后食管狭窄的形成,降低对球囊扩张的需求,但应在狭窄形成之前使用,否则没有效果。Yamaguchi等比较了口服糖皮质激素与球囊扩张对食管ESD术后狭窄的预防作用,入选41例均为ESD创面超过食管3/4周经者,预防性球囊扩张组22例,于ESD术后第三天开始扩张,每周扩张2次,连续8周;口服糖皮质激素组19例于ESD术后第3天开始口服泼尼松龙,初始每天30mg,随后逐渐减量,使用8周停药,结果3月后球囊扩张组有7例出现食管狭窄,而口服激素组仅1例出现食管狭窄,球囊扩张组平均球囊扩张15.6次,而激素治疗组球囊扩张平均次数仅1.7次。但激素有免疫抑制、骨质疏松、诱发消化性溃疡、出血及感染等副作用,应慎重使用,并应控制合理的剂量和疗程。 此外,化疗药物5-氟尿嘧啶和丝裂霉素也具有抗疤痕生成作用,动物实验显示局部注射有预防ESD术后食管狭窄的疗效。3.4组织工程材料:由于以上方法的种种缺陷,组织工程材料的研究应运而生,学者们用体外构建的生物相容性好的自体细胞,不借助外源性材料来填补ESD术后创面缺损,减少疤痕及狭窄的形成。迄今,口腔黏膜上皮细胞膜片移植、内镜下注射自体细胞悬液及自体胃黏膜移植等,已有实验及个案临床研究报道。4.吸入性肺炎:文献报道ESD手术患者吸入性肺炎的发生率为2.2%-6.6%,发生相关的危险因素包括操作时间过长(>2小时)、高龄(>75岁)及男性,由于ESD手术采用左侧卧位,吸入性肺炎通常发生在左肺。术中及时吸除口腔中液体,避免过度注气引发呕吐,对预防吸入性肺炎的发生至关重要。一旦发生,应及时进行胸部CT检查,尽早使用抗菌素治疗。5.其他:日本大阪医学中心Yamashina报告电凝综合征的发生率9.5%左右,多出现于术后15.5小时,持续32.5小时左右,约41%病人会出现体温≥37.6°C的发烧,多出现于女性、升结肠及回盲部病变,以及切除组织≥40mm者。此外,菌血症、气胸、静脉血栓形成及空气栓塞也有个别报告。参考文献1.杨建民.消化道肿瘤的内镜下黏膜切除术治疗. 重庆医学 2003;32(9):1178-1180.2.杨建民,彭贵勇,刘海峰,等.高频超声小探头辅助的内镜下黏膜切除术治疗消化道肿瘤的价值.中华消化内镜杂志2004;21(5):306-309.3.杨建民,费保莹,徐启顺等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性.中国内镜杂志2013;19(3):255-259.4.郭大新,杨建民,徐启顺,等.内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌安全有效性的Meta分析.中华消化内镜杂志 2013;30(12):685-689.5.赵飞,杨建民,徐启顺,等. 早期消化道肿瘤内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗的有效性和安全性Meta分析.中国内镜杂志2014.20(9)::912-9186.沈陈波,杨建民,徐启顺等.内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗消化道早癌及癌前病变的比较研究.中国内镜杂志 2015;21(6):571-574.7.赵飞,杨建民.内镜黏膜切除术后溃疡的治疗.中华临床医师杂志 2013:;7(20):9014-9016.8.马丹,杨帆,李兆申,等.食管内镜黏膜下剥离术后狭窄的发生机制及临床防治的研究进展.中华消化内镜杂志 2014;31(10):606-609.9.Zhang J,Yang JM,Xu QS, et al. 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放大内镜对胃黏膜幽门螺杆菌感染的可视性诊断价值陈 磊 杨建民 李向红 余 欣 房殿春第三军医大学西南医院全军消化内科中心(重庆市,400038)本文发表于中华消化内镜杂志 2003;20(2):83-87.[摘要] 目的:探讨放大内镜用于胃黏膜幽门螺杆菌(Hp)感染可视性诊断的可能性。方法 对140例不同慢性胃炎患者,应用Olympus GIF Q-240Z型放大内镜对胃黏膜微细结构形态进行观察和分型,以快速尿酶试验和Warrthin-Starry银染色检测Hp感染,分析两者之间的相互关系。结果 (1)将胃窦黏膜小凹形态分为B型(短棒状)、C型(树枝状)、D型(斑块状)及E型(绒毛状)四种基本类型,C型小凹黏膜的Hp感染率(58.3%,21/36)明显高于B型小凹黏膜(36.3%,29/80) (P<0.05),Hp阳性粘膜胃小凹常伴有开口扩张、表面发红等表现。(2)胃体下部集合静脉形态可分为R(规则)型、I(不规则)型及D(消失)型,三种类型的Hp感染率分别为12.2%(9/74)、60%(9/15)和84.3%(43/51),R型与I型或D型比较P<0.01。结论 放大内镜对胃黏膜Hp感染有一定可视性诊断价值。[关键词] 胃小凹,集合静脉,幽门螺杆菌,放大内镜检查Value of magnifying endoscopy in optical diagnosis of Helicobacter pylori infection in gastric mucosa.CHEN Lei,Yang Jianmin, LI Xianghong, Yu Xin, et al. Gastroenterology Research Center, Southwest Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400038, China.[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of magnifying endoscopy in the Helicobacter pylori (Hp) infection of gastric mucosa. Methods Microstructures of gastric mucosa in 140 patients with different chronic gastritis were studied using Olympus GIF-Q240Z magnifying endoscopy. Biopsies were taken from the magnified sites. The microstructures of gastric mucosa were compared with the results of Warthin-Starry staining and rapid urease test . Results Gastric pits of antrum were classified as type B (short rod), C (branch), D (reticular) and E (villus). The gastric mucosa with type C pits had higher Hp infection rate (58.3%,21/36) than that with type B pits (36.3%,29/80) (P<0.05). Enlarged and reddened pits were also noted in Hp infected mucosa. Collecting venules in the anterior wall at lower part of gastric corpus were subgrouped into types R (regular), I(irregular) and D(disappeared). Hp infection were found in gastric antrum of 12.2%(9/74), 60%(9/15) and 84.3%(43/51) cases with these types of gastric pits respectively. Among those, Hp infection rate in type R was significantly lower than that in other two types (P<0.01). Conclusion Magnifying endoscopy may have potential value in diagnosing Hp infection of gastric mucosa .[Key words] Gastric pits, Collecting venules, Helicobacter pylori ,Magnifying endoscopy幽门螺杆菌(Hp)与慢性胃炎的发病关系已得到肯定。近年来国外有学者尝试通过内镜观察胃黏膜的某些表现来判断Hp感染,放大内镜在这方面的应用研究也逐步得到重视,而国内相关研究报道很少。我们利用高清晰可变焦放大内镜对140例不同慢性胃炎患者的胃黏膜微细形态进行观察和分型,以探讨放大内镜用于胃黏膜Hp感染可视性诊断的可能性。材料与方法1.研究对象140例不同慢性胃炎均为我院2002年6-9月门诊、住院及随访患者,男68例,女72例,年龄18-77岁,平均50.6岁。所有患者均有不同程度的腹胀、腹痛、嗳气、返酸等消化道症状。病理证实,慢性浅表性胃炎(CSG)105例,萎缩性胃炎35例。2.放大内镜采用日本Olympus GIF Q-240Z新型电子放大内镜,该型内镜既可行普通内镜检查,也可通过手动变焦将图像放大80倍(14吋监视器)。3.方法放大内镜检查均由高年资内镜医生专人进行,并通过电脑图文报告系统和录像机实时记录静态和动态图像。检查前10分钟肌注安定5mg、654-2 10mg以镇静和抑制胃肠蠕动。先行常规内镜检查,必要时用二甲基硅油稀释液冲洗以去除泡沫和粘液。再通过手动变焦放大,观察胃窦部胃小凹形态和胃体下部大弯侧前壁集合静脉的形态,在胃窦大弯侧取组织1块做快速尿素酶试验,在胃窦放大内镜观察区取活检2块,分别做HE染色和Warthin-Starry银染色。根据全国统一标准,将快速尿素酶试验和Warthin-Starry银染色同时阳性者方认为存在Hp感染。4.统计方法采用X2检验,当P〈0.05时,被认为有统计学上意义。结 果1. 胃小凹形态与Hp感染的关系通过对记录的静态和动态图像的分析,并结合以往有关实体显微镜研究的文献,我们将胃窦小凹分为以下四大基本类型。B型:呈短小棒状,小凹较深,可有分支和弯曲。C型:小凹延长、迂曲,分支弯曲明显增多,可相互连接呈树枝状。D型:小凹呈斑块状、网格状、铺路石样改变。E型:小凹呈绒毛状、指头样突起,貌似肠绒毛样改变。各型小凹胃粘膜的Hp感染状况如表1所示。表1 胃窦黏膜不同形态小凹与Hp感染关系RUT+W-S染色 例数 B C D EHp(+) 61 29 21 5 6Hp(-) 79 51 15 4 9合 计 140 80 36 9 15X2检验证实,C型小凹对应黏膜的Hp感染率(58.3%,21/36)高于B型(36.3%,29/80)(X2=4.937,P<0.05< span="">),其余各组间Hp感染率无统计学差异。与Hp阴性的黏膜相比,Hp阳性黏膜的小凹还有开口扩张、表面发红等表现,各型小凹形态如图1。2.集合静脉形态与Hp感染集合静脉形态参照日本文献[1-2]分为3型:R(规则)型,小静脉直径0.4-0.5mm,呈蜘蛛样或水母状规则性分布;I(不规则)型,隐约可见集合静脉,形态不规则,数量稀少,边缘不清;D(消失)型,即放大内镜下不能见到集合静脉,如图2所示。如将两种检测方法同时阳性判为存在Hp感染,则集合静脉规则(R)、不规则(I)及消失(D)三种类型的Hp感染率分别为12.2%、60%和84.3%,其中D型和I型的Hp感染率显著高于R型(P<0.01)。各型集合静脉对应的胃黏膜Hp感染状况如表2所示。 表2 不同形态的集合静脉与Hp感染的关系RUT+W-S染色 例数 R型 I型 D型Hp(+) 61 9 9 43Hp(-) 79 65 6 8合 计 140 74 15 51讨 论有关Hp相关性胃炎的内镜下表现研究近年已有一些文献报道,但很多报道的观察指标尚缺少敏感性和特征性。有人认为胃炎的分类方法与胃镜技术条件是造成单凭胃镜下表现诊断Hp相关性胃炎准确率不高的主要原因[3]。放大内镜用于诊断Hp感染是目前研究较多的一个课题,主要根据胃黏膜的微细结构形态来判断有无Hp感染。胃黏膜表面微细形态的基本单位为胃小凹,无数的小凹组成胃小区,小区与小区之间由胃小沟分隔。胃小凹的放大内镜分型目前尚无统一的标准,我们根据对本组140例患者胃黏膜的放大观察并结合Sakaki等[4]报道,将胃窦黏膜的小凹形态分为4型,病理检查示B型小凹为大致正常胃窦的形态,而C、D、E三型则属病变粘膜,多有炎症、糜烂、肠化、萎缩等背景。将快速尿酶试验和Warrthin-Starry银染色结果与小凹形态进行对比分析,发现C、D、E型三组的Hp感染率较高,但只有C型组与B型组比较有统计学意义,其余各组间无明显差异,这是否与样本量过小有关值得进一步研究。Hp阳性黏膜小凹有开口扩张、表面发红等表现,也许系Hp感染后导致黏膜的充血、水肿等原因所致。集合静脉是胃黏膜上最次级的、与毛细血管直接相通的微小静脉。通过放大内镜观察胃黏膜集合静脉形态来判断有无Hp感染国外已有个别文献报道,并认为有一定的特异性和可行性[5]。正常的集合静脉(R型)呈蜘蛛样或水母状规则性分布。不规则型(I型)集合静脉隐约可见,形态不规则,数量稀少,边缘不清;消失型(D型),即放大内镜下不能见到集合静脉。胃体部的集合静脉一般比胃窦部的明显,因前者的集合静脉在黏膜层中的位置较后者表浅,所以我们统一观察的部位为胃体下部前壁,此处的集合静脉最明显,易于观察。我们的研究也进一步证实了集合静脉R型患者Hp感染率远远低于I型和D型,说明放大内镜对胃黏膜Hp感染有比较高的诊断价值。关于Hp感染时集合静脉改变的原因,有人发现在I型和D型,中性白细胞和单核细胞浸润明显升高,认为可能是Hp感染引起的黏膜水肿影响了集合静脉的形态[5]。但其他因素也可以引起黏膜水肿,所以其确切机制有待进一步研究。放大内镜作为一种诊断用内镜,其放大倍数介于肉眼和显微镜之间,与实体显微镜所见相当,能发现黏膜的微细病变,提高疾病的早期诊断率。以往在临床上应用不广主要有以下几个原因:以往的纤维放大内镜较粗,操作不便,并且放大的倍数不够理想;胃的一些生理学特点妨碍放大观察,如受蠕动、呼吸、动脉搏动的影响等。现在随着高清晰、可操作性强的放大内镜的面世,加上检查前胃肠蠕动抑制剂的使用以及镇静麻醉胃镜的开展,已使放大观察比较理想、实用。 相信不远的将来放大内镜会在上消化道疾病的诊断方面发挥出特有的重要作用。在胃黏膜Hp感染方面,放大内镜可能不仅直接用于可视性诊断,还可能用于考察和评估抗Hp药物的临床治疗效果。参考文献1 .金宣真,春间贤,伊藤工训,等.上消化管扩大内视镜检查组织学的胃炎の诊断に有用でする-Helicobacter pylori除菌判定の试み.Gastroenterological Endoscopy, 2001, 43(suppl 1):633.2. 中川,宗一,加藤,等.扩大内视镜观察にょる胃炎の诊断.Gastroenterological Endoscopy ,2001,43(suppl 1):633.3. 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第三军医大学西南医院全军消化专科中心 (重庆市,400038)范玉林 杨建民[1] 刘海峰 郭德玉2 李向红 顾莎本文发表于中国内镜杂志,2004;10(2):41-44.【摘要】 目的: 探讨放大内镜对慢性萎缩性胃炎(CAG)的诊断价值。 方法: 采用前瞻性研究方法, 应用Olympus GIF Q-240Z新型电子放大内镜对120例不同慢性胃炎患者的胃黏膜微细结构形态进行仔细观察,并实时作出放大内镜诊断,然后在放大观察区取活检送病理检查,以验证放大内镜诊断的准确性。 结果: 放大内镜将慢性胃炎分为三型:I型:为浅表性胃炎的代表,表现为小凹呈短小棒状或圆点状规则性分布,常可见小凹开口模糊、散在红斑;II型:多为轻度CAG,表现为部分区域小凹轮廓模糊、结构稍紊乱,可见点状、线状小凹稀疏消失区;III型:多为中重度CAG,表现为大面积出现小凹消失形成的片状、条带状疤痕样改变,或出现由于小凹延长、扩张、排列紊乱或肠化所形成的树枝样或绒毛状改变。本组资料放大内镜和普通内镜对CAG诊断的敏感度分别为89.3%和42.9%(P<0.05)、特异度分别为89.1%和82.8%(p>0.05),准确度分别为89.2%和64.2%(P<0.05)。结论:放大内镜诊断cag在敏感性和准确性方面较普通内镜有明显的优势,可不等待活检病理结果直接作出较准确的实时内镜诊断。关键词 放大内镜检查 慢性萎缩性胃炎 胃黏膜病变分类号A PROSPECTIVE STUDY ON THE DIAGNOSTIC VALUE OF MAGNIFYING ENDOSCOPY IN CHRONIC ATROPHIC GASTRITISFan Yulin,Yang Jianmin,Liu Haifeng,et al. Gastroenterology Research Center, Southwest Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400038【Abstract】 Objective:To explore the diagnostic value of magnifying endoscopy in chronic atrophic gastritis (CAG). Methods:With a prospective investigation method, microstructures of gastric mucosa in 120 patients with different chronic gastritis were studied using Olympus GIF-Q240Z magnifying endoscope. Endoscopic diagnosis was made at real time. Biopsies were then taken from the magnified sites to check the accuracy of the diagonsis. Results:Under magnifying endoscopy, chronic gastritis were classfied into three types:Type I:representative of superficial gastritis, with characteristics of regularly distributed round-spot or short-rod gastric pits;Type II:main being mild CAG,with appearance of unclear,irregular pits and dot- or line-like areas with disappeared pits in dispersed localized regions;Type III:mainly being moderate and severe CAG,with appearances of piece or strap scar-like changes without gastric pits in larger regions ,or branched, villus-like pits due to dilated, prolonged and irregularly distributed pits or intestinal metaplasia.The results revealed that sensitivity, specificity and accuracy of magnifying endoscopy and routine endoscopy in the diagnosis of CAG were 89.3% and 42.9%(P<0.05); and="" p="">0.05); 89.2% and 64.2%(P<0.05) respectively. Conclusions:In the diagnosis of CAG, magnifying endoscopy is superior to routine endoscopy in its sensitivity and accuracy and real time endoscopic diagnosis can be exactly made without biopsy results.Key words:Magnifying endoscopy; Chronic atrophic gastritis; Gastric mucosal lesion慢性萎缩性胃炎(CAG)是公认的胃癌前疾病之一,及时诊断、积极治疗和定期随访本病对胃癌的防治具有重要意义。目前CAG的诊断,主要采用电子内镜加胃黏膜活检的方法。普通内镜由于受图像清晰度和放大倍数的限制,常难以发现萎缩病变较轻的病例,加上萎缩性病变多呈散在性灶状分布,局部取材活检也难以反映全貌。此外,受组织切片方向的影响,不少标本显微镜下不能看到黏膜肌层,以致诊断的准确性不高。作为消化内镜新分支的放大内镜,由于放大倍数的增加、清晰度的提高和可操作性的增强,近年已开始进入临床。我们以前曾采用回顾性研究的方法,发现CAG在放大内镜下有一些特征性的改变[1~2],这为本病的非活检依赖性诊断提供了可能性。为进一步探讨放大内镜对CAG的诊断价值,我们进行了本项前瞻性研究。1 对象与方法1.1研究对象120例慢性胃炎均为我院2003年2-7月门诊患者,其中男52例,女68例,年龄28-73岁,平均48.6岁,均有不同程度的上腹胀、隐痛、嗳气、反酸等消化道症状。凡合并消化性溃疡、胃肿瘤、残胃及慢性肝病等疾病者均已被剔除。1.2研究方法检查前10min肌注安定和山莨菪碱各10mg,以镇静和抑制胃肠蠕动。采用Olympus GIF Q-240Z电子放大内镜,该型内镜既可行放大观察,也可不行放大观察,不放大观察时相当于GIF XQ240型普通内镜。常规先行不放大状态下内镜检查,必要时用二甲基硅油稀释液冲洗以去除泡沫和粘液。然后通过手动变焦启动放大镜将图像放大至80倍(14吋监视器),仔细观察胃黏膜微细结构形态的变化,并实时作出放大内镜诊断。再在放大内镜观察区每点取活检1~2块,每例取3-5块,送病理检查以验证放大内镜的诊断结果。病理检查由一名高年资病理医生参照全国推荐标准[3]统一进行。内镜图像实时记录在医院网络中心的图像存储和通讯系统(Picture archiving communication system, PACS)服务器和磁带库上,以供必要时进一步分析。1.3诊断标准根据2000年中华医学会消化病学分会推荐的标准,将慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎。未放大状态下观察时(普通)内镜的诊断依据[3]为:(1)浅表性胃炎:胃黏膜出现点状、片状、条状红斑,斑点状出血;(2)萎缩性胃炎:黏膜呈颗粒状,黏膜下血管显露,色泽灰暗,皱襞细小。放大状态下观察时(放大)内镜的诊断依据[1~2]为:(1)浅表性胃炎:小凹呈短小棒状或圆点状规则性分布, 常可见小凹开口模糊、散在红斑;(2)萎缩性胃炎:小凹轮廓模糊、排列紊乱甚至呈树枝样或绒毛状改变,或出现点、线、片状小凹稀疏消失区,甚至呈条带状疤痕样改变。1.4统计学分析组间显著性检验采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性意义。2 结 果2.1普通内镜对萎缩性胃炎的诊断价值普通内镜诊断CAG 35例,病理诊断符合24例。其中轻度萎缩8例,中度萎缩7例,重度萎缩9例,无萎缩 11例,普通内镜对CAG诊断的符合率为68.6%。普通内镜诊断慢性浅表性胃炎(CSG)85例,病理诊断符合53例,普通内镜对(CSG)诊断的符合率为62.4%。普通内镜诊断CAG的敏感度为42.9%,特异度为82.8%,准确度为64.2%。见表1。表1 普通内镜与组织病理诊断的符合情况 普通内镜诊断 组织病理诊断 合 计无萎缩 轻度萎缩 中度萎缩 重度萎缩(例)浅表性胃窦炎53 21 11 085萎缩性胃窦炎 11 8 7 9 352.2放大内镜对萎缩性胃炎的诊断价值放大内镜诊断CAG 57例,病理诊断符合50例,其中轻度萎缩23例,中度萎缩18例,重度萎缩9例,无萎缩7例,放大内镜对CAG的诊断符合率为87.7%。放大内镜诊断CSG63例,病理诊断符合57例,不符合的6例全部为轻度萎缩。放大内镜对CSG的诊断符合率为90.1%。放大内镜诊断CAG的敏感度为89.3%,特异度为89.1%,准确度为89.2%,见表2。放大内镜与普通内镜在对萎缩性胃炎诊断方面比较,准确度、敏感度均有显著性差异(P<0.05),而特异度无显著性差异(P>0.05)。表2 放大内镜与组织病理诊断的符合情况 放大内镜诊断 组织病理诊断 合计无萎缩 轻度萎缩 中度萎缩 重度萎缩(例)浅表性胃窦炎57 6 0 0 63萎缩性胃窦炎 7 23 18 9 572. 3慢性胃炎的放大内镜分型根据胃黏膜的放大内镜像特征,我们将慢性胃炎分为下列三种放大内镜类型:I型:表现为小凹呈短小棒状或圆点状规则性分布,常可见小凹开口模糊、散在红斑,此型基本均为浅表性胃炎,本组63例仅6例病理报告存在轻度萎缩;II型:多为轻度CAG,表现为胃黏膜部分区域小凹轮廓模糊、结构稍紊乱,可见点状、线状小凹稀疏消失区。本组有35例属此型,其中病理诊断轻度萎缩20例,中重度萎缩8例,无萎缩7例。III型:大多为中重度CAG,表现为胃黏膜大面积出现小凹消失形成的片状、条带状疤痕样改变,或出现由于明显的小凹延长和排列紊乱所形成的树枝样或绒毛状改变。见图1。本组有22例属此型 ,其中病理诊断轻度萎缩3例,中重度萎缩19例,无萎缩0例。对以上分型进行组间差异性检验,结果有统计学差异(P<0.05)。3 讨 论慢性萎缩性胃炎的主要病理改变为黏膜固有腺体数目的减少甚至消失,作为腺体开口的小凹也会发生相应的改变,腺体萎缩后常由间质的结缔组织再生、修复取代。普通内镜只能观察胃黏膜色泽、皱襞、黏膜下血管及表面光滑度等变化,对萎缩性胃炎诊断的准确率不高,一般报告为50%-70%[4]。主要原因是普通内镜的图像放大倍数和清晰度不够,难以发现上述改变。此外,胃黏膜萎缩常呈散在性灶状分布,如活检取材不准也易出现误差。 有时,检查时向胃内过度注气,使胃黏膜过于伸展变薄,可出现假性黏膜下血管网显露,而误诊为萎缩。放大内镜则可以清楚地显示胃黏膜小凹形态、分布、集合静脉及毛细血管等微细结构变化。日本Yagi[5~6]等认为胃小凹发白、扩张、延长及其周边红斑,以其胃体下部小弯侧的胃小凹呈管状改变均常为胃黏膜萎缩的表现。我们以前的回顾性研究也发现,放大内镜下胃小凹稀疏、消失和结构紊乱可能是萎缩性胃炎的特征性改变[1~2]。本文的前瞻性研究进一步证实,放大内镜下胃黏膜小凹形态和分布的改变不仅可用于萎缩性胃炎的实时诊断,而且可用于其分级诊断。萎缩性胃炎患者常需定期内镜活检随访[7],然而,反复内镜下活检,既给患者造成不少痛苦,也对胃黏膜造成一定创伤,以致患者惧怕和难以接受。随着对放大内镜研究的深入,国外已有学者提出光学活检(optical biopsy)的概念,即直接在内镜下作出实时诊断而不依赖活检病理结果[8-9]。这方面较为成熟的例子是通过观察黏膜腺管凹窝形态来区分大肠息肉的组织病理学类型。本文的研究结果也显示,放大内镜对萎缩性胃炎的诊断与组织病理诊断具有很高的一致性,这提示可以直接实时诊断,而不需过分依赖病理检查。值得特别指出,放大内镜由于对整个胃黏膜有无萎缩可作出全面、准确的观察和辨别,对判断病变演变与转归及考察药物的疗效均很有帮助。总之,放大内镜通过观察小凹的形态和分布来诊断胃黏膜萎缩,其敏感性、特异性和准确性都比较理想,且可较客观地反映整个胃黏膜的全貌,没有活检创伤,明显优于普通内镜加活检法诊断,但推广应用尚需进一步的多中心、大样本协作研究。参考文献1. 陈磊,杨建民,李向红,等. 放大内镜下胃病患者胃黏膜微细结构改变及其临床病理意义.中华消化内镜杂志,2003;20(2):83-87.2. Yang JM, Chen L,Fan YL,et al.Magnifying endoscopic patterns of gastric mucosa and its clinicopathological significance.World J Gastroenterol,2003;9(11):in press.3. 中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎研讨会共识意见.中华消化杂志, 2000;20(3):199-201.4. 姚纯贞,潘其英. 电子胃镜录像与萎缩性胃炎的诊断. 中华消化内镜杂志,1994;11(1):18-19.5. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. magnifying endoscopy of the gastric body: a comparison of the findings before and after eradication of helicobacter pylori. Dig Endosc,2002;14:76-82.6. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Comparison Between Magnifying Endoscopy and Histological, Culture and Urease Test Findings from the Gastric Mucosa of the Corpus. Endoscopy, 2002; 34 (5): 376–381.7. 董淑平,黄洪强. 慢性萎缩性胃炎36例追踪分析.中国内镜杂志,2002;8(3):25-288. Bruno MJ. Magnification endoscopy, high resolution endoscopy, and chromoscopy; towards a better optical diagnosis. Gut,2003;52(Suppl IV):iv7–iv11.9. Van Dam J. Novel methods of enhanced endoscopic imaging. Gut,2003;52(Suppl IV):iv12–iv16.图1 慢性胃炎放大内镜分型及其组织病理学诊断A.慢性胃炎I型:小凹呈短小棒状规则性分布,小凹开口模糊、散在红斑。病理诊断浅表性胃窦炎。B.慢性胃炎II型:部分区域出现线状、小片状小凹稀疏消失区。病理诊断轻度萎缩性胃窦炎。C.慢性胃炎III型:小凹形态失去正常,呈绒毛样改变。病理诊断中度萎缩性胃窦炎伴肠化。D.慢性胃炎III型:大面积出现小凹消失形成的小片状疤痕样改变,周边小凹延长、扩张、排列紊乱。病理诊断重度萎缩性胃窦炎。[1] 通讯作者:杨建民,E-mail: jianminyang@hotmail.com2 第三军医大学西南医院病理研究所
放大内镜观察幽门螺杆菌根除后胃黏膜微细形态的变化范玉林 杨建民1 郭德玉2 房殿春 李向红 吴静本文发表于中华消化内镜杂志2004;21(4):258-260.【摘要】 目的:研究幽门螺杆菌(Hp)根除后胃黏膜微细形态的变化。 方法:61例Hp检测阳性且随访资料完整的慢性胃炎患者作为研究对象,放大内镜检查后给予根除Hp治疗,疗程结束三个月后复查放大内镜。首先回顾性分析先期复查的31例患者,总结出Hp根除后的放大内镜像改变特点,进而前瞻性验证后期复查的30例患者,阐明放大内镜判断Hp根除的准确性。 结果:先期复查的31例患者中有24例Hp得到了根除,放大内镜像主要表现为:胃体部:①集合静脉由消失变为可见,或不规则型转为规则型;②小凹肿胀减轻,结构模糊变为清晰;③小凹及区间沟变白转为正常。胃窦部:①.小凹开口扩张、排列紊乱好转,尤其以糜烂灶旁为明显;②小凹开口发红消失。将上述5项中1项或1项以上作为Hp根除的指标,前瞻性验证后期复查的30例,放大内镜判断Hp根除的敏感性、特异性和准确性分别为95.8%、66.7%和90%。结论:放大内镜可作为胃黏膜Hp感染的诊断及考察Hp根除治疗效果的指标之一。关键词: 放大内镜检查;幽门螺杆菌;根除Changes of gastric microsurface structures after eradication of Helicobacter pylori under magnifying endoscopyFAN Yu-lin,YANG Jian-min,GUO De-yu,et al. Gastroenterology Research Center, Southwest Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400038,China.【Abstract】 Objective:.To investigate changes of microsurface structures of the gastric mucosa after eradication of Helicobacter pylori (Hp) using magnifying endoscopy. Methods:61 patients with chronic gastritis were observed by magnifying endoscope. The patients received Hp eradication therapy. Three months later, magnifying endoscopy were reexamined. we described the magnifying features of the gastric mucosa before and after successful eradication of Hp. On the basis of these magnified features, we try to diagnosis whether eradication had been successful in 30 patients by examining their magnified views. Results:24 of 31 patients had been cured of Hp infection. The following five features of magnified views after successful eradication were observed: In corpus:(1)Disappeared collecting venules became visible, or irregular pattern of collecting venules became regular pattern. (2)Swelled pits relieved, obscure structure of pits became pinhole-like.(3)White pits and sulci became normal. In antrum:(1).Dilated, prolonged and irregularly distributed pits became normal.,especially near erosion.(2)Reddened pits disappeared. Successful eradication was diagnosed in 25 patients according to their magnified features and RUT and W-S stain proved that eradication had been successful in 23 patents. The results revealed that sensitivity, specificity and accuracy of magnifying endoscopy in the diagnosis of the effect of eradication treatment were 95.8%, 66.7% and 90% respectively. Conclusions:Magnifying endoscope is a useful tool for the investigation of Hp infection and the effect of eradication treatment.Key words:Magnifying endoscopy; Helicobacter pylori;Eradication therapy放大内镜随着近年来放大倍数、清晰度的提高和可操作性的增强,已进入临床应用时代。研究表明放大内镜可清楚显示胃黏膜的小凹、毛细血管及集合静脉等微细形态[1-3]。有关Hp根除后放大内镜下胃黏膜微细形态改变的研究目前报道较少。本研究通过放大内镜观察慢性胃炎患者Hp根除前后胃黏膜微细形态的变化,来明确放大内镜能否用于胃黏膜Hp感染的诊断及作为考察疗效的指标。资料与方法一、研究对象61例Hp检测阳性且随访资料完整的慢性胃炎均为我院2003年2-12月门诊患者,其中男28例,女33例,年龄28-63岁,平均38.6岁。除外合并消化性溃疡、胃肿瘤、残胃、慢性肝病及肾功能衰竭等疾病者。所有患者胃镜检查前一周内均未服过抑酸剂、铋剂及抗菌素。二、研究方法采用Olympus GIF Q-240Z电子放大内镜,先在不放大状态下作内镜检查,然后通过手动变焦启动放大镜将图像放大至80倍(14吋监视器),仔细观察胃黏膜微细形态的变化。继之在胃窦取活检一块做快速尿素酶试验(RUT),在胃窦和胃体放大内镜观察区各取活检2块作组织病理学检查及Warthin-Starry染色(W-S染色)。所有病理检查均由一名高年资病理医生参照全国推荐标准[4]统一进行。给予丽珠胃三联一个7天标准疗程的根除Hp治疗。丽珠胃三联(由枸橼酸铋钾、克拉霉素、替硝唑组成的三联复合包装片剂)由广东丽珠集团丽珠制药厂生产。患者治疗期间不加服其他任何药物。治疗结束三个月后复查放大内镜。Hp感染及根除标准:RUT与W-S染色均为阳性认为存在Hp感染,治疗后RUT与W-S染色均为阴性认为Hp已根除。首先通过回顾性方法总结2003年8月前复查的31例患者Hp根除后的放大内镜像特点,然后采用前瞻性方法验证2003年9月后复查的30例患者的Hp根除情况。结 果一、Hp根除后胃黏膜微细形态的变化先期复查的31人中有24例Hp得到了根除,根除率77.4%。Hp根除后放大内镜像主要有下列变化:胃体部:①集合静脉由消失变为可见,或不规则型转为规则型,共有10例,占41.7%,见图1、2;②小凹肿胀减轻,结构模糊转为清晰,共有14例,占58.3%,见图3、4;③小凹及区间沟变白转为正常,共有6例,占25.0%,见图5、6。胃窦部:①.小凹开口扩张、排列紊乱好转,尤其以糜烂灶旁为明显,共有18例,占75.0%,见图7、8;②小凹开口发红消失,共有8例,占33.3%,见图9、10。7例Hp根除失败的病例,则没有出现上述变化,见表1。表1. Hp根除后放大内镜像变化(n=24) 放大内镜像改变 病例数(%)集合静脉由消失变为可见,或不规则型转为规则型 10例(41.7%)小凹肿胀减轻,结构模糊转为清晰 14例(58.3%)小凹及区间沟变白转为正常 6例(25.0%)小凹开口扩张、排列紊乱好转 18例(75.0%)小凹开口发红消失 8例(33.3%) 二、放大内镜判断Hp根除的准确性对后期来院复查的30例患者,如出现前述Hp根除后5项放大内镜像特点中1项或1项以上,则判为放大内镜下Hp根除。此30例中有25例可判为放大内镜下Hp根除,其中23例被RUT与W-S染色所证实,2例未根除者为W-S染色阴性,但RUT仍为阳性。另5例判为放大内镜下Hp未根除,仅其中1例与RUT及W-S染色结果不一致,放大内镜判断的敏感性、特异性和准确性分别为95.8% 、66.7%和90%,见表2。表2. 放大内镜判断Hp根除治疗结果(n=30) 诊断方法 Hp根除例数 Hp未根除例数放大内镜 25 5RUT+W-S染色 23 4 讨 论慢性胃炎是主要由Hp感染所引起的胃黏膜慢性炎症。Hp粘附于胃黏膜上皮表面、黏液层及胃小凹之间,细菌产生的多种有害因子导致黏膜的炎症和免疫反应,组织病理学上发生炎细胞浸润和黏膜上皮的破坏。普通内镜可观察到Hp感染后胃黏膜的一些变化,如黏膜表面红斑、充血、斑点状出血、糜烂、黏膜结节样改变等,但缺少特异性。放大内镜由于清晰度增加及放大倍数的提高,使得对胃黏膜形态的观察更为细微。有学者通过放大内镜观察胃体部集合静脉来判断Hp感染,发现具有较高的诊断价值[5-8]。有关Hp根除后放大内镜下胃黏膜的微细形态变化,目前文献报道不多。于永征等[9]认为Hp感染后胃黏膜会出现微细红点,集合静脉模糊、不整、消失,胃小凹开口扩张、小沟明显,黏膜表面胃小凹不清,呈无结构区。根除Hp后可使发红、扩张的胃小凹恢复正常,而集合静脉的恢复则不明显。Yagi等[10]发现胃体部根除Hp后放大内镜可观察到三种变化:①胃小凹之间的红斑和(或)肿胀消失;②白的小凹变成针孔状;③集合静脉重新出现。本研究Hp根除后放大内镜像变化特点归纳为5种类型:①.集合静脉由消失变为可见,或不规则型转为规则型;②小凹肿胀减轻,结构模糊转为清晰;③小凹及区间沟变白转为正常;④小凹开口扩张、排列紊乱好转,尤其以糜烂灶旁为明显;⑤小凹开口发红消失。相对应的组织病理检查可以看到Hp根除后胃黏膜炎症程度减轻,破坏的胃黏膜上皮得到不同程度的修复。以上述5项特征作为判断Hp的根除指标,前瞻性研究30例患者,其中放大内镜Hp根除的25例中有23例与RUT和W-S染色一致,5例判为放大内镜下Hp未根除者,仅其中1例与RUT及W-S染色结果不一致,放大内镜判断Hp根除的敏感性、特异性和准确性分别为95.8%、66.7%和90%,结果令人满意。表明这种新型电子放大内镜对判断Hp感染和考察Hp根除治疗的效果具有一定的临床实用价值。 参考文献1. 陈磊,杨建民,李向红,等. 放大内镜下胃病患者胃黏膜微细结构改变及其临床病理意义.中华消化内镜杂志,2003,20(2):83-87.2. 陈磊,杨建民,李向红,等.放大内镜对胃黏膜幽门螺杆菌感染的可视性诊断价值. 解放军医学杂志,2003,28(11):991-993.3. Yang JM, Chen L,Fan YL,et al. Endoscopic patterns of gastric mucosa and its clinicopathological significance.World J Gastroenterol,2003;9(11):2552-2556.4. 中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎研讨会共识意见.中华消化杂志, 2000,20(3):199-201.5. Kato M, Nakagawa S, Shinmizu Y et al. The efficacy of magnifying endoscopy with adaptive index of hemoglobin enhancement for diagnosis of Helicobacter pylori-induced gastritis. Dig Endosc, 2002;14:72-756. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Characteristic endoscopic and magnified endoscopic findings in the normal stomach without Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol. 2002 Jan;17(1):39-45.7. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Comparison between magnifying endoscopy and histological, culture and urease test findings from the gastric mucosa of the corpus. Endoscopy. 2002 May;34(5):376-381.8. 年维东,张齐联,梁进雨,等. 放大内镜在幽门螺杆菌相关性胃炎诊断中的价值. 中华消化内镜杂志,2003,20(5):307-310.9. 于永征,王青釭,于中麟. 高清晰放大内镜对幽门螺杆菌相关性胃炎胃黏膜表现的临床研究. 中华消化内镜杂志, 2002,19(5):274-277.10. Yagi K, Nakamura A,Sekine A. Magnifying endoscopy of the gastric body: a comparison of the findings before and after eradication of Helicobacter pylori. Dig Endosc,2002,14:76-82. 作者单位:1.第三军医大学西南医院全军消化专科中心 (重庆,400038)2.浙江省人民医院消化内科 (杭州,310014)1通讯作者:杨建民,310014 杭州,浙江省人民医院消化内科,E-mail: jianminyang@hotmail.com2第三军医大学西南医院病理研究所
NBI普通与放大内镜对大肠肿瘤诊断价值的对比研究周晴接# 杨建民 费保莹 阮洪军 徐启顺 柯进晶 吴伟权本文发表于中华消化内镜杂志2011,28(1):13-16.【摘要】 目的 通过窄带成像技术(NBI)在普通内镜和放大内镜两种不同内镜下对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的对比观察, 研究NBI模式下两种不同内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的鉴别诊断价值。 方法 总结分析2008年9月至2010年2月间于我院内镜中心行NBI内镜检查发现的大肠新生性病变的患者100例,其中NBI普通内镜64例,NBI放大内镜36例,对发现的大肠新生性病变进行腺管开口(Pit)分型及血管(CP)分型,将NBI内镜诊断与病理诊断结果进行对比。 结果 100例患者中,排除不符合诊断标准的病变7例,NBI内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变诊断的总符合率为91.4%(85/93),其中NBI普通内镜为89.8%(53/59),NBI放大内镜为94.1%(32/34),均明显高于文献报道传统内镜的79.1%(P均<0.05),但两者间无显著性差异(p>0.05)。 结论与NBI放大内镜相似,NBI普通内镜也可较准确地鉴别大肠肿瘤性与非肿瘤性病变。【关键词】 窄带成像技术; 大肠肿瘤; 内镜检查; 诊断A comparative study of narrow-band imaging (NBI) with ordinary endoscopy and NBI with magnifying endoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia Zhou Qing-jie, Yang Jian-min, FEI Bao-ying, RUAN Hong-jun, XU Qi-shun, KE Jin-jing, WU Wei-quan, Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China.Corresponding author: Yang Jian-min, Email: jianminyang@hotmail.com【Abstract】 Objective To compare the diagnostic efficacies of narrow-band imaging (NBI) in distinguishing neoplastic from non-neoplastic colorectal lesions with ordinary endoscopy and with magnifying endoscopy. Methods One hundred patients with colorectal lesions examined by NBI endoscopy in the Zhejiang Provincial People’s Hospital from September 2008 to February 2010 were enrolled in this study. These lesions were classified by pit pattern and capillary pattern, and then assessed by reference to histopathology. Results Excluding 7 cases which were not met the diagnostic criteria, the overall diagnostic accuracy of NBI endoscopy in distinguishing neoplastic from non-neoplastic colorectal lesions was 91.4% (85/93), in which NBI ordinary and magnifying endoscopy was 89.8%(53/59) and 94.1%(32/34), respectively. Both of them were significantly higher than that of conventional colonoscopy reported in the literature (P<0.05), butthere was no significant difference between themselves (P> 0.05). Conclusion Compare to NBI magnifying endoscopy, NBI endoscopy without high magnification may also be used to distinguish neoplastic from non-neoplastic colorectal lesions.【Key words】 Narrow-band imaging;Colorectal neoplasia;Endoscopy;Diagnosis大肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,其发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的缓慢过程,且绝大多数的大肠癌起源于原有的腺瘤并经历腺瘤-腺癌序列,因此,早期发现并及时切除大肠腺瘤可大大降低大肠癌的发生率和死亡率。电子结肠镜检查是目前发现大肠肿瘤的重要手段,对于鉴别病变性质、确定治疗策略和评估预后有着十分重要的意义。然而,使用传统的白光内镜不易区分肿瘤性与非肿瘤病变,色素内镜检查虽有助于病变性质的判断,但操作相对繁琐、费时,且成本较高,不利于观察血管结构,并对上皮细胞DNA可能有损伤作用。窄带成像技术(Narrow-band imaging,NBI)是近年来随着早期癌内镜诊断技术的发展应运而生的一种内镜诊断新技术,着眼于黏膜表面细微腺管开口形态(Pit pattern)及微血管形态(Capillary pattern,CP)的观察,从而发现一些在传统内镜下难以发现的病变,更加精确地引导活检,以提高病变的诊断准确性。本研究旨在验证NBI内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的鉴别诊断价值,并比较NBI普通内镜与NBI放大内镜间的鉴别诊断精度差异。资料和方法1. 一般资料:选择2008年9月至2010年2月间于我院内镜中心行NBI结肠镜检查发现的大肠新生性病变的患者。排除肠道准备差、家族性腺瘤性息肉病、感染性肠病、炎症性肠病以及已知的结直肠癌患者。共100例患者入选,其中NBI普通内镜64例,NBI放大内镜36例。2. 仪器设备:检查所用内镜主机为Olympus CV-260SL,光源型号为CLV-260SL,普通内镜型号为Olympus CF240I,放大内镜型号为Olympus H260AZI,监视器型号为SONY LMD-2140MD。3. 研究方法:预先制定研究方案和观察表。所有患者检查前4~5小时口服恒康正清(复方聚乙二醇电解质散)3盒化水3000~4000ml口服作肠道清洁准备。所有内镜检查均在患者实施得普利麻静脉麻醉后,由同一位经验丰富的内镜医师(第二作者)进行。常规观察模式下进镜至回盲部,退镜时采用白光和NBI两种模式观察,发现病变后于NBI模式下仔细观察黏膜表面腺管开口(pit)和微血管形态(CP)并进行评价分型。评价分型后即时记录NBI内镜诊断结果,然后切除病变或活检后送检病理,病理诊断由一位高年资病理医师进行。内镜医师和病理医师均不知对方检查结果,最后将NBI内镜诊断与病理诊断结果进行对比分析。4. NBI内镜诊断标准:参照工藤进英Pit分型法与佐野宁CP分型法[1],并将两种分型标准综合考虑诊断,即Pit Ⅱ+CP1型诊断为增生性病变,Pit ⅢL+CP2型或Pit Ⅳ+CP2型诊断为腺瘤,PitⅤ+CP3型诊断为腺癌。5. 统计学分析:采用SPSS 16.0统计学软件进行分析,统计方法采用U检验与X2检验,P<0.05表示有统计学意义。结果1.病例特点:本组100例患者中,男62例,女38例,年龄19~86(58.16±14.14)岁。100个大肠新生性病变中,位于直肠40个、乙状结肠17个、降结肠13个、横结肠18个、升结肠12个。病变直径3~40(9.5±7.8)mm。2. 病理结果:将所有病理结果分为非肿瘤性病变(包括增生性与炎症性)和肿瘤性病变(包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、腺癌),其中增生性或炎症性病变33个,管状腺瘤54个,绒毛状腺瘤2个,腺癌11个。3. NBI内镜诊断与病理诊断比较:参照工藤进英Pit分型法与佐野宁CP分型法,在NBI模式下对所有病变进行Pit及CP分型,将内镜诊断与病理诊断结果进行对比(见表1,2)。结果显示: NBI内镜下Pit分型对大肠肿瘤性病变诊断的符合率、敏感性、特异性分别为93.8%(60/64)、89.6%(60/67)、87.9%(29/33);CP分型对大肠肿瘤性病变诊断的符合率、敏感性、特异性为分别为90.1%(64/71)、95.5%(64/67)、84.8%(28/33)。将两种分型结果综合考虑诊断,即Pit Ⅱ+CP1型(图1)诊断为增生性病变,Pit ⅢL+CP2型(图2)或Pit Ⅳ+CP2型(图3)诊断为腺瘤,Pit Ⅴ+CP3型(图4)诊断为腺癌,排除不符合上述诊断标准的病变7例,NBI内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变诊断的总符合率为91.4%(85/93),其中NBI普通内镜为89.8%(53/59),NBI放大内镜为94.1%(32/34),均明显高于文献报道传统内镜的79.1%[2](P<0.05),但NBI普通内镜与NBI放大内镜间并无显著性差异(P>0.05)。附图:大肠不同病变NBI内镜Pit和CP分型及对应病理切片图1A 腺管开口呈星形,较正常稍大,有宽厚的间隙,未见明显微血管;图2A 腺管开口呈管状,明显大于正常,可见卵圆形微血管;图3A 腺管开口呈分支状或脑回样,可见卵圆形微血管;图4A 癌变部位腺管开口消失,可见不规则新生微血管网,部分血管网破坏。表1 NBI内镜诊断与病理诊断结果比较NBI内镜诊断病理诊断合计符合率增生性管状腺瘤绒毛状腺瘤腺癌Ⅱ297003680.60%Ⅲs00011…ⅢL447005192.20%Ⅳ00202…Ⅴ0001010100.00%CP1283003190.30%CP2551205891.40%CP30001111100.00%表2 NBI普通内镜与NBI放大内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变诊断符合率比较病理诊断NBI普通内镜NBI放大内镜Ⅱ+CP1ⅢL+IV+CP2Ⅴ+CP3其他符合不符合Ⅱ+CP1ⅢL+IV+CP2Ⅴ+CP3其他符合不符合增生性17303173910191腺瘤3330233311601161腺癌003030007070合计203635536101772322讨论NBI技术的基本原理是通过特殊的滤光器将宽带光谱进行过滤、窄化,形成蓝色(415nm)、绿色(540nm)及红色(600nm)的窄带光波,并强化蓝光。这种以蓝光为主的窄带光波穿透力弱,照射深度浅,只能达到组织表层,从而增加黏膜的对比度和清晰度,故能清楚显示黏膜表面结构和黏膜腺管开口形态;此外,由于血红蛋白的光学特性(波长在415nm左右)对蓝光吸收较强,故NBI还能清晰显示黏膜下的微血管形态[3]。Machida H[2]等通过比较发现,虽然NBI在观察腺管开口形态方面尚不如染色内镜,但能更清晰的显示黏膜血管网,使病灶与周围组织之间对比度更佳,更有利于平坦型病变的发现及诊断,且操作简便,无需喷洒色素,避免了色素内镜对人体潜在的危害。目前的癌发生学说中普遍认为大肠癌存在息肉-腺瘤-腺癌的演进序列,并在形态学上表现为病变组织血管形态的改变。因此,对于伴有微血管形态改变的大肠肿瘤性病变,NBI内镜在鉴别诊断精度上较传统内镜有着明显的优势。近年来,国内外的研究报道[4-6]均显示NBI内镜区分大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的准确率与色素内镜相仿,都显著高于传统内镜。从本研究可以看出,NBI模式下Pit分型对大肠肿瘤性病变诊断的符合率、敏感性、特异性分别为93.8%(60/64)、89.6%(60/67)、87.9%(29/33),与文献报道[6]相近(分别为92.7%、95.7%、87.5%),显著高于传统内镜(82.9%、80.0%、81.8%);CP分型对大肠肿瘤性病变诊断的符合率、敏感性、特异性为分别为90.1%(64/71)、95.5%(64/67)、84.8%(28/33),略低于文献报道[7]水平(分别为96.6%、97.1%、91.8%),但差异无统计学意义(P均>0.05),原因考虑可能与本研究病例数相对较少有关。此外,虽然目前已有较统一的诊断标准,但不同文献报道的NBI内镜对病变的诊断符合率、敏感性、特异性仍存在一定差异,这可能与不同内镜医师对病变的判断存在一定主观性有关。由于大肠黏膜较薄,微血管易见,NBI结合放大内镜可以更清晰地观察黏膜腺管开口的形态和微小血管形态如微血管的直径、走行、有无分支及螺旋状改变等,从而显著提高病变的诊断准确率。因此,近年来的研究报道[8,9]中都选择使用NBI放大内镜进行观察,很少有关NBI在普通内镜模式下的研究报道。而事实上,不仅仅是国内,甚至连日本与欧美国家的许多内镜中心目前都没有常规使用昂贵的放大内镜,这就使得NBI的推广应用受到了很大限制。本研究为了探索NBI在普通内镜模式下对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的鉴别诊断价值,将NBI于普通内镜和放大内镜两种不同模式下进行对比研究观察,结果显示:NBI普通内镜与NBI放大内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的诊断符合率分别为89.8%(53/59)和94.1%(32/34),均明显高于文献报道传统内镜的79.1%(P均<0.05),但两者间并无显著性差异(p>0.05)。因此,我们认为NBI普通内镜即可对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变作出较准确的诊断,而未必须使用放大内镜。但由于本研究的样本量相对较小,有必要进行进一步的大样本研究。NBI内镜作为一种新兴的无创性内镜检查方法,其结合放大内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的鉴别诊断价值已经得到大量文献的证实。通过本文的对比研究可以发现,只要在传统的普通内镜中添加NBI光源系统就可以显著提高大肠肿瘤性与非肿瘤性病变的诊断准确率。因此,即使是不具备放大内镜设备的内镜中心也可以通过NBI普通内镜对大肠肿瘤性与非肿瘤性病变作出准确的诊断,使NBI的应用得到更大范围的普及。此外,有学者研究发现[10],通过练习应用NBI,内镜医师还可以提高常规内镜下息肉的检出率及其性质判断的准确性,并且这种效应长期存在,使NBI的普及应用显得更有意义。参考文献[1] Sano Y, Horimatsu T, Fu KI, et al. 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早期食管癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术治疗的有效性和安全性meta分析郭大昕 杨建民 徐启顺 楼国春 韩晓梅 潘航海本文发表于中华消化内镜杂志 2013;30(12):685-689.【摘要】 目的 近年来,国内各大医院先后开展了早期食管癌的内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)治疗,但有关其有效性和安全性尚缺乏足够认识,本文采用meta分析方法,系统比较EMR和ESD两种方法治疗早期食管癌的有效性和安全性。方法 检索Medline、Embase、Cochrane library、万方、维普及中国知网数据库,使用Revman5.1软件评进行统计分析。采用整块切除率和治愈性切除率为主要效应指标,局部复发率、穿孔、出血及术后狭窄等为次要效应指标。结果 最终纳入8篇非随机对照回顾性队列研究。Meta分析显示,ESD组与EMR组比较,整块切除率(360/366,98.36% vs 252/603,41.79%,P<0.01)和治愈性切除率(168/185,90.81% vs 194/383,50.65%,P<0.01)显著增高,局部复发率(2/366,0.55% vs 83/603,13.76%,P<0.01)显著降低,但穿孔率(21/466,4.51% vs 8/640,1.25%,P=0.03)明显增高,出血率(1/466,0.21% vs 4/640,0.63%,P=0.41)和术后狭窄率(39/372,10.48% vs 41/404,10.15%,P=0.89)则两组间没有统计学差异。结论 早期食管癌的内镜治疗,ESD的有效性明显优于EMR,安全性则与EMR相似,故ESD法应作为首选。关键字:食管癌;内镜黏膜下剥离术;内镜下黏膜切除术;meta分析The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer: a metaanalysis Guo Da-xin,Yang Jian-min,Xu Qi-shun,et al. Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People's Hospital, Hangzhou 310014,China【Abstract】 Objective In recent years, endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection ( ESD) have been developed as new treatment methods for early esophageal cancer in a few of large hospitals,but their effectiveness and safety are still lack of enough understanding. We compared the effectiveness and safety of these two methods in treating early esophageal cancer by the method of meta-analysis.Methods Databases, including Medline, EMBASE, The Cochrane Library, Wanfang,VIP and CNKI were searched to identify the studies comparing ESD with EMR for early esophageal cancer. In the meta-analysis, primary end points were the rates of en bloc resection and the curative resection; secondary end points were rates of local recurrence , perforation,bleeding, and stenosis.Results Eight nonrandomized studies (five full-text and three abstracts) were studied. Meta-analysis showed higher rates of en bloc resection(360/366,98.36% vs 252/603,41.79%,P<0.01) and curative resection (168/185,90.81% vs 194/383,50.65%,P<0.01) in ESD comparded with EMR irrespective of lesion size. Local recurrence was lower with ESD(2/366,0.55% vs 83/603,13.76%,P<0.01< span="">).But ESD had higher rate of perforation than EMR (21/466,4.51% vs 8/640,1.25%,P=0.03),and showed no difference in procedure-related bleeding and stenosis rates (1/466,0.21% vs 4/640,0.63%,P=0.41; 39/372,10.48% vs 41/404,10.15%,P=0.89).Conclusion Considering ESD showed better en bloc and curative resection rates, compartive local recurrence with EMR, no significant difference of bleeding risk and stenosis with EMR, though it had higher rate of perforation ,ESD should be the first choice for early esophageal cancer theatment.【Key words】esophageal cancer;endoscopic submucosal decollement;endoscopic mucosal resection;meta analysis内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)作为日本上世纪90年代发明的内镜治疗新技术,能进行表浅较大病灶的整块切除,并可获得完整、精确的病理诊断[1, 2]。然而,ESD不但技术难度高,而且也存在穿孔、出血、狭窄等风险[3, 23]。ESD技术国内于2006年开始引进,但迄今仍限于一些大医院,且治疗例数明显不及日本,对ESD治疗的有效性和安全性尚缺乏经验和认识。迄今,国内外有关EMR和ESD治疗的有效性和安全性的meta分析报道很少,有关食管癌仅见Cao等[4]一篇比较ESD和EMR治疗消化道肿瘤的meta分析中涉及,尚未见单独对食管癌ESD和EMR治疗进行比较的meta分析及系统综述发表。本文采用meta分析方法,系统分析和评价ESD和EMR治疗早期食管癌的有效性和安全性,为临床治疗决策提供理论依据。研究方法检索策略检索1990年1月至2012年12月间Medline、Embase、Cochrane library、万方数据库、维普数据库及中国知网数据库上发表的有关早期食管癌ESD和EMR治疗比较研究的全部论文。英文数据库使用的检索词如下: “endoscopic submucosal dissection” OR “ESD” AND “endoscopic mucosal resection”OR “EMR” AND “esophagus neoplasm” OR “esophageal neoplasm” OR “esophagus cancer” OR “esophageal cancer” OR “cancer of the esophagus” OR “cancer of esophagus”。中文数据库使用的检索词为“内镜黏膜下剥离术”,“内镜下黏膜切除术”和“食管癌”。文献选择首先,通过文献的标题和摘要初步排除不相关的文献,然后,通过纳入标准和排除标准来进一步筛选下载的相关文献全文或摘要。纳入标准:1.关于食管高级别上皮内瘤变、食管鳞癌或食管腺癌的文献;2.关于ESD和EMR两种治疗方法比较的文献;3.文献中至少有一项或一项以上的下列效应指标:整块切除率、治愈性切除率、局部复发率、出血、穿孔、术后狭窄及手术时间。排除标准包括:1.非原始数据研究的文献;2.动物实验或临床前研究;3.出版语言为英文及中文之外的文献;4.案例分析。数据提取两名研究者独立进行文献检索并提取下列信息:第一作者、出版年份、国别、患者年龄和性别、干预类型,ESD组和EMR组患者例数、病灶数、病灶大小及效应指标。效应指标包括3个有效性效应指标(整块切除率,治愈性切除率,局部复发率)和4个安全性效应指标(穿孔,出血,术后狭窄和手术时间)。统计分析使用Review Manager 5.1(RevMan 5.1)进行meta 分析。整块切除率和治愈性切除率使用比值比(OR)方法统计,局部复发率、穿孔、出血及术后狭窄使用相对危险度(RR)方法统计,手术时间则使用标准化均数差(SMD)方法统计。所有统计结果均使用95%有效区间(CI)表示。使用卡方检验(P<0.1)和i2(i2>50%)来评估异质性,如发现存在异质性,则会进一步采取敏感性分析或亚组分析。结 果共检索到文献350篇,通过浏览标题和摘要剔除了部分文献,再根据纳入和排除文献标准通读全文,得到16篇[5-20]符合要求的文献。通过文献之间的比较,发现有1篇全文[17]和1篇摘要[18]都来自Teoh等人相同的病例资料;有4篇摘要[8-10, 16]均系Kim等人采用同一批连续的数据所写;另有1篇全文[11]和2篇摘要[12, 14]分别对应;有2篇文献[19, 20]的研究数据ESD例数少且混入了中度不典型增生病例或缺乏可提取的效应指标,剔除不合适文献后,最终纳入5篇全文[7, 11, 13, 15, 17]和3篇摘要[5, 6, 16]。见图1。图1 文献的检索和选择过程纳入的8篇文献[5-7, 11, 13, 15-17]收集了466个ESD病灶和640个EMR病灶,共1106个早期食管癌病灶。所有8篇文献都是近5年发表的回顾性队列研究。此8篇文献的基本信息详见表1。表1. 纳入8篇文献的基本信息*:为ESD和EMR两组平均年龄,无分组数据。整块切除率8篇文献[5-7, 11, 13, 15-17]均提及整块切除率。随机模型汇总分析显示ESD组(445/466,95.49%)较EMR组(267/640,41.72%)显著增高(OR 49.24,95%CI 13.17-184.09,P<0.00001)。但发现存在异质性(P=0.0004,I2=73%)。经敏感性分析排除Kim等[16]人的文献后,行汇总分析依然显示ESD组(360/366,98.36%)较EMR组(252/603,41.79%)显著增高(OR69.26,95%CI,20.83-230.29,P<0.00001)。无异质性(P=0.06, I2=50%),见图2。图2 早期食管癌ESD和EMR整块切除率的比较3篇文献[5, 13, 15]根据病灶大小进行了分组,1篇摘要[5]按小于15mm和大于15mm进行分组,但没有给出各组的具体例数,只提及小于15mm组ESD的整块切除率更高,但没有统计学意义,大于15mm ESD组的整块切除率有统计意义的增高。另外两篇文献[13, 15]按小于10mm和大于10mm分组,亚组分析显示ESD组(100/102,98.04%)较EMR组(97/168,57.74%)整块切除率显著增高(OR 42.90,95%CI 12.49-147.30),且没有异质性(P=0.60, I2=0%)。见图3。图3 早期食管癌ESD和EMR依病灶大小分组的整块切除率亚组分析治愈性切除率3篇文献[6, 7, 13]提及治愈性切除率。随机模型汇总分析显示ESD组治愈性切除率(168/185,90.81%)较EMR组(194/383,50.65%)显著增高(OR 39.64,95%CI 11.39-138.03,P<0.00001),未发现异质性(p=0.25,i2=27%),见图4。图4 早期食管癌ESD和EMR治愈性切除率的比较局部复发7篇文献[5-7, 11, 13, 15, 17]提及局部复发率。随机模型汇总分析显示ESD组局部复发率(2/366,0.55%)较EMR组(83/603,13.76%)显著降低(RR 0.10,95%CI 0.04-0.27,P<0.00001),未发现异质性(p=0.98,i2=0%),见图5。除1篇文献[13]未提及随访时间外,剩余6篇文献[5-7, 11, 13, 17]局部复发的随访期限长短不一,但都超过1年。图5 早期食管癌ESD和EMR局部复发率的比较穿孔8篇文献[5-7, 11, 13, 15-17]均提及穿孔率。固定模型汇总分析显示ESD组穿孔率(21/466,4.51%)较EMR组(8/640,1.25%)明显增高(RR 2.28,95%CI 1.09-4.08,P=0.03)。未发现异质性(P=0.20,I2=29%)。见图6。除1篇文献[11]无穿孔病例,1篇摘要[6]未提及外,在余下的6篇文献[5, 7, 13, 15-17]中,除1例EMR病例因严重的穿孔后纵膈炎而行外科手术外,其余28例均通过内镜下治疗和(或)保守治疗后好转。图6 早期食管癌ESD和EMR穿孔率的比较出血8篇文献[5-7, 11, 13, 15-17]均提及出血率。随机模型汇总分析显示ESD组出血率(1/466,0.21%)较EMR组(4/640,0.63%)低,但无统计学意义(RR 0.55,95%CI 0.13-2.29,P=0.41)。未发现异质性(P=0.96,I2=0%)。见图7。5例出血病灶中除1例未提及治疗和转归外,1例内镜夹止血,1例内镜下凝固止血,2例保守治疗,上述4例均好转。图7 早期食管癌ESD和EMR出血率的比较术后狭窄6篇文献[7, 11, 13, 15-17]提及术后狭窄。ESD组(39/372,10.48%)较EMR组(41/404,10.15%)高,但无统计学意义(RR 1.04,95%CI 0.60-1.79,P=0.89)。未发现异质性(P=0.2,I2=29%)。见图8。除1篇摘要[16](7例)未提及术后狭窄的治疗方法外,其余73例患者均通过内镜探条扩张术(37例)[7]或内镜球囊扩张术(36例)[11, 13, 15, 17]治疗后好转。图8 早期食管癌ESD和EMR术后狭窄的比较手术时间本文中有5篇文献[5, 7, 11, 13, 15]提及手术时间,2篇文献[5, 11]因通过已知数据均不能推算出两组手术时间的标准误(SE),故未纳入汇总分析。随机模型汇总分析显示ESD组手术时间较EMR组显著的延长(SMD=1.73,95%CI 0.63-2.48,P=0.002)。但发现显著的异质性(P<0.00001,i2=96%)。见图9。图9 早期食管癌ESD和EMR手术时间的比较讨 论本文meta分析显示ESD较EMR在早期食管癌治疗的有效性上存在显著的优势,表现为ESD的整块切除率和治愈性切除率显著增高,而局部复发率则显著降低。这与Cao等[4]人的meta亚组分析的结果一致。ESD不但在总体整块切除率上显著增高,且对纳入2篇文献的亚组分析也表明小于10mm和大于10mm分组下的整块切除率也均增高。ESD在早期食管癌治疗整块切除率上存在优势的原因可能和ESD的操作过程有关 :(1)黏膜下注射液体使病灶抬高;(2)肿瘤周边黏膜的预切开;(3)肿瘤黏膜下层结缔组织的切除[21, 22]。上述3步骤均能提高整块切除和治愈性切除。Takahashi等[7]的实验研究发现肿瘤局部复发与EMR、肿瘤侵润深度、食管上段及家族史有关,Ishihara等[11]则发现局部复发率EMR较ESD高,分块切除较整块切除高,分块数>5较分块数<5高,而认为与病灶大小和病灶位置无关。两者结论大体相似,但在局部复发与病灶位置是否相关问题上存在分歧。两个研究的病例数均不大,故局部复发的危险因素尚待大样本资料的进一步研究。局部复发往往可通过内镜治疗治愈,如内镜治疗失败,则可行放化疗或手术治疗[11]。< p="">ESD治疗操作过程复杂精细,手术时间较EMR明显延长,这对老年和心肺功能不全等患者可能存在潜在的风险[13, 23],所以ESD操作应由高年资有经验的医师来进行,并对患者生命征进行实时监控,熟练掌握ESD技巧也是减少并发症的重要条件[23]。本meta分析中ESD组较EMR组手术时间显著的延长,但发现存在异质性,这可能与不同术者的手术时间明显不同有关。出血、穿孔、术后狭窄是早期食管癌内镜治疗较常见的并发症。本文Meta分析显示穿孔率ESD组较EMR组明显增高。尽管Yamashita等[15]的5例穿孔均发生于大于20mm的病灶,但未出现统计学意义。今狐恩强[21]则认为穿孔与肿瘤的位置及溃疡存在与否有关,而与病灶的大小无关。纳入文献包含的29例穿孔案例,28例行内镜下治疗和(或)内科保守治疗后好转,仅1例因严重纵膈炎转外科手术。故一般情况下,内镜治疗和内科保守治疗均能有效控制穿孔,如穿孔无法控制,则外科手术是必要的选择。汇总分析显示ESD和EMR治疗早期食管癌出血率和术后狭窄均无统计学差别,纳入的8篇文献显示早期食管癌内镜治疗的出血率极低(ESD 0.31%,EMR 0.98%),较一般报道的出血率略低[24],且通过内镜和保守治疗均获成功止血。汇总分析显示ESD和EMR的术后狭窄率分别为10.48%和10.15%,Takahashi等[7]发现大于30mm病灶发生术后狭窄的概率高于小于的30mm病灶,Yamashita等[15]发现EMR术后发生严重狭窄较ESD可能性大,且发生狭窄的14例病灶周径均大于3/4,Teoh等[17]也认为病灶大于1/2周径的患者术后应早期内镜随访。另外,Mizuta等[24]的研究发现病灶大小(包括纵向和环周病灶大小)及黏膜缺损与ESD术后狭窄有关。内镜治疗方式、病灶大小、病灶累及管壁周径可能与早期食管癌术后狭窄相关。食管狭窄可通过内镜探条或球囊反复扩张治疗好转。本文meta分析的局限性:第一、对于任何的meta分析而言,结果都受到纳入文献质量的影响,本meta分析纳入的8篇文献都是非随机对照试验。第二、一些研究是根据病灶的大小来选择ESD或EMR方式。第三、一些研究两组治疗的比较是仅局限在一定病灶大小范围内的比较。第四、并不是所有的文献都完整地提供了所有的主要和次要效应指标。第五、整块切除率的汇总分析存在明显的异质性,排除Kim等人的研究后虽然I2=50%,但P=0.06,如果继续通过敏感性分析排除更多的文献则汇总分析的总例数会减少。手术时间的汇总分析也因为2篇文献不能根据已知数据推导出SE值而未被纳入分析,同时也发现了异质性。第六、纳入文献主要为日本的文献,而西方国家及国内的资料很少,且中英文以外语种的文献也未纳入,会产生选择偏倚。综上,本meta分析显示,ESD较EMR在早期食管癌内镜治疗中整块切除率、治愈性切除率及局部复发率方面存在明显的优势;而ESD的出血、术后狭窄的风险与EMR相当,ESD穿孔率较高和手术时间较长的不利因素可通过操作者的经验和内镜技术的提高来避免和克服。综合考虑早期食管癌ESD和EMR治疗的收益和风险,ESD应作为首选方法。参考文献[1] Gotoda T, Kaltenbach T, Soetikno R. 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早期消化道肿瘤内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗的有效性和安全性Meta分析赵飞# 杨建民 徐启顺 张骏 韩晓梅 潘航海本文发表于中国内镜杂志2014.20(9)::912-918【摘要】 目的 比较内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)和外科手术在治疗早期消化道肿瘤的有效性、安全性及医疗费用等方面的差异。方法 检索1990年1月至2013年4月间Cochrane Library 、Pubmed、Embase、万方数据库、维普数据库及中国知网数据库上发表的有关ESD与外科手术治疗早期消化道肿瘤比较研究的所有中英文献,通过纳入和排除标准选定纳入文献后,采用Revman5.2软件进行Meta分析。结果 最终纳入1篇随机对照研究、7篇回顾性队列研究,共涉及2136个研究对象。Meta分析显示,ESD与外科手术相比,治愈性切除率(593/636,93.2% vs 270/290,93.1%, P=0.89)、术后复发率(3/304,0.98% vs 8/219,3.65%, P=0.05)、手术时间(SMD=-0.98,95% CI:-2.56—0.61, P=0.23)及住院费用(SMD=-4.01,95% CI:-9.01—1.00,P=0.12)方面差异无统计学意义,外科手术虽然整块切除率(353/353,100%)高于ESD组(299/340,87.9%,P=0.001),但并发症发生率明显增多(142/809,17.6% vs 80/1267,6.3% p<0.001),住院时间明显延长(SMD=-1.08,95% CI:-1.74—-0.43,P=0.001)。结论 早期消化道肿瘤的治疗,ESD与外科手术的疗效相当,但ESD较外科手术并发症少、住院时间短、恢复快,应作为首选方法。关键字:消化道肿瘤;内镜黏膜下剥离术;外科手术;Meta分析Endoscopic submucosal dissection compared with surgical treatment for gastrointestinal cancer:a meta-analysisZhao Fei, Yang Jian-min, Xu Qi-shun, Zhang Jun, Han Xiao-mei, Pan Hang-hai.Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China.Corresponding anthor:Yang Jian-min,Email: jianminyang@hotmail.com[Abstract]Objective To compare the safety,efficacy and clinical expense of the endoscopic submucosal dissection (ESD) with surgical operation in the treatment of early gastrointestinal cancer.Methods The Cochrane library, Pumed,Embase,Wanfang,VIP and CNKI in Chinese and English from January 1990 to April 2013 were searched to compare ESD with surgical operation for gastrointestinal cancer. The literatues were selected by the inclusion and exclusion criterias .The statistic analyses were carried out using RevMan 5.2 software. Result One randomized controlled study and seven nonrandomized retrospective cohort studies (total 2136 participants,seven full-text and one abstracts) were included . Meta-analysis showed that there was no statistically significant differences in curative resection rate (593/636,93.2% vs 270/290,93.1%, P=0.89), recurrence rates (3/304,0.98% vs 8/219,3.65%, P=0.05),operation time (SMD=-0.98,95% CI:-2.56—0.61, P=0.23)and hospitalization costs (SMD=-4.01,95% CI:-9.01—1.00,P=0.12)between ESD and surgery . Surgery had higher en bloc resection rate than ESD (353/353,100% vs 299/340,87.9%,P=0.001), however, it had significant higher complication (142/809,17.6% vs 80/1267,6.3%, p<0.001)and longer hospitalization time(SMD=-1.08,95% CI:-1.74—-0.43,P=0.001).Conclusion ESD and surgical operation have basically equivalent efficacy for the treatment of early gastrointestinal tumors, however, ESD should be the first choice because of its fewer complications, shorter hospitalization time and faster recovery period .[Key words]Gastrointestinal tumor; endoscopic submucosal dissection; surgical operation; meta-analysis内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection ,ESD)是1990年日本首先开展的内镜治疗新技术,目前已成为日本、韩国、香港等亚洲国家和地区普遍应用的早期消化道肿瘤治疗方法[1,2],近年来国内也得到快速推广应用。一般认为,ESD治疗消化道肿瘤具有明显的优势,如创伤小、恢复快、费用低、并发症少,可保留病变器官的正常解剖结构和生理功能,术后生活质量高,复发率低等[3,4]然而,目前国际上有关ESD和外科手术治疗早期消化道肿瘤的优缺点尚缺少客观的比较和评价,基于循证医学的相关Meta分析则尚未见报道。本文采用meta分析方法,系统分析和比较ESD和外科手术治疗早期消化道肿瘤的有效性、安全性及临床经济学,为临床医师选择治疗方法提供理论依据。资料和方法1.检索策略:检索1990年1月至2013年4月间Cochrane Library 、Pubmed、Embase、万方数据库、维普数据库及中国知网数据库上发表的有关ESD与外科手术治疗消化道肿瘤对比研究的所有中英文献。英文检索词包括:“gastrointestinal neoplasms” OR “gastrointestinal cancer” OR “cancer of gastrointestinal tract” OR “gastrointestinal tract cancer” OR “digestive system cancer” AND “endoscopic submucosal dissection” OR “ESD” AND “surgery” OR “laparoscopic surgery” OR “operative procedure” OR “general surgery” OR “operative surgical procedure”。中文检索词包括:消化道肿瘤、消化系统肿瘤、内镜黏膜下剥离术、手术、外科手术、腔镜手术。2.文献的选择:首先通过浏览文献标题和摘要初步排除不相关的文献;然后,通过纳入标准和排除标准进一步筛选相关文献。纳入标准:(1)研究对象:消化道各部位的早期肿瘤、癌前病变的患者;(2)干预措施:关于ESD与外科手术两种治疗方法比较的文献;(3)测量指标:文献中至少有下列一项或多项测量指标:ESD与外科手术的整块切除率、治愈性切除率、复发率、手术时间、住院时间、治疗费用及并发症(出血、穿孔、狭窄、感染、吻合口瘘等)。排除标准:(1)非原始数据研究的文献;(2)动物实验或临床前研究;(3)出版语言为英文和中文以外的文献;(4)案例分析。3.数据提取:由2名研究者独立进行文献检索并按设计好的表格提取资料,如有分歧通过讨论解决或征求第三位研究者协商解决。鉴于所纳入的文献以回顾性队列研究为主,目前尚未有统一的、公认的评价标准,故未作质量评价。4.统计学分析:采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。对纳入研究的文献数据先进行χ2检验,分析各研究结果之间是否存在异质性,若不存在异质性(P>0.1, I2<50%),则采用固定效应模型进行分析;若存在异质性(P<0.1,I2>50%),先进行敏感性分析或者亚组分析,若仍存在异质性,则采用随机效应模型分析。P<0.5认为差异有统计学意义。二分类变量采用统计量比值比(odds ratio,OR)统计,连续性变量采用统计量标准化均数差(std.mean difference,SMD)统计,各效应均采用95%CI表示。统计量比值比采用Mantel-Haenszel(M-H)法,统计量标准化均数差采用Inverse Variance(IV)法。结果一.纳入文献情况:共检出相关文献1865篇文献,通过浏览标题和摘要剔除来自不同数据库的重复文献281篇,再根据纳入和排除标准剔除1572篇,共获得12篇[5-16]文献,再通过文献之间的比较,发现1篇全文[9]和1篇摘要[7]都来自Kiriyama等相同的病例资料;发现另1篇全文[12]和另1篇摘要[15]都来自Chiu等相同的病例资料;发现另2篇摘要[10,11]来自Fukunaga等的相同病例治疗;还有1篇全文[8],包括ESD和EMR与外科手术的比较,不能单独提取出ESD与外科手术的比较数据。剔除上述4篇文献后,最终有7篇全文[5,6,9,12-14,16]和1篇摘要[10]纳入本文Meta分析。见图1.纳入的8篇文献均系近5年发表,包括1篇随机对照研究,7篇回顾性队列研究。纳入研究的基本资料见表1。表1 8篇纳入文献的基本资料二.效应指标比较结果1.整块切除率:有4篇文献[6,9,13,14]涉及整块切除率,但发现存在异质性(I2=93% ,P<0.00001)。经敏感性分析,剔除1篇文献[13]后,异质性明显减小(I2=8% ,P=0.30)。最后采用固定效应模型对上述3篇文献进行汇总分析,结果显示,手术组整块切除率(353/353,100%)高于ESD组(299/340,87.9%),差异有统计学意义(OR=0.02,95% CI:0.00—0.14,P=0.001)。详见图1。图1 内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗早期消化道肿瘤整块切除率的比较2.治愈性切除率:有3篇文献[5,6,9]提到了治愈性切除率,经过异质性分析,发现3篇文献存在异质性(I2=92% ,P<0.00001),通过敏感性分析,剔除1篇文献[9]后,发现异质性明显减少(I2=0% ,P=0.61),最后对此2篇文献[5,6]采用固定效应模型进行汇总分析,结果表明ESD组治愈性切除率(593/636,93.2%)与外科手术(270/290,93.1%)相比大体相似,差异无统计学意义(OR=1.04,95% CI:0.60—1.81,P=0.89)。详见图2。图2 内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗早期消化道肿瘤治愈性切除率的比较3.手术时间:有5篇文献[6,9,12-14]提到手术时间,其中有2篇文献[12,14]因已知数据不能计算出标准差,没有纳入汇总分析。另外3篇文献[6,9,13] 存在明显异质性(I2=98% ,P<0.00001),通过敏感性分析或按上下消化道不同解剖部位的亚组分析,异质性无明显减少,最后采用随机效应模型汇总分析,结果显示ESD组手术时间与外科手术相比无明显差别(SMD=-0.98,95% CI:-2.56—0.61,P=0.23)。详见图3。图3 内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗早期消化道肿瘤手术时间的比较4.住院时间:有6篇文献[5,6,9,12-14]提到住院时间,其中3篇文献[9,12,14] 因已知数据不能计算出标准差,没有纳入汇总分析。其余3篇文献[5,6,13]存在明显异质性(I2=88% ,P=0.0003),敏感性分析显示异质性无明显减少,最后采用随机效应模型进行汇总分析,结果显示外科手术组住院时间明显长于ESD组,差异有统计学意义(SMD=-1.08,95% CI:-1.74—-0.43,P=0.001)。详见图4。图4 内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗早期消化道肿瘤住院时间的比较备注:图中Kiriyama2 2011系文献[13]5.住院费用:2篇[5,6]文献提到住院费用,经过异质性分析,发现存在异质性(I2=98% ,P<0.00001),采用固定效应模型进行汇总分析,结果表明ESD组住院费用与外科手术组相比大体相似,差异无统计学意义(SMD=-4.01,95% CI:-9.01—1.00,P=0.12)。详见图5。图5 内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗早期消化道肿瘤住院费用的比较6.并发症发生率:纳入的8篇文献均提及了并发症,其中1篇全文[6]因未提及并发症的类型及例数,无法提取数据,未予纳入。对其余7篇文献[5,9,10,12-14,16]的分析表明不存在异质性(I2=0% ,P=0.44),故采用固定效应模型进行汇总分析,结果显示ESD组的总并发症率(80/1267,6.3%)明显低于外科手术组(142/809,17.6%),差异有统计学意义(OR=0.33,95% CI:0.25—0.44 ,P<0.00001)。详见图6。图6 内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗早期消化道肿瘤的并发症发生率比较备注:图中Kiriyama2 2011系文献[13]7.术后复发率:有4篇文献[6,10,13,16]提及了术后复发率,其中1篇文献[6]随访3-12月,其余3篇[10,13,16]的随访时间均超过1年。异质性检验显示不存在异质性(I2=25% ,P=0.26),故采用固定效应模型进行了汇总分析,结果显示ESD组术后复发率(3/304,0.98%)与外科手术(8/219,3.65%)相比无统计学差异(OR=0.33,95% CI:0.11—1.01,P=0.05)。详见图7。图7 内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗早期消化道肿瘤复发率的比较备注:图中Kiriyama2 2011系文献[13]讨论本文Meta分析显示,ESD与外科手术相比,治愈性切除率、手术时间、术后复发率及住院费用方面两组均无明显差别,但ESD组并发症的发生率明显降低,外科手术组虽然有较高的整块切除率,但术后并发症明显增多、住院时间明显延长。目前已有多篇文献[4,17]报道ESD与EMR(内镜下黏膜切除术)相比,具有治愈性切除率和整块切除率高、复发率低的优点,但关于ESD与外科手术的比较研究却很少。本Meta分析表明,ESD与外科手术治疗早期消化道肿瘤,虽然外科手术在整块切除率上具有一定优势,但在治愈性切除率和复发率方面却无明显差别。说明以往认为的外科手术比内镜治疗更彻底、治愈率更高、复发率更低的观点应该得到修正,近年发展的ESD在治疗早期消化道肿瘤的疗效方面与外科手术已无明显差别,有鉴于此,ESD已成为日本、韩国、香港等亚洲国家和地区治疗消化道肿瘤的常规手术方式[18,19],并被用于一些外科手术后复发性病变的治疗,此外,双镜(腹腔镜联合ESD)治疗消化道肿瘤也得到迅速发展[20,21]。我们对ESD和外科手术两种方法的手术时间进行了汇总分析,结果显示ESD与外科手术在治疗时间上无明显差别,但2篇文献因数据不全,不能计算出标准差,余下3篇文献经异质性检验,发现存在异质性,最后用随机效应模型进行了汇总分析。究其异质性存在的原因可能在于不同病变部位和不同外科手术方式的差异性太大, 如直肠癌与经肛切除手术相比,ESD疗法的手术时间更长,而对于胃癌治疗,ESD的手术时间一般要短一些[21]。文献报道ESD与外科手术相比,具有创伤小、经济负担轻、能保留胃肠道原有的生理功能等优势[21]。关于两种疗法的临床经济学差异,我们从住院时间和住院费用两方面进行了分析。有3篇文献无法推算出住院时间的标准差,余下的文献发现存在异质性,我们采用了随机效应模型计算合并效应量,结果显示外科手术需要更长的住院时间,这可能与外科手术创伤大、并发症多,病人需要更长的时间才能恢复有关。2篇文献提及了住院费用,我们采用了随机效应模型分析,发现ESD住院费用与外科手术相比大体相似。虽然住院费用两者无明显差别,但由于手术住院时间相对较长,从临床经济学角度分析,必定会消耗更多的社会资源。并发症的发生率及其严重程度是评价医疗质量的重要标志之一。出血、穿孔和狭窄是ESD最常见的并发症[2,22,23]。本文共有80例ESD手术患者发生了出血、穿孔及狭窄等并发症,除1例穿孔患者进行了紧急手术处理外,其余都经内镜治愈,如内镜下氩离子凝固术止血、金属钛夹封闭创面或狭窄部位球囊扩张等治疗。不同部位消化道肿瘤的外科手术因其的方式明显不同,可出现出血、穿孔、吻合口瘘、感染、盆腔脓肿、术后肠梗阻等不同并发症[24-26]。本文的手术方式有食管切除术、胃大部切除术、腹腔镜辅助的结肠癌切除术、经肛直肠癌切除术等。我们汇总分析发现,这些外科手术并发症的发生率(17.6%)明显高于ESD(6.3%),且这些并发症多较ESD复杂,有时情况危急,需再次手术治疗。本篇Meta分析也存在下列局限性:(1)纳入的8篇文献,仅1篇为随机对照研究,其余7篇均为回顾性队列研究,且有1篇为摘要;(2)有些文献没有纳入所有研究的效应指标;(3)所纳入文献的外科手术部位和手术方式不完全一致;(4)住院时间和手术时间的比较,由于数据的限制,没有纳入所有文献,且由于存在异质性,通过随机效应模型进行了合并;(5)纳入的文献主要来自亚洲国家,缺少欧洲和北美国家的研究数据。综上所述,早期消化道肿瘤的治疗,ESD与外科手术的疗效相当,但ESD较外科手术并发症少、住院时间短、恢复快,应作为首选方法。参考文献[1] 杨建民,费保莹,徐启顺等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性.中国内镜杂志2013;19(3):255-259.[2] 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本文发表于《重庆医学》2003;32(9):1178-1180.随着内镜和影像诊断技术的发展,已使消化道表浅、微小肿瘤的检出成为可能。对这些肿瘤外科切除标本的组织病理学分析表明,绝大多数病变并没有癌的转移。日益增多的研究证实,对这些局限性肿瘤用内镜进行局部处理可获得治愈[1~5]。内镜下粘膜切除术(Endoscopic mucosal resection, EMR)系由日本内镜医师于1987年首先开始应用,主要用于消化道平坦型和息肉样型早期肿瘤的内镜治疗。这一技术作为消化道肿瘤内镜治疗的重要进展,由于方法简便,创伤性小,并发症少,疗效可靠,10多年来得到快速发展。目前,EMR在日本已成为消化道早期粘膜癌的首选治疗方法,在日本国立癌症中心医院已与传统的外科手术平分秋色[1]。1方法EMR的治疗方法虽然多种多样,但可归纳为两种基本类型:(1)使用透明塑料帽法:又称吸扎术和吸入粘膜切除术;(2)不使用透明塑料帽法:有粘膜剥脱活检术和鲨鱼齿状圈套器套切法等。不管采用哪种方法,其基本原则和步骤大体相同[1~5]。1.1 透明塑料帽法 采用单腔内镜,将EMR专用的透明塑料帽接在镜头的前端。病变经色素染色和边缘标记后,在其粘膜下注入无菌生理盐水使病灶隆起,然后将病变吸入透明塑料帽中,收紧预置于塑料帽内的专用圈套器后通电切除病变。主要用于食管病变的治疗,也可用于胃和直肠病变的治疗。1.2 非透明塑料帽法 病变在注入生理盐水、与粘膜下层分离并呈息肉样隆起后,用息肉圈套器(鲨鱼齿状圈套器较佳)套住病灶,勒紧通电切除。也可采用弹性皮圈结扎、分离病灶,然后行病灶切除。也有作者在粘膜下注射盐水后,先用针状电刀环绕病灶四周分离病变,然后再用圈套器切除。对比较大的病灶,可采用多次、分步切除法。粘膜剥脱活检术宜采用双腔内镜,双腔内镜可同时插入圈套器和活检钳,先用活检钳提起和固定病灶,以便于顺利完成EMR治疗。主要用于结直肠和胃病变的治疗,对食管病变则不易获得成功。1.3 基本原则 首先,切除前要明确病变的范围和深度。通常可通过内镜观察、粘膜下盐水注射和超声内镜扫查来评估。溃疡型(III型)粘膜下侵犯的发生率很高,不适合作EMR治疗。扁平型或轻微隆起/扁平型的粘膜下侵犯发生率也较高(超过20%),病灶直径应限于1厘米以内。其它类型的病变,切除的病灶可以大一些。色素内镜检查对明确病变范围有重要意义。色素内镜的染色方法,食管常采用Lugol液染色,Barrett食管的肠化生和结肠、胃病灶则多用美蓝和腚胭脂染色。盐水注射常能提供肿瘤分期的信息,如果病变很容易隆起,则表明没有粘膜下侵犯,或限于粘膜下层的表浅部分。Kato 等对94例结直肠癌的内镜下抬举试验研究发现,粘膜下注射盐水后,能完全抬起且柔软的病变几乎都是粘膜内癌;能完全抬起但质地较硬的病变有些是sm2癌;不能完全抬起的病变可以是sm1、sm2和 sm3癌;不能抬起的病变,其深度几乎均超过sm3层。因此,认为这种简单的抬举试验可以比较准确地判断病变的侵犯深度[6]。20MHz频率的内镜超声小探头可明确对固有肌层的侵犯情况。Murata等研究表明,20MHz小探头检测食管固有肌层侵犯的敏感性和特异性分别为97%和87%,在胃的敏感性则为93%-95%,但特异性只有86%[2]。其次,切除时既要考虑疗效,又要避免发生并发症。切除前应先在病变周围做上标记,并留出足够的安全边缘,因为病灶表浅,特别是平坦型病灶经盐水注射后常不易辨认。盐水的注射量因病变部位和大小而异,病变在食管者注射5ml通常已足够,而在结肠者则可达50ml。圈套器勒住病变后再进行超声内镜小探头检查,能明确进入圈套器组织的胃肠壁层别,这对防止穿孔的发生有重要价值。EMR治疗应尽量作一次性完整切除,通常要求留出2mm的安全边缘。EMR后,应对切除标本作全面、仔细的检查,明确是否获得完全切除,如果切除不完全,则应继续作EMR治疗,或追加其它治疗如光动力治疗、手术、放疗、化疗等[1~5]。1.4 两种方法的比较 不少作者认为,透明塑料帽法比非透明塑料帽法有更多优点。如Kajiyama等对比研究了透明塑料帽法和鲨鱼齿状圈套器法治疗77例胃肠道粘膜病变的疗效,结果透明塑料帽法和鲨鱼齿状圈套器法的切除标本平均直径分别为21mm和14mm,完全切除率分别为87%和74%[2]。日本Tanabe等对吸切术和剥脱术治疗早期粘膜内胃癌进行对比研究,也发现吸切术在切除组织直径、一次性完整切除率、平均住院期及并发出血发生率等方面优于剥脱活检术,见表1[3]。表1 内镜下粘膜吸切术与剥脱活检术治疗胃粘膜癌的比较*两组比较有统计差异2 适应证EMR适合于消化道肿瘤原发病灶的局部治疗,如果肿瘤已有转移,则疗效不佳。有研究发现,粘膜癌转移发生率仅为4%,而粘膜下有扩散癌的转移率则高达35%。因此,EMR仅适合于治疗无转移的消化道浅表性肿瘤[7]。食管鳞状细胞癌的预后主要取决于肿瘤的浸润深度和有无淋巴结转移。日本大样本调查资料表明,食管癌外科术后的5年存活率,上皮内癌为98%,粘膜肌层受累者为90%,粘膜下层受累但无淋巴结转移者为75%,粘膜下层受累且伴有淋巴结转移者为40%。在没有粘膜肌层侵犯情况下,淋巴结侵犯的危险性很低。因此,食管表浅鳞状细胞癌和上皮不典型增生是EMR的良好适应证。食管腺癌的淋巴结转移情况与鳞癌相似,也可以采用EMR治疗, 但不常用,通常采用外科手术或内镜下破坏性治疗。用于EMR治疗的食管病变,长度不应超过3厘米,宽度不应超过1/3食管周经,否则,容易出现继发性食管狭窄并发症[8]。胃癌在日本由于实行普查制度,发现的表浅性胃癌约占胃癌总数的40%。根据对外科切除标本的组织病理学研究,发现大多数早期胃癌没有淋巴结等转移病灶,说明多数早期胃癌没有必要做区域性淋巴结清扫的胃切除术。同时由于诊断技术的提高,检出小胃癌或微小胃癌已并不罕见。因此,内镜治疗在日本胃癌的治疗中占据相当大的比重。EMR在日本广泛公认的适应证是高分化或中分化的粘膜腺癌:a. 隆起型(IIa或 I)粘膜癌,直径不超过20 mm;b.没有溃疡的平坦型或凹陷型(IIc)粘膜癌, 直径不超过10 mm。 这一适应症可以有效地排除伴淋巴结或粘膜下浸润[9]。Oda等研究了600例胃未分化腺癌的外科切除标本,发现淋巴结转移见于7%的粘膜内癌、23%的粘膜下层癌。淋巴结转移也可见于直径小于10mm的微小癌。因此,未分化早期胃癌不适合作EMR治疗[5]。EMR在结直肠的适应症主要为无蒂的腺瘤和侧向生长型大肠癌。与预后有关的危险因素是肿瘤的分化程度、肿瘤的直径及病变的深度。如果肿瘤病灶限于上皮,则可以完全切除。如果肿瘤侵犯粘膜肌层,EMR以后应追加外科手术。如果肿瘤没有穿过粘膜,理论上讲淋巴转移的可能性为零,但血管侵犯的可能性依然存在,因此,这种患者是否做追加外科治疗值得讨论。Saito 等研究发现,就侧向生长型结肠肿瘤而言,平滑且没有凹陷的结节,其粘膜下浸润的发生率为0%(0/121);不平滑但无凹陷、直径小于3cm的结节, 粘膜下浸润的发生率为3.7%(3/82)。 认为凡符合上述标准的侧向生长型肿瘤应首先考虑EMR治疗[10]。十二指肠球部肠壁较薄,EMR治疗似乎比较危险,但球部粘膜注射盐水后易与肌层分离,仍可进行EMR治疗。此外,EMR也用于消化道粘膜下肿瘤的治疗,但病变直径一般不宜超过2cm[11]。3切除评估标准EMR治疗以后,需要了解肿瘤是否完全被切除。病理学上讲,原发病灶切除后,如果其边缘组织均为正常粘膜,就可能被治愈,评估标准就是依据于此。但是,对所有切除标本均作连续切片检查并不现实。因此,通常将切除组织作HE染色后,采用立体显微镜检查,观察切缘的正常组织是否完整。Tada等对粘膜剥脱术后患者的研究表明,这种方法可靠、准确、合理。认为切除组织四周边缘存在1mm(相当于10个正常腺体)以上的正常粘膜,可认为完全切除,否则为不完全切除。据此判断完全切除的患者,罕见残余病灶复发。术后应经常内镜随访,以免癌残存或局部复发,第一年应于第1、6及12月复查,以后5年内每年内镜随访加活检1次。内镜随访2年未见肿瘤复发方可认为治愈[4]。4 疗效观察日本报告,EMR治疗表浅食管鳞癌的5年存活率为85%-95%,与外科手术治疗相似。Ishii等用EMR治疗21例食管粘膜内鳞状细胞癌,全部病灶均为完全切除,没有发生严重并发症,平均随访1.7年均无复发[5]。Lagarrigue等观察31例食管病变EMR的疗效,包括20例鳞状细胞癌、4例腺癌、3例鳞状细胞高度不典型增生及4例Barrett食管高度不典型增生。粘膜下侵犯的6例随后接受了辅助化疗(4例)或手术切除(2例)。18例术后经平均6月的内镜随访未见残余癌灶[5]。Narahara 等用EMR治疗25个浅表性食管癌,随后于术后1、 3、 6、 12个 月复查内镜1次。全部浅表性食管癌均被完全切除,其中18个病灶 (72%)一次性完整切除,7 个病灶(28%)采用逐片法分步切除。平均随访2年均未见复发[12]。胃癌EMR的完全切除率依病变大小和切除方法不同差别较大,一般介于40%-100%之间。Noda等治疗了外科手术指征很强的60例大肿瘤,完全切除率为43%,追加激光破坏治疗后,完全切除率达到87%。他们强调安全边缘应至少留出2mm,这样肿瘤的复发率可降低至0%;如果此安全边缘受累,则复发率为20%;如果切缘内含有癌细胞,则复发率达50%。Tada等对条件相似的粘膜剥脱术治疗的410例和外科手术治疗的56例胃癌患者进行了比较研究,5年和10年生存率内镜治疗组分别为84.9%和83.5%,而外科手术组则分别为90.9%和87.4%,两组间无明显差别[4]。Miyamoto等采用尖部绝缘的IT刀(Insulated-tip electrosurgical knife)切除法治疗123个胃癌病灶, 完整切除率在全部病灶为54% ,在直径小于10mm病灶为82% ,在直径11~20mm病灶为54%,在直径大于20mm病灶为31% 。完整切除病例的完全切除率在直径小于10mm病灶为 78% , 在直径11~20mm病灶为76%,在直径20mm以上病灶为73%[13]。Miyata等对251例早期胃癌EMR疗效的影响因素进行了分析,包括病变的内镜分型、病变部位、肿瘤的最大直径、切除方法和组织学类型。结果早期胃癌的完全切除率为74.2 %,发现影响治愈率的相关因素包括病变的大小、切除的方法和组织学类型,认为肿瘤直径超过15 mm和多次切除( 2次或2次以上)有不完全切除的趋向,低分化癌则不宜作内镜切除[9]。5 并发症EMR的并发症多可用内镜方法处理,严重并发症少见。食管EMR治疗的并发症发生率为6.8%-12.9%,主要为纵隔气肿、出血、食管狭窄和穿孔。Inoue等一组142例中见到2例严重并发症,1例为穿孔,另1例为内镜扩张不能治疗的狭窄[7]。Narahara 等治疗25个浅表性食管癌,出血见于5/21例 (24%) ,出现于术中或术后,以凝血酶局部喷洒止血,没有发生严重的出血和穿孔并发症[12]。胃EMR治疗的并发症见于2%-11%病例,主要为出血和穿孔。Tada等用粘膜剥脱术治疗3000多例早期胃癌,除发生1例穿孔外,没有发生其它严重并发症[4]。Ono等报告EMR治疗798例早期胃癌,穿孔发生率为6.4%,其中47例采用内镜金属夹封闭,只有4例采用外科手术修补,有46例(98%)患者治愈,只有1例没有成功,原因是穿孔直径超过40mm。认为内镜封闭穿孔疗效可靠[1,5]。Miyamoto 等用IT刀行EMR治疗123个胃癌病灶,轻微出血、渗血发生率38%,均不需要输血或外科处理。穿孔见于一例,发生率为0.8%[13]。Ahmad等对分布在食管、胃、十二指肠、结肠及直肠的101个病变行透明塑料帽吸扎法或鲨鱼齿状圈套器套切法治疗,仅出现出血并发症,其中术中发生率为15.8%,术后发生率为5.9%[14]。有人认为,十二指肠EMR的并发症发生率,比胃和结直肠高。一组直径10mm左右的病变,十二指肠15例,胃13例,结肠38例。出血和穿孔的并发症,十二指肠分别为20%和7%,胃和结肠均分别为8%和0%。出血一般并不严重,用内镜很易止血[5]。此外,约5.3%患者可出现短暂的菌血症,患者一般均无感染相关的临床症状和体征[15]。6 面临的问题EMR治疗后的主要问题是残余病灶的复发和多发癌的异时性发生。当明确残余病灶限于粘膜层时,可进行再次内镜切除。有些病例可在腹腔镜下进行胃切除。如果病变浸润深度超过粘膜下层,则应进行常规外科切除治疗。如果EMR术后每年复查2次内镜,复发性病灶在直径2cm以内、不超过粘膜层以前就能被发现,再次行内镜治疗可获治愈,这在长期随访研究中得以证实[4]。EMR治疗以后,辅以光动力或氩激光治疗,可以消除残余病灶,降低癌的复发[16]。Tada等EMR 治疗后没有根除HP的321例,随后发生异时性多发癌8例。因为患者每年都得进行内镜复查,每例随后发生的异时性癌均是直径2厘米以内的粘膜癌,用内镜治疗获完全治愈。EMR后根除HP则能抑制胃多发癌的发生[4]。总之,EMR已成为消化道肿瘤的重要治疗方法,操作技术简单,严重并发症少见,疗效理想。但是,即使操作容易,仍应严格遵守癌症处理的原则,癌灶周边和深部的安全边界必须充分考虑,淋巴结和血管侵犯的危险性亦应估计,术后的定期内镜随访更不能忽视。参考文献:[1]Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al. 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