西安秦都口腔医院颞下颌关节及...科普号

在日常门诊中，常碰到很多患者是因面部不对称（俗称脸歪、下巴歪、下颌偏斜或大小脸等）前来就诊，其中以年轻女性为主，大多数都是在照相或照镜子时发现自己有面部不对称，随后从互联网渠道（如百度、小红书、知乎等）或其他医院医生处了解到面部不对称的相关信息，怀疑跟关节病有关而前来就诊。事实上，目前接诊的上述患者中80%以上的面部不对称都跟关节没有关系，大多数都是轻微的面部不对称，几乎不需要治疗。实际上，没有一个人的面部两侧是绝对对称的，因而对于一般人而言，面部一定程度的不对称是正常并且可以接受的，但其不对称率小于10%，当超过10%则认为属于不对称畸形。针对影响下颌骨及颏点的不同类型的不对称畸形对于容貌吸引力的研究表明，超过10mm的下颌骨/颏点的不对称被认为是严重的，常需进行手术矫正，而当不对称在5mm以内时，常常没有手术矫正的必要。对于面部不对称的分类较为复杂，本文仅根据临床常见病因做简单分类，力求通俗易懂，具体分类可以见下图。即上下颌前牙中线不齐，或前牙中线与面中线不齐。多因一侧牙齿缺失、阻生、前牙腭舌侧移位、前牙多生牙或形态大小不一致导致牙弓不对称引起。尽管上下颌前牙中线不一致，但面部外形左右对称，颏部居中无偏斜，正中咬合和张闭口时均无偏斜。目前临床上约10%的患者属于这种类型，仅需行牙齿矫正即可解决。具体又可分为3种类型。第一种为咬合干扰型，是由局部因素如个别牙反合（地包天）、移位、伸长、倾斜等造成咬合干扰，导致正中咬合时接触到干扰的牙齿不舒服，下颌刻意偏向一侧，形成的功能性下颌偏斜。第二种为咬合代偿型，多为长期单侧咀嚼，上牙弓咬合平面在水平向呈高低不平，下颌咬合时偏向一侧，从而导致牙中线不齐，下颌颏部偏离面中线。第三种为咬合习惯型，常因为上牙弓狭窄，下牙列在咬合时为达到最大咬合面积而习惯性的偏向一侧，形成一侧后牙反合，另一侧后牙覆盖多大或锁合。当下颌放松（下颌姿势位）和张口时，颏部重点与面部中线一致，面部左右对称无偏斜，当闭口时下颌滑向一侧，此时颏部中点与面部中线不一致。1、单侧髁突吸收主要见于类风湿性关节炎和青少年特发性髁突吸收，患者髁突骨质短期出现大量吸收缺损，造成髁突高度降低，下颌向患侧偏斜，患侧后牙咬合紧或者反合，对侧后牙开合。临床上并不多见，前者多伴有全身免疫系统疾病，并可累计身体其他关节，后者发病原因不明，常仅有颞下颌关节处有症状。2、单侧髁突增生一般为单侧发病，增大的髁突使下颌向前下移位，颏部向健侧偏转，临床检查于耳前区可以触摸到增大的髁突。患者的外貌及口内检查与偏突颌畸形基本类似。从青春期开始患病时多伴有上颌牙合平面的横向倾斜，常表现为患侧低于健侧。影像学检查可见患侧髁突体积明显增大，基本外形不变，髁突颈增长，升支高度增加，下颌骨体部形态与对侧基本对称或稍大。髁突肥大的发病原因仍不清楚，可能与内分泌、创伤及感染等因素有关。髁突肥大的病理表现主要为髁突软骨层的增厚。髁突肥大是一种自限性疾病，髁突的异常增生可以自行停止。3、单侧髁突占位性病变髁突骨瘤、软骨瘤及关节腔内占位可使下颌偏向健侧，其临床表现为偏突颌。单侧或者双侧颌骨骨化纤维瘤等其他颌骨占位性病变也可导致颜面不对称。4、颞下颌关节紊乱病（1）可复性关节盘前移位。主要表现为张闭口时一侧耳前区髁状突外极凸出，而另一侧耳前区髁状突外极无明显变化或者稍凹陷，在面型消瘦的患者中更明显，常伴有开口型偏摆和关节弹响。关节盘常发生前内侧移位，可能是由于翼外肌上头牵拉所致。张口时，患侧髁突被关节盘挤压向外侧凸出，下颌先向患者偏斜，随后继续张口下颌恢复正中位置，开口型向患侧偏摆。简单点讲，就是下颌在开闭口过程中向患侧偏斜，但在最大张口或闭口后颏点回到原始位置，与面中线一致。（2）不可复性关节盘前移位。主要为关节绞锁或不可复性关节盘前移位所导致的张口受限，患侧髁状突被前移位的关节盘所阻挡而无法继续张口，导致下颌向患侧偏斜，闭口时恢复原来位置，双侧上下颌骨比较对称一致。以上症状仅发生了关节盘的移位，且只在开闭口运动过程中出现面部偏斜不对称，闭口时下颌回到正中原始位置，面部恢复对称，并不存在上下颌骨及关节的形态及大小的变化，非真性面部不对称，一般关节症状治愈后即可恢复正常。1、上颌骨不对称畸形临床上较为罕见，可分为原发性和继发性。常伴随全面部不对称畸形或颅颌面综合征如半侧颜面发育不全等，可能由于一侧发育过度、一侧发育不足或两者皆有引起，双侧眶下孔基本不在同一水平位置上。2、下颌骨不对称畸形临床上绝大多数骨性偏斜均为下颌骨不对称。根据国外学者Obwegeser的分类，主要包括：1）半侧下颌肥大畸形；2）半侧下颌伸长畸形；3）前两者的混合型。面部肌肉发育不对称（如半侧颜面萎缩），肌肉大小不对称（如咬肌肥大症、皮肌炎、或良性增生等），肌肉功能不正常均可导致颜面部部对称畸形。

咬合可以通过两种机制影响颞下颌关节紊乱病，第一种机制与急性咬合改变有关，将会引起保护性肌肉共收缩并导致疼痛出现，但多数时候会形成新的肌肉记忆，而且患者可以适应。第二种机制在于肌骨不稳定状态的出现，这种肌骨不稳定的差异必须大于3mm，并且承受了较大的负荷。 简单来讲，就是部分患者，特别是牙齿排列不整齐的错合畸形患者，或者近期刚镶过假牙、补过牙的患者，他们的口内牙列在咬合时可能存在咬合早接触（即正常闭口咬合时只有个别牙齿先碰上，其他牙齿咬不住，需要下巴稍微错位或者用力咬合时才能使上下颌所有牙齿完全咬住）或者咬合干扰（即下巴做前伸后缩、左右侧运动时可能存在个别后牙磕碰的情况），当咬合到所有牙齿完全接触时，颞下颌关节发生错位，没处于正常位置上，此时大多数人一般情况下都能适应而不会出现关节症状，只有少数人在关节承受较大负荷时会出现关节症状，比如突然咬了较硬、较韧的食物，或者大张口啃咬东西，关节受到外伤、磕碰，或者近期有紧咬牙、磨牙等等。肌骨稳定性需要牙齿稳定的牙尖交错位与髁突在关节窝内肌骨稳定位相协调作为基础。当这种稳定存在时，咀嚼力会加载到牙齿和关节上而不会产生组织损伤，但是当稳定被打破时，就会出现负荷过重和损伤。当肌骨不稳定而牙齿不咬合时，髁突可以在升颌肌的作用下维持其肌骨稳定位（图1,A)，但是当牙齿咬合时，只有一对牙齿发生接触（图1,B)，尽管此时关节处于其稳定位置，但是咬合位置不稳定。因为咬合稳定性是各种功能活动（咀嚼、吞咽和言语）的基础，所以这种咬合稳定优先的特点使得下颌发生偏移以达到最大咬合接触的位置，此时单侧或者双侧髁突被迫偏移原来的肌骨稳定位，最终导致了肌骨不稳定（图1,C)。也就是说当牙齿位于咬合稳定位置时，髁突并没有在稳定位置上。当存在肌骨不稳定时，因为负荷力很小所以这种牙齿没有形成咬合的状况可能不会带来什么问题，但是升颌肌或者外力（外伤）的作用下就会出现异常状况。如果关节是在关节盘和关节窝不稳定状态下承受载荷，为了达到稳定就会产生异常运动，这种运动一般范围很小，多表现为关节盘和髁突之间的平移。这种异常运动可以导致关节盘内外侧韧带紧张，并且最终引起关节盘韧带的伸长和关节盘变薄，从而引起一系列关节囊内紊乱。关节囊内紊乱的发生取决于两个因素：肌骨不稳定的程度和关节负荷的大小。如果肌骨不稳定的差异在1~2毫米时，可能不足以带来不良影响，髁突的肌骨稳定位置和牙尖交错位差异越大，关节囊内紊乱发生的几率会增大。第二个决定患者是否发生颞下颌关节紊乱病的因素是负荷的大小，所以既有肌骨不稳定又有磨牙症的患者就会比有肌骨不稳定而无磨牙症的患者发病几率高，大力单侧咀嚼所产生的力也可以导致突发性的关节囊内紊乱。急性咬合改变，常见如烤瓷冠修复、龋齿充填、正畸牙齿移动等形成的咬合高点或咬合干扰，当牙齿咬合接触较重时，牙周膜韧带超负荷引起伤害性反射使得关节区的肌肉受到抑制（升颌肌：颞肌、咬肌、翼内肌），即保护性共收缩，可直接导致肌肉疼痛；同时也可诱发磨牙症或紧咬牙，引起肌骨不稳定，进而导致出现关节紊乱病。在一些长期研究中，在相对无症状的人群中消除咬合干扰似乎可以降低未来出现颞下颌关节紊乱病症状的发生率。

只有在判断磨牙症可以对儿童造成不良影响，临床医生才需要对儿童磨牙症进行治疗。目前，磨牙症的临床治疗尚无统一方案。国内外报道的治疗方法大致分为以下几个方面：咬合板治疗、心理治疗、药物治疗、物理治疗和正畸治疗等。目前，临床上使用最广泛的是咬合板治疗。咬合板的作用是通过避免牙齿磨耗来保护牙体硬组织，减少咬合高度的降低，同时使咬合处于相对稳状态，防止咀嚼肌过度活跃，达到减轻疼痛，调节颞下颌关节位置的效果。有研究表明，存在夜磨症状的儿童，在佩戴咬合板90天后随访发现，89%的儿童睡眠中磨牙和紧咬牙的现象消失，所有儿童头痛症状均消失。咬合板根据制作材料可分为硬质咬合板和弹性合板（软牙合垫）两种。相对于硬质咬合板，弹性合板具有制作简单、使用方便、佩戴舒适、费用低廉等优点，近年来在临床上应用逐渐广泛。对于儿童，弹性咬合板舒适感更佳，摘戴容易，不损伤口腔黏膜及牙齿，适合临床使用，但其长期果仍需更多研究证明。通过心理咨询，催眠，放松训练等方式可减轻焦虑和压力，进而减少磨牙症的症状。mmerborn等报道在德国约有14.50%的口腔医在治疗夜磨牙症时使用放松训练进行心理治疗,仅次于使用咬合板治疗。由于家庭环境对儿童心理长的重要性，心理治疗不应只针对儿童，还需要家长、甚至整个家庭的共同配合。但此方法对医师要求较高，建议医师与专业人员共同进行。虽有文献表明可乐定、氯硝西泮、肉毒杆菌等药物能够减少磨牙症的发生，但目前尚无临床实验评价这些药物对儿童的治疗效果。近年来有报道使用羟嗪等药物治疗儿童磨牙症，但实际效果仍待检验。目前在儿童磨牙症的治疗中应谨慎选择药物治疗。长时间的磨牙或者紧咬牙会造成咀嚼肌收缩，引起肌功能亢进，进而出现疼痛酸胀等症状，并可导致肌肉组织损伤。物理治疗通过按摩咀嚼肌，减轻紧张程度，放松肌纤维，达到缓解疼痛的作用。文献报道局部肌肉按摩、进行不同肌肉群的放松运动、练习腹式呼吸等方法有缓解患者肌肉紧张、减轻头面部疼痛的效果。现阶段尚无关于物理疗效果的评价标准，也无法比较哪种具体方式最好，但物理治疗作为一种操作简单、副作用小的治方法，可以尝试在临床中进行更多的研究和推广。国外报道使用快速扩张上颌等正畸方法对儿磨牙症患者进行治疗，可有效减少磨牙和头痛症状。但这种治疗效果是来自正畸治疗本身，还是所佩戴的矫治器客观上起到咬合板的作用，仍有待研究。有文献报道使用修复方法、针刺疗法等治疗磨牙症，可起到减轻磨牙症状的作用，但缺少对儿童的报道。

下颌阻力运动锻炼方法需要在各运动中让患者对相应的运动作一定的对抗或阻挡，以期诱导出拮抗肌群之间的交互抑制作用，从而改善肌张力。下颌阻力运动锻炼要点每单元动作如下：1. 紧咬-放松运动 嘱患者端坐或直立，将后牙用力紧咬10秒，随即放松10秒。2. 阻力开闭口运动 嘱患者将手置于颏部下方，在缓慢开口过程中适度向上用力做阻止开口的动作，直到最大开口位，在此停留1~2秒。然后，开始阻力闭口运动，即在下颌最大开口位状态下，将手指置于下颌切牙切端，手指适度向下用力，给闭口动作施加一定的阻力，同时让患者在阻力下慢慢闭口，直至上颌切牙贴近手指的位置。重复10次。3. 阻力侧方运动 将手置于一侧的下颌体部，并对下颌体施加一定的向内的、阻碍下颌向外侧运动的压力，嘱患者对抗该阻力做下颌侧方运动，至下颌运动到侧方运动极限位，并停留1~2秒。重复10次。 4.阻力前伸运动 将手置于下颌颏部前方，并对下颌颏部施加一定的向后的、阻碍下颌前伸运动的力，嘱患者对抗该阻力做下颌前伸运动，至下颌运动到前伸运动极限位，并停留1~2秒。重复10次。 建议患者每次重复锻炼8~10个单元（即每个动作80-100遍），每天做3~5次。 注意：如果运动中颌面部疼痛明显、较难承受，则停止训练。